MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU

Transkript

1 Předmět DET/VC061, 2017/2018 Lékařská fakulta Univerzita Palackéh v Olmuci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Mgr. J. Ptmkvá, Ph.D. Dětská klinika LF UP v Olmuci Mgr. K. Langvá, Ph.D. Ústav lékařské bifyziky LF UP v Olmuci Prf. MUDr. V. Mihál, CSc. Dětská klinika LF UP v Olmuci 11

2 Struktura předmětu Úvd d prblematiky: základní pjmy, sbnsti, vývj názrů. Kazuistika a frmulace klinické tázky Frmát PICO Vyhledávání důkazů, infrmační zdrje Stručně v rámci Úvdu Pdrbná prezentace v tištěné frmě Časpisecký klub Kritické hdncení meta-analýzy samstudium, prezentace statistice, diskuze. Zkušensti s uplatněním EBM na Dětské klinice LF UP v Olmuci tištěná bržura Medicína zalžená na důkazu ve výuce pediatrie:metdické pdklady/mihál a kl., Olmuc Klkvium, závěr. 2

3 Kntakty Prf. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Přednsta Dětské kliniky LF UP a FN Olmuc mihalv@fnl.cz Mgr. Jarmila Ptmkvá, Ph.D. Odbrný asistent, Dětská klinika LF UP v Olmuci jarmila.ptmkva@upl.cz Mgr. Kateřina Langvá, Ph.D. Odbrný asistent Ústavu lékařské bifyziky LF UP v Olmuci katerina.langva@upl.cz E-learning: sekce Ostatní 3

4 Pužité zkratky EBM Evidence Based Medicine EBP Evidence Based Practice EBHC Evidence Based Health Care PICO Patient Interventin Cmparisn Outcme CASP Critical Appraisal Skills Prgramme 4

5 ÚVOD DO PROBLEMATIKY 5

6 Žádná střední cesta 6

7 Evidence based practice (EBP) Praxe zalžená na důkazu BMJ Learning: EBM Users Guide 2008; 7

8 5 základních krků Inkrprace nejlepších dstupných vědeckých důkazů při vytváření klinickéh rzhdnutí má 5 fází: 1. Frmulvat zdpvěditelné tázky (Asking) 2. Získat nejlepší infrmaci (Accessing) 3. Kriticky hdntit přesvědčivst a významnst infrmace (Appraising) 4. Aplikvat infrmaci v praxi (Applying) 5. Psudit praktický dpad aplikace (Assessing) Základní fakta medicíně zalžené na důkazu. Infrmační leták prjektu Inn-Med. FN Olmuc

9 Získat nejlepší infrmaci Hledání jehly v kupce sena 9

10 Uplatnění důkazů v praxi Ptát se Hdntit intervenci Změnit chvání Získat důkaz Pužít nvu znalst Hdntit důkaz Przslt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na knferenci, Córdba

11 Archibald L. Cchrane ( ) Ředitel Centra epidemilgickéh výzkumu (Cardiff, UK) Kniha Effectiveness and Efficiency. Randm Reflectins n Health Services. Lndn, Naše pvlání bychm měli nepchybně pdrbit velké kritice. Nebyli jsme zatím schpni nabídnut kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randmizvaných kntrlvaných studií. O něm: 11

12 A. Cchrane Effectiveness & Efficiency Published 1972 Click buttn fr sund. I had cnsiderable freedm f clinical chice f therapy: my truble was that I did nt knw which t use and when. I wuld gladly have sacrificed my freedm fr a little knwledge. I had never heard then f 'randmised cntrlled trials', but I knew there was n real evidence that anything we had t ffer had any effect n tuberculsis, and I was afraid that I shrtened the lives f sme f my friends by unnecessary interventin."

13 Randmizvaná kntrlvaná studie Design Intervenční skupina Délka trvání studie Kntrlní skupina Délka trvání studie Pacienti Náhdné rzdělení (randmizace) Srvnání výsledků 13

14 Randmizvaná kntrlvaná studie Histrie publikací: Streptmycin

15 Frmulace klinické tázky Kazuistika Chlapec, 2 rky Zánět středníh ucha (titis media); Hrečka, blest ucha, nespal celu nc; Matka přichází d rdinace PLDD; Farmaklgická anamnéza antibitika v psledním půlrku neguje; pneumkkvá vakcína nebyla Matka chce vědět, zda ATB léčba je dpručvána kamžitě? Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31 15

16 Randmizvaná kntrlvaná studie Příklad 1: Hberman et al Treatment f acute titis media in children under 2 years f age. Hberman A. et al. N Engl J Med. 2011;364(2): Léčba akutní titis media u dětí d 2 let věku. 16

17 Randmizvaná kntrlvaná studie Příklad 1: Hberman et al Randmizace = náhdné rzdělení d skupin 291 dětí Věk 6-23 měsíců Akutní titis media Diagnóza pdle přísných kritérií Léčba Intervence amxicillin-clavulanate /10 dnů Kntrla Placeb/10dnů Sledvání Symptmatická dpvěď, míra klinickéh selhání léčby Výsledky a závěry Trvalé vymizení příznaků : ATB léčba vs. Placeb Den 2: 20% vs. 14% Den 4: 41% vs. 36% Den 7: 67% vs. 53% Přetrvávání příznaků: ATB léčba vs. Placeb Den 4-5: 4% vs. 23% Den 10-12: 16% vs 51% ATB léčba zkracuje dbu pr vymizení resp. přetrvávání příznaků. 17

18 Randmizvaná kntrlvaná studie Příklad 2 : Hberman et al Shrtened antimicrbial treatment fr acute titis media in yung children Hberman A. et al. N Engl J Med. 2016;375(25): PubMed AAP Grand Runds 18

19 Randmizvaná kntrlvaná studie Příklad 2 : Hberman et al Randmizace = náhdné rzdělení d skupin 520 dětí Věk 6-23 měsíců Akutní titis media Diagnóza pdle přísných kritérií Léčba Intervence amxicillin-clavulanate /10 dnů Kntrla amxicillin-clavulanate /5 dnů placeb/5 dnů Sledvání klinická dpvěď, recidiva, nazfaryngeální klnizace Závěry Zkrácená dba ATB léčby byla méně účinná Sučasný dpručený standard u dětí d 2 let je 10-denní léčba. 19

20 Grdn H. Guyatt (1) Definice EBM 1991 fr the clinician, evidence-based medicine requires skills f literature retrieval, critical appraisal, and infrmatin synthesis medicína zalžená na důkazu vyžaduje d lékaře dvednst vyhledávat literaturu, kriticky ji hdntit a prvádět infrmační syntézu Prfesr klinické epidemilgie a bistatistiky McMaster University, Hamiltn, Ontari/Canada Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Jurnal Club 1991;14(suppl 2): A

21 David L.Sackett Definice EBM 1996 the cnscientius, explicit, and judicius use f current best evidence in making decisins abut the care f individual patients svědmité, jasně frmulvané a uvážlivé pužití aktuálníh nejlepšíh důkazu v péči knkrétníh pacienta Zalžil: Oddělení klinické epidemilgie McMaster University, Hamiltn, Kanada a Centrum pr EBM, Oxfrd, UK Zemřel: 2015 Sackett DL.et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71.

22 Grdn H. Guyatt (2) Vývj názrů : základní principy Systematické zpracvání důkazů (systematické přehledy, meta-analýzy) Hierarchie důkazů Hdnty a preference pacienta The evidence des nt tell yu what t d 6th Biennial JBI Cllquium & 12th Intnl Nursing Research Cnference, Crdba (Spain),

23 Systematické zpracvání důkazů Systematický přehled Meta-analýza Cílem je vyčerpávajícím způsbem identifikvat, vyhdntit a syntetizvat relevantní studie na dané téma. Přehled, který pužívá specifické statistické techniky pr syntézu výsledků něklika studií d jednh kvantitativníh celku. Časté pužití je testvání jedné neb více hyptéz. Výsledkem je např. velikst účinku. Hendl J. Praxe zalžená na vědecké evidenci (EBP) ve sprtu a tělesné výchvě? Čes Kinant 2007; (2):

24 Pyramida důkazů pdle designu studií 2004, mdifikace 2016 EBM - guideline Systematické Systematické review, přehledy, meta-analýza meta-analýza Randmizvané kntrlvané pkusy Khrtvé studie Studie případů a kntrl Kazuistiky, série kazuistik Odbrné psudky, knzultace Labratrní výzkum Klinické dpručené pstupy Systematické přehledy a metaanalýzy) Randmizvané kntrlvané studie Khrtvé studie Studie případů a kntrl Kazuistiky a série kazuistik Myšlenky, úvdníky, názry Pkusy na zvířatech a labratrní výzkum (in vitr) SUNY Dwnstate Medical Center, Brklyn. EBM Tutrial: The Evidence Pyramid Alper BS, Haynes RB, Evid Based Med 2016;21:

25 Grdn H. Guyatt (3) Vývj názrů : zavádění d praxe Změna chvání není snadná. Lkální shda Zajištění zdrjů (finance, infrmace, lidé) Týmvá práce, efektivní vedení, definice rlí Interaktivní vzdělávací prgramy Prpagace Audit a zpětná vazba. 6th Biennial JBI Cllquium & 12th Intnl Nursing Research Cnference, Crdba (Spain),

26 Grdn H. Guyatt (4) Vývj názrů : pre-appraised evidence Evidence based healthcare (EBHC) zdravtnictví zalžené na důkazu 2nd Cnference f Internatinal Sciety fr EBHC 6th Internatinal Cnference fr EBHC Teachers and Develpers Tarmina(Itálie), Výzva Clinicians need: pre-appraised evidence guidance n applying that evidence Ptřeba předpřipravených důkazů a návdů k pužití. 26

27 Cchrane Cllabratin (1) Základní údaje Zalžena 1993 Mezinárdní síť dbrníků pr pdpru praxe zalžené na důkazu Cchrane Library Digitální knihvna systematických přehledů a metaanalýz zpracvaných témat 27

28 Cchrane Cllabratin (2) Zásady Rvné partnerství Splupráce bez hranic Demkratické řízení Pdpra rzhdvání zalženéh na důkazu (evidence-based decisin making) Nezávislst Oficiální vztahy s WHO 28

29 KLINICKÁ OTÁZKA, FORMÁT PICO 29

30 5 základních krků Inkrprace nejlepších dstupných vědeckých důkazů při vytváření klinickéh rzhdnutí má 5 fází: 1. Frmulvat zdpvěditelné tázky (Asking) 2. Získat nejlepší infrmaci (Accessing) 3. Kriticky hdntit přesvědčivst a významnst infrmace (Appraising) 4. Aplikvat infrmaci v praxi (Applying) 5. Psudit praktický dpad aplikace (Assessing) Základní fakta medicíně zalžené na důkazu. Infrmační leták prjektu Inn-Med. FN Olmuc

31 Transfrmace klinické tázky Frmát PICO Patient (pacient/prblém/ppulace Otitis media u dětí mladších 2 let Interventin (intervence/expzice) Okamžitá antibitická léčba (amxicilin) Cmparisn (srvnání intervencí) Placeb; Wait and see Outcme (výsledek) Účinnst zvlené intervence 31

32 Typlgie infrmačních zdrjů pr získání nejlepšíh důkazu : Haynesův mdel 2016 Systémy Suhrnné práce Dynamed, Uptdate aj. Dpručené pstupy Systematické přehledy Cchrane Library Studie/články PubMed aj. Alper BS, Haynes RB, Evid Based Med 2016;21: by BMJ Publishing Grup Ltd

33 UpTDate Suhrny/Summaries : ukázka nline V síti LF UPOL + FNOL, vzdálený přístup přes VPN Přehledy zalžené na důkazu (tj. aktuálních literárních pramenech) Více než zpracvaných témat /klinických tázek 25 lékařských brů Suvislý text, grafika, prlinkvání primárních zdrjů na PubMed) Dpručené pstupy (guidelines) Pužitá literatura /references) Lékvá databáze Pr pacienty Aktualizace 4x rčně Vyhledej: titis media antibitics children Relevantní dkument: Acute titis media in children: Treatment 33

34 MEDLINE/PubMed Studie/Studies Vlně dstupná 28 mil. záznamů publikvaných časpiseckých článcích, retr 60 let Jazyk databáze: angličtina Mžnst expertníh vyhledávání (Advanced search) Blevské perátry (AND, OR, NOT) Výskyt klíčvých slv v různých úrvních záznamu (název, název/abstrakt, kdekliv) Filtry, např. věkvé kategrie, typlgie studií Navigace na plné texty článků Linkut Mre resurces Ptmkvá J. Význam systematických přehledů pr medicínu zalženu na důkazu. Ped pr Praxi 2004; (2):

35 MEDLINE/PubMed Studie: vyhledávací strategie Advanced Search Title: titis media OR middle ear inflammatin OR middle ear infectin* Title/Abstract: antibitic* OR antimicrbial* OR amxicillin Kmbinace : #1 AND #2 Filters: Ages / birth 23 mnths 35

36 Celživtní vzdělávání 36

37 Příprava na časpisecký klub Studium publikace: Antibitics fr acute titis media: a meta-analysis with individual patient data, časpis Lancet 2006 Jak pmůcku pužijte: předvyplněný frmulář Rychlé kritické hdncení systematických přehledů Synptický článek z časpisu Evidence based medicine Rvers MM, Glasziu P, Appelman CL, et al. Antibitics fr acute titis media: a metaanalysis with individual patient data. Lancet 2006;368: :Review: children 2 years f age with bilateral acute titis media and children with trrhea benefit mst frm antibitics. 37