Medicína založená na důkazu z pohledu lékaře, epidemiologa a informatika

Transkript

1 Medicína založená na důkazu z pohledu lékaře, epidemiologa a informatika V. Mihál, V. Janout, J. Potomková Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Fakultní nemocnice Olomouc vladimir.mihal@tunw.upol.cz Seminář pro lékaře Nemocnice Hranice, prosinec

2 Jak získat potřebné informace k provozování kvalifikované zdravotnické činnosti? 1. Hodit si mincí (určitá výhoda pokud jsou jen dvě možnosti). 2. Odhadnout 3. Vzpomenout si na studium na fakultě. 4. Zeptat se kolegů (kterou odpověď považovat za správnou?). 5. Číst učebnice (monografie). 6. Prohlížet si časopisy (ale které?). 7. Vyhledávat v databázích (ve kterých a jak?). 2

3 Význam EBM 1. MEDICÍNSKÝ (standardy) 2. VZDĚLÁVACÍ 2. PRÁVNÍ (zanedbání péče) 3. ETICKÝ (alternativní medicína) 4. EKONOMICKÝ ( cost-and-benefits ) 3

4 Zdravotnictví založené na důkazu Evidence Based Health Care (EBHC) Velmi mnoho pacientů Velmi mnoho problémů Informační přetížení Přístup k informacím, kvalita a cena Co nečíst a proč? 4

5 Co je Evidence-Based Medicine? Vidět pacienta Položit otázku Vyhledat nejlepší důkaz pro tuto otázku Zhodnotit kvalitu důkazu Aplikovat důkaz a monitorovat změnu 5

6 Překážky aplikace EBM Hlavní překážky lepšího využití vědeckých dat nedostatek času (74%) limitované dovednosti při vyhledávání (41%) limitovaný přístup k důkazu (43%) 6

7 Nástroje EBM Zavádění EBM pro zlepšení zdravotní péče vyžaduje: základní orientaci v problematice EBM schopnost získat důkazy vysoké kvality pro klinická rozhodování 7

8 Proces EBM Proces EBM inkorporace nejlépe dostupných vědeckých důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky: 1. formulovat zodpověditelné otázky (asking) 2. získat nejlepší informaci (accessing) 3. posoudit přesvědčivost a významnost informace (appraising) 4. aplikovat informaci v péči o pacienta (applying) 8

9 Jasná formulace klinické otázky background otázky začínající slovy Co je to? Jak funguje? Odpovědi nalézáme v učebnicích, při studiu, konsultacích. foreground otázky, které jsou specifické a relevantní pro vytváření správného klinického rozhodnutí. 9

10 Vzájemný vztah dvou typů klinických otázek v průběhu profesního života Foreground otázky Background otázky 10

11 Konstrukce otázek PICO(T) Patient Intervention Comparison Outcome (Time) Tyto otázky jsou specifické a jsou orientovány více na pacienta nebo na klinicky významné výsledky než na laboratorní výsledky. populace / pacient / nemoc s klinickým problémem intervence / zákrok porovnání intervencí výsledek 11

12 PICO v praxi Pacient: muž, 72 let, bez potíží, se zájmem o prevenci kolorektálního karcinomu. Intervence: test okultního krvácení ve stolici Comparison: rutinní péče bez screeningu Outcome: snížení mortality 12

13 Šestý krok k vytváření EBM rozhodnutí 1. transformace klinického problému do jasně formulované otázky 2. vlastní know-how: využití interního důkazu (vzdělání, atestace, praxe..) 3. hledání externího důkazu 4. kritické zhodnocení externího důkazu 5. integrace interního a externího důkazu 6. zhodnocení průběhu vytváření rozhodnutí 13

14 Sedm alternativ EBM věhlas prosazení vlastního názoru výmluvnost intuice nesmělost/málo odvahy nervozita sebedůvěra 14

15 Professor Archibald Leman Cochrane ( ) 15

16 Epidemiologické studie PŘÍČINA NÁSLEDEK rizikový faktor dg. test nový lék prognostický faktor preventivní faktor nemoc rozlišení zlepšení přežívání zábrana vzniku včasný záchyt zábrana komplikací 16

17 Faktory rozvoje EBM každodenní potřeba validních informací o diagnostických, léčebných, prognostických a preventivních metodách nedostatečná kvalita tradičních zdrojů informací pro jejich zastaralost (učebnice), častou frekvencí mylných názorů (experti), neefektivnost (způsob celoživotního vzdělávání), nadměrné množství a rozdílnou kvalitu-validitu pro klinické použití (časopisy) omezené možnosti lékaře, který má při své práci málo času na průběžné studium literatury a hledání důkazů pro klinický rozhodovací proces 17

18 18

19 Úloha klinické epidemiologie Metodologický základ pro EBM Správná interpretace metodologických principů klinické epidemiologie 19

20 20

21 Úloha klinické epidemiologie znát výhody a nevýhody designu epidemiologických studií rozumět základním ukazatelům, např. relativní riziko odds ratio senzitivita a specificita pozitivní a negativní prediktivní hodnota likelihood ratio number needed to treat umět posoudit vliv náhodné chyby, systematické chyby (bias) a zavádějícího faktoru (confounding) 21

22 Hierarchie důkazů Systematické přehledy a meta-analýzy. Randomizované kontrolované studie s validními výsledky (tj. intervaly spolehlivosti, jež se nepřekrývají s prahem klinicky významného účinku, méně než 20% ztrát probandů). Randomizované kontrolované studie s méně validními výsledky (tj. výstup ze studie naznačuje klinicky významný účinek, ale intervaly spolehlivosti se překrývají s prahem pro tento účinek). Kohortové studie. Studie případů a kontrol. Průřezové studie. Kazuistiky. 22

23 Typologie publikací a hierarchie důkazů 23

24 Evidence-Based Medicine: Filozofie - hnutí - metodologie? 80. léta: McMaster University (Hamilton/Ontario, Canada) How to Read Clinical Journals? cyklus článků publikovaných v časopise Canadian Medical Association Journal ( 1991: termín EBM použit poprvé Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal Club 114(1991):A- 16. For the clinician, evidence-based medicine requires skills of literature retrieval, critical appraisal, and information synthesis. It also requires judgment of the applicability of evidence to the patient at hand and systematic approaches to make decisions when direct evidence is not available 24

25 Vyhledávání důkazů Kde vyhledávat (multizdrojový přístup) Jak vyhledávat Rešeršní strategie (terminologie) Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory AND, OR, NOT) Hodnotit kvalitu vyhledaných důkazů Hierarchie důkazů (typologie publikací) Kritická analýza Bibliometrie (citační ohlasy, impakt faktor časopisů) Gruppen LD et al., A Controlled Comparison Study of the Efficacy of Training Medical Students in Evidence-Based Medicine Literature Searching Skills. Acad Med 80(10), Oct. 25

26 Kde vyhledávat: Tipy na elektronické zdroje Databáze MEDLINE zlatý standard /volný přístup EMBASE (evropská orientace, ca. 40% unikátů) COCHRANE LIBRARY (EBM Reviews aj.) jen abstrakta TRIP Turning Research Into Practice (pro EBM)/volný přístup WEB OF KNOWLEDGE (citační ohlasy, impakt faktor) Nakladatelské kolekce časopisů Current Opinion Series (LWW), 24 klinických oborů Internet 26

27 Internetové zdroje pro medicínu založenou na důkazu Knihovna Univerzity Britské Kolumbie (Vancouver, Kanada) zpracovala přehled 20 nejpoužívanějších zdrojů pro EBM na Internetu Volně dostupné Licencované (za poplatky) 27

28 free trial Se svolením EBSCO Publishing Office, Praha 28

29 DynaMed EBSCO Publishing Syntetický produkt je k okamžitému použití pro klinickou praxi, výuku na lékařských fakultách a celoživotní vzdělávání 2000 témat dle MKN-9 Průběžná aktualizace 500 časopisů (přes databázové služby) 150 časopisů (ruční vyhledávání) Bohatý odkazový aparát do databáze PubMed resp. plných textůčlánků Přidaná hodnota: označení úrovně důkazu (1.2.3) Vyhledávání (klíčová slova v textu) 29

30 Standardní struktura zpracovaných témat v databázi DynaMed Popis nemoci (včetně kódu MKN-9) Příčiny a rizikové faktory Komplikace Fyzikální nález Anamnéza Diagnóza Prognóza Terapie Prevence & Screening Použitá literatura (včetně přehledových článků a praktických postupů - guidelines) Pacientské informace 30

31 31

32 Treatment Klinická otázka Horečka neznámého původu Fever Without Localizing Signs Strukturovaný text Hypertextové odkazy s možností přístupu do plných textů Síla důkazu (evidence level 1-3: vysoká střední slabá) Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) Am Fam Physician 2004; 69(3):

33 Výsledky vyhledávání Fever without localizing signs Příklady: Level 2 střední úroveň důkazu JAMA 2004; 291(10):1203 kohortová studie Level 1 vysoká úroveň důkazu Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(6):521 systematický přehled + meta-analýza RCT (Randomized Controlled Trial) RCT s vysokou validitou (<20% ztrát) 33

34 34

35 35

36 Type of Clinical Question Suggested Level of Evidence Therapy RCT > cohort > case control > case series Diagnosis Prospective, blind comparison to a gold standard Etiology/Harm RCT > cohort > case control > case series Prognosis Cohort study > case control > case series Prevention RCT > cohort study > case control > case series Clinical Exam Prospective, blind comparison to gold standard Cost economic analysis Questions of THERAPY, ETIOLOGY, and PREVENTION, which can best be answered by a RCT, can also be answered by a meta-analysis or systematic review. 36

37 Děkujeme za pozornost Kontakty: Prof.MUDr. Vladimír Mihál, CSc Mgr. Jarmila Potomková 37