Česká urologie CZECH UROLOGY ročník/volume 22 číslo/number 2 červen ISSN Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

Transkript

1 22 Česká urologie CZECH UROLOGY 2018 ročník/volume 22 číslo/number 2 červen ISSN Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

2 PEVNÝ ZÁKLAD DLOUHODOBÁ ÚČINNOST PD-L1 = Ligand 1 receptoru programované buněčné smrti. Indikace TECENTRIQ jako monoterapie je indikován k léčbě dospělých pacientu s lokálně pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po předchozí chemoterapii obsahující platinu nebo u pacientu, kteří jsou považováni za nezpu sobilé k léčbě cisplatinou. 1 Zkrácená informace o přípravku TECENTRIQ 1200 mg koncentrát pro infuzní roztok. Účinná látka: atezolizumabum Indikace: Přípravek Tecentriq jako monoterapie je indikován k léčbě dospělých pacientů: 1) s lokálně pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po předchozí chemoterapii obsahující platinu nebo u pacientů, kteří jsou považováni za nezpůsobilé k léčbě cisplatinou; 2) s lokálně pokročilým nebo metastazujícím NSCLC po předchozí chemoterapii. Pacientům s mutacemi aktivujícími EGFR nebo ALK-pozitivní mutací nádoru má být také podávána cílená léčba před podáním atezolizumabu. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku Tecentriq je 1200 mg podávaná i.v. každé tři týdny. Infuze nesmí být podávány jako intravenózní injekce nebo bolus. Úvodní dávka musí být podávána po dobu 60 minut. Pokud je první infuze dobře snášena, mohou být následující infuze podávány po dobu 30 minut. Léčba by měla trvat, dokud nedojde ke ztrátě klinického přínosu nebo k nezvládnutelné toxicitě. Snižování dávky atezolizumabu se nedoporučuje. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na atezolizumab nebo na kteroukoli pomocnou látku. Upozornění: Byly pozorovány imunitně podmíněné nežádoucí účinky postihující více než jeden tělesný systém. Většina imunitně podmíněných nežádoucích účinků vyskytujících se v průběhu léčby atezolizumabem byla reverzibilních při přerušení podávání atezolizumabu a zahájení léčby kortikosteroidy a/nebo podpůrné péče. Při podezření na imunitně podmíněné nežádoucí účinky musí být provedeno důkladné posouzení za účelem potvrzení etiologie a vyloučení jiných příčin. Podle závažnosti nežádoucího účinku je třeba ukončit podávání atezolizumabu a zahájit léčbu kortikosteroidy. Podrobné informace týkající se jednotlivých imunitně podmíněných nežádoucích reakcí a doporučení pro léčbu naleznete v Souhrnu údajů o přípravku. Pacienti léčení atezolizumabem musí dostat kartu pacienta a být informováni o rizicích. Klinicky významné interakce: S atezolizumabem nebyly provedeny žádné formální studie farmakokinetické lékové interakce. Protože se atezolizumab z cirkulace odstraňuje katabolismem, neočekávají se žádné metabolické lékové interakce. Před zahájením léčby atezolizumabem je třeba se vyvarovat užívání systémových kortikosteroidů nebo imunosupresiv. Systémové kortikosteroidy a imunosupresiva ale lze použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků po zahájení léčby atezolizumabem. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky byly únava, zhoršená chuť k jídlu, nauzea, dušnost, průjem, vyrážka, horečka, zvracení, artralgie, astenie a pruritus. Imunitně podmíněné nežádoucí účinky, které se vyskytly u < 5 % pacientů, zahrnovaly: pneumonitida, kolitida, hypotyreóza a hypertyreóza. U < 1 % pacientů se vyskytly: insuficience nadledvin, hypofyzitida, diabetes mellitus, hepatitida, meningoencefalitida, neuropatie, myastenický syndrom, pankreatitida a myokarditida*. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí během léčby atezolizumabem a 5 měsíců po poslední dávce používat účinnou antikoncepci. O použití atezolizumabu u těhotných žen nejsou k dispozici žádné údaje. Atezolizumab se nemá během těhotenství užívat, pokud klinický stav ženy nevyžaduje léčbu atezolizumabem. Není známo, jestli je atezolizumab vylučován do lidského mléka. Nelze vyloučit riziko pro novorozence/kojence. Je třeba učinit rozhodnutí, jestli ukončit kojení nebo ukončit podávání atezolizumabu s ohledem na prospěch kojení pro dítě a prospěch léčby pro ženu. Balení přípravku: 1 injekční lahvička s uzávěrem z butylové pryže obsahující 20 ml roztoku. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C - 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Emil-Barell-Strasse 1, Grenzach-Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1220/001. Poslední revize textu: Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další podmínky viz Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Tecentriq, nebo na adrese: Roche s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, Praha 8, telefon Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury (EMA) * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. Reference: 1. SPC TECENTRIQ datum poslední revize textu CZ/ATEZ/1017/0008(3)

3 64. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP Ostrava Aktuální info na

4 76 OBSAH OBSAH EDITORIAL Editorial Ján Kliment 82 VIDEO Extraperitoneální robotická radikální prostatektomie s bilaterálním šetřením nervově cévních svazků Eva Hoření, Milan Čermák, František Chmelík, Jiří Heráček, Jiří Kočárek 84 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diagnostika karcinomu prostaty pomocí fúzní biopsie Jiří Stejskal, Vanda Jašková, Adam Pavličko, Jana Votrubová, Radoslav Matěj, Miroslav Záleský, Roman Zachoval 87 Využití indocyaninové zeleně při robotických výkonech v urologii Darina Pacigová, Lukáš Gaduš, Jiří Heráček, Milan Čermák, Jiří Kočárek 99 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Dopady změny antimuskarinika na kvalitu života u pacientů s hyperaktivním měchýřem výsledky studie VEST Lukáš Holub, Petr Hušek, Josef Košina, Jaroslav Pacovský, Miloš Broďák 106 Porovnání detekce signifikantního a nesignifikantního karcinomu pomocí systematické a cílené fúzní MRI/TRUS biopsie prostaty Miroslav Záleský, Jiří Stejskal, Ivo Minárik, Markéta Koldová, Vanda Adamcová, Jana Votrubová, Adam Pavličko, Marek Babjuk, Roman Zachoval 115 Mondorova choroba penisu naše zkušenosti Jiří Ladman, Marek Koch, Radka Bulínová, Miloš Miniberger 122 KAZUISTIKY Vzácný případ eosinofilní funikulitidy Michael Nekula, Marek Babjuk, Renata Chmelová, Marcela Čechová 126 INFORMACE Jarní edukační urologické sympózium, duben 2018, Seč Jan Krhut ročník KNOU, opět po roce na pražském Andělu Vojtěch Novák 134 EAU Kodaň aneb Výchova rezidentů v Čechách Vojtěch Fiala, Vojtěch Novák, Tomáš Hradec 138 Zpráva z V. ročníku workshopu Pokroky v urogynekologii a léčbě močové inkontinence Simona Šoffová 142

5 Spolehlivý partner v léčbě rakoviny prostaty Spolehlivost přinášíme v mnoha oblastech ÚČINNOST DÁVKOVÁNÍ LÉKOVÁ FORMA APLIKAČNÍ SYSTÉM KVALITA ŽIVOTA Zkrácená informace o přípravku NÁZEV PŘÍPRAVKU: DIPHERELINE S.R. 11,25 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním. SLOŽENÍ: Jedna lahvička obsahuje triptorelini embonas ekvivalentní triptorelinum 11,25 mg. Po rekonstituci ve 2 ml rozpouštědla obsahuje 1 ml suspenze triptorelinum 5,625 mg. INDIKACE: Karcinom prostaty, genitální a extragenitální endometrióza (stadium I až IV), pubertas praecox. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: Jedna intramuskulární injekce každé 3 měsíce. U mužů lze podávat i subkutánně. KONTRAINDIKACE: Přecitlivělost na GnRH, jeho analoga nebo kteroukoli pomocnou látku, těhotenství a kojení. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: U dospělých pacientů může dlouhodobá léčba analogy GnRH vést ke ztrátě kostní hmoty, což zvyšuje riziko osteoporózy. Zvláštní pozornosti je třeba u pacientů s dalšími rizikovými faktory pro osteoporózu. Vzácně může léčba agonisty GnRH odhalit přítomnost dříve nezjištěného adenomu hypofýzy z gonadotropních buněk. U pacientů léčených agonisty GnRH je zvýšené riziko rozvoje deprese, která může být i závažná. Další upozornění viz úplné SPC. INTERAKCE S JINÝMI LÉČIVÝMI PŘÍPRAVKY: Opatrnost se doporučuje při současném podání s léky, které ovlivňují hypofyzární sekreci gonadotropinů, a s léky, které prodlužují QT interval nebo mohou vyvolat torsade de pointes. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Triptorelin se nemá používat. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: U mužů: nejčastěji návaly horka a snížené libido. U žen: nejčastěji bolest hlavy, snížení libida, poruchy spánku, změna nálady, dyspareunie, dysmenorea, genitální hemoragie, ovariální hyperstimulační syndrom, pánevní bolest z ovariální hypertrofie, bolest břicha, vulvovaginální suchost, hyperhidróza, návaly horka a astenie. Kompletní seznam nežádoucích účinku pro jednotlivé indikace viz úplné SPC. DOBA POUŽITELNOSTI: 3 roky. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 25 C. VELIKOST BALENÍ: Lahvička s práškem + ampule s rozpouštědlem + sterilní kit (1 prázdná injekční stříkačka a 3 jehly v blistru). DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 56/009/03-C. DATUM REVIZE TEXTU: Ke dni tisku tohoto materiálu je výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis a přípravek je hrazen ze zdravotního pojištění. Před předepsáním přípravku se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Pro další informace se, prosím, obraťte na adresu: Ipsen Pharma, Olbrachtova 2006/9, Praha , tel.: , fax: , info@ipsen.cz, TRI-CZ

6 78 CONTENT CONTENT Editorial Ján Kliment 82 VIDEO Extraperitoneal robotic radical prostatectomy with bilateral sparing of neurovascular bundles Eva Hoření, Milan Čermák, František Chmelík, Jiří Heráček, Jiří Kočárek 84 REVIEW ARTICLE MRI ultrasound fusion biopsy in the diagnosis of prostate cancer Jiří Stejskal, Vanda Jašková, Adam Pavličko, Jana Votrubová, Radoslav Matěj, Miroslav Záleský, Roman Zachoval 87 Usage of indocyanine green in urological robotic surgery Darina Pacigová, Lukáš Gaduš, Jiří Heráček, Milan Čermák, Jiří Kočárek 99 ORIGINAL ARTICLE The impact of changing antimuscarinics on quality of live in patients with overactive bladder results of the VEST trial Lukáš Holub, Petr Hušek, Josef Košina, Jaroslav Pacovský, Miloš Broďák 106 Comparison of detection of significant and insignificant carcinoma using systematic and targeted MRI/TRUS fusion prostate biopsy Miroslav Záleský, Jiří Stejskal, Ivo Minárik, Markéta Koldová, Vanda Adamcová, Jana Votrubová, Adam Pavličko, Marek Babjuk, Roman Zachoval 115 Mondor s penile disease our results Jiří Ladman, Marek Koch, Radka Bulínová, Miloš Miniberger 122 CASE REPORT A rare case of eosinophilic funiculitis Michael Nekula, Marek Babjuk, Renata Chmelová, Marcela Čechová 126 INFORMATION Spring Educational Urology Symposium Jan Krhut 131 The third annual KNOU conference, again at Anděl in Prague Vojtěch Novák 134 EAU Copenhagen, or educating residents in Bohemia Vojtěch Fiala, Vojtěch Novák, Tomáš Hradec 138 A report from the 5 th workshop on advances in urogynaecology and urinary incontinence treatment Simona Šoffová 142

7 XGEVA o 8,2 měsíce déle* bez komplikací kostních metastáz 1 * XGEVA významně oddálila dobu do výskytu první kostní příhody (SRE Skeletal Related Event) o 8,21 měsíce vs. kyselina zoledronová (HR = 0,83 [95% CI: 0,76 0,90], p < 0,001) 1,2 1. Lipton A, et al. Eur J Cancer 2012; 48: XGEVA (denosumab), Souhrn údajů o přípravku. Zkrácené informace o léčivém přípravku XGEVA Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název přípravku: XGEVA 120 mg injekční roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna injekční lahvička obsahuje denosumabum 120 mg v 1,7 ml (70 mg/ml) roztoku. Denosumab je lidská monoklonální protilátka IgG2, která se vyrábí r-dna technologií. Léková forma: Injekční roztok (injekce). Terapeutické indikace:* Prevence kostních příhod (patologické fraktury, míšní komprese, stavy vyžadující radiační léčbu kostí či kostní operaci) u dospělých s pokročilými malignitami postihujícími kosti. Léčba dospělých a dospívajících s vyvinutým skeletem s velkobuněčným kostním nádorem, který je neresekabilní nebo kde chirurgická resekce povede pravděpodobně k závažné morbiditě. Dávkování a způsob podání: Všichni pacienti, kteří nemají hyperkalcemii, mají užívat alespoň 500 mg kalcia a 400 IU vitaminu D denně. Pacienti léčení přípravkem XGEVA mají dostat příbalovou informaci a informační kartu pacienta. Prevence kostních příhod u dospělých s pokročilými malignitami postihujícími kosti: 120 mg přípravku XGEVA jednou za 4 týdny ve formě jednorázové subkutánní injekce do stehna, břicha nebo horní části paže. Velkobuněčný kostní nádor (GCTB): 120 mg přípravku XGEVA formou jednorázové subkutánní injekce jednou za 4 týdny do stehna, břicha nebo horní části paže s další dávkou 120 mg v 8. a 15. den léčby prvního měsíce terapie. Pediatrická populace: Přípravek XGEVA se nedoporučuje podávat dětským pacientům (do 18 let věku) s výjimkou dospívajících pacientů s vyvinutým skeletem s velkobuněčným kostním nádorem, dávkování je stejné jako u dospělých. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku. Těžká, neléčená hypokalcemie. Nezhojené léze po stomatochirurgickém výkonu nebo chirurgickém výkonu v dutině ústní. Zvláštní upozornění a opatření pro použití:* Hypokalcemie: Před zahájením léčby je třeba upravit preexistující hypokalcemii. Hladinu vápníku je třeba monitorovat před úvodní dávkou přípravku XGEVA, do dvou týdnů po úvodní dávce a při výskytu suspektních příznaků hypokalcemie nebo v případě rizikových faktorů pro hypokalcemii. Hypokalcemií jsou více ohroženi pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo pacienti dialyzovaní. U těchto pacientů bylo též pozorováno průvodní zvýšení hladin parathormonu. Osteonekróza čelisti (osteonecrosis of the jaw, ONJ): ONJ byla hlášena často. Před léčbou denosumabem by pacienti měli podstoupit preventivní zubní prohlídku s individuálním posouzením přínosu a rizika léčby a zvážením rizikových faktorů. Léčba má být odložena u pacientů s nezhojenými lézemi měkké tkáně v ústech. Všem pacientům je třeba doporučit, aby chodili na pravidelné zubní prohlídky a hlásili jakékoli orální příznaky (kývání zubů, bolest, otok, vředy, sekrece). Invazivní zákroky v dutině ústní mají být během léčby prováděny pouze po pečlivém posouzení a nemají se provádět v době blízké podání přípravku XGEVA. Osteonekróza zevního zvukovodu: Možnost vzniku osteonekrózy zevního zvukovodu je třeba zvážit u pacientů léčených denosumabem, kteří mají ušní symptomy včetně chronických infekcí ucha. Atypické zlomeniny femuru: Byly zaznamenány atypické zlomeniny femuru v subtrochanterické a diafyzální oblasti femuru; vyskytly se také u pacientů s některými komorbiditami (např. nedostatek vitaminu D, revmatoidní artritida, hypofosfatázie) a u pacientů užívajících některé léky (např. bisfosfonáty, glukokortikoidy, inhibitory protonové pumpy). U pacientů se zlomeninou diafýzy femuru léčených přípravkem XGEVA je třeba vyšetřit kontralaterální femur. Hyperkalcemie po přerušení léčby u pacientů s velkobuněčným kostním nádorem a pacientů s rostoucím skeletem: Klinicky významná hyperkalcemie byla hlášena týdny až měsíce po přerušení léčby. Jiné: Pacienti léčení přípravkem XGEVA nemají být současně léčeni jinými léčivými přípravky obsahujícími denosumab (k léčbě osteoporózy) nebo bisfosfonáty. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Žádné studie interakcí nebyly provedeny. V klinických studiích byl přípravek XGEVA podáván v kombinaci se standardní protinádorovou léčbou a pacientům užívajícím dříve bisfosfonáty Nebyly zjištěny žádné klinicky signifikantní změny sérové koncentrace nebo farmakodynamiky denosumabu. Fertilita, těhotenství a kojení: XGEVA se nedoporučuje podávat v těhotenství a ženám ve fertilním věku nepoužívajícím antikoncepční prostředky. Není známo, zda se denosumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Je třeba se rozhodnout, zda ustoupit od kojení nebo zda nepodávat přípravek XGEVA, přičemž je nutno brát v úvahu přínos kojení pro novorozence/ kojence a přínos léčby pro pacientku. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: dušnost, průjem, hypokalcemie, muskuloskeletální bolest; časté: hypofosfatémie, extrakce zubu, hyperhidróza a osteonekróza čelisti; méně časté: hyperkalcemie po přerušení léčby u pacientů s velkobuněčným kostním nádorem; vzácné: atypická fraktura femuru, hypersenzitivita na léčivou látku a anafylaktické reakce; s neznámou frekvencí: osteonekróza zevního zvukovodu. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C 8 C). Chraňte před mrazem. Chraňte před světlem. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda, Nizozemsko. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/11/703/ DATUM REVIZE TEXTU: duben Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci prevence kostních příhod u dospělých pacientů s nádorovým onemocněním s osteolytickými, osteoblastickými nebo smíšenými kostními metastázami solidních tumorů. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. SC-CZ-AMG URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Amgen s. r. o., Klimentská 46, Praha 1 tel.: , CZ-P-162x

8 80 TIRÁŽ ŠÉFREDAKTOR / EDITOR IN CHIEF prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha MUDr. Milan Král, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. / Urologická klinika LF OU a FN Ostrava doc. MUDr. Viktor Soukup, Ph.D. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. / Urologické oddělení FTN Praha REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. / Onkologické oddělení FTN Praha doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., FCMA / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS (Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc. MUDr. Richard Fiala, CSc., FEBU, FRCS / Altnagelvin Area Hospital Western Health and Social Care Trust, Londonderry, UK doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. / Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D. / Šiklův patologicko anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň Piotr L. Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc. MUDr. Ivan Minčík, Ph.D. / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr. habil. Vladimír Novotný, PhD. / Urologische klinik, Städtisches Klinikum Görlitz Peter Nyirády M.D., Ph.D., D.Sc., FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. / Urologická klinika FN Brno MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. / Urologické oddělení FN České Budějovice doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc. MUDr. Peter Weibl, Ph.D. / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc. MUDr. František Záťura, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M.D., Ph.D. / Department of Urology and Biomedical Laboratory, University of Southern Denmark Odense, Denmark Česká urologie 2018 ročník/volume 22 ISSN Vydavatel: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, Praha 2 Šéfredaktor: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA, horam@fnplzen.cz Nakladatel: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, Olomouc Redakce: Mgr. Zdeňka Bartáková, SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách nebo do redakce na Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: Milan Matoušek, DTP Solen Inzerce: Mgr. Veronika Črepová, Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, v Úvalu 84, Praha 5, sekr@cus.cz Redakční uzávěrka tohoto čísla: Určeno odborné veřejnosti. Zaslané příspěvky se nevracejí. Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

9

10 82 EDITORIAL EDITORIAL Pred časom som bol oslovený napísať editoriál do Českej urológie na tému podľa vlastného výberu. Z viacerých možností som sa rozhodol napísať niekoľko poznámok o súčasnom stave slovenskej urológie v porovnaní s českou. Moje dlhoročné pôsobenie v urologickej praxi, ako aj vo funkcii prednostu kliniky mi túto možnosť dáva, aj keď nepochybujem, že vzhľadom na blízke kontakty medzi našimi urologickými spoločnosťami a osobné kontakty najmä moja generácia urológov slovenskú urológiu pozná. Na Slovensku v súčasnosti existuje 21 urologických pracovísk, ktoré sú rozdelené na 3 univerzitné pracoviská, 6 fakultných pracovísk v krajských mestách a ďalšie urologické oddelenia na okresnej úrovni. Celkom na Slovensku pôsobí 110 neštátnych urologických ambulancií a v urológii aktívne pôsobí približne 300 lekárov. Technické vybavenie nemocničných pracovísk je značne rozdielne a nedosahuje úroveň českých pracovísk. To je aj jeden z najvýznamnejších rozdielov medzi nami. A týka sa to nielen samotných urologických pracovísk, ale aj vybavenia modernými diagnostickými a terapeutickými technikami nemocníc celkovo. Typickým príkladom je počet robotických pracovísk. Na Slovensku je iba jedno pracovisko vybavené robotickým systémom. Aby sme sa mohli porovnať s Českou republikou, mali by sme ich mať 4 5. Robotizácia v urológii sa bude ďalej rýchle rozvíjať a rozširovať a už terajšie zaostávanie naznačuje problémy v slovenskej urológii v budúcich rokoch. Viaceré pracoviská nemajú technické vybavenie na liečbu konkrementov v horných močových cestách a to sa týka aj pracovísk na najvyššej úrovni. Paradoxne však niektoré pracoviská na nižšej úrovni, ktoré nie sú priamo riadené štátom, sú prístrojovo lepšie vybavené ako univerzitné alebo fakultné. Na Slovensku stagnuje chirurgická liečba benígnej hyperplázie prostaty. Štandardne sa používa transuretrálna monopolárna alebo bipolárna resekcia prostaty a otvorená prostatektómia transvezikálna alebo retropubická. Takmer sa nepoužívajú laserové techniky ani ďalšie menej invazívne spôsoby liečby. Počet radikálnych prostatektómií pri porovnaní s Českom je stále nízky, ale podstatne nižšia je aj záchytnosť včasných foriem karcinómu prostaty. Na Slovensku sa v súčasnosti ročne dia gnostikuje viac ako 2000 nových prípadov ochorenia, pričom v Českej republike 3-násobne viac. Súvisí to zrejme s rozdielnymi možnosťami vyšetrenia PSA. Na Slovensku môže PSA vyšetriť iba urológ, v Čechách všeobecný lekár. Tu vidím zásadnú príčinu diskrepancie v incidencii, pretože naše populácie sú blízke a existujúce rozdiely sa nedajú iným spôsobom vysvetliť. Na vyšetrenie k urológovi sa na Slovensku dostáva iba časť mužskej populácie. To je aj dôvod vysokej incidencie iniciálne diagnostikovaných metastatických karcinómov prostaty, ktorá sa pohybuje v rozmedzí %, kým v iných vyspelých krajinách v rozmedzí 3 5 %. Incidencia nádorov obličiek je na Slovensku vysoká, v celosvetovom poradí výskytu sa zaraďujeme na tretie miesto po Českej republike a Litve. Chirurgická liečba zaznamenala pokroky a je porovnateľná s Českou republikou. Na takmer všetkých pracoviskách sa používa laparoskopická radikálna nefrektómia, rozšírili sa záchovné operácie otvorenou cestou a laparoskopicky, aj keď využitie robotickej techniky na parciálnu resekciu, čo je pre túto indikáciu najvhodnejšia technika, je možné iba na jednom pracovisku. Prístup k onkologickým liekom je na Slovensku uspokojivý a v tomto máme asi určitú výhodu oproti českým urológom. Urológ s patričnou kvalifikáciou môže predpisovať LHRH preparáty na karcinóm prostaty bez obmedzenia, môže predpisovať bisfosfonáty alebo denosumab a môže predpisovať ARTA lieky bez schválenia onkologickým pracoviskom, v tomto prípade to však podlieha schváleniu revíznym lekárom. Takmer na všetkých pracoviskách však chýbajú multidisciplinárne tímy pri rozhodovaní o postupoch v liečbe onkologických ochorení. Takéto tímy sú odporúčané EAU, existujú na viacerých českých pracoviskách a majú významný podiel na optimalizácii a individualizá Ces Urol 2018; 22(2): 82 83

11 EDITORIAL 83 cii liečby jednotlivých pacientov. Rozhodovanie o onkologickej liečbe nemá byť v rukách jedného lekára a nemalo by byť založené len na osobnom dohovore s onkológom. Za dôležitý treba pokladať aj prenos informácií o onkologických ochoreniach na pacientov, pacientske skupiny a pacientske organizácie. Možno tiež povedať, aby sme vedeli pacientovi viac a lepšie pomôcť, musí byť dostatočne informovaný. Významné pokroky sa na Slovensku urobili v starostlivosti o neurourologických pacientov. V posledných rokoch sa na dvoch pracoviskách zaviedla sakrálna neuromodulácia pri refraktérnej hyperaktivite močového mechúra a pri chronickej retencii moču bez anatomickej subvezikálnej obštrukcie. Intradetruzorická aplikácia onabotulinumtoxínu A sa používa na viacerých pracoviskách. Vedecko výskumná práca na urologických pracoviskách na Slovensku je, žiaľ, okrajovou záležitosťou. Viac menej je sústredená na pracoviská lekárskych fakúlt, na ktorých je určité zázemie na spoluprácu s výskumnými skupinami, v ktorých sú zastúpení nielen lekári, ale predovšetkým nelekárski pracovníci z oblasti molekulárnej biológie, genetiky, štatistiky a pod. V spolupráci s nimi, ak pracujú cieľavedome, môžu vzniknúť kvalitné vedecké práce publikovateľné v impaktovaných časopisoch. Záujem o spoluprácu zo strany klinických urológov je však minimálny, a to z viacerých dôvodov. Väčšina mladých urológov nepokladá vedeckú prácu za atraktívnu, personálne obsadenie na urologických pracoviskách je nedostatočné, lekári sú preťažení a čas na vedeckú prácu nezostáva. Rozšírila sa kombinácia práce na oddeleniach a zároveň v neštátnych zariadeniach, ktorá je časovo náročná, a nezostáva čas na odborno-vedecké aktivity, čo výrazne negatívne ovplyvňuje aj pracoviská lekárskych fakúlt. Na záver mi dovoľte pripomenúť významné tohtoročné výročie. Pred 100 rokmi vznikol spoločný štát Čechov a Slovákov Československá republika. Pre rozvoj Slovenska mal spoločný štát nepochybne vo všetkých oblastiach obrovský význam. Slovensko predtým neexistovalo, nemalo svoje hranice. Vďaka vzniku Československa sa začala sa rozvíjať slovenská spoločnosť, kultúra, školstvo. V medicíne sa významní českí chirurgovia podieľali na rozvoji nielen chirurgie, ale aj urológie na Slovensku. Prof. Stanislav Kostlivý v roku 1923 na Chirurgickej klinike v Bratislave zriadil prvé samostatné urologické oddelenie. Stal sa tak zakladateľom urológie ako samostatnej chirurgickej disciplíny na Slovensku. A úplne na záver informácia, dňa bola na Obecnom úrade v Kocihe pri Rimavskej Sobote, rodnej obci prof. MUDr. Vladimíra Zvaru, DrSc., pri príležitosti 720. výročia založenia obce slávnostne odhalená pamätná tabuľa pripomínajúca túto významnú osobnosť slovenskej medicíny, zakladateľa modernej urológie a transplantológie na Slovensku. prof. MUDr. Ján Kliment, CSc. Urologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského Univerzitná nemocnica, Martin Martin, 28. mája 2018 Ces Urol 2018; 22(2): 82 83

12 84 VIDEO EXTRAPERITONEÁLNÍ ROBOTICKÁ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE S BILATERÁLNÍM ŠETŘENÍM NERVOVĚ CÉVNÍCH SVAZKŮ Extraperitoneal robotic radical prostatectomy with bilateral sparing of neurovascular bundles Eva Hoření 1, Milan Čermák 1, František Chmelík 1, Jiří Heráček 1,2, Jiří Kočárek 1,2 1 Urologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice Vojenská fakultní nemocnice, Praha 2 Urologická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr. Eva Hoření Urologické oddělení Ústřední vojenská nemocnice Vojenská fakultní nemocnice U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6 e mail: eva.horeni@uvn.cz Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. SOUHRN Hoření E, Čermák M, Chmelík F, Heráček J, Kočárek J. Extraperitoneální robotická radikální prosta Ces Urol 2018; 22(2): 84 86

13 VIDEO 85 tektomie s bilaterálním šetřením nervově cévních svazků. Úvod: Šetření nervově cévních svazků je u vybraných pacientů s karcinomem prostaty standardní součástí radikální prostatektomie. Na našem pracovišti indikujeme oboustranně nervy šetřící postup u pacientů s klinickým stadiem T1c, hodnotou PSA 10 ng/ml a Gleason skóre (GS) 6. Unilaterální šetření nervově cévních svazků provádíme u pacientů s GS skóre 7 8 pouze při palpačně negativním nálezu per rectum, pozitivitě bioptických vzorků unilaterálně včetně nepřítomnosti perineurální invaze a postižení apexu. U vybraných pacientů indikujeme provedení magnetické rezonance malé pánve. V souboru robotických radikálních prostatektomií v období jsme provedli 659 (43,9 %) nervy šetřících výkonů. Pooperační návrat erekce jsme vyhodnotili u 447 (29,8 %) pacientů, z nichž 247 (55, 3 %) mužů bylo rok po výkonu schopno pohlavního styku bez nutnosti podpůrné terapie. Popis klinického případu: Prezentujeme techniku provedení extraperitoneální robotické nervy šetřící radikální prostatektomie u 64letého muže s biopticky verifikovaným adenokarcinomem prostaty ct1c Nx Mx, GS 3+3, ipsa 3,8 ng/ml, třemi pozitivními bioptickými vzorky z 12, V 35 ml a IIEF 20. Výkon začínáme v 30 Trendelenburgově poloze digitální preparací preperitoneálního prostoru s následným zavedením tří 8mm robotických portů, jednoho 12mm asistentského portu a videoportu umístěného do incize pod pupkem. Prostatu oddělujeme od hrdla močového měchýře bez ošetření komplexu dorzální žíly. Vzhledem k příznivým anatomickým poměrům neprovádíme preparaci endopelvické fascie po stranách prostaty. Uvolňujeme semenné váčky a přerušujeme chámovody. Pedikly oboustranně zajišťujeme 5mm titanovými klipy a následně přerušujeme. Nervově cévní svazky šetříme bilaterálně se zachováním prostatické fascie s kavernózními nervy. Komplex dorzální žíly zajišťujeme propichovou ligaturou, kterou fixujeme k symfýze. Pod apexem přerušujeme močovou trubici, uretro vezikální anastomózu šijeme pokračujícím 3.0 V loc stehem v jedné vrstvě. Operační čas byl 115 minut, krevní ztráta byla 100 ml. Pacienta jsme čtvrtý pooperační den propustili do domácího léčení. Močový katétr jsme odstranili sedmý pooperační den. Histopatologické vyšetření potvrdilo adenokarcinom prostaty pt2c, GS 3+4, R 0. Pacient dosáhl plné kontinence do jednoho týdne po odstranění močového katétru, za šest týdnů od výkonu byl schopen pohlavního styku s podporou 5 mg tadalafilu denně. Zhodnocení erektilní funkce 12 měsíců od operace prokázalo návrat erekce na 95 % (IIEF 19) bez podpory inhibitory PDE5. Závěr: Robotická radikální prostatektomie je mininvazivní, spolehlivá a bezpečná metoda léčby indikovaných pacientů s karcinomem prostaty. Technika oboustranného šetření nervově cévních svazků umožňuje téměř kompletní návrat k předoperačnímu stavu erektilní funkce a pozitivně tak ovlivňuje kvalitu života pacienta po operaci karcinomu prostaty. KLÍČOVÁ SLOVA Karcinom prostaty, robotická radikální prostatektomie, erektilní funkce, miniinvazivní přístupy, IIEF-5. SUMMARY Hoření E, Čermák M, Chmelík F, Heráček J, Kočárek J. Extraperitoneal robotic radical prostatectomy with bilateral sparing of neurovascular bundles. Introduction: Sparing of the neurovascular bundles is a standard part of radical prostatectomy in selected patients with prostate cancer. At our department we indicate a bilateral nervesparing procedure in patients with clinical stage T1c, PSA 10 ng/ml and Gleason score (GS) 6. Unilateral preservation of neurovascular bundles is performed in patients with GS score 7 8, biopsies with tumor on one side only and in nonapical location, with no perineural invasion or palpable disease. Selected patients underwent preoperative magnetic resonance imaging of the pelvis. In the set of 1,500 robotic radical prostatectomies in the period , we performed 659 (43.9 %) nerve-sparing procedures. The postoperative recovery of erectile function was evaluated in 447 Ces Urol 2018; 22(2): 84 86

14 86 VIDEO (29.8 %) patients. One year from the surgery 247 (55.3 %) men were capable of a sufficient erection for sexual intercourse without any supportive therapy. Description of the clinical case: We present the technique of extraperitoneal robotic nervesparing radical prostatectomy in a 64-year-old man with bioptically verified prostate adenocarcinoma ct1c Nx Mx, GS 3 + 3, ipsa 3.8 ng/ml, 3/12 positive biopsy cores, prostate volume: 35 ml and IIEF 20. Procedure starts in the 30 Trendelenburg position by digital preparation of the preperitoneal space followed by the insertion of three 8 mm robotic ports, a 12 mm assistant port and a videoport located in the subumbilical incision. We separate the prostate from the bladder neck without ligation of the dorsal vein complex and without the preparation of the endopelvic fascia on the sides of the prostate. We release the seminal vesicles and interrupt the ducts. Pedicles are controlled on both sides with 5mm titanium clips and then interrupted. Neurovascular bundles are saved bilaterally with preserving the prostatic fascia with cavernous nerves. The dorsal vein complex is ligated and fixed to the symphysis. Under the apex, the urethra is interrupted, the urethrovesical anastomosis is sewn to the continuing V-loc stitch in one layer. The operation time was 115 minutes, the blood loss was 100 ml. The patient was discharged home on the 4 th day after surgery. We removed the urinary catheter on the 7 th postoperative day. Histopathological examination confirmed prostate adenocarcinoma pt2, GS 3 + 4, R 0. The patient reached full urinary continence within 1 week after removal of the urinary catheter, and was able to have intercourse with 5 mg tadalafil per day within 6 weeks. Evaluation of erectile function 12 months after surgery demonstrated 95% return of erection (IIEF 19) without PDE5 inhibitor support. Conclusion: Robotic radical prostatectomy is a minimally invasive, reliable and safe method of treatment of indicated prostate cancer patients. The technique of bilateral neurovascular bundle sparing allows almost complete return to the preoperative state of erectile function and has a significant impact on the quality of life of the patient after surgery for prostate cancer. KEY WORDS Prostate cancer, robotic radical prostatectomy, erectile function, miniinvasive approaches, IIEF-5. LITERATURA 1. Kočárek J, Heráček J, Čermák M, Chmelík F, Matějková M. Roboticky asistovaná radikální prostatektomie výsledky u operací. Rozhl Chir 2017; 92(2): Kočárek J, Belej K, Chmelík F, et al. Nervy šetřící roboticky asistovaná antegrádní radikální prostatektomie se šetřením prostatické fascie (Afroditina závoje). Ces Urol 2014; 18(Suppl 1): Hora M, Stránský P, Ürge T, et al. Laparoskopická extraperitoneální radikální prostatektomie nervy šetřící video. Ces Urol 2017; 21(4): Ficarra V, Novara G, Ahlering T, et al. Systematic review and meta analysis of studies reporting potency rates after robot assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62: Broul M, Štrbavý M, Skála P. Hodnocení erektilní dysfunkce po roboticky asistované radikální prostatektomii. Ces Urol 2014; 18: Doležel J, Tvarůžek J, Staník M, et al. Our early experience with roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy first 153 cases. Ces Urol 2009; 13(2): Ces Urol 2018; 22(2): 84 86

15 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 87 DIAGNOSTIKA KARCINOMU PROSTATY POMOCÍ FÚZNÍ BIOPSIE MRI ultrasound fusion biopsy in the diagnosis of prostate cancer Jiří Stejskal 1, Vanda Jašková 1, Adam Pavličko 2, Jana Votrubová 2, Radoslav Matěj 3, Miroslav Záleský 1,4, Roman Zachoval 1,4,5 1 Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 2 Radiodiagnostické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 3 Oddělení patologie, Thomayerova nemocnice, Praha 4 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha 5 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr. Jiří Stejskal Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice Vídeňská 800, Praha 4 e mail: jiri.stejskal@ftn.cz Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č A. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena. SOUHRN Stejskal J, Jašková V, Pavličko A, Votrubová J, Matěj R, Záleský M, Zachoval R. Diagnostika karcinomu prostaty pomocí fúzní biopsie. Přehled literatury popisující techniky, výsledky a aktuální roli MRI/US fúzní biopsie prostaty v diagnostice karcinomu prostaty. Detekce karcinomu prostaty je stále závislá na jeho histologickém průkazu pomocí punkční biopsie prostaty. Standardní systematická biopsie má dlouhodobě nízkou frekvenci záchytu karcinomu a jako invazivní zákrok je zatížena rizikem komplikací. Obejít tyto nevýhody by mohlo přesnější cílení biopsie pomocí magnetické rezonance. O využití magnetické rezonance při biopsiích prostaty bylo publikováno mnoho prací, často s odlišnými závěry. V následujícím textu nabízíme přehled literatury pojednávající o nedostatcích biopsie prostaty, využití magnetické rezonance při zobrazení prostaty a navádění biopsií prostaty s cílem nastínit roli MRI naváděných biopsií v současném algoritmu diagnostiky karcinomu prostaty. Z množství prací publikovaných na téma MRI naváděné biopsie prostaty lze usoudit, že MRI cílená biopsie prostaty dosahuje vyššího záchytu klinicky signifikantního karcinomu než systematická biopsie pomocí menšího množství vzorků, což je zvláště patrné u pacientů po předchozí negativní biopsii. Pro riziko přítomnosti karcinomu prostaty, který není patrný na magnetické rezonanci, je po odběru cílené biopsie stále třeba provést i biopsii systematickou. Pro výraznou heterogenitu dostupných prací trvá potřeba velkých multicentrických studií. Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

16 88 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK KLÍČOVÁ SLOVA Prostata, karcinom, biopsie, MRI, fúze. SUMMARY Stejskal J, Jašková V, Pavličko A, Votrubová J, Matěj R, Záleský M, Zachoval R. MRI ultrasound fusion biopsy in the diagnosis of prostate cancer. A literature review of techniques, results and the current role of MRI/US fusion biopsy in the diagnosis of prostate cancer. The detection of prostate cancer still requires histological proof, usually obtained through prostate biopsy. While standard systematic biopsy has a low detection rate and carries a risk of serious adverse events, MRI ultrasound fusion biopsy technology offers to overcome these shortcommings. In recent years, many studies concerning magnetic resonance of the prostate were published, often with conflicting outcomes. In this paper we present a literature review pertaining to the limitations of current prostate biopsy methods, magnetic resonance imaging of the prostate and its use in targeting prostate biopsies with the goal to assess MRI s role in the current diagnostic algorithm of prostate cancer. Based on pubished studies a conclusion can be made that MRI-guided prostate biopsy detects more clinically significant cancer than systematic biopsy using fewer cores, particularly in the repeat biopsy subgroup. Some prostate cancer is not detected by MRI, as such systematic biopsies should still be obtained when performing an MRI-guided biopsy. Given the heterogeneity of available studies further investigation is needed with large multiinstitutional trials. KEY WORDS Prostate, cancer, biopsy, MRI, fusion. ÚVOD Karcinom prostaty (PCa) je zhoubné nádorové onemocnění specifické četným výskytem jeho klinicky insignifikantní varianty a častým výrazným ovlivněním kvality života pacienta aktivní léčbou. Diagnostika onemocnění a rozhodnutí o jeho terapii či sledování je závislá na histologickém průkazu PCa ve tkáni prostaty. Standardem získání vzorků k histologickému průkazu PCa je již více než 30 let transrektálním ultrazvukem (TRUS) naváděná punkční biopsie (Bx) prostaty. Většina pacientů je k Bx prostaty indikována na základě elevace prostatického specifického antigenu (PSA), která upozorňuje na riziko přítomnosti PCa, nehovoří však o jeho lokalizaci. Při následné Bx prostaty většinou nejsou ložiska možného výskytu PCa na ultrazvuku patrná, odběr vzorků tedy nemůže být zaměřen na tato konkrétní ložiska a nezbývá než provést systematický odběr s cílem co nejlepšího pokrytí prostaty. Systematická Bx prostaty nicméně může ložisko PCa prostaty zcela minout nebo zachytit pouze jeho méně agresivní oblast. Dále může dojít k náhodnému záchytu klinicky insignifikantního onemocnění. Jako diagnostická metoda má tedy TRUS Bx mnohé nedostatky, z nichž hlavním je její nízká frekvence detekce PCa (u 12vzorkové první Bx %), metoda je rovněž zatížena rizikem infekčních či krvácivých komplikací a diskomfortem pacienta (1). Jako slibný nástroj ke zvýšení záchytu klinicky signifikantního PCa a následného snížení počtu opakovaných Bx se jeví použití zobrazení prostaty pomocí magnetické rezonance při navádění punkčních Bx. Cílem článku je upozornit na trvající nedostatky standardně prováděné systematické Bx prostaty, popsat přínos multiparametrické magnetické rezonance (mpmri) prostaty a následně přiblížit jednotlivé metody použití mpmri prostaty při cílených Bx a jejich přínos na základě dat publikovaných v databázi PubMed.EAU. SOUČASNÁ METODIKA BIOPSIE PROSTATY Dle současných doporučení Evropské urologické společnosti (EAU) je indikací k Bx prostaty opakovaná elevace PSA či suspekce na přítomnost PCa při vyšetření per rectum. Standardem odběru Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

17 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 89 vzorků je následně transrektální či (méně často) transperineální, TRUS naváděná Bx s odběrem vzorků (2). Transrektální ultrasonografie sice dokáže dobře zobrazit anatomii prostaty, stran zobrazení suspektních ložisek v prostatě však není dostatečně senzitivní (pouze 43 % lézí popsaných na mpmri je patrných na TRUS, v případě PIRADS 5 ložisek je to 62 %) (3). Dosud tedy nebylo možné Bx prostaty přesně cílit a bylo nutné provést náhodný odběr dle různých schémat (4, 5). Při systematické 12vzorkové Bx je PCa zachycen ve % indikovaných prvních Bx, u druhé a třetí Bx je to cca % a 10 % respektive. Rozšířená (saturační) Bx (odběr více než 20 vzorků (6)), prováděná v celkové anestezii zachytí PCa v % (1, 6). Další nevýhodou je riziko falešně negativního výsledku či záchyt klinicky insignifikantního PCa. KOMPLIKACE BIOPSIE PROSTATY Jako invazivní vyšetření je Bx prostaty zatížena riziky komplikací. Nejčastějšími komplikacemi jsou přechodná hematurie, hemospermie či rektoragie (2, 7). Tyto jsou obvykle jen přechodné a pacienta na životě neohrozí, ve vzácných případech (<1 %) se však může jednat o závažné krvácení s nutností hospitalizace (8). Další možnou komplikací po Bx prostaty jsou mikční obtíže. Riziko močové retence je < 2 %, nicméně až 25 % pacientů pozoruje po Bx přechodné zhoršení mikčního proudu (8). Závažnějším rizikem Bx prostaty jsou i přes antibiotickou profylaxi infekční komplikace, jejichž výskyt se navíc vinou vrůstajících bakteriálních rezistencí zvyšuje (9). Mezi obvyklé infekční komplikace patří prostatitida či akutní epididymitida, které mohou vyústit až v život ohrožující septický stav (8). Riziko infekčních komplikací je u první Bx i rebx stejné, nicméně s počtem Bx se zvyšuje kumulativní riziko (10). Z pohledu pacienta Bx často představuje vyšetření nepříjemné až bolestivé. Někteří pacienti uvádějí před či po Bx zhoršení celkového psychického stavu, úzkost, deprese či přechodné poruchy Tab. 1. Komplikace po biopsii prostaty (EAU guidelines) (2) Tab. 1. Prostate biopsy complications (EAU guidelines) (2) komplikace erekce (11, 12). Část těchto obtíží lze přisoudit nejistotě z výsledku Bx, to je však jen další motivací k co nejdůkladnějšímu vyšetření před vlastní indikací k Bx prostaty. Zastoupení komplikací po Bx prostaty shrnuje tabulka 1. MULTIPARAMETRICKÁ MAGNETICKÁ REZONANCE výskyt hemospermie 37,4 % hematurie trvající déle než jeden den 14,5 % rektální krvácení trvající méně než dva dny 2,2 % prostatitida 1,0 % horečka nad 38,5 C 0,8 % epididymitida 0,7 % rektální krvácení trvající déle než dva dny či vyžadující chirurgickou intervenci 0,7 % močová retence 0,2 % ostatní komplikace vyžadující hospitalizaci 0,3 % Zobrazovací metodou s nejvyšší senzitivitou záchytu PCa je aktuálně magnetická rezonance. Při detekci a hodnocení podezřelých ložisek prostaty je klíčové její multiparametrické provedení. Při mpmri je nejprve provedena nativní T2 vážená sekvence (T2WI), která zobrazí anatomii prostaty s vysokým rozlišením, ložiska PCa se jeví jako oblasti nízké intenzity signálu (13), je dobře patrná kapsula prostaty a eventuální extraprostatická extenze tumoru. Dále jsou doplněny další sekvence představující funkční zobrazení. Difúzně vážené zobrazení (difusion weighted imaging, DWI), při kterém je měřena difuze molekul vody (13). Při DWI má ložisko PCa vyšší buněčnou hustotu a tudíž umožňuje nižší difuzi, molekuly vody jsou stabilní a ložisko se zobrazí jako oblast vyšší intenzity. Na základě měření difuze je stanoven tzv. difuzní koeficient (apparent diffusion coefficient, ADC). Do multiparametrického MRI zobrazení prostaty patří též sekvence s použitím MRI kontrastní látky Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

18 90 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK (dynamic contrast enhancement, DCE), na kterém je pro ložiska PCa charakteristické rychlé sycení a následné vyplavení kontrastu. Dále může být doplněna MR spektroskopie (MRS) (13), při které je měřena koncentrace metabolitů, zejména cholinu, kreatininu a citrátu ve vyšetřované oblasti, PCa je typický vyšším zastoupením cholinu a kreatininu. Výše uvedené sekvence multiparametrického MR zobrazení prostaty zvyšují senzitivitu vyšetření v porovnání se samotným T2W zobrazením (14, 15). Zobrazení prostaty magnetickou rezonancí může být provedeno pomocí povrchové či kombinací povrchové a endorektální cívky. Endorektální cívka sice lehce zvyšuje dyskomfort pacienta při mpmri a cenu vyšetření, zvyšuje však kvalitu zobrazení z pohledu hodnotícího radiologa (16) a korelaci se stagingem preparátu radikální prostatektomie (17). Toto je s výhodou zejména při horší dostupnosti 3 T MRI techniky, neboť použitím endorektální cívky dosahuje 1,5 T MRI kvality zobrazení srovnatelné s povrchovým 3 T MRI (16, 18). Použití endorektální cívky při 3 T vyšetření dále zlepšuje detekci menších ložisek PCa (19). Použitím multiparametrického MR vyšetření lze dosáhnout zejména vysoké senzitivity a negativní prediktivní hodnoty (obojí přes 90 %). Specificita mpmri se pohybuje mezi % a pozitivní prediktivní hodnota mezi % (20, 21, 22, 23). Senzitivita mpmri se zvyšuje s velikostí léze, hodnotou Gleasonova skóre a extraprostatickou expanzí ložiska (24, 25) (tabulka 2). Pro nízkou specificitu mpmri nicméně trvá potřeba histologické verifikace nálezu. Hodnocení multiparametrického MR vyšetření má vysoké nároky na zkušenosti radiologa a její interpretace je subjektivní. Ke snížení variability Tab. 2. Záchyt karcinomu prostaty pomocí mpmri (52) Tab. 2. Detection of prostate cancer using mpmri (52) Gleasonovo skóre objem tumoru (ml) <0,5 0,5 2 > % % % 7 63 % % 97 % 7 80 % 93 % 100 % hodnocení mezi jednotlivými radiology byl proto v roce 2012 vypracován standardizovaný systém hodnocení PI RADS (Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System). Jednotlivým modalitám MR zobrazení (T2WI, DCE, DWI, MRSI) je přidělena hodnota od 1 (přítomnost klinicky signifikantního PCa je nepravděpodobná) do 5 (pravděpodobně klinicky signifikantní PCa) a nakonec je stanovena souhrnná hodnota PIRADS pro každou lézi zvlášť (14, 15). Původní systém PIRADS měl však, jak se ukázalo později, své nedostatky a nepřinesl očekávané snížení variability hodnocení mpmri mezi jednotlivými radiology. Proto byla v roce 2015 vytvořena verze 2 systému PI RADS (18), ve které byla stanovena dominantní sekvence zobrazení pro periferní (DWI) a přechodnou (T2WI) zónu. DCE má nyní pouze doplňkovou úlohu (hodnocena pouze jako pozitivní či negativní při hodnocení periferní zóny). Pro vyšší nároky na technické vybavení a čas při nevýrazném přínosu bylo upuštěno od MRS. Celkové PIRADS 2 skóre léze potom není součtem dílčích známek, ale je samostatně hodnoceno na stupnici 1 5. Dále bylo upraveno schematické rozdělení prostaty (26). V současné době je pro snížení nároků na techniku a čas a zpřesnění popisu MRI stále více upřednostňován systém PIRADS 2 (obr. 1). Výše uvedené výhody zobrazení prostaty pomocí mpmri by bylo vhodné využít při cílení Bx prostaty a překonat tak nedostatky zobrazení prostaty ultrazvukem. K navádění Bx prostaty lze použít jak samotnou mpmri, tak kombinaci (fúzi) TRUS a mpmri. Dle použité metodiky fúze potom hovoříme o kognitivní či softwarové fúzi. BIOPSIE PROSTATY NAVÁDĚNÁ POMOCÍ OBRAZU MULTIPARA METRICKÉ MAGNETICKÉ REZO NANCE ČI JEHO FÚZE TRANSREK TÁLNÍM ULTRAZVUKEM In bore biopsie Multiparametrická magnetická rezonance může být k navádění Bx prostaty použita přímo. Při této Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

19 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 91 PZ periferní zóna (peripheral zone), CZ centrální zóna (central zone), TZ tranzitorní zóna (transitional zone), US uretrální svěrač (urethral sphincter), AFS přední fibromuskulární stroma (anterior fibromuscular stroma), T2W T2 vážené zobrazení (T2 weighted imaging), DWI difuzně vážené zobrazení (diffusion-weighted imaging), DCE zobrazení s pomocí kontrastní látky (dynamic contrast enhanced imaging). Obr. 1. Hodnocení PIRADS zvlášť pro periferní a centrální zónu a rozdělení prostaty podle systému PI-RADS verze 2 (18) Pic. 1. The PIRADS version 2 charts for peripheral and transition zones with an updated diagram of prostate zones (18) tzv. in bore Bx prostaty je pacient v průběhu vyšetření v gantry MR přístroje a speciální nemagnetická sonda vodící jehlu je naváděna pouze pomocí MR zobrazení. Vzorky mohou být odebírány transrektálně i transperineálně. Tato metoda není fúzní Bx, neboť je k odběru vzorků použita pouze jedna zobrazovací metoda. Ve srovnání s klasickou či fúzní Bx prostaty je in bore Bx náročnější na čas a technické vybavení. Anestezie je obvykle provedena pomocí instilace lokálního anestetika do rekta. V práci z roku 2014 Quentin a kolektiv srovnali efektivitu záchytu PCa ve skupině 128 pacientů při primobx prostaty pomocí in bore techniky (dva vzorky z každého ložiska, maximálně tři ložiska na pacienta) a systematické 12vzorkové Bx. Záchyt PCa byl u obou technik 53,1 %. Zastoupení klinicky signifikantního onemocnění byl též obdobný (systematická 79,4 %, in bore Bx 85,3 %). In bore Bx však výsledku dosáhla pomocí menšího množství vzorků a v pozitivních vzorcích byl PCa přítomen ve větším rozsahu (27). Felker a kol. hodnotili záchyt PCa pomocí in bore Bx u celkem 461 pacientů k první Bx a v aktivním sledování. Záchyt PCa byl v případě primobx 47 % a u pacientů v aktivním sledování 69 %. Výskyt komplikací (urosepse, hematurie, retence) byl 1 % (28). Schimmöller a kol. srovnali záchyt PCa pomocí transrektální in bore Bx prostaty (dva vzorky z každého ložiska) u pacientů podstupujících první a opakovanou Bx v práci z roku 2016 (29). U celkem 297 (160 primobx a 137 Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

20 92 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK rebx) pacientů byl PCa zachycen v 55,6 % při primobx a 43,1 % u rebx. Dyskomfort pacienta při in bore Bx prostaty ve srovnání s fúzní Bx (fúzní vzorky + 12 systematických) prostaty popisuje na skupině 210 pacientů Arsov. Při in bore Bx byla lokální anestezie provedena pomocí gelu s Lidocainem, při fúzní Bx periprostatickým blokem. I přes celkově větší množství vzorků snášeli pacienti fúzní a následnou systematickou Bx lépe než in bore Bx, která navíc trvala podstatně déle (28 vs. 42 min) (30). Fúzní biopsie prostaty Kognitivní fúze Kognitivní (cognitive či visual based) fúze je technika nevyžadující kromě mpmri specializované vybavení. Při tomto typu Bx urolog nejprve zhodnotí výsledky mpmri předložené radiologem a při následné TRUS naváděné Bx se zaměří na podezřelé oblasti, které ale na TRUS při vyšetření nejsou patrné. Ve srovnání se systematickou Bx prostaty, dosahuje kognitivní fúzní Bx obvykle stejného či vyššího záchytu PCa (31 35), nižší záchyt udává Delongchamps a kol. (36). Ve srovnání se softwarovou fúzní Bx dosahovala v některých studiích kognitivní fúzní Bx stejného záchytu jako softwarová fúzní Bx (32, 33, 37). Jiné studie však popisují signifikantně vyšší záchyt PCa pomocí softwarové fúzní Bx (34, 35). Kognitivní fúze se tedy aktuálně jeví jako metoda dosahujících lepších výsledků v záchytu PCa než systematická Bx, má ale vysoké nároky na zkušenosti vyšetřujícího (interpretace MRI nálezů, orientaci v USG obrazu prostaty, atd.) (38, 39). Obejít tyto nároky může použití softwarové fúze, která tak může snížit variabilitu výsledků kognitivní Bx prostaty v případě méně zkušených lékařů (37). Softwarová fúze K navádění Bx byly vytvořeny systémy, které umožňují zobrazit současně jak ultrazvukové vyšetření, tak výsledek předem provedené mpmri. Základem Synchronizované zobrazení prostaty v koronární rovině, vlevo obraz mp MRI, vpravo transrektálního ultrazvuku. Synchronized visualization of the prostate with the mpmri on the left side and transrectal ultrasound on the right. Coronar aspect. Obr. 2. Softwarová mpmri/us fúzní biopsie. Archiv autora Pic. 2. Software mpmri guided fusion biopsy. Author s archive Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

21 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 93 Synchronizované zobrazení prostaty v sagitální rovině, vlevo obraz mp MRI, vpravo transrektálního ultrazvuku. Synchronized visualization of the prostate with the mpmri on the left side and transrectal ultrasound on the right. Sagittal aspect. Obr. 3. Softwarová mpmri/us fúzní biopsie. Archiv autora Pic. 3. Software mpmri guided fusion biopsy. Author s archive této tzv. softwarové fúze je synchronizace obou zobrazení (obr. 2 a 3), jejíž provedení se liší dle použitého technického vybavení. Po synchronizaci umožňují systémy softwarové fúze zobrazit jednak aktuální ultrazvukový obraz a dále obraz mpmri, který je v reálném čase upravován dle pozice ultrazvukové sondy a zobrazuje tedy prostatu ve stejné rovině jako aktuální ultrazvuk se všemi zmíněnými výhodami mpmri zobrazení. Ložiska podezřelá z přítomnosti PCa jsou radiologem zaznačena (tzv. konturování ložisek) přímo do MRI snímků a tím je cílení vzorků pro vyšetřujícího dále usnadněno. Fúzního zobrazení prostaty lze využít při provedení transrektálních i transperineálních Bx. Takto popsaná metodika softwarové fúze US a mpmri obrazů je obvykle nazývána rigidní, neboť nezohledňuje deformaci prostaty TRUS sodnou, což musí vyšetřující vzít při odběru vzorků v úvahu. Při tzv. elastické softwarové fúzní Bx je kromě trojrozměrného otočení MR obrazu prostaty dle pohybů ultrazvukové sondy dopočítána i jeho předpokládaná deformace a výsledné zobrazení teoreticky přesněji odpovídá aktuální situaci, na záchyt klinicky signifikantního PCa však toto nemá vliv (40). První práce popisující techniku fúzní Bx pocházejí z přelomu tisíciletí. V roce 2002 Kaplan popsal u dvou pacientů se vzestupem PSA po radioterapii Bx pomocí fúze TRUS a magnetické rezonance v reálném čase. Karcinom byl zachycen ve třech ze čtyř vzorků (41). V další práci z roku 2008 popsal Singh první zkušenosti se softwarovou fúzní Bx, provedenou při plánovaném zavedení zrn před radioterapií. Pozitivních bylo osm z 11 vzorků (pět z pěti pacientů) (42). Záchyt PCa pomocí fúzní Bx dobře koreluje se zvyšujícím se PIRADS skóre při primobx i rebx (43). Je li Bx provedena cíleně z ložiska PCa, pravděpodobnost, že následná histologie bude lépe odpovídat charakteru onemocnění je vyšší než při náhodném záchytu tumoru. Dle srovnání s definitivní histologií po radikální prostatektomii umožňuje Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

22 94 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK softwarová fúzní Bx přesnější stanovení Gleasonova skóre ve vzorcích než systematická Bx (44 46). V první metaanalýze z roku 2013 Moore a kolektiv (47) hodnotil výsledky fúzní (kognitivní i softwarové) Bx při záchytu PCa. Karcinom byl zachycen ve 36 % (z toho 40 % klinicky signifikantních) pacientů pomocí systematické a u 48 % (z toho 70 % klinicky signifikantních) pomocí fúzní Bx. Fúzní Bx byla hodnocena jako přínosná pro záchyt klinicky signifikantního PCa. Vzhledem k heterogenitě hodnocených dat však nebylo možné stanovit jednoznačná doporučení. Další metaanalýza z téhož roku hodnotila pouze pacienty po předchozí negativní Bx podstupující transperineální, saturační transrektální či fúzní Bx (48). Záchyt PCa byl pro transrektální saturační Bx 30,0 %, pro transperineální 36,8 %, a 37,6 % pro fúzní Bx. Rozdíl v záchytu PCa (včetně klinicky signifikantního) mezi hodnocenými bioptickými technikami nebyl signifikantní, MRI navigovaná Bx ale výsledku dosáhla pomocí menšího počtu vzorků. In bore, kognitivní a softwarová fúze byly hodnoceny zvlášť v metaanalýze z roku Cílené Bx v této analýze dosáhly vyššího záchytu signifikantního PCa než systematické. Provádění pouze cílených Bx s vynecháním systematického odběru však dle této meta analýzy není bezpečné vzhledem k cca 5 15 % výskytu klinicky signifikantního PCa, který není patrný na mpmri. Softwarová fúze a In bore Bx dosahovaly vyššího záchytu PCa než kognitivní fúze (39). V jiné metaanalýze z téhož roku byl PCa prostaty opět častěji zachycen pomocí fúzní Bx prostaty než pomocí systematické Bx (49). Záchyt PCa prostaty zde byl 14,3 59,0 % (medián 43,4 %) u systematické a 23,7 82,1 % (medián 50,5 %) u softwarové fúzní Bx. Záchyt klinicky signifikantního PCa byl 4,8 52,0 % (medián 23,6 %) pro systematickou Bx a 13,2 50,0 % (medián 33,3 %) pro softwarovou fúzi. Obdobné výsledky měla metaanalýza 16 studií z roku 2015 (50) porovnávající (kognitivní i softwarové) fúzní Bx a jednu studii s in bore Bx proti systematické Bx. Zjištěná senzitivita vyšetření byla pro cílenou i systematickou Bx obdobná, konkrétně 0,85 pro fúzní Bx a 0,81 pro systematickou Bx (fúzní Bx tedy neodhalila 15 % ze všech zjištěných PCa, systematická Bx 19 %). Klinicky signifikantní PCa byl ale zachycen častěji pomocí fúzní Bx (senzitivita 0,91 vs. 0,76 u systematické). Při analýze podskupin byl záchyt klinicky signifikantního PCa pomocí fúzní Bx vyšší zejména ve skupině pacientů po předchozí negativní Bx. Frekvence záchytu PCa mezi jednotlivými metodami (in bore, kognitivní, softwarová fúze) byla obdobná. V metaanalýze byly hodnoceni pouze pacienti s pozitivním nálezem na mpmri. Vzhledem k riziku přítomnosti klinicky signifikantního PCa, který není na MRI patrný, nebylo na základě této metaanalýzy možno doporučit odběr poze cílených vzorků. Výsledky in bore Bx, softwarové a kognitivní fúze srovnává též Wegelin v metaanalýze z roku 2016 (51). V celkovém záchytu PCa nebyl mezi metodami fúzní Bx ani systematické Bx rozdíl. MRI cílená Bx však zachytila více signifikantního a méně insignifikantního PCa než systematická. Mezi jednotlivými technikami MRI naváděné Bx (in bore Bx, softwarová a kognitivní fúze), není v záchytu klinicky signifikantního PCa rozdíl. Výsledky technik rigidní a elastické softwarové fúze porovnává v metaanalýze 21 studií Venderink. Rozdíl mezi technikami softwarové fúze v záchytu klinicky signifikantního PCa nebyl signifikantní, obě metody však překonaly Bx systematickou (40). Systematické srovnání publikovaných výsledků softwarové fúzní Bx prostaty je dle autorů nalezených meta analýz obtížné, neboť publikované práce se liší použitou metodikou, zejména technikou (přístrojové vybavení, software), bioptickým přístupem (transrektální či transperineální), počtem odebraných vzorků (systematických i fúzních), definicí klinicky signifikantního PCa a mnohdy jsou slučovány skupiny pacientů k první Bx a rebx. Protože dosud neexistuje zlatý standard v provedení fúzní Bx, jsou jednotlivé studie často zaměřeny na srovnání pouze několika konkrétních faktorů (kognitivní versus softwarová fúze ). V mnohých studiích není uveden výskyt komplikací při fúzní Bx, je li uveden, je obvykle obdobný systematické Bx, tedy kolem 1 % pro závažné komplikace. Přínos fúzní Bx prostaty byl tedy v metaanalýzách zatím potvrzen pouze ve skupině pacientů po předchozí negativní Bx, hodnocení bylo ale Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

23 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 95 obtížné pro výraznou heterogenitu jednotlivých studií. Na základě výše uvedených nálezů by dle doporučení EAU měla být u pacientů indikovaných k rebx provedena mpmri naváděná Bx, preferovaná technika ale není stanovena (2). U primobx tedy zatím nebyl přínos fúzní Bx prostaty při záchytu klinicky signifikantního PCa potvrzen. Recentně publikované práce však nabízejí nový náhled na využití mpmri při první Bx prostaty. Ve studii PROMIS (23) byla mpmri hodnocena z hlediska schopnosti indikace pacientů k první Bx respektive jejímu odložení. Pacienti (celkem 576) podstoupili nejprve mpmri, následně systematickou TRUS Bx (10 12 vzorků) a transperineální mapovací Bx (TPM Bx, vzorky s odstupem 5 mm pokrývající celou prostatu) zajištující histologickou kontrolu. Senzitivita mpmri vzhledem k záchytu klinicky signifikantního PCa byla 93 % s negativní prediktivní hodnotou 89 %. Systematická TRUS Bx měla senzitivitu 48 % a negativní prediktivní hodnotu 74 %. Negativní mpmri mělo 158 (27 %) pacientů, při TPM Bx byl u této skupiny klinicky signifikantní PCa zachycen v 17 případech (10,8 %), ve všech případech se jednalo o PCa s Gleasonovým skóre 7 (3+4) a nižším. Soubor pacientů byl následně hodnocen za hypotetické situace, při které by byla Bx prostaty provedena pouze v případe podezřelého nálezu na mpmri (PIRADS 3). Pomocí této mpmri triáže by se Bx vyhnulo 27 % pacientů, nebylo by však diagnostikováno cca 11 % PCa. Tyto diagnostice uniklé PCa by však byly klinicky nesignifikantní či na hranici klinické signifikance. ZÁVĚR Hlavními nedostatky standardní metodiky punkční Bx prostaty jsou nízká frekvence záchytu PCa a častý záchyt klinicky nesignifikantního onemocnění. Použití mpmri k navádění Bx prostaty zvyšuje záchyt klinicky signifikantního PCa, zejména u pacientů po předchozí negativní Bx. Mezi jednotlivými metodami použití mpmri v Bx prostaty není při záchytu signifikantního PCa rozdíl, každá z těchto metod však má svá specifika. Použití mpmri při odběru cílených vzorků u pacientů po předchozí negativní Bx prostaty je nyní doporučeno EAU jako standardní postup v diagnostice PCa. Pro riziko přítomnosti klinicky signifikantního onemocnění, které není patrné na mpmri, zatím není provádění pouze cíleného odběru s vynecháním systematické Bx hodnoceno jako bezpečné. Pro výraznou heterogenitu dostupných studií trvá potřeba velkých multicentrických studií, na základě kterých může být role mpmri prostaty a při indikaci a cílení Bx prostaty dále upřesněna. LITERATURA 1. Shariat SF, Roehrborn CG. Using biopsy to detect prostate cancer. Rev Urol 2008; 10(4): Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU ESTRO SIOG Guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent. Eur Urol 2017; 71(4): van de Ven WJM, Sedelaar JPM, van der Leest MMG, et al. Visibility of prostate cancer on transrectal ultrasound during fusion with multiparametric magnetic resonance imaging for biopsy. Clin Imaging 2016; 40(4): Sedelaar JP, Vijverberg PL, De Reijke TM, et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: state of the art and perspectives. Eur Urol 2001; 40(3): Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D, et al. Role of transrectal ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report from a consensus panel. BJU Int 2012; 110(7): Čapoun O, Sobotka R, Macek P, Hanuš T. Prediktivní parametry záchytu karcinomu prostaty v saturační biopsii prostaty. Ces Urol 2012; 16(3): Morgan E, Drummond FJ, Coyle C, Sharp L, Gavin A. Original article: physical after effects in men undergoing prostate biopsy in routine clinical practice: results from the PiCTure study. Urologic Oncology: Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

24 96 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Seminars and Original Investigations (Internet) 2017;Available from: aspx?authtype=shib & custid=s & profile=eds 8. Loeb S, Vellekoop A, Ahmed HU, et al. Systematic review of complications of prostate biopsy. Eur Urol 2013; 64(6): Loeb S, Carter HB, Berndt SI, Ricker W, Schaeffer EM. Complications after prostate biopsy: data from SEER Medicare. J Urol 2011; 186(5): Loeb S, Carter HB, Berndt SI, Ricker W, Schaeffer EM. Is repeat prostate biopsy associated with a greater risk of hospitalization? Data from SEER Medicare. J Urol 2013; 189(3): Zisman A, Leibovici D, Kleinmann J, Siegel YI, Lindner A. The impact of prostate biopsy on patient well being: a prospective study of pain, anxiety and erectile dysfunction. J Urol 2001; 165(2): Wade J, Rosario DJ, Macefield RC, et al. Psychological impact of prostate biopsy: physical symptoms, anxiety, and depression. J Clin Oncol 2013; 31(33): Bárta J, Rýznarová Z, Klézl P, et al. Postavení magnetické rezonance a magnetické rezonanční spektroskopie při detekci karcinomu prostaty. Ces Uro 2010; 14(3): Yoo S, Kim JK, Jeong IG. Multiparametric magnetic resonance imaging for prostate cancer: a review and update for urologists. Korean J Urol 2015; 56(7): Bomers JGR, Barentsz JO. Standardization of multiparametric prostate MR imaging using PI RADS. Biomed Res Int 2014; 2014: Shah ZK, Elias SN, Abaza R, et al. Performance comparison of 1.5-T endorectal coil MRI with 3.0-T nonendorectal coil MRI in patients with prostate cancer. Acad Radiol 2015; 22(4): Park BK, Kim B, Kim CK, Lee HM, Kwon GY. Comparison of phased array 3.0-T and endorectal 1.5-T magnetic resonance imaging in the evaluation of local staging accuracy for prostate cancer. J Comput Assist Tomogr 2007; 31(4): Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, et al. PI RADS Prostate Imaging Reporting and Data System: 2015, Version 2. Eur Urol 2016; 69(1): Turkbey B, Merino MJ, Gallardo EC, et al. Comparison of endorectal coil and nonendorectal coil T2W and diffusion weighted MRI at 3 Tesla for localizing prostate cancer: correlation with whole mount histopathology. J Magn Reson Imaging 2014; 39(6): Thompson JE, van Leeuwen PJ, Moses D, et al. The diagnostic performance of multiparametric magnetic resonance imaging to detect significant prostate cancer. J Urol 2016; 195(5): Fütterer JJ, Briganti A, De Visschere P, et al. Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? a systematic review of the literature. Eur Urol 2015; 68(6): Simmons LAM, Kanthabalan A, Arya M, et al. The PICTURE study: diagnostic accuracy of multiparametric MRI in men requiring a repeat prostate biopsy. Br J Cancer 2017; 116(9): Ahmed HU, El Shater Bosaily A, et al. Diagnostic accuracy of multi parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet 2017; 389(10071): Turkbey B, Pinto PA, Mani H, et al. Prostate cancer: value of multiparametric MR imaging at 3 T for detection--histopathologic correlation. Radiology 2010; 255(1): Feng TS, Sharif Afshar AR, Smith SC, et al. Multiparametric magnetic resonance imaging localizes established extracapsular extension of prostate cancer. Urol Oncol 2015; 33(3): 109.e Turkbey B, Choyke PL. PIRADS 2.0: what is new? Diagn Interv Radiol 2015; 21(5): Quentin M, Blondin D, Arsov C, et al. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging guided in bore prostate biopsy versus systematic transrectal ultrasound guided prostate biopsy in biopsy naïve men with elevated prostate specific antigen. J Urol 2014; 192(5): Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

25 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Felker ER, Lee Felker SA, Feller J, et al. In bore magnetic resonance guided transrectal biopsy for the detection of clinically significant prostate cancer. Abdom Radiol (NY) 2016; 41(5): Schimmöller L, Blondin D, Arsov C, et al. MRI guided in bore biopsy: differences between prostate cancer detection and localization in primary and secondary biopsy settings. AJR Am J Roentgenol 2016; 206(1): Arsov C, Rabenalt R, Quentin M, et al. Comparison of patient comfort between MR guided in bore and MRI/ultrasound fusion guided prostate biopsies within a prospective randomized trial. World J Urol 2016; 34(2): Haffner J, Lemaitre L, Puech P, et al. Role of magnetic resonance imaging before initial biopsy: comparison of magnetic resonance imaging targeted and systematic biopsy for significant prostate cancer detection. BJU Int 2011; 108(8 Pt 2): E Puech P, Rouvière O, Renard Penna R, et al. Prostate cancer diagnosis: multiparametric MR targeted biopsy with cognitive and transrectal US MR fusion guidance versus systematic biopsy prospective multicenter study. Radiology 2013; 268(2): Lee DJ, Recabal P, Sjoberg DD, et al. Comparative effectiveness of targeted prostate biopsy using magnetic resonance imaging ultrasound fusion software and visual targeting: a prospective study. J Urol 2016; 196(3): Oberlin DT, Casalino DD, Miller FH, et al. Diagnostic value of guided biopsies: fusion and cognitive registration magnetic resonance imaging versus conventional ultrasound biopsy of the prostate. Urology 2016; 92: Oderda M, Faletti R, Battisti G, et al. Prostate cancer detection rate with koelis fusion biopsies versus cognitive biopsies: a comparative study. Urol Int 2016; 97(2): Delongchamps NB, Peyromaure M, Schull A, et al. Prebiopsy magnetic resonance imaging and prostate cancer detection: comparison of random and targeted biopsies. J Urol 2013; 189(2): Wysock JS, Rosenkrantz AB, Huang WC, et al. A prospective, blinded comparison of magnetic resonance (MR) imaging ultrasound fusion and visual estimation in the performance of MR targeted prostate biopsy: the PROFUS trial. Eur Urol 2014; 66(2): Kwak JT, Hong CW, Pinto PA, et al. Is visual registration equivalent to semiautomated registration in prostate biopsy? Biomed Res Int 2015; 2015: Radtke JP, Teber D, Hohenfellner M, Hadaschik BA. The current and future role of magnetic resonance imaging in prostate cancer detection and management. Transl Androl Urol 2015; 4(3): Venderink W, de Rooij M, Sedelaar JPM, Huisman HJ, Fütterer JJ. Elastic versus rigid image registration in magnetic resonance imaging transrectal ultrasound fusion prostate biopsy: a systematic review and meta analysis. Eur Urol Focus. 2016, S (16) Kaplan I, Oldenburg NE, Meskell P, et al. Real time MRI ultrasound image guided stereotactic prostate biopsy. Magn Reson Imaging 2002; 20(3): Singh AK, Kruecker J, Xu S, et al. Initial clinical experience with real time transrectal ultrasonography magnetic resonance imaging fusion guided prostate biopsy. BJU Int 2008; 101(7): Cash H, Maxeiner A, Stephan C, et al. The detection of significant prostate cancer is correlated with the Prostate Imaging Reporting and Data System (PI RADS) in MRI/transrectal ultrasound fusion biopsy. World J Urol 2016; 34(4): Le JD, Stephenson S, Brugger M, et al. Magnetic resonance imaging ultrasound fusion biopsy for prediction of final prostate pathology. J Urol 2014; 192(5): Porpiglia F, DE Luca S, Passera R, et al. Multiparametric magnetic resonance/ultrasound fusion targeted prostate biopsy improves agreement between biopsy and radical prostatectomy Gleason score. Anticancer Res 2016; 36(9): Ces Urol 2018; 22(2): 87 98

26 98 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 46. Borkowetz A, Platzek I, Toma M, et al. Direct comparison of multiparametric magnetic resonance imaging (MRI) results with final histopathology in patients with proven prostate cancer in MRI/ultrasonography fusion biopsy. BJU Int 2016; 118(2): Moore CM, Robertson NL, Arsanious N, et al. Image guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging derived targets: a systematic review. Eur Urol 2013; 63(1): Nelson AW, Harvey RC, Parker RA, et al. Repeat prostate biopsy strategies after initial negative biopsy: meta regression comparing cancer detection of transperineal, transrectal saturation and MRI guided biopsy. PLoS One 2013; 8(2): e Valerio M, Donaldson I, Emberton M, et al. Detection of clinically significant prostate cancer using magnetic resonance imaging ultrasound fusion targeted biopsy: a systematic review. Eur Urol 2015; 68(1): Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al. Magnetic resonance imaging targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound guided biopsy: a systematic review and meta analysis. Eur Urol 2015; 68(3): Wegelin O, van Melick HHE, Hooft L, et al. Comparing three different techniques for magnetic resonance imaging targeted prostate biopsies: a systematic review of in bore versus magnetic resonance imaging transrectal ultrasound fusion versus cognitive registration. Is there a preferred technique? Eur Urol (Internet) 2016; Available from: Bratan F, Niaf E, Melodelima C, et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol 2013; 23(7): Puech P, Villers A, Ouzzane A, Lemaitre L. Prostate cancer: diagnosis, parametric imaging and standardized report. Diagn Interv Imaging (Internet) Jul; 95(7 8): Available from: org/ /j.diii Využijte redakčního systému ACTAVIA pro zasílání Vašich rukopisů k publikaci

27 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 99 VYUŽITÍ INDOCYANINOVÉ ZELENĚ PŘI ROBOTICKÝCH VÝKONECH V UROLOGII Usage of indocyanine green in urological robotic surgery Darina Pacigová 1, Lukáš Gaduš 1, Jiří Heráček 1,2, Milan Čermák 1, Jiří Kočárek 1,2 1 Urologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice Vojenská fakultní nemocnice, Praha 2 Urologická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr. Darina Pacigová Urologické oddělení, ÚVN VFN Praha U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6 e mail: uro@uvn.cz Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. SOUHRN Pacigová D, Gaduš L, Heráček J, Čermák M, Kočárek J. Využití indocyaninové zeleně při robotických výkonech v urologii. Indocyaninová zeleň (ICG) je fluorescenční barvivo se širokým využitím v minimálně invazivní urologické operativě, kdy intravenózní aplikací ICG lze identifikovat perfuzi a denzitu tkání. Přehledový článek shrnuje postupný vývoj, současné trendy i budoucí možnosti využití ICG v robotické urologii. Při robotické resekci ledviny lze aplikací ICG rozlišit tumorózní a nenádorovou tkáň. Doplnění robotické radikální prostatektomie o ICG může zlepšit identifikaci nervově cévního svazku při šetřících operačních postupech a detekci sentinelové uzliny při pánevní lymfadenektomii. Princip aplikace ICG lze využít i při robotické varikokélektomii při snaze o snížení pooperačních komplikací. Další studie budou nutné k posouzení, zda využití ICG v kombinaci s robotickým systémem reálně ovlivní léčebné postupy a funkční a onkologické výsledky. KLÍČOVÁ SLOVA Indocyaninová zeleň, robotické chirurgické výkony, robotická resekce ledviny, robotická radikální prostatektomie, robotická varikokélektomie. SUMMARY Pacigová D, Gaduš L, Heráček J, Čermák M, Kočárek J. Usage of indocyanine green in urological robotic surgery. Indocyanine green (ICG) is a fluorescent dye with a wide spectrum of usage in minimally invasive urological surgery, where intravenous application of ICG can be used for identificaton of perfusion and tissue density. This review summarizes development, contemporary trends and also the future possibilities of ICG usage in robotic urology. During robotic kidney resection application of ICG is used for differentiation between tumorous tissue and healthy renal parenchyma. Administration of Ces Urol 2018; 22(2):

28 100 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK ICG during robotic radical prostatectomy can improve identification of the neurovascular bundle in nerve sparing procedures and detect the sentinel lymph node in pelvic lymph node dissection. The principle of ICG application can be used also in the effort to reduce post operative complications during robotic varicocelectomy. Future controlled trials are needed to evaluate if the use of ICG combined with the robotic surgical system will affect medical procedures and functional and oncological outcomes. KEY WORDS Indocyanine green, robotic surgical procedures, robotic kidney resection, robotic radical prostatectomy, robotic varicocelectomy. ROBOTICKÁ MEDICÍNA Robotická chirurgie je v současnosti nejsofistikovanější technologií používanou v chirurgické medicíně. Integrace počítačových, digitálních a robotických technologií přinesla možnost zlepšení výsledků náročných chirurgických výkonů. Benefit pro pacienta i plátce zdravotní péče představuje omezení traumatizace tkání v průběhu operace, snížený výskyt komplikací, snížení krevních ztrát a potřeby transfuzí, snížení pooperační bolesti a dyskomfortu a kratší doba hospitalizace s rychlejší rekonvalescencí a návratem do běžných aktivit života pacienta. Onkologické a funkční výsledky u robotických výkonů jsou srovnatelné s laparoskopickými přístupy a nadřazeny otevřeným technikám (1, 2). INDOCYANINOVÁ ZELEŇ Indocyaninová zeleň (indocyanine green, ICG) je fluorescenční barvivo. Světlo vlnové délky 803 nm vyvolává při dopadu na molekulu ICG detekovatelnou emisi fotonů s vlnovou délkou nm. Podstatou klinických aplikací je využití principu fluorescence, kdy v látce, schopné fluorescence netermálním světelným zářením, vyvoláme excitaci molekul. V průběhu vlastní excitace se aktivují volné elektrony, které přecházejí do excitované pozice. Tento stav je ovšem nestabilní a během krátké doby dochází k návratu excitovaných elektronů do výchozí pozice. Návrat je doprovázen emisí světelné energie o vyšší vlnové délce, než je vlnová délka světla, která fluorescenci vyvolala. Vyzářenou světelnou energii zachycujeme pomocí digitálních zobrazovacích systémů s vysokým rozlišením (3) (obrázek 1). Pomocí kamery s vysokým rozlišením a softwarem vynucené pseudobarvy můžeme intravenózně aplikovanou ICG využít k identifikaci perfuze a k rozlišení denzity tkání (4, 5). ICG vyvinula v roce 1955 firma Kodak Photography, FDA schválení získala v roce 1959 (6). Látka má příznivý bezpečnostní profil. Výskyt nežádoucích účinků Obr. 1. Princip fluorescence s využitím ICG Fig. 1. Concept of fluorescence with usage of ICG Ces Urol 2018; 22(2):

29 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 101 se popisuje v 0,34 % případů, počítaje v to nauzeu, zvracení a zřídka anafylaktický šok (1 : ) (7). Zeleň je široce používána např. v oftalmologii, dermatologii a kardiologii, především k identifikaci cévních struktur (8). V urologii využíváme ICG při otevřených, laparoskopických i robotických výkonech. Tento článek je shrnutím současného využití a možných budoucích aplikací ICG da Vinci robotickým systémem (dvs, Intuitive Surgical System) s důrazem na možnosti peroperační identifikace vaskulární a tumorózní tkáně v urologické operativě. Důležité je, že ICG není drahou medicínskou komoditou a zároveň to, že endoskopická technika, umožňující zobrazení v infračerveném módu, je v současných robotických systémech standardně dostupná. HISTORIE A SOUČASNOST Historický pohled na intraoperační zobrazení fluorescenčním barvivem je nepostradatelný k popisu pokroků v moderní robotické chirurgii. V roce 1947 poprvé popsal neurochirurg George Moore v časopise Science použití fluoresceinu a fluoroforu k identifikaci nádorové tkáně v mozku (9). V roce 1948 pak Moore publikoval výsledky 46 pacientů se smíšenými intrakraniálními nádory, kterým intraoperačně injikoval do tumoru barvivo a správně tak identifikoval 44 maligních tumorů (96 %). Moore zašel tak daleko, že popsal resekci zbylé tkáně na základě fluorescenční aktivity, a tím intraoperační resekci pozitivních chirurgických okrajů. Iodinovým isotopem 131 radioaktivně označil dijodofluorescein, aby detekoval gama záření z barviva akumulovaného v maligních tkáních (10). Použití fluorescenčního zobrazení a robotické chirurgie je logickým postupem v peroperační vizualizaci tkáně. Fúze minimálně invazivní chirurgie a lokalizovaného zobrazení je použitelná při identifikaci sentinelových uzlin (11), renálního karcinomu (12), při superselektivním arteriálním klampingu u nefron šetřících postupů (13) a pro precizní disekci neurovaskulárního svazku při radikální prostatektomii (14). ROBOTICKÁ RESEKCE LEDVINY V renálním parenchymu váže ICG transportér bilitranslokáza a zdravá tkáň se zobrazuje jako isofluorescentní, pokud je perfundována krví nasycenou ICG (15). Renální tumory obsahují nízké množství bilitranslokázy, a proto je jejich tkáň hypofluorescentní. Tobis a kol. jako první zaznamenali hypofluorescentní renální tumory při robotické resekci ledviny s využitím ICG (12). Manny a kol. publikovali senzitivitu 84 % a pozitivní prediktivní hodnotu 87 % pro hypofluorescentní tkáň u 100 pacientů s nádorem ledviny. Senzitivita a pozitivní prediktivní hodnota se vztahuje ke schopnosti hypofluorescence odlišit maligní a benigní tkáň (16). Borofsky a kol. pak popsali superselektivní renální arteriální klampování u 27 pacientů, jež podstoupili resekci ledviny s ICG, a tím se vyvarovali klampování zdravého renálního parenchymu. Maximální ztráta glomerulární filtrace tři měsíce po výkonu byla 1,6 % proti 14 % v non ICG části studie (17). Bjurlin a kol. publikovali při užití superselektivního arteriálního klampování s ICG 6,2% pokles v hodnotách glomerulární filtrace v průběhu dvou týdnů po operaci (13). Kočárek a kol. publikovali výsledky použití ICG u 52 pacientů při resekci ledviny, k identifikaci tumorózní tkáně aplikovali intravenózně bolus 1,5 ml roztoku ICG při jeho koncentraci 2,5 mg/ml roztoku (18) (obrázek 2a, b). ROBOTICKÁ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE Radikální prostatektomii můžeme doplnit ICG zobrazením ke zlepšení identifikace neurovaskulárního svazku. Kumar a kol. popsali 30 % neurovaskulárních svazků, které byly lépe identifikovatelné během nervy šetřícího výkonu při použití ICG (14). Stupeň šetření nervů během výkonu koreluje s funkčními výsledky, ICG je tak slibnou metodou ke zlepšení postoperační kontinence a erektilní funkce. Klein Jan a kol. popsali hybridní fluorescentní ICG radiodetektor, který byl Ces Urol 2018; 22(2):

30 102 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Obr. 2a, b. Resekční linie tumoru ledviny (a), hypofluorescentní tumorózní tkáň po aplikaci ICG (b) Fig. 2a, b. Resection line of a kidney tumour (a), the hypofluorescent tumorous tissue after the application of ICG (b) optimalizován k lokalizaci sentinelové lymfatické uzliny v průběhu pánevní lymfadenektomie a zlepšil in vivo identifikaci fluorescencí na 93,5 % ve srovnání s 50 % u neoptimalizovaných vzorků (11). Manny a kol. v další studii v roce 2014 popsali při ICG asistované lokalizaci sentinelové uzliny senzitivitu 100 % a negativní prediktivní hodnotu 100 % (n = 50), avšak tato metoda je nespecifická. Ve větších vyšetřovaných skupinách je pravděpodobné, že diagnostické koeficienty klesnou pod 100 % (19). Navzdory tomu zůstává potenciální užitečnost ICG pro detekci uzlin, postižených metastázami a diferenciaci onkologické tkáně povzbudivá. Ces Urol 2018; 22(2):

31 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 103 ROBOTICKÁ VARIKOKÉLEKTOMIE Mikrochirurgická varikokélektomie je standardní operace k léčbě mužské poruchy plodnosti a skrotální bolesti. Průnikem dvs do andrologické operativy došlo k dalšímu rozvoji miniinvazivní chirurgie v podobě robotické varikokélektomie. Použitím ICG v kombinaci s dvs v režimu flurescenčního zobrazení je možné provedení tzv. ICG angiografie, která pomáhá identifikovat artérie a po naplnění žil i lymfatické cévy s možností jejich precizního šetření. Ve venózní fázi pozorujeme fluorescenční signál i nejmenších žilních větví, což umožnuje jejich přesnější a rozsáhlejší ligaci (20). ICG tak může přispět ke snížení četnosti pooperačních recidiv varikokély (obrázek 3a, b). Robotická varikokélektomie nicméně zůstává alternativním výkonem mimo úhradu veřejného zdravotního pojištění. Obr. 3a, b. Zobrazení artérie při mikroskopické varikokélektomii před (a) a po aplikaci ICG (b) Fig. 3a, b. Imaging of artery before (a) and after the application of ICG (b) during microvaricocelectomy Ces Urol 2018; 22(2):

32 104 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK BUDOUCNOST Nedávné technologické pokroky v nádorových biomarkerech a imunologii vedly k hybridizaci ICG s tumorselektivními ligandy a tím k možnosti lokalizace tumoru fluorescencí. Hodnota prostatického specifického membránového antigenu (PSMA) se zvyšuje při karcinomech prostaty x (21). Nakajima a kol. použili ICG, navázanou na PSMA ligand, při detekci PSMA pozitivních prostatických tumorů u myší. Využití PSMA v kombinaci s ICG se ukazuje jako zajímavá možnost zlepšení detekce karcinomu prostaty (22). Přesná identifikace dříve nerozeznatelné nádorové tkáně může změnit četnost pozitivních chirurgických okrajů a oddálit biochemickou recidivu karcinomu prostaty. Podobný postup můžeme prostřednictvím imunologických markerů využít v diagnostice i léčbě renálních karcinomů a karcinomů močového měchýře. Pro vyhodnocení senzitivity, specificity, funkčních i onkologických výsledků, výhod a nevýhod při praktickém využití ICG v klinické praxi jsou potřeba další klinické studie. ZÁVĚR Spojení dvs a ICG bylo popsáno jako metoda, jenž uhodila hřebíček na hlavičku (23). ICG může být užitečná v mnoha oblastech robotické operativy, největší výhodu však v současnosti poskytuje při selektivním arteriálním klampování při resekci ledviny (24). Standardizované randomizované studie jsou nutné ke kvantifikaci výsledků. Není jasné, zda ICG přináší klinicky významné postup specifické výhody v souvislosti s celkovým přežitím a rekonvalescencí pacientů. Revoluční krok v operačním zobrazování prostřednictvím značení fluorescenčními molekulami (ke zvýšení úspěšné en bloc resekce tumoru) přinesl již před 70 lety neurochirurg Dr. George Moore. Ačkoliv je vývoj v preklinickém stadiu, je pouhou otázkou času, než Moorova pionýrská práce bude rutinní urologickou robotickou praxí. LITERATURA 1. Novara G, Ficarra V, Mocellin S, et al. Systematic review and meta analysis of studies reporting oncologic outcome after robot assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62(3): Ficarra V, Novara G, Rosen RC, et al. Systematic review and meta analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62(3): Landsman ML, Kwant G, Mook GA, Zijlstra WG. Lightabsorbing properties, stability, and spectral stabilization of indocyanine green. J Appl Physiol 1976; 40(4): Choi M, Choi K, Ryu SW, Lee J, Choi C. Dynamic fluorescence imaging for multiparametric measurement of tumor vasculature. J Biomed Opt 2011; 16(4): Schaafsma BE, Mieog JD, Hutteman M, et al. The clinical use of indocyanine green as a near infrared fluorescent contrast agent for image guided oncologic surgery. J Surg Oncol 2011; 104(3): Brooker LGS, Heseltine DW, Inventors. Eastman Kodak Co, assignee. Tricarbocyanine infrared absorbing dyes. United States Patent A; Obana A, Miki T, Hayashi K, et al. Survey of complications of indocyanine green angiography in Japan. Am J Ophthalmol 1994; 118(6): Alander JT, Kaartinen I, Laakso A, et al. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery. Int J Biomed Imaging 2012; 2012: Moore GE. Fluorescein as an agent in the differentiation of normal and malignant tissues. Science 1947; 106(2745): Moore GE, Peyton WT, French LA, Walker WW. The clinical use of fluorescein in neurosurgery. J Neurosurg 1948; 5(4): Ces Urol 2018; 22(2):

33 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK KleinJan GH, van den Berg NS, Brouwer OR, et al. Optimisation of fluorescence guidance during robot assisted laparoscopic sentinel node biopsy for prostate cancer. Eur Urol 2014; 66(6): Tobis S, Knopf J, Silvers C, et al. Near infrared fluorescence imaging with robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial clinical experience for renal cortical tumors. J Urol 2011; 186(1): Bjurlin MA, Gan M, McClintock TR, et al. Near infrared fluorescence imaging: emerging applications in robotic upper urinary tract surgery. Eur Urol 2014; 65(4): Kumar A, Samavedi S, Bates A, et al. Use of intra operative indocyanine green and Firefly technology to visualize the landmark artery for nerve sparing robot assisted radical prostatectomy. Eur Urol Suppl 2015; 2(14): ev Golijanin DJ, Marshall J, Cardin A, et al. Bilitranslocase (BTL) is immunolocalised in proximal and distal renal tubules and absent in renal cortical tumors accurately corresponding to intraoperative near infrared fluorescence (NIRF) expression of renal cortical tumors using intravenous indocyanine green (ICG). J Urol 2008; 179(suppl): (abs. 386) Manny TB, Krane LS, Hemal AK. Indocyanine green cannot predict malignancy in partial nephrectomy: histopathologic correlation with fluorescence pattern in 100 patients. J Endourol 2013; 27(7): Borofsky MS, Gill IS, Hemal AK, et al. Near infrared fluorescence imaging to facilitate super selective arterial clamping during zero ischaemia robotic partial nephrectomy. BJU Int 2013; 111(4): Kočárek J, Chmelík F, Heráček J, Matějková M, Čermák M. Selektivní klamping při roboticky asistované resekci ledviny. Ces Urol 2016; 20(4): Manny TB, Patel M, Hemal AK. Fluorescence enhanced robotic radical prostatectomy using real time lymphangiography and tissue marking with percutaneous injection of unconjugated indocyanine green: the initial clinical experience in 50 patients. Eur Urol 2014; 65(6): Tomita K, Kageyama S, Hanada E, et al. Indocyanine green angiography assisted laparoendoscopic single site varicocelectomy. Urology 2017; 106: Ghosh A, Heston WDW. Tumor target prostate specific membrane antigen (PSMA) and its regulation in prostate cancer. J Cell Biochem 2004; 91(3): Nakajima T, Mitsunaga M, Bander NH, et al. Targeted, activatable, in vivo fluorescence imaging of prostate specific membrane antigen (PSMA) positive tumors using the quenched humanized J591 antibody indocyanine green (ICG) conjugate. Bioconjug Chem 2011; 22(8): Krane LS, Hemal AK. Surgery: is indocyanine green dye useful in robotic surgery? Nat Rev Urol 2014; 11(1): Bates AS, Patel VR. Applications of indocyanine green in robotic urology. J Robot Surg 2016; 10: Ces Urol 2018; 22(2):

34 106 ORIGINÁLNÍ PRÁCE DOPADY ZMĚNY ANTIMUSKARINIKA NA KVALITU ŽIVOTA U PACIENTŮ S HYPERAKTIVNÍM MĚCHÝŘEM VÝSLEDKY STUDIE VEST The impact of changing antimuscarinics on quality of live in patients with overactive bladder results of the VEST trial Lukáš Holub, Petr Hušek, Josef Košina, Jaroslav Pacovský, Miloš Broďák Urologická klinika LF a FN Hradec Králové Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr. Lukáš Holub Urologická klinika LF a FN Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové lukas.holub@fnhk.cz Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Studie byla podpořena společností Astellas. SOUHRN Holub L, Hušek P, Košina J, Pacovský J, Broďák M. Dopady změny antimuskarinika na kvalitu života u pacientů s hyperaktivním měchýřem výsledky studie VEST. Cíl: Autoři prezentují výsledky multicentrické, neintervenční, prospektivní, jednoramenné, observační studie, jejímž cílem bylo vyhodnotit účinek solifenacinu na kvalitu života (QoL) pacientů léčených předem jiným antimuskarinikem pro hyperaktivní měchýř (OAB) a porovnat účinky solifenacinu podle předchozí léčby antimuskariniky. Materiál a metoda: V rámci studie byl hodnocen reprezentativní vzorek OAB populace (2 000 pacientů zahrnutých do 60 center v České republice, pacientů ukončilo všech pět hodnocení a pacientů mělo výchozí a alespoň jedno post léčebné hodnocení). Metodou k ověření byly dotazníky spokojenosti s léčbou: dotazník vnímání spokojenosti s léčbou (TS VAS), krátká forma dotazníku hyperaktivního močového měchýře (OAB q SF) a Evropský dotazník kvality života (EuroQoL EQ-5D-5L). Výsledky: Zlepšení příznaků QoL a OAB bylo pozorováno po dobu 12 měsíců u populace pacientů léčených solifenacinem 5 10 mg a dříve léčených jinými antimuskariniky. Vývoj celkového skóre OAB není (p = 0,45) významně ovlivněn předchozí léčbou. Skóre OAB q SF, včetně celkového skóre HRQoL, všech podskupin HRQoL a skóre závažnosti příznaků, se ve sledovaném období zlepšily. Změny v skóre TS VAS také prokázaly zlepšení celkové QoL během studovaného období. EQ-5D-5L ukázal posun směrem ke zlepšení kvality QoL pro všechny rozměry. Údaje ze třídenních deníků močového měchýře prokázaly zlepšení průběhu symptomů OAB v průběhu studie, včetně frekvence, naléha Ces Urol 2018; 22(2):

35 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 107 vosti, nykturie a inkontinence. Solifenacin neměl žádný významný účinek na postmikční reziduum či vyšší riziko retence moči nebo jakýkoli účinek na průtok moči. Solifenacin byl v této studii dobře tolerován. Závěr: Studie ukazuje statisticky významné zlepšení téměř všech hodnocených parametrů. Podle výsledků je solifenacin vhodným léčivem pro pacienty, kteří selhávají při léčbě jiným antimuskarinikem. KLÍČOVÁ SLOVA Antimuskarinikum, hyperaktivní měchýř, solifenacin. SUMMARY Holub L, Hušek P, Košina J, Pacovský J, Broďák M. The impact of changing antimuscarinics on quality of live in patients with overactive bladder results of the VEST trial. Primary Objective: The authors present the results of a multicentre, noninterventional, prospective, one-arm, observational study into the effect of solifenacin on the quality of life versus previous antimuscarinic treatment. Method: Satisfaction with treatment was measured by Perception of Treatment Satisfaction (TS- VAS), Over Active Bladder-q Short Form (OAB-q SF) and EuroQol Group scoring system (EQ-5D-5L) Results: A representative sample of the OAB population was evaluated in the study (2000 patients included in 60 centers in the Czech Republic, 1481 patients completed all 5 evaluations and 1,892 patients had baseline and at least 1 post-treatment). Improvements in QoL and OAB symptoms were observed over a period of 12 months in the population of patients treated with solifenacin 5 10 mg and previously treated with other antimuscarinic agents. OAB-q SF scores, including Total HRQoL Score, all HRQoL subscores and Symptom Severity Score, all improved over the study period. Changes in TS-VAS scores also demonstrated improvements in overall QoL over the study period. The EQ-5D-5L showed shifts towards improved QoL for all dimensions. Data from 3-day bladder diaries demonstrated improvements in OAB symptoms over the course of the study, including frequency, urgency, nocturia and incontinence. Solifenacin was well tolerated in the current study with only 15 non-serious, mild adverse events reported, mainly dry mouth (n=12). Solifenacin did not have any notable effect on post-void residual volume, risk of urinary retention or any effect on urinary flow rate. Conclusion: The study shows statistical improvements in all parameters evaluated. According to the results, solifenacin is a suitable drug for patients who fail treatment with other antimuscarinics. KEY WORDS Antimuscarinics, overactive bladder, solifenacin. ÚVOD Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je relativně časté onemocnění (postihuje více než 10 % světové populace) a může mít negativní dopad na kvalitu života (QoL) (1, 2, 3). Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) definuje OAB jako urgenci s nebo bez urgentní inkontinence, obvykle se zvýšenou denní frekvencí a nykturií (4, 5). Definice platí, pokud není potvrzená infekce nebo jiná patrná patologie (4). Antimuskarinové preparáty jsou v současné době základem farmakologické léčby symptomů OAB. Léčba však může být u mnoha pacientů nedostatečná kvůli nedostatečné účinnosti, špatné snášenlivosti a/nebo špatné compliance (6). Přechod od jednoho antimuskarinického léku k jinému u pacientů se suboptimální odpovědí nebo nežádoucími účinky může zlepšit symptomy OAB a poskytnout zlepšení kvality života (7). Solifenacin je antagonista muskarinových receptorů, který byl schválen v USA a Evropě v roce Je prokázáno zlepšení příznaků OAB, včetně inkontinence, urgence a frekvence, s nízkým výskytem nežádoucích účinků omezujících léčbu (AE) (8, 9). Ces Urol 2018; 22(2):

36 108 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Prezentovaná studie byla navržena tak, aby zhodnotila účinnost a snášenlivost solifenacinu a jeho vliv na kvalitu života související se zdravím (HRQoL) u pacientů s reziduálními symptomy OAB nebo špatnou snášenlivostí po léčbě jinými antimuskarinovými preparáty. Účelem této studie bylo zhodnotit účinnost solifenacinu u pacientů v České republice, kteří byli neúspěšně léčeni předchozí antimuskarinovou léčbou. MATERIÁL A METODY Všichni pacienti byli léčeni solifenacinem jako součást standardní péče. Rozhodnutí o léčbě pacienta solifenacinem bylo provedeno ošetřujícím lékařem před zařazením do této neintervenční studie. Vstupní kritéria se shodovala se souhrnem údajů o přípravku (SPC). Doba trvání účasti každého pacienta byla 12 měsíců po zahájení léčby solifenacinem. Při zařazení do studie byly zaznamenány demografické a výchozí charakteristiky zahrnující předchozí léčbu, dotazníky pro pacienty [dotazník vnímání spokojenosti s léčbou (TS VAS), krátká forma dotazníku hyperaktivního močového měchýře (OAB q SF) a Evropský dotazník kvality života (EuroQoL EQ-5D-5L)], symptomy OAB (třídenní mikční deník), reziduální moč po mikci (PVR), maximální průtok (Q max ), nežádoucí účinky. Všechna data zaznamenaná vyšetřujícím lékařem ve formuláři hlášení případu (CRF) při rutinních návštěvách pacienta. Pacient byl instruován dokončit deník ve třech po sobě jdoucích dnech před zahájením léčby solifenacinem. Po jednom (návštěva 2, V2), třech (návštěva 3, V3), šesti (návštěva 4, V4) a dvanácti (návštěva 4, V5) měsících léčby solifenacinem byl pacient požádán o vyplnění mikčního deníku po dobu tří po sobě jdoucích dnů před svou návštěvou. Pacient byl instruován, aby vrátil vyplněné deníky močového měchýře a navštívil lékaře dva a tři přibližně šest a dvanáct měsíců po zahájení léčby přípravkem solifenacin. Byly zaznamenány jakékoliv změny konkomitantní medikace nebo výskyt nežádoucích účinků, vyplněny mikční deníky pacientů a dotazníky OAB q SF, TS VAS a EQ-5D-5L. Primárními cíli bylo zhodnotit účinek solifenacinu na QoL u pacientů dříve léčených antimuskarinovými preparáty, měřeno OAB q SF, TS VAS a EQ-5D-5L. Vedlejší cíle zahrnovaly hodnocení změn v QoL podle předchozí antimuskarinové léčby (skupiny: propiverin, oxybutynin, trospium, tolterodin, darifenacin, fesoterodin, další), hodnocení změn v QoL podle pohlaví, hodnocení změn symptomů OAB (frekvence/24 h, epizody urgencí/24 h, epizody urgentní inkontinence (UUI)/24 h, epizody nokturie/24 h) oproti výchozím hodnotám, perzistence na terapii a bezpečnost léčby. Sběr dat probíhal v centrech specializované urologické péče v České republice (n = 60). Bylo zařazeno celkem pacientů s diagnózou OAB, kterým byl předepsán solifenacin 5 mg nebo 10 mg po neúspěšné léčbě jiným antimuskarinem v průběhu předchozích čtyř týdnů pacientů dokončilo všech pět hodnocení [podle populace podle protokolu (PP)] a pacientů mělo výchozí hodnocení a alespoň jedno hodnocení po začátku léčby [populace s úmyslem léčby (ITT)]. Sestava bezpečnostních analýz (SAF) zahrnovala všechny subjekty, které dostaly alespoň jednu dávku solifenacinu. Závažné porušení protokolu bylo přezkoumáno pověřenou osobou. Údaje od subjektů, u kterých byla poskytnuta data nedostatečná, byly vyloučeny z analýzy. Všechny statistické analýzy byly deskriptivní. V této studii nebyla testována žádná formální hypotéza. Byl použit statistický software: IBM SPSS, v Byl stanoven průměr, směrodatná odchylka, medián, minimální a maximální hodnoty pro proměnné a frekvence a procenta pro kategorické proměnné. Změny proměnných posuzované při různých návštěvách byly analyzovány pomocí statistického testu vhodného pro distribuci. Statistické testy a hodnoty p, které jsou k nim vázány, by měly být považovány za hypotézu, která je pouze výsledkem. Pokud byla provedena statistická zkouška, byla použita významná hodnota α = 0,05. Do studie bylo zařazeno 703 mužů (35,2 %) a žen (64,9 %). Pacienti ve studii byli ve věku Ces Urol 2018; 22(2):

37 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 109 mezi 29 a 93 lety (průměr 59,6 roku, medián 60). Přibližně 50 % účastníků studie bylo ve věku 60 let. Doba trvání symptomů OAB se pohybovala v rozmezí od 1 do 141 měsíců (medián 18 měsíců) a od doby od diagnózy od 1 do 140 měsíců (medián 17 měsíců). Všichni pacienti byli léčeni jiným antimuskarinikem než solifenacinem během čtyř týdnů do zahájení studie. 741 pacientů (37,1 %) přešlo z trospia, 369 (18,5 %) z fesoterodinu, 247 (12,4 %) z tolterodinu, 246 (12,3 %) z oxybutyninu, 25 (1,3 %) z darifenacinu. Zbývajících 126 pacientů (6,3 %) přešlo z jiných antimuskarinových léčiv (tabulka 1). Použití inkontinenčních pomůcek bylo zaznamenáno u 197 pacientů (9,9 %). Ze 703 mužů byla u 477 (67,9 %) diagnostikována také benigní hypertrofie prostaty (BPH). U mužů s BPH bylo 279 (58,5 %) léčeno farmakoterapií tamsulosin (67,4 %), fytoterapie (32,6 %), finasterid (18,6), alfuzosin (17,6 %), doxazosin (15,8 %), terazosin (1,1 %) a jiné (5,7 %). Při první návštěvě bylo pacientům (79,9 %) předepsáno 5 mg solifenacinu denně a 40 Tab. 1. OAB diagnóza a předchozí léčba Tab. 1. The diagnosis of OAB and previous treatment Parametr Categorie PPS mitt FAS Trvání symtomů OAB (měsíce) Trvání příznaků OAB Způsob diagnózy Trvání symtomů OAB (měsíce) Trvání příznaků OAB Předchozí léčba OAB Statistika (n = 1 481) (n = 1 892) (n = 2 000) n (100 %) průměr 25,2 25,1 25,0 SD 24,7 24,4 24,4 Min Medián Max Do 1 roku 630 (42,5 %) 793 (41,9 %) 847 (42,4 %) 1 2 roky 206 (13,9 %) 276 (14,6 %) 284 (14,2 %) 2 3 roky 189 (12,8 %) 253 (13,4 %) 267 (13,4 %) > 3 roky 456 (30,8 %) 570 (30,1 %) 602 (30,1 %) Symptomaticky (75,4 %) (74,6 %) (74,8 %) Urodynamicky 76 (5,1 %) 99 (5,2 %) 101 (5,1 %) Sympt. a urodyn. 289 (19,5 %) 381 (20,1 %) 404 (20,2 %) n průměr 24,4 24,2 24,2 SD 24,6 24,3 24,3 Min Medián Max Do 1 roku 656 (44,3 %) 827 (43,7 %) 881 (44,1 %) 1 2 roky 199 (13,4 %) 265 (14 %) 274 (13,7 %) 2 3 roky 188 (12,7 %) 252 (13,3 %) 265 (13,3 %) > 3 roky 438 (29,6 %) 548 (29 %) 580 (29 %) Trospium 550 (37,1 %) 706 (37,3 %) 741 (37,1 %) Fesoterodine 280 (18,9 %) 353 (18,7 %) 369 (18,5 %) Propiverine 187 (12,6 %) 232 (12,3 %) 246 (12,3 %) Tolterodine 174 (11,7 %) 231 (12,2 %) 247 (12,4 %) Darifenacin 17 (1,1 %) 24 (1,3 %) 25 (1,3 %) Oxybutynin 175 (11,8 %) 220 (11,6 %) 246 (12,3 %) Jiné 98 (6,6 %) 126 (6,7 %) 126 (6,3 %) Ces Urol 2018; 22(2):

38 110 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Tab. 2. Dávkování solifenacinu v průběhu léčby Tab. 2. Solifenacin dosage during treatment Parametr Kategorie/ PPS mitt FAS Dávka V1 baseline Změna v dávkování V1 V2 Statistika (n = 1 481) (n = 1 892) (n = 2 000) 5 mg (75,6 %) (78,8 %) (79,9 %) 10 mg 362 (24,4 %) 402 (21,2 %) 402 (20,1 %) pokles nezměněna 891 (60,2 %) (64,5 %) vzestup 589 (39,8 %) 671 (35,5 %) Dávka V2 5 mg 530 (35,8 %) 819 (43,3 %) Změna v dávkování V2 V3 10 mg 950 (64,1 %) (56,7 %) pokles 0 0 nezměněna (100 %) (95,3 %) vzestup 0 0 Dávka V3 5 mg 530 (35,8 %) 734 (38,8 %) Změna v dávkování V3 V4 10 mg 948 (64 %) (56,6 %) pokles 0 0 nezměněna (100 %) (92 %) vzestup 0 0 Dávka V4 5 mg 530 (35,8 %) 671 (35,5 %) Změna v dávkování V4 V5 10 mg 948 (64 %) (56,6 %) pokles 0 0 nezměněna (100 %) (78,3 %) vzestup 0 0 Dávka V5 5 mg 530 (35,8 %) 530 (28 %) 10 mg 948 (64 %) 948 (72 %) (20,1 %) bylo předepsáno 10 mg denně. Při návštěvě po 12 měsících mělo 530 pacientů (35,8 %) 5 mg a 948 (64,0 %) 10 mg. Žádní pacienti neměli během studie sníženou dávku a veškeré zvýšení dávky se vyskytlo při jednom měsíční návštěvě (tabulka 2). VÝSLEDKY OAB q skóre SF významně pokleslo (p < 0,001) během studie. Úroveň celkového skóre OAB klesá po celé období studie (V1 průměr 43,85, V2 průměr 28,3, V5 průměr 23,95). Bylo zjištěno významné (p < 0,001) zvýšení TS VAS během doby studie. Úroveň TS VAS výrazně vzrostla až na úroveň V3, poté zůstala prakticky stabilní. Kvalita života (podle EQ-5D-5L) se významně zvýšila (p < 0,001) oproti výchozím údajům. Podle výsledků analýzy rozptylu (ANOVA) opakovaných měření existuje signifikantní (p < 0,001) snížení celkového skóre OAB q během studovaného časového intervalu. Úroveň celkového skóre OAB q klesá po celé období studie. Byly zjištěny významné změny v jednotlivých otázkách dotazníku OAB q a individuální vliv léčby se zdá být podobný celkovému skóre OAB q. Podle výsledků ANOVA je v průběhu studie signifikantní (p < 0,001) snížení skóre závažnosti symptomů OAB. Úroveň závažnosti symptomů OAB výrazně klesá až do návštěvy V4, pak zůstává stabilní. Podle výsledků ANOVA je v rámci doby studie signifikantní (p < 0,001) nárůst skóre OAB concern. Úroveň skóre OAB concern se výrazně zvyšuje až do V3, pak zůstává stabilní. Podle výsledků ANOVA je významný (< 0,001) nárůst OAB skóre spánku během studovaného času. Úroveň skóre OAB spánku výrazně stoupá až do Ces Urol 2018; 22(2):

39 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 111 V2, pak zůstává prakticky stabilní. Podle výsledků ANOVA je ve studovaném čase významné (p < 0,001) zvýšení sociálního skóre OAB. Úroveň společenského skóre OAB se významně zvyšuje až do V3, pak zůstává prakticky stabilní. Podle výsledků ANOVA existuje v průběhu studie významný (p < 0,001) pokles počtu mikcí za den. Počet nykturií výrazně klesá až do V4, pak zůstává prakticky stabilní. V průběhu celé studie dochází k významné redukci počtu urgencí za den (p < 0,001) pokles počtu naléhavých případů za den během studovaného času. Počet naléhavých událostí výrazně klesá až na úroveň V3, pak zůstává prakticky stabilní. Podle výsledků ANOVA je v průběhu studie významný (< 0,001) pokles počtu nykturií. Počet nykturií výrazně klesá až do V4, pak zůstává prakticky stabilní. Podle výsledků ANOVA je významný (< 0,001) pokles počtu inkontinencí za den během studovaného intervalu. Počet epizod inkontinence výrazně klesá do návštěvy V2, pak zůstává prakticky stabilní. Průměrné skóre TS VAS se zlepšilo během období studie u všech skupin pacientů. Na základě výsledků analýz ANOVA generujících hypotézu bylo zvýšení statisticky významné (P < 0,001). Neexistují žádné rozdíly podle pohlaví nebo předchozí léčby. Dle vyhodnocení EQ-5D-5L došlo v otázce mobility k nárůstu podílu pacientů, kteří hlásili žádné problémy při chůzi, a toto zlepšení bylo patrné po jedno měsíční návštěvě všech skupin pacientů. Podobně pro otázku sebeobsluhy došlo k nárůstu podílu pacientů, kteří hlásili žádné problémy s praním nebo oblékáním, a pro otázku běžných činností došlo ke zvýšení podílu pacientů, kteří hlásili žádné problémy vykonávat své obvyklé činnosti. Zvýšil se také podíl pacientů, kteří hlásili bez bolesti nebo nepohodlí pro otázku bolest/ dyskomfort a podíl pacientů, kteří uvádějí, že nejsou úzkostní nebo depresivní (tabulka 3). Analýzy všech primárních cílů neodhalily žádné rozdíly podle pohlaví pacienta nebo předchozího antimuskarinika. Na základě třídenních mikčních deníků došlo během studie ke snížení frekvence močení. Frekvence se snížila z průměru (SD) 15,1 (1,4) močení na počátku léčby na 6,1 (0,6) po 12 měsících. Podle ANOVA generované hypotézy bylo toto snížení statisticky významné (p < 0,001) (tabulka 4). Během studovaného období došlo k poklesu počtu urgencí z průměru (SD) 4,8 (0,7) při výchozím stavu na průměrných (SD) 1,6 (0,5) po 12 měsících (p < 0,001). Počet epizod nokturií se snížil z výchozí hodnoty průměr (SD) 0,8 (0,6) na 0,9 (0,2) po 12 měsících (p < 0,001) (tabulka 5). Počet inkontinencí byl redukován z průměru 0,7 (SD 1,1) na 0,1 (0,5) po 12 měsících. Při vyhodnocení uroflowmetrie došlo ke zvýšení maximálního průtoku během studie z: Tab. 3. EQ-VAS Skóre dle návštěvy Tab. 3. EQ-VAS score by visit Visit Statistics mitt (LOCF) PPS (Statistics) (n = 1892) (n = 1481) V1 (D1) Průměr (SD) 56,6 (7) 58,4 (5,2) Medián (Min; Max) 58,0 (33; 75) 58,0 (45; 75) V2 (M1) Průměr (SD) 63,3 (8,5) 65,9 (6,1) Medián (Min; Max) 65,0 (35; 85) 66,0 (51; 85) V3 (M3) Průměr (SD) 70,6 (10,5) 74,4 (7,1) Medián (Min; Max) 72,0 (38; 96) 74,0 (56; 96) V4 (M6) Průměr (SD) 78,7 (13,1) 84,0 (8,1) Medián (Min; Max) 81,0 (41; 100) 84,0 (62; 100) V5 (Y1) Průměr (SD) 79,8 (13,6) 85,5 (8,2) Medián (Min; Max) 82,0 (41; 100) 85,0 (63; 100) Ces Urol 2018; 22(2):

40 112 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Tab. 4. Počet mikcí za 24 hodin Tab. 4. The number of micturitions per 24 hours Visit Statistika mitt (LOCF) PPS (Statistika) (n = 1 892) (n = 1 481) V1 (D1) Průměr (SD) 15,1 (1,4) 15,1 (1,4) Medián (Min; Max) 15,0 (11; 20) 15,0 (11; 20) V2 (M1) Průměr (SD) 9,3 (0,8) 9,3 (0,8) Medián (Min; Max) 9,3 (6; 12) 9,3 (6; 12) V3 (M3) Průměr (SD) 7,0 (0,9) 6,8 (0,8) Medián (Min; Max) 7,0 (4; 11) 7,0 (4; 9) V4 (M6) Průměr (SD) 6,3 (1) 6,1 (0,7) Medián (Min; Max) 6,0 (4; 11) 6,0 (4; 9) V5 (Y1) Průměr (SD) 6,3 (0,9) 6,1 (0,6) Medián (Min; Max) 6,0 (4; 11) 6,0 (4; 8) Tab. 5. Počet nykturií Tab. 5. The number of nocturias Visit Statistics mitt (LOCF) PPS (Statistics) (n = 1 892) (n = 1 481) V1 (D1) Průměr (SD) 2,777 (0,623) 2,778 (0,621) Medián (Min; Max) 2,670 (0,67; 5,33) 2,670 (0,67; 5,33) V2 (M1) Průměr (SD) 1,425 (0,382) 1,422 (0,38) Medián (Min; Max) 1,330 (0,33; 3) 1,330 (0,33; 3) V3 (M3) Průměr (SD) 0,778 (0,367) 0,745 (0,33) Medián (Min; Max) 0,670 (0; 2,33) 0,670 (0; 2) V4 (M6) Průměr (SD) 0,874 (0,258) 0,851 (0,209) Medián (Min; Max) 1,000 (0; 2,33) 1,000 (0; 1,33) V5 (Y1) Průměr (SD) 0,877 (0,254) 0,854 (0,203) Medián (Min; Max) 1,000 (0; 2,33) 1,000 (0; 1,33) Průměru (SD) 22,2 ml/s (8,2) na 24,8 ml/s (8,71) po 6 měsících a 25,3 m/s (8,72) po 12 měsících (tabulka 6). Průměrná hodnota (SD) PVR se v průběhu studie snížila z výchozí hodnoty 5,7 (4,3) ml na 4,1 (4,1) ml po 6 měsících a 3,5 (3,8) ml po 12 měsících (tabulka 7). Nežádoucí účinky byly hlášeny u 15 pacientů (0,75 %) a zahrnovaly sucho v ústech (n=12), hypertenzi (n=2) a bolest hlavy (n=1). Všechny byly hodnoceny jako mírně závažné události a žádný z nich nevedl k ukončení studie. Všechny události byly považovány za související s medikací. DISKUZE Během období 12 měsíců bylo v této populaci pacientů léčených solifenacinem 5 až 10 mg pozorováno zlepšení HRQoL měřené pomocí tří samostatných nástrojů, stejně jako zlepšení symptomů OAB. Zlepšení v podskupinách OAB q HRQoL překročilo minimálně významný rozdíl (MID) o 10 bodů (2) u přibližně 50 % pacientů pro sociální skóre, 60 % pro skóre Concern, 90 % a 99 % pro skóre spánku. Výsledky ukazují, že solifenacin 5 10 mg je vhodnou možností léčby u pacientů s OAB v České republice, jejichž současná léčba jiným antimuskarinem než solifenacinem je nedostatečná. Výsledky jsou v sou Ces Urol 2018; 22(2):

41 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 113 ladu s předchozími údaji o solifenacinu 5 10 mg u pacientů dříve léčených antimuskarinovým přípravkem (7). Nedávné údaje naznačují, že u pacientů, kteří zůstávají inkontinentní po pokusu o antimuskarinovou léčbu, nemusí nasazení jiných antimuskarinových léků poskytovat další přínos, což vede k suboptimální péči (10). Nicméně u současné populace hlavně kontinentních pacientů bylo prokázáno, že změna terapie je životaschopnou terapeutickou volbou. Jedním neočekávaným zjištěním v současné studii bylo pozoruhodné zlepšení v různých složkách EQ-5D-5L. Vzhledem k tomu, že EQ-5D je obecný nástroj, který zohledňuje komorbidity pacientů na HRQoL, avšak je relativně necitlivý při konkrétním pohledu na QoL spojený s OAB a účinky léčby (11, 12, 13). Zlepšení nykturie byla navíc vyšší, než se očekávalo na základě předchozích důkazů (9, 10). Oba tyto výsledky zůstávají nevysvětlené a jsou otázkou dalšího výzkumu. Současné výsledky jsou použitelné v rutinní klinické praxi v České republice prováděné v rámci schválené indikace solifenacinu a podle českých pravidel o úhradě. Výsledky mohou být méně relevantní v zemích, kde se indikace nebo pravidla o úhradě liší. Výsledky jsou dále použitelné u pacientů dříve léčených jiným antimuskarinovým preparátem a nemusí být relevantní pro dosud neléčené pacienty nebo pacienty léčené jinými formami léčby OAB. Jak je typické pro studie v OAB, v souboru pacientů převládal počet žen, i když to bylo méně výrazné než v mnoha dalších studiích. To však nemusí odrážet skutečnou situaci, kdy prevalence OAB je podobná u mužů a žen (3). Použití inkontinenčních pomůcek v současné studii bylo nízké (<10 % při výchozím stavu), což naznačuje, že podíl pacien Tab. 6. Uroflowmetrie (Q max ) na návštěvách dle protokolu studie Tab. 6. Uroflowmetry (Q max ) at follow-up according to study protocol Visit Statistics PPS (Statistics) n = (n = 126 [V5] 457 [V1]) V1 (D1) Průměr (SD) n = ,2 (8,2) Medián (Min; Max) 23,5 (4; 43) V3 (M3) Průměr (SD) n = ,7 (8,7) Medián (Min; Max) 26,0 (4; 48) V4 (M6) Průměr (SD) n = ,8 (8,7) Medián (Min; Max) 26,1 (5; 48) V5 (Y1) Průměr (SD) n = 92 25,3 (8,7) Medián (Min; Max) 26,6 (5; 48) Tab. 7. Postmikční reziduum (PVR) na návštěvách dle protokolu studie Tab. 7. Postvoid residual (PVR) volume at follow-up according to study protocol Visit Statistics PPS (Statistics) n = (n = 126 [V5] 457 [V1]) V1 (D1) Průměr (SD) n = 457 5,7 (4,3) Medián (Min; Max) 4,0 (2; 19) V3 (M3) Průměr (SD) n = 324 4,8 (4,3) Medián (Min; Max) 3,0 (1; 19) V4 (M6) Průměr (SD) n = 272 4,1 (4,1) Medián (Min; Max) 2,0 (1; 18) V5 (Y1) Průměr (SD) n=126 3,5 (3,8) Medián (Min;Max) 1,0 (1;17) Ces Urol 2018; 22(2):

42 114 ORIGINÁLNÍ PRÁCE tů s významnou inkontinencí byl také nízký. Navíc průměrný počet epizod inkontinence za týden byl menší než jedna, přestože údaje také naznačují, že téměř 30 % účastníků zaznamenalo epizody inkontinence v určitém okamžiku před výchozím stavem. Ve studii EPIC přibližně 30 % žen s OAB trpělo urgentní inkontinencí a 50 % trpělo jakoukoli formou inkontinence moči (3). Podobně více než 15 % mužů s OAB v EPIC trpělo UUI a téměř 30 % trpělo jakoukoli formou UI. Současná studie proto nemusí být plně reprezentativní pro typičtější populaci v reálném světě s vyšší úrovní inkontinence a větší mírou mužů. ZÁVĚR Studie ukazuje statisticky významné zlepšení téměř všech hodnocených parametrů. Podle výsledků je solifenacin vhodným léčivem pro pacienty, kteří selhávají při léčbě jiným antimuskarinikem. LITERATURA 1. Abrams P, Kelleher CJ, Kerr LA, Rogers RG. Overactive bladder significantly affects quality of life. Am J Manag Care. 2000; 6 (11 Suppl): S Coyne KS, Matza LS, Thompson CL, Kopp ZS, Khullar V. Determining the importance of change in the overactive bladder questionnaire. J Urol. 2006; 176(2): Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol. 2006; 50(6): Abrams P, Artibani W, Cardozo L, et al. Reviewing the ICS 2002 terminology report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn. 2006; 25(3): Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21(2): Wagg A. Persistence with medication and overactive bladder: an ongoing challenge. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2016; 16(4): Chancellor MB, Zinner N, Whitmore K, et al. Efficacy of solifenacin in patients previously treated with tolterodine extended release 4 mg: results of a 12-week, multicenter, open label, flexible dose study. Clin Ther. 2008; 30(10): Chapple CR. Solifenacin provides effective antimuscarinic therapy for the complete management of overactive bladder. Expert Opin Pharmacother. 2006; 7(17): Robinson D, Cardozo L. Solifenacin: pharmacology and clinical efficacy. Expert Rev Clin Pharmacol. 2009; 2(3): Chancellor MB, Yehoshua A, Waweru C, et al. Limitations of anticholinergic cycling in patients with overactive bladder (OAB) with urinary incontinence (UI): results from the CONsequences of Treatment Refractory Overactive bladder (CONTROL) study. Int Urol Nephrol. 2016; 48(7): Desroziers K, Aballéa S, Maman K, et al. Estimating EQ-5D and OAB-5D health state utilities for patients with overactive bladder. Health Qual Life Outcomes. 2013; 11: Irwin DE, Kopp ZS, Agatep B, Milsom I, Abrams P. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction. BJU Int. 2011; 108(7): Pavesi M, Devlin N, Hakimi Z, et al. Understanding the effects on HR QoL of treatment for overactive bladder: a detailed analysis of EQ-5D clinical trial data for mirabegron. J Med Econ. 2013; 16(7): Coyne KS, Wein AJ, Tubaro A, et al. The burden of lower urinary tract symptoms: evaluating the effect of LUTS on health related quality of life, anxiety and depression: EpiLUTS. BJU Int. 2009; 103(Suppl 3): Ces Urol 2018; 22(2):

43 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 115 POROVNÁNÍ DETEKCE SIGNIFIKANTNÍHO A NESIGNIFIKANTNÍHO KARCINOMU POMOCÍ SYSTEMATICKÉ A CÍLENÉ FÚZNÍ MRI/TRUS BIOPSIE PROSTATY Comparison of detection of significant and insignificant carcinoma using systematic and targeted MRI/TRUS fusion prostate biopsy Miroslav Záleský 1,4, Jiří Stejskal 1, Ivo Minárik 3, Markéta Koldová 3, Vanda Adamcová 1, Jana Votrubová 2, Adam Pavličko 2, Marek Babjuk 3, Roman Zachoval 1,4,5 1 Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 2 Radiologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 3 Urologická klinika, Fakultní nemocnice Motol, Praha 4 Urologické klinika 1. LF UK, Praha 5 Urologické klinika 3. LF UK, Praha Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr. Miroslav Záleský, Ph.D. Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice Vídeňská 800, Praha 4 e mail: miroslav.zalesky@ftn.cz Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Podpořeno Agenturou pro zdravotnický výzkum MZČR, číslo projektu A. SOUHRN Záleský M, Stejskal J, Minárik I, Koldová M, Adamcová V, Votrubová J, Pavličko A, Babjuk M, Zachoval R. Porovnání detekce signifikantního a nesignifikantního karcinomu pomocí systematické a cílené fúzní MRI/TRUS biopsie prostaty. Hlavní stanovisko práce: Záchyt nesignifikatního karcinomu prostaty systematickou biopsií je významně vyšší než cílenou MRI fúzní biopsií. Cílená fúzní biopsie v kombinaci se systematickou biopsií dosahuje významně lepších výsledků detekce klinicky signifikantního karcinomu prostaty oproti samotné systematické biopsii, ale pouze ve skupině rebiopsií. Cíl: Detekce nesignifikantního karcinomu je jedním z podstatných problémů diagnostického algoritmu karcinomu prostaty založeného na PSA a systematické biopsie prostaty. MRI s cílenou fúzní biopsií by měla vést ke zvýšení záchytu signifikantního karcinomu. Cílem práce je porovnání záchytu signifikantního a nesignifikantního karcinomu u systematické a MRI fúzní cílené biopsie prostaty. Metody: V prospektivní bicentrické studii bylo pro elevaci PSA indikováno 419 pacientů k provedení MRI, která byla pozitivní v 385 případech. U těchto pacientů byla provedena cílená fúzní biopsie prostaty a následné syste Ces Urol 2018; 22(2):

44 116 ORIGINÁLNÍ PRÁCE matické biopsie prostaty. Ve 211 případech se jednalo o primobiopsii, v 174 případech o rebiopsii. Vyhodnocena byla frekvence záchytu karcinomu prostaty, jak klinicky nesignifikantního, tak klinicky signifikantního karcinomu (KSCaP) pomocí cílené biopsie (CB) a systematické biopsie (SB) v podskupinách primobiopsií (PB) a rebiopsií (RB). Výsledky: V detekci KSCaP bylo dosaženo statisticky signifikantního rozdílu při provedení kombinace CB a SB oproti SB pouze ve skupině rebiopsií 35,1 % vs. 25,3 %, p = 0,047. V detekci nesignifikantního karcinomu systematická biopsie dosahovala statisticky signifikantně vyšší frekvence detekce než cílená biopsie v obou poskupinách (PB a RB) FB 11,9 % vs. 4,7 %, p = 0,008; RB 13,8 % vs. 6,9 % p = 0,034. Závěr: Data naší prospektivní studie ukazují, že záchyt nesignifikatního karcinomu prostaty je nejvyšší v případě systematické biopsie a nejnižší v případě cílené MRI fúzní biopsie. Cílená fúzní biopsie v kombinaci se systematickou biopsií dosahuje signifikantně lepších výsledků detekce KSCaP oproti samotné systematické biopsii, ale pouze ve skupině rebiopsií. KLÍČOVÁ SLOVA Karcinom prostaty, diagnostika, MRI, biopsie prostaty, fúze. ABSTRACT Záleský M, Stejskal J, Minárik I, Koldová M, Adamcová V, Votrubová J, Pavličko A, Babjuk M, Zachoval R. Comparison of detection of significant and insignificant carcinoma using systematic and targeted MRI/TRUS fusion prostate biopsy. Major statement: Detection of insignificant prostate cancer by systematic biopsy is significantly higher than by targeted MRI fusion biopsy. Targeted biopsy in combination with systematic biopsy reached significantly higher detection rate of clinically significant prostate cancer than systematic biopsy in the rebiopsy group. Introduction and objectives: Detection of insignificant cancer is one of the major problems of PSA-based prostate cancer diagnostic algorithm with subsequent systematic prostate biopsy. MRI with targeted fusion biopsy should increase the detection of significant prostate cancer. The aim of this bicentric prospective study was to compare detection rates of clinically significant and insignificant prostate cancer by MRI/ TRUS fusion targeted biopsy (TG) and systematic biopsy (SB). Materials and methods: MRI was performed on 419 patients based on a suspicion of prostate cancer linked to elevated PSA levels. MRI was positive in 385 patients, the first biopsy group (FB) had 211 and rebiopsy group (RB) had 174 patients. A subsequent TG, followed by a SB was performed on these patients. Results: In detection of significant prostate cancer a statically significant difference was reached for TG+SB against SB in rebiopsy group 35.1 % vs %, p = In detection of insignificant prostate cancer the systematic biopsy had a significantly higher detection rate than targeted in both subgroups (FB and RB) FB 11.9 % vs. 4.7 %, p = 0.008; RB 13.8 % vs. 6.9 % p = 0,034. Conclusion: Detection of insignificant prostate cancer by systematic biopsy is significantly higher than by targeted MRI fusion biopsy. MRI/TRUS targeted biopsy in combination with systematic biopsy had a significantly higher detection rates than systematic biopsy in the repeated biopsy only. KEY WORDS Prostate cancer, diagnostics, MRI, prostate biopsy, fusion. ÚVOD Současný diagnostický algoritmus karcinomu prostaty založený na detekci elevace PSA a následné systematické biopsii prostaty trpí několika nedostatky. Přes zvyšující se počet biopsií a také zvyšující se počet odebraných bioptických vzorků při bio Ces Urol 2018; 22(2):

45 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 117 psii nemalá část pacientů s karcinomem prostaty bioptické diagnostice uniká (1, 2). Další nevýhodou systematické biopsie založené na slepém odběru vzorků je záchyt vysokého počtu nesignifikantních karcinomů prostaty, který vede k další zátěži pacientů, ať již v důsledku vedlejších účinků terapie, která není nutná, nebo v důsledku psychické zátěže, které jsou tito pacienti vystaveni (3). Jednou z možností zlepšení tohoto diagnostického algoritmu je využití multiparametrické magnetické rezonance v detekci karcinomu prostaty (4 6). Cílem prospektivní studie je porovnání frekvence detekce karcinomu prostaty jak signifikantního, tak nesignifikantního pomocí MRI/TRUS fúzní cílené biopsie (CB) a systematické biopsie (SB). MATERIÁL A METODY Design studie Prospektivní bicentrická studie byla schválena lokální etickou komisí. V období 2/2015 6/2017 bylo v této studii pro elevaci PSA indikováno 419 pacientů k provedení MRI, která byla pozitivní v 385 případech. U pacientů s pozitivní MRI byla provedena cílené fúzní biopsie prostaty a následně systematická biopsii prostaty. Ve 211 případech se jednalo o primobiopsii, ve 174 případech o rebiopsii. Všechny léze patrné při MRI vyšetření byly radiologem kategorizovány pomocí PIRADS klasifikace verze 1 do čtyř skupin (negativní = PIRADS 1 nebo 2, PIRADS 3, PIRADS 4 a PIRADS 5). Z každého MRI suspektního ložiska (PIRADS 3) byly z důvodu zvýšení senzitivity odebrány 1 4 vzorky (průměr 2,35 vzorků na ložisko), při systematické biopsii bylo odebráno vzorků (průměr 12,94 vzorků). Každý vzorek byl označen a odeslán samostatně k hodnocení patologem. V jednotlivých vzorcích byla hodnocena přítomnost karcinomu, jeho rozsah byl stanoven v milimetrech a v procentech podílu v bioptickém vzorku. Agresivita tumoru byla hodnocena pomocí Gleasonovo skóre. Transrektální ultrazvuk (TRUS) a statický typ fúze byl proveden na přístroji Toshiba Aplio 500 s fúzní jednotkou SmartFusion využívající magnetického trasování polohy transrektální sondy. Vyhodnocena byla frekvence záchytu karcinomu prostaty jak klinicky nesignifikantního, tak klinicky signifikantního karcinomu (KSCaP) v podskupinách cílené biopsie (CB), systematické biopsie (SB) a rovněž pro kombinaci obou metod (CB+SB). Nesignifikantní karcinom prostaty byl definován záchytem tumoru z jehlové biopsie s následujícími vlastnostmi: Gleason skóre 6 a < 3 pozitivní bioptické vzorky a < 50 % přítomnosti karcinomu v bioptickém válečku (7). Charakteristika souboru Průměrný věk pacientů ve skupině primobiopsií (PB) byl 61,37 let. Průměrná hodnota PSA byla 6,67 ng/ml. Průměrný objem prostaty a objem tranzitorní zóny byl 55,53 ml a 30,93 ml. Průměrný věk pacientů ve skupině rebiopsií (RB) byl 64,40 let. Průměrná hodnota PSA byla 10,88 ng/ml. Průměrný objem prostaty a objem tranzitorní zóny byl 68,30 ml a 37,88 ml. Průměrný počet předchozích biopsií byl 2,21. U všech výše uvedených vstupních parametrů byly zjištěny statisticky signifikantní rozdíly mezi skupinami primobiopsí a rebiopsí (p < 0,001) (tabulka 1). Proto následné vyhodnocení bylo provedeno zvlášť pro skupinu primobiopsií a rebiopsií. Statistická analýza Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru R Dvou výběrový t test a ANOVA test byl použit k porovnání vstupních charakteristik souborů primobiopsí a rebiopsíí. Chi square test byl použit k výpočtu signifikantních rozdílů frekvencí detekce CB, SB a CB+SB. U všech testů byla stanovena hladina signifikance na 5 %. VÝSLEDKY Frekvence detekce signifikantního a nesignifikantního karcinomu prostaty ve skupině primobiopsií a rebiopsií je shrnuta v tabulce 2. Ces Urol 2018; 22(2):

46 118 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Tab. 1. Porovnání věku, PSA a objemu prostaty ve skupině primobiopsí a rebiopsií Tab. 1. Comparison of age, PSA and size of prostate in the first biopsy and repeated biopsy group Primobiopsie Věk PSA denzita PSA (ng/ml) Objem prostaty (ml) Průměr 61,37 0,14 6,67 55,53 Směrodatná odchylka 8,09 0,13 6,24 25,54 Rebiopsie Průměr 64,40 0,19 10,88 68,30 Směrodatná odchylka 6,14 0,17 7,80 32,13 Dvouvýběrový t test p value < 0,0001 0,001 < 0,0001 < 0,0001 Tab. 2. Frekvence detekce signifikantního a nesignifikantního karcinomu prostaty ve skupině primobiopsií a rebiopsií Tab. 2. Detection rates of significant and insignificant prostate cancer stratified to the first biopsy group and rebiopsy group MRI/TRUS cílená biopsie (CB) 74 (35,07 %) Systematická biopsie (SB) 109 (51,66 %) MRI/TRUS cílená biopsie + Systematická biopsie (CB+SB) Všechny karcinomy Klinicky signifikantní karcinom Nesignifikantní karcinom 113 (53,55 %) MRI/TRUS cílená biopsie (CB) 59 (33,91 %) Systematická biopsie (SB) 68 (39,08 %) MRI/TRUS cílená biopsie + Systematická biopsie (CB+SB) 83 (47,70 %) Primobiopsie 64 (30,33 %) 84 (39,81 %) 85 (40,28 %) Rebiopsie 47 (27,01 %) 44 (25,29 %) 61 (35,06 %) 10 (4,74 %) 25 (11,85 %) 28 (13,27 %) 12 (6,90 %) 24 (13,79 %) 23 (13,22 %) Statisticky signifikantní rozdíly mezi MRI/TRUS fúzní cílenou a systematickou biopsií jsou prezentovány v tabulce 3. MRI/TRUS fúzní cílená biopsie signifikantně zlepšila míru detekce pouze v případě opakované biopsie. Nejlepších výsledků bylo dosaženo kombinací systematické a cílené biopsie. V detekci signifikantního karcinomu prostaty statisticky signifikantního rozdílu mezi MRI/TRUS cílenou biopsií v kombinaci se systematickou biopsií oproti systematické biopsii bylo dosaženo pouze ve skupině rebiopsií (graf 1). Tab. 3. Statisticky signifikantní rozdíly mezi cílenou biopsií (CB) a systematickou biopsií (SB) vyjádřené p hodnotami. Nesignifikantní rozdíly (n.s.) Tab. 3. The statistical significances expressed by the p value for comparing the targeted and systematic biopsies Klinicky signifikantní karcinom SB vs. CB CB+SB vs. SB Primobiopsie 0,041 n.s. Rebiopsie n.s. 0,047 Nesignifikantní karcinom SB vs. CB CB+SB vs. SB Primobiopsie 0,008 n.s. Rebiopsie 0,035 n.s. Ces Urol 2018; 22(2):

47 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 119 V detekci nesignifikantního karcinomu prostaty systematická biopsie dosahovala signifikantně vyšší frekvenci detekce než MRI/TRUS fúzní cílená biopsie v obou skupinách (primobiopsie i rebiopsie). DISKUZE Cílená fúzní biopsie MRI/TRUS je dobře zavedená metoda s jasně prokázanou účinností. Siddiqui et al. prokázali, že MRI/TRUS cílená fúzní biopsie ve srovnání se standardní systematickou biopsií vede ke zvýšení detekce high risk karcinomu prostaty a snížení detekce low risk karcinomu prostaty (8). V meta analýze Schootes et al. analyzovali výsledky dle podskupin a zjistili, že zlepšení detekce signifikantního karcinomu prostaty pomocí MRI cílené biopsie je prokazatelné ve skupině pacientů s předchozí negativní biopsií spíše než ve skupině u pacientů s první biopsií (9). V naší studii MRI/TRUS fúzní cílená biopsie signifikantně zlepšila míru detekce pouze v případě opakované biopsie. Nejlepších výsledků bylo dosaženo kombinací systematické a cílené biopsie. Naše údaje jsou v souladu s dalšími studiemi shrnutými v systematickém přehledu van Hoveho et al. Tito autoři dospěli k závěru, že výsledky studií ukazují, že právě kombinace obou metod, systematické a cílené MRI/TRUS fúzní biopsie prostaty se stává zlatým standardem v provedení rebiopsie prostaty (10). V naší studii jsme neprokázali významný přínos u skupiny pacientů bez předchozí biopsie. Systematická biopsie dosáhla lepších výsledků než MRI/TRUS fúzní cílená biopsie v detekci signifikantního karcinomu prostaty v podskupině primobiopsií. Naopak systematická TRUS biopsie měla významně vyšší míru detekce nesignifikantního karcinomu prostaty v obou podskupinách pacientů (primobiopsie i rebiopsie). Jedná se o jednu z dobře známých nevýhod systematicky TRUS biopsie, která se v naprosté většině případů provádí náhodně bez cílení na nádorová ložiska (11). Ačkoli některé studie neprokázaly signifikantní přínos softwarové fúze oproti kognitivní fúzi (12), Frekvence dektekce KSCaP 25,3% 35,1% Systematická biopsie MR/TRUS fúzní biopsie + systemtická biopsie Graf 1. Statisticky signifikantní rozdíl mezi frekvencí detekce systematické biopsie a kombinace systematické biopsie a MRI/TRUS fúzní cílené biopsie ve skupině rebiopsií (p = 0,047) Graph 1. The statically significant difference of systematic biopsy against targeted and systematic biopsy in the repeated biopsy group in detection of clinically significant prostate cancer (P = 0.047) Ces Urol 2018; 22(2):

48 120 ORIGINÁLNÍ PRÁCE přínos softwarové fúzní biopsie oproti kognitivní fúzní biopsii je patrný hlavně v případě menších a ventrálně uložených lézí (11, 12). Dobré výsledky kognitivní fúzní biopsie jsou uváděny ve studiích, kde biopsie provádí radiolog s předchozími zkušenostmi se systematickou TRUS biopsií (13). Softwarová fúze by měla vést ke zjednodušení a zpřesnění celého procesu cílení a měla by umožnit snadnější rozšíření MRI/TRUS fúzní cílené biopsie. Jednoduchost užití a dobré výsledky naváděcího systému použitého v naší studii byl rovněž popsán v dalších publikacích (14). Recentně lze zaznamenat dva trendy, jak dále rozšířit užití MRI a cílené biopsie v klinické praxi: prvním je užití mpmri a cílené biopsie ve všech podskupinách pacientů, včetně pacientů bez předchozí biopsie (15) dalším je myšlenka vynechání systematické biopsie po MRI cílené biopsii, která by mohla snížit záchyt klinicky nesignifikantního karcinomu prostaty (16) Naše výsledky v souladu s dalšími studiemi ukazují, že v současnosti by tyto kroky vedly k nárůstu ekonomických nákladů bez adekvátního diagnostického přínosu (17). ZÁVĚR Systematická biopsie prostaty dosahuje statisticky signifikantně vyššího záchytu nesignifikantního karcinomu prostaty než MRI/TRUS fúzní cílená biopsie prostaty jak ve skupině primobiopsií, tak ve skupině rebiopsií. Statisticky signifikantního zlepšení frekvence detekce signifikantního karcinomu prostaty bylo dosaženo kombinací MRI/TRUS fúzní cílené biopsie a systematické biopsie pouze ve skupině rebiopsií. Podpořeno Agenturou pro zdravotnický výzkum MZČR, číslo projektu A. LITERATURA 1. Walz J, Graefen M, Chun FK, et al. High incidence of prostate cancer detected by saturation biopsy after previous negative biopsy series. Eur Urol. 2006; 50(3): Eichler K, Hempel S, Wilby J, et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol. 2006; 175(5): Zaytoun OM, Stephenson AJ, Fareed K, et al. When serial prostate biopsy is recommended: most cancers detected are clinically insignificant. BJU Int. 2012; 110(7): Futterer JJ, Briganti A, De Visschere P, et al. Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? A systematic review of the literature. Eur Urol. 2015; 68(6): Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU ESTRO SIOG guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent. Eur Urol. 2017; 71(4): Kudláčková Š, Záťura F, Tudos Z. Cílená biopsie prostaty pomocí magnetické rezonance 1. část. Urol. praxi 2017; 18(2): Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994; 271(5): Siddiqui MM, Rais Bahrami S, Turkbey B, et al. Comparison of MR/ultrasound fusion guided biopsy with ultrasound guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer. JAMA 2015; 313(4): Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al. Magnetic resonance imaging targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound guided biopsy: a systematic review and meta analysis. Eur Urol. 2015; 68(3): Ces Urol 2018; 22(2):

49 ORIGINÁLNÍ PRÁCE van Hove A, Savoie PH, Maurin C, et al. Comparison of image guided targeted biopsies versus systematic randomized biopsies in the detection of prostate cancer: a systematic literature review of well designed studies. World J Urol. 2014; 32(4): Wegelin O, van Melick HHE, et al. Comparing three different techniques for magnetic resonance imaging targeted prostate biopsies: a systematic review of In bore versus magnetic resonance imaging transrectal ultrasound fusion versus cognitive registration. Is there a preferred technique? Eur Urol. 2017; 71(4): Wysock JS, Rosenkrantz AB, Huang WC, et al. A prospective, blinded comparison of magnetic resonance (MR) imaging ultrasound fusion and visual estimation in the performance of MR targeted prostate biopsy: the PROFUS trial. Eur Urol. 2014; 66(2): Puech P, Rouviere O, Renard Penna R, et al. Prostate cancer diagnosis: multiparametric MR targeted biopsy with cognitive and transrectal US MR fusion guidance versus systematic biopsy--prospective multicenter study. Radiology. 2013; 268(2): Jelidi A, Ohana M, Labani A, et al. Prostate cancer diagnosis: efficacy of a simple electromagnetic MRI TRUS fusion method to target biopsies. Eur J Radiol. 2017; 86: Ahmed HU, El Shater Bosaily A, Brown LC, et al. Diagnostic accuracy of multi parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017; 389(10071): Baco E, Rud E, Eri LM, et al. A randomized controlled trial to assess and compare the outcomes of two core prostate biopsy guided by fused magnetic resonance and transrectal ultrasound images and traditional 12-core systematic biopsy. Eur Urol. 2016; 69(1): Cash H, Gunzel K, Maxeiner A, et al. Prostate cancer detection on transrectal ultrasonography guided random biopsy despite negative real time magnetic resonance imaging/ultrasonography fusion guided targeted biopsy: reasons for targeted biopsy failure. BJU Int. 2016; 118(1): Soutěž ČUS o nejlepší původní vědeckou práci publikovanou v časopise Česká urologie 2018 Soutěž ČUS Všechny původní vědecké práce publikované v časopise Česká urologie v roce 2018 budou do soutěže zařazeny automaticky Podmínkou zařazení je, že první autor bude urolog Vítězné práce budou vyhlášeny na Výroční konferenci ČUS 2019 Následně budou výsledky zveřejněny v časopisu Česká urologie a na webových stránkách ČUS Ces Urol 2018; 22(2):

50 122 ORIGINÁLNÍ PRÁCE MONDOROVA CHOROBA PENISU NAŠE ZKUŠENOSTI Mondor s penile disease our results Jiří Ladman 1,2, Marek Koch 2, Radka Bulínová 2, Miloš Miniberger 3 1 Urologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s., České Budějovice 2 Urologické oddělení, Nemocnice Písek, a. s., Písek 3 Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Písek, a. s., Písek Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr. Jiří Ladman Urologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. B. Němcové 585/54, České Budějovice j.ladman@seznam.cz Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. SOUHRN Ladman J, Koch M, Bulínová R, Miniberger M. Mondorova choroba penisu naše zkušenosti. Mondorova choroba je vzácný druh tromboflebitidy postihující povrchové žíly a vyznačující se zejména fibroprodukcí. Projevuje se jako tuhý, většinou bolestivý pruh v průběhu žíly. Častěji se vyskytující u žen, kde je lokalizovaný především na trupu, u mužů je vzácnější a vyskytuje se navíc i na penisu. Etiologie onemocnění se opírá především o Virchowovu trias (porušení endotelu cévní stěny, stáza krve a hyperkoagulační stav). Cíl: Cílem příspěvku je podat ucelený souhrn našich zkušeností s diagnostikou a léčbou v souboru pacientů z našeho oddělení za poslední tři roky. Soubor pacientů a metody: Naše skupina obsahuje sedm mladých mužů. K určení diagnózy nás dovedla anamnéza, fyzikální vyšetření a ultrasonografie s užitím barevného dopplerovského vyšetření. Všem mužům bylo doporučeno vyšetření na hematologii za účelem vyloučení koagulopatie. Výsledky: Onemocnění mělo benigní průběh a jeho léčba byla především konzervativní a ambulatní. Ve dvou případech došlo k recidivě tromboflebitidy. Závěr: Délka terapie se u našich pacientů odvíjela na podkladě klinického nálezu za opakovaných kontrol, obsahovala jak podávání antibiotické profylaxe, tak antikoagulancií. Hematologické vyšetření absolvovali jen čtyři pacienti a u tří byla zjištěna zvýšená akivita faktoru VIII. Léčbu a dovyšetření pacientů komplikovala špatná compliance. KLÍČOVÁ SLOVA Mondorova choroba, tromboflebitida, v. dorzalis penis superficialis, zvýšená aktivita fakoru VIII. SUMMARY Ladman J, Koch M, Bulínová R, Miniberger M. Mondor s penile disease our results. Ces Urol 2018; 22(2):

51 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 123 Mondor s disease is a rare type of thrombophlebitis affecting the superficial veins, mainly with fibroproduction. It is characterized by a palpable rigid and usually painful stripe affecting the vein. It is more common in females, where it is located mainly on the breast, it is a rare disease in men, when it is mainly present on the penis area. The aetiology of the disease is based on Virchow s triad (trauma of the vascular wall endothelium, blood stasis and hypercoagulable state). Aim: The aim of our work is to summerise our experience with diagnosis and treatment of patients in our out-patient department in the last three years. Patients and methods: Seven young men were included. Diagnosis was based on patient s history, physical examination, and ultrasonography by using color Doppler scan. All men were referred to haematology for exlusion of coagulopathies. Results: The disease had a benign course and its treatment was mainly conservative and outpatient. In two cases there was a recurrence of thrombophlebitis. Conclusion: The lenght of therapy was based on a clinical finding with repeated checks, with both antibiotic prophylaxis and anticoagulants in our patients. Only four patients had haematological examinations, and an increased factor VIII activity was found in three. Treatment and reassessment of patients was impaired by poor compliance. KEY WORDS Mondor disease, thrombophlebitis, vena dorsalis penis superficialis, elevated activity of factor VIII. ÚVOD Prezentujeme retrospektivní skupinu sedmi mužů ve věku 22 až 51 let z našeho pracoviště z let , u kterých jsme diagnostikovali povrchovou tromboflebitidu penisu. V souboru se vyskytují pacienti s různým stupněm postižení, tři v akutním stadiu, tři v subaktuním a jeden s částečnou reperfuzí. Diagnózu jsme stanovili díky anamnéze, klinickému vyšetření a UZ dopplerovskému vyšetření penisu. Léčba byla, až na jeden případ, ambulantní a konzervativní. DIAGNOSTIKA Anamnéza a symptomy: Pět pacientů vyhledalo ošetření do h od začátků příznaků, ve dvou případech to bylo až po 14 dnech. Všichni si stěžovali na citlivý či bolestivý zatvrdlý pruh či bulku na dorzu penisu v blízkosti žaludu s místním zarudnutím a otokem (obr. 1), v jednom případě pak i následoval edém celého penisu. U většiny pacientů byla prokázána souvislost s koitem za posledních 48 h, ale bez jasného vědomí traumatu při styku. Bolestivost léze se při erekci zvyšovala. Nikdo z pacientů neměl mikční potíže, hematurii, příznaky infekce močových cest, neprodělal v poslední době závažný úraz, operaci a nebyl okologicky léčen. Jeden pacient prodělal trombózu dolní končetiny po úraze a její fixaci, u ostatních pacientů byla anamnéza TEN (trombembolické nemoci) negativní. Dva pacienti byli trvale léčeni a to pro epilepsii a psoriázu, ostatní byli zdrávi a s ničím se trvale neléčili. Stran rodinné anamnézy nebylo u žádného pacienta známo zvýšené riziko k TEN. Fyzikální vyšetření: Penis u všech pacientů byl bez deviace a bez hrubých odchylek, metaus a žalud bez známek zánětlivého onemocnění, pouze v jednom případě byla přítomna balanopostitida při fimóze, všichni pacienti negovali STD (Sexually Transmitted Disease pohlavně přenosné choroby). Nálezům dominovala hmatná a citlivá rezistence o velikosti cca 1 2 cm, distálně dorzu penisu v průběhu vena dorsalis penis superficialis, často s lokálním edémem a erytémem. V jednom případě byl přítomen edém a erytém téměř celého penisu u pacienta, kdy se nález rozvinul do obrazu flegmóny. Zbylé fyzikální vyšetření nezjistilo další patologii. Ces Urol 2018; 22(2):

52 124 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Obr. 1. Tuhý pruh v průběhu dorzální žíly Ilustrativní foto zdroj (9) Fig. 1. Palpable rigid stripe affecting the dorsal vein Obr. 2. Ultrasonografie s užitím barevného dopplerovského vyšetření ukazující trombus a dilataci žíly (archiv autora ) Fig. 2. Color Doppler scan showing the trombus and dilatation of the vein Laboratorní vyšetření: Odběr krevního obrazu, srážlivosti, základní biochemické vyšetření séra a vyšetření moči chemicky a kultivačně, nezjistilo žádnou signifikatní patologii. Zobrazovací vyšetření: UZ dopplerovské vyšetření penisu u pacientů prokázalo nekompresibilní a dále dilatovanou vénu s absencí průtoku nebo se sníženou průtokovou rychlostí (obr. 2), délka hyperechogenního trombu v luminu cévy Ces Urol 2018; 22(2):

53 ORIGINÁLNÍ PRÁCE 125 se pohybovala od 8 20 mm. U jednoho pacienta byla patrna již částečná reperfuze. U tří pacientů jsme sonograficky zjistili lymfadenopatii v třísle, v prvním případě došlo po vyléčení celkového onemocnění i k regresi nálezu, ve druhém případě byla diagnosti kována subakutní forma EBV (Epstein Barrové virus) a ve třetím případě se jednalo o chronickou lymfadenitidu. Kontrolní UZ vyšetření bylo provedeno s odstupem min. deseti dní. Hematologické vyšetření: U všech našich pacientů jsem doporučili dovyšetření na hematologii k vyloučení trombofilního stavu, ovšem podrobili se mu jen čtyři pacienti. U tří pacientů byla zjištěna zvýšená akivita faktoru VIII. Jeden pacient prodělal recidivu v oblasti vena dorsalis penis po necelém měsíci a jeden pacient po roce prodělal recidivu tromboflebitidy v oblasti vena saphena posterior. TERAPIE Léčba byla v šesti případech ambulantní a konzervativní, v jednom případě byla nutná týdenní hospitalizace pro významnou flegmónu měkkých tkání těla penisu, nicméně strategie léčby byla stejná. Součástí terapie bylo užívání antibiotik, v našem případě amoxicilinu s klavunátem na týden v dávce 1 g po 12 hodinách, dále nesteroidních antiflogistik (dicofenac 50 mg po 12 hodinách) a nízkomolekulárního heparinu v terapeutické dávce dle váhy pacienta. Léčbu pak doplňovala lokální aplikace heparoidů a režimová opatření. Celková doba léčby trvala v rozmezí dní. ZÁVĚR Mondorova choroba penisu, neboli povrchová tromboflebitida dorzální žíly penisu, je méně známé, benigní, pro pacienty ovšem stresující onemocnění, které se poměrně dobře diagnostikuje i léčí. V terapii nejsou dosud jednotné postupy stran podávání antibiotické profylaxe a antikoagulancií, včetně dávkování a délky léčby. Dovyšetření na hematologii není vždy nezbytné. Léčbu a dovyšetření pacientů může komplikovat špatná compliance. LITERATURA 1. Nechanská B, Nedbálek A, Pabišta R. Trombóza povrchové dorzální žíly penisu (Penilní Mondorova choroba) kazuistika. Ces Urol 2017; 21(2): Stolz J, Chocholatý M, Jarolím L. Penilní forma Mondorovy nemoci kazuistika. In: Ces Urol Supplementum 2. Praha: Galén; 2011: Fejfar J, Janiš L, Štursa M. Tromboflebitida superficiální dorzální vény penisu. Urolog. praxi 2008; 9(4): Nazir SS, Khan M. Thrombosis of the dorsal vein of the penis (Mondor s Disease): a case report and review of the literature. Indian Journal of Urology (online) 2010; 26(3): Karetová D. Trombóza povrchových žil změna pohledu na rizika onemocnění a léčebný postup. Kapitoly z kardiologie 2013, 5: Dell Atti L. Role of ultrasonography with color Doppler in diagnosis of penile Mondor s disease. J Ultrasound. 2013; 17(3): Kartsaklis P, Konstantinidis C, Thomas C, Tsimara M, Andreadakis S, Gekas A. Penile Mondor s disease: a case report. Cases J. 2008; 1(1): Shen HL, Liu SP, Wang SM, Tsay W, Hsieh. Elevated plasma factor VIII coagulant activity presenting with thrombophlebitis of the deep dorsal vein of the penis. Int J Urol. 2007; 14(7): Walsh J, Garvin D, Poimboeuf S. A common presentation to an uncommon disease. Penile Mondor s disease: a case report and literature review. International Medical Case Reports Journal (online) 2014; 7: Ces Urol 2018; 22(2):

54 126 KAZUISTIKA VZÁCNÝ PŘÍPAD EOSINOFILNÍ FUNIKULITIDY A rare case of eosinophilic funiculitis Michael Nekula 1, Marek Babjuk 1, Renata Chmelová 2, Marcela Čechová 1 1 Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr. Michael Nekula Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha V Úvalu 84, Praha 5 michael.nekula@fnmotol.cz Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. SOUHRN Nekula M, Babjuk M, Chmelová R, Čechová M. Vzácný případ eosinofilní funikulitidy. Prezentujeme kazuistiku 28letého muže s třítýdenní anamnézou hmatné rezistence vycházející z levého semenného provazce. Vzhledem k nejasné povaze rezistence byl pacient indikován k operační revizi. Výsledek histologického vyšetření extirpovaného útvaru byl překvapivý eosinofilní funikulitida. Eosinofilní funikulitida představuje extrémně vzácné onemocnění benigního charakteru, nejasné etiologie. V dostupné literatuře byly popsány pouze tři kazuistiky tohoto onemocnění. KLÍČOVÁ SLOVA Semenný provazec, nádor, eosinofilní funikulitida. SUMMARY Nekula M, Babjuk M, Chmelová R, Čechová M. A rare case of eosinophilic funiculitis. We report a case of a 28 year old patient examined for a 3 week history of palpable mass originating from his left spermatic cord. Due to unclear etiology we recommended surgical resection. Histopatological examination revealed an uncommon diagnosis of eosinophilic funiculitis. Eosinophilic funiculitis represents a benign condition of unknown etiology. To date only three cases have been descibed. KEY WORDS Spermatic cord, tumour, eosinophilic funiculitis. ÚVOD Patologické změny semenného provazce jsou poměrně vzácné a bývají převážně benigního charakteru. Mimo afekce vycházející přímo z provazce je třeba pomýšlet i na extrafunikulární patologii jako je tříselná kýla, cysta nadvarlete nebo funikulární hydrokéla (1). Tumory semenného provazce před Ces Urol 2018; 22(2):

55 KAZUISTIKA 127 stavují heterogenní skupinu nádorů histologicky vycházející z kterékoliv struktury provazce a jsou raritní. Ve většině případů se jedná o benigní nádory, nejčastěji se vyskytují fibromy a lipomy. Vždy je ovšem nutno pomýšlet na možnost maligního nádoru, ať již primárního nebo metastatického původu (1). V naprosté většině případů je diagnóza stanovena až histologickým vyšetřením preparátu. Tumory se většinou diagnostikují jako hmatný útvar v průběhu semenného provazce. Při suspektním palpačním nálezu je primární zobrazovací metodou ultrasonografie. Jen v ojedinělých případech si nález vyžádá doplňující zobrazovací metodu. Léčba je primárně chirurgická, pro další postup je rozhodující histologické vyšetření preparátu. Cílem našeho sdělení je prezentace kazuistiky mladého muže vyšetřovaného pro rezistenci vycházející z levostranného semenného provazce. Pro suspekci na tumor jsme indikovali operační revizi. Z histologického vyšetření odstraněné rezistence byla popsána raritní eosinofilní funikulitida. KAZUISTIKA Muž, 28 let, navštívil urologickou ambulanci na doporučení praktického lékaře pro suspektní útvar nad levým varletem. Osobní anamnéza nemocného byla bez pozoruhodností, byl doposud zdráv, urologicky nikdy nevyšetřen, operace žádné neabsolvoval, kuřák, bez známých alergií. Pacient udával tři týdny trvající bolesti nad levým varletem s hmatnou rezistencí v oblasti provazce. Teploty neměl, mikční obtíže také ne. Úraz zevního genitálu či větší fyzickou námahu negoval. Při fyzikálním vyšetření jsme zjistili nebolestivou tuhou rezistenci přibližně 3 cm nad levým nadvarletem, pravděpodobně vycházející ze semenného provazce. Varlata i nadvarlata byla palpačně bez patologie. Sonografické vyšetření ukázalo heterogenní hyperechogenní útvar o velikosti 3 x 2 cm, se zvýšenou perfuzí vycházející z funikulu (obr. 1). Obě varlata byla homogenní echogenity s přiměřeným prokrvením, bez suspekce na malignitu, nadvarlata Obr. 1. Ultrazvuk eosinofilní funikulitida Fig. 1. Ultrasound eosinophilic funiculitis Ces Urol 2018; 22(2):

56 128 KAZUISTIKA byla štíhlá taktéž s normální perfuzí. V diferenciální diagnostice jsme zvažovali malignitu, proto jsme doplnili kompletní odběry včetně markerů nádorů varlat (alfa fetoprotein, laktátdehydrogenáza a beta choriový gonadotropin) a indikovali časnou operační revizi. Pacienta jsme poučili o průběhu operačního výkonu včetně eventuální nutnosti provedení radikální orchiektomie při nemožnosti záchovného výkonu a současně jsme mu nabídli možnost kryoprezervace spermatu. Nádorové markery zvýšeny nebyly, zánětlivé parametry byly nízké. Operační výkon byl veden z tříselného řezu. Semenný provazec s varletem i obaly jsme luxovali před operační ránu a provazec jsme zajistili u vstupu do tříselného kanálu svorkou. Identifikovali jsme rezistenci vycházející z provazce a postupnou tupou i ostrou preparací jsme tuto strukturu postupně izolovali od dalších složek provazce a z větší části odstranili. Místy však rezistence pronikala hluboko do struktur provazce a kompletní odstranění s ohledem na cévní struktury nebylo možné. Resekát jsme odeslali na peroperační histologii. Dle sdělení patologů se jednalo o preparát s ne zcela jasnou povahou, mikroskopicky s hojnou příměsí eosinofilů, bez průkazu maligních buněk. Patolog vyslovil podezření, že by se mohlo jednat o vzácný případ eosinofilní funikulitidy. Za této situace jsme se rozhodli ustoupit od zvažované radikální orchiektomie a výkon ukončili. Pooperační průběh byl klidný a první den po výkonu byl pacient propuštěn do domácí péče s termínem kontroly k definitivnímu výsledku histologie. Mikroskopicky se jednalo o tukově vazivovou tkáň v centru s nodulárně stavěným fibrotickým procesem s četnými aktivovanými fibroblasty. Ve stromatu byla popsána smíšená T- i B-lymfocytární zánětlivá celulizace s nápadnou hojnou příměsí eosinofilů. Maligní struktury nebyly ve vyšetřované tkáni prokázány. Vzhledem k nejasné povaze preparátu bylo provedeno imunohistochemické vyšetření s prokázanou pozitivitou těchto makerů CD20, CD3, CD30, CD1a, langerin, S100, CD34 a CD31. V diferenciální diagnostice patologové zvažovali lymfom Hodgkinova typu, Langerhansovu histio Obr. 2. Histologický preparát eosinofilní funikulitidy (hematoxylin-eosin, 25x) Fig. 2. Histological specimen of eosinophilic funiculitis(hemathoxylin-eosin, 25x) Ces Urol 2018; 22(2):

57 KAZUISTIKA 129 cytózu či epiteloidní hemangiom, které však při imunohistochemickém vyšetření nebyly potvrzeny. Při porovnání s odbornou literaturou se tento případ svým mikroskopickým obrazem nejblíže podobal kazuistice eosinofilní funikulitidy (obr. 2, obr. 3). Při plánované kontrole byl pacient bez obtíží. Fyzikální nález na skrotu byl přiměřený, pouze v místě původní léze semenného provazce bylo hmatné zatuhnutí způsobené pooperačními změnami. V mezidobí pacient absolvoval vyšetření na hematologii, včetně PET CT, s negativním nálezem. Vzhledem k benigní povaze léze jsme další dispenzární kontrolu naplánovali s odstupem šesti měsíců. DISKUZE V klinické praxi se s expanzí v oblasti třísla můžeme setkat poměrně často. Nejčastější patologii tříselného kanálu představuje kýla, která bývá příčinou tříselné rezistence ve více než 84 % případů (2). Dále se můžeme setkat s cystou nadvarlete, hydrokélou semenného provazce, hematomem po traumatu či operaci nebo vzácně s trombózou spermatické žíly (1, 3). V diferenciální diagnostice je potřeba vždy myslet na nádory semenného provazce, přesto, že jsou velice raritní. Tyto nádory přestavují heterogenní skupinu, která může vycházet z jakékoliv struktury provazce (pojivo, svalovina, tukové vazivo, cévy či lymfatické tkáně) (4). Mezi nejčastější benigní nádory řadíme lipom, adematoidní nádor, angioleiomyom či neurofibrom. Maligních nádorů provazce je v dohledatelné odborné literatuře popsáno pouze asi 200 případů (5, 6). Nejčastěji popsaným maligním nádorem funikulu a zároveň nádorem s nejmalignějším potenciálem je sarkom (4), se kterým jsme se jednou setkali i na našem pracovišti. Z dalších maligních nádorů pak lymfom Hodgkinova typu, adenokarcinom provazce, maligní Schwannom nebo Langerhansova histiocytóza (4, 7). Eosinofilní funikulitida je extrémně vzácné onemocnění. V odborné literatuře jsme nalezli Obr. 3. Detail eosionofilní funkilutidy (hematoxyilin-eosin, 200x) Fig. 3. Detail of eosinophilic funiculitis (hemathoxylin-eosin, 200x) Ces Urol 2018; 22(2):

58 130 KAZUISTIKA pouze tři kazuistiky popisující toto onemocnění, všechny tři práce pocházely z Japonska (2, 7, 8). Etiopatogeneze eosinofilní funikulitidy není dosud objasněna. Eosinofilní proliferace je často přítomna při alergických či parazitárních onemocněních, laboratorně mohou být zvýšené IgE protilátky. U našeho pacienta se souvislost s alergií nepotvrdila, epidemiologická souvislost s parazitárním onemocněním rovněž ne. Pečlivé fyzikální vyšetření je v diagnostice tříselných změn zásadní. Primární zobrazovací metodou bývá, i vzhledem ke své široké dostupnosti, ultrasonografie. Při nejasném nálezu je vhodné doplnit další zobrazovací vyšetření jako CT nebo magnetickou rezonanci. Léčba při podezření na expanzi vycházející z provazce je primárně chirurgická. Rozsah operačního zákroku závisí nejenom na lokální pokročilosti nálezu, zejména pak na výsledku histologického vyšetření. K definitivnímu určení diagnózy je důležité i imunohistochemické vyšetření materiálu a úzká spolupráce s patology. Výsledek histologie je pak zásadní pro další léčebný postup. ZÁVĚR Eosinofilní funikulitida je extrémně vzácné benigní onemocnění nejasné etiologie, nicméně v diferenciální diagnostice expanzí provazce je na něj třeba myslet. Při patologických změnách provazce je třeba vždy pomýšlet na možnost nádorového onemocnění. Léčba je primárně chirurgická a v naprosté většině případů je definitivní diagnóza stanovena až histologickým vyšetřením preparátu. Před operačním výkonem je nutné dostatečně pacienta informovat o rozsahu zamýšleného výkonu i o možné nutnosti provedení orchiektomie. V tomto případě je vhodné nabídnout kryoprezervaci spermatu. Pokud je to možné, je vždy s výhodou opřít rozhodnutí o rozsahu chirurgického výkonu o peroperační histologii. LITERATURA 1. Ramanathan S, Palaniappan Y, Sheikh A, et al. Crossing the canal: looking beyond hernias spectrum of common, uncommon and atypical pathologies in the inguinal canal. Clin Imaging 2017; 42: Yamada K, Ikubo A, Ikeda S, et al. Eosinophilic funiculitis initially diagnosed as irreducible inguinal hernia: a case report. Int J Surg Case Rep. 2017; 35: Bolat D, Gunlusoy B, Yarimoglu S, et al. Isolated thrombosis of right spermatic vein with underlying Factor V Leiden mutation. Can Urol Assoc J. 2016; 10(9 10): E324 E Dagur G, Gandhi J, Kapadia K, et al. Neoplastic diseases of spermatic cord: an overview of pathological features, evaluation and management. Transl Androl Urol. 2017; 6(1): Gregorio MD, D Hondt L, Lorge F, Nollevaux MC. Liposarcoma of the spermatic cord: an infrequent pathology. Case Rep Oncol. 2017; 10(1): Li F, Tian R, Yin C, et al. Liposarcoma of the spermatic cord mimicking a left inguinal hernia: a case report and literature review. World J Surg Oncol. 2013; 11: Araki A, Yanagisawa M, Nagasima M, et al. A case report of eosinophilic funiculitis difficult to distinguish from incarceration of inguinal hernia. Hinyokika Kiyo. 2013; 59(2): Yumura Y, Yamashita Y, Hamano A, et al. A case report of eosinophilic vasculitis in the spermatic cord difficult to distinguish from incarceration of inguinal hernia. Jpn. Urol. Surg. 2004; 17(5): Ces Urol 2018; 22(2):

59 INFORMACE 131 JARNÍ EDUKAČNÍ UROLOGICKÉ SYMPÓZIUM duben 2018, Seč Spring Educational Urology Symposium Jan Krhut Urologická klinika LF OU a FN Ostrava Kontaktní adresa: doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. Urologická klinika LF OU a FN Ostrava Tř. 17. listopadu 1790, Ostrava Poruba jan.krhut@fno.cz Střet zájmů: žádný Foto: autor Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. Jedním ze základních cílů České urologické společnosti ČLS JEP (ČUS) je kontinuální vzdělávání urologů. Tradičně nejvýznamnější vzdělávací akcí je Výroční konference ČUS, kde jsou prezentovány zejména výsledky vědeckých aktivit jednotlivých pracovišť ve formě původních prací. Dalšími tradičními vzdělávacími akcemi jsou sympózia a semináře pořádané jednotlivými sekcemi ČUS, které oslovují specifické zájmové skupiny urologů a staví především na mezioborovém přístupu. Portfolio edukačních akcí pak doplňují regionální semináře a praktické kurzy a workshopy (laparoskopické workshopy, andrologické kurzy, Škola funkční urologie). I přes tuto širokou nabídku vzdělávacích aktivit se výbor České urologické společnosti rozhodl uspořádat Obr. 1. prof. Babjuk a prof. Hora při zahájení sympózia Fig. 1. Professor Babjuk and professor Hora during opening of the symposium Ces Urol 2018; 22(2):

60 132 INFORMACE edukační sympózium, kde by byly urologům prezentovány souhrnně nové trendy v oboru. Program byl připraven tak, aby oslovil jak urology pracující u lůžka, tak kolegy pracující v ambulantní složce. Zájemci měli rovněž možnost nácviku praktických dovedností v oblasti flexibilní ureteroskopie a biopsie prostaty v rámci oblíbených individuálních hands on tréningů pod vedením zkušených men Obr. 2. Pohled do přednáškového sálu Fig. 2. View of the auditorium Obr. 3. Hands -on kurz flexibilní uretroskopie (jako mentor as. Němec) Fig. 3. Hands -on course of flexible urethroscopy (under the mentorship of assistant lecturer Němec) Obr. 4. Hands -on kurz biopsie prostaty (jako mentor doc. Záťura) Fig. 4. Hands -on course of prostate biopsy (under the mentorship of Assoc. Prof. Záťura) Ces Urol 2018; 22(2):

61 INFORMACE 133 Obr. 5. Mezi hosty sympózia byl i předseda výboru Slovenské urologické společnosti doc. Minčík Fig. 5. Assoc. Prof. Minčík, committee chairman of the Slovak Urological Society, was among the guests of the symposium Obr. 6. Nejnavštěvovanější Tweet z #JEUS18 Fig. 6. The most popular tweet from #JEUS18 torů. Součástí programu byl i workshop Twitter v urologii, který zájemcům umožňoval praktické seznámení s touto moderní sociální sítí. Sympózium bylo rozděleno do čtyř samostatných bloků, z nichž dva byly věnovány tématům z ambulantní praxe, jeden se zabýval využitím moderních technologií v urologii a jeden přibližoval některé neprávem opomíjené oblasti urologie. Velký prostor byl věnován diskuzi, která ve většině případů pokračovala i v předsálí po skončení jednotlivých bloků. Účastníci sympózia, kterých se sjelo více než 130 z celé republiky, oceňovali především vysokou odbornou úroveň prezentací, ale zároveň neformální atmosféru celého setkání. Příjemně překvapila i vysoká účast rezidentů a mladých urologů. Ti měli mimo jiné možnost se seznámit se svými slovenskými kolegy, protože výbor ČUS ve snaze podporovat neformální spolupráci a osobní kontakty mezi českými a slovenskými urology, pozval k účasti na sympóziu 10 slovenských rezidentů. Význam takovýchto setkání pro budoucnost česko slovenských kontaktů a spolupráce podtrhla i osobní přítomnost prezidenta výboru Slovenské urologické společnosti doc. MUDr. Ivana Minčíka, PhD. Dík za úspěch sympózia patří především všem účastníkům, zejména přednášejícím a diskutujícím, ale rovněž všem 16 partnerům ze zdravotnického průmyslu, kteří konání této akce podpořili. Vzhledem k velmi pozitivním ohlasům se již nyní můžeme těšit na další ročník Jarního edukačního urologického sympózia, které se bude konat v Karlových Varech. Všechny podrobnosti o přípravách a programu sympózia můžete sledovat na webových stránkách ČUS a na Twitteru pod hashtag #JEUS19. Fotogalerie z letošního sympózia je dostupná na webových stránkách na momentky zachycené samotnými účastníky sympózia se můžete podívat na Twitteru pod hashtag #JEUS18. Za organizátory J. Krhut Ostrava, Ces Urol 2018; 22(2):

62 134 INFORMACE 3. ROČNÍK KNOU, OPĚT PO ROCE NA PRAŽSKÉM ANDĚLU The third annual KNOU conference, again at Anděl in Prague Vojtěch Novák Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Kontaktní adresa: MUDr. Vojtěch Novák Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84, Praha vojtech.novak@fnmotol.cz Střet zájmů: žádný Foto: autor Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. Pevnou stálicí mezi urologickými kongresy a mezi pražskými multioborovými semináři se postupně stávají Klinické novinky v onkourologii (KNOU). Klasický termín již třetího ročníku této akce v druhé polovině května kolidoval s dalšími kongresy či semináři v rámci našich oborů, přesto si KNOU našlo více jak 130 účastníků. Poutavá aktuální témata, zajímavá lokalita v blízkosti centra Prahy i osobnosti obou hlavních organizátorů každoročně přitáhnou velké množství urologů a onkologů nejen z nemocnic, ale i z ambulantní sféry. I v letošním ročníku si KNOU udrželo vysoký odborný i organizační standart. Většinou sekcí se stejně jako v přecházejících letech táhla hlavní myšlenka celého programu, a to je důraz na kooperaci urologů a onkologů v léčbě urologických malignit. Nelze jistě přehlédnout řadu rozdílností názorů a přístupů těchto oborů, přesto právě takovéto mezioborové semináře a diskuze pomáhají najít společnou řeč a zdůrazňují cíl nás všech, tedy co nejlepší péči pro naše pacienty. Obr. 1. Prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc., děkan 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., a as. MUDr. Michaela Matoušková zahajují konferenci KNOU 2018 Fig. 1. Prof. Vladimír Komárek, M.D., CSc., Dean of the Second Faculty of Medicine, Charles University in Prague; prof. Marek Babjuk, M.D., CSc.; and senior lecturer Michaela Matouško vá, M.D., opening the 2018 KNOU conference Ces Urol 2018; 22(2):

63 INFORMACE 135 Obr. 2. Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, a doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD., jako kmotři knihy as. MUDr. Michaely Matouškové a MUDr. Tomáše Svobody, Ph.D., Multimodální přístup k nádorům močového měchýře a prostaty Fig. 2. Prof. Jindřich Fí nek, M.D., Ph.D., MHA, and Assoc. Prof. Ivan Minčík, M.D., Ph.D., launching the book by Michaela Matoušková, M.D., and Tomáš Svoboda, M.D., Ph.D., titled Multimodal approach to bladder and prostate tumours Obr. 3. Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., a prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., během natáčení rozhovoru pro KNOU TV. Rozhovory jsou dostupné na Fig. 3. Prof. Jindřich Fí nek, M.D., Ph.D., MHA; prof. Luboš Petruželka, M.D., CSc.; and prof. Ma rek Babjuk, M.D., CSc., shooting an interview for KNOU TV. The interviews are available at tube.com Obr. 4. Prof. MUDr. Roman Prymula, Ph.D., náměstek pro léčebnou péči Ministerstva zdravotnictví ČR, prezentuje datové podklady pro plánování správné péče a predikci počtu pacientů řešených v multioborových týmech Fig. 4. Prof. Roman Prymula, M.D., Ph.D., Deputy Minister for Health Care, the Ministry of Health of the Czech Republic, presenting the data bases for planning good care and predicting the number of patients managed by multidisciplinary teams Ces Urol 2018; 22(2):

64 136 INFORMACE Výhodou KNOU je z mého pohledu ideální velikost této akce. Vyzvané přednášky předních odborníků se mísí s kvalitními příspěvky mladých lékařů. Každý příspěvek doplňuje komentář či diskuze panelu a auditorium má možnost díky použití moderních technologií ve formě mobilní aplikace se do těchto diskuzí zapojit. Příjemným osvěžením letošního ročníku bylo zařazení prezentací odborníků na zobrazovací metody, které my všichni denně používáme, ale o nichž upřímně často nevíme potřebné detailní informace. Dozvěděli jsme se, co od těchto vyšetřovacích metod očekávat a kdy a jak které z nich používat, aby efektivita našich kroků byla co nejvyšší. Tyto informace nám jistě pomohou v naší každodenní praxi. Pro nás urology z FN Motol je KNOU specifickou akcí. Jako jedni z organizátorů se naši lékaři výrazně podílí na odborném programu. Ti starší moderují některé sekce a mají vyzvané přednášky. Pro ty mladší je to příležitost osahat si přednášení před větším auditoriem a získat potřebně zkušenosti, které jistě zúročíme v našem dalším medicínském životě. I proto nás velice těší, že i tento třetí ročník byl úspěšný a účastníci odjížděli spokojeni. Organizace obdobných seminářů a kongresů je obdivuhodná věc, obzvlášť v posledních letech, kdy sehnat sponzory, ale i přednášející, kteří jsou ochotni obětovat svůj volný čas, není snadné. I proto bych rád poděkoval organizátorům a všem přednášejícím, kteří se podíleli na letošním ročníku KNOU. Společně se můžeme těšit na ten další, který se uskuteční 24. a a na který Vás srdečně zveme. Praha, Soutěž ČUS o nejlepší video publikované v časopise Česká urologie Soutěž ČUS Všechna videa publikovaná v časopise Česká urologie v roce 2018 budou do soutěže zařazena automaticky Podmínkou zařazení je, že první autor bude urolog Vítězné práce budou vyhlášeny na Výroční konferenci ČUS 2019 Následně budou výsledky zveřejněny v časopisu Česká urologie a na webových stránkách ČUS Ces Urol 2018; 22(2):

65 K zvládnutí a prevenci infekcí močových cest Novinka s unikátním mechanizmem účinku Inovativní složení Působí ve střevě i v močovém měchýři Účinný jak na akutní, tak na recidivující záněty močových cest Účinnost potvrzena klinickými studiemi Elva Pharma s.r.o., Dr. Janského 599, Černošice, Česká republika, info@elvapharma.com

66 138 INFORMACE EAU KODAŇ ANEB VÝCHOVA REZIDENTŮ V ČECHÁCH EAU Copenhagen, or educating residents in Bohemia Vojtěch Fiala 1, Vojtěch Novák 2, Tomáš Hradec 1 1 Urologická klinika VFN v Praze a 1. LF UK, Praha 2 Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Kontaktní adresa: MUDr. Vojtěch Novák Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84, Praha vojtech.novak@fnmotol.cz Střet zájmů: žádný Foto: autor článku Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. Vážené kolegyně, vážení kolegové, je dobrým zvykem a vlastně i nezbytnou součástí každé služební cesty, aby měla nějaký výstup. Ve složení Vojtěch Fiala, Vojtěch Novák (jako zástupci rezidentů České urologické společnosti ČUS) a Tomáš Hradec čerstvě atestovaný (vyslaný za předchozí aktivitu pro ČUS) jsme byli podpořeni k cestě na kongres Evropské urologické asociace (EAU) v Kodani. Během několika dnů jsme si užili odborný i společenský program, který byl pestrý až překotný, jak lze na největším evropském urologickém kongresu předpokládat. Obrovský počet účastníků, množství paralelně běžících přednášek, posterových sekcí ale i prakticky orientovaných kurzů a samozřejmě bezpočet firemních stánků nejrůznějších společností, které často v Čechách ani neznáme. To vše je konference EAU. Každý z nás si vytvořil seznam sdělení, která jsme chtěli navštívit. Vidět videosekce, výsledky prací primárního výzkumu nebo snad sekci pro mladé lékaře organizovanou ESRU. Byla to velká zkušenost, ale i určitý pocit beznaděje, kdy se snažíme v řadě ohledů dohnat svět. Cílem naší cesty, kromě sbírání zkušeností na největším evropském kongresu, byla především schůzka zástupců rezidentů (tzv. ESRU European Society of Residents in Urology). Ta se koná vždy dvakrát ročně, tématem jsou společné aktivity ESRU, diskutuje se stav v jednotlivých národních organizacích, probíhá snaha o aktualizaci databází rezidentů. Část diskuze se týkala podoby rezidentství v jednotlivých zemích. V dalším bloku se konaly volby předsednictva a předání čestných uznání za dřívější vedení. Celkem se jednalo o šest hodin více či méně efektivně stráveného kongresového času. Diskuze o podobě rezidentství v jednotlivých evropských zemích nás zaujala natolik, že bychom se jí rádi více věnovali v následujících řádcích. Cílem tohoto sdělení tedy není popis jednotlivých zhlédnutých prezentací nebo novinek v urologii, jak tomu bývá obvykle ve zprávách z kongresu. Ces Urol 2018; 22(2):

67 INFORMACE 139 Postupem času tráveného v Kodani v nás začala kypět určitá revolta a touha po projevu vlastního názoru, která byla iniciována zmíněným setkáním a konverzací se zahraničními rezidenty. Vedlo nás to k zamyšlení nad stavem českého rezidentství a přístupem k dalšímu vzdělávání. Následující text není vědeckým pojednáním, ani sociologickým výzkumem. Neopírá se o žádná takzvaně tvrdá data, vycházíme z rozhovorů s vrstevníky lékaři, kolegy, které známe z fakulty, z pracoviště. Zahraniční pohled opíráme o diskuze při setkání se zahraničními rezidenty v rámci mezinárodních vzdělávacích akcí, stáží na zahraničních pracovištích a setkání s rezidenty ESRU z ostatních zemí. Obecně je rezidentství v naší zemi (ve všech oborech medicíny, pokud je nám známo) považováno za ne příliš hodnotné období, které musí člověk vydržet. Rezident již není medikem, ale zároveň ještě také není plnohodnotným lékařem. Jeho hlavní náplní práce je často administrativa a jiné méně oblíbené pozice v pracovním programu, které zajišťují každodenní provoz daného pracoviště a nejmladší člen týmu je prostě musí zvládnout. Jeho cílem je proto co nejdříve odatestovat, ať už je jeho motivace jakákoliv např. dostat prostor k profesnímu rozvoji na daném pracovišti, přesunout se do privátní praxe, nebo finanční posun v tabulce. Rezidentství v zahraničí je považováno za období určené k maximálně efektivnímu sbírání zkušeností, zvyšování odborné kvalifikace, absolvování nejrůznějších kurzů či získání širokého rozhledu v klinických i vědeckých aspektech svého oboru. Je tedy obecně více zaměřeno na rozvoj rezidenta samotného. Cílem většiny zahraničních rezidentů, se kterými jsme měli možnost o průběhu jejich vzdělávání mluvit, byla snaha získat za to krátké období rezidentury co nejvíce zkušeností, navštívit ta nejprestižnější pracoviště, naplnit CV a tímto zvýšit svoji hodnotu na trhu práce. Jednotlivá vzdělávací centra se zase musí snažit připravit pro rezidenta co nejpřínosnější program. V některých zemích, jako je například Anglie, jsou poté pracoviště přímo rezidenty hodnocena. Tato evaluace má mimo jiné vliv i na finanční podporu pracoviště. Je proto velkou motivací nemocnic, aby byli lékaři v předatestační přípravě na jejich pracovišti spokojení. Jedním z dalších rozdílů je získávání zkušeností v rámci dlouhodobých zahraničních stáží. Zatímco u nás tyto stáže nejsou vůbec obvyklé Obr. 1. Barevná Kodaň Fig. 1. The colours of Copenhagen Ces Urol 2018; 22(2):

68 140 INFORMACE a cesta k nim není jednoduchá, nebo z provozních důvodů pracoviště prakticky nemožná, například v Belgii je zahraniční stáž přímo povinnou součástí rezidentury. V Nizozemí je zase rezident povinný polovinu své předatestační přípravy strávit ve velké (ev. univerzitní) nemocnici a druhou polovinu v menším lokálním zařízení tak, aby získal přehled o možnostech a fungování nejen svého pracoviště, ale i toho cizího jiné velikosti. Je běžnou praxí, že zahraniční rezident v průběhu své přípravy vystřídá i několik klinických pracovišť, aby měl příležitost se učit od těch nejzkušenějších v oboru, případně naopak zjistit charakter práce v menší nemocnici. Poměrně velký rozdíl jsme pozorovali také v operačních zkušenostech rezidentů na některých zahraničních pracovištích, kde má rezident před atestací často operační zkušenosti s výkony, na které nemá neatestovaný urolog v České republice ani pomyšlení. Naše tvrzení jsou založena na setkáních s rezidenty patřící do užší skupiny aktivních mladých lékařů v rámci EAU, kterých je k našemu překvapení i v Evropě nedostatek. Zahraniční systém vzdělávání a fungování rezidentů však tyto aktivity umožňuje daleko pružněji, než systém český, ve kterém je provoz pracovišť často na práci rezidentů přímo závislý. A pro jejich rozvoj nezůstává prostor. Nechceme tvrdit, že zahraniční přístup je správný či snad ideální ve všech ohledech, to rozhodně ne. Je však jistě daleko více orientovaný na rozvoj rezidenta, méně na jeho využití k zajištění provozu pracoviště. Nelze však ze všeho obviňovat pouze systém. I nepříznivá pracovní situace z pohledu osobního růstu se leckdy stane pohodlnou rutinou, člověk potom těžko hledá motivaci něco měnit, získat nové zkušenosti. Tím spíše ne, když naše zdravotnictví má trvale nedostatek lékařů, čímž zcela odpadá jakýkoliv smysl konkurence. Závěrem bychom rádi upřímně poděkovali výboru ČUS za podporu naší cesty a též za moderní proevropský přístup k rezidentům, který je v řadě ohledů bohužel limitován tuzemským zdravotním systémem a jeho mantinely. Věřím, že zkušenosti a podněty z obdobných kongresů zúročíme v dalším profesním postupu a že nám pomůžou některé věci změnit, byť zpočátku třeba jen přemýšlení v hlavách mladých lékařů. Není totiž důležité pouze to, co my můžeme přinést svému pracovišti, ale i co naše pracoviště může přinést nám. Vojtěch Fiala, Vojtěch Novák, Tomáš Hradec. Praha, Obr. 2. Výhody moderních zobrazení při TUR Fig. 2. Advantages of modern imaging in TUR Ces Urol 2018; 22(2):

69

70 142 INFORMACE ZPRÁVA Z V. ROČNÍKU WORKSHOPU POKROKY V UROGYNEKOLOGII A LÉČBĚ MOČOVÉ INKONTINENCE A report from the 5 th workshop on advances in urogynaecology and urinary incontinence treatment Simona Šoffová Urologické oddělení Thomayerovy nemocnice, Praha Kontaktní adresa: MUDr. Simona Šoffová Urologické oddělení Thomayerovy nemocnice Víděňská 800, Praha simona.soffova@ftn.cz Střet zájmů: žádný Foto: autor článku Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. Obr. 1. Panelisti workshopu: prim. Krhovský, doc. Zachoval, doc. Krhut a předseda Urogynekologické společnosti Lukáš Horčička Fig. 1. The workshop panel members: Head of the Department of Urology in Kyjov Krhovský; Assoc. Prof. Zachoval; Assoc. Prof. Krhut; and Lukáš Horčička, president of Urogynecological Society. Ces Urol 2018; 22(2):

71 INFORMACE 143 Ve dnech se uskutečnil V. ročník workshopu Pokroky v urogynekologii a léčbě močové inkontinence v Kulturním domě v Kyjově. Workshop letos oslavil 10. výročí od založení. Událost pořádalo Urologické oddělení Nemocnice Kyjov pod záštitou České akademie urologie a Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie (SUNU) České urologické společnosti ČLS JEP. Kyjov je tradičním místem pořádání této události a celé setkání se neslo v příjemné atmosféře. Workshop Pokroky v urogynekologii a léčbě močové inkontinence měl bohatou účast, počet účastníku byl 130, z toho 80 lékařů. Kromě urologů a urogynekologů z České a Slovenské republiky se workshopu zúčastnili i fyzioterapeuti a zdravotní sestry. Cílem byla prezentace současných poznatků, komplexnost problematiky a mezioborová spolupráce při řešení inkontinence a poruch statiky pánevního dna. Kvalita života, sociální a pracovní uplatnění je značně snížené při obtížích s udržením moče. Individuální přístup u jednotlivých pacientů ve spolupráci s dalšími odborníky z jiných oborů je základem úspěšného vyřešení problému. Workshop byl rozdělen do několika bloků, kde přednášející představili různé možnosti léčby inkontinence a obtíží, se kterými se lékař může setkat. Po každé prezentaci následovala diskuze a otázky z auditoria. První část byla věnována konzervativní léčbě v urogynekologii čili cvičení pánevního dna. Byly zdůrazněny up to date informace, definice a pravidla cvičení a důležitost spolupráce s fyzioterapeuty pro správné osvojení cvičebních schémat. Moderní přístup se zapojením virtuální reality a pohybového tréningu při léčbě inkontinence u seniorů zakončil první blok. Ve druhé části byla vysvětlena na první pohled složitá klasifikace prolapsu pánevních orgánů, která nakonec tak náročná pro používaní v praxi není a přesně popisuje závažnost postižení. Klinické vyšetření se ukázalo jako dostatečné při posouzení prolapsu a paraklinické metody mají spíš doplňkový charakter. V posledním bloku prvního dne workshopu se přednášející věnovali operační léčbě v urogynekologii. Prezentovala se i problematika veziko Obr. 2. Prof. Hanuš prezentuje na téma močové píštěle a inkontinence Fig. 2. Prof. Hanuš presenting the issue of urinary fistulas and incontinence vaginálních fistul. Přednáškový večer byl ukončen přehledem řešení prolapsů a inkontinence v Kyjovké nemocnici. Den byl ale opravdu ukončen až společenským večerem ve sklípku. Na druhý den ráno se pokračovalo se zajímavými přednáškami. První část byla věnovaná různé problematice, jako je estrogenní terapie, neuromodulační léčba, neurostimulace, stárnoucímu měchýři, hyperaktivnímu měchýři, urologické problematice těhotných a kontroverzi při léčbě chronické pánevní bolesti. Představili se i další operační metody léčby prolapsu pánevních orgánů, a to vaginální a laparoskopický přístup. Ces Urol 2018; 22(2):

72 144 INFORMACE Poté se pokračovalo části noční můry v urogynekologii. Dozvěděli jsme se víc o léčbě a přístupu k chronické pánevní bolesti, o možnostech řešení bolesti po rekonstrukčních operacích pánevního dna i o recidivujícím hematomu Retziova prostoru po inzerci retropubické pásky. Poslední blok byl věnovaný kazuistikám. Přednášející využili možnost konzultace komplikovaných případů s kolegy a určitě ocenili jejich názory i doplňující dotazy. Workshop byl úspěšný a účastníci odcházeli obohacení o nové informace a o radost se setkání s kolegy z celé republiky a ze Slovenska. Pokroky v oboru můžou těšit nejenom odborníky, ale hlavně pacienty, který se s problémy musí potýkat každý den. Praha, Do České urologie č. 3 / 2018 připravujeme Péče o dětské pacient s neurogenním měchýřem v dospělosti Doporučení pro diagnostiku a léčbu dětí s nočním pomočováním Vliv denzity a velikosti litiázy na výsledek flexibilní ureterorenoskopie Frekvence intermitentní katetrizace u pacientů se spinální lézí v České republice a další Ces Urol 2018; 22(2):

73 S. A. B. IMPEX PŘEDSTAVUJE NOVINKY NEJEN PRO UROLOGICKOU LÉČBU SYNERGO NOVINKA Systém Synergo je určen k léčbě uroteliálního karcinomu močového měchýře neinfiltrujícího svalovinu detrusoru (NMIBC) Zvyšuje účinnost chemoterapeutika při jeho lokálním podání pomocí rediofrekčně indukovaného chemoterapeutického efektu Synergo RITE Synergo kombinuje tyto mechanismy: + emisi radiofrekvenční energie + intravezikální instilace chlazeného roztoku chemoterapeutika + hypertermie stěn močového měchýře indukovaná emisí RF energie Účinnost efektu Synergo RITE je prokázána řadou studií a publikací THULIUM LASER HEMERA 200 W NOVINKA Hemera je nový chirurgický laser s vysokým KUPTE LASER HEMERA 200 W výkonem nastavitelným až do 200 W + ZÍSKÁTE Hemera má schopnost pracovat v LASER MH01 30 W kontinuálním nebo pulzním režimu TÉMĚŘ ZDARMA Hemera je multidisciplinární laser od firmy Rocamed určený pro široké spektrum zásahů Můžete si zvolit typ techniky, kterou upřednostňujete: vaporizace (THUVAP), vaporesekce (THUVARP) nebo enukleace (THULEP/THUVEP) Snadná ovladatelnost - dotykový displej Intuitivní a předprogramované menu HOLMIUM LASER MH01 30 W NOVINKA Holmium MH01 30 W je výkonný laser firmy Rocamed, který nabízí širokou škálu různých frekvencí a energie Snadná ovladatelnost - dotykový displej Intuitivní a předprogramované menu, které umožňuje velmi snadnou manipulaci s kameny nebo měkkou tkání - má přednastavené varianty frekvence a energie dle nejčastějších typů kamenů CHCETE VĚDĚT VÍCE O NAŠICH NOVINKÁCH A DALŠÍCH PRODUKTECH PRO UROLOGII? KONTAKTUJTE NÁS! VÁŠ PARTNER V NEJMODERNĚJŠÍCH TRENDECH MEDICÍNY S. A. B. Impex, s.r.o. Firemní Brno sab-medical@sab-medical.com