= lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory ct3a PSA > 20 ng/ml GS > 7

Transkript

1 Léčba vysocerizikového karcinomu prostaty pohled urologa M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol

2 High-risk CaP = lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory ct3a PSA > 20 ng/ml GS > 7 Vysoké riziko selhání léčby a vznik lokální recidivy, respektive generalizace Možné doplňkové faktory: Počet pozitivních vzorků PSA velocity >2 ng/ml PSA doubling time Terciární Gleason grade

3 UCSF-CAPRA CAPRA score PSA, GS, ct, % pozitivních vzorků, věk 0-10 bodů 5-leté RFS 85% pro 0-1 a 8% pro 7-10 CAPRA scores 7(6)-10 definovány jako HR

4 Prognóza bez kurativní léčby Národní švédský registr CaP mužů s CaP a nekurativní léčbou Dg

5 Místo RP v léčbě l high-risk CaP? Není jednoznačný konsensus V historii různé pohledy EAU Guidelines:

6 Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikáln lní prostatektomii? Patologicky příznivý nález: pt2-3a, pn0, negativní okraje: U 37% pacientů (45%, 23% a 9% se vzrůstajícím počtem faktorů) Lepší prognóza u těchto pacientů

7 Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikáln lní prostatektomii? Závislé na počtu rizikových faktorů Nomogram: PSA, věk, ct, biopstické GS 78% přesnost předpovědi patologicky příznivého nálezu Teoreticky lze vylepšit pomocí NMR, cholin PET

8 RP u GS PCa GS je nejvýznamnější prediktor ze 3 faktorů!!! Onemocnění ohraničené na žlázu u 26-31% U 1/3 výsledné GS nižší než 8 Celý soubor: Cancer 2006, 107, 1266 Patologické GS <8: U pacientů léčených pouze operačně jen cca 30% bez PSA recidivy po 10 letech

9 Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikáln lní prostatektomii? Závislé na počtu rizikových faktorů Dobrá prognostická skupina: PSA > 20 ng/ml nebo ct3-4 nebo GS >7 Střední prognostická skupina: PSA > 20 ng/ml a ct3-4 Špatná prognostická skupina: GS >7 a PSA > 20 ng/ml a/nebo ct3-4

10 Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikáln lní prostatektomii? Faktor věku a komorbidit Nízká mortalita na CaP po RP

11 Srovnání výsledků RP, RT a HT Prostate cancer specific mortality: 10leté disease specific mortality: Cancer 2010, 116, mužů z CaPSURE registry Nerandomizovaná, retrospektivní studie, analýza vztažená k věku a typu nádoru Rozdíl ve prospěch RP největší u HR CaP

12 Srovnání komplikací RP a RT NEJM 2013, 368, mužů diagnostikovaných v letech 1994, let po léčbě bez rozdílu ve funkčních dopadech

13 Co zahrnuje RP u HR? Pečlivé rozhodnutí před výkonem NMR Extenzivní bilaterální LND (zevní ilické, obturatorní, vnitřní ilické, 20 uzlin) Extensivní resekce na straně tumoru s cílem dosažení negativních okrajů Technika provedení? RARP možná, ale nutná zkušenost a informace před výkonem Důležitější role operatéra a zkušeností

14 pn+ u 25% při PSA >10 a GS >7 Riziko u HR až 45% Závisí na klinických parametrech a na rozsahu LND Počet pozitivních uzlin v jednotlivých oblastech: Extenzivní LND je nezbytná

15 RP u N+?? 938 pn+ pacientů (688 RP, 250 s nedokončenou RP) Munich cancer registry

16 Nutnost následnn sledné léčby po RP RT free survival: HT free survival: Pravděpodobnost RT během 10 let po RRP: 14-26% Pravděpodobnost HT během 10 let po RRP: 18-59%

17 High risk PC Vlastní soubor - 51 high-risk pacientů (9.6%) - BR high risk (60.8%) vs ostatní (30.1%) (p<0.0001, Chi-square test) - pozitivní okraje high risk (19.6%) vs ostatní (18.5%) (NS) - N+ 278 LND z toho high risk 29.8% N+ high risk (10.8%) vs ostatní (4.6%) (p<0.05, Chi-square test)

18 Následná léčba po RP Selektivní volba pacientů, kteří ji skutečně potřebují Optimální načasování Volba správného typu léčby

19 EORTC Randomizované studie - pac. po RRP, N0, M0, pt3 nebo R1 - randomizace: adjrt nebo observace + event. S - n= 1005, doba sledování 10 let Závěr: RT snižuje riziko BR o 50 % žádný vliv na meta nebo OS SWOG n= 425, doba sledování 13 let Závěr: RT snižuje riziko BR o 60 % zlepšení meta-free survival (30%) a OS (30%) ARO n= 307, doba sledování 5 let Závěr: RT snižuje riziko BR žádné údaje o meta nebo OS Wiegel T, J Clin Oncol 2009 Thompson I, J Urol 2009 Van Poppel H, Eur Urol 2011

20 Pochybnosti Overtreatment - pacienti indikováni k RT pro pt3 nebo R1 - ale recentní studie ukazují, že 60-70% těchto pacient by bylo vyléčeno samotnou operací Hull G, J Urol 2002 Stephenson A, J Urol 2009

21 Adjuvantní RT vs SRT - neexistuje srovnávací randomizovaná studie - observační studie naznačují u pacientů po SRT podobný efekt jako při adjuvantní RT 60% snížení rizika BR - v budoucnu pravděpodobně ještě lepší výsledky s využitím ultrasenzitivního PSA - minimalizace overtreatmentu - léčí se pouze pacienti s recidivou Trock B, JAMA 2008 Stephenson A, N Engl J Med 2007

22 Introduction Predikce progrese pomocí časného PSA PPV 81% NPV 72% pacientů po radikální prostatektomii s PSM - střední doba sledování 38 měsíců (6-114) AUC 74% 84% 84% 91% Veselý Š.: data on file

23 SRT - jen při prokázaném reziduálním onemocnění SRT při biopticky prokázané lokální recidivě s vysokou hodnotou PSA je spojena s vyšším rizikem neúspěchu pro možnou současnou generalizaci Jarolím L, Veselý Š, Babjuk M, Schmidt M, Dušek P, Malinová B, Prausová J: Časná salvage radioterapie po radikální prostatektomii indikovaná u pacientů s rostoucí hladinou PSA v hodnotách nižších, než je konvenční hranice biochemické recidivy 0,2 ng/ml. Česká urologie 2012,16,2,92-100

24 SRT 0, Hyr , , , ,3 0,2 ng/ml 0, , Hyr Hyr

25 SRT PSA < 0,2 ng/ml > 0,2 ng/ml krátkodobá odpověď 10,9 % 40 % dlouhodobá odpověď 89,1 % 60 % 79 pacientů, 5/ /2013, bez ADT 61 pacientů s minimální dobou po SRT 18 měsíců medián sledování 42 měsíců (18-75) Jarolím - data on file 2014

26 Fáze I/II klinická studie aktivní buněčné imunoterapie karcinomu prostaty u pacientů s elevací PSA během 2 let po RP nebo kdykoli po SRT Ústav imunologie, Urologická klinika UK 2. LF UK a FN Motol PSADT - 7,9 m. 26,1 m.

27 Závěry Radikální prostatektomie má své místo v léčbě HR Pca Její součástí musí být extenzivní pánevní lymfadenektomie Nutnost multimodálního přístupu je vysoce pravděpodobná Přesné načasování jednotlivých kroků musí být dále upřesněno