LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Silvie Zendulková Brno, březen 2013 Autor: Sabina Kunovská obor fyzioterapie

2 Jméno a příjmení autora: Název bakalářské práce: Sabina Kunovská Léčebně-rehabilitační plán a postup po totální endoprotéze kyčelního kloubu Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation program and process of total hip arthroplasty Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty, Masarykova univerzita Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Silvie Zendulková Rok obhajoby bakalářské práce: 2013 Souhrn: Tato bakalářská práce je věnována problematice totální endoprotézy kyčelního kloubu. Obecná část popisuje anatomii a kineziologii kyčelního kloubu, části a druhy endoprotéz a aloplastiku. Speciální část zahrnuje fáze léčebné rehabilitace, rehabilitační metody, vyuţívané procedury fyzikální terapie a návrh rehabilitačního plánu. V praktické části aplikuji teoretické znalosti u konkrétního pacienta. Summary: This bachelor thesis is focused on the area of total hip arthroplasty. The general part describes anatomy and kinesiology of hip joint, parts and types of replacements and arthroplasty. The special part includes phases of medical rehabilitation, rehabilitation methods, physical therapy and draft rehabilitation program. In the practical part I apply the theoretical knowledge in the specific patient. Klíčová slova: kyčelní kloub, totální endoprotéza kyčelního kloubu, rehabilitace po TEP Key words: hip joint, total hip arthroplasty, rehabilitation after total hip arthroplasty Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Silvie Zendulkové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne......

4 V úvodu bych ráda poděkovala vedoucí své bakalářské práce Mgr. Silvii Zendulkové za odborné vedení a ochotné poskytnutí pomoci a rad. Také děkuji své pacientce, paní M. B., za její trpělivost a ochotu spolupracovat.

5 OBSAH ÚVOD OBECNÁ ČÁST ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU (ARTICULATIO COXAE) Skelet kyčelního kloubu Kloubní plochy Kloubní pouzdro Zesílení pouzdra a vazy kyčelního kloubu Kolemkloubní svaly Cévní zásobení Nervové zásobení KINEZIOLOGIE Pohyby v kyčelním kloubu a jejich rozsah TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU Historie Typy endoprotéz Cementované totální endoprotézy kyčelního kloubu Necementované totální endoprotézy kyčelního kloubu Hybridní totální endoprotézy kyčelního kloubu Hip resurfacing Komponenty endoprotézy Femorální komponenta Acetabulární komponenta Fixace endoprotézy Materiály ke stavbě endoprotézy Kontaktní povrchy Indikace k operaci Koxartróza Revmatoidní artritida Vývojová dysplazie kyčelního kloubu Avaskulární nekróza hlavice kosti stehenní Intrapelvická protruze acetabula Kontraindikace k totální endoprotéze kyčelního kloubu Operační přístupy Anterolaterální přístup Watson-Jonesův Transgluteální přístup Bauerův Rozšířený transgluteální přístup Čechův a Sosnův... 27

6 Transfemorální přístupy Wagnerův a Čechův Laterální přístup Weberův Modifikovaný posterolaterální přístup Kocherův a Langenbeckův Komplikace totální endoprotézy kyčelního kloubu Předoperační komplikace Peroperační komplikace Časné pooperační komplikace Pozdní pooperační komplikace Revizní operace SPECIÁLNÍ ČÁST KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Předoperační rehabilitace Časná pooperační rehabilitace Posthospitalizační rehabilitace Lázeňská léčba Zakázané pohyby vztaţené ke kyčelnímu kloubu Nedoporučené a rizikové činnosti Doporučené činnosti Péče o jizvu Chůze o berlích a zatěţování operované dolní končetiny LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Rehabilitační metody Cvičení po totální endoprotéze kyčelního kloubu FYZIKÁLNÍ TERAPIE Účinky fyzikální terapie a jejich mechanismy Léčebné procedury fyzikální terapie u totální endoprotézy kyčelního kloubu Termoterapie Hydroterapie Fototerapie Elektroterapie ERGOTERAPIE PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE Krátkodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán KAZUISTIKA ZÁKLADNÍ ÚDAJE PACIENTA... 50

7 3.2 POPIS VYŠETŘENÍ PACIENTA AUTOREM Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření Ordinace léčebné rehabilitace ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření aspekcí Vyšetření chůze Vyšetření olovnicí Vyšetření pánve Vyšetření šlachovo okosticových reflexů na operované dolní končetině Orientační vyšetření horních končetin Antropometrie Goniometrie Svalový test Rehabilitační vstup Výstupní kineziologický rozbor Vyšetření chůze Antropometrie Goniometrie Svalový test Zhodnocení míry sebeobsluhy a samostatnosti DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ZÁVĚR LITERATURA PŘÍLOHY... 67

8 POUŢITÉ SYMBOLY A ZKRATKY: a. arteria ADL DK EMG HK, HKK KTLR LDK lig. LTV m., mm activity of daily living (aktivity denního ţivota) dolní končetina elektromyografie horní končetina, horní končetiny klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace levá dolní končetina ligamentum léčebná tělesná výchova musculus, musculi n. nervus obr. PDK RTG TEN TEP obrázek pravá dolní končetina rentgen trombembolická nemoc totální endoprotéza Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

9 ÚVOD Endoprotéza kyčelního kloubu je nejčastější náhradou kloubu v lidském těle a nejčastější operací nejen v ortopedii, ale i všeobecně v medicíně. Moţnost nahradit poškozený kyčelní kloub kloubem umělým, často představuje pro velké mnoţství lidí jedinou šanci jak proţívat ţivot aktivně a bez bolesti. Jelikoţ průměrný věk stále stoupá, zvyšuje se i počet ročně provedených implantací. Do běţné klinické praxe byly endoprotézy kyčelního kloubu zavedeny koncem 60. let minulého století a s vývojem medicíny prošly značnými změnami. Lékaři a tvůrci neustále zdokonalují operační techniky, kvalitu i ţivotnost implantátů. S rozvojem endoprotetiky se stává aktuálnější i kvalitní a účinná rehabilitační péče, která je významným předpokladem úspěšného návratu do běţného ţivota. 9

10 1 OBECNÁ ČÁST 1.1 ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU (ARTICULATIO COXAE) Kyčelní kloub je geometrickým typem kloub kulovitý omezený (enarthrosis), s hlubokou jamkou, o jejíţ okraje se pohyby zastavují (Čihák, 2001). Spojuje se v něm femur s kostí pánevní. Kloubními ploškami jsou zde facies lunata acetabuli na os coxae a caput femoris na femuru (Dokládal, Páč, 1991) Skelet kyčelního kloubu Kost pánevní (os coxae), za vývoje vznikla ze tří původně samostatných kostí kosti kyčelní (os ilium), sedací (os ischii) a stydké (os pubis). V dětství se setkávají chrupavkou ve tvaru písmene Y (cartilago ypsiloformis). Po dosaţení dospělosti, nejčastěji mezi 16. a 20. rokem, srůstají v jamce kloubní (acetabulum). U dospělého člověka je tedy os coxae jiţ jednotnou plochou kostí a tvoří pletenec dolní končetiny (cingulum membri inferioris). Kost pánevní je párovou kostí. Kloubně je vzadu připojena ke kosti kříţové a vpředu je spojena s druhostrannou pánevní kostí ve sponě stydké (symphysis pubica). Vzniká tak pánev (pelvis) (Čihák 2001; Dokládal, Páč 1991). Kost stehenní (femur), je nejdelší a nejsilnější kostí v lidském těle. Jde o typickou kost trubicovitou. Rozlišujeme na ní proximální epifysu, diafysu a distální epifysu neboli hlavici femuru (caput femoris), tělo (corpus femoris) a dva kloubní hrboly, kondyly (condyli femoris). Proximální epifysa je kulovitě rozšířena a vytváří hlavici femuru caput femoris, která nese kloubní plochu. Mírně dorzálně na vrcholu hlavice je jamka, fovea capitis femoris, kam se upíná ligamentum capitis femoris. Hlavici k tělu kosti připojuje krček collum femoris. S osou diafysy svírá osa krčku tzv. kolodiafysární úhel o průměrné hodnotě 125º. Krček je pootočen o 10º dopředu vůči frontální rovině, tento úhel se nazývá torzní. Diafysa, corpus femoris, má nejčastěji trojhranný aţ válcovitý tvar a je mírně prohnutá (konvexitou směřuje dopředu). Na horním konci vybíhá v tzv. trochanterický masiv, který je tvořen dvěma hrboly, trochantery. Trochanter major (velký chocholík), umístěn 10

11 laterokraniálně a trochanter minor (malý chocholík) vybíhající mediálně a dorzálně. Vpředu hrboly spojuje drsná čára, linea intertrochanterica, vzadu crista intertrochanterica. Vnitřní plocha velkého trochanteru je vyhloubena v jamku, fossa trochanterica. Pod trochanter minor se nachází zúţené místo kosti označované jako collum chirurgicum, chirurgický krček femuru, které je místem častých zlomenin kosti stehenní. Středem zadní strany corpus femoris probíhá proximodistálně drsná hrana, linea aspera. Tvoří ji dvě souběţné linie, labium mediale a labium laterale. V dolní třetině těla se labia rozbíhají a ohraničují trojúhelníkovité políčko, facies poplitea. Laterální linie je proximálně přerušena drsnatinou, tuberositas glutea, která slouţí jako úponové místo velkého hýţďového svalu a můţe být někdy vyvýšené v tzv. trochanter tertius. Distální konec těla femuru se rozšiřuje a vytváří dva hrboly, condylus medialis a condylus lateralis, které se svými kloubními plochami spojují s kostí holenní. Postavení kondylů není stejné. Laterální kondyl stojí sagitálně, zatímco mediální kondyl se k němu směrem dopředu zakřiveně přibliţuje. Oba kondyly po stranách vybíhají v menší hrbolky, epicondylus medialis a lateralis, které lze nahmatat pod kůţí. Vpředu mezi kondyly je mírně prohloubená kloubní plocha pro spojení s čéškou, facies patellaris. Vzadu kondyly odděluje incisura condylaris prohlubující se v jámu, fossa intercondylaris (Čihák 2001; Dokládal, Páč 1991) Kloubní plochy Hlavicí je část caput femoris nesoucí na svém povrchu kloubní plochu, jeţ rozsahem odpovídá asi dvěma třetinám povrchu koule. Průměrná hodnota poloměru hlavice se pohybuje kolem 2,5 cm. Hlavice vţdy nemusí mít přesný tvar koule, v kraniokaudálním směru můţe být nepatrně zploštělá. Tloušťka kloubní chrupavky se pohybuje od 1 do 3 mm. Jamku představuje acetabulum na zevní straně os coxae. Má tvar duté polokoule, o poloměru asi 2,5 cm. Nachází se v místech styku těl tří pánevních kostí. Její horní část tvoří os ilium, dolní přední část os pubis a dolní zadní část os ischii. Kloubní jamka je prohloubena pomocí lemu vazivové chrupavky, labrum glenoidale. Vlastní kloubní plocha, facies lunata, se táhne po obvodu jamky a má poloměsíčitý tvar. Ventrokaudálně je neuzavřená, nejširší je v kraniální části, nejuţší v oblasti zadní hrany acetabula. Mezi neuzavřenými okraji kloubní plošky je zářez, incisura acetabuli, kterou uzavírá ligamentum transversum acetabuli. Střed acetabula je vyhloubený v centrální jamku, fossa acetabuli, vyplněnou tukovým polštářem, pulvinar acetabuli. Na spodině jamky je tloušťka kosti pouze několik mm (Bartoníček, Heřt 2004; Čihák 2001). 11

12 1.1.3 Kloubní pouzdro Silné kloubní pouzdro se upíná na okraje acetabula při bazi labrum glenoidale, aniţ by s ním srůstalo. Vpředu na kosti stehenní dosahuje na linea intertrochanterica, vzadu na collum femoris, přičemţ zůstává crista intertrochanterica extraartikulárně. Ventrální část pouzdra společně s vazy dosahuje tloušťky 1 cm. Na spodní ploše krčku je poměrně slabé. Kloubní poudro zesiluje několik silných vazů, s nimiţ prakticky srůstá v jeden celek (Bartoníček, Heřt 2004; Dokládal, Páč 1991) Zesílení pouzdra a vazy kyčelního kloubu Ligamentum iliofemorale je nejsilnějším a nejmohutnějším vazem v lidském těle na přední straně kyčelního kloubu. Začíná se na spina iliaca anterior inferior a distálně se dělí na dva pruhy. Laterální, kratší, ale mohutnější pruh a mediální, delší, ale slabší pruh se připojují na oba konce linea intertrochanterica. Svou pevností ukončuje extensi v kloubu. Ligamentum pubofemorale sestupuje od horního ramene kosti stydké na přední a spodní stranu kloubního pouzdra. V distální polovině je překryto mediálním pruhem lig. iliofemorale. Omezuje zevní rotaci a abdukci v kyčelním kloubu. Ligamentum ischiofemorale je krátký a silný vaz začínající na zadním okraji acetabula. Jde přes zadní plochu pouzdra a vytrácí se na jeho horní straně. Slouţí k omezení addukce a vnitřní rotace v kloubu. Vazivový pruh cirkulárně obepínající collum femoris se nazývá zona orbicularis. Je pokračováním lig. pubofemorale a lig. ischifemorale, v menší míře i lig. iliofemorale. Tyto vazy však nejsou hlavním zdrojem vláken zona orbicularis. Vlákna zóny probíhají v pouzdru a podchycují caput femoris. Ligamentum capitis femoris je úzký vaz odstupující od fovea capitis femoris a jdoucí uvnitř kloubu. Kloubní dutinu opouští pod lig. transversum acetabuli a upíná se v okolí acetabula (Bartoníček, Heřt 2004; Čihák 2001; Dokládal, Páč 1991). 12

13 1.1.5 Kolemkloubní svaly Pohyby v kyčelním kloubu zajišťují dvě skupiny svalů svaly kyčelní a svaly stehenní. Svaly kyčelní jsou rozloţeny kolem kyčelního kloubu a dělí se na přední a zadní skupinu. Svaly stehenní jsou rozděleny na skupinu přední, mediální a zadní a obalují stehenní kost. I. Svaly kyčelní, musculi coxae Skupina přední: M. iliopsoas, bedrokyčelní sval, je sloţen ze dvou samostatných částí. M. psoas major, velký sval bederní, odstupuje od bederní páteře (od Th12 po L4-5). M. iliacus, sval kyčelní, začíná ve fossa iliaca. Obě sloţky svalu se spojují za průchodu pod lig. inguinale a sestupují na stehno, kde se společně upínají na trochanter minor. Skupina zadní: M. gluteus maximus, velký sval hýžďový, nejpovrchověji uloţený mohutný sval. Začíná dorzálně od linea glutea posterior na lopatě kosti kyčelní, na dorzální straně kříţové kosti a kostrče. Jeho snopce sestupují laterodistálně a upínají se na tuberositas glutea na femuru a do tractus iliotibialis. M. gluteus medius, střední sval hýžďový, začínající na zevní ploše lopaty kyčelní mezi linea glutea posterior a anterior a na zevním okraji crista iliaca. Silnou šlachou se upíná na trochanter major femoris. Zčásti je kryt průběhem svalu předchozího. M. gluteus minimus, malý sval hýžďový, je uloţen nejhlouběji, zcela kryt m. gluteus medius. Odstupuje od lopaty kosti kyčelní mezi linea glutea inferior a anterior. Inseruje na přední okraj trochanter major femoris. M. tensor fasciae latae, napínač stehenní povázky, odstupuje od spina iliaca anterior superior. Sestupuje distálně a na konci proximální třetiny stehna přechází do aponeuroticky zesíleného pruhu povrchové stehenní fascie, prostřednictvím něhoţ se upíná na laterální kondyl tibie. Do zadní skupiny svalů kyčelních dále patří tzv. pelvitrochanterické svaly uloţené hlouběji a kryté průběhem m. gluteus maximus. M. piriformis je nejkraniálnějším pelvitrochanterickým svalem. Začíná na laterální části přední plochy kosti kříţové, pokračuje k foramen ischiadicum majus a inseruje na hrot velkého trochanteru. 13

14 M. obturatorius internus odstupuje od membrana obturatoria a kostí při jejím obvodu a šlachou se upíná do fossa trochanterica. M. gemellus superior začíná na spina ischiadica a spolu s předchozím svalem se upína do fossa trochanterica. M. gemellus inferior začíná na tuber ischiadicum a jde k úponu do fossa trochanterica. M. quadratus femoris je ve formě destičky rozepjat od tuber ichiadicum ke crista intertrochanterica femuru. II. Svaly stehenní, musculi femoris Skupina ventrální: M. sartorius, dlouhý sval stehenní, je dlouhý a štíhlý sval, který se začíná krátkou šlachou na spina iliaca anterior superior, sestupuje šikmo po přední straně stehna a upíná se na mediálním kondylu tibie. M. quadriceps femoris, čtyřhlavý sval stehenní, ze všech stran obklopuje femur. Zahrnuje od linea aspera začínající m. vastus medialis a m. vastus lateralis a dále m. vastus intermedius začínající se na přední straně corpus femoris. Čtvrtou hlavou je m. rectus femoris se začátkem na spina iliaca anterior inferior. Všechny hlavy se v distální části stehna spojují a upínají se na patelu. Skupina dorzální: M. biceps femoris, dvojhlavý sval stehenní, se skládá z dlouhé a krátké hlavy, přičemţ dlouhá začíná na tuber ischiadicum a krátká hlava na labium laterale lineae asperae femoris. Spojují se ve společné bříško a jednotnou šlachou se upínají na caput fibulae. M. semitendinosus, sval pološlašitý, se začíná na tuber ischiadicum a svou dlouhou šlachou, zaujímající asi polovinu délky svalu, se upíná na mediální kondyl tibie. M. semimembranosus, sval poloblanitý, začíná dlouhou šlachou na tuber ischiadicum. Z části se připojuje na proximální konec tibie a z části přechází do lig. popliteum obliquum. Skupina mediální: M. gracilis, štíhlý sval stehenní, je nejpovrchověji uloţeným svalem skupiny. Začíná při symfyse a upíná se na tibii mediálně od tuberositas tibiae. M. adductor longus, dlouhý přitahovač, odstupuje od ramus ossis pubis k labium mediale lineae asperae femoris. 14

15 M. adductor brevis, krátký přitahovač, je tvarem trojúhelníkový sval rozšiřující se k úponu. Začíná se na rozhraní mezi horním a dolním ramenem kosti stydké. Upíná se také na labium mediale lineae asperae. M. adductor magnus, velký přitahovač, je největším svalem skupiny. Vějířovitě sestupuje od dolního okraje os coxae a připojuje na labium mediale lineae asperae v téměř celé její délce. Distální část se připojuje na mediální kondyl femuru. M. pectineus začíná na pecten ossis pubis a upíná se na linea pectinea femoris aţ k trochanter minor. M. obturatorius externus začíná na vnější ploše membrana obturatoria a okrajích foramen obturatum. Probíhá pod pouzdrem kyčelního kloubu do fossa trochanterica (Čihák 2001, Dokládal, Páč 1991) Cévní zásobení V oblasti kyčelního kloubu jsou vytvořeny dva cévní okruhy. Prvním z nich je cévní okruh po obvodu acetabula, který vzniká z větví a. glutea superior a inferior, a. pudenda interna, a. obturatoria, a. circumflexa femoris i z větviček a. iliaca externa. Dalším je cévní okruh při bazi krčku femuru tvořen především větvemi a. circumflexa femoris medialis et lateralis za přispění svalové větve a. glutea superior et inferior. Z obou cévních okruhů odstupují povrchové a hluboké arterie, které zásobují kloubní pouzdro. Povrchové arterie se navzájem spojují, čímţ propojují oba okruhy. Jejich větvičky vyţivují vazivovou vrstvu pouzdra. Hluboké arterie perforují pouzdro při jeho úponu, dále se větví a probíhají pod synovií (Bartoníček, Heřt 2004) Nervové zásobení Kyčelní kloub a okolní svaly jsou inervovány z mohutné nervové pleteně, plexus lumbosacralis, prostřednictvím pěti silnějších nervů i přímých drobnějších nervových větviček (Bartoníček, Heřt 2004). N. femoralis probíhá mezi m. iliacus a m. psoas major a společně s nimi podbíhá lig. inguinale a dostává se na přední plochu stehna. Motoricky inervuje m. iliopsoas, m. 15

16 quadriceps femoris, m. sartorius a laterální část m. pectineus. Inervuje také ventrální plochu kloubního pouzdra. N. obturatorius prostupuje na vnitřní plochu stehna. Dělí se na ramus anterior, který vydává motorické větve pro mediální část m. pectineus, m. gracilis, m. obturatorius externus a m. adductor longus. Ramus posterior inervuje m. adductor brevis a m. adductor magnus. Své větvičky vysílá rovněţ ke kyčelnímu kloubu. N. gluteus superior pro m. gluteus medius, m. gluteus minimus a tensor fasciae latae. N. gluteus inferior inervuje m. gluteus maximus. K pouzdru kyčelního kloubu však svými větvemi nezasahuje. N. ischiadicus je nejmohutnějším nervem vůbec. Inervuje m. biceps femoris, m. semimembranosus, m. semitendinosus a proximální část m. adductor magnus. Svou větvičkou zásobuje dorzální plochu pouzdra (Bartoníček, Heřt 2004). 1.2 KINEZIOLOGIE Pohyby v kyčelním kloubu a jejich rozsah Vlastní pohyby kyčelního kloubu jsou otáčivé pohyby hlavice v jamce, které jsou krčkem femuru, postaveným v úhlu 125º vůči corpus femoris, převáděny v úhlovité pohyby těla femuru (Čihák 2001). Jelikoţ je kyčel kloubem kulovitým omezeným, jsou v něm moţné pohyby téměř všemi směry. Rozsah pohybů omezují silné kloubní vazy a vysoké labrum glenoidale (Bartoníček, Heřt 2004). Základními pohyby v kyčli, na nich zúčastněné svaly a jejich rozsah jsou: Flexe neboli přednoţení, při extendovaném koleni v rozsahu do 90º a při flexi v koleni 150º i více v závislosti na mnoţství tukové a svalové tkáně v oblasti stehna a břicha. Svaly flektující kyčel jsou m. iliopsoas, m. pectineus a m. adductor longus. Tyto svaly působí při flexi ještě addukci a vnější rotaci. Další skupinu provádějící spolu s flexí ještě abdukci a vnitřní rotaci tvoří m. gluteus medius et minimus a m. tensor fasciae latae. Extenze neboli zanoţení, je nepatrný pohyb do 13º ukončovaný napětím lig. iliofemorale. Hlavními extenzory jsou m. gluteus maximus, m. biceps femoris, m semitendinosus a m. semimembranosus. Pro správný stereotyp extenze v kyčli je důleţitá ideální časová posloupnost aktivace a zapojování svalů. Jako první se zapojuje m. gluteus maximus 16

17 následovaný aktivitou ischiokrurálních svalů (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris). Dalšími v pořadí jsou kontralaterální paravertebrální svaly v bederní páteři, homolaterální paravertebrální svaly v bederní páteři a nakonec segmenty hrudní páteře. Abdukce, unoţení, pohyb laterálně v rovině frontální, který omezuje elasticita adduktorů. Hlavními svaly při abdukci v kyčli jsou m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae. Aby došlo ke správně provedenému stereotypu, musí být aktivace těchto dvou uvedených svalů v poměru 1:1 nebo aktivita m. gluteus medius větší. Rozsah abdukce činí asi 45º. Addukce, přinoţení, je pohyb v rozsahu do 10º ze základního postavení. Hlavními adduktory jsou m. adductor magnus, longus a brevis, m. gracilis a m. pectineus. Zevní rotace v rozsahu mezi 40-50º a vnitřní rotace s rozsahem asi 35-40º. Dukční i rotační pohyby se výrazně zvětší při současné flexi v kyčli (Čihák 2001, Véle 2006). 17

18 1.3 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU Jde o náhradu krčku a hlavice femuru včetně acetabula umělým implantátem (Janíček 2007) Historie První kompletní nerealizovanou operaci umělého kloubu navrhl Glück v roce 1890, který jamku a hlavici kyčelního kloubu vyrobil ze slonoviny a obě sloţky fixoval směsí ze sádry, kalafuny a pemzy. První totální endoprotéza byla navrţená i odoperovaná Philipem Wilesem v roce V Paříţi v roce 1946 byla vyvinuta umělohmotná náhrada hlavice. Náhradu hlavice a krčku kyčelního kloubu z kovu zhotovil v roce 1950 Austin Moore. Za velkým rozvojem implantací totálních endoprotéz kyčelních kloubů stojí sir John Charnley, který vytvořil totální náhradu na principu nízkého tření. K výrobě acetabulárních komponent doporučil polyethylen, hlavici nahradil femorální komponentou z oceli a obě součásti do kosti fixoval kostním cementem. V Československu začala vyrábět cementovanou totální endoprotézu kladenská huť Poldi podle návrhu profesora O. Čecha a pana S. Beznosky. Tato endoprotéza je vyráběna a implantována dodnes (Dungl 2005, Janíček 2007) Typy endoprotéz Podle typu ukotvení do kosti rozdělujeme TEP kyčle na cementované, necementované a hybridní. Dalším novým moderním typem je tzv. Hip resurfacing Cementované totální endoprotézy kyčelního kloubu Jedná se o totální náhradu kloubu, kdy jamka a femorální dřík s hlavicí jsou do kosti upevněny pomocí kostního cementu. Klasická cementovaná endoprotéza je tvořena z polyetylénové jamky a kovového dříku s kovovou hlavičkou o velikosti 28 nebo 32 mm. V kombinaci s polyetylénem je moţné vyuţít také hlavice zhotovené z keramiky. Povrch hlavice musí být dokonale hladký, aby docházelo k co nejmenšímu otěru a abrazi polyetylénu. 18

19 Cementovaný typ TEP kyčle je doporučováno pouţít u pacientů nad 70 let (Janíček 2007) Necementované totální endoprotézy kyčelního kloubu Jamka i dřík se do kosti fixují bez pouţití cementu. Princip ukotvení spočívá ve vrůstání kostních trámců do strukturovaného povrchu femorální a acetabulární náhrady. Aby její fixace byla pevná a trvalá, musí kost plně vrůst do povrchu implantátu. Z toho důvodu je doporučováno odlehčení v době trvání nejméně tři měsíce. Tento typ endoprotézy je vhodné pouţít u lidí mladších 60 let (Dungl 2005, Janíček 2007) Hybridní totální endoprotézy kyčelního kloubu V tomto případě je pouţita kombinace cementovaného femorálního dříku a necementované jamky, kdy je umoţněna výměna opotřebené artikulační vloţky. Hybridní typ endoprotézy bývá implantován pacientům ve věku mezi lety Hip resurfacing Jde o povrchovou náhradu kyčelního kloubu. Nedochází k výměně celého kloubu, ale jen třecích ploch. Na obroušenou hlavici se nasadí kovová čepička a původní jamka je vyfrézována a pokryta kovem, který je pouţit na hlavici. Tvarem i funkcí se náhrada maximálně blíţí fyziologické kyčli. Výhodou je vysoká tolerance zátěţe a nízký otěr. Tento typ náhrady je vhodný především pro mladší pacienty ( Komponenty endoprotézy TEP kyčle je sloţena z těchto komponent: I. Femorální komponenta (dřík) nahrazuje hlavici a krček stehenní kosti II. Acetabulární komponenta (jamka) nahrazuje kloubní jamku ( 19

20 Femorální komponenta Základním dělením femorálních komponent je dělení podle typu ukotvení do kosti a to na cementované a necementované dříky. Cementované dříky jsou tvarově oblé a mají leštěný povrch, aby se předešlo tlakovým trhlinám cementu. Na hrotu dříku je centralizér, který zajistí kolem dříku vytvoření souvislého obalu kostního cementu. Proximální část dříku můţe být opatřena výstupky z polyetylénu k zajištění polohy v cementovém obalu. Předností je vynikající a okamţitá stabilita s moţností okamţitého zatěţování. Nevýhodou je však riziko kardiopulmonálních komplikací, toxické působení cementového monomeru a vznik nového rozhraní cement-dřík, na kterém můţe nastat uvolnění. Dříky pro fixaci cementem jsou vyráběny z antikorozní oceli nebo z kobaltových slitin. Necementované dříky mají porézní povrch pro kostní vrůst a různý průřez. Jsou inzerovány do proximálního konce femuru technikou pevného zaraţení do opracované dřeňové dutiny (tzv. press-fit). Rozeznáváme anatomické dříky tvarově podobné dřeňové dutině proximálního femuru a rovné dříky mající čtyřhranný průřez k zaklínění. Většinou jsou vyráběny z titanových slitin. Vyrábějí se zásadně v neleštěné formě o různé drsnosti povrchu. Zhrubělého povrchu je dosaţeno např. pískováním či tryskáním prášku z korundu nebo nanášením osteokonduktivního hydroxyapatitu. Porézní můţe být dřík jen v proximální třetině, ve dvou třetinách nebo po celé délce. Dříky pro fixaci bez pouţití cementu vyţadují odlehčení po dobu asi 12 týdnů. Hlavička by měla být co nejdokonaleji sférická a měla by mít co nejhladší povrch. K dispozici máme hlavičky kovové nebo keramické. Z hlediska konstrukce můţeme endoprotézy dělit na modulární a variantu monoblok. Monobloky jsou endoprotézy vyrobené z jednoho kusu i materiálu. V současné době se jiţ nepouţívají. Modulární se sestávají z více komponent. Z dříku s krčkem o průměru 12/14 mm, tzv. eurokonus a samostatně nasazované hlavičky z různého materiálu. Existují i další modifikace modulárních komponent (např. samostatný krček s různým sklonem a v různé anteverzi) (Dungl 2005, Sosna 2001, 20

21 Acetabulární komponenta Základní rozdělení je opět na cementované a necementované jamky a z hlediska stavby na monoblokové a modulární jamky. Cementované jamky jsou dnes vyráběny výhradně z polyetylénu a ve variantě monobloku. Jejich úspěšnost se odvíjí od kvality polyetylénu, kvality kosti acetabula a cementování. Necementované jamky jsou převáţně ve formě modulární a podle stylu fixace je dělíme na press-fitové, závitořezné a expanzní. V případě jamek press-fitových je acetabulum vyfrézováno a do vzniklého otvoru je fixována kovová část jamky. Podle tvaru mohou být sférické, kónické, cylindrické. Jamky jsou zhotoveny z titanu opracovaného do porozity. Všechny necementované modulární jamky jsou sestaveny z kovové části a artikulační vloţky. Artikulační vloţky mohou být polyetylénové, keramické nebo kovové s polyetylénovým podloţením. Mohou buď kopírovat, nebo přesahovat obvod kovové části jamky Fixace endoprotézy Základem úspěchu je kvalitní upevnění endoprotézy do kosti. To prochází během ţivotnosti náhrady třemi vývojovými stádii. Prvním stadiem je primární fixace trvající po dobu tří měsíců od implantace. Na její kvalitu má vliv příprava lůţka, správně zvolená velikost komponent atd. Druhým stadiem je sekundární fixace, která probíhá v prvních letech od aplikace endoprotézy. U necementovaných endoprotéz je obdobím vazebné osteogeneze, kdy kostní trámce vrůstají do povrchu náhrady. Závisí tedy na pouţitém materiálu a jeho povrchové úpravě. V případě cementované endoprotézy se jedná o proces endostální a kortikální remodelace. Třetím stadiem je terciární fixace, která představuje integraci endoprotézy do kosti remodelující se podle zátěţe. Nastupuje za 5-10 let od operace. 21

22 1.3.5 Materiály ke stavbě endoprotézy Polyetylén Pouţívá se nízkotlaký vysokomolekulární polyetylén. Vyrábí se z něj cementované jamky nebo artikulační vloţky do jamek necementovaných. V kyčelním kloubu dochází k jeho otěru, stárnutí a plastické deformaci (tzv. studené tečení). Jeho karcinogenní účinek na lidský organismus není prokázán. V současnosti se pouţívá tzv. XPE (highly cross-linked polyethylene), coţ je moderní typ polyetylénu s menším otěrem. Keramika Pouţívá se pro výrobu hlaviček, jako výplň jamek endoprotézy nebo pro necementovaný dřík. Keramika je korundová (práškový oxid hlinitý), zirkoniová (oxid zirkoničitý) a moţná je i jejich kombinace. Mezi přednosti a výhody keramiky patří nízký koeficient tření, hladký povrch, pevnost, tvrdost a vysoká snášenlivost v organismu. Nevýhodou je křehkost a riziko prasknutí hlavičky nebo artikulační vloţky. Dnes je pouţívána keramika třetí generace, u které je riziko prasknutí 0,2-0,004 %. Kov K výrobě endoprotéz se uţívá nerezavějící ocel a slitiny kobaltu, titanu a zirkonu. Jejich pevnost a antikorozní vlastnosti doplňují karbidy svojí tvrdostí. U necementových endoprotéz je povrch kovu porézní, kdeţto u cementovaných hladký a leštěný. Kostní cement Chemickým sloţením jde o polymetylmetakrylát nebo téţ metylester kyseliny metakrylové. Smícháním práškového polymeru s tekutým monomerem vzniká řídká kaše, která během několika minut tuhne. Teplota cementu při tom dosahuje C na vzduchu a asi 50 C v kosti. Implantát je stabilizován zhruba za 10 minut. Rozlišujeme cementy pomalu tuhnoucí, rychle tuhnoucí, s i bez antibiotik, RTG kontrastní a nekontrastní atd. Při vlastním cementování je do krevního oběhu uvolňován monomer, který svým účinkem na srdce a cévy působí pokles krevního tlaku. Dále dochází ke koagulaci bílkovin a s ní spojenému cytotoxickému a lipolytickému účinku. Na tyto negativní vlivy reaguje kost nekrózou okolní tkáně, po níţ následuje fáze reparace. Zhruba po dvou letech se kolem cementu utvoří 0,5-1,5 mm tlustá vrstva pojivové tkáně a nové kostní trámce (Janíček 2007, 22

23 1.3.6 Kontaktní povrchy Kontakt mezi hlavicí a jamkou je nejvýhodnější ve variantě kov-kov, kov-polyetylén, keramika-keramika, keramika- polyetylén. Při párování kontaktních povrchů je snahou docílit co nejmenšího moţného otěru. Párováním kov-polyetylén byl původně otěr 0,1-0,4 mm/rok. Pouţitím moderního polyetylénu XPE je výskyt otěrových částic o 40% niţší. Otěr keramické hlavičky proti jamce z polyetylénu se pohybuje v rozmezí 0,005-0,15 mm/rok a proti jamce keramické je menší neţ 0,002 mm/rok. Velmi nízký otěr má i párování kovové hlavičky a kovové jamky (0,004 mm/rok) ( Indikace k operaci Indikací k TEP kyčle je bolestivý stav kyčle s výrazně sníţeným ţivotním komfortem, u kterého jsou konzervativní prostředky neefektivní. ( Implantace umělé náhrady je indikována pro primární artrózu, kdy není známa příčina a v úvahu přichází genetické příčiny a pro artrózu sekundární, kdy se degenerativní změny kyčle rozvíjí v důsledku jiného onemocnění (revmatoidní artritida, postiţení kyčle u morbus Bechtěrev, avaskulární nekróza hlavice kosti stehenní, stavy po vývojových vadách, po nemocech dětského věku jako je morbus Perthes, vývojová dysplazie kyčelního kloubu, coxa vara adolescentium aj.). Dalšími indikacemi bývají stavy po zlomeninách proximálního femuru nebo v oblasti acetabula a méně často nádory v oblasti kyčelního kloubu. ( Koxartróza Jedná se o artrózu postihující kyčelní kloub. Dochází k degenerativním změnám hyalinní chrupavky kloubu. Odebráním anamnézy zjišťujeme únavnost, bolestivost kloubu a jeho omezenou funkci. Nejprve se potíţe objevují po námaze, poté po obvyklé zátěţi a při chůzi jako tzv. startovací bolesti projevující se na začátku chůze. V pokročilejších stadiích jsou bolesti i v klidu a v noci, kdy ruší spánek. Postupně dochází k omezení pohybů v kyčli, zejména vnitřní rotace. Kyčelní kloub má tendenci zaujímat mírnou flexi a lehkou zevní rotaci, tedy takové postavení, kdy je kloubní pouzdro co nejvíce uvolněno. V této pozici záhy 23

24 dochází ke vzniku addukční kontraktury. Dále objektivně zjišťujeme antalgickou chůzi, která se projevuje rychlým nakročením přes postiţený kloub. Mohou být přítomny i další příznaky, jako rozdílná délka končetin, pozitivní Tredelenburgův příznak atd. Na rentgenovém snímku nacházíme zuţování kloubní štěrbiny, nerovnosti kloubních ploch, různě velké kostní výrůstky, osteofyty, subchondrální sklerózu a cysty. V hlavici se občas objevují nekrotické okrsky. To vše vede k oploštění a deformaci hlavice, k vymizení chrupavky a rozvoji ankylózy. Léčba koxartrózy spočívá v konzervativní léčbě a v těţkých případech v operačních výkonech. Konzervativní terapie zahrnuje farmakologické i nefarmakologické prostředky. Vhodné je upravit reţim, omezit přetěţování končetiny, sníţit vertikální zátěţ nosných kloubů chůzí s oporou, denně cvičit k zabránění kontraktur a vyuţít metody fyzikální terapie. Pro obézní je nutná redukce váhy. Z medikamentů jsou podávána nesteroidní antirevmatika, která mají protizánětlivý a analgetický účinek, progresi choroby však nepřeruší. Synoviální zánět a bolestivost sníţí i obstřik kloubu kortikoidy. V podpůrné léčbě se uplatňují tzv. symptomaticky pomalu působící léky (SYSADOA). Jejich účinek se dostavuje pozvolna a přetrvává ještě několik týdnů po vysazení. Při vyčerpání a neúčinnosti konzervativní terapie je indikována operační léčba. U mladších pacientů je vhodná korekční osteotomie, kterou dojde ke změně vzájemného postavení a kontaktu kloubních povrchů a tím ke zlepšení rozloţení mechanických sil působících na kloub. Bezbolestného a funkčního kloubu docílíme totální aloplastikou kyčelního kloubu. Nebolestivé, ale nepohyblivé kloubní spojení umoţní artrodéza (Koudela 2004, Sosna 2001, Revmatoidní artritida Jde o autoimunitní zánětlivé onemocnění projevující se zánětem a bolestivostí kloubů. Postihuje častěji ţeny neţ muţe se vznikem nejčastěji v páté dekádě věku a také v období po 60. roce věku. Příčinnou smrti bývá často fatální poškození orgánů, částečně v důsledku dlouhodobé léčby antirevmatiky. Diagnostickými kritérii, podle jejichţ počtu lze u jedince rozlišovat revmatoidní artritidu na klasickou, určitou a moţnou, jsou: ranní ztuhlost, bolest při pohybu nebo palpační citlivost kloubu, otok u nejméně jednoho kloubu, podkoţní uzlíky nad prominencemi kostí či v juxtaartikulární oblasti, typické změny na rtg, histologické změny v synoviální tekutině a v uzlech, pozitivní revmatoidní faktor (Koudela 2004). 24

25 Pacienti trpící tímto onemocněním představují významnou indikační skupinu pro kloubní implantáty. Přestoţe jsou operováni v relativně mladém věku a kvalita kosti je sníţena hypoaktivitou a uţíváním kortikoidů, dlouhodobé výsledky jsou u nich všeobecně velmi dobré (Dungl 2005) Vývojová dysplazie kyčelního kloubu Choroba vzniká většinou perinatálně a postnatálně a velkou úlohu v jejím vzniku hrají i zevní vlivy. Výskyt je častější u dívek v poměru 6:1 ke chlapcům. Vliv genetiky je prokázán aţ u 30% postiţených osob. Uplatňuje se i hormonálně podmíněná volnost kyčelního kloubu a poloha plodu v děloze. Vývojová dysplazie se často vyskytuje při porodu koncem pánevním. Diagnostika onemocnění je moţná jiţ bezprostředně po porodu (Janíček 2007). Onemocnění je také velmi častou indikací k TEP. Mělké dysplastické acetabulum předurčuje vznik sekundární koxartrózy u poměrně mladých jedinců. Klasifikace stupně dysplazie kyčelního kloubu podle Dungla (2005): A. hlavice je lokalizována v původním dysplastickém acetabulu B. subluxace kyčelního kloubu C. luxace hlavice v neokotylu D. vysoká luxace, výrazně kraniálně uloţená hlavice je opřena v měkkých tkáních K vyšetření kyčelních kloubů se vyuţívá dvou skupin testů. Abdukční, repoziční test dle Ortolaniho, kdy je femur převáděn do abdukce a hlavice femuru do kloubní jamky. Druhým testem je test provokované subluxace resp. luxace dle Palména, který spočívá v addukci v kloubu, přičemţ hlavice je vytlačována laterálně a dlaní ruky je vyvíjen tlak v ose femuru (Janíček 2007). Léčba je poměrně jednoduchá. Jejími základními pomůckami jsou Frejkova peřinka a Pavlíkovy třmeny. V případě teratologických luxací, u kterých je jamka zarostlá vazivem, je jediným řešením chirurgický výkon spočívající v odnětí těchto tkání a repozici hlavičky stehenní kosti (Janíček 2007). 25

26 Avaskulární nekróza hlavice kosti stehenní Jedná se o onemocnění epifýzy, vzniklé na podkladě porušeného cévního zásobení. Následkem poruchy je nekróza. Příčiny můţeme rozdělit na známé (porušení cévního zásobení úrazem), pravděpodobné (metabolické choroby a choroby zvyšující krevní sráţlivost, iatrogenní vlivy, kouření a abúzus alkoholu) a idiopatické, jejichţ příčina není známa. Objevují se příznaky jako je kulhání, omezení kloubního pohybu, bolestivost, barva kůţe i její teplota jsou beze změn, laboratorní nálezy jsou fyziologické. Terapií je omezení pohybové ativity, někdy i s dočasnou imobilizací segmentu. Hlavním principem terapie je uchránit postiţenou kost před deformací. V pozdních stadiích nebo u nekróz v důsledku chronického alkoholismu nebo podávání kortikoidů, je indikována totální endoprotéza (Sosna 2001). Aseptická nekróza proximální epifýzy femuru, vyskytující se častěji u chlapců ve věku mezi 4 12 lety s neznámou příčinnou, se nazývá morbus Legg-Calvé-Perthes (Janíček 2007) Intrapelvická protruze acetabula Vyskytuje se buď ve formě primární, postihující převáţně ţeny v mladém věku, nebo ve formě sekundární. Sekundární protruze můţe vznikat na jedné nebo na obou stranách u metabolických a systémových onemocnění. Jednostranné protruze jsou způsobeny úrazem, zánětem nebo iatrogenně. Hlavice femuru se dostává přes ilioischiální linii s moţností takové progrese, ţe dojde k zaraţení velkého trochanteru o vchod do acetabula (Dungl 2005) Kontraindikace k totální endoprotéze kyčelního kloubu Absolutními kontraindikacemi jsou: infekce v kyčli nebo zánět v jiné lokalizaci, špatný celkový zdravotní stav, uroinfekce, neurogenní artropatie, kardiopulmonální dekompenzace, extrémně nekvalitní kostní tkáň a nespolupráce pacienta. 26

27 Mezi relativní kontraindikace se řadí věk nad 80 let a zvýšená sedimentace erytrocytů Operační přístupy Při implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu lze pouţít přístupy anterolaterální, laterální a posterolaterální (Čech, Dţupa 2004) Anterolaterální přístup Watson-Jonesův Je nejčastěji pouţívaný hlavně při primoimplantacích, ale je uplatňován i při jednoduchých výměnách acetabulární komponenty. Řez je vedený podélně v oblasti velkého trochanteru. Tento přístup obvykle nejvíce ovlivní funkci gluteálních svalů (m. gluteus medialis, m. vastus lateralis) a zevních rotátorů. Při dodrţení všech zásad je však povaţován za bezpečný, i kdyţ se pohybujeme blízko důleţitých anatomických struktur (Čech, Dţupa 2004, Transgluteální přístup Bauerův Je rovněţ přístupem anterolaterálním. Po podélné incizi jsou m. gluteus medius et minimus a m. vastus lateralis odhrnuty ventrálně. Oproti Watson-Jonesovu přístupu umoţňuje lepší přehlednost při opracování acetabula, snaţší opracování dutiny proximálního femuru a lepší orientaci při implantaci dříku (Čech, Dţupa 2004) Rozšířený transgluteální přístup Čechův a Sosnův Opět se jedná o anterolaterální přístup. Oproti předchozím přístupům je incize kůţe a tractus iliotibialis u rozšířeného transgluteálního přístupu prodlouţena distálně a incize fascie m. gluteus medius a m. vastus lateralis má tvar protáhlého písmene Z (Čech, Dţupa 2004). 27

28 Transfemorální přístupy Wagnerův a Čechův Umoţňují reimplantaci femorální komponenty při větších kostních ztrátách proximálního konce femuru. Incize kůţe a fascie je prodlouţena distálně do délky aţ 25 cm. Oba přístupy umoţňují vynikající odstranění cementu a nekrotických tkání při zachování maximálního mnoţství kostní hmoty proximálního femuru. Ke svalům na ventrální ploše femuru je ohleduplnější přístup Čechův, který je prováděn u pacienta leţícího na zádech. Přístup Wagnerův je prováděný na zdravém boku (Čech, Dţupa 2004) Laterální přístup Weberův U pacienta leţícího na zádech nebo častěji na neoperovaném boku je provedena koţní incize, která začíná oproti anterolaterálním přístupům proximálněji a je mírně prohnutá (Čech, Dţupa 2004) Modifikovaný posterolaterální přístup Kocherův a Langenbeckův Přístup je pouţívaný při implantaci cervikokapitální náhrady kyčle. Obloukovitá koţní incize směřuje od velkého trochanteru proximálně ke spina aliaca posterior superior a distálně v ose femuru. Pacient leţí v tomto případě na zdravém boku (Čech, Dţupa 2004) Komplikace totální endoprotézy kyčelního kloubu Podle doby vzniku můţeme komplikace rozdělit na předoperační, peroperační, časně pooperační a pozdně pooperační (Janíček 2007). Nejčastější komplikací v praxi je bolest vznikající z různých příčin a vyskytující se v kterékoliv době pooperační (Dungl 2005). 28

29 Předoperační komplikace Jsou způsobeny nesprávným výběrem implantátu a pacienta. Několinásobně větší výskyt komplikací je u obézních jedinců (Janíček 2007) Peroperační komplikace Poškození nervů nejčastěji v případě n. femoralis, n. ischiadicus, n. cutaneus femoris lateralis. Změny na EMG lze nalézt aţ u 70 % případů, klinicky významná paréza však asi jen u 1 % implantací. Příčin poškození nervu je několik. Můţe k němu dojít při velkém prodlouţení končetiny, nesprávným zaloţením elevatoria, pouţitím šroubovací jamky při reimplantaci, kompresí hematomem (Dungl 2005, Janíček 2007). Poškození cév jde o poranění a. a v. femoralis, případně jejích větví. Řešením je okamţitá revize a sutura nebo podvázání u menších větví femorální tepny (Koudela 2004). Zlomenina v oblasti acetabula, ramének a diafýzy femuru. Stav je řešen osteosyntézou i aplikací spongiózních štěpů (Janíček 2007, Koudela 2004). Chybná implantace jamky nebo dříku je nejčastější peroperační komplikací. Vede k luxaci nebo k otěru implantátu (Janíček 2007) Časné pooperační komplikace Infekt je nejzávaţnější časnou komplikací. Nejdůleţitější je zaměřit se na prevenci tzn. neoperovat infikované pacienty ani obézní pacienty, u kterých má velká vrstva tuku sklon k infekci. Samozřejmostí je preventivní podání antibiotik. S infekcí musíme počítat i několik let po operaci a proto je nutné u pacienta přeléčit kaţdou bakteriální infekci antibiotiky (Janíček 2007). Luxace totální endoprotézy rizikovými faktory pro vznik luxace jsou zejména mozková dysfunkce a také abúzus alkoholu. Mechanismy luxace endoprotézy jsou zhruba tři: 29

30 nedostatečná stabilita endoprotézy, páčení krčku o okraj náhrady acetabula a páčení femuru o kostní prominenci pánve. Terapie spočívá v jednorázové repozici a následné fixaci sádrou. Pokud je konzervativní léčba neúspěšná, nastupuje reoperace. Luxaci je moţné předcházet zvolením správné operační techniky a vedeným rehabilitačním reţimem (Dungl 2005, Janíček 2007). Flebotrombóza zde je důleţitá prevence v podobě časné mobilizace pacienta, bandáţování DK a podávání heparinu. Nestejná délka dolních končetin je zjištěna aţ u % pacientů. Častější je prodlouţení končetiny, neţ-li její zkrácení (Dungl 2005) Pozdní pooperační komplikace Aseptické uvolnění totální endoprotézy jeho nejčastější příčinnou je otěr částic polyetylénu. Fagocytózou otěrových partikulí dojde k aktivaci makrofágů, uvolnění cytokinů a k zahájení periprotetické kostní resorpce (Dungl 2005, Janíček 2007). Periprotetické zlomeniny jsou důsledkem implantace v niţším věku, jelikoţ pacient má implantát dlouhou dobu a postupem času ubývá kostní hmoty. Vznikají také úrazovým mechanismem. Zlomeniny femuru počtem převyšují zlomeniny acetabula, které jsou vzácné (Dungl 2005, Janíček 2007) Revizní operace Se stále rostoucím počtem implantací se zvyšuje i četnost revizních operací uvolněné kloubní náhrady. Je uváděno, ţe reimplantace představují % všech na klinice provedených endoprotetických zákroků. Pokud je reimplantace provedena včas, nemusí přivodit větší problémy. Pozdě indikovaná výměna endoprotézy však mnohdy představuje technický i medicínský problém. Revizní operace jsou o mnoho obtíţnější neţ původní výkony a efekt není zdaleka tak dobrý. Revize jsou ohroţeny vyšším počtem komplikací (TEN, krevní ztráty, infekty, luxace, fraktury) a vyţadují více času. Hovoří se také o niţší ţivotnosti revizní totální endoprotézy (Dungl 2005, Landor 2012). 30

31 Podle Dungla (2005): Revize je indikována: u bolestivého, aseptického uvolnění jedné nebo obou komponent u progresivní ztráty kosti u progredující deformace nebo neúplné zlomeniny dříku a samozřejmě při úplné fraktuře u bolestivé recidivující subluxace nebo luxace endoprotézy u infikované TEP v jedno či dvoudobé reimplantaci. Nejčastěji je uvolňována polyetylenová jamka, která je fixovaná v pánvi kostním cementem. Uvolnění cementované femorální komponenty je mnohem méně časté. Cementovaná jamka je nahrazována jamkou necementovanou s uţitím kostních štěpů. Záměrem revize femorální komponenty je vytáhnutí selhávajícího implantátu, přenesení nového dříku a nahrazení kostního defektu (Dungl 2005, Janíček 2007). 31

32 2 SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Za nejvýznamnější oblasti léčebné rehabilitace jsou pováţovány tyto: 1) Kinezioterapie Kinezioterapie patří k nejrozšířenějším a nejčastěji pouţívaným metodám v rámci léčebné rehabilitace. Je to vyuţití vědecky zdůvodnitelných a empiricky prokazatelně efektivních pohybů k udrţení ohroţené funkce tělesných ústrojí nebo k jejímu znovuzískání, pokud byla tato funkce ztracena (Dvořák 2007). Pod toto označení můţeme zahrnout mnoho metod a metodik, které mohou být aplikovány na různé diagnózy. Mezi metody a metodiky pouţívané při diagnóze totální endoprotéza kyčelního kloubu řadíme: postizometrická relaxace, senzomotorická stimulace, koncept vzpěrných cvičení metodou Brunkovové, cvičení s vyuţitím míčů, cvičení s vyuţitím pruţných tahů, ale i nácvik sedu, stoje a chůze o berlích. Aplikované je také cvičení v bazénu, tzv. hydrokinezioterapie, při kterém je vyuţíváno nadlehčování a odporu vody. 2) Fyzikální terapie 3) Ergoterapie (Dvořák 2007, Haladová 2003, Kolář 2009). Rehabilitace po TEP bývá rozdělována do tří fází podle vztahu k operačnímu výkonu: 1. PŘEDOPERAČNÍ REHABILITACE 2. POOPERAČNÍ REHABILITACE BĚHEM HOSPITALIZACE (ČASNÁ) 3. POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE Předoperační rehabilitace Samotné předoperační rehabilitaci předchází předoperační vyšetření provedené fyzioterapeutem. Jeho náplní je antropometrické a goniometrické vyšetření dolních končetin, svalový test a vyšetření zkrácených svalů. 32

33 Připravuje pacienta fyzicky i psychicky k operaci a zjednodušuje tak pooperační období za hospitalizace a po propuštění do domácího prostředí. Péče zahrnuje: 1. Protahování a relaxace zkrácených skupin svalů m. iliopsoas, zevní rotátory a adduktory kyčelního kloubu, m. quadratus lumborum. 2. Posilování oslabených svalových skupin zejména hýţďové a břišní svaly, pomocné abduktory, svaly pletenců ramenních, paţe obou horních končetin, posilování svalů zdravé dolní končetiny pro chůzi o berlích. 3. Reedukace správného stereotypu extenze a abdukce kyčle, izometrické cviky extenzorů a abduktorů kyčelního kloubu. 4. Cvičení kloubního rozsahu (vhodným místem ke cvičení je bazén) 5. Nácvik pohybových stereotypů důleţitých v období pooperační fáze rehabilitace sed, stoj, přetočení na bok a břicho s vyuţitím abdukčního klínu nebo polštáře, chůze o berlích bez plného zatěţování nemocné DK, chůze o berlích po schodech. 6. Kondiční cvičení pro prevenci flebotrombózy a zlepšení celkové kondice, důraz je kladen na dechovou gymnastiku. 7. Redukce hmotnosti pacienta pokud trpí nadváhou pohybové aktivity a dieta. 8. Edukace pacienta pozitivně ovlivňuje pooperační rehabilitaci a psychiku pacienta. Výsledkem této fyzické a psychické předoperační přípravy je mnohem lepší reakce pacienta na rehabilitační postupy v pooperačním období a jeho větší ochota spolupracovat. Fyzioterapeutovi umoţňuje rozšířit škálu cviků, více a lépe kontrolovat prováděné pohyby, věnovat více času poučení o rahabilitaci po propuštění a zejména zkrátit dobu pobytu v nemocnici ( Časná pooperační rehabilitace V této fázi je cílem pacienta vertikalizovat, nacvičit samostatnou chůzi o berlích a sebeobsluhu. Postupy v pooperační péči jsou rozpracovány na kaţdém ortopedickém pracovišti a mohou se od sebe navzájem mírně lišit. Tomuto období bývá věnována největší pozornost. Výhodou je neustálá kontrola a opravování fyzioterapeutem, coţ poskytuje pacientovi zpětnou vazbu. Obvyklá délka hospitalizace po implantaci TEP kyčle je 7 14 dní. U kaţdého pacienta je však doba pobytu v nemocnici individuální ( 33

34 Průběh pooperační rehabilitace: 1. den Operovaná DK je polohována ve vnitřní rotaci a abdukci, kyčelní a kolenní kloub v mírné flexi. Mezi koleny je umístěn polštářek. Koleno je podloţeno měkkým válečkem. Na doporučení operátera nebo při neklidu pacienta je vyuţívána antirotační botička. Je prováděna dechová gymnastika, kondiční cvičení HK a neoperované DK. Na operované DK aktivní cvičení hlezenního kloubu a prstů. Z fyzikálních procedur je zařazeno ledování operované dolní končetiny den Pokračujeme s kondičním cvičením, posilujeme m. triceps brachii pro oporu při chůzi o berlích, izometricky posilujeme m. quadriceps femoris a hýţďové svaly. Přidáváme aktivní cvičení v kyčelním kloubu s dopomocí a po dohodě s lékařem se pacient zkouší posadit s DK svěšenými z lůţka. Po zvládnutí sedu začínáme s vertikalizací pacienta a chůzí bez zatíţení operované DK den Dále provádíme aktivní flexi do 90 stupňů a abdukci v kyčelním kloubu s dopomocí a procvičujeme hlezenní kloub. Věnujeme se nácviku trojdobé chůze o podpaţních berlích se simulací nášlapu. Důleţité je dodrţovat správný stereotyp chůze a pacienta neustále při chůzi kontrolovat. Zařazujeme přetáčení na zdravý bok vţdy pouze s polštářkem mezi koleny a kotníky, aby nedocházelo k addukci DK. V poloze na boku můţe pacient cvičit flexi v kyčli i v koleni za pomocí fyzioterapeuta, který DK odlehčuje a ulevit si i od bolesti zad den Z boku se pacient přetáčí na břicho a v této poloze izometricky kontahuje mm. glutei, aktivně cvičí flexi v kolenním kloubu, se špičkami opřenými o podloţku propíná kolena den Přidáváme nácvik chůze po schodech, při které je opět velmi důleţitá kontrola fyzioterapeutem. Zařazujeme i nácvik chůze po nerovném terénu, sezení na ţidli a na WC jako součást nácviku soběstačnosti a sebeobsluhy. 34

35 den Pacient obvykle odchází z nemocnice domů. Před propuštěním je poučen o domácím reţimu, prevenci pádů, cvičení pro doma, o zakázaných pohybech, nedoporučených a doporučených činnostech. Jsou mu také doporučeny některé úpravy v bytě (Hromádková 1999, Posthospitalizační rehabilitace Z nemocnice by měl odcházet pacient samostatně chodící o berlích s nášlapem odpovídajícím zatíţení hmotností operované končetiny. Po propuštění je nutné dodrţovat správný reţim. Pacient by měl i nadále pravidelně cvičit podle cvičebních jednotek, které se naučil během hospitalizace. Cvičí individuálně, nejlépe dvakrát denně. V 6. týdnu od operace následuje klinická kontrola, ve 3 měsících rentgenové vyšetření, na základě něhoţ lékař doporučí postupné odkládání berlí. Ideální je pokračovat v rehabilitaci ambulantně a do 3 6 měsíců od operace absolvovat komplexní lázeňskou léčbu. Pacient si tak udrţuje správné pohybové stereotypy a kontolu při cvičení. Návrat do kaţdodenního ţivota je běţně moţný po 6 měsících a pacient se můţe začít věnovat lehčímu rekreačnímu sportu jako je plavání nebo jízda na kole. Vyvarovat by se měl poskokům, hlubokému předklonu a přetěţování kloubu dlouhými pochody. Dlouhodobě musí pacient při kaţdé činnosti myslet na existenci zakázaných pohybů, při nichţ hrozí riziko luxace kyčelního kloubu ( Lázeňská léčba Do období doléčení je ve většině případů zařazena i péče lázeňská. Pacient má na ni nárok a je plně hrazena pojisťovnou. Pobyt v lázních trvá asi čtyři týdny a výhodou je pravidelný denní reţim. V rámci rehabilitace je pokračováno ve zvyšování kondice pacienta a hybnosti operovaného kloubu. Do intenzivního cvičebního programu je zahrnuta řada fyzioterapeutických metod, jízda na rotopedu, cvičení ve vodě a další lázeňské procedury. Pro pacienty s totální endoprotézou kyčelního kloubu jsou vhodné např. Lázně Bohdaneč, Hodonín, Ostroţská Nová Ves, Klimkovice, Velichovky aj. ( 35

36 2.1.5 Zakázané pohyby vztaţené ke kyčelnímu kloubu flexe nad 90 stupňů addukce zevní rotace Nedoporučené a rizikové činnosti nikdy nesedět tak, aby úhel mezi trupem a stehnem byl větší neţ pravý úhel (je třeba se vyvarovat hlubokých křesel a sedat raději na vyšších a tvrdších ţidlích) dřepy, předklony DK nekříţit, neboli nedávat nohu přes nohu při přetáčení na lůţku nezapomínat polštář mezi kolena a bérce vyhnout se chůzi v pantoflích (volit spíše pevnou obuv) necvičit flexi v kyčli s nataţenou DK nenosit předměty váţící více neţ 5 kg nepřepínat jednostranně operovanou DK (častěji střídat polohy leh, sed, chůze) vyvarovat se doskokům na operovanou DK kontaktní sporty, fotbal, jízda na koni, sjezdové lyţování na špatném terénu dlouhodobé sezení u počítače činnosti, při kterých je moţné nebezpečí pádu či úrazů (Matouš a kol. 2005, Tyto zásady platí pro pacienta první tři měsíce po operaci a je nutno je dodrţovat. Ţivot s endoprotézou znamená po celý zbytek ţivota nutnost tzv. šetřícího reţimu. Při plném zatěţování dochází k opotřebovávání endoprotézy, takţe nadměrná aktivita je neţádoucí (Matouš a kol. 2005) Doporučené činnosti pravidelné cvičení alespoň 2 krát denně (cvičení naučených cvičebních jednotek propuštěním z nemocnice nekončí!) 36

37 kaţdý den jít na procházku sportovní aktivity jako je plavání, cvičení ve vodě, turistika, golf, jízda na kole a na rotopedu (se sedátkem ve zvýšené poloze) oblékat se za pomocí ručníku, berlí, lţíce na boty atd. při zvedání předmětů ze země sunout operovanou DK vzad po zemi navštěvovat lékaře i s banálními infekcemi z důvodu zanesení patogenu do oblasti kyčelního kloubu Péče o jizvu Přibliţně den po operaci jsou odstraněny stehy z operační rány. Pro dvou dnech od odstranění je moţné sejmout z jizvy obvaz a lehce ji omýt. Základem je zachovat ránu v dokonalé čistotě. Na blízké okolí jizvy aplikujeme měkké techniky, tzv. metoda esíčka. Další vhodnou metodou je i míčkování molitanovým míčkem. Všechny pohyby vţdy provádíme směrem k jizvě, aby nedošlo k rozestupu okrajů rány. Za několik dalších dní můţeme provádět tlakovou masáţ jizvy na podporu jejího měknutí. Nezbytné je jizvu promazávat např. vyškvařeným nesoleným sádlem. Zabraňujeme tak jejímu vysychání a umoţňujeme jí klidné zrání. Nejméně jeden měsíc by se měl pacient vyhnout návštěvě veřejných bazénů, kde mu hrozí infekce (Sosna a kol. 2003, Chůze o berlích a zatěţování operované dolní končetiny S chůzí začínáme obvykle 3. den po operaci. K chůzi volíme podpaţní berle a to především u starých a slabých osob, kterým poskytují větší stabilitu. Francouzské berle umoţňují menší odlehčení neţ podpaţní, ale pro pacienty bývají více vyhovující a pro pooperační rehabilitaci postačují ( Trojdobá chůze o berlích pacient obě berle předsune před sebe, vzepře se na nich a váhu těla přenese dlaněmi na madla. Operovanou končetinou vykročí mezi berle aniţ by ji zatíţil. Pokračuje přísunem neoperované končetiny a přenese na ni zátěţ. Při chůzi by měl pacient udrţovat vzpřímený postoj a na podpaţních berlích se vzpírat, ne se na nich věšet celou vahou těla. 37

38 Chůze do schodů pacient zvedne na schod jako první neoperovanou končetinu a přenese na ni váhu. Ke zdravé končetině přisune operovanou končetinu. Jako poslední zvedne na schod berle. Chůze ze schodů začíná se přesunutím berlí o schod níţ. Mezi berle pacient přisune operovanou končetinu, do berlí se vzepře a spustí a zatíţí končetinu zdravou (Sosna 2003). Pro zatěţování platí, ţe míru zátěţe vţdy určuje operatér. Tři měsíce po operaci se doporučuje chůze s přikládáním, kdy zátěţ představuje hmotnost vlastní končetiny. Během dalších tří měsíců je pacientovi umoţněno postupné zatěţování aţ do plné zátěţe (Chaloupka a kol. 2001). Dále podle Chaloupky (2001) jsou reţimy odlišné u endoprotéz s pouţitím a bez pouţití cementu. U cementovaných endoprotéz je po dobu tří týdnů operovaná dolní končetina zatěţována jednou třetinou tělesné hmotnosti, dvěma třetinami do tří měsíců a s postupným přidáváním do plného zatíţení. U necementovaných endoprotéz je uváděno tři týdny operovanou končetinu přikládat a další tři týdny postupně zatěţovat. Plná zátěţ je moţná za šest týdnů. 2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Léčebná tělesná výchova je základní metodou léčebné rehabilitace. Vyuţívá nejrůznějších pohybových prvků k dosaţení co nejoptimálnější funkce organismu jako celku (Chaloupka a kol. 2001). Pro léčbu pohybem se také vyuţívá označení kinezioterapie. LTV je prostředek terapeutický, předepsaný a prováděný zdravotníky. Jejím cílem je dosaţení správného provedení pohybu pro realizaci motorických činností všedního ţivota (Dvořák 2007). Vhodnými místy k provádění LTV po TEP kyčelního kloubu jsou lůţko, tělocvična, bazén, terén (les, park) a domácí prostředí (Dvořák 2007). 38

39 2.2.1 Rehabilitační metody Dechová gymnastika Dechová gymnastika neboli reedukace dýchání je součástí respirační fyzioterapie a je vyuţívána v řadě klinických oborů. Rozdělujeme ji na statickou, která je prováděna v různých polohách, ale bez pohybů trupu a končetin a dynamickou, kdy je dýchání spojeno s pohyby trupu, horních a dolních končetin. Pokud chceme pacientovi usnadnit transport hlenů a vykašlávání, vyuţijeme k tomu mobilizační dechovou gymnastiku označovanou také jako lokalizované dýchání (Chaloupka a kol. 2001). Cévní gymnastika Smyslem cévní gymnastiky je usnadnit odtok z ţilního a lymfatického systému aktivací svalové pumpy. Výsledkem je zlepšení cévní cirkulace v končetinách a tím prevence otoků, zánětů a trombembolických komplikací. Jednoduchým cvičením je střídání plantární a dorzální flexe nohy a flexe a extenze prstů (Dvořák 2007, Polohování Je zaujetí v dané situaci výhodné polohy. Po TEP kyčle je důleţité udrţovat správné postavení kyčelního kloubu v lehké abdukci a zabránit vytáčení dolní končetiny do zevní rotace. K polohování pouţíváme polštářky, klíny, antirotační botičku i molitanová kolečka pod kolena a paty (Dvořák 2007, Kondiční cvičení Cílem cvičení je zachování si nebo zlepšení stupně trénovanosti pacienta, jeho fyzického stavu, pohyblivosti v kloubu, funkcí svalů atd. Pacienti cvičí ve skupině nebo individuálně záměrně zvolené cviky, jejichţ účelem je zamezit vzniku svalové atrofie, omezení hybnosti v nepostiţených kloubech, přispět ke zlepšení fyzické zdatnosti a k urychlení regenerace a reparace. V neposlední řadě je pozitivní vliv na psychiku pacienta. Cviky můţeme zpestřit a obohatit pouţitím ručníku, therabandu, overballu, činek (Dvořák 2007, Haladová 2003). Pasivní pohyb Pohybuje-li se celé tělo nebo častěji jeho segment vlivem působení zevní síly bez účasti svalové činnosti pacienta, mluvíme o pohybu pasivním (Dvořák 2007). Zevní sílu nejčastěji představuje síla terapeuta nebo programovatelného přístroje (např. motodlaha). 39

40 Jeho význam spočívá ve zlepšení výţivy vlastního kloubu a v dráţdění proprioceptorů, které vede ke stimulaci pohybového systému (Dvořák 2007). Aktivní pohyb Vykonáván vlastní silou pacienta. Je zásadní náplní fyzioterapie (Haladová 2003). Aktivní pohyb s dopomocí Jedná se o pohyb, který je vykonáván sílou svalů za současné aplikace zevní síly, nejčastěji fyzioterapeuta. Výhodou je moţnost kontroly a vedení pohybů (Dvořák 2007). Aktivní pohyb proti odporu (odporová cvičení) Při pohybech pacient překonává navíc další vnější sílu. Odpor můţe vytvářet terapeut, náčiní, přístroj (Dvořák 2007, Haladová 2003). Izometrická kontrakce Jedná se o statickou svalovou práci. Nedochází ke zkrácení svalu, mění se pouze jeho napětí (Haladová 2003). Speciální techniky: Antigravitační relaxace (AGR) je technika vyuţívající gravitační síly ve fázi izometrie i ralaxace. Izometrická i relaxační fáze by měly trvat nejméně 20 sekund (Dobeš 1997). Postizometrická relaxace (PIR) je technikou, jejímţ principem je relaxace, která následuje po lehké izometrické kontrakci uvolňovaného svalu. Pacientovi je kladen minimální odpor, poté je vyzván k uvolnění a terapeut sleduje uvolnění svalu. Trvání izometrické fáze je 10 sekund. K poklesu svalového tonu dochází postupně. Při opakování vycházíme z polohy dosaţené při relaxaci. K facilitaci lze při PIR vyuţít pohledu očí a dýchání (nádechověvýdechová a výdechově-nádechová synkinéza) (Dobeš 1997) Cvičení po totální endoprotéze kyčelního kloubu Příklady cviků vleže na zádech: stáhnout hýţdě, přitlačit kolena do podloţky a přitáhnout špičky patu operované DK suneme po podloţce směrem k hýţdím 40

41 natáhnout obě dolní končetiny, přitáhnout špičku a propnout koleno operované končetiny a sunout ji po podloţce do strany obě dolní končetiny pokrčit, zvednout špičky od podloţky, opřít se o paty a tlačit je do podloţky, současně stáhnout hýţdě a břicho obě dolní končetiny pokrčit a s výdechem přitáhnout dolní končetinu k břichu (dbáme na úhel do 90 stupňů) mezi kolena pokrčených dolních končetin vloţit overball, s nádechem zatlačit koleny do balónku a stáhnout hýţdě, s výdechem povolit pokrčit dolní končetiny, sevřít hýţdě a zatáhnout břicho, pánev pomalu zvedat nad podloţku (Hromádková 1999). Příklady cviků vleže na břiše: opřít nohy o špičky, propnout kolena a stáhnout hýţdě s nádechem, při výdechování povolit nataţenou dolní končetinu odlepit od podloţky a mírně ji zvednout, pánev zůstává při pohybu nehybně pokrčit operovanou dolní končetinu v koleni do pravého úhlu, při nádechu koleno pozvednout nad podloţku, s výdechem poloţit zpět obě dolní končetiny nataţené, stáhnout hýţdě a střídavě ohýbat končetiny v koleni patami k hýţdím (Hromádková 1999). Příklady cviků vsedě na lůžku: propnout dolní končetinu v koleni a zpět do skrčení provádětizometrické zatnutí hýţďových svalů natáhnout dolní končetinu v koleni a přitahovat špičku, chvíli vydrţet a tah povolit krouţivé pohyby chodidlem v kotníku (Sosna a kol. 2003). Příklady cviků vleže na zdravém boku: unoţit operovanou dolní končetinu, pár sekund podrţet, hýţdě jsou staţené provádíme skrčení kolenního kloubu (Hromádková 1999). Kaţdou skupinu cviků je vhodné doplnit procvičením rotace ramenních kloubů a protáhnutím hrudní páteře, která při chůzi o berlích velmi trpí (Sosna a kol. 2003). 41

42 Cviky provádíme co nejpřesněji s procítěním pohybu. Pohyb koordinujeme s dýcháním, při cvičení nezadrţujeme dech. Výhodnější je začínat cvičení pohybem neoperované končetiny, v operované končetině tak dojde k jeho zobrazení. Počet opakování cviků volí pacient podle svých moţností. Denní cvičební jednotku vţdy začíná jednoduššími nacvičenými cviky a postupně do ní zařazuje cviky obtíţnější (Matouš 2005). 2.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE Fyzikální terapie je léčebná metoda, která vyuţívá převáţně empiricky zjištěného působení různých druhů fyzikálních energií a polí na lidský organismus (Dungl 2005). Společným rysem všech metod fyzikální terapie je cílené ovlivňování aferentního nervového systému vyvolávající lokální nebo celkovou odpověď (Dungl 2005). Fyzikální léčba představuje pomocnou terapeutickou metodu s cílem dosáhnout většího efektu léčby (Poděbradský 1998) Účinky fyzikální terapie a jejich mechanismy Účinky působící energie lze rozdělit na: přímé dochází k ovlivnění fyzikálních a biochemických pochodů ve tkáni, lokálnímu vzestupu teploty a hyprémii reflexní účinky, které zprostředkovává nervový nebo endokrinní systém jiné odkladný účinek, placebo efekt (Poděbradský 1998). Většina fyzikálních procedur má účinky podobné. Obecně můţeme převaţující účinky shrnout do pěti základních skupin: analgetický myorelaxační trofotropní antiedematózní antiflogistický (Dungl 2005, Poděbradský 1998). 42

43 2.3.2 Léčebné procedury fyzikální terapie u totální endoprotézy kyčelního kloubu Mechanoterapie Polohování polohovaná končetina je uloţena do středního postavení s vyuţitím polohovacích pomůcek jako např. korýtka a různých typů polštářů. Motorová dlaha (přístrojová mechanoterapie pasivními pohyby) umoţňuje pasivní pohyb v omezeném rozsahu. Zkracuje délku rehabilitace, pomáhá rychleji obnovit plný rozsah pohybu v kloubu a zamezit ztuhlosti kloubu (Poděbradký 1998, Tlaková masáţ vyuţívá se v konzervativní léčbě pooperační jizvy. Působící bodový tlak na jizvu nebo na její okolí vytlačuje krev a dochází tak ke krátkodobé ischemii. Povolením přichází krev okysličená, která podporuje hojení jizvy ( Techniky měkkých tkání měkkými technikami se snaţí terapeut zabránit přirůstání jednotlivých vrstvev měkkých tkání, coţ je důleţité u jizvy po operaci Termoterapie Kryoterapie procedury negativní termoterapie, neboli aplikace chladu. U pacienta po TEP kyčle jsou najčatěji pouţívány tzv. kryosáčky, coţ jsou plastikové sáčky plněné chemicky upravovanou perlovou celulózou. Jejich výhodou je snadná manipulace a moţnost vícenásobného pouţití. Přikládání ledových sáčků vede ke zmírnění pooperačního otoku, hematomu a bolesti (Capko 1998, Poděbradský 1998) Hydroterapie Hydrokinezioterapie jedná se o cvičení ve vodním prostředí, které je realizováno individuálně nebo ve skupině. Cvičí se v bazénu s teplotou vody mezi C. Při cvičení je vyuţíváno fyzikálních vlastností vody (vztlaková síla, hydrostatický tlak, proudění a hydrodynamický odpor). Účinkem hydrostatického tlaku je pohyb prováděn v odlehčení, coţ umoţňuje dosáhnout rozsahu pohybů s menším úsilím a rozvoj kloubní pohyblivosti. Skupiny 43

44 svalů jsou zapojovány rovnoměrně a překonáváním tlaku vody dochází k jejich větší stimulaci. Význam pohybu ve vodě má i jeho uklidňující účinek (Matouš 2005). Perličková koupel bublinky plynu jemně masírují kůţi, následuje celková relaxace a zklidnění (Capko 1998, Poděbradský 1998). Vířivá koupel voda ve vaně je vířena pomocí vodní turbíny, má větší mechanické účinky neţ koupel perličková. Víření vody zlepšuje prokrvení končetin a místní metabolismus (Capko 1998) Fototerapie Laser účinků laseru je vyuţíváno v terapii pooperační jizvy. Jeho biostimulační, analgetický a protizánětlivý efekt hojení jizvy zlepšuje a urychluje (Poděbradský 1998). Biolampa je také zdrojem léčebného biostimulačního světla. Její záření je však na rozdíl od laseru polychromatické a je z něj odfiltrovávána UV sloţka. Odpadá tedy riziko potenciálního poškození pacienta (Capko 1998, Poděbradský 1998) Elektroterapie Distanční elektroterapie jedná se o formu bezkontaktní elektroterapie. Výhodou je moţnost aplikace přes oděv a tedy šetření kůţe pacienta. Tento druh elektroterapie je moţné aplikovat i jedinci po implantaci endoprotézy, jelikoţ kov není kontraindikací k aplikaci. Účinky tvoří přechod mezi elektroterapií a magnetoterapií. Elektrický proud vzniká prostřednictvím elektromagnetické indukce ve tkáni v hloubce aţ 25 cm. Magnetická sloţka je potlačena. Distanční elektroterapie působí analgeticky, zlepšuje hojení měkkých tkání, má protizánětlivé, vazodilatační a myorelaxační účinky (Poděbradský 1998). Frekvence pouţívané u pacienta po TEP kyčle jsou tzv. Bassetovy proudy. Tento proud o frekvenci 72 Hz zvyšuje transport vápníku do buněk a podporuje proliferaci cév (Poděbradský 1998, Pochmonová 2012). 44

45 Magnetoterapie aplikace nízkofrekvenční magnetoterapie působí proti bolesti a otoku, myorelaxačně, protizánětlivě. Prokázán je i vliv na urychlení hojení kostí a měkkých tkání, coţ je vysvětlováno podráţděním cytoplazmatické membrány, aktivací metabolického řetězce a zvýšenou aktivací osteoblastů (Poděbradský 1998). 2.4 ERGOTERAPIE Ergoterapie je profese, která se zaměřuje na podporu zdraví a celkové pohody jedince prostřednictvím zaměstnávání. Primárním cílem ergoterapie je umoţnit lidem účastnit se kaţdodenních aktivit. Ergoterapeuti dosahují tohoto cíle tak, ţe se snaţí pomoci lidem provádět činnosti, které zvyšují moţnost jejich začlenění, nebo přizpůsobují prostředí podporující participaci osoby (Jelínková a kol. 2009). U pacienta po TEP kyčle se ergoterapie zaměřuje na nácvik personálních a instrumentálních denních činností. Pro zvládání a provádění těchto činností ergoterapeut radí a doporučuje pouţití kompenzačních pomůcek, způsob nácviku činností a jiné, snaţší řešení dané situace (Votava 2009). Cílem je vést pacienta po operaci k soběstačnosti, nezávislosti a pomoci mu vyrovnat se s pohybovými omezeními. Nejčastějšími obtíţemi v rámci ADL jsou problém s překonáváním vysokých schodů, nedostatečná vytrvalost za chůze, neobratnost při přesunech a při osobní hygieně, neschopnost nazouvání ponoţek a obuvi. Dále jsou to problémy s komplexnějšími a sloţitějšími činnostmi jako neschopnost přepravy městskou dopravou, provádění úklidu, nesamostatnost při přenášení nákupu a potíţe se zvládáním prací v dílně, na zahradě atd. (Bártlová 2012). Náplní ergoterapeuta je tedy s pacientem po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu nacvičit otáčení a sebeobsluhu vleţe na lůţku, oblékání, hygienu, bezpečné vstávání a sedání, zvedání předmětů ze země. Pacienta je také důleţité poučit o vhodných úpravách bytu a vyuţívání pomůcek pro zjednodušení sebeobsluhy (Bártlová 2012, Matouš 2005). Správné uléhání na lůžko pacient dojde o berlích šikmo k lůţku. Přibliţuje se k jeho okraji zády tak, aby se ho dotknul a operovanou dolní končetinu vysune vpřed. 45

46 Opře se horními končetinami co nejdále za sebou o lůţko. Ohnutím kolen se pomalu posadí a posunuje se hýţděmi šikmo dozadu, aţ kolena dosáhnou na úroveň matrace. Neoperovanou končetinu zvedne nahoru na lůţko a za ní nasune operovanou končetinu (Sosna 2003). Správné sesunutí z lůžka pacient se posune na okraj lůţka na straně neoperovaného kyčelního kloubu (postup je moţné pouţít i pro operovanou stranu, nejde-li to jinak). Neoperovanou končetinu spustí dolů na zem, opře se rukama o postel a pomalu sesunuje operovanou končetinu. Po celou dobu musí pacient dbát na to, aby kyčelní kloub nebyl ohnut pod úhlem větším neţ 90. Vztyčí se na zdravé končetině a uchopí berle (Sosna 2003). Sed na židli pacient se přiblíţí zády k ţidli aţ se jí dotkne. Odloţí si berle a rukama se opře o opěrky. S nataţenou operovanou dolní končetinou pomalu dosedne. Ţidle by měla být vyšší, stabilní, měla by mít opěrky rukou a tvrdší sedačku. Na zvýšení sedu můţe pacient vyuţít sloţenou deku nebo tuhou molitanovou podloţku. Pacient by nikdy neměl sedat do nízkého nebo houpacího křesla (Sosna 2003). Oblékání největší obtíţe pacientovi činí oblékání dolní poloviny těla a obouvání bot. Navlékání ponoţek zajistí navlékač punčoch a ponoţek, sloţený ručník nebo francouzské berle. K oblékání kalhot můţe pacient vyuţít podavač nebo šle. Obuv by měla být pevná a pohodlná, nejlépe s upevněním na suchý zip. Pro obouvání lze uţít dlouhou lţíci, k zouvání bot zase předloketní objímku francouzské hole (Votava 2009, Hygiena (koupelna, WC) osobní hygienu je nejlépe provádět ve sprchovém koutě. V případě pouţívání vany je nutné ji dovybavit sedačkou do vany. U obou variant je vhodné připevnit na stěnu madla a pouţít protiskluzovou podloţku. K mytí lze pouţít houbu na dlouhé rukojeti. Toaletu je zapotřebí zvýšit pomocí nástavce na WC (Votava 2009, Jízda v osobním automobilu je nezbytné, aby vozidlo poskytovalo dostatečný prostor a pacient nebyl nucen ohýbat operovanou kyčel více, neţ je povoleno. Výšku sedadla můţeme upravit pomocí polštáře. Řízení lze doporučit nejdříve za tři měsíce od operace (Sosna 2003). Sexuální aktivita je nutné se při všech pohybech vyvarovat pokrčení operované DK, zevní rotaci a flexi v kyčli větší neţ je pravý úhel. Ţenám je doporučována poloha na zdravém 46

47 boku s dolními končetinami lehce pokrčenými v kyčlích a s polštářem mezi koleny. Partner je za zády. Moţná je i poloha na břiše (Sosna 2003). 2.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA Pacient přicházející k operaci kyčelního kloubu, nejčastěji z důvodu pokročilé koxartrózy, dlouhodobě pociťuje bolest kloubu a dyskomfort v provádění běţných denních činností. Funkce kloubu je porušena, coţ vede k omezení celkových pohybových schopností. Probíhajícím onemocněním však není narušen jen fyzický stav pacienta, ale trpí i psychika. Sám pacient se musí rozhodnout, zda hodlá podstoupit operaci a zda je ochoten přijmout i jistá rizika zákroku. V tomto rozhodování musí pomoci i lékař, který vysvětlí všechna rizika, která s sebou operace přináší a popíše pacientovi průběh léčby. Je přirozené, ţe se u pacienta dostaví různé obavy, jak zvládne období po operaci, svoje zaměstnání a povinnosti v domácnosti. Psychickou stránku pacienta, kterého čeká operace, lze vylepšit a uvést do optimálního stavu kvalitní předoperační přípravou. U většiny jedinců je pohybový reţim nedostatečný nebo skoro ţádný a je nezbytné, aby do svého denního reţimu před operací zařadili cvičení a zvyšovali si tak svou kondici a hybnost pohybové soustavy. Tato aktivní příprava však můţe navodit i zmírnění psychického napětí. Psychiku podpoří i vědomí o dostatečném domácím zázemí. Pokud není moţná pomoc rodiny, je třeba vyuţít pomoci a rad lékaře a sociální pracovnice, kteří doporučí lůţkové zařízení následné rehabilitace a péče. V některých případech postačí jen doplňková domácí ošetřovatelská péče. Obecně platí, ţe pozitivně naladěný a spolupracující pacient s chutí pro uzdravení něco udělat, má mnohem větší šanci na dřívější zotavení a resocializaci. V období, kdy operatér povolí operovanou dolní končetinu plně zatěţovat a postupně berle odkládat, se pacient začíná cítit jistější a silnější a můţe se postupně zařazovat do běţného ţivota. Návrat do zaměstnání je individuální a pacient by měl na jeho případnou změnu myslet. S pozdějším návratem nebo změnou zaměstnání by měli počítat především těţce fyzicky pracující s plnou zátěţí dolních končetin (Matouš 2005, Sosna 1999). 47

48 2.6 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE Ucelená rehabilitace se dělí na rehabilitaci léčebnou, pracovní, pedagogickou, sociální a technickou. Rehabilitační plán je tedy sestavován a realizován týmovou prací lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, psychologa, pedagoga a sociálního pracovníka. Pro kaţdého pacienta je vytvářen individuálně s ohledem k věku, přidruţeným chorobám a moţnostem. U jedinců v produktivním věku je cílem vytvořit předpoklady k rychlejšímu obnovení či zachování pracovní schopnosti a zachování soběstačnosti a samostatnosti u jedinců starších. Obecným cílem je vytvoření předpokladu pro maximální moţnou úroveň kvality ţivota. Rehabilitační plán se sestává z krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu (Dvořák 2007, Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán je sestavován pro časově omezený úsek a to na dobu pobytu v nemocničním prostředí a dobu ambulantní péče. Obvykle však nepřesahuje dobu léčby delší neţ tři měsíce (Kolář 2010). V prvních dnech hospitalizace pacient procvičuje svalstvo horních a dolních končetin, provádí dechová cvičení, izometrické stahy hýţďového a stehenního svalstva. Pacient se cvičení dle instruktáţe fyzioterapeuta věnuje i samostatně ve volném čase na lůţku. Jsou mu vysvětleny zásady, které musí po implantaci endoprotézy dodrţovat. Je také seznámen s komplikacemi, které by mohly v případě opomenutí zásad nastat. Na zdravý bok se přetáčí dle ordinace lékaře a vţdy s klínem mezi dolními končetinami. Dále rehabilitace spočívá v nácviku sedu, vertikalizaci pacienta a nácviku chůze o berlích s důrazem na správný stereotyp chůze. Součástí je i nácvik běţných denních dovedností a instruktáţ vhodných kompenzačních pomůcek. Po propuštění z nemocnice pacient odchází domů nebo je přeloţen na různá oddělení následné rehabilitační péče. Odchodem domů cvičení pro pacienta nekončí. I v domácích podmínkách musí cvičit kaţdý den minut. Na základě ambulantních kontrol operatér doporučuje postup zatěţování operované končetiny (Sosna 2003, Rehabilitační plán dle fyzioterapeutů Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně). 48

49 2.6.2 Dlouhodobý rehabilitační plán Je plánem do budoucna, na dobu měsíců aţ roků. Pro pacienta po TEP kyčelního kloubu však platí po celý zbytek ţivota (Sosna 1999). Pacient jiţ přechází na plnou zátěţ operované končetiny a postupně odkládá berle. Postupně se můţe zařazovat do pracovního procesu a společenského ţivota. Nadále platí nutnost pravidelného cvičení, které má pro kvalitu ţivota s endoprotézou nezastupitelnou funkci. Doporučenými sportovními aktivitami jsou plavání, procházky, jízda na kole. Nadměrnou pohybovou aktivitu je však v zájmu pacienta vyřadit, jelikoţ i ţivotnost implantátu je limitována. Totální endoprotéza v ţádném případě neznamená plné uzdravení. Jistou opatrnost by měl pacient dodrţet v předklonu a při uléhání. Z dlouhodobého hlediska by se měl pacient vyvarovat nošení zvlášť těţkých břemen, netrénovat vytrvalostní chůzi, nezapomínat na pravidelné kontroly u ortopeda a při obtíţích vyhledat lékaře (Matouš 2005, Sosna 1999). 49

50 3 KAZUISTIKA 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE PACIENTA Jméno (iniciály): M. B. Věk: 76 let Výška: 156 cm Tělesná hmotnost: 70 kg Pohlaví: ţena Pacientka byla hospitalizována na 1. ortopedické klinice ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně od do Příjmovou diagnózou bylo uvolnění totální náhrady kyčelního kloubu vlevo. Dne byla provedena reimplantace totální náhrady levého kyčelního kloubu. Do další léčebné péče byla pacientka přeloţena na rehabilitační oddělení 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně od do V rehabilitaci pak pacientka pokračovala na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně v Novém Lískovci. 3.2 POPIS VYŠETŘENÍ PACIENTA AUTOREM Anamnéza Rodinná anamnéza: matka zemřela v 76 letech na CMP, otec trpěl rozedmou plic, v 55 letech zemřel na srdce (pacientka neví konkrétně). Osobní anamnéza: v 8 letech pacientka prodělala černý kašel, v 16 letech appendektomii, v roce 1989 jí byla odebrána děloha pro myom, v roce 1961 byly pacientce odstraněny osifikáty z levé kyčle, v roce 1974 u ní byla provedena aloplastika levé kyčle, v letech 1991 a 2003 reimplantace totální náhrady levého kyčelního kloubu, pacientka je léčena pro hypertenzi, hyperlipidemii a hyperurikemii. 50

51 Farmakologická anamnéza: Tenormin, Agen, Godasal, Milurit, Pradaxa, Tramal, Indometacin. Pracovní a sociální anamnéza: pacientka je důchodce, před tím pracovala jako uklízečka a lesní dělnice. Od svých 26 let, po první operaci kyčelního kloubu v invalidním důchodu. Několik let byla také v domácnosti a starala se o nemocnou matku. Bydlí v přízemním rodinném domě s manţelem, o kterého pečuje. Dcera dojíţdí dvakrát týdně, kdykoliv pomůţe. Alergie: seno, pyl Gynekologická anamnéza: paní M. B. má jednu dceru, potrat neprodělala ţádný, menses od 16 let, klimakterium od 53 let po hysterektomii. Abuzus: cigarety neguje, alkohol příleţitostně. Fyziologické funkce: pacientka trpí močovou inkontinencí, stolice je pravidelná, chuť k jídlu má dobrou, na spaní bere léky. Nynější onemocnění: pacientce byla provedena reimplantace totální náhrady levého kyčelního kloubu pro postupně se zhoršující bolesti levé kyčle po zátěţi i v klidu. Pooperační průběh je komplikován paresou nervus fibularis vlevo Diagnóza při přijetí Paní M. B. byla přijata s diagnózou mechanické komplikace vnitřní kloubní protézy (uvolnění jamky totální náhrady kyčelního kloubu vlevo) Lékařská vyšetření Zpráva o hospitalizaci na I. ortopedické klinice ze dne : Pacientka přijata k reimplantaci TEP vlevo. Anestézie i operace bez komplikací, pooperační průběh celkově nekomplikován. Rozvoj paresy n. peroneus vlevo pooperačně. 51

52 Stehy in situ, pacientka při propuštění afebrilní, soběstačná, chodí s pomocí podpaţních berlí s limitovanou zátěţí, edukována ohledně prevence TEN, subjektivně bez obtíţí. RTG L kyčle: banánový dřík typ Beznoska, projasnění v oblasti distální 1/3 dříku na rozhraní cement-kost. PE jamka s protruzí, nepravidelná linie po celém obvodu na rozhraní cement-kost, nejvíce kraniálně. Postavení korektní. Zpráva o hospitalizaci na KTLR ze dne : Během hospitalizace postupné zlepšení rozsahu operovaného kloubu na S: aktivně se zevní rotací, dorzální flexe nohy jen náznak, náznak extenze prstu a everze. Zlepšení stavu svalstva i celkové kondice, zlepšen stereotyp chůze o berlích, chůze s naloţenou peroneální páskou. Průběh hospitalizace bez komplikací, pacientka byla po celou dobu kardiopulmonálně i tlakově kompenzována. Dle doporučení ortopeda pokračováno v podávání Pradaxy v rámci prevence TEN. Operační rána klidná, stehy extrahovány. Zpráva o EMG vyšetření z : EMG nález svědčí pro akutní axonální lézi n. ischiadicus s predominantní těţkou akutní axonální lézí n. peroneus communis Ordinace léčebné rehabilitace Na ţádost byla pacientka přeloţena do další léčebné péče rehabilitačního oddělení 23 KTLR Fakultní nemocnice u sv. Anny a poté k pokračování v rehabilitaci na Doléčovací a rehabilitační oddělení v Novém Lískovci. Indikována speciální metodika LTV na neurofyziologickém podkladě k reedukaci pohybu s prvky senzomotoriky, kardiovaskulární rehabilitace, chůze o podpaţních berlích s přikládáním operované dolní končetiny samostatná a s peroneální páskou z důvodu parézy n. peroneus. 52

53 3.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE Vstupní kineziologický rozbor Vstupní kineziologický rozbor byl proveden dne Vyšetření kloubní pohyblivosti a svalové síly probíhalo v předepsaných polohách i v polohách lehce modifikovaných s ohledem na moţnosti pacientky a kontraindikované pohyby Vyšetření aspekcí Pohled zepředu: hlava mírně ukloněna na levou stranu, ramena v nestejné výšce pravé rameno je výš, mírně vystouplé klíční kosti, manubrium sterni lehce prominuje, ulnární deviace prstů na pravé ruce, dnavé tofy na interfalangeálních a metatarzofalangeálních kloubech pravé ruky, břišní stěna asymetrická vpravo více vyklenuta, pupek je posunut vpravo od střední čáry, od pupku dolů svislá jizva po hysterektomii, levá thorakolumbální výseč ostřejšího úhlu, šikmé postavení pánve, svalstvo levé dolní končetiny celkově více oslabené, oboustranně halux valgus, otok v oblasti kotníků levé dolní končetiny, levá dolní končetina v mírné zevní rotaci. Pohled zboku: hlava drţena v mírném předsunu, protrakce ramen, téměř vyhlazená bederní lordóza, brišní stěna vyklenuta, na levém boku jizvy po operacích kyčelního kloubu, kolena v semiflexi, oploštělá příčná klenba noţní. Pohled zezadu: lehce vystouplá pravá lopatka, koţní řasy výraznější na levém boku, na pravém boku více vyhlazené, gluteální svaly ochablé, levá infragluteální rýha je výše, hypotrofický lýtkový sval levé dolní končetiny, varozita bérce PDK Vyšetření chůze V době vyšetření pacientka chodila o dvou francouzských holích trojdobou chůzí, operovanou DK zatěţuje na jednu třetinu, jelikoţ je pacientka uţ dva měsíce po operaci, chodí sebejistě a bez potíţí. Chůzi po schodech zvládá také dobře, pro jistější pocit 53

54 v doprovodu. Z důvodu léze peroneálního nervu nosí na levé noze peroneální pásku. Špičku levé DK vytáčí mírně zevně, délka kroků je stejná Vyšetření olovnicí Vyšetření olovnicí jsem provedla v rovině sagitální i frontální. Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu neprochází středem ramenního kloubu a dopadá asi 2 cm před zevní kotník. Při vyšetření v rovině frontální jsem spustila olovnici z protuberantia occipitalis externa, přičemţ olovnice dopadá asi 3 cm vpravo od střední roviny (dlouhodobé zatěţování pravé končetiny) Vyšetření pánve Palpačním vyšetřením jsem zjistila rozdílnou výšku spin a crist. Spina iliaca posterior superior, anterior superior i crista iliaca levé strany se nacházejí výš neţ na straně pravé, z čehoţ vyplývá šikmé postavení pánve, které je viditelné i pouhým okem. Šikmost pánve je zřejmě způsobena v důsledku zkratku levé DK a dlouholetého odlehčování operované končetiny Vyšetření šlachovo okosticových reflexů na operované dolní končetině Jelikoţ se u paní M.B. jedná o periferní parézu, provedla jsem vyšetření fyziologicky přítomných reflexů jako je reflex Achillovy šlachy, patelární a medioplantární reflex. Poklepem na ligamentum patellae se podařilo vybavit fyziologickou odpověď ve formě extenze v kolenním kloubu. Reflex Achilovy šlachy i reflex medioplantární byly nevýbavné. Senzitivita na zevní straně lýtka, která je inervována n. peroneus, byla bez patologie Orientační vyšetření horních končetin Pasivní i aktivní rozsah bez omezení, svalová síla na stupni 4, stisk symetrický. 54

55 Antropometrie Tab. 1: Délkové rozměry dolních končetin Měřená délka PDK (zdravá) LDK (operovaná) Funkční délka DK (relativní) Anatomická délka DK (absolutní) Umbilikomaleolární délka DK 80 cm 78 cm 78 cm 75 cm 94 cm 91 cm Délka stehna 45 cm 43 cm Délka bérce 39 cm 36 cm Tab. 2: Obvodové rozměry dolních končetin Měřený obvod PDK (zdravá) LDK (operovaná) Obvod stehna 47 cm 43 cm Obvod kolene 40 cm 39 cm Obvod lýtka 36 cm 33 cm Obvod přes kotníky 26 cm 27 cm Obvod přes tuberositas tibiae 35 cm 34 cm Z naměřených hodnot zapsaných v tabulkách vyplývá, ţe operovaná DK je o 2 cm kratší. Svalstvo na operované DK je hypotrofické. V oblasti kotníků levé DK je přítomný otok. Na výsledky v tabulkách má bezpochyby vliv četnost operací, které pacientka na levém kyčelním kloubu prodělala. 55

56 Goniometrie Tab. 3: Rozsah pohyblivosti v kyčelním kloubu Rovina Pohyb PDK (zdravá) LDK (operovaná) S Flexe 90º 50º extenze - 15º F abdukce 30º 15º addukce 20º - R vnitřní 30º - vnější 30º - Tab. 4: Rozsah pohyblivosti v kolenním kloubu Rovina Pohyb PDK (zdravá) LDK (operovaná) Flexe 120º 100º S extenze - - Extenze v kyčelním kloubu musela být změřena modifikovaně ve stoji, jelikoţ poloha na břiše byla pro pacientku nevyhovující. U zdravé DK jsem tento pohyb neměřila. Operovanou končetinu totiţ pacientka nemůţe plně zatíţit. Addukci i rotace v operovaném kloubu kyčelním jsem také neměřila, protoţe tyto pohyby jsou u něho kontraindikací Svalový test Vyšetření svalové síly podle Jandova Funčního svalového testu (2004). Tab. 5: Kyčelní kloub Pohyb PDK (zdravá) LDK (operovaná) Flexe 4 3- Extenze - 4 Abdukce 4 2+ Addukce 4 - vnitřní rotace 4 - vnější rotace 4-56

57 Tab. 6: Kolenní kloub Pohyb PDK (zdravá) LDK (operovaná) flexe - 4 extenze U vyšetření svalové síly bylo zapotřebí k provedení některých pohybů také vyuţít modifikovaných poloh. Extenzi v kyčli pacientka provedla ve stoji, abdukci vleţe na zádech pro větší stabilitu, lepší provedení pohybu a kvůli zákazu leţet na operovaném boku. Flexe v koleni byla měřena ve stoji Rehabilitační vstup 1. návštěva středa Při první návštěvě jsem od pacientky odebrala anamnézu a vysvětlila jí smysl a cíl našeho dalšího setkávání. 2. návštěva čtvrtek Při druhé návštěvě byl proveden vstupní kineziologický rozbor, který pacientka zvládla bez větších potíţí. Jelikoţ po vyšetření byla unavená, rehabilitaci jsme odloţili na další návštěvu. Pacientka byla jiţ plně edukována o zakázaných pohybech a opatřeních, které musí dodrţovat. Otok a bolestivost v oblasti kotníků operované končetiny. 3. návštěva pondělí Pacientka se cítí dobře, otok i začervenání kolem kotníků je menší. Začali jsme klasickou cvičební jednotkou po TEP kyčle, která obsahovala cviky pro posílení jednotlivých svalových skupin. Samotnému cvičení předcházela izometrie m. quadriceps femoris pacientce jsem dala ruku pod koleno nataţené DK a řekla jí, ať zatlačí kolenem do ruky a přitáhne špičku. Totéţ jsme dělali za pomocí overballu. Overball jsem vyuţila i k izometrii adduktorů při stlačování balónku mezi koleny. Dále pacientka prováděla izometrii mm. glutei. Cvičení probíhalo vleţe na zádech, na zdravém boku, vsedě a ve stoji u madla. V poloze vleţe jsme se zaměřili na nácvik flexe a hlavně abdukce, která pacientce činila problémy. Flexe byla prováděna jak aktivně, tak s dopomocí pro dotaţení a také pro korekci, 57

58 jelikoţ pacientka měla tendenci při pohybu vytáčet koleno operované končetiny zevně. K nácviku flexe poslouţil i overball sunutý pod patou. Pro posílení extenzorů kyčelního kloubu pacientka s pokrčenými koleny zvedala pánev nad podloţku. V rámci tohoto cviku jsme vyuţili dynamické dechové gymnastiky (zvedání pánve výdech, spouštění nádech). Zařadili jsme také cviky na posílení HKK, coţ je důleţité pro zvládnutí chůze o berlích. Na zdravém boku, na který se pacientka přetočila s polštáři mezi koleny a kotníky, jsme cvičili extenzi a abdukci v kyčli a flexi v koleni. Zejména s abdukcí bylo třeba pacientce pomoci a DK jí přidrţovat. Po překonání počátečního točení hlavy v poloze vsedě jsme začali s dorzální flexí v hlezenních kloubech a s propínáním kolen. Po cvičební jednotce následovala chůze po schodech, k níţ si pacientka nasazuje peroneální pásku na postiţenou levou nohu. Správný stereotyp chůze ze schodů a do schodů si výborně pamatuje. Z fyzikální terapie je pacientce denně aplikována elektrostimulace (trojúhelníkové pulzy) na svaly postiţené parézou. Sama je od své fyzioterapeutky nainstruována k samostatné stimulaci kartáčováním. 4. návštěva čtvrtek Pacientka si dnes stěţuje na bolest v oblasti levé kyčle a třísla. Při cvičení udává subjektivní pocit svalové slabosti u operované DK. Cvičební jednotku jsme tedy oproti minulé návštěvě o něco zkrátili. Zaměřili jsme se spíše na izometrická cvičení. Kromě klasického cvičení po implantaci TEP kyčle bylo v případě paní M.B. nutné věnovat se i pooperačně vzniklé paréze n. peroneus. Od její ošetřující fyzioterapeutky jsem byla poučena o provádění metody sestry Kenny, jelikoţ jsem se s touto metodou v praxi zatím ještě neměla moţnost setkat. 5. návštěva středa Pátou návštěvu jsem se rozhodla více věnovat paretické DK. Pacientce, v poloze vleţe, jsem stimulovala laterální a přední skupinu svalů bérce pomocí ţínky a molitanového míčku. Dále jsem vyuţila terapii dle sestry Kenny. Pacientka měla oteklé prsty na levé noze a pociťovala tuhost v hlezenním kloubu. Pouţila jsem proto na tuto oblast měkké a mobilizační techniky. 58

59 6. návštěva Otok i tuhost z minulého dne neustoupili, pokračovala jsem tedy v uvedené terapii. K proprioceptivní stimulaci a k masáţi jsme vyuţili balanční úseč s výstupky. Posílení abduktorů i horních končetin pomocí thera-bandu. Chůzi po schodech zvládla pacientka bez peroneální pásky. 7. návštěva Opět jsme začali stimulací a cvičením peroneálních svalů dle sestry Kenny. Nácvik dorzální flexe v levém hlezni s ručníkem vleţe na zádech a vsedě. Cvičební jednotka zavedeným způsobem. Pacientka si dnes také vyzkoušela šlapání na motomedu (6 min, zátěţ 1). Z toho důvodu jsme vynechali chůzi po schodech. 8. návštěva Po stimulaci kartáčováním a cvičební jednotce, ve které jsme vyuţili pomůcek jako je overball, thera band a čočka, šla paní znovu na motomed. Jelikoţ při minulé aplikaci neudávala ţádnou bolest a šlapání jí nedělalo potíţe, čas jsme zvýšili na 10 minut. 9. návštěva Měkké a mobilizační techniky na oblast nohy, stimulace postiţených svalů, nácvik dorzální flexe a everze nohy. Vše s oční kontrolou pacientky jako vţdy. Proběhlo také cvičení na zdravém boku. Při cvičení vidím pokrok v abdukci a flexi v kyčli, které jsou většího rozsahu. 10. návštěva Při poslední návštěvě byl proveden výstupní kineziologický rozbor Výstupní kineziologický rozbor Výstupní kineziologický rozbor jsem provedla při poslední návštěvě rehabilitačního vstupu. Stejně jako u vstupního kineziologického rozboru byly některé polohy pro vyšetření nahrazeny polohami modifikovanými. Výstupní vyšetření prokázalo jisté zlepšení v kloubním rozsahu a ve svalové síle. 59

60 Vyšetření chůze Pacientka chodí o francouzských berlích trojdobou chůzí s jiţ povolenou padesáti procentní zátěţí. Prodlouţila se délka kroku. K chůzi po schodech uţ nevyuţívá peroneální pásku a ani doprovod není nutný. Dobře si pamatuje správný stereotyp chůze po schodech, neplete jej Antropometrie Tab. 7: Obvodové rozměry dolních končetin Měřený obvod PDK (zdravá) LDK (operovaná) Obvod stehna 47 cm 43,5 cm Obvod kolene 40 cm 39 cm Obvod lýtka 36 cm 33,5 cm Obvod přes kotníky 26 cm 26 cm Obvod přes tuberositas tibiae 35 cm 34 cm Goniometrie Tab. 8: Rozsah pohyblivosti v kyčelním kloubu Rovina Pohyb PDK (zdravá) LDK (operovaná) S flexe 90º 60º extenze - 15º F abdukce 30º 20º addukce 20º - R vnitřní 30º - vnější 30º - 60

61 Svalový test Tab. 5: Kyčelní kloub Pohyb PDK (zdravá) LDK (operovaná) flexe 4 3+ extenze - 4 abdukce 4 3+ addukce 4 - vnitřní rotace 4 - vnější rotace 4 - Tab. 6: Kolenní kloub Pohyb PDK (zdravá) LDK (operovaná) flexe - 4+ extenze Zhodnocení míry sebeobsluhy a samostatnosti Pacientka je samostatná v osobní hygieně, dojde si na toaletu, sama se nají. Přesuny jí nečiní problém. Postaví se, chodí po chodbě i po schodech bez cizí pomoci. V oblékání dolní části těla byla poučena o vyuţití pomůcek. Zásady, které je nutno dodrţovat po operaci TEP kyčle, zná a je si vědoma, ţe je musí dodrţovat. 3.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Pacientka byla seznámena se zásadami, které musí dodrţovat, s opatřeními v domácím prostředí, které je důleţité udělat a s komplikacemi, které mohou nastat při porušení zásad a zákazů. Paní M.B. operaci TEP kyčle podstoupila jiţ v předchozích letech, takţe byla dobře informována o rizikových pohybech a úkonech. Také má jiţ v domě ergonomické úpravy, 61

62 jako je namontovaný nástavec na WC, protiskluzová předloţka v koupelně, vyhovující výška postele atd. Pacientce jsem vysvětlila, ţe je důleţité pokračovat ve cvičení, které se během pobytu v nemocnici naučila. Také jsem ji poučila, ţe by měla dodrţovat pitný reţim, nosit elastické punčochy jako prevenci TEN a hlásit všechny bakteriální záněty ve svém organismu k zabránění výskytu komplikací v oblasti umělého kloubu. Moţnost lázeňské léčby, stejně jako po všech předchozích operacích na levém kyčelním kloubu, pacientka odmítla. Ke svému ortopedovi bude ale pravidelně docházet na kontroly. K ovlivnění parézy jsem jí navrhla zakoupit např. fazole, ve kterých by mohla pacientka prošlapovat a stimulovat tak proprioceptory. ZÁVĚR Problémy s kyčelními klouby mají většinou starší lidé, ovšem v posledních letech jimi trpí i ti mladší a výjimkou nejsou ani pacienti ve věku třiceti pěti let. Totální náhradu kyčelního kloubu potřebuje přes nemocných ročně. Obecnou indikací k chirurgické léčbě je zhoršená funkce kyčelního kloubu a především silná bolest, která nereaguje na konzervativní léčbu. Ani sebelepší operace ale nic neznamená, pokud nebude následovat kvalitní rehabilitace, která musí jít s ortopedií vţdy ruku v ruce. Dobře vyléčený a spokojený pacient je tedy výsledkem dobré spolupráce obou těchto oborů. Přesto, ţe se kloubní náhrada nedá s naším vlastním kloubem porovnat na sto procent, endoprotézy dokáţí lidi vrátit do normálního ţivota a oni se tak mohou věnovat aktivitám, na které byli zvyklí. Endoprotézu jen nesmí přetěţovat. Podle slov MUDr. Sosny, většina pacientů po úspěšně provedené endoprotéze říká, ţe se znovu narodili, ţe se jim vrátil ţivot. V obecné části své bakalářské práce jsem se věnovala kyčelnímu kloubu a jeho umělé náhradě. Speciální část je zaměřena na léčebnou rehabilitaci nezbytnou po operačním výkonu implantace endoprotézy kyčelního kloubu. Závěrečnou částí je kazuistika, ve které popisuji spolupráci se svojí pacientkou paní M. B. spočívající v individuálně prováděné rehabilitaci. 62

63 LITERATURA 1 BARTONÍČEK, J. HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového systému. Praha: Maxdorf, s. ISBN CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, s. ISBN ČECH, O. DŢUPA, V. Revizní operace náhrad kyčelního kloubu. Praha: Galén, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, s. ISBN DOBEŠ, M. MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, s. ISBN DOKLÁDAL, M. PÁČ, L. Anatomie člověka 1, Pohybový systém. Brno: Masarykova univerzita Lékařská fakulta, s. ISBN DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha: Grada, s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC. Péče o jizvu. cit Dostupné na World Wide Web: 10 HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Praha: H H, s. ISBN HRUBÁ, M. Aplikace prvků ergoterapie v rehabilitačním ošetřovatelství. cit Dostupné na World Wide Web: 63

64 13 CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN JELÍNKOVÁ, J. KRIVOŠÍKOVÁ, M. ŠAJTAROVÁ, L. Ergoterapie. Praha: Portál, s. ISBN KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, s. ISBN KOUDELA, K. a kol. Ortopedie. Praha: Karolinum, s. ISBN KOUTNÝ, Z. Rehabilitace po totálních endoprotézách. cit Dostupné na World Wide Web: 19 LANDOR, I. VAVŘÍK, P. GALLO, J. SOSNA, A. Revizní operace totálních náhrad kyčelního kloubu. Praha: Maxdorf, s. ISBN LÉKAŘI ON LINE. Kyčel totální endoprotéza klasická. cit Dostupné na World Wide Web: 21 MATOUŠ, M. MATOUŠOVÁ, M. KUČERA, M. Život s endoprotézou kyčelního kloubu. Praha: Grada, s. ISBN ORTHES. Typy kyčelních náhrad a způsoby jejich upevnění. cit Dostupné na World Wide Web: 64

65 23 ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE. Koxartróza. cit Dostupné na World Wide Web: 24 ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE. Totální endoprotéza kyčelního kloubu. cit Dostupné na World Wide Web: 25 PODĚBRADSKÝ, J. VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, s. ISBN PŮJČOVNA MOTODLAH ARTROMOT. Motodlaha indikace. cit Dostupné na World Wibe Web: 27 RESURF MED s.r.o. Totální endoprotéza kyčelního kloubu. cit Dostupné na World Wide Web: 28 ROZKYDAL, Z. Totální náhrada kyčelního kloubu současný stav. cit Dostupné na World Wide Web: 29 SOJKOVÁ, A. Problematika jizvy. cit Dostupné na World Wide Web: 30 SOSNA, A. POKORNÝ, D. JAHODA, D. Endoprotéza kyčelního kloubu: průvodce pacienta obdobím operace, rehabilitací a dalším životem. Praha: Triton, s. ISBN SOSNA, A. POKORNÝ, D. JAHODA, D. Náhrada kyčelního kloubu: rehabilitace a režimová opatření. Praha: Triton, s. ISBN

66 32 SOSNA, A. VAVŘÍK, P. KRBEC, M. POKORNÝ, D. a kol. Základy ortopedie. Praha: Triton, s. ISBN SPOLEČNOST REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ MEDICÍNY ČLS JEP. Rehabilitační a fyzikální lékařství. cit Dostupné na World Wide Web: 34 VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, s. ISBN VOTAVA, J. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: Technická univerzita v Liberci, s. ISBN ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA HRADEC KRÁLOVÉ. Edukace klienta s totální endoprotézou kyčle. cit Dostupné na World Wide Web: 66

67 PŘÍLOHY Příloha I: Anatomie kyčelního kloubu Příloha II: Komponenty totální endoprotézy Příloha III: Zásady po operaci TEP kyčelního kloubu Příloha IV: Kompenzační a rehabilitační pomůcky Příloha V: Cvičební jednotka po implantaci TEP kyčelního kloubu 67

68 PŘÍLOHY PŘÍLOHA I: Anatomie kyčelního kloubu Obr. 1: Kyčelní kloub (Sobotta 2006)

69 PŘÍLOHA II: Komponenty totální endoprotézy Obr. 2: Cementovaný dřík typ Poldi a cementovaná jamka s centralizéry typ 02 TEP kyčelního kloubu Obr. 3: Kovová hlavice pro TEP kyčelního kloubu

70 Obr. 4: Keramická hlavice BIOLOX delta Obr. 5: Necementovaný dřík TEP kyčelního kloubu typ SF Obr. 6: Necementovaná jamka TEP kyčelního kloubu typ SF

71 PŘÍLOHA III: Zásady po operaci TEP kyčelního kloubu Obr. 7: Nekříţit dolní končetiny nedávat nohu přes nohu ( Obr. 8: Nesedat do nízké a hlubokého křesla (Sosna 1999) Obr. 9: Nepředklánět se aţ k zemi tímto způsobem (Sosna 1999)

72 Obr. 10: Leh na boku s polštářem mezi koleny PŘÍLOHA IV: Kompenzační a rehabilitační pomůcky Obr. 11: Podpaţní a francouzské berle ( Obr. 12: Nástavec na WC (

73 Obr. 13: Sedačka na vanu ( Obr. 14: Protiskluzová podloţka do koupelny ( Obr. 15: Navlékač ponoţek a punčoch (

74 Obr. 16: Podavač předmětů ( Obr. 17: Overball ( Obr. 18: Thera-band (

75 Obr. 19: Gymnastický míč ( Obr. 20: Gymnastický míč fazole ( PŘÍLOHA V: Cvičební jednotka po implantaci TEP kyčelního kloubu Leh na zádech (dolní končetiny natažené, polštář mezi koleny) 1) Přitáhnout a propnout špičky 2) Přitáhnout špičky, protlačit kolena do podloţky, stáhnout hýţďové a břišní svaly (střídat výdrţ a povolení) 3) Střídavě unoţovat DKK s přitaţenou špičkou a propnutým kolenem do stran (nevytáčet špičky a kolena do stran)