AKTIGRAFIE, PŘEHLED INDIKACÍ A OBLASTÍ POUŽITÍ

Transkript

1 Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 AKTIGRAFIE, PŘEHLED INDIKACÍ A OBLASTÍ POUŽITÍ ACTIGRAPHY, INDICATIONS AND DOMAINS OF USE Daniel Hořínek, Karel Šonka, Michal Tichý Neurochirurgické oddělení FNM, Praha Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN Aktigrafie je neinvazivní ekonomicky snadno dostupná metoda sloužící k dlouhodobé registraci pohybů. Nejčastěji je používána v diagnostice poruch spánku a bdění, dává totiž nepřímou informaci o době a trvání spánku, respektive bdění. Aktigrafie je validní metodou pro určování poruch cirkadiánní rytmicity a je to výhodné vyšetření při diferenciální diagnostice hypersomnií a insomnií. Aktigrafie je užitečný nástroj k dlouhodobému sledování efektu terapie u poruch spánku a u nemocných, u nichž je míra motorické aktivity úměrná závažnosti onemocnění. Klíčová slova: aktigrafie, cyklus spánek-bdění, poruchy spánku a bdění, hypersomnie, insomnie SUMMARY Actigraphy is non-invasive, low-cost method providing long-term registration of physical motion. The most extensive use of actigraphy is in the assessment of sleep-wake disorders because it gives the indirect information on sleep time and sleep duration. Actigraphy is a valid method of measurement in the assessment of circadian rhythm impairments, and in the gross assessment of sleep time. Actigraphy is a useful tool for long-term follow-up of subjects suffering from sleep disorders and of subjects in whom the level of motor activity is correlated with the severity of their disease. Key words: actigraphy, sleep-wake cycle, sleep-wake disorders, hypersomnia, insomnia Hořínek D, Šonka K, Tichý M. Aktigrafie, přehled indikací a oblastí použití. Psychiatrie 2002;6(4): Úvod EEG je referenční metodou pro hodnocení poruch spánku a bdění. Zpočátku se používalo samostatně, později v rámci polysomnografie (PSG). PSG je metoda monitorování spánku sestávající z EEG záznamu, záznamu očních pohybů a EMG bradového svalstva. Součástí polysomnografie bývá také záznam respirace a EKG. Využívá se v laboratorní diagnostice většiny poruch spánku a bdění. Někteří autoři však používají v určitých případech behaviorálních měření, poukazujíce na fakt, že spánek je komplexním procesem a EEG jen jednou z jeho charakteristik. Snaha rozlišit spánek a bdění jinak než elektroencefalograficky není ve spánkové medicíně nová. V roce 1939, krátce po objevu EEG Bergerem, se Kleitman a spol. pokoušeli stanovit počátek spánku pomocí dřevěného špalíčku drženého mezi palcem a ukazovákem. Porovnávali čas mezi upuštěním špalíčku a počátkem spánku na elektroencefalografickém (EEG) záznamu. Vyšetřované osoby upustily předmět cca 5 25 s po vymizení alfa rytmu (Blake et al., 1939).

2 Behaviorální měření vycházejí ze skutečnosti, že s počátkem spánku dochází k určitým změnám, jako je relaxace svalového tonu, změna v dýchání, ztráta schopnosti reagovat na zvukové a světelné podněty, které se projevují změnou chování vyšetřované osoby. Z metod využívajících aktivní odpovědi vyšetřovaného subjektu se experimentálně používá tzv. sleep switch device (Hauri, 1999). Vyšetřovaná osoba tiskne spínač zařízení do chvíle, kdy začne dřímat. Uvolněním spínače se změří latence usnutí. Latence usnutí zjištěná touto metodou vysoce korelovala s polysomnografickým záznamem (p = 0,98). Autor doporučuje sleep switch device jako vynikající nástroj k měření latence usnutí u nemocných s insomnií. Jiným příkladem behaviorálního měření vyžadujícího aktivní odpověď je zařízení ve formě masky nebo čapky vytvářející akustické nebo světelné podněty, na které vyšetřovaná osoba reaguje (Ogilvie a Wilkinson, 1988). Tyto přístroje se ukazují být velmi efektivní při rozlišování spánku a bdění, včetně detekce probuzení uprostřed spánku. V tomto ohledu jsou citlivější než aktigrafie a při měření celkové doby spánku. Příkladem takového přístroje je spánková čapka. Vyšetřovaná osoba slyší tón nebo vnímá rozsvícení světla a reaguje na to stisknutím spínače, pokud je bdělá. Spánková čapka umožňuje i do jisté míry rozlišení REM a NREM spánku, zaznamenává oční pohyby (Mamelak a Hobson, 1989). Mezi metodami založenými na záznamu nečinnosti je nejrozšířenější aktigrafie. Aktigrafie je registrace pohybů. Aktigrafické monitorování spánku a bdění staví na skutečnosti, že ve spánku jsou pohyby mnohem méně četné a intenzivní než při bdělosti. Aktigrafie byla poprvé použita skupinou Kripkeho a spol. v roce 1978 ve studii s pěti normálními osobami (Kripke et al., 1978). Princip metody Aktigraf je přístroj, který měří zrychlení a převádí je na číselnou hodnotu. Uvnitř přístroje je umístěna pružina, která reaguje na pohyb ohnutím. Stupeň a míra ohnutí vytvářejí změnu napětí, která odpovídá počtu aktigrafických signálů. Toto numerické vyjádření je pravidelně zaznamenáváno, například každou desetinu sekundy, a je pak sumarizováno za určitý časový úsek (např. jedné minuty). Hodnoty jsou uloženy v paměti registrační jednotky a po skončení měření jsou převedeny do počítače k dalšímu zpracování. U některých přístrojů lze zvolit frekvenci ukládání a dobu snímání, senzitivitu, nastavení filtrů; u některých jsou tyto hodnoty nastaveny bez možnosti změny. Samotný aktigraf (registrační jednotka) je přístroj velikosti a tvaru náramkových hodinek (obr. 1), který lze připevnit na zápěstí (eventuálně kotník) vyšetřovaného subjektu. Nejčastější způsob umístění je na nedominantní zápěstí. Aktigraf představuje minimální nebo malé omezení pro pacienta.

3 Vizuální a automatická analýza výsledků, validita metody Po převedení dat z aktigrafu do počítače se záznam hodnotí buď vizuálně po zobrazení, nebo automaticky počítačovým softwarem, který je většinou součástí sériově vyráběných zařízení (obr. 2).

4 Ve studiích, které se zaměřovaly na porovnání polysomnografie a vizuální analýzy aktigrafického záznamu, byla zjištěna vysoká korelace těchto metod. V první pilotní studii Kriepke a spol. (1978) zjistili vysokou míru shody mezi výskytem spánku podle aktigrafu vizuálně a podle EEG (p = 0,98). Menšího stupně korelace bylo dosaženo v hodnocení nočních probuzení. Vysokou korelaci vizuálně hodnoceného aktigrafického záznamu s PSG uvádějí i další autoři. Mullaney a spol. nalezli nejvyšší korelaci pro celkovou dobu spánku (p = 0,89), pro úseky bdění během spánku byla korelace s PSG 0,7, avšak pro probuzení již jen 0,25 (Mullaney et al., 1980). Automatická analýza využívá prediktivních modelů. Počítačový algoritmus klasifikuje většinou zaznamenanou periodu jako spánek v případě, že neobsahuje žádné aktigrafické signály (tedy žádný pohyb) a nepředchází-li nebo nenásleduje-li perioda s vysokou motorickou aktivitou. Volba a sestavení počítačového algoritmu může mít rozhodující význam pro specifičnost měření. Pro určité klinické subpopulace je zapotřebí specifické kalibrace algoritmu pro danou skupinu nemocných. Například jiný algoritmus je potřeba zvolit u pacientů trpících depresí, u kterých malý počet aktigrafických signálů již svědčí pro bdělost (Girardin et al., 1999, 2000). Validační studie aktigrafického hodnocení využívajícího prediktivních algoritmů prokázaly vysoké korelace aktigrafie a PSG. Doba vyšetřování zde již byla omezena pouze na periodu spánku (Lockley et al., 1999). Aktigrafické měření může však být ovlivněno různými okolnostmi. Například u pacienta trpícího psychofyziologickou insomnií, jenž byl školen v relaxačních technikách je pravděpodobné, že dlouhotrvající bdění bez zaznamenaného pohybu bude imponovat nesprávně jako spánek. U nemocného s PLMS (periodické pohyby končetinami ve spánku, Periodic Limb Movements in Sleep) motorická aktivita naopak vytvoří záznam jako při bdělosti (Hauri a Wisbey, 1992). Významné artefakty mohou vznikat vlivem vnějšího prostředí v ložnicích monitorovaných osob (vodní postel, kolébka, pohyby

5 partnera nebo matky spící s dítětem apod.). Měření porovnávající výsledky měření při umístění aktigrafu na dominantním a nedominantním zápěstí prokázala podstatně vyšší motorickou aktivitu na dominantní straně, nicméně žádné významné rozdíly pro hodnocení stavu spánek-bdění pro každou stranu zvlášť (Sadeh et al., 1994). Většina autorů však používá k aktigrafickému monitorování nedominantní zápěstí (resp. nohu u kojenců a batolat). Pozornost byla věnována variabilitě opakovaného měření. Nebyl pozorován tzv. first night effect, tedy situace, kdy se výsledky prvního vyšetření liší značně od pozdějších v důsledku reakce pacienta na nezvyklé prostředí. Nicméně byly nalezeny značné intraindividuální rozdíly (Hilten et al., 1993). Sadeh u dětí s poruchou spánku a kontrolních subjektů nalezl dobré korelace i při opakovaných měřeních, méně stabilních výsledků bylo dosaženo u nemocných než u kontrolní skupiny. U dětí a adolescentů, u nichž je spánek variabilnější, doporučuje tento autor aktigrafické měření opakovat. Podobný závěr učinila Acebová: u dětí a adolescentů je zapotřebí k získání spolehlivých výsledků pěti a více nocí-měření (Acebo et al. 1999). Několikadenní vyšetření je při aktigrafickém monitorování změn denní aktivity již standardem, který je navíc velmi jednoduše dosažitelný. Pokus o aktigrafické určení spánkových stadií, ačkoliv je s nimi spojena různá míra motorické aktivity, byl neúspěšný (Middelkoop et al., 1993). Používání aktigrafie v praxi Většina klinických studií týkajících se aktigrafického měření byla prováděna v domácím prostředí zkoumaných osob. Laboratorní prostředí sice eliminuje mnoho možných artefaktů (viz výše a hlavně odložení aktigrafu vyšetřovanou osobou), ale z hlediska přirozeného spánku je domácí prostředí nepochybně výhodnější. Popíšeme zde způsob a význam používání aktigrafie při vyšetření nejdůležitějších poruch spánku. Insomnie Insomnie je symptom, který je vyvolán značným množstvím příčin. Při vyšetřování je třeba jej dokumentovat a kvantifikovat, protože velká část insomniaků svoji nespavost nadhodnocuje a naopak nemocní s fragmentovaným spánkem si nejsou vědomi většiny probouzecích reakcí. Spánek zdravých se liší od spánku insomniaků v aktigrafickém obraze délkou trvání, efektivitou (zdravý spánek má efektivitu větší než 80 %) a množstvím pohybové aktivity během spánku. Polysomnografie pro kvantifikaci nespavosti není nejvhodnější nástroj z mnoha důvodů, z nichž nejdůležitější jsou nutnost adaptace na laboratoř (která se v některých případech stejně nemusí zdařit), omezený počet vyšetřených nocí (většinou jedna) a velká finanční náročnost a tedy rutinní nedostupnost. Tyto problémy do značné míry řeší aktigrafie. Vzhledem k tomu, že nespavci mají přerušovaný spánek s častými přechody ze spánku do bdělosti, používání aktigrafu u této skupiny je někdy problematické. Ve své studii věnující se aktigrafickému monitorování insomnie Hauri a Wisbey (1992) zjistili diskrepanci rozlišování spánku a bdění při srovnání aktigrafie a celonoční polysomnografie (rozdíl 49 min). Girardin a spol. ve své studii zabývající se rovněž srovnáním PSG a aktigrafie u skupiny nemocných trpících insomnií použili jiný druh hodnotícího algoritmu než autoři v předchozích studiích a došli k podstatně menší průměrné chybě aktigrafického měření (25 min) (Girardin et al., 1999). Autoři se domnívají, že vliv artefaktů na aktigrafické měření lze podstatně omezit volbou vhodného hodnotícího algoritmu. Aktigrafie zpřesňuje vyplňování spánkových deníků (Schmidt-Nowara et al., 1992). Aktigrafie při úspěšné terapii zaznamená zlepšení spánkové efektivity bez ohledu na absolutní počet minut ve spánku strávených. Lze takto úspěšně posoudit efekt farmakologické léčby, případně psychoterapie na

6 průběh choroby. Brooks posuzoval vliv behaviorální terapie na kvalitu spánku při insomnii (Brooks et al., 1993). Po léčbě trávili nemocní méně času v posteli a měli vyšší efektivitu spánku. Zajímavé je zjištění Hauriho a Wisbeyho (1992), že při určitých typech insomnie odpovídá aktigrafické měření lépe subjektivnímu hodnocení spánku než PSG. Aktigrafické studie účinku hypnotik jsou dostatečně přesné, objektivní a přitom ekonomicky výhodné (Tobler et al., 1983; Borbely et al., 1983). Aktigrafie však nedává odpověď na otázku, jaký je vliv hypnotik na architekturu spánku. Narkolepsie Narkolepsie je charakterizována imperativním záchvatovitým usínáním během dne. Ve studiích věnovaných aktigrafickému monitorování narkolepsie (Durrer et al., 1991; Hajek et al., 1989) se ukázalo, že imperativní usínání během dne lze rozeznat podle fragmentovaného záznamu denní aktivity na aktigrafickém záznamu. Dobrá korelace s PSG byla pro epizody spánku trvající déle než 5 min (Durrer et al., 1991). Aktigrafie je tudíž vhodnou metodou k dokumentaci denních usnutí při narkolepsii, jakkoliv se jako diagnostické kritérium používá Test mnohočetné latence usnutí (MSLT-Multiple Sleep Latency Test). Syndrom spánkové apnoe (SAS) SAS je soubor příznaků vyvolaných přerušováním pravidelného dýchání ve spánku apnoickými pauzami. Apnoická pauza je ukončena probouzecí reakcí, a tak dochází ke fragmentaci spánku. Během apnoických pauz, respektive na jejich konci se zvyšuje motorická aktivita. Albert-Tulkens se svými kolegy ve studii zabývající se aktigrafickým sledováním SAS stanovili movement index (poměr mezi počtem úseků se zaznamenaným pohybem dělený časem stráveným v posteli a násobený 100) a fragmentation index (poměr mezi jednominutovými úseky strávenými v nehybnosti a celkovou délkou imobilních úseků násobený 100). Oba indexy se pak výrazně snížily v průběhu terapie SAS. Sadeh a spol. (Sadeh et al., 1993) zjistili, že motorická aktivita výrazně stoupá při umělé nazální okluzi a že počet respiračních událostí výrazně koreluje s průměrnou úrovní aktivity a je nepřímo úměrný počtu zaznamenaných minut bez pohybu. Stanovit diagnózu SAS znamená potvrdit existenci respiračního problému během spánku, zjistit jeho příčinu a stanovit stupeň závažnosti choroby, což není možné bez celonočního měření ventilačních parametrů. Aktigrafie nemůže posloužit jako diagnostický nástroj k určení SAS a ke zjištění stupně jeho závažnosti. Podle některých autorů však může být použita ke dlouhodobému sledování léčených pacientů (Aubert-Tulkens et al., 1987), což autoři tohoto článku nemohou potvrdit. Poruchy rytmu spánek-bdění U poruch cirkadiánní rytmicity je aktigrafie suverénní diagnostickou metodou (Pollak et al., 2001) a zároveň slouží k monitorování účinku léčby. Kombinace se spánkovými deníky je vhodná. Týká se to syndromu zpožděné a předčasné fáze spánku, phase delay a phase advance. Aktigrafie se úspěšně používá i u pacientů trpících poruchami biologických rytmů v důsledku práce ve směnném provozu. U těchto nemocných nemá polysomnografické vyšetření v laboratorním prostředí valnou hodnotu (Sadeh et al., 1995). Dlouhodobé monitorování je zde nutné k získání spolehlivých dat a získání představy o kvalitě spánku. Lavie a Tzischinská ve své studii (Lavie et al., 1992) prováděné u zaměstnanců dvou různých továren ukázali, že rozhodujícími faktory určujícími délku a kvalitu spánku je v těchto případech trvání směny, vztah posunů směn ke směru otáčení hodinových ručiček a věk. S použitím aktigrafie bylo prokázáno, že posuny směnného provozu ve směru hodinových ručiček vedly ke zlepšení organizace a cyklů spánku zaměstnanců továren. Vzhledem k tomu, že časový pacemaker u většiny z nás je nastaven přibližně na 25 hodin (tzv. free running rytmus) a nikoliv 24 hodin, je tolerován lépe posun ve směru hodinových ručiček, (ranní-odpolední-noční směna). Periodické pohyby končetinami ve spánku Při PLMS je část spánku provázena pohyby dolními končetinami rytmicky se opakujícími většinou po

7 20 30 s. Standardní diagnostika spočívá v povrchové elektromyografické registraci aktivity obvykle nejvíce postižených svalů mm. tibiales anteriores v průběhu noční polysomnografie. Aktigraf se v tomto případě přikládá na dorsum nohy a zaznamenává typický dystonický pohyb v hleznu. V případě izometrické kontrakce je však aktigrafický záznam falešně negativní, proto je aktigrafie ve srovnání s elektromyografickým záznamem méně senzitivní. Aktigrafické monitorování dobře korelovalo s EMG při svalové aktivitě trvající déle než 3 s, jejíž amplituda byla vyšší než 50 mv. Při nižších hodnotách aktigraf svalovou aktivitu podhodnocoval (Sforza et al., 1999). Odchylka od správného měření způsobená aktigrafem však zůstává při opakovaném měření stejná. Aktigrafie je v některých laboratořích používána k rutinní diagnostice PLMS a je vhodným nástrojem ke sledování efektu léčby. Poruchu spánku při syndromu neklidných nohou (restless legs syndrome) aktigrafie dokumentuje také dosti senzitivně. Pohyby při tomto onemocnění se však neměří, pokud nemáme podezření na současné PLMS. Diagnóza RLS se stanovuje na základě detailní anamnézy popisující klasické příznaky onemocnění (parestezie v dolních končetinách, které nastanou po přikrytí při ulehnutí, a v jejich důsledku motorický neklid). Aktigrafické monitorování lze využít k objektivnímu zhodnocení efektu léčby. Aktigrafie v psychiatrii a neurologii Abnormity spánku jsou velice častým symptomem duševních onemocnění. Dlouhodobé aktigrafické studie umožňují orientační posuzování spánkových poruch sdružených se základním onemocněním a ukazují strukturu denních aktivit těchto nemocných. Motorické projevy patří do současných diagnostických kritérií afektivních poruch a mají prediktivní význam pro další vývoj choroby. Někteří autoři se proto začali věnovat objektivnímu popisu těchto symptomů. Lemke a spol. použili k monitorování deprese aktigrafu (Lemke et al., 1999). Aktigrafie potvrdila skutečnost, že motorická aktivita je vyšší u depresí se špatnou kvalitou spánku a že pacienti trpící těžkými depresemi mají těžší spánkové poruchy a projevují vyšší motorickou noční aktivitu než pacienti s lehčím postižením. Intenzita pohybů v noci zaznamenaná aktigrafem je přímo úměrná subjektivně vnímané kvalitě spánku u deprese. Aktigrafie byla využita k objektivnímu sledování dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (attention deficit and hyperactivity disorder ADHD). Bylo zjištěno, že spánek dětí trpících ADHD se od spánku kontrolní skupiny lišil co do délky trvání, rozdíl však hraničně nebyl statisticky významný (p = 0,56) (Corkum et al., 2001). Schizofrenici trpí často poruchami cirkadiánního rytmu. Aktigrafické sledování prokázalo motorickou aktivitu v průběhu noci, nerovnoměrné rozložení motorické aktivity v průběhu dne a známky syndromu zpožděné fáze spánku. Aktigrafie je vhodná ke sledování účinku psychosociální terapie (Haug et al., 2000). U demence rovněž dochází k poruchám rytmu spánek-bdění, které mohou být aktigraficky monitorovány (Scherder et al., 1999). Parkinsonova nemoc ovlivňuje cirkadiánní rytmicitu a vede k závažným poruchám spánku, včetně syndromu neklidných nohou a PLMS (Jakoubková et al., 2001). To je indikací k aktigrafickému měření (Askenasy, 2001). Existují práce zabývající se i objektivním monitorováním tremoru a ve vztahu k tremoru objektivnímu posouzení účinku terapie (Van Someren et al., 1997, 1998). Pro tento typ měření vytvořili autoři nový typ aktigrafu, upravený tak, aby zaznamenával trvání a amplitudu pohybu, respektive tremoru. Praktická aplikace aktigrafie při vyšetřování poruch spánku Autoři navrhují jednoduché schéma při vyšetřování nemocného s insomnií, hypersomnií a poruchu cirkadiánního rytmu, viz obrázek 1.

8 Při objednávání nemocného k vyšetření je vhodné mu zároveň zaslat spánkový deník k zaznamenání poruch ve spánkovém rytmu na období nejméně dvou týdnů. Při prvním vyšetření podrobnou anamnézou a rozborem deníků většinou zjistíme povahu poruchy (např. zcela jasně můžeme diferencovat narkolepsii a syndrom neklidných nohou, vyslovit podezření na SAS). Pokud je charakter poruchy již jasný, je možno zavést léčbu nebo indikovat cílené vyšetření (většinou polysomnografii). V případě insomnie z nejasných příčin je vhodné nemocného další dva týdny vyšetřovat aktigrafií, v kombinaci se spánkovým deníkem. Použití aktigrafu jako diagnostické metody je indikováno u suspektních poruch cirkadiánního rytmu. Aktigrafie se opakuje u vybraných diagnóz ke zhodnocení efektu léčby. MUDr. Daniel Hořínek Fakultní nemocnice Motol Neurochirurgické oddělení V Úvalu Praha 5 Do redakce došlo: 18. června 2002 K publikaci přijato: 18. září 2002

9 LITERATURA Acebo C, Sadeh A, Seifer R, Tzischinsky O, Wolfson AR, Hafer A, Carskadon MA. Estimating sleep patterns with activity monitoring in children and adolescents: how many nights are necessary for reliable measures? Sleep 1999;22: Askenasy JM. Approaching disturbed sleep in late Parkinson s Disease: first step toward a proposal for a revised UPDRS. Parkinsonism and Related Disorders 2001;8: Aubert-Tulkens G, Culee C, Harmant-Van Rijckevorsel K, Rodenstein DO. Ambulatory evaluation of sleep disturbances and therapeutic effects in sleep apnea syndrome by wrist activity monitoring. Am Rev Respir Dis 1987;136: Blake H, Gerard RW, Kleitman N. Factors influencing brain potentials during sleep. J Neurophysiol 1939;2: Borbely AA, Mattmann O, Loepfe M. A single dose of benzodiazepine hypnotics alters the sleep EEG in the subsequent drug-free night. Eur J Pharmacol 1983;89: Brooks JO, Friedman L, Bliwise DL, Yesavage JA. Use of wrist actigraph to study insomnia in older adults. Sleep 1993;16: Corkum P, Tannock R, Moldofsky H, Hogg-Johnson S, Humphries T. Actigraphy and parental ratings of sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Sleep 2001;24: Durrer M, Hess K, Dursteler M. Narcolepsy and activity monitor. Schweiz Arch Neurol Psychiat 1991;142: Girardin JL, Zizi F, von Gizycki H, Hauri P. Actigraphic assessment of sleep in insomnia: application of the actigraph data analysis software (ADAS). Physiology and Behavior 1999; 65: Girardin JL, Mendlowicz MV, Gillin JC, Rapaport MH, Kelsoe JR, Zizi F, Landolt HP, von Gizycki H. Sleep estimation from wrist activity in patients with major depression. Physiology and Behavior 2000;70: Hajek M, Meier-Ewert K, Wirz-Justice A, et al. Bright white light does not improve narcoleptic symptoms. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1989;238: Haug HJ, Wirz-Justice A, Rossler W. Actigraphy to measure day structure as a therapeutic variable in the treatment of schizophrenic patients. Acta Psychiat Scand 2000;102 Suppl: Hauri PJ, Wisbey J. Wrist actigraphy in insomnia. Sleep 1992;15: Hauri PJ. Evaluation of a sleep switch device. Sleep 1999;22: Hilten JJ, van Braat EAM, Velde EA, van der Middelkoop HAM, Kerkhof GA, Kamphuisen HAC. Ambulatory activity monitoring during sleep: an evaluation of internight and intrasubject variability in healthy persons aged Sleep 1993;16: Jakoubková M, Šonka K, Roth J, Růžička E, Michalčíková B, Jech R, Mečíř P, Nevšímalová S. Spánek při Parkinsonovy nemoci dotazníkové šetření. Čes a Slov Neurol Neurochir 2001;64/97: Kripke DF, Mullaney DJ, Messin S, Wyborney VG. Wrist actigraphic measures of sleep and rhythms. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1978;44: Lavie P, Tzischinsky O. Epstein R. Sleep-wake cycle in shift workers on a clockwise and counterclockwise rotation system. Isr J Med Sci 1992;28: Lemke MR, Puhl P, Broderick A. Motor activity and perception of sleep in depressed patients. J Psych Res 1999;33: Lockley SW, Skene DJ, Arendt J. Comparison between subjective and actigraphic measurement of sleep and sleep rhythms. J Sleep Res 1999;8: Mamelak A, Hobson JA. Nightcap: a home-based sleep monitoring system. Sleep 1989;12: Middelkoop HAM, Hilten JJ van, Kramer GS, Kamphuisen AC. Actigraphically recorded motor activity and immobility across sleep cycles and stages in healthy male subjects. J Sleep Res 1993;2: Mullaney DJ, Kripke DF, Messin S. Wrist-actigraphic estimation of sleep time. Sleep 1980;3: Ogilvie RD, Wilkinson RT. Behavioral versus EEG-based monitoring of all-night sleep/wake patterns. Sleep 1988;11: Pollak CP, Tryon WW, Nagaraja H, Dzwonczyk R. How accurately does actigraphy identify the states of sleep and wakefullness? Sleep 2001;24: Sadeh A, Hauri PJ, Kripke DF, Lavie P. The role of actigraphy in the evaluation of sleep disorders. Sleep 1995;18: Sadeh A, Millman RP, Wyatt JK, Carskadon MA. Activity-based detection of induced respiratory disturbances in sleep. Sleep Res 1993;21:112.

10 Sadeh A, Sharkey K, Carskadon MA. Activity-based sleep-wake identification: an empirical test of methodological issues. Sleep 1994;17: Sforza E, Zamagni M, Petiav C, Krieger J. Actigraphy and leg movements during sleep: a validation study. J Clin Neurophysiol 1999;16: Scherder EJA, Van Someren EJ, Swaab DF. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) improves the rest activity rhythm in midstage Alzheimer s disease. Behav Brain Res 1999;101: Schmidt-Nowara WW, Beck AA, Jessop CA. Actigraphic assessment of a treatment trial of sleep restriction in chronic insomnia. Sleep Res 1992; Tobler I, Dijk DJ, Jaggi K, Borbely AA. Effects on night-time motor activity and performance in the morning after midazolam intake during the night. Arnzheim-Forsch/Drug Res 1983;33: Van Someren EJ, Vonk BF, Thijssen WA, Speelman JD, Schuurman PR, Mirmiran M, Swaab DF. A new actigraph for long term registration of the duration and intensity of tremor and movement. Trans Biomed Eng 1998;45: Van Someren EJ. Actigraphic monitoring of movement and rest-activity rhythms in aging, Alzheimer s disease and Parkinson s disease. Trans Rehabil Eng 1997;5: Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788