ZOBRAZOVACÍ DIAGNOSTIKA A ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA KRVÁCENÍ DO GIT

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD ZOBRAZOVACÍ DIAGNOSTIKA A ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA KRVÁCENÍ DO GIT Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Jakub Hustý, Ph.D. Autor: Tereza Sedláčková Brno, březen 2014

2 Jméno a příjmení autora: Tereza Sedláčková Název bakalářské práce: Zobrazovací diagnostika a endovaskulární léčba krvácení do GIT Pracoviště: Katedra radiologických metod Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Jakub Hustý, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Anotace: Bakalářská práce je zaměřena na moderní zobrazovací diagnostiku a léčbu u pacientů s krvácením do gastrointestinálního traktu. Teoretická část se zabývá etiologií, klasifikací a klinickými příznaky krvácení. Podrobně jsou popsány všechny využívané zobrazovací metody, mezi které patří např. endoskopie, CTAG, DSA. Následně jsou zmíněny terapeutické metody aplikované k zástavě krvácení do gastrointestinálního traktu. Praktická část je zaměřena na zjištění potřebných informací o pacientech přijatých k endovaskulární léčbě na RDK FN Brno za období leden 2006 leden 2014 a je zpracována statistika. Klíčová slova: krvácení, GIT, embolizace, endovaskulární léčba

3 Name of the author: Tereza Sedláčková The title of the bachelor work: Diagnostic imaging and endovascular treatment of GI haemorrhage Workplace: Department of Radiology, University Hospital Brno and Faculty of medicine, Masaryk University, Brno Bachelor work facilitator: MUDr. Jakub Hustý, Ph.D. Year of defence of bachelor work: 2014 Annotation: The bachelor work informs about modern imaging diagnostics and treatment of patients with gastrointestinal haemorrhage. The theoretical part deals with the aetiology, classification and clinical symptoms of haemorrhage. The used imaging methods, which include endoskopy, CTAG, DSA, are described in detail. After that are mentioned the therapeutic methods, which can be applied to stop haemorrhage in the gastrointestinal tract. The practical part of work is focused on finding required information about patients admitted for the endovascular treatment to RDK FN Brno in the specified period January 2006 January 2014 and a statistics is worked out. Keywords: haemorrhage, GIT, embolization, endovascular treatment

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Zobrazovací diagnostika a endovaskulární léčba krvácení do GIT vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Jakuba Hustého, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

5 PODĚKOVÁNÍ: Děkuji MUDr. Jakubovi Hustému, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, jeho cenné rady a vstřícný přístup. Dále děkuji A. V. za trpělivost.

6 Obsah 1. Úvod Teoretická část Anatomie cév gastrointestinálního traktu Krvácení do gastrointestinálního traktu Definice Etiologie a rozdělení Klinické projevy Klasifikace Zobrazovací metody Endoskopie CT angiografie Digitální substrakční angiografie Scintigrafie Metody léčby Stabilizace pacienta Farmakologická léčba Endoskopická léčba Endovaskulární léčba Chirurgická léčba Algoritmus diagnostiky a léčby významného krvácení do GIT Praktická část Cíle práce Metodika Výsledky Přehled endovaskulárně léčených pacientů s krvácením do GIT Rozdělení dle lokalizace a etiologie krvácení a klinických příznaků Rozdělení dle použité zobrazovací diagnostiky před endovaskulárním výkonem Rozdělení dle délky endovaskulárního výkonu Rozdělení dle použitého embolizačního materiálu Technická a klinická úspěšnost výkonu Kazuistika Diskuse... 47

7 4. Závěr Soupis literatury Seznam zkratek Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam grafů... 55

8 1. Úvod Onemocnění cév gastrointestinálního traktu zahrnuje rozsáhlou problematiku. Proto jsem se zaměřila konkrétněji na diagnostiku a endovaskulární léčbu nevariceálního krvácení do gastrointestinálního traktu. Jedná se o závažné, zejména akutní příhody, které jsou spojené s vysokou morbiditou a mortalitou. Z tohoto důvodu vyžadují rychlý diagnostický a následně i terapeutický přístup. Většina pacientů s krvácením do gastrointestinálního traktu je léčena farmakologicky, popřípadě endoskopicky. Pokud tyto metody terapie selžou, jsou nemocní indikováni právě k endovaskulární léčbě, eventuálně k chirurgické léčbě. Téma jsem si zvolila, protože daná problematika pokrývá rozmanité spektrum diagnostických metod a také intervenční radiologii, na kterou se obor Radiologický asistent také specializuje. Také si myslím, že endovaskulární terapie je v současné době ihned po endoskopii na popředí terapeutických metod u krvácení do gastrointestinálního traktu. Právě díky menší invazivitě a dobrým léčebným výsledkům je upřednostňována před radikálním chirurgickým řešením. V teoretické části jsem se zabývala klinickými příznaky a etiologií krvácení. Dále jsem se zaměřila na používané diagnostické metody (endoskopie, CT AG, DSA aj.) a terapeutické metody (farmakologická, endoskopická, endovaskulární a chirurgická). Nakonec jsem teoretickou část doplnila o algoritmus diagnostiky a léčby významného krvácení do GIT. Praktickou část jsem zaměřila na statistické zpracování informací získaných z nemocničních informačních systémů FN Brno. Jednalo se o pacienty přijaté k endovaskulární léčbě v období leden 2006 leden Získané údaje o celkovém přehledu pacientů (zaměřeno na pohlaví, věk), klinických příznacích, etiologii, provedené předoperační diagnostice a endovaskulární léčbě (zaměřeno na délku výkonu, použitý materiál, technickou a klinickou úspěšnost) jsem porovnala s publikovanými daty. 8

9 2. Teoretická část 2.1 Anatomie cév gastrointestinálního traktu Břišní část aorty sahá od hiatus aorticus bránice až po L4, kde se nachází bifurkace aorty. V cévním zásobení nepárových orgánů peritoneální dutiny se uplatňují nejvíce tři hlavní tepenné zdroje. Jedná se o nepárové viscerální větve břišní aorty: truncus coeliacus, a. mesenterica superior a a. mesenterica inferior. Platí obecné pravidlo, že vše z těchto orgánů, co je uloženo nad úponem závěsu příčného tračníku tlustého střeva, tj. nad úponem mesocolon transversum na zadní stěnu břišní, je zásobeno z větví truncus coeliacus; vše, co je pod tímto úponem, je zásobeno z obou aa. mesentericae, superior et inferior. Protože úpon mesocolon transversum probíhá přes duodenum, dostává duodenum cévy jak z truncus coeliacus, tak z a. mesenterica superior." [1] Další viscerální větve odstupující z břišní aorty jsou párové: a. suprarenalis media, a. renalis a a. testicularis/a. ovarica, ty však zásobují nadledviny a orgány urogenitálního aparátu. Truncus coeliacus odstupuje těsně pod bránicí mezi obratli Th12 a L1. Po krátkém průběhu se dělí na tři hlavní tepny a. gastrica sinistra, a. hepatica communis a a. lienalis. A. gastrica sinistra vede k levé části malé kurvatury žaludku, k abdominální části jícnu, dále pak do anastomosy s a. gastrica dextra. A. hepatica communis zásobuje játra a částečně i žaludek, pankreas a duodenum. Dělí se na a. hepatica propria a a. gastroduodenalis. A. lienalis postupuje do hilu sleziny a vysílá rr. pancreatici pro zásobení těla a hlavy pankreatu. A. mesenterica superior odstupuje asi 2 cm kaudálně pod truncus coeliacus za hlavou pankreatu. Zásobuje trávicí trubici od střední části duodena, celé tenké střevo a část tlustého střeva až po lienální flexuru. A. mesenterica inferior vystupuje z aorty v horní části obratle L3 a jde šikmo doleva a kaudálně. Zásobuje tlusté střevo od lienální flexury až po horní část rekta. Kromě výše uvedených nepárových viscerálních větví břišní aorty se na cévním zásobení trávicí trubice podílí i větve a. iliaca comm. dextra a sinistra. Jedná se o pokračující větve břišní aorty, která se rozděluje v bifurkaci ve výši obratle L4. Po asi 5-7 cm se obě v místě křížokyčelního skloubení dělí na a. iliaca externa a a. iliaca interna (jdoucí do malé pánve). Právě a. iliaca interna, která se dělí na několik větví, zásobuje kaudální úseky rekta. Jedná se o a. rectalis media a a.rectalis inferior (větev a. pudenda interna). 9

10 Tabulka č. 1: Přehled nepárových viscerálních větví břišní aorty a hlavní oblasti zásobení (zdroj: [2]) Truncus coeliacus A. mesenterica superior A. mesenterica inferior Větve a. gastrica sinistra a. lienalis a. hepatica communis aa. pancreaticoduodenales aa. jejunales aa. ileales a. ileocolica a. colica dextra a. colica media a. colica sinistra aa. sigmoideae a. rectalis superior Hlavní oblast zásobení žaludek slezina játra a žlučník pankreas, duodenum jejunum ileum ileocékální přechod colon ascendens colon transversum colon descendens sigmoideum rektum Důležité je také zmínit anastomózy, které při uzávěru tepny plní funkci kolaterál. Pankreatikoduodenální arkáda vzniká spojením dvou hlavních kmenů břišní aorty a. mesenterica superior a truncus coeliacus. Další přirozená anastomóza vzniká mezi a. gastrica sinistra (vstupující z truncus coeliacus) a a. gastrica dextra (přicházející z a. hepatica propria nebo a. hepatica communis). Tento anastomotický oblouk je veden v malé kurvatuře žaludku. Ve velké kurvatuře žaludku je anastomóza tvořena z a. gastroomentalis sinistra (z a. lienalis) a a. gastroomentalis dextra (vedoucí z a. gastroduodenalis). Riolaniho anastomóza spojuje a. mesenterica superior a a. mesenterica inferior přes a. colica media a a. colica sinistra. A. rectalis media anastomózuje s a. mesenterica inferior (přes a. rectalis superior) a s a. pudenda interna, která vysílá a. rectalis inferior. Žilní řečiště obecně sleduje tepenné a přivádí krev z orgánů gastrointestinálního traktu do v. portae. Portální oběh začíná za caput pancreatis, kde vzniká v. portae soutokem v. mesenterica superior a v. lienalis. Portální žíla posbírá krev ze všech nepárových orgánů dutiny břišní tj. žaludku, tenkého a tlustého střeva, slinivky břišní, sleziny a vstupuje do jater v porta hepatis. V játrech se portální žíla postupně dělí až na sinusoidy jaterních lalůčků. Sinusoidy jaterního lalůčku se sbíhají a ústí do v. centralis. Několik sousedících centrálních 10

11 žil se spojuje a odtíká do venae sublobulares. Sublobulární žíly se také spojují, a to ve tři. vv. hepaticae, které vystupují z jater a ústí do v. cava inferior. [1, 3, 4] Obr. č. 1: Tepny žaludku a duodena (zdroj:[5]) 11

12 Obr. č. 2: Tepny tenkého a tlustého střeva (zdroj: [5]) 2.2 Krvácení do gastrointestinálního traktu Definice Obecně lze krvácení popsat jako patologický únik krve mimo cévní řečiště, což má za následek zmenšení objemu cirkulující krve, který se projeví odpovídajícími reakcemi. Tato práce je zaměřena konkrétně na krvácení do gastrointestinálního traktu. 12

13 2.2.2 Etiologie a rozdělení Krvácení do gastrointestinálního traktu můžeme rozdělit podle více hledisek. Podle lokalizace zpravidla mluvíme o krvácení do horní nebo dolní části GIT. Podle průběhu můžeme krvácení popsat jako akutní či chronické, dle etiologie jako variceální a nevariceální, dle množství pak jako masivní, intermitentní, okultní apod. Anatomickou hranicí mezi horní a dolní částí gastrointestinálního traktu je duodenojejunální flexura (tzv. Treitzovo ligamentum). Krvácení do horní nebo dolní části GIT má odlišnou etiologii, klinické projevy a také ovlivňuje volbu léčby. Jako nejčastější příčina nevariceálního krvácení v horní části gastrointestinálního traktu jsou vředy žaludku a duodena, popřípadě žaludeční eroze. S tím úzce souvisí problematika nesteroidních antirevmatik. Právě častá preskripce a užívání nesteroidních antirevmatik zvyšuje pravděpodobnost vzniku krvácení, toto riziko je dokonce několikrát větší než přítomnost Helicobacter pylori. Vzhledem k většímu výskytu vředové choroby duodena oproti žaludku, je i dvanáctníkové krvácení častější. Žaludeční krvácení se manifestuje zejména hematemézou a duodenální v 90 % případech melénou. Častou příčinou jsou krvácení způsobené arozí cév nádory. Dalším zdrojem krvácení do horní části GIT mohou být onemocnění jícnu, a to jícnový vřed, refluxní ezofagitida, syndrom Malloryho-Weissův (syndrom způsobený podélnou trhlinou sliznice na hranici žaludku a jícnu, která vzniká při zvýšeném nitrobřišním tlaku např. při usilovném zvracení). Mezi původce variceálního krvácení v horní části GIT patří zejména varixy jícnu a kardie vzniklé v důsledku portální hypertenze. Krvácení obvykle recidivuje a velmi často je masivní. Právě krvácení z jícnových varixů paří mezi nejzávažnější komplikace portální hypertenze, kterou způsobuje zejména jaterní cirhóza, méně často trombóza vena portae nebo vena lienalis. U krvácení v dolní části GIT dominují jako nejčastější zdroj divertikly střeva a vaskulární anomálie. Mezi vaskulární anomálie patří angiodysplazie, teleangiektázie, hemoroidy, pravé arteriovenózní malformace a arterioenterické píštěle. U divertiklů, které vznikají herniací kolonické sliznice defektem, se krvácení projevuje většinou jako meléna nebo okultní krvácení. Masivní krvácení v dolní části GIT se manifestuje enteroragií. U mladých lidí se může vyskytnout krvácení z Meckelova divertiklu obsahujícího ektopickou žaludeční sliznici. Nakonec může vznikat krvácení z iatrogenních příčin po endoskopickém zákroku, a to polypektomii či biopsii. Krvácení se může projevit až po pár týdnech od výkonu a ve většině 13

14 případů odeznívá spontánně. Další poškození střeva s následkem krvácení se často objevuje po ozařování solidních nádorů v oblasti břicha a pánve, jedná se o postradiační enterokolonopatii. [6, 7] Tabulka č. 2: Etiologie krvácení horní a dolní části GIT podle četnosti (zdroj: [7], ) Místo krvácení Etiologie Horní část GIT Dvanáctníkový vřed Žaludeční vřed Eroze žaludeční sliznice Varixy jícnu a žaludku Malloryho-Weissův syndrom Ezofagitida Duodenitida Cévní malformace Nádory Jícnový vřed Dolní část GIT Vaskulární anomálie Divertikly Hemoroidy Nádory Záněty střeva Rektální léze Krvácení po polypektomii Klinické projevy Klinické projevy při krvácení GIT závisí na etiologii, místě krvácení, a také na množství a rychlosti ztráty krve. Mezi obecné symptomy krvácení patří bledost, studený pot. Úbytek krve se projeví sníženou náplní žil. Dále je pacient neklidný, má postupnou poruchu až ztrátu vědomí. Objevuje se narůstající tachykardie a postupné prohloubení hypotenze. Nelze opomenout specifické symptomy okultního a zjevného krvácení (viz tabulka č. 3).[8] Je důležité si uvědomit, že krvácení může být dlouhou dobu němé a projeví se až poklesem tlaku krve nebo šokovým stavem. U pomalé ztráty je nedostatečný krevní objem 14

15 kompenzován přesunem tekutiny z intersticia do cév, nemusí se tudíž projevit poklesem tlaku, ale objeví se anémie. Naopak při rychlé a masivní ztrátě krve dochází k poklesu krevního tlaku a zrychlení pulsu. Neprojeví se však v prvních hodinách na krevním obraze. Pro větší ztrátu krve lze usuzovat, pokud má pacient tachykardii nad 100 pulsů za minutu a pokles systolického tlaku pod 100 mm Hg. U pacienta se projeví hypovolemický šok při ztrátě asi 20% objemu krve, kdy první reakcí organismu jsou kompenzační mechanismy, které zbývající krev centralizují pro životně důležité orgány. Klinicky lze také za masivní akutní krvácení považovat takové krvácení, které vyžaduje k udržení hemodynamické stability podání minimálně 4 krevních transfuzí během 24 hodin. [6, 7] Tabulka č. 3: Specifické symptomy krvácení do GIT (zdroj: [6, 8]) Symtomy Projev Lokalizace krvácení Zjevné krvácení Hemateméza Meléna Enteroragie Odchod natrávené Odchod Zvracení krve krve ve formě nestrávené tekuté nebo mazlavé dehtovité červené krve sražené stolice stolicí Krvácení z tračníku nebo rekta a u Krvácení v horní Krvácení masivního části GIT orálně z tenkého střeva krvácení nad od orálně od céka o 1000 ml z horní duodenojejunální minimální krevní části GIT, kdy je flexury ztrátě ml pasáž natolik urychlena, že se krev nestačí natrávit. Okultní krvácení Utajené krvácení, kdy jednorázová ztráta krve je do 50 ml, zjistitelné laboratorně 15

16 2.2.4 Klasifikace Při zjišťování závažnosti krvácení je nezbytné určit jeho charakter a provést klasifikaci. Klasifikace je důležitá, ke stanovení prognózy pacienta. Důležitá je zejména recidiva a operabilita krvácení. Klasifikovat krvácení lze podle několika přístupů: klinického tzv. Rockall skóre nebo speciálního Forrestova. Forrestova klasifikace vznikla na základě endoskopických nálezů u krvácení vředového původu do horní části gastrointestinálního traktu a slouží zejména k posouzení intenzity krvácení. Tabulka č. 4: Forrestova klasifikace (zdroj: [8]) Typ Klasifikace Charakter krvácení Recidiva [%] Letalita [%] aktivní přerušené proběhlé Ia arteriální stříkající Ib volně vytékající (tepenné, žilní) IIa céva na spodině vředu IIb přilnavé koagulum na spodině vředu 30 7 IIc vřed s černou spodinou, povlak hematinu 20 3 III klidná spodina vředu bez krvácení <5 <2 Skórovací systém podle Rockalla slouží k určení rizika recidivy krvácení, popřípadě letalitu pacientů s akutním krvácením. [7, 9] 16

17 Tabulka č. 5: Rockallův skórovací systém (zdroj: [9]) Skóre Věk < 60 let > 80 let Šok ne tachykardie TF > 100 /min hypotenze stk <100 mm Hg Ischemická Jaterní selhání, Komorbidity žádné choroba srdeční, srdeční ledvinné selhání, generalizovaná selhání malignita Bez nálezu Ostatní nálezy stigmat př. vředová Endoskopická krvácení, choroba, Malignity horní diagnóza Mallory- erozivní části GIT Weissův onemocnění, syndrom esofagitida Přítomnost Endoskopická krve, aktivní stigmata žádné krvácení, krvácení viditelná céva, sraženina Tabulka č. 6: Vyhodnocení Rockallova skórovacího systému (zdroj: [9]) Rockall skóre Recidiva krvácení [%] Mortalita [%] a více ,

18 2.3 Zobrazovací metody I když se zobrazovací diagnostické metody neustále technicky vyvíjejí a zdokonalují, tak pořád platí, že základem vyšetření pacienta s gastroenterologickými potížemi je anamnéza a fyzikální vyšetření. Další nezbytnou metodou je biochemické vyšetření krve a moči. Následně jsou indikovány zobrazovací metody. Vedle endoskopických metod řadíme mezi zobrazovací metody používané v diagnostice krvácení do GIT CT angiografii, digitální subtrakční (tzv. konvenční) angiografii (DSA) a scintigrafii Endoskopie Endoskopie slouží k vyšetřování přirozených nebo uměle chirurgicky vytvořených tělních dutin za použití optických přístrojů tj. endoskopů. Fyzikálním principem, na kterém je endoskopie založena, je odraz a lom světelných paprsků. Vyšetřovanou oblast lze sledovat přímo vlastním okem pomocí optického systému, nebo nepřímo. Při nepřímém pozorování je oblast zájmu snímána mikrokamerou a lékař sleduje obraz na obrazovce přístroje. [10] Podle konstrukce můžeme přístroje rozdělit na rigidní a flexibilní. Při vyšetřování gastrointestinálního traktu se téměř vždy využívá flexibilního endoskopu, protože umožňuje vyšetření bez rizika perforace a traumatizace orgánů. Součástí endoskopického přístroje je zaváděcí ohebný tubus, který má na svém distálním konci vyústění pro pracovní kanál, insuflační trysku na vzduch nebo vodu. Dále obsahuje většinou dva světlovody a objektiv pro vláknovou optiku. Celek je zabalen do nesmáčivého povrchu, který zajišťuje bezpečný průnik. Proximální konec tubusu přechází do ovládací části pro řízenou manipulaci s celým přístrojem. Pokud se lékař rozhodne následně provést i terapeutický výkon, je nutné mít podle potřeby připravena k výkonu akcesoria. Mezi základní typy patří injektory ke stavění krvácení nebo sklerotizaci, bioptické kleště pro odběr vzorků, polypektomické kličky a hematostatické klipy pro léčbu nevariceálního krvácení. Endoskopie je invazivní vyšetření způsobující pacientovi menší či větší fyzický i psychický diskomfort, proto se využívá lokální anestezie a parenterální sedace, popřípadě jejich kombinace. Důvodem je zmírnění strachu pacienta při výkonu, a také snazší provedení pro lékaře. [11] 18

19 Mezi základní endoskopické metody řadíme: gastroskopii, enteroskopii, kolonoskopii, rektoskopii a endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). - Gastroskopie: přesnější název je esofagogastroduodenoskopie, která slouží k vyšetření orální etáže GIT (jícnu, žaludku a duodena). Indikací je patologický proces těchto orgánů (zejména vředová choroba žaludku či duodena), prevence u pacientů po resekci žaludku nebo kontrola po předchozím zákroku např. polypektomii. Pacient musí být před výkonem minimálně šest hodin na lačno. Při podezření na krvácení slouží k potvrzení předpokládané diagnózy a určení jeho zdroje. Také lze zjistit, zda krvácení stále pokračuje a daný typ krvácení klasifikovat. Následně endoskopie umožní provést terapii. - Enteroskopie: se tak jako gastroskopie provádí orální cestou, kdy lze přístrojem proniknout do horní části tenkého střeva. - Kolonoskopie: jedná se o diagnostiku od oblasti rekta, sigma, celý tračník až k céku s možností následné biopsie. Indikací této metody je v podstatě jakékoliv odůvodněné podezření na onemocnění tlustého střeva. Příprava pacienta je nezbytná, jedná se o úplné vyprázdnění střev dle požadavků pracoviště. Také nesmí být podceňována psychologická příprava pacienta, kdy je vhodné jej pečlivě informovat. Jako premedikace je vhodné podání mírných sedativ večer před výkonem, analgetik a spasmolytik těsně před vyšetřením. Tato metoda má menší výtěžnost zejména u urgentních pacientů, kdy střevo není připraveno. - Rektoskopie: při rektoskopii lze použít rigidní přístroj. Jedná se o vyšetření rekta a análního kanálu. Pacient je zatížen minimální přípravou, nutností je pouze ranní defekace. Indikací jsou např. podezření na vnitřní hemoroidy. - ERCP je vyšetření žlučových cest a pankreatu, kdy dochází ke kombinaci endoskopické metody a rtg. diagnostiky. Endoskop je zaveden do dvanáctníku až k Vaterově papile, kdy jsou kontrastní látkou nastříknuty žlučové cesty a pankreatický vývod, které jsou pak snímány skiagraficky. [8, 12] 19

20 Obr. č. 3: Ukázka slizničního krvácení při endoskopickém vyšetření (zdroj: FN Brno) CT angiografie V souvislosti s rozvojem multidetektorových přístrojů (a podstatnému zkrácení času potřebného pro vyšetření) bylo umožněno i detailní zobrazení cévního systému vč. detekce zdroje případného tepenného krvácení. CT angiografie je při vhodně zvoleném vyšetřovacím protokolu schopna detekovat krvácení od 0,5 ml/min tak jako DSA. Navíc výhodou CT angiografie je schopnost zobrazit okolní anatomické struktury a určit tak kromě místa krvácení i jeho možnou příčinu. Další výhodou je možnost zobrazení kompletní cévní anatomie a lépe tak naplánovat následnou endovaskulární léčbu. [13] Výpočetní tomografie pracuje na principu počítačového zpracování dat získaných detekcí oslabeného rentgenového záření po průchodu strukturami těla ve zvolené axiální rovině. Intenzita absorpce v jednotlivých voxelech je matematicky vyjádřena v Housfieldových jednotkách a poté je jim při obrazové rekonstrukci přiřazen určitý stupeň šedi. K dostatečnému rozlišení normálních a patologických tkání je využívána vhodná kontrastní látka, která zvýrazní denzitní rozdíly. Nejčastěji se jedná o jodové kontrastní látky podané intravenózně. CT angiografie (CTAG) je jedním ze speciálních vyšetření, které klade vyšší nároky na radiologického asistenta. Je nezbytné, aby byla expozice spuštěna v časné arteriální fázi, protože v té době je nasycení tepen kontrastní látkou maximální a naopak žilní nízké. Maximum tepenného nasycení je u dospělého člověka s normální srdeční funkcí zpravidla 20

21 mezi s. Jednodušší a efektivnější provedení CTAG usnadnily pomocné postupy, zejména tzv. bolus tracking. Jedná se o automatické spuštění expozice při dosažení prahové hodnoty denzity, kdy pomocí sériového nízkodávkového skenování sledujeme oblast zájmu (lumen cévy zpravidla aorty). Rychlost podání bolu kontrastní látky je při CTAG nejčastěji na 3-5 ml/s a množství se pohybuje mezi ml/s. Moderní CT přístroje bývají vybaveny přednastavenými protokoly, které asistent volí podle požadavků lékaře. [14] Získaná obrazová data jsou lékaři zpravidla vyhodnocována na příslušných rekonstrukčních stanicích (či pomocí speciálního software pro zpracovávání DICOM dat) s využitím multiplanárních a tzv. MIP (maximum intensity projection) rekonstrukcí. Obr. č. 4: Ukázka CT angiografie břišní aorty (vlevo - tzv. MIP rekonstrukce) a extravazátu kontrastní látky při aktivním krvácení do duodena z povodí A.gastrodudoenalis (vpravo) (zdroj: FN Brno) Digitální substrakční angiografie Digitální substrakční angiografie (DSA) byla dlouhou dobu jedinou zobrazovací metodou schopnou detekovat krvácení do GIT, nicméně v souvislosti s rozvojem multidetektorových CT přístrojů bývá nyní zpravidla indikována právě až po CT vyšetření. Principem této metody je digitální substrakce neboli odečítání, kdy se původní nativní rentgenový snímek odečte od všech snímků, které byly pořízeny po aplikaci kontrastní látky do cév. Výsledkem je detailní 21

22 obraz krevního řečiště naplněného kontrastní látkou se zobrazením i malých periferních cév. V případě aktivního významného krvácení pak lze detekovat krevní extravazaci mimo lumen cév. [15] Za minimální hranici pro přímou detekci krvácení do GIT je považována obdobně jako u CT angiografii hodnota 0,5 ml/min. Citlivost této metody je v rozmezí 63-90% u horní a 40-86% u dolní části GIT.[13] Kvalitu zobrazení mohou ovlivnit pohybové artefakty, vzniklé zejména střevní motilitou, a dýcháním. Dýchací pohyby lze korigovat spoluprací pacienta. Střevní peristaltika může být snižována farmakologicky intravenózní aplikací Buscopanu. U DSA může být využito různých tepenných přístupů, nicméně zdaleka nejčastějším přístupem při diagnostice krvácení do gastrointestinálního traktu je arteria femoralis communis. Při diagnostice krvácení do GIT jsou zpravidla vždy vyšetřovány všechny 3 nepárové viscerální větve břišní aorty a v některých případech i ilické tepny. Nevýhodou této metody je (kromě invazivnosti a rizik s tím spojených) jako u jiných radiodiagnostických technik zátěž pacienta ionizujícím zářením a aplikace jodové kontrastní látky (riziko kontrastní nefropatie či možnost alergické reakce na jodovou kontrastní látku). Výhodou je naopak možnost bezodkladné navazující endovaskulární terapie. [13, 15] Obr. č. 5: DSA - selektivní nástřik tr.coeliacus (zdroj: FN Brno) 22

23 Obr. č. 6: DSA - selektivní nástřik A.mesenterica superior (zdroj: FN Brno) Obr. č. 7: DSA - selektivní nástřik A.mesenterica inferior (zdroj: FN Brno) 23

24 2.3.4 Scintigrafie Diagnostické vyšetření využívající radioaktivních látek radionuklidů aplikované ve formě radiofarmak (RF). Scintigrafii lze rozdělit na vyšetření in vitro a in vivo. U možnosti in vitro pacient nepřijde ke kontaktu s RF, pouze je mu odebrán vzorek krve, který je dále zpracováván odborným personálem, označen radionuklidy a snímán detektory. Při in vivo diagnostice se aplikují RF do těla pacienta a studují se biochemické, fyziologické procesy a lokalizují se patologické změny. RF se aplikují ve formě otevřených zářičů a při své přeměně emitují záření gama (popř. charakteristické rtg. záření), které je po průniku tělem zachyceno scintilačními detektory. [16] K vyšetření se používá značených autologních erytrocytů, kdy pacientovi odebereme krev a označíme 99m Tc o aktivitě kolem 800 MBq. Takto upravenou krev opět pacientovi aplikujeme zpět. Snímání je prováděno v dynamickém režimu na oblasti břišní dutiny, kdy první minutu jsou snímány jednosekundové snímky a následně minutové po dobu 1 hodiny. Pokud se neprojeví extravazální aktivita, jsou v minutových intervalech po dobu 2-4 hodin prováděny statické snímky. Výhodou scintigrafie je možnost provedení kontrolního vyšetření i po 24 hodinách. [9, 17] Scintigrafie pomocí 99m Tc značených červených krvinek je nejcitlivější zobrazovací metodou schopnou detekovat krvácení od 0,1 ml/min. Nicméně tato technika není schopna přesně určit anatomický zdroj krvácení a taktéž není zpravidla možné její využití v akutních případech.[13] Speciálním vyšetřením je průkaz ektopické žaludeční sliznice Meckelův divertikl, které také způsobuje krvácení do gastrointestinálního traktu. Divertikl obsahující funkční žaludeční sliznici lze zobrazit 99m Tc technecistanem. Pacient musí být před vyšetřením minimálně čtyři hodiny lačný, případná hypersekrece žaludeční sliznice by ovlivnila kvalitu zobrazení. Před vyšetřením není vhodné používat žádnou medikaci, která dráždí žaludeční sliznici. Radionuklid ve formě technecistanu je aplikován intravenózně o aktivitě cca 100 MBq. Současně s aplikací je zahájeno dynamické snímání v jednominutových intervalech na oblast břicha po dobu 30 minut. Senzitivitu metody lze zvýšit premedikací před vyšetřením např. pentagastrinem. [9, 17] 2.4 Metody léčby Metody léčby krvácení do GIT se liší podle etiologie, typu, lokalizace a závažnosti krvácení. 24

25 2.4.1 Stabilizace pacienta Před volbou vlastní léčby je nutná stabilizace a zajištění základních funkcí pacienta. Jsou zpravidla zavedeny 2 žilní katetry k zajištění dostatečného žilního vstupu, popřípadě centrální žilní katetr. Dále je pacient připojen k přístrojům z důvodů monitorace životních funkcí. Sledován je krevní tlak, tepová frekvence, EKG a pulzní oxymetrie. U nemocného jsou doplněny krevní ztráty erytrocytárními koncentráty nebo plazmou, upravovány hemodynamické parametry, vnitřní prostředí, a je-li to nutné i koagulopatie. V neposlední řadě je zavedena nasogastrická sonda z důvodu žaludeční laváže, kdy je odstraněna krev a případná koagula. Důležité je také zvážit zavedení orotracheální intubace jako prevence aspirace. Následně je provedeno endoskopické vyšetření a volba vhodné terapeutické metody.[8] Farmakologická léčba Aplikace farmakologické terapie u akutních nevariceálních krvácení má několik mechanismů účinku. Využívá se inhibitorů protonové pumpy - omeprazolu k supresi tvorby žaludeční kyseliny chlorovodíkové a stabilizaci koagula. Podání léku je možné jako opatření před provedením endoskopického ošetření nebo následně po endoskopické terapii. Omeprazol se aplikuje bolem v dávce 80 mg intravenózně a následně infúzně 160 mg/ 24 hodin po dobu 2-3 dnů.[7, 8] Endoskopická léčba Endoskopická léčba je prováděna u nemocných s aktivním krvácením při diagnostickém vyšetření i u pacientů bez aktivního krvácení z důvodu zabránění recidivy. Endoskopická terapie má celou škálu metod hemostázy: injekční, mechanické, termické. Výběr metody závisí na volbě a zkušenosti lékaře, dostupnosti metody a charakteru krvácení. Často je nutná kombinace několika metod. Injekční metoda patří mezi základní a měla by být uskutečnitelná na všech endoskopických pracovištích. Principem této metody je vytvoření koagula a komprese uzavírající postižené místo cévy. Mezi injekční roztoky patří adrenalin, sklerotizační látky, tkáňová lepidla a etanol. Samostatné využití adrenalinu vede úspěšně k zástavě krvácení, ale problémem je vysoký výskyt recidivy krvácení. Proto je aplikace adrenalinu kombinována s dalšími metodami např. termokoagulací, tkáňovým lepidlem, hemoklipem, a vede tak k úspěšným terapiím s minimálním rizikem recidivy krvácení. 25

26 Mechanické metody využívají zevního útlaku poškozené cévy použitím hemoklipů, gumových kroužků a samozatažitelných smyček. Použití hemoklipů patří mezi nejpoužívanější metodu hemostázy, zejména pro její jednoduchost a úspěšnost. Termické metody využívají koagulace poškozené cévy teplem: kontaktním nebo bezkontaktním způsobem. Mezi kontaktní metody patří elektrokoagulace bipolární elektrodou nebo tepelnou sondou (heater probe). Obě metody pracují na principu využití přenosu tepelné energie v místě kontaktu s defektní cévou. Nekontaktní metody zahrnují argonovou plazmatickou koagulaci (APC) a využití laseru. APC není indikována pro terapii významných krvácení a využívá tepelného efektu vytvořeného proudem argonového plynu. Laserové přístroje na bázi neodynium (Nd: YAG) jsou úspěšně používány k bezkontaktnímu ošetření akutního krvácení. [7, 8] Endovaskulární léčba Výhodou této metody je zejména miniinvazivní přístup (zpravidla bez nutnosti celkové anestesie). Endovaskulární výkon na GIT je téměř vždy prováděn z přístupu v třísle cestou společné femorální tepny. Obvykle jsou před vlastní embolizací selektivně zobrazeny standardním (4-5F) katetrem všechny 3 nepárové viscerální větve břišní aorty, event. i vnitřní ilické tepny. Samotná endovaskulární terapie pracuje na principu aplikace vasokonstrikčních látek nebo embolizaci, kdy dochází k uzávěru cévy a zdroje krvácení. Aplikace vasokonstrikčních látek se v současnosti používá zcela minimálně kvůli častým recidivám a v naprosté většině případů je upřednostňována embolizační metoda léčby. Jejich použití může být zvažováno při rozšířeném mukózním krvácení nebo u lézí superselektivně nedostupných pro mikrokatetr. Nejčastěji užívaná vasokonstrikční látka je vasopressin, která se využívá u menších krvácejících cév. Aplikuje se infúzně jako roztok s glukózou o koncentraci 0,4 j./ ml po dobu hodin.[18] Embolizace je v současnosti standardní endovaskulární metodou využívanou k zástavě krvácení do GIT. Po ověření zdroje krvácení je zpravidla koaxiální technikou přes standardní 4-5F instrumentarium zaveden (koaxiálně) mikrokatetr co nejblíže zdroji krvácení. Volba embolizačního materiálu je individuální. Nejběžněji používaným materiálem jsou 0,018 inch mikrospirály (microcoils), PVA mikročástice ( µm) a želatinová pěna (Curaspon). K zástavě masivního krvácení jsou vhodná tkáňová lepidla (Histoacryl), nicméně vzniká vyšší riziko ischemie. Výhodná je kombinace několika embolizačních materiálálů současně (např. želatinová pěna a mikrospirály) z důvodu předejití rizika recidivy krvácení. 26

27 Kvůli rozdílnému cévnímu zásobení v horní a dolní části GIT se liší embolizační techniky. Protože je horní část GIT charakterizována bohatou sítí kolaterálních cév, je zde malé riziko ischemie, ale vyšší riziko recidivy krvácení. Před samotnou embolizací je nutné zmapovat všechny možné zdroje kolaterál (zejména a. gastroduodenalis, pancreaticoduodenální arkády), kvůli možnému riziku opětovného krvácení právě cestou kolaterálních cév. Embolizace je proto prováděna tzv. sendvičovou metodou, kdy je aplikován embolizační materiál proximálně i distálně od zdroje krvácení. V dolní části GIT, zejména v tlustém střevě je mnoho terminálních větví a chudá submukózní kolaterální cirkulace, proto je také riziko ischemie vyšší. Embolizace by měla být prováděna co nejvíce selektivně, jak je to jen možné. Mezi nejčastější komplikace vzniklé endovaskulární léčbou patří ischemie, reakce na kontrastní látku, selhání ledvin, místní komplikace v místě punkce, disekce a vazospazmus. [13] Ošetřovatelská péče u pacienta s intervenčním výkonem Při příchodu pacienta na angiolinku je důležité zkontrolovat dokumentaci. Pacient by měl mít z oddělení zajištěnou periferní žilní linku a vyholené místo vpichu. Také je instruován k sejmutí všech šperků (tj. řetízků, prstýnků) a vyjmutí zubní protézy. Personál pacienta informuje, o jaký výkon se jedná, pečlivě zodpoví dotazy a požádá o podepsání informovaného souhlasu. Po příchodu na sál je pacient dle zvyklostí pracoviště uložen na angiografický stůl a podle jeho přání je mu podložena hlava a končetiny. Jelikož bude pacient v průběhu výkonu monitorován, je na paži připevněna manžeta tonometru, EKG elektrody, pulsní oxymetr. Během výkonu je nezbytná komunikace s pacientem, kdy je pacient informován o průběhu zákroku a zejména informuje, pokud je něco v nepořádku. Po výkonu je pacient přeložen z angiografického stolu na lůžku, poté dle zvyklostí pracoviště je mu vytažen sheath ještě na angiolince nebo později pověřenou osobou na oddělení. Pacient je předán personálu z oddělení, který je informován o všech důležitých skutečnostech o průběhu výkonu, doporučení dalšího postupu a obdrží kompletní dokumentaci. Na oddělení je sledováno místo vpichu, krevní tlak a puls. Pacient je instruován, aby informoval personál o všech subjektivních obtížích a pečoval o dostatečnou hydrataci. Po vytažení sheathu je nutné, aby byl pacient hodin na lůžku v klidu a neměl by krčit punktovanou končetinu.[2] 27

28 2.4.5 Chirurgická léčba Chirurgická terapie je nejinvazivnější terapeutickou metodou. Indikováni k chirurgickému zákroku jsou pacienti, u kterých selhala předchozí endoskopická (event. endovaskulární) terapie - s přihlédnutím ke klinickému stavu pacienta a rizikům otevřeného chirurgického výkonu v celkové anestesii. Přednostní volba chirurgického řešení může být také ovlivněna etiologií krvácení (např. vředová choroba žaludku, opakující se krvácení způsobené divertikulitidou tlustého střeva, Meckelův divertikl apod.). [13] 2.5. Algoritmus diagnostiky a léčby významného krvácení do GIT Léčba krvácení do GIT je vždy založena na multidisciplinární spolupráci mezi specialisty (gastroenterologem, radiologem a chirurgem). V případě akutního významného krvácení do GIT a po selhání konzervativní terapie je metodou volby endoskopie. Endovaskulární terapie je zpravidla indikována u pacientů s významným akutním krvácením, u kterých byl zdroj endoskopicky neřešitelný či neodhalitelný či u pacientů s masivním krvácením znemožňujícím endoskopické vyšetření. Jak bylo zmíněno, v případě nejasného zdroje krvácení je doporučeno provést před vlastní endovaskulární intervencí nejprve CT angiografii (v případě okamžité dostupnosti i u hemodynamicky nestabilních pacientů). V případě negativního nálezu na CT je šance na nalezení zdroje krvácení na DSA nízká. Chirurgická léčba je indikována u pacientů, u kterých selhala předešlá endoskopická a endovaskulární léčba, a u pacientů s krvácením vybrané etiologie (vředová choroba žaludku, opakující se krvácení divertiklu). Kontraindikace embolizace významného akutního krvácení jsou pouze relativní a kromě obecných kontraindikací jodových kontrastních vyšetření (alergie a kontrastní nefropatie) k nim patří zejména přítomnost koagulopatie event. přítomnost baryových kontrastních látek po předchozích vyšetřeních.[13] 28

29 Obr. č.8:doporučený algoritmus postupu při diagnostice a léčbě významného akutního nevariceálního krvácení do GIT ( zdroj: [13]) Významné akutní gastrointestinální krvácení (minimálně 4 krevní transfuze během 24 hodin nebo známky hemodynamické nestability a šoku) Endoskopicky zvádnutelné Endoskopicky neřešitelné Nenalezen zdroj krvácení Nalezen zdroj krvácení CT angiografie Hemodynamicky nestabilní pacient Nenalezen zdroj krvácení Nalezen zdroj krvácení Zvážit - pozorování s konzervativní terapií - scintigrafii - opakování CT angiografie - DSA angiografie (provokativní nebo s CO 2) Angiografie a embolizace Chirurgie 29

30 3. Praktická část 3.1 Cíle práce 1) Zpracování přehledu pacientů s krvácením do GIT léčených endovaskulárně na Radiologické klinice FN Brno v období leden 2006 leden ) Porovnání výsledků s daty publikovanými v literatuře 3.2 Metodika Ke zjištění potřebných dat byl použit nemocniční informační systém AMIS, radiologický informační systém emed, DICOM, prohlížeč IMPAX a interní databáze pacientů léčených na angiografii Radiologické kliniky FN Brno. Z těchto systémů byly postupně získány informace o pacientech s akutním krvácením do GIT přijatých a léčených v období leden leden 2014 na angiografii Radiologické kliniky FN Brno. Byl tak získán přehled u jednotlivých pacientů o klinických příznacích, provedených předoperačních zobrazovacích metodách (s pozitivním či negativním nálezem krvácení). Dále pak byla dokumentace zdrojem informací o provedené endovaskulární léčbě tj. délce výkonu, druhu a množství embolizačního materiálu, úspěšnosti embolizace a pooperačním stavu pacienta, zejména vzniku recidivy krvácení. Všechna data byla následně roztříděna a zpracována. 3.3 Výsledky Postupně bylo vyhledáno v období leden leden 2014 celkem 44 pacientů s nevariceálním krvácením do GIT, u kterých byla indikována endovaskulární terapie. U těchto pacientů bylo provedeno celkem 49 endovaskulárních výkonů Přehled endovaskulárně léčených pacientů s krvácením do GIT U celkového počtu 44 pacientů bylo provedeno celkem 49 výkonů u tří pacientů byly prováděny opakované výkony (u dvou pacientů celkem 2 výkony, u jednoho pacienta 1 výkon). Celkové množství 44 pacientů bylo roztříděno do věkových skupin. Bylo zjištěno, že nejvíce pacientů přijatých s krvácením do GIT bylo ve věkovém rozmezí let, a to 20 lidí (45,5%). 13 pacientů (29,5%) bylo ve věku let a 9 nemocných ( 20,5%) mělo 81 let a více. Nejméně pacientů tj. 2 (4,5%) bylo přijato ve věku mezi lety. 30

31 Tabulka č. 7: Počet pacientů různých věkových skupin indikovaných k intervenčnímu výkonu Věk >81 Počet pacientů Procenta [%] 4,5 29,5 45,5 20,5 Graf č. 1: Počet pacientů různých věkových skupin indikovaných k intervenčnímu výkonu Počet pacientů Procenta [%] >81 Věk pacienta [roky] Bylo zjištěno, že z celkového množství 44 přijatých pacientů s nevariceálním krvácením do GIT bylo 35 (tj. 79,5%) mužského pohlaví a 9 (tj. 20,5%) pohlaví ženského. 31

32 Tabulka č. 8: Přehled počtu pacientů a intervenčních výkonů v závislosti na pohlaví Pohlaví Muž Žena Celkem Počet pacientů Procenta [%] 79,5 20,5 100 Počet výkonů Procenta [%] 75,5 24, Rozdělení dle lokalizace a etiologie krvácení a klinických příznaků Z chorobopisu byly vypsány informace o klinických příznacích krvácení, které se vyskytovali u přijatých pacientů. Zajímaly nás zejména meléna, enteroragie a hemateméza. Z celkového množství 44 pacientů 18 (40,9%) trpělo melénou, téměř totožně bylo pacientů s enteroragií tj. 16 (36,4%). Nejméně bylo pacientů trpících hematemézou, byli 4 (9,1%). Také se vyskytly 2 (4,5%) nemocní, kteří trpěli současně enteroragií a melénou a 1 (2,3%) s enteroragií a hematemézou. U 3 pacientů (6,8%) se tyto příznaky nevyskytovaly, popřípadě nebyly udány. Tabulka č. 9: Klinické příznaky krvácení do gastrointestinálního traktu Počet pacientů Procenta [%] Meléna Enteroragie Hemateméza Enteroragie Enteroragie + + meléna hemateméza Neudáno ,9 36,4 9,1 4,5 2,3 6,8 32

33 Graf č. 2: Klinické příznaky krvácení do gastrointestinálního traktu Počet pacientů Procenta [%] Meléna Enteroragie Hemateméza Enteroragie + meléna Enteroragie + hemateméza Neudáno Bylo zjištěno, že u 27 pacientů (61,4%) byl zdroj krvácení z horní části gastrointestinálního traktu a u 16 pacientů (36,4%) krvácení z dolní části trávicí trubice. U 1 pacienta (2,3%) se nepodařilo zjistit lokalizaci krvácení. Tabulka č. 10: Rozdělení pacientů dle lokalizace krvácení Horní část GIT Dolní část GIT Nenalezen zdroj Počet pacientů Procenta[%] 61,4 36,4 2,3 Kromě základní lokalizace krvácení byla dále zjištěna konkrétní tepna či povodí způsobující krvácení. Nejvíce tj. 15 pacientů (34,1%) mělo způsobeno krvácení poškozenou a. gastroduodenalis. U 9 (20,5%) byla zdrojem krvácení a. mesenterica inferior. U 5 pacientů (11,4%) byl identifikován zdroj krvácení jako a. lienalis. U 4 nemocných (9,1%) byla postiženou tepnou a. hepatica. U 3 lidí (6,8%) byla zdrojem krvácení a. iliaca interna a totožně 3 pacienti (6,8%) měli postiženou tepnu a. mesenterica superior. 2 pacienti (4,5%) měli poškozenou cévu a. gastrica sinistra. U 2 nemocných (4,5%) došlo k současnému 33

34 poškození dvou tepenných zdrojů tj. a. mesenterica inferior + a. ilica interna. U 1 pacienta (2,3%) s krvácením do GIT nebyl zdroj nalezen. Tabulka č. 11: Identifikované zdroje krvácení do gastrointestinálního traktu Procenta Zdroj krvácení Počet případů [%] a. gastroduodenalis 15 34,1 a. mesenterica inferior 9 20,5 a. lienalis 5 11,4 a. hepatica 4 9,1 a. mesenterica superior 3 6,8 a. iliaca interna 3 6,8 a. gastrica sinistra 2 4,5 a. mesenterica inferior + a. iliaca interna 2 4,5 nenalezen 1 2,3 Graf č. 3: Identifikované zdroje krvácení do gastrointestinálního traktu Počet případů Procenta [%] Tepenný zdroj krvácení 34

35 3.3.3 Rozdělení dle použité zobrazovací diagnostiky před endovaskulárním výkonem Pacienti byly před endovaskulární léčbou odesláni na předoperační zobrazovací vyšetření. Zaměřili jsme se konkrétně na endoskopii a výpočetní tomografii. Předoperační endoskopie či alespoň pokus o ni byl proveden u všech pacientů. U celkem 11 pacientů (25,0%) byl diagnostikován zdroj krvácení (s nemožností efektivní endoskopické léčby) a u 33 pacientů (75,0%) se nepodařilo zdroj krvácení endoskopicky identifikovat. Tabulka č. 12: Předoperační endoskopie Počet pacientů Procenta [%] Endoskopie pozitivní nález 11 25,0 zdroj neobjasněn 33 75,0 Graf č. 4: Předoperační endoskopie Počet pacientů Procenta [%] 10 0 pozitivní nález zdroj neobjasněn Endoskopie 35

36 Z celkových 44 pacientů byla polovina vyšetřena CT angiografií. Protokol CT angiografického vyšetření používaný na RDK FN Brno je následující. Tabulka č. 13: Protokol CT AG diagnostika zdroje krvácení v GIT (zdroj: FN Brno) CT AG Diagnostika zdroje krvácení v GIT Princip nativ Poloha na zádech, nohama do gantry, paže nad hlavou, inspirium k.l.i.v příprava nemocného žádná lačný surview směr skenování AP kraniokaudální aplikace k.l.i.v množství k.l.+ rychlost min. 350mgJ/ml 1.f bolustracking 100ml 4,5ml/s 2.f za 300s množství aqua pro inj.+ rychlost 50ml 4,5ml/s zpoždění rozsah vyš. od bránice po symfýzu 1.f. bránice-symfýza 2.f. bránice-symfýza kolimace 64x0,625 šířka vrstvy 1 inkrement 0,5 FOV 350 pitch 0,89 rotační čas 0,75 36

37 kv 120 resolution standard matrix 512 Filtr +adaptivní filtr B rekonstrukce ax ax+sag+cor, MIP cor+sag derivované obrazy ax 5/5 ax+sag+cor 5/5 PACS ax 5/5 ax+sag+cor 5/5 MIP cor+sag ROI do AO v oblasti aa.renales diference 130 Lokator+tracker v úrovni ledvin poznámka Z provedených 22 CT AG vyšetření byl zdroj krvácení prokázán v 20 případech tj. 90,9% a nebyl objasněn ve 2 případech tj. 9,1%. Tabulka č. 14: Předoperační CT AG CT AG (provedeno u 22 pacientů) Počet pacientů Procenta [%] pozitivní nález 20 90,9 zdroj neobjasněn 2 9,1 37

38 Graf č. 5: Předoperační CT AG Počet pacientů Procenta [%] pozitivní nález zdroj neobjasněn CT AG (provedeno u 22 pacientů) Rozdělení dle délky endovaskulárního výkonu Bylo provedeno celkem 49 endovaskulárních terapeutických výkonů (embolizací) u 44 pacientů. Nejvíce výkonů tj. 31 (63,3%) trvalo od minut. 10 embolizací (20,4%) bylo provedeno do 1 hodiny. 7 výkonů (14,3%) trvalo mezi minutami. 1 endovaskulární výkon (2 %) trval v rozmezí minut. Tabulka č. 15: Přehled intervenčních výkonů v závislosti na délce výkonu Délka zákroku [min] Počet výkonů Procenta [%] 20,4 63,3 14,3 2,0 38

39 Graf č. 6: Přehled intervenčních výkonů v závislosti na délce výkonu Počet výkonů Procenta Délka zákroku [min] Rozdělení dle použitého embolizačního materiálu Dále byla data u všech 49 výkonů zpracována podle použitého embolizačního materiálu. Nejvíce lékaři využívali k zástavě krvácení mikrospirály, a to u 24 výkonů (49,0%). U 16 (32,7%) embolizací použili Curaspon. U 3 (6,1%) výkonů byl použit současně mikrospirály + Curaspon. Totožně u 1 výkonu (2%) byl použitým embolizačním materiálem mikrospirály + mikročástice, mikrospirály + Curaspon+ Lipiodol + Histoacryl a mikrospirály + Lipiodol. U 3 výkonů (6,1%) nebyla z důvodů nenalezení zdroje krvácení na DSA embolizace provedena. 39

40 Tabulka č. 16: Použitý embolizační materiál při endovaskulárních výkonech Počet výkonů Procenta [%] mikrospirály 24 49,0 Curaspon 16 32,7 mikrospirály + Curaspon 3 6,1 Použitý materiál mikrospirály + Curaspon+ Histoacryl + Lipiodol 1 2,0 mikrospirály + Lipiodol 1 2,0 mikrospirály + mikročástice 1 2,0 Embolizace neprovedena 3 6,1 Graf č. 7: Použitý embolizační materiál při endovaskulárních výkonech mikrospirály Curaspon mikrospirály + Curaspon mikrospirály + Curaspon+ Histoacryl + Lipiodol mikrospirály + Lipiodol Počet výkonů Procenta [%] Použitý materiál 40

41 3.3.6 Technická a klinická úspěšnost výkonu Nakonec byly zpracovány informace, které se týkají přímého výsledku intervenčního výkonu u 44 pacientů technická úspěšnost a také pooperační stav pacientů se zaměřením na údaj o recidivě krvácení klinická úspěšnost. Co se týče technické úspěšnosti výkonu, u 40 pacientů (90,9%) se zdařila úplná embolizace. U 1 pacienta (2,3%) byla provedena pouze částečná embolizace a u 3 pacientů (6,8%) nebyla embolizace provedena z důvodu nenalezení zdroje krvácení při DSA. Tři pacienti (6,8%), u kterých nebyla embolizace provedena, byli dále léčeni chirurgicky. Stran klinické úspěšnosti byl konečný stav po endovaskulárním výkonu u 35 lidí (79,5%) bez recidivy krvácení. U 5 pacientů (11,4%) vznikla recidiva krvácení a u 1 (2,3%) byla vzniklá recidiva krvácení pouze parciální (nevýznamné krvácení v podstatné regresi oproti původnímu stavu). U 3 pacientů s recidivou byla endovaskulární léčba opakována (u 2 pacientů dvakrát a u 1 pacienta jednou) a 2 pacienti s recidivou byli odesláni k chirurgické revizi. Tabulka č. 17: Výsledek endovaskulárního výkonu a stav po výkonu Výsledek endovaskulárního výkonu (technická úspěšnost) Stav po endovaskulárním výkonu (klinická úspěšnost) Počet pacientů Procenta [%] úplná embolizace 40 90,9 částečná embolizace 1 2,3 embolizace neprovedena 3 6,8 bez recidivy 35 79,5 recidiva 5 11,4 parciální recidiva 1 2,3 embolizace neprovedena 3 6,8 41

42 Graf č. 8: Technická úspěšnost endovaskulárního výkonu Počet pacientů Procenta [%] 10 0 úplná embolizace částečná embolizace embolizace neprovedena Výsledek endovaskulárního výkonu (technická úspěšnost) Graf č. 9: Klinická úspěšnost endovaskulárního výkonu Počet pacientů Procenta [%] 10 0 bez recidivy recidiva parciální recidiva embolizace neprovedena Stav po endovaskulárním výkonu (klinická úspěšnost) 42