Úvod I CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie, 15% hemoragie) Ischemické mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou s

Transkript

1 Mechanická intrakraniální niální trombektomie mi Hustý Jakub, Boudný Jaroslav Radiologická klinika LF Masarykovy univerzity a FN Brno

2 Úvod I CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie, 15% hemoragie) Ischemické mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou smrti v rozvinutých státech Četnost výskytu onemocnění je závislá na věku ( do 40 let věku 5-10/100tis /100tis nad 75 let) Etiologie i ischemické i CMP je dominantně ě embolie, dále trombóza, disekce tepen, event. vasospasmy Embolie ve více jak 80% případů postihuje povodí ACM ( dáno anatomickým utvářením, ACM je mohutnější než ACA a je přímým pokračováním ACI) Na základě literárních údajů víme, že v posledních 15 letech se 30 denní mortalita po ischemické CMP snížila přibližně o 15% Podstatně t ě méně ě optimistický i je však pohled na revitalizaci i postižené mozkové tkáně

3 Úvod II Uzávěr ě mozkové tepny vede k sekvenci dějů, které končí ireverzibilní ischemickou nekrózou mozkové tkáně, ta se šíří od centra ischemie k jejímu j okraji Vzhledem k tomu, že neurony nezanikají ihned, může včasná rekanalizace zachránit oblast s hraničně uchovanou metabolickou aktivitou ( perfuzí) oblast polostínu (penumbra) Na rozvoj ischemie mozku má totiž vedle lokalizace a charakteru uzávěru významný vliv kolaterální oběh na úrovni jak Willisova okruhu tak leptomeningeálních kolaterál Stěžejní je určení přesného času počátku příznaků onemocnění Včasná diagnostika Základním pravidlem pak je, že čím dříve je provedena léčba, tím můžeme očekávat menší neurologický deficit po léčbě

4 Úvod III Prognóza dle lokalizace li uzávěru: ě 1. Uzávěr M1 nejčastější ideálně distální porce ( lentikulostriátní tepny) 2. Uzávěr ACI + A1 + M1 (T uzávěr) velmi špatná prognóza 3. Uzávěr ACI při uzavřeném Willisově okruhu i bez příznaků 4. Vícečetné uzávěry v periferii ACA i ACM špatná prognóza 5. Izolovaný uzávěr v periferii ACM indikace k intervenci dle neurol. deficitu

5 Diagnostika CMP Nativní CT - je základem diagnostiky, hraje primární roli v rozlišení mezi ischemickou a hemoragickou CMP Perfúzní CT je založeno na předpokladu, p že zachránitelná tkáň (penubra) se projevuje zvýšeným MTT ( mean transit time), snížením CBF (cerebral blood flow) pod 60% a zachováním CBV (cerebral blood volume) Dokonaná ischemie = prodloužení MTT, CBF pod 30% a CBV pod 40% (nevýhodou tohoto vyšetření je relativně vysoká dávka záření) CTAG cca 10 min po perfúzi, od oblouku aorty po vertex MR porovnání MR difúze a perfúze Jádro ischemie i abnormalita na obou těchto vyšetřeních Penumbra abnormalita na perfúzním vyšetření

6 Možnosti léčby i.v. iv trombolýza -v současnosti prováděna v Evropě u méně jak 10% pacientů - terapeutické okno (od 2008) do 4,5 hodiny - i.v. aplikace rt-pa (tkáňový plazminový aktivátor) 0,9mg/kg - max. 90mg, 10mg bolus, zbytek do jedné hodiny i.a. farmakologická trombolýza - terapeutické okno do 6 hodin (přední povodí) -aplikace rt-pa mikrokatétrem přímo do uzávěru -mechanická fragmentace = lepší infiltrace okluze trombolytikem -1mg rt-pa na 1ml roztoku, aplikace 1mg 5-10min - maximální dávka do 10mg ( 2 hodiny) - kontrolní DSA po 10-20min 20min. mechanická trombolýza -může být použitá jako primární či nadstavbová metoda

7 Praktické provedení Angiografický tým Intervenční radiolog, radiologický asistent, sestra 24 hodinová dostupnost Vzdálený přístup do systému PACS Přednost před plánovanými výkony (yj (vyjma probíhajících) Samotný výkon V celkové anestesii Standardní Seldingerova metoda z pravého třísla, 5-6F sheath Selektivní katetrizace příslušné tepny, zavedení guiding katetru Volba instrumentaria a druhu výkonu Po výkonu ponechání sheathu v třísle k extrakci po korekci k koagulačních č parametrů

8 Farmakologická i.a. trombolýza Kazuistika

9 Farmakologická i.a. trombolýza Kazuistika

10 Farmakologická i.a. trombolýza Kazuistika

11 Mechanická trombolýza I Mechanická trombolýza je preferovaná: 1. v případě uzávěru velkých mozkových tepen, kde se předpokládá malý efekt i.v. trombolýzy (ACI, M1 ACM) 2. v případě, že i.v. trombolýza nevedla ke zlepšení (charakter trombu!!! z AS léze cholesterolový, kalcifikovaný 3. v případě, kde je i.v. trombolýza kontraindikovaná (stav po operaci, abnormální hemokoagulační parametry -INR >1.3) Terapeutické okno přední povodí 8 hod., zadní povodí 12 hod. Počátky endovaskulární léčby souvisí s miniaturizací neuroinstrumentaria a jsou datovány do přelomu tisíciletí V roce 2004 FDA schválila první systém pro mechanickou trombolýzu -Merci

12 Mechanická trombolýza II Antegrádní odstranění ě okluze 1. Trombaspirace 2. Fragmentace 3. Klička + aspirace 4. Penumbra (fragmentace a aspirace)

13 Mechanická trombolýza II Retrográdní technika odstranění ě okluze 1. Merci 2. Catch 3. Solitaire -stent 4. Trevo: cévy > 1.5mm

14 Mechanická trombolýza III Polapení (uvěznění) ě ě trombu (Thrombus Entrapment) t) Využíváme v situacích, kdy není možné odstranění uzávěru fragmentací a odsátím či jeho vytažení 1. Bolonexpadibilní stent 2. Samoexpadibilní stent - flexibilnější - menší riziko poškození stěny (Enterprise, Neuroform, Solitaire, Leo a Wingspan) Proti dlouhodobá průchodnost - akutní retrombóza -uzávěr perforátorů

15 Kazuistika I Muž, 64 let, CMP

16 Kazuistika II Žena, 49 let, CMP, kritická ká stenóza ACI l.dx., uzávěr ě ACM l.dx.

17 Kazuistika III Muž, 39 let, SAK-coiling, embolus ACM l.dx.

18 Závěr a limitace MIT - je dnes jednou z metod léčby ischemické cké CMP - indikace se vyvíjí (technický pokrok, zkušenosti, nová trombolytika, reperfúzní strategie) Limitace Lmtace Informovanost laické i odborné veřejnosti = rychlost přijetí Dostupnost - personální obsazení kooperace klinik - stroke team!!! -přístrojové vybavení - instrumentarium ( až u 1/3 pacientů nezbytné použít 2-3 typy instrumentaria) Finance Anatomie - vinuté tepenné řečiště

19 Děkuji za pozornost.