Tipy, triky a doporučení pro interpretaci laboratorních vyšetření MUDr. Jiří Orság

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Tipy, triky a doporučení pro interpretaci laboratorních vyšetření MUDr. Jiří Orság"

Jiří Navrátil
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Tipy, triky a doporučení pro interpretaci laboratorních vyšetření MUDr. Jiří Orság III. interní klinika NRE FN Olomouc XXII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

2 OSNOVA Ionty (K, Na, Mg). Osmolalita, frakční exkrece iontů. Ledviny (GF, urea, kreatinin, cystatin C). Markery zánětu (prokalcitonin, CRP, IL-6). Elektroforéza sérových proteinů (ELFO) a vyšetření volných lehkých řetězců imunoglobulinů. Parathormon Kardiomarkery

3 Ionty

4 Vztah kalemie a ph Jabor 2008 dle Halmagyiho ACIDÓZA ALKALÓZA ph o 0,1 = kalemie o cca. 0,6 mmol/l

5 Přesun kalia z intracelulární do extracelulární tekutiny Metabolická acidóza. Svalové buňky (rabdomyolýza). Erytrocyty (hemolýza). Nádorové buňky. Defekt působení inzulinu. Podávání betablokátorů. Při K vždy EKG + stav acidobazické rovnováhy

6 Hořčík (Mg) Funkce: kofaktor enzymových reakcí (např. i syntézy proteinů) mediátor imunologických reakcí (proliferace lymfocytů, rovnováha cytokinové sítě) regulace tonu hladkého svalu sekrece a periferní uplatnění PTH stabilizace axonálních funkcí Léky způsobující hypomagnezémii: cisplatina, karboplatina amfotericin B cyklosporin a takrolimus gentamicin

7 Sodík (Na) Vztah mezi natremií a osmolalitou Hyponatremie s normoosmolalitou mírné zvýšení jiných efektivních solutů Hyponatremie s hyperosmolalitou Glukóza: s-na o 1,5 mmol/l na každých cca 5 mmol/l glukózy nad normou Manitol, sorbitol, glycerol Hyponatremie s hypoosmolalitou

8 Osmolalita Frakční exkrece iontů

Osmolalita plazmy osmotická kapacita tekutiny, schopnost působit osmotickým tlakem na semipermeabilní membráně měřená (osmometr) vypočtená Posm = 2 x Pna + Pglukóza +

9 Osmolalita plazmy osmotická kapacita tekutiny, schopnost působit osmotickým tlakem na semipermeabilní membráně měřená (osmometr) vypočtená Posm = 2 x Pna + Pglukóza + Purea Osmolální okno (gap) rozdíl mezi měřenou a vypočtenou osmolalitou přítomnost patologických osmoticky aktivních látek (etanol, metanol, aceton) cut off 10 mmol/kg

10 Frakční exkrece (FE) Ukazatel podílu látky, která se z profiltrovaného množství dostává do definitivní moče. Jednorázový vzorek moči. FEx = (Ux. Skrea. 0,001)/(Ukrea. Sx). 100 = usilovné vylučování látky ledvinami = snížené vylučování látky, její šetření Stanovení pro Na, K, Cl, Ca, Mg, urea, kreatinin, vodu, osmolalitu Informace o funkci tubulů, typu a hloubce renálního selhání, příjmu proteinů Látka/ iont Norma frakční exkrece Na 0,004 0,012 (0,4-1,2%) Cl 0,003 0,020 (0,3 2,0%) Mg 0,03-0,08 (3-8%)

11 Frakční exkrece sodíku Maximální dosažitelná hodnota pro FENa je 0,30 (30 %) maximální efekt diuretik Posouzení závažnosti akutního poškození ledvin (FE < 1% vs. 2%)

12 Ledviny

Určení funkce ledvin dle výpočtu glomerulární filtrace (GF) GF vyjadřuje filtrační funkci ledvin. Měření renální clearance určité dané látky s konstantní koncentrací.

13 Určení funkce ledvin dle výpočtu glomerulární filtrace (GF) GF vyjadřuje filtrační funkci ledvin. Měření renální clearance určité dané látky s konstantní koncentrací. Renální clearance určité látky = objem plazmy očištěný ledvinami od této látky za jednotku času Tab. dle Monhart V. Vyšetřování glomerulární filtrace u starších osob, Postgraduální medicína 2010 Rovnice MDRD (1999): empirická, z dat multicentrické studie zabývající se vlivem diety na ledvinná onemocnění (Modification of Diet in Renal Disease). není validace pro zdravou populaci, různý věk, pohlaví, hmotnost a rasu. Rovnice CKD-EPI (2009): 4 proměnné (standardizovaný sérový kreatinin, věk, pohlaví, rasa) přesnější než MDRD (zejména CKD st) x výsledky z limitovaného počtu starších pacientů, ras a etnických menšin.

14 Kreatinin Konečný produkt svalového metabolismu. Elevace sérových hladin: Renální insuficience Úrazy svalů a hyperkatabolismus svalů Vysoký příjem proteinů Zvýšená svalová hmota

15 Cystatin C Protein z rodiny inhibitorů cysteinových proteáz produkovaný v konstantním toku, filtrovaný glomeruly a plně reabsorbovaný tubuly ledvin. v plazmě = pos žení GF v moči = poškození proxim. tubulů

16 Cystatin C VÝHODY Časnější detekce glomerul. poškození Bez rozdílu mezi pohlavími Bez nutnosti sběru moče Bez analytických interferencí NEVÝHODY/PROBLÉMY Vysoká cena (cca Kč) Ztrát validity při GF < 0,3 ml/s Sporné údaje u velmi malých dětí Sporný u tyreopatií, diabetu, obezity, hepatopatie, terapie glukokortikoidy, akutního ledvinného poškození POUŽITÍ: Creatinine blind zóna glomerulární filtrace. Svalový katabolismus. Vysokoproteinová dieta, muskulatorní typy pacientů. Hyperbilirubinémie.

17 Urea (močovina) Konečný produkt odbourávání bílkovin (dusíku aminokyselin). Zvýšená koncentrace Renální insuficience katabolismus proteinů (hladovění, infekce, horečka) Krvácení do GIT Pooperačně, resorpce hematomů Sepse Malignity Kortikoidy Snížená koncentrace Porucha syntézy Malnutrice Terminální stádium hepatopatie Gravidita Krvácení do GIT = S- urea bez S-kreatininu

18 Markery zánětu

19 Reaktanty akutní fáze Změna koncentrace 25% v průběhu zánětlivé reakce. Zvýšení: akutní i chronická zánětlivá reakce trauma ischemie autoimunní onemocnění nádory - ceruloplazmin, CRP, sérový amyloid A, fibrinogen, alfa-1 antitrypsin, haptoglobin, hepcidin, ferritin, prokalcitonin - albumin, transferrin, and transthyretin

20 Dynamika tvorby proteinů akutní fáze Opakování vyš., léčba pacienta, ne laboratoře.

21 C reaktivní protein (CRP) Název: 1930 dle schopnosti navázat se na C-polysacharid Streptoccocus pneumonie. Eliminace patogenu aktivací komplementu po navázání na Fc receptor imunokompetentních buněk. CAVE: pacienti s malnutricí Cena ve FNOL: 148 Kč Kritická diference relativní 117 % Kritická diference absolutní (pro hodnotu 10,00 mg/l) 11,7 mg/l

22 high sensitive CRP (hs-crp) Speciální kit ke stanovování nízkých hladin CRP (0,3 3 mg/l). Použití: přesnější zhodnocení KV rizika u pacientů s neobvyklými rizikovými faktory nebo středně vysokým rizikem ke stanovení desetiletého rizika rozvoje KVO NE u asymptomatických jedinců s nízkým KV rizikem ani u pacientů s vysokým rizikem. KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO DLE hs-crp < 1 mg/l nízké 1-3 mg/l střední > 3 mg/l vysoké

23 Prokalcitonin Peptid, prohormon kalcitoninu. Marker bakteriální sepse. Christ-Crain M. et al. Swiss Med Wkly Aug 6;135(31-32):451-60, adaptováno z Linscheid P et al. Endocrinology 2003;144:

Prokalcitonin Bone RC et al. Chest 1992.

24 Prokalcitonin Bone RC et al. Chest Cena ve FNOL: 785 Kč Kritická diference relativní 44,7 % Kritická diference absolutní (pro hodnotu 1,00 ug/l) 0,45 ug/l

25 Nebakteriální příčiny elevace prokalcitoninu Trauma většího rozsahu. Operační výkon většího rozsahu. Závažné popáleniny. Léčba protilátkami proti OKT3 a ATG. Invazivní mykotická infekce. Malárie (Plasmodium falciparum). Prolongovaný těžký kardiogenní šok. Malobuněčný karcinom plic, medulární karcinom štítné žlázy. Meisner M. Thieme; Stuttgart, New York, 2000; ISBN Zvýšení hladiny PCT vždy bakteriální infekce

26 Elektroforéza sérových proteinů (ELFO) Vyšetření volných lehkých řetězců imunoglobulinů

27 Elektroforéza sérových bílkovin (ELFO) Rozdělení bílkovin krevního séra pomocí elektroforézy na podkladě jejich elektrického náboje. 5 6 frakcí albuminová, α 1, α 2, β (β 1 a β 2 ), γ frakce. Diagnostika Paraproteinémií Dysproteinémií ELFO nejen k diagnostice monoklonálních gamapatií

28 Typy elektroforeogramů dle Vejražka, Fialová, 2007, Wikiskripta

Vyšetření volných lehkých řetězců imunoglobulinů Hladiny volných lehkých řetězců imunoglobulinu. Zejména dg. monoklonálních gamapatií a hematologických malignit.

29 Vyšetření volných lehkých řetězců imunoglobulinů Hladiny volných lehkých řetězců imunoglobulinu. Zejména dg. monoklonálních gamapatií a hematologických malignit. Sérum zdravých dospělých Průměr koncentrace (mg/l) Medián koncentrace (mg/l) 95 percentil (mg/l) VLŘ kappa 8,36 7,30 3,30-19,40 VLŘ lambda 13,43 12,40 5,71-26,3 Průměr Medián Normální rozmezí K/L index 0,63 0,60 0,26 1,65 K/L i při RI 0,37 3,1 Zdroj: Binding site Freelite kit

30 Parathormon

31 PTH účinky Veselý O. Ústav patologické fyziologie LF UPOL,

32 PTH řízení sekrece Veselý O. Ústav patologické fyziologie LF UPOL,

33 Úskalí vyšetření PTH Choulostivý protein nutné dodržení podmínek odběru a transportu. Ovlivnění koncentrace/sekrece PTH: o cirkadiánní rytmus ( vyšší sekrece v noci) o hodinové pulzace o orální zátěž kalciem o fyzická zátěž (snižuje ) o věk (s věkem se sekrece zvyšuje) o gravidita o menstruační cyklus

34 Kardiomarkery

35 Elevace troponinu mimo AIM Kardiální Trauma (kontuze, ablace, pacing, kardioverze, srdeční operace) Endomyokardiální biopsie Kongestivní srdeční selhání Kardiomyopatie (stresová, hypertrofická) Arytmie Myokarditida Perikarditida Rejekce srdečního transplantátu Rhabdomyolýza Zvýšení troponinů nejen při nekróze myocytu, ale i v důsledku zvýšeného napětí myocytů, zánětu, nedostatečné oxygenace. Nekardiální Neurologické choroby (CMP, SAH, epilepsie) Embolie plicní Těžká plicní hypertenze Sepse a septický šok Amyloidóza Sklerodermie, sarkoidóza Renální insuficience Popáleniny Feochromocytom, hypertenzní krize Léky (adriamycin, herceptin, 5-fluoruracil.) Drogy (kokain, amfetaminy) Extrémní fyzická námaha

36 BNP a NT-proBNP Devlin G et al. BNP testing in primary care. bpac nz, Dunedin, 2007

37 Elevace BNP a NT-proBNP Pescarmona G. Serum BNP and NT-pro-BNP,

Podobné dokumenty

Poruchy vnitřního prostředí. v intenzivní medicíně

Poruchy vnitřního prostředí. v intenzivní medicíně Poruchy vnitřního prostředí v intenzivní medicíně Vnitřní prostředí = extracelulární tekutina (plazma, intersticiální tekutina) Poruchy objemu a osmolality Poruchy iontů (Na, K, Ca, Mg, Cl) Poruchy acidobazické