Velká břišní operace a orgánová dysfunkce

Transkript

1 Velká břišní operace a orgánová dysfunkce pohledem biomarkerů zánětu. Marek Protuš

2 Idealní biomarker? cut- off hodnoty preferované diagnostické vlastnosti: sensitivita (okolo %), specificita (>80%) detekce infekce v časném stadiu rozlišení mezi různými typy patogenů (viry x bakterie) usměrňuje ATB léčbu (typ a trvání) monitorace průběhu zánětu prognóza stabilní složení bez interference kvantitativní měření malé množství vzorku na vyšetření jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika výsledky srovnatelné mezi jednotlivými laboratořemi nízká cena

3 Diskriminační schopnost markerů zánětu

4 Velké břišní operace

5 Diskriminační schopnost markerů zánětu Břišní operace SIRS 30 den Imunosuprese

6 DESIGN STUDIE Velká břišní operace Jméno pacienta: Rodné číslo: Oddělení: Datum op. výkonu: Před operačním výkonem 0.Den (po výkonu) 1., 2., 3., 5. den 7. den 30.den Krevní obraz + diferenciál (K3 EDTA) Krevní obraz + diferenciál (K3 EDTA) Prokalcitonin CRP, IL- 6, Presepsin (Li Heparin) Krevní obraz + diferenciál (K3 EDTA) Krevní obraz + diferenciál (K3 EDTA) Prokalcitonin CRP, IL- 6, Presepsin (Li Heparin) Prokalcitonin CRP, IL 6, Presepsin (Li Heparin) SCORE APACHE II SOFA Prokalcitonin CRP, IL-6, Presepsin (Li Heparin) SCORE SOFA Tělesná teplota ⁰C Terapeutické intervence Op. výkon (typ, délka) Mimotělní oběh (délka) Krevní deriváty Eliminační metody 1.den 3.den Tělesná teplota ⁰C ⁰C Pooperační komplikace Renální selhání Jaterní selhání Srdeční selhání Lokální infekce Fyzikální vyšetření T.teplota D.F. Pulz Infekce Ano/Ne Ischemie (délka) Imunosuprese (typ) Hemokultura (podle potřeby) Hemokultura (podle potřeby) Závěr Závěr Předoperační komorbidity Renální selhání Jaterní selhání Srdeční selhání Lokální infekce Fyzikální vyšetření T.teplota D.F. Pulz Exkluzní kritéria: věk 18 aktivní infekce retransplantace

7 Design prospektivní sběr dat Srpen- Říjen pacientů (64 Tx ) 96 pacientů bez známek infekce 30. den zařazení cut- off SIRS/ Sepse po operaci ovlivnění clearance jednotlivých markerů imunosupresí ( ATG) vliv orgánové dysfunkce

8 IL Indukce IL- 1, TNF Rychlá dynamika, half- time 2 hod Aktivace produkce PAF (ovlivnění permeability, chemotaxe, metabolismu kys. arachnoidové Vyplavení polymorfonukleátu z kostní dřeně IL- 6 IL-6_0p Délka operace (min) IL-6 je významně ovlivněn délkou zákroku r=0,457 (p<0,0001)

9 Interleukin 6 IL- 6 - SIRS IL-6: bez SIRS, ATG, IL-6: SIRS, aplikace ATG IL-6: Infekce s ATG bez bez imunosuprese IL-6 - aplikace ATG IL- 6 infekce s ATG IL-6 (ng/l) IL-6 (ng/l) IL-6 (ng/l) ng/l 7ng/l 7ng/l 1 IL-6_0i IL-6_0p IL-6_1 IL-6_2 IL-6_3 IL-6_5 IL-6_7 1 IL-6_0i IL-6_0p IL-6_1 IL-6_2 IL-6_3 IL-6_5 IL-6_7 1 IL-6_0i IL-6_0p IL-6_1 IL-6_2 IL-6_3 IL-6_5 IL-6_7 reflektuje tíži operačního zákroku potlačení produkce imunosupresí během operace nemožnost odlišení SIRS/ sepse při ATG

10 CRP Stimulace IL- 6 v hepatocytech de novo Vzestup po 6 hodinách, peak 48 hod Aktivace komplementu, opsonizace pro fagocytózu patogenu Nejčastěji indikovaný marker zánětu

11 0 CRP- SIRS CRP: bez SIRS, ATG, bez bez ATG, imunosuprese bez CRP CRP- Sepse velkých po velkých břišních břisích operacích operacích C R P (m g /l) mg/l 5 mg/l 1 CRP_0i CRP_0p CRP_1 CRP_2 CRP_3 CRP_5 CRP_7 0 CRP: ATG CRP- SIRS, aplikace ATG nespecifická vysoká dynamika hodnot C R P ( m g /l) mg/l CRP_0i CRP_0p CRP_1 CRP_2 CRP_3 CRP_5 CRP_7 nepřispívá k odlišení SIRS a sepse nízka prediktivní hodnota u selhání jater střední vliv dialýzy diagnostika kvasinkové infekce ( nízke PCT, vysoké CRP)

12 PCT Produkce během septických stavů celou řadou buněk (adipocyty, hepatocyty, plíce, ledviny, sval) Reakce na endotoxin,il-6, TNF,IL.1 Funkce nejasná- chemokin monocytů? Vzestup po 4 hodinách, maximum 24 hod

13 PCT: SIRS, bez ATG, bez imunosuprese PCT PCT- SIRS bez ATG, bez imunosuprese PCT- aplikace ATG PCT u SIRS ( zeleně) a sepse (červeně) PCT: SIRS, aplikace ATG PCT u SIRS (zelené) a sepse (červené) PCT (µg/l) 1 PCT (µg/l) 1 0,5 ug/l 0,5 ug/l 0,5 ug/ PCT (µg/l) 1 0,1 0,1 0,1 0,01 PCT_0i PCT_0p PCT_1 PCT_2 PCT_3 PCT_5 PCT_7 0,01 PCT_0i PCT_0p PCT_1 PCT_2 PCT_3 PCT_5 PCT_7 0,01 PCT_0i PCT_0p PCT_1 PCT_2 PCT_3 PCT_5 PCT_7 Neinfekční elevace po chirurgickém výkonu více specifické než CRP jednoznačná reakce na bakteriální infekci přispívá k odlišení SIRS a sepse Minimální vliv dialýzy extrémně ovlivněn aplikací antithymocytárního globulinu

14 Neinfekční elevace PCT Chirurgický výkon Polytrauma Popáleniny Kardiogenní šok Pankreatitida MODS AKI Cirhóza jater Úpal KPR Medulární karcinom, karcinom C- buňek, paraneoplastiky Novorozenci Autoimunitní choroby Intoxikace

15 Presepsin solubilní CD14 Glykoprotein významný z imunologického hlediska uplatňuje se při nespecifické imunitní odpovědi receptor pro bakteriální endotoxin hlavní ligand lipopolysacharidů (LPS) v membránách bakterií účastní i při rozpoznávaní jiných bakteriálních komponent (PAMPs) a endogenních struktur, které jsou důsledkem endogenního poškození (DAMPs) membránový CD14 (mcd14) solubilní forma CD14 (scd14) mcd14 je ukotvený především v membráně buněk (granulocytů, makrofágů a monocytů)

16 Presepsin 00 Presepsin- SIRS bez ATG, bez imunosuprese Presepsin SIRS s ATG Presepsin- Infekce s ATG Presepsin: SIRS, bez ATG, bez imunosuprese Presepsin: SIRS, aplikace ATG Presepsin: Infekce s ATG Presepsin (ng/l) 0 0 ng/l 0 ng/l 0 ng/l Presepsin (ng/l) 0 Presepsin (ng/l) 0 PRE_0i PRE_0p PRE_1 PRE_2 PRE_3 PRE_5 PRE_7 PRE_0i PRE_0p PRE_1 PRE_2 PRE_3 PRE_5 PRE_7 PRE_0i PRE_0p PRE_1 PRE_2 PRE_3 PRE_5 PRE_7 více specifické než CRP minimální reakce na operační inzult Bez vlivu ATG na dynamiku odlišení SIRS a sepse srovnatelné z PCT

17 Presepsin - vliv ledvin Je-li přítomno AKI, lze detekovat infekci pomocí cut-off hodnoty 1 ng/l již první den po HTx Predikce se zlepšuje ve třetím dnu po HTx. Presepsin (Day1, ng/l) ng/l AKI detected during first 48 hours post Tx Franeková, J., Sečník Jr., P., Lavríková, P., Kubíček, Z., Hošková, L., Kieslichová, E., Jabor, A. (2016) Clinical Transplantation, 00: 1 6. doi: /ctr.12870

18 CRP ukazuje tíži zákroku a případné infekční komplikace až týden po zákroku. IL-6 odpovídá nejrychleji, ukazuje tíži zákroku (=SIRS), infekční komplikace indikuje od 3. dne po operaci. IL-6 a PCT výrazně ovlivněn indukční imunosupresí Výpovědní hodnota PCT a presepsinu je obdobná

19 Závěrem - porozumění patofyziologii základního onemocnění - limitace markerů v jednotlivých situacích - použití více markerů - monitorování v čase

20 Děkuji za pozornost Institut klinické a experimentální medicíny Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní pé Vídeňská 1958/ Praha 4 marek.protus@ikem.cz