Perioperační farmakologická podpora krevního srážení. MUDr. Helena Antoni, PhD. KARIM a LF MU Brno CSBM

Transkript

1 Perioperační farmakologická podpora krevního srážení MUDr. Helena Antoni, PhD. KARIM a LF MU Brno CSBM

2 no conflict of interest MUDr. Helena Antoni, PhD. KARIM a LF MU Brno CSBM

3 ČESKO-SLOVENSKÝ MEZIOBOROVÝ DOPORUČENÝ POSTUP DIAGNOSTIKA A LÉČBA ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ V INTENZIVNÍ A PERIOPERAČNÍ PÉČI Blatný Jan, Bláha Jan, Cvachovec Karel, Černý Vladimír, Firment Jozef, Kubisz Peter, Kvasnička Jan, Masopust Jiří, Penka Miroslav, Salaj Peter, Staško Ján, Záhorec Roman Zýková Ivana Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP Česká hematologická společnost ČLS JEP Slovenská spoločnosť anesteziologie a intenzivní medicíny Slovenskej lekárskej spoločnosti Slovenská spoločnosť hemostázy a trombózy Slovenskej lekárskej spoločnosti The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition (Crit Care 2016 Apr 12; 20:100) Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology (Eur J Anaesthesiol 2013 Jun; 30(6): )

4 ČESKO-SLOVENSKÝ MEZIOBOROVÝ DOPORUČENÝ POSTUP DIAGNOSTIKA A LÉČBA ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ (ŽOK) U DĚTSKÝCH PACIENTŮ V INTENZIVNÍ A PERIOPERAČNÍ PÉČI T.Zaoral (Ostrava), J.Blatný (Brno), V.Vobruba (Praha), S.Nosál (Martin), D.Raffaj (Nottingham), K.Cvachovec (Praha), V.Černý (Ústi n.labem/hradec Králové) Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP Česká hematologická společnost ČLS JEP Česká pediatrická společnost ČLS JEP Sekce intenzivní medicíny České pediatrické společnosti ČLS JEP Pracovní skupina pro dětskou hematologii ČPS a ČHS ČLS JEP Slovenská spoločnosť anestéziológie a intenzívnej medicíny SLS Sekcia pediatrickej anestéziológie SSAIM SLS Slovenská pediatrická spoločnosť SLS Sekcia intenzívnej starostlivosti v pediatrii SPS SLS Sekcia detskej onkológie a hematológie SPS SLS Slovenská spoločnosť hemostázy a trombózy SLS The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition (Crit Care 2016 Apr 12; 20:100) Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology (Eur J Anaesthesiol 2013 Jun; 30(6): ) Clearly defining pediatric massive transfusion (Neff LP et al. J Trauma Acute Care Surg 2015 Jan; 78(1):22-8).

5 ČESKO-SLOVENSKÝ MEZIOBOROVÝ DOPORUČENÝ POSTUP DIAGNOSTIKA A LÉCBA PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ Pařízek A., Binder T., Bláha J., Blatný J., Buršík M., Feyereisl J., Janků P., Kokrdová Z., Křepelka P, Kvasnička J., Ľubušký M, Seidlová D, Šimetka O., Štourač P., Černý V. Česká gynekologická a porodnická společnosti (CGPS) Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně (CLS JEP) Slovenská gynekologicko-porodnická spoločnost (SGPS) Slovenská lekárska spoločnost (SLS) Revize doporuceného postupu CGPS CLS JEP z roku 2008, publikovaného v Ces. Gynek., 2009, 74, supplementum, s Revize mezioborového konsenzuálního stanoviska z roku 2011, publikovaného v Ces. Gynek., 2013, 78, supplementum, s

6 aktualizace dokumentu 2011 trauma a/nebo chirurgický/intervenční výkon

7 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení

8 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení Léky?

9 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení Pro identifikaci typu koagulační poruchy a její léčbu doporučujeme spolupráci s hematologem, kde je tato spolupráce dostupná. (2) Doporučujeme monitorovat koagulaci a zahájit opatření k úpravě koagulace co nejdříve. (1C) K dosažení/obnovení účinnosti endogenních hemostatických mechanismů a léčebných postupů podpory koagulace doporučujeme maximální možnou korekci hypotermie, acidózy a hladiny ionizovaného kalcia. (1) Doporučujeme časnou aplikaci postupů k prevenci hypotermie a udržení normotermie. (1C) Doporučujeme monitorovat a udržovat hladinu ionizovaného kalcia v normálním rozmezí během masivních transfuzí. (1C) V úvodní etapě léčby pacientů se ŽOK doporučujeme použití jednoho ze dvou následujících postupů: a) použití jednotek čerstvě zmražené plazmy (FFP) v poměru k jednotkám erytrocytových transfuzních přípravků (ETP) aspoň 1 : 2. (1B) b) podání fibrinogenu a ETP podle jejich aktuálních hodnot/hladin. (1C)

10 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení Podání koncentrátu fibrinogenu doporučujeme u pacientů se ŽOK při poklesu jeho hladiny pod 1,5 2 g/l a/nebo při nálezu funkčního deficitu zjištěném viskoelastometrickými metodami. (1C) Klinická poznámka: Hladiny fibrinogenu < 1 g/l mohou vést ke spontánnímu krvácení Při nemožnosti monitorování hladiny fibrinogenu a předpokladu jeho nízké hladiny doporučujeme podání koncentrátu fibrinogenu u pacientů se ŽOK co nejdříve i bez znalosti jeho hladiny. (1) U pacientů se ŽOK doporučujeme jako iniciální dávku nejméně 50 mg/kg t. hm. (nebo ekvivalent při použití transfuzních přípravků se zvýšeným obsahem fibrinogenu. (1C) Při nedostupnosti koncentrátu fibrinogenu doporučujeme použít transfuzní přípravek se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprotein) v dávce odpovídající 3 4 g fibrinogenu (nejčastěji cca 50 ml/kg kryoproteinu). (2C) Klinická poznámka: Koncentrát fibrinogenu nebo kryoprotein nevyžadují při podání v rámci ŽOK zvláštní bezpečnostní opatření, kromě uvedených v SPC přípravku Doporučujeme udržovat hladinu fibrinogenu nejméně 2 g/l u všech pacientů se ŽOK do doby ošetření zdroje krvácení. (1) Klinická poznámka: Kryoprotein kromě fibrinogenu obsahuje i faktor VIII, von Willebrandův faktor, faktor XIII a fibronektin.

11 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení U pacientů se ŽOK v souvislosti s traumatem doporučujeme podat co nejdříve TXA v úvodní dávce 1 g během 10 minut a poté pokračovat infuzně v dávce 1 g během 8 hodin. Alternativou je dávkování mg/kg. (1A) Klinická poznámka: Doporučení 1A se týká pouze podání TXA u pacientů se ŽOK v souvislosti s traumatem a nelze jej univerzálně aplikovat na pacienty s odlišnou etiologií ŽOK Při nemožnosti podat TXA do 3 hodin od vzniku ŽOK nedoporučujeme její rutinní podání bez průkazu přítomnosti hyperfibrinolýzy. (2) Po ošetření zdroje krvácení a jeho zástavě není bez přítomnosti hyperfibrinolýzy podání TXA indikováno. (1) Po ošetření zdroje krvácení doporučujeme podávání ETP k dosažení cílové hodnoty hemoglobinu v pásmu g/l. (1C) U pacientů se ŽOK doporučujeme cílovou hodnotu hemoglobinu individualizovat s ohledem na oběhovou stabilitu, anamnézu, komorbidity a odhadovanou orgánovou rezervu. (1) Klinická poznámka: Z vyšší cílové hodnoty hemoglobinu mohou mít pravděpodobně prospěch pacienti se sníženou orgánovou rezervou Doporučujeme podávání deleukotizovaných ETP, je-li tato možnost dostupná. (1)

12 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení Podání FFP doporučujeme v situacích ŽOK, kdy: a) jsou současně přítomny laboratorní známky poruchy koagulace, korigovatelné podáním plazmy, (1C) b) nemáme možnost identifikace typu a/nebo příčiny koagulační poruchy, (1) c) nejsou k dispozici koncentráty faktorů protrombinového komplexu nebo je jejich podání považováno za nevýhodné, (1B) d) není indikováno podání některého z koncentrátů koagulačních faktorů. (1B) V případě podání FFP u pacientů se ŽOK doporučujeme iniciální dávku nejméně 15 ml/kg t. hm. (1C) Je-li pokračováno v podávání FFP a ETP, doporučujeme používat poměr jednotek FFP ku ETP minimálně 1 : 2. (2C) U pacientů se ŽOK doporučujeme podávání trombocytů k dosažení cílové hodnoty minimálně 50 x 10 9 /l, u traumat (a úrazů mozku) doporučujeme minimální cílovou hodnotu 100 x 10 9 /l. (1C) U pacientů se ŽOK nebo intrakraniálním krvácením a současně na antiagregační terapii doporučujeme podání trombocytů. (2C) Po podání trombocytů doporučujeme kontrolní vyšetření jejich počtu a/nebo viskoelastometrické vyšetření krevní srážlivosti, je-li dostupné. (2C) Klinická poznámka: Jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o cca x 109/l.

13 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení Koncentrát faktorů protrombinového komplexu (PCC) Podání PCC doporučujeme u pacientů se ŽOK: a) léčených antagonisty vitaminu K nebo b) kde je předpoklad deficitu faktorů v PCC obsažených (1) Před podáním PCC doporučujeme vždy posoudit poměr přínosu a rizika podání přípravku s ohledem na aktuální klinický kontext a možné komplikace s podáním PCC souvisejících. (1) Při podání PCC u pacientů se ŽOK doporučujeme iniciální dávku IU/kg t. hm. (2C)

14 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rfviia) Použití rfviia u pacientů se ŽOK patří do kategorie tzv. off-label podání. Podání rfviia doporučujeme u pacientů se ŽOK při selhání správně prováděných tzv. standardních postupů. (2C) Podání rfviia u pacientů s traumatickým nitrolebním krvácením není podle současného stavu vědeckého poznání spojeno ani s přínosem, ale ani s rizikem pro pacienta. Klinické poznámky: a) Za standardní postupy v kontextu doporučení považujeme postupy založené na přiměřené substituční léčbě uváděné v tomto doporučení, vyjma podání rfviia. b) Předpoklady maximální účinnosti podání rfviia jsou: fibrinogen > 1 g/l, koncentrace hemoglobinu > 60 g/l, trombocyty > 50 x 109/l, ph > 7,2, normotermie, normokalcemie. c) Nesplnění výše uvedených předpokladů maximální účinnosti podání rfviia nevylučuje. d) Podání rfviia může nést zvýšené riziko trombózy, nicméně u pacientů s traumatem zvýšené riziko trombembolické nemoci spojené s podáním rfviia prokázáno nebylo V případě, že je rozhodnuto o podání rfviia, doporučujeme úvodní dávku ucg/kg. (1) Při pokračování krvácení, správném provádění standardních postupů a po vyhodnocení klinické účinnosti podaného rfviia doporučujeme opakované podání stejných dávek rfviia v 2 4hodinových intervalech. (2)

15 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení Faktor XIII (FXIII) Současný stav vědeckého poznání neumožňuje formulovat žádné doporučení stran podávání FXIII u dospělých pacientů, kde k ŽOK došlo v důsledku traumatu nebo v souvislosti s chirurgickým či jiným intervenčním výkonem. European Society of Anesthesiology ve svém doporučení z roku 2013 (reference č. 3) doporučuje podání FXIII v situacích difuzního neztišitelného ŽOK při dostatečné hladině fibrinogenu a průkazu (nebo odůvodněném předpokladu) nízké stability koagula a vyčerpání všech standardních postupů uvedených v doporučení. (2C) Doporučujeme, aby podání FXIII indikoval hematolog nebo se na rozhodnutí o indikaci podílel. (1)

16 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení 2.7 LÉČBA ŽOK U PACIENTŮ LÉČENÝCH PŘÍMÝMI INHIBITORY FAKTORU XA NEBO PŘÍMÝMI INHIBITORY TROMBINU U pacientů se ŽOK a současně léčených orálními inhibitory faktoru Xa (např. rivaroxaban, apixaban, edoxaban) doporučujeme zjištění plazmatické hladiny daného inhibitoru. Pokud nelze hladinu zjistit, doporučujeme konzultaci hematologa. (2C) U pacientů se ŽOK a současně léčených orálními inhibitory faktoru Xa doporučujeme při absenci specifických antidot nitrožilní podání TXA v dávce 15 mg/kg (nebo 1g) a podání PCC v dávce U/kg, v indikovaných případech zvážit podání rfviia. (2C) U pacientů se ŽOK a současně léčených orálními inhibitory trombinu (dabigatran) doporučujeme zjištění plazmatické hladiny dabigatranu. Pokud nelze hladinu zjistit, doporučujeme provedení trombinového testu a APTT k odhadu přítomnosti dabigatranu. (2C) U pacientů se ŽOK a současně léčených dabigatranem doporučujeme podání specifického antidota (idarucizumab) v dávce 5 g nitrožilně. (1B) Není-li specifické antidotum k dispozici, doporučujeme nitrožilní podání PCC v dávce U/kg, v indikovaných případech zvážit podání rfviia. V obou případech doporučujeme kombinovat s nitrožilním podáním TXA v dávce 15 mg/ kg (nebo 1g). (2C)

17 2.6. Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení 2.8 PREVENCE KOMPLIKACÍ SOUVISEJÍCÍCH S LÉČBOU KOAGULAČNÍ PORUCHY Doporučujeme zahájení mechanické tromboprofylaxe hluboké žilní trombózy co nejdříve po zastavení krvácení a dosažení stability systémové homeostázy. (2C) Doporučujeme zahájení farmakologické tromboprofylaxe hluboké žilní trombózy v průběhu 24 hodin od zastavení krvácení. (1B)

18 připomínky ke klinické praxi

19 připomínky ke klinické praxi: kalcium faktor IV krevního srážení ica 2+ = 1,1 1,3 mmol.l -1 protisrážlivý roztok CPDA-1 < 0,9 mmol.l -1 dochází ke koagulopatii substituce : ica > 1,2 mmol.l -1

20 připomínky ke klinické praxi: kalcium. J 2,2 mmol Ca mg Ca 4,56 mmol Ca mg Ca 324 mg chloridů chlorid vápenatý acidifikace! renální insuficience a acidóza

21 připomínky ke klinické praxi: PCC Koncentrát protrombinového komplexu KD, koagulační faktory závislé na vitamínu K z lidské plazmy, virová inaktivace F II, IX, X (3 faktorový koncentrát) F II, IX, X, VII (4 faktorový koncentrát) 25x vyšší množství než ve FFP rozhodující obsah faktoru IX, ostatní faktory jsou v různé koncentraci

22 připomínky ke klinické praxi: PCC heparin faktor II faktor VII faktor IX faktor X min hod 4-7 hod hod hod heparin, protein C, S, antitrombin: zabránění samovolné aktivaci faktorů 50 U/kg PCC - 36 IU/kg heparinu rozdílný biologický poločas negativní účinek heparinu na srážlivost je přechodný, nevýznamný! kontraindikace podání PCC obsahujících heparin u pacientů s HIT! PCC: faktor II, VII, IX, X protein C, S antithrombin heparin Cofact Octaplex Prothromplex Beriplex + + +

23 připomínky ke klinické praxi: indikace PCC terapie vrozených poruch koagulace (II, VII, IX, X) zrušení účinku antagonistů vit K (warfarin) závažná koagulopatie a ŽOK z různých příčin (TIC u polytraumat, peripartální krvácení) terapie získaných poruch koagulace (hepatopatie, cirhosa) zrušení účinku NOACs

24 připomínky ke klinické praxi: antidota NOAC Nespecifická reverze DOACs : studie na zvířecích modelech (snížení krevní ztráty, redukce hematomu, normalizace laboratorních parametrů) antifibrinolytika PCC ev. rekombinantní FVIIa - apcc jsou lepší volba? - apcc větší riziko TE komplikací? Standardní resuscitační strategie Specifická reverze DOACs: 3 antidota v různém stupni vývoje Idarucizumab (Praxbind) = antidotum pro dabigatran: licence v USA a Evropě, 2015 andexanet alfa = antidotum pro orální inhibitory FXa: studie byly uzavřeny a probíhají registrace ciraparantag = reverze antikoagulačních účinků všech DOAC: výzkum I Inhibují antikoagulační účinek DOAC, ale nemají prokoagulační vlastnosti

25 připomínky ke klinické praxi: dávkování PCC 25 IU/kg INR IU/kg INR IU/kg INR > 6

26 připomínky ke klinické praxi: FFP přesun k cílené substituci koagulačních faktorů ponechána možnost podání FFP i v případě, že koagulační faktory nejsou k dispozici či to není v českých podmínkách výhodné FFP PCC účinek + ++ potřeba KS + - křížová zkouška + - aplikace příprava pomalá rychlá aplikace trvání pomalá rychlá objem velký minimální riziko TACO + - riziko TRALI + -

27 připomínky ke klinické praxi: fibrinogen koagulační faktor 1! fibrinogenová homeopatie adekvátní dávka dostupnost na všech pracovištích TP se obsahem fibrinogenu (kryoprotein, FFP) přednemocniční podání?

28 připomínky ke klinické praxi: FXIII zlepšuje hemostázu pevnost krevní zátky (GIT ca chirurgie, kardiochirurgie) zlepšuje hojení chronických ran indikace společně s hematologem v situacích difuzního neztišitelného ŽOK při dostatečné hladině fibrinogenu a průkazu (nebo odůvodněném předpokladu) nízké stability koagula a vyčerpání všech standardních postupů uvedených v doporučení

29 připomínky ke klinické praxi: rfviia přímá aktivace TF alternativně aktivace trombocytů a faktoru X riziko TEN komplikací zejména arteriálních - starší pacienti, vyšší dávky hematologické indikace off label podání ŽOK kardiochirurgie, traumata, porodnictví reverze NOAC fibrinogen > 1 g/l, koncentrace hemoglobinu > 60 g/l trombocyty > 50 x 109/l, ph > 7,2 normotermie XXV. kongres normokalcemie ČSARIM, Praha, 2018

30 připomínky ke klinické praxi: TXA antifibrinolytické inhibitory: aprotinin (BART studie: o něco účinnější v redukci počtu transfúzí, ale vyšší riziko mortality), kys.tranexamová, kys. aminokapronová, PAMBA účinkují proti fibrinolýze kompetitivní inhibicí při aktivaci plazminogenu na plazmin efektivita antifibrinolytika se mění podle typu a dávky preparátu v doporučení pouze kys.tranexamová (Exacyl) hyperfibrinolýza: vždy u těžkého krvácení přítomna v různém stupni dg pomocí TEG/ROTEM (v laboratoři obtížně) fibrinogen < 1 g/l, zhmoždění tkání vždy podezření na HFL TXA + fibrinogen: TXA podat jako první Čas!! Co nejdříve, max do 3 hodin, nejlépe RZP

31 připomínky ke klinické praxi: TXA traumata porodnictví doporučení PŽOK CABG: nižší riziko krvácení bez zvýšení rizika komplikací urologie: radikální prostatektomie gastroenterologie ortopedie: TEP: snížení počtu transfúzí z 55 % na 34 % bez zvýšení rizika TEN TEP kolenního kloubu: 1,5 g Exacylu bezprostředně po uvolnění turniketu bez turniketu: při začátku operace lokální aplikace: 1 g zavedeným redonovým drénem, 45 minut klema krevní ztráty, krevních převodů

32 děkuji za pozornost