Profylaxe krvácení. ti ostatní

Transkript

1 Profylaxe krvácení. ti ostatní Pavel Sedlák ARO- Krajská nemocnice Liberec

2

3 HEMOSTÁZA

4 Fibrinogen, PCC, TXA - ANO 1. Ale můžeme nabídnout mimo to? 2. Co jiná antifibrinolytika? 3. Mám možnost podpořit jinak trombocyty? 4. Co ostatní koagulační faktory?

5 Hyperfibrinolýza - Rizikové faktory Trauma / operace t-pa vysoce obsahující orgány - Mozek, plíce, PPH, Ca. pankreatu/prostaty/ovaria Hypoxie (šokové stavy, resuscitace) Mimotělní okruh Transplantace jater Iatrogení faktory fibrinolytická terapie

6 Fibrinolýza - mechanismy Plasminogen Syntetizován v játrech Štěpí fibrin a fibrinogen uvolnění FDP Snižuje agregaci a adhezi trombocytů Degradací GP IIb/IIIa receptoru

7 (e.g. Abciximab)

8 Aktivátory fibrinolýzy t-pa (tissue plasminogen aktivátor) Uvolňován endotelem Spoštěče: trombin, trauma, hypoxie, zánět Fibrin u-pa (urokinase plasminogen aktivátor) Degraduje extracelulární matrix Ve velkém kvantu obsažen v moči FDP

9 Hyperfibrinolýza Za pozitivní považujeme výsledky kdy je ML (maximal lysis) > 15 %

10 Inhibitory Fibrinolýzy TAFI (Thrombin activated fibrinolysis inh.) PAI-1 - prakticky hlavní inhibitor t-pa tvořen endotelem, trombocyty Alfa2-Antiplasmin : inhibuje plasmin inkorporuje F.XIII do koagula tvořen játry FDP

11

12 Transplantace/operace jater Profibrinolytický stav t-pa aktivita je zvýšena t-pa je zvýšeně vyplavován během reperfuze / velká resekční plocha Snížena aktivita inhibitorů

13 Mimotělní oběh Zdokumentovány zvýšené koncentrace t-pa během mimotělního oběhu Pravděpodobné rozvolnění komplexu t-pa/pai-1 Těžký SIRS Off label loading dose TXA

14 Aprotinin ESA doporučení jej neobsahují Vysoce potentní anti-fibrinolytikum s četnými nežádoucími účinky Přímí inhibitor proteáz, nespecifický, tvoří komplex s plazminem Uvolněn k použití v kardiochirurgii pro izolovaný CABG Doporučován spíše u REDO operací Není registrován v ČR

15 Rizika Aprotininu v kardiochirurgii Observační studie n: 4734 pt. TXA/ Aprotinin/ aminokaproová k. Zvýšené riziko: renálního selhání srdečního selhání CMP

16 5 let follow up - CABG

17 Cochrane rev. 2011

18 PAMBA Kyselina aminomethylbenzoová Působí podobě jako TXA formou kompetice na rec. Plasminogenu - nemožná vazba s fibrin a fibrinogen Slabší účinek v porovnání s TXA Nepříznivá farmakokinetika Dominantně vylučována ledvinami CAVE AKI

19 Co můžeme udělat pro trombocyty?

20 Desmopresin Zlepšení agregace trombocytů pomocí vyplavení VW faktoru z buněk Krvácení či příprava na výkon u Von Wilebrand chor. Desmopresin (Octostim) 0,3ug/kg i.v. v 5O ml FR 1/1 na min Možno zopakovat po 12h NÚ: tachykardizuje, vazodilatace, flush obličeje (CAVE šokový stav) Přechodná oligo-anurie

21 Etamsylát - Dicynone Působí v počáteční fázi zástavy krvácení (interakcí endotelu a trombocytů). Zvyšuje adhezivitu destiček preferenčně u kapilárních typů krvácení Etamsylát nemá vazokonstrikční účinek Dávkování: mg (1-2 amp.) á 4-6h

22 Etamsylát - Dicynone Velmi malá síla efektu léčiva Není zahrnut v guidelines Standardně již není doporučován v prevenci periventrikulárního krvácení nedonošenců CAVE: a) Inaktivuje inj. vitamin B1 b) může ovlivnit stanovení hl. Kreatininu

23 A ostatní koagulační faktory?

24 Vitamin - K Zasahuje do metabolismu F. zevní koagulační cesty a F. II. Antidotum při ter. Warfarinem Subst. Vit. K u hepatopatii Pomalý, ale účinný nástup účinku > 3h CAVE PCC poločas 6-8 hod. kumulace warfarinu

25 Vitamin - K Despite PT, aptt and INR indicating coagulopathy in chronic liver disease (CLD), global coagulation tests (thrombin generation and VHA) suggest that haemostasis is balanced in stable CLD. C Mild-to-moderate prolongation of the preoperative PT and INR do not predict bleeding in patients with CLD. C We recommend that, in acute liver failure, moderately elevated INR should not be corrected before invasive procedures, with the exception of intracranial pressure monitor insertion. 1C

26 rf.viia - Novoseven We suggest that off-label administration of recombinant activated factor VII (rfviia) can be considered for bleeding which cannot be stopped by conventional, surgical or interventional radiological means and/or when comprehensive coagulation therapy fails. 2C

27 rf.viia - Novoseven Guidelines jej obsahují překvapivě často Preferenčně u chirurgicky nestavitelných zdrojů Nebo jako last shot Nejčastěji ug/kg za dodržení podmínek aplikace OFF label použití při krvácení z plic při DAH (i lokální efekt)

28 Vliv podání rf.viia na ROTEM rf.viia velmi silně zkracuje CT parametr

29 F. XIII. - Fibrogamin ESA doporučení udržovat hl. F. XIII. > 60 %j FFP a Kryoprecipitát obsahují F. XIII. (jeho dost?) Varianta F.XIII - Fibrogamin Dávkování: 30 UI/kg CAVE nemá registraci

30 Děkuji A přeji vždy silně účinný F. XIV pavel.sedlak@nemlib.cz