Gastroenterologie a hepatologie

Transkript

1 April 2015 Volume 69 S1 ISSN (Print) ISSN X (On-line) Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca XLIII. májové hepatologické dny května 2015 Karlovy Vary SBORNÍK ABSTRAKT

2 Usmívám se i po 12 týdnech viekirax exviera ombitasvir/ paritaprevir/ dasabuvir ritonavir potahované tablety potahované tablety Léčba chronické hepatitidy C 1,2 97 % (n = 1052/1083) vyléčených pacientů v různých skupinách s GT1 včetně nejobtížněji léčitelných pacientů 1,2 0,2 % vysoká bezpečnost (n = 5/2044) ukončení léčby z důvodu nežádoucích účinků Viekirax + exviera + RbV 1,2 bez interferonu s nebo bez ribavirinu 12/24 týdnů s nebo bez cirhozy Zkrácené informace o léčivém přípravku: Viekirax 12,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety. Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum 12,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety 12,5 mg/75 mg/50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) 12 týdnů; pacienti s genotypem 1b s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 24 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy: Viekirax + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 4 s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 6 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV 2, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy. Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATP1B1/ OATP1B3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil). Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATP1B1 a/nebo OATP1B3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/982/001. Poslední revize textu: 01/2015. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Zkrácené informace o léčivém přípravku: EXVIERA 250 mg potahované tablety. Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 250 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 250 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) 12 týdnů; pacienti s genotypem 1b s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/paritaprevir/ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP2C8, mohou zvýšit koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 6 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/ paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho. Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/983/001. Poslední revize textu: 01/2015. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Reference: 1. SPC Viekirax. 2. SPC Exviera. AbbVie s.r.o., Hadovka Office Park, Evropská 2591/33d, Praha 6, tel.: , fax: , CZHCV150024

3 Hereditárny angioedém Abstrakta ako postgraduálního príčina bolestí brucha kurzu XLIII. májové hepatologické dny Karlovy Vary, května 2015 Abstrakta postgraduálního kurzu Akutní stavy v hepatologii Alkoholická hepatitida S. Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Alkoholická hepatitida (AH) je v současnosti chápána jako klinický syndrom charakterizovaný ikterem a/ nebo ascitem u pa cientů s pokračujícím abúzem alkoholu. Dřívější pojmenování akutní AH není již doporučeno navzdory faktu, že onemocnění má obvykle akutní průběh, ale je pouze projevem akutní exacerbace chronického jaterního onemocnění. Histologickým podkladem onemocnění je alkoholická steatohepatitida, charakterizovaná steatózou, balonovatěním hepatocytů a zánětlivým infiltrátem s převahou polymorfonukleárů. Přesná incidence ani prevalence AH není známa, recentní klinické studie udávají 20% výskyt u pa cientů s alkoholickou chorobou jater (ALD), kteří podstoupili jaterní bio psii, u 6 % nemocných s dekompenzací cirhózy jater a u 25 % pa cientů s acute on chronic liver failure (ACLF). Progredující ikterus je základním klinickým znakem AH. Obvykle je spojen s teplotou (s nebo bez přítomnosti infekce), váhovým úbytkem, podvýživou a hepatomegalií. Při závažném průběhu může být AH příčinou dekompenzace ALD s ascitem, encefalopatií a krvácením při portální hypertenzi. Hodnota AST je obvykle 2 6násobek normy, AST/ ALT > 2, je přítomna hyperbilirubinemie a leukocytóza. V závislosti na závažnosti průběhu můžeme rovněž pozorovat hypalbuminemii, prodloužení protrombinového času, vznik bakteriálních infekcí a hepatorenálního syndromu 1. typu. K identifikaci pa cientů s rizikem časného úmrtí (1 2 měsíce) při AH bylo navrženo několik prognostických modelů. Jako první bylo zavedeno tzv. Maddreyho skóre (Maddrey diskriminant function DF), které je používáno stále nejčastěji. Jako závažná je považována AH s DF 32, jednoměsíční přežití těchto pa cientů bez léčby se pohybuje mezi 50 a 65 %. Na krátkodobou mortalitu má jednoznačný vliv časné zlepšení jaterní funkce. Lillské skóre kalkuluje s poklesem bilirubinu 7. den hospitalizace, na základě tohoto ukazatele můžeme usuzovat na půlroční přežití. Nezávisle na tíži onemocnění je absolutní abstinence od alkoholu nezbytnou podmínkou úspěšné léčby AH. Podvýživa je u těchto pa cientů častým problémem, adekvátní nutrice je proto rovněž zásadní, denní příjem proteinů by měl být nejméně 1,5 g/ kg nezávisle na stupni encefalopatie. Vzhledem k riziku rozvoje Wernickeho encefalopatie je doporučována suplementace vitaminy B, rovněž by měly být podávány vitaminy rozpustné v tucích. Pa cienti s těžkým průběhem AH často vyvinou hepatorenální syndrom, který negativně ovlivňuje přežití. Závažné bakteriální infekce jsou u pa cientů s AH obvyklé a obtížně dia gnostikovatelné, známky SIRS mohou odrážet jak zánětlivý obraz alkoholické steatohepatitidy, tak bakteriální komplikaci, proto je třeba po infekci aktivně pátrat. Empirická léčba antibio tiky bez jednoznačného průkazu infekce je stále diskutována. Metaanalýzy publikované na téma podávání kortikoidů přinášejí sporné závěry, neboť pa cienti zařazovaní do jednotlivých studií měli velmi širokou tíži onemocnění. Tři metaanalýzy potvrdily příznivý efekt léčby kortikoidy při těžkém průběhu AH. Nejnovější Cochranovská metaanalýza potvrzuje příznivý efekt kortikoidů u pa cientů s DF 32 nebo jaterní encefalopatií. Většina studií prokazuje, že podávání kortikoidů má příznivý účinek pouze u malé části pa cientů s těžkým průběhem onemocnění, proto jejich časné vysazení při neúčinnosti má zásadní význam. Lille skóre větší než 0,45 po sedmi dnech podávání znamená špatnou odpověď. U pa cientů neodpovídajících (nullresponse) na léčbu kortikoidy je jejich vysazení doporučeno u Lille skóre nad 0,56, u pa cientů se špatnou odpovědí může být ke zlepšení prognózy vhodné převedení na pentoxyfilin nebo použití MARS. U velice pečlivě vybraných pa cientů, kteří na konzervativní léčbu nereagují, může být zvážena též transplan- Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 3

4 Hereditárny Abstrakta postgraduálního angioedém ako kurzu príčina bolestí brucha tace jater. Léčba kortikoidy má svá úskalí, zejména riziko sepse a gastrointestinálního krvácení. Pa cienti s krvácením a hepatorenálním syndromem odpovídají na léčbu kortikoidy hůře, horší průběh choroby je však ovlivněn komplikací samotnou. Pentoxyfilin je užíván v léčbě AH pro své antioxidační a anti TNF vlastnosti. Ve srovnání s placebem mají pa cienti s těžkým průběhem AH (DF 32) léčení pentoxyfilinem lepší šestiměsíční přežití přisuzované nižší incidenci hepatorenálního syndromu. N acetylcystein (NAC) jako antioxidant neměl v porovnání s placebem signifikantní vliv na průběh AH, zlepšení krátkodobého přežití však bylo popsáno při kombinaci NAC s kortikoidy. Efektivní léčba AH je stále kontroverzní otázkou. Proto při rychlém zhoršení u pa cientů s alkoholickou chorobou jater máme pomýšlet na AH. K definitivnímu potvrzení dia gnózy je stále potřeba jaterní bio psie. Po stanovení dia gnózy je důležité dle skórovacích systémů identifikovat pa cienty s těžkým průběhem a rizikem časného úmrtí, pečlivě mají být monitorovány renální funkce a opakovaně je třeba vyloučit infekční komplikaci. Kortikoidy představují stále léčbu první volby, v případě sepse je lékem volby pentoxyfilin. V případě špatné odpovědi na léčbu kortikoidy má být léčba časně ukončena. Literatura 1. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2012; 57(2): doi: / j.jhep Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978; 75(2): Louvet A, Naveau S, Abdelnour M et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology 2007; 45(6): Mathurin P, Abdelnour M, Ramond MJ et al. Early change in bilirubin levels (ECBL) is an important prognostic factor in severe bi - o psy proven alcoholic hepatitis (AH) treated by prednisolone. Hepatology 2003; 38(6): Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011; 365(19): doi: / NEJMoa Akutní virové hepatitidy P. Husa Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno Akutní virová hepatitida A je benigní onemocnění, které nikdy nepřechází do chronicity. Terapie je pouze symp tomatická. Rovněž akutní hepatitida B je převážně benigní onemocnění končící ve většině případů spontánním uzdravením, v 0,1 1 % případů probíhá onemocnění fulminantně s vysokou mortalitou. Přibližně % dospělých pa cientů s akutní hepatitidou B se spontánně vyléčí a dojde u nich bez antivirové terapie k sérokonverzi HBsAg/ anti HBs. Někteří pa cienti s fulminantní hepatitidou nebo těžkou protrahovanou subakutní jaterní nekrózou jsou kandidáty transplantace jater a mohou profitovat z léčby nukleosidovými nebo nukleotidovými analogy (NA). Nejvíce zkušeností je v této indikaci zatím s lamivudinem (LAM), ale podání léků s vyšší genetickou bariérou k rezistenci tenofovir (TDF), entecavir (ETV) je vhodnější. Proto by léčba LAM měla být zahájena pouze v případě, že není možné nebo přípustné podávat ETV nebo TDV. Délka léčby nebyla stanovena, ale doporučuje se pokračovat nejméně tři měsíce po sérokonverzi HBsAg/ anti HBs nebo 12 měsíců po sérokonverzi HBeAg/ anti HBe. Pokud nelze odlišit akutní hepatitidu B a reaktivaci chronické hepatitidy B, je na místě léčba NA. Studie o přirozeném průběhu infekce virem hepatitidy C (HCV) ukazují, že % pa cientů, kteří se infikují HCV, není schopno přirozeným způsobem virus eliminovat a infekce u nich tudíž přejde do chronického stadia. Pravděpodobnost přechodu do chronicity závisí především na věku v době infikování, velikosti infekční dávky, přítomnosti koinfekce virem hepatitidy B (HBV) či HIV a stavu imunitního systému. Proto infekce HCV u mladých jedinců infikovaných malou dávkou HCV (injekční uživatelé drog) přechází do chronicity asi jen u poloviny infikovaných. Naproti tomu infekce, které vznikly v minulosti u starších pa cientů po krevních převodech, měly nebezpečí chronicity i přes 90 %. Léčba akutní infekce HCV může být účinná při zábraně přechodu infekce do chronicity. Nejvíce zkušeností je s monoterapií pegylovaným interferonem (PEG IFN) alfa po dobu 12 týdnů. V případě HCV/ HIV koinfekce se doporučuje přidat ribavirin. Předpokládá se, že přímo působící antivirotika (DAAs) budou i u akutní infekce účinnější než PEG IFN, ale zatím není mnoho zkušeností s jejich použitím v této indikaci. Nicméně se doporučují stejné dávky a délka léčby DAAs jako u chronické infekce HCV. Infekce virem hepatitidy D (HDV) je díky vakcinaci proti HBV celosvětově na výrazném ústupu. Nové infekce tak vznikají velmi vzácně, a to zejména v rozvinutých zemích světa, kam v tomto ohledu patří i Česká republika. Akutní hepatitida E má u imunokompetentních osob příznivý průběh. V Evropě i v České republice dominuje infekce genotypem 3, který je patogenní pro člověka i řadu zvířat. Proto má infekce virem hepatitidy E (HEV) u nás charakter zoonózy a průběh je většinou velmi mírný, i když průběh s výrazným ikterem je rovněž možný. Mortalita žen v třetím trimestru gra- 4 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)

5 Hereditárny angioedém Abstrakta ako postgraduálního príčina bolestí brucha kurzu vidity je udávána v %, u nemocných s alkoholickou cirhózou je to dokonce %. Pravděpodobnost přechodu infekce HEV do chronicity je u příjemců solidních orgánů velmi častá (více než 60 %) a je spojena s nebezpečím rychlého vzniku jaterní cirhózy nebo dekompenzace již existující cirhózy. Léčby akutní ani chronické hepatitidy E zatím nebyla jednoznačně určena. Nejvíce zkušeností je s ribavirinem v různých dávkovacích schématech. Literatura 1. EASL Recommendation on treatment of hepatitis C [online]. Available from: / medias/ cpg/ HEPC 2015/ Full report.pdf. 2. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012; 57(1): doi: / j.jhep Husa P, Šperl J. Virová hepatitida D. In: Ehrmann J, Hůlek P et al. Hepatologie. 2. ed. Praha: Grada Publishing 2014: Husa P, Urbánek P. Virová hepatitida E. In: Ehrmann J, Hůlek P et al. Hepatologie. 2. ed. Praha: Grada Publishing 2014: Hepatorenální syndrom J. Horák I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Hepatorenální syndrom (HRS) je častou komplikací dekompenzované jaterní cirhózy. U nemocného s masivním ascitem dochází k postupnému poklesu diurézy a současnému vzestupu koncentrace sérového kreatininu. Bez účinné léčby progreduje stav do oligurie až anurie s úmrtím nemocného asi po dvou týdnech od prvních příznaků. Tento velmi závažný průběh označujeme jako hepatorenální syndrom I. typu. Existuje i průběh mírnější, kdy sice dojde k jistému poklesu renálních funkcí, avšak stav se stabilizuje a neprogreduje do anurie. Takový průběh nazýváme hepatorenálním syndromem II. typu. Ovšem ani jeho prognóza není příznivá medián přežití je udáván kolem 6 měsíců. HRS lze příležitostně pozorovat i u nemocných s akutním jaterním selháním a u těžkých případů alkoholické hepatitidy (AH). Patogeneze HRS je objasněna jen částečně. U postižených lze prokázat vazokonstrikci korových tepen ledviny a posun renální autoregulační křivky v důsledku aktivace sympatiku a systému renin angiotenzin aldosteron. Tyto změny jsou reakcí na vazodilataci ve splanchnické oblasti, která má za následek snížení arteriálního tlaku. Přispívajícími faktory jsou snížená srdeční funkce v důsledku cirhotické kardiomyopatie, zvýšená syntéza vazoaktivních látek jako jsou leukotrieny, tromboxan A2 a endotelin a snížená syntéza renálních vazodilatačních prostaglandinů. Při renální arteriografii nacházíme u těchto nemocných hypoperfuzi kůry ledvin s relativně zachovanou perfuzí dřeně. Běžně však nedochází k ischemickému poškození ledvin, jejichž morfologický obraz je i při anurii zcela normální. Opakovaně bylo prokázáno, že ledviny od nemocných zemřelých pod obrazem HRS mohou být úspěšně transplantovány pa cientům s chronickým renálním selháním, avšak zachovanou funkcí jater, které fungují zcela normálně. Pro HRS se proto někdy užívá pojem funkční renální selhání, který se však šířeji neujal, přestože dobře vystihuje podstatu uvedeného syndromu. HRS je často vyvolán bakteriálními infekcemi, v první řadě spontánní bakteriální peritonitidou. Mezi další vyvolávající faktory patří masivní punkce ascitu, krvácení z jícnových varixů a akutní AH. Nemocní s HRS zmírají nejčastěji v důsledku krvácení z jícnových varixů, jaterního či multiorgánového selhání nebo sepse. Typická uremie se zřejmě nestačí vyvinout. Dia gnóza HRS je v ně kte rých případech obtížná. Ledviny mohou být u cirhotiků postiženy i v důsledku hypovolemie např. po intenzivní diuretické léčbě, protrahovanou hypotenzí a hypoperfuzí při krvácení z jícnových varixů či toxicky při použití nefrotoxických léků. K odlišení akutní tubulární nekrózy (ATN) je velmi užitečné stanovení koncentrace sodíku v moči, která je u HRS typicky nižší než 10 mmol/ l, zatímco při nefungujících tubulech u ATN nacházíme hodnoty vyšší než 40 mmol/ l. Dia gnostická kritéria pro HRS tedy jsou: jaterní cirhóza s ascitem, koncentrace kreatininu v séru vyšší než 133 µmol/ l, nepřítomnost šoku, nepřítomnost hypovolemie definovaná jako chybění trvalého zlepšení renálních funkcí (pokles kreatininemie pod 133 µmol/ l) po nejméně dvou dnech vynechání diuretické léčby (pokud měl nemocný diuretika) a volumové expanzi s albuminem v dávce 1 g/ kg/ den do max. dávky 100 g za den, žádná léčba nefrotoxickými látkami v současnosti či nedávné minulosti a chybění parenchymového renálního onemocnění (proteinurie nižší než 0,5 g/ den, nepřítomnost mikrohematurie a normální nález při renální sonografii). Mezi pomocná dia gnostická kritéria patří hyponatremie, oligurie a osmolalita moči převyšující osmolalitu plazmy. Nejdůležitějším předpokladem úspěšné léčby je včasná dia gnóza. Při podávání infuzních roztoků se musíme vyvarovat převodnění, které zhoršuje diluční hyponatremii. Nemocní by měli být ošetřováni na jednotce intenzivní péče. Aktivně pátráme po možné bakteriální infekci a tuto intenzivně léčíme. Při podezření na HRS je nutno vynechat všechna diuretika; později se však můžeme vrátit k použití furosemidu s cílem udržení diurézy a léčby případného převodnění. Kalium šetřící diuretika mohou vést k těžké hyperkalemii. Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 5

6 Hereditárny Abstrakta postgraduálního angioedém ako kurzu príčina bolestí brucha Nejúčinnější léčbu HRS představuje urgentní transplantace jater. Vzhledem k tomu, že se HRS obvykle vyvíjí u nemocných s velmi pokročilým jaterním onemocněním, u kterých již byla transplantace z různých důvodů vyloučena, však dochází u HRS k transplantaci jen zcela výjimečně. Až u poloviny nemocných dokáže rozvoj HRS zvrátit časně zahájené podávání syntetických analog vasopresinů (např. terlipresin, Remestyp). Zpočátku se obvykle podává bolus 1 mg Remestypu po 4 6 hod. Účinnost léčby se zvyšuje při současné aplikaci hypertonického roztoku albuminu. Pokud léčba není dostatečně účinná, tj. koncentrace sérového kreatininu neklesne během 72 hod alespoň o čtvrtinu výchozí hodnoty, je na místě zvýšit dávku terlipresinu postupně až na 2 mg každé 4 hod. Terlipresin se obvykle podává současně s albuminem. Léčba musí být dostatečně dlouhá, medián k dosažení plného účinku činí asi dva týdny. V příznivém případě je výsledkem postupný pokles kreatininemie pod 133 µmol/ l, vzestup krevního tlaku a diurézy a zmírnění hyponatremie. Léčba terlipresinem prodlužuje krátkodobé přežití a v případě potřeby ji lze opakovat. Po ukončení úspěšné léčby je recidiva HRS nepravděpodobná. Hlavním nežádoucím účinkem léčby terlipresinem jsou ischemické a kardiovaskulární komplikace. Hemodialýza je u HRS neúčinná, výjimečně ji lze použít při těžké hyperkalemii. Existují ojedinělé zprávy o příznivém účinku založení TIPSu, avšak tento přístup nelze univerzálně doporučit. U neléčeného HRS I. typu je medián přežití asi dva týdny. Naší snahou by tedy mělo být, aby se u nemocného HRS vůbec nevyvinul zejména musíme u každého případu pokročilé cirhózy včas zvážit indikaci k transplantaci jater. Jinak je nutno lege artis léčit spontánní bakteriální peritonitidu a další bakteriální infekce, velký ascites, hyponatremii a hypovolemii, které k rozvoji HRS predisponují. Podávání norfloxacinu v dávce 400 mg denně je zřejmě vhodné u cirhotiků s počínajícím HRS i tam, kde infekci neprokazujeme. U těžké AH lze rozvoji HRS předejít podáváním pentoxifylinu v dávce 400 mg třikrát denně. Literatura European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatology 2010; 53(3): doi: / j.jhep Runyon BA. AASLD clinical practice guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update [online]. Avail able from: / sites/ default/ files/ guideline_documents/ adultascitesenhanced.pdf. Akutní trombóza v. portae A. Krajina 1, V. Chovanec 1, P. Hůlek 2, M. Lojík 1, J. Raupach 1, O. Renc 1, J. Bártová 2, J. Maňák 3, T. Fejfar 2, P. Čabelková 1 1 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 2 II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 3 III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové Portální žilní systém je uzavřené žilní řečiště mezi dvěma nízkotlakými kapilárními řečišti. Jeho trombóza vzniká nejčastěji u nemocných s jaterní cirhózou, ale také u nemocných bez zřejmého onemocnění jater jako komplikace latentního či známého myeloproliferativního onemocnění, zánětlivých procesů v dutině břišní a následkem iatrogenního poranění. Uzávěr portální žíly (PŽ) způsobuje portální hypertenzi. V názvosloví popisující stavy související s uzávěrem PŽ rozlišujeme následující termíny: 1. Trombóza PŽ je u jaterní cirhózy nejčastěji vysvětlována jako důsledek zpomaleného toku při intrahepatálním bloku. Je pozorována až u 17 % nemocných s jaterní cirhózou zvláště v pokročilejších stadiích onemocnění. 2. Extrahepatální obstrukce PŽ, je cévní onemocnění. Je definováno uzávěrem extrahepatální PŽ s nebo bez uzávěrů intrahepatálních větví PŽ či lienální nebo mezenterické žíly. 3. Izolovaný uzávěr lienální žíly, jehož příčinou je nejčastěji pankreatitida či zevní útlak nebo infiltrace tumorem či expanzí pankreatu. 4. Akutní trombóza PŽ se nespecificky manifestuje bolestmi břicha, horečkou a nauzeou. Většina nemocných má splenomegalii. Na rozdíl od Budd Chiari syndromu ascites bývá vzácně. Nejzávažnější komplikací je venózní ischemie střev na podkladě šíření trombózy do mezenterických žil. 5. Chronická trombóza PŽ má široký rozsah příznaků. Většina nemocných je asymp tomatických a chronická trombóza PŽ je u nich nález náhodný. To je vysvětlováno jednak kompenzatorním zvýšením průtoku jaterní tepnou a dále rozvojem hepatopetálních kolaterál. Díky těmto mechanizmům je průtok krve játry snížen jen minimálně. Je však přítomna portální hypertenze s krvácením z gastroezofageálních varixů a portální gastropatie. Uvádí se 12% jednoroční krvácení s tím, že vyšší riziko je u větších varixů a u nemocných, kteří již jednou zakrváceli. Další komplikací chronického uzávěru PŽ je portální biliopatie, což je obstrukce žlučovodů na podkladě ektazie žilních kolaterál v jejich stěně. 6 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)

7 Hereditárny angioedém Abstrakta ako postgraduálního príčina bolestí brucha kurzu Perkutánní rekanalizace akutní trombózy PŽ se provádí nejčastěji transjugulárním přístupem do PŽ. Akutní trombóza nevede ke změně techniky punkce. Pokud selže transjugulární přístup do PŽ, je možné použít pomocný přístup transplenický či transhepatální. Takto provedený TIPS je pak přístupem k použití mechanických rekanalizačních metod včetně trombolýzy, pokud není kontraindikována. Nemocní s trombofilními stavy vyžadují důslednou antikoagulační léčbu k dlouhodobému udržení plné průchodnosti spojky. Literatura 1. Tsochatzis EA, Senzolo M, Germani G et al. Systematic review: portal vein thrombosis in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(3): doi: / j x. 2. Zhu K, Meng X, Zhou B et al. Percutaneous transsplenic portal vein catheterization: technical procedures, safety, and clinical applications. J Vasc Interv Radiol 2013; 24(4): doi: / j.jvir Pfammatter T, Benoit C, Cathomas G et al. Budd Chiari syndrome with spleno mesenteric portal thrombosis: treatment with extended TIPS. J Vasc Interv Radiol 2000; 11(6): Bilbao JI, Elorz M, Vivas I et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the treatment of venous symp tomatic chronic portal thrombosis in non cirrhotic patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27(5): Sarin SK, Solano JD, Chawla YK. Consensus on extra hepatic portal vein obstruction. Liver Int 2006; 26(5): Kvácení do GIT při portální hypertenzi T. Fejfar, V. Jirkovský, Š. Šembera, P. Hůlek II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Varikózní krvácení je stále nejčastější smrtící komplikací portální hypertenze asociované s jaterní cirózou. Zejména díky rozvoji možností akutní terapie a primární prevence úmrtnost na první ataku klesá, stále ale dosahuje %. Roční riziko varikózního krvácení je v běžné populaci nemocných s jaterní cirhózou kolem 4 %. U nemocných s již dia gnostikovanými významnými varixy (F2 F3) však přesahuje %. Spolu s velikostí a vzhledem varixů je významným prediktorem rizika krvácení i pokročilost jaterního onemocnění a invazivně měřená hodnota zaklíněného tlaku v jaterní žíle (HVPG). Standardy terapie jsou již dlouhodobě založené na evidence based principech. V tomto roce byla opět po pěti letech v italském Bavenu uspořádána konsenzuální konference věnovaná vývoji v terapii a prevenci varikózního krvácení. Důraz byl kladen zejména na použití širokospektrých ATB s ohledem ke vzrůstajícím rezistencím a změnám etiologického agens, přípravě nemocného před endoskopií pomocí i.v. podání erytromycinu, včasnosti endoskopického výkonu a technice endoskopické ligace. Byla zdůrazněna preference invazivnějšího přístupu u rizikových skupin nemocných s časnou indikací TIPSu a možnost využití dedikovaného metalického jícnového stentu v případě selhání endoskopické a farmakologické léčby. Základní principy léčby však zůstávají neměnné. Léčba vždy vyžaduje intenzivní multidisciplinární přístup za účasti endoskopického týmu a intenzivisty. Základní léčba sestává z kombinace vazoaktivních léků, které je nutno podat u každého nemocného s podezřením na varikózní krvácení již v přednemocniční péči, a endoskopického ošetření. V případě selhání léčby lze indikovat TIPS, při jeho nedostupnosti či za kontraindikace TIPS použít jícnový stent, nebo dočasně i balonkovou tamponádu. Základním opatřením je volumová resuscitace s následnou hemosubstitucí, jejímž cílem je udržení hodnot hemoglobinu v rozmezí g/ l (HTK 0,21 0,24), vyjma nemocných s pokračujícím krvácením. U nemocných s přidruženými kardiovaskulárními chorobami a vysokým rizikem ischemických komplikací je však vhodnější cílová hodnota hemoglobinu kolem 100 g/ l. Substituce na vyšší hodnoty byla v několika studiích naopak spojena s vyšším rizikem recidivy krvácení. Jelikož u nemocných s portální hypertenzí je systémová infekce častou komplikací (až 50% výskyt v prvních sedmi dnech) a mechanizmem endotoxemie považována za jeden ze spouštěcích faktorů varikózního krvácení, je u všech nemocných s varikózním krvácením indikováno podání širokospektrého antibio tika. Léčbou volby je podání chinolonů nebo ceftriaxonu u nemocných se závažnějším průběhem, předchozí terapií chinolony nebo v centrech s vyšším výskytem rezistentních kmenů. V případě manifestní jaterní encefalopatie zahajujeme její léčbu (lactulosa, rifaximin). Názory na preventivní léčbu se stále různí, i když většina expertů se k ní již přiklání. Jak již bylo řečeno, základním kamenem léčby jsou léky ovlivňující splanchnickou perfuzi. V současné době je lékem volby syntetický analog vazopresinu, selektivní V1 agonista terlipresin (N triglycyl 8- lysin vazopresin). Jako syntetický analog vazopresinu byl poprvé vyroben v roce 1964 v Praze. Působí splanchnickou vazokonstrikci s výrazným snížením portálního tlaku a průtoku v portosystémových kolaterálách. Jeho bio logický poločas (3,5 hod) umožňuje intermitentní podávání každé 4 hod. Dávka 1 2 mg signifikantně snižuje portální průtok a průtok ve vena azygos a k zástavě krvácení vede ve vysokém pro- Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 7

8 Hereditárny Abstrakta postgraduálního angioedém ako kurzu príčina bolestí brucha centu (75 89 %), čímž dle prospektivních dat prokazatelně snižuje úmrtnost i riziko recidivy krvácení. Nejzávažnější komplikací podávání může být periferní i myokardiální ischemie (3 % pa cientů). Méně závažnou, ale častější komplikací bývá hyponatremie. Jako alternativu je možno zvolit somatostatin. Kontinuální podávání somatostatinu u akutního krvácení snižuje HVPG. Velmi krátký poločas (2 min) vyžaduje podávání v kontinuální infuzi. Současné práce ukazují stejnou účinnost jako léčba terlipresinem. Léčbu krvácení zahajujeme podáním bolusu µg s následným kontinuálním podáváním µg/ hod. Podávání vyšší dávky (500 µg) přináší benefit nemocným s aktivním krvácením v době endoskopie. Podobné farmakologické účinky jako somatostatin má i jeho analog oktreotid. V porovnání se somatostatinem je výhodný jeho delší poločas ( min) a především podstatně delší farmakologické působení (8 12 hod). V léčbě je podáván v dávce 25 nebo 50 µg/ hod. Spolu s farmakoterapií vazoaktivní látkou patří endoskopické ošetření k základním terapeutickým možnostem. Endoskopie by měla být provedena pokud možno ihned po zajištění a stabilizaci nemocného, nejpozději do 6 12 hod od přijetí. Za léčebnou metodu volby akutního varikózního krvácení v oblasti jícnu se dnes považuje ligace jícnových varixů, která má v porovnání se sklerotizační léčbou signifikantně nižší výskyt komplikací. Skleroterapii lze jistě ale použít v případě, že ligace není technicky možná. U varixů žaludečních je pak metodou volby aplikace tkáňového lepidla. V případě selhání výše uvedené terapie nebo k zajištění nemocného k transportu lze použít ke kompresi krvácejícího jícnového varixu balonkovou tamponádu (trojcestná sonda dvoubalonková Sengstakenova Blakemorova). Maximální doba insuflace je hod. V současné době je již více preferovaným přístupem použít dedikovaného jícnového stentu (SX Ella stent Danish ), který svou expanzní silou může komprimovat varix a působit proti portálnímu tlaku, a tím zastavit varikózní krvácení. Lze využít i u nemocných s vyšší pokročilostí jaterního onemocnění a kontraindikací k zavedení TIPSu. Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) je stále považována za léčbu volby v případě selhání metod první linie. Kombinace poklesu portálního tlaku zkratem a endovaskulární uzavření cévy tkáňovým lepidlem v místě krvácení bez nutnosti operační zátěže vede k okamžité zástavě krvácení u % nemocných. Jednoznačně byl již potvrzen benefit použití eptfe potahovaných stentů. Velký význam má TIPS i u nemocných s krvácením ze žaludečních varixů, které hůře reaguje na endoskopickou léčbu, a u nemocných s krvácením z portální hypertenzní gastropatie. I TIPS má však své kontraindikace a limitace dané pokročilostí jaterního onemocnění a stále zůstává část pa cientů s vysoce pokročilým onemocněním, kteří na ataku varikózního krvácení zemřou. Proto musí být stále větší důraz kladen i na primární prevenci, ve které hrají nezastupitelnou roli neselektivní betablokátory i endoskopická léčba. Literarura De Francis R et al. Portal hypertension V. Proceedings of the Fifth Baveno International Konsensus Workshop. London: Blackwell Publishing Ltd Tandon P, Abraldes JG, Keough A et al. Risk of bacterial infection in patients with cirrhosis and acute variceal hemorrhage, based on Child Pugh class, and effects of antibio tics. Clin Gastroenterol Hepatol doi: / j.cgh Seo YS, Park SY, Kim SY et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 2014; 60(3): doi: / hep Yim SY, Seo YS, Jung CH et al. Risk factors for developing hyponatremia during terlipressin treatment: a retrospective analyses in variceal bleeding. J Clin Gastroenterol Bay Y, Guo JF, Li ZS. Meta analysis: erythromycin before endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34(2): doi: / j x. Garcia Pagán JC, Di Pascoli M, Caca K et al. Use of early TIPS for high risk variceal bleeding: results of a post RCT surveillance study. J Hepatol 2013; 58(1): doi: / j.jhep Akutní cholangitida J. Petrtýl IV. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Akutní cholangitida je závažný akutní stav, který může mít při neadekvátní léčbě až fatální důsledky. Podmínkou vzniku akutní cholangitidy je obstrukce žlučových cest, která vede k vzestupu tlaku ve žlučových cestách a osídlení žlučového stromu bakteriemi. Jsou tedy splněny obě základní podmínky vzniku akutní cholangitidy, která neléčena vede zpravidla ke vzniku cholangiogenní sepse, jaternímu selhání atd. Rizikovou skupinou jsou zejména nemocní s preexistujícím jaterním onemocněním, především s jaterní cirhózou. 8 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)

9 Hereditárny angioedém Abstrakta ako postgraduálního príčina bolestí brucha kurzu Klinický obraz je poměrně typický horečka, třesavka, ikterus (Charcotova triáda), v laboratorním obraze je patrný vzestup zánětlivých parametrů a cholestázy, dia gnózu obstrukce žlučových cest doplňují zobrazovací metody. Základní léčebnou metodou je zajištění derivace žluči, což vede i k poklesu tlaku ve žlučových cestách. Jedná se tedy o odstranění překážky ve žlučových cestách nebo překlenutí překážky zavedením endoprotézy. Základní léčebnou metodou je endoskopická retrográdní cholangiografie (ERC) a následné intervenční metody. Tato endoskopická technika byla poprvé použita v 70. letech 20. století a v současné době je metodou volby v léčbě obstrukce žlučových cest. Maligní i benigní stenózy řešíme zpravidla zavedením endoprotézy plastové nebo metalické, choledocholitiázu odstraněním konkrementu. Úspěšnost endoskopického řešení via ERC přesahuje 80 %. Komplikace metody se pohybují kolem 5 %, mortalita 0,1 %. Problémem při řešení choledocholitiázy může být tzv. obtížná litiáza objemné a mnohočetné konkrementy, konkrementy nad stenózami a hepatikolitiáza. V těchto případech kombinujeme endoskopickou léčbu s nějakou metodou litotrypse (mechanická, extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, kontaktní). Litiáza nemusí být vyřešena během jednoho výkonu, není chybou event. zajistit žlučové cesty zavedením endoprotézy a v další době se pokusit o definitivní řešení. Pokud endoskopický přístup nelze provést (např. stavy po resekčních výkonech v horní části gastrointestinálního traktu, biliodigestivní anastomózy apod.) nebo transpapilární přístup selhává (např. dlouhé maligní stenózy s postižením bifurkace, obtížná litiáza) je metodou druhé volby perkutánní transhepatální cholangiografie, zavedení zevní resp. zevní vnitřní drenáže a následné intervence perkutánním přístupem. Metoda byla použita ke zobrazení žlučových cest již ve 20. letech 20. století, ale pro výskyt četných komplikací nedosáhla klinického významu. Zdokonalení instrumentária a terapeutického postupu posléze vedlo v 80. letech 20. století ke znovuzavedení metody do klinické praxe, zejména tedy jako metody druhé volby ve vztahu k endoskopickým intervenčním výkonům na žlučových cestách. Úspěšnost metody se pohybuje kolem 90 %, závažné komplikace (např. krvácení) provázejí asi 7 % výkonů, mortalita je přibližně 1 %. V současné době je v léčbě obstrukce žlučových cest využívána řada nových postupů s aplikací i zcela nových materiálů. K novinkám patří zejména využití bio degradabilních stentů v léčbě benigních stenóz žlučového stromu, a to především stenóz biliodigestivních anastomóz nebo velmi obtížně řešitelné portální biliopatie. Literatura 1. Born P, Rosch T, Tritrap A et al. Long term results of percutaneous transhepatic biliary drainage for benign and malignant bile duct strictures. Scand J Gastroenterol 1998; 33(5): Masci E, Toti G, Marciani A et al. Complications of dia gnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. AM J Gastroenterol 2001; 96(2): Dumonceau JM, Heresbach D, Deviere J et al. Biliary stents: model and metods for endoscopic stenting. Endoscopy 2011; 43(7): doi: / s Chattopadhyay S, Nundy S. Portal biliopathy. World J Gastroenterol 2012; 18(43): doi: / wjg.v18.i Podpořeno projektem OPPK CZ.2.16/ / Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 9

10 Hereditárny Abstrakta volných angioedém sdělení ako príčina bolestí brucha Abstrakta volných sdělení Varia Makro AST jako příčina déletrvající izolované elevace AST popis dvou případů I. Hejlová 1, E. Sticová 2, P. Trunečka 1, J. Franeková 3 1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2 Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 3 Oddělení klinické bio chemie, Pracoviště laboratorních metod, Komplement, IKEM, Praha Úvod: Aspartát aminotransferáza (AST) může stejně jako jiné sérové enzymy (např. amyláza a další) tvořit vazbou na imunoglobuliny vysokomolekulární komplex, tzv. makroenzym, který v důsledku neefektivní renální clearence vede k jeho zvýšené sérové aktivitě. Popis případů: Prezentujeme případy dvou mladých žen (20 let, 21 let) s déletrvající izolovanou elevací AST (2,9 5,2 ukat/ l). Obě pa cientky jsou jinak zdravé, asymp tomatické, s negativní anamnézou abúzu alkoholu, užívané medikace nebo zvýšené svalové námahy. Alaninaminotransferáza (ALT) i ostatní jaterní testy jsou v normě. Neprokázali jsme virovou nebo autoimunní hepatitidu, metabolické onemocnění jater, poruchu funkce štítné žlázy, celiakii nebo svalový původ. Biopsie jater byla u jedné pa cientky s nevýznamným nálezem, u druhé jsme prokázali mírnou steatózu (25 %) bez známek steatohepatitidy. Provedená vyšetření nevedla k objasnění příčiny elevace AST, což vedlo k podezření na makro AST. Metodou precipitace s polyethylenglykolem (PEG) jsme prokázali u jedné pa cienty 92% a u druhé pa cientky 79% precipitační aktivitu, což potvrdilo přítomnost makro AST u obou pa cientek. Závěr: Izolovaná elevace AST může být způsobena přítomností makro AST. Laboratorní průkaz makro AST může zamezit nákladnému a invazivnímu vyšetřování. Rozdíly v celkovém přežití pa cientů s HCC v rámci stadia B dle BCLC klasifikace P. Hříbek, K. Kubíčková, H. Parobková, P. Urbánek, M. Zavoral Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha Úvod: Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastějším primárním zhoubným nádorem jater, jeho incidence celosvětově roste. Všeobecně respektovaným a užívaným klasifikačním systémem pro HCC je BCLC klasifikace (Barcelona Clinic Liver Cancer). Pro intermediární stadium (BCLC B) je terapií volby transarteriální chemoembolizace (DEB TACE). Stadium B však představuje velice širokou, heterogenní skupinu pa cientů, čímž lze vysvětlit velké rozdíly v celkovém přežívání (overall survival OS) v rámci různých souborů pa cientů léčených chemoembolizací. Je snaha tyto nemocné lépe rozdělit a predikovat u nich profit z provedení další etapy terapie. K tomuto účelu bylo rakouskými autory navrženo skóre ART (Assessment for Retreatment with TACE). Cíl: Prokázat, že ART skóre umožňuje ve skupině pa cientů s HCC ve stadiu BCLC B definovat podskupiny s významně lepším/ horším OS při opakované léčbě DEB TACE. Metody: Retrospektivně prospektivní studie kohorty pa cientů s HCC ve stadiu B dle BCLC klasifikace, kteří jsou sledováni a léčeni na Interní klinice 1. LF UK a ÚVN. Skupina nemocných: Soubor pa cientů tvořilo 18 osob 16 mužů, 2 ženy; medián věku v době dia gnózy 64,5 let. Do studie byli zařazeni nemocní, kteří podstoupili v letech min. dvě etapy DEB TACE, všichni ve stadiu B dle BCLC, a bylo u nich možné spočítat ART skóre. Další podmínkou pro zařazení byl odstup mezi cykly DEB TACE 90 ± 10 dní. V takto selektovaném souboru pa cientů je cirhóza jater způsobena v 44 % alkoholovou chorobou jater, v 28 % chronickou HCV, NAFLD a chronická HBV jsou zastoupeny v 11 %, u 6 % nebyla základní choroba identifikována. Výsledky: U 18 pa cientů s HCC léčených DEB TACE (dle aktuálních doporučení, bez diskriminace podle ART) bylo retrospektivně spočítáno ART skóre vždy den před druhou etapou DEB TACE a proběhlo rozdělení do dvou skupin (ART 0 1,5b, ART 2,5b). DEB TACE byla provedena na základě hodnocení efektu předchozí terapie dle kontrolního CT nebo MR vyšetření a klinického stavu pa cienta. V analýze jsme porovnávali medián OS (měsíce) skupin dle ART skóre a celého souboru bez diferenciace dle skóre. OS celého zkoumaného souboru je 18 měsíců (95% CI 12 33), medián OS skupiny s ART < 1,5 je 33 měsíců (17 36), medián OS skupiny s ART 2,5 činí 12 měsíců (6 18). Rozdíl v OS skupin podle ART skóre je dle Coxova modelu statistický významný (p < 0,01). 10 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)

11 Hereditárny angioedém Abstrakta ako príčina volných bolestí sdělení brucha Závěr: Transarteriální chemoembolizace HCC je zavedená a efektivní metoda paliativní terapie, avšak množina pa cientů ve stadiu BCLC B je velmi široká a řada nemocných má signifikantně kratší OS, ačkoli jsou k DEB TACE na základě nynějších doporučení jednoznačně indikováni. ART skóre se zdá být přijatelným a v běžné klinické praxi snadno využitelným kritériem ke zhodnocení přínosu z další etapy DEB TACE a je tedy třeba uvažovat o jeho zařazení do procesu rozhodování o opakování DEB TACE. Účinky fotoderivátů bilirubinu vznikajících při terapii novorozenecké žloutenky J. Jašprová 1, I. Goncharová 2, M. Dal Ben 3, P. Valášková, E. Vianello 3, S. Gazzin 3, M. Urbanová 2, C. Tiribelli 3, M. Černá 4, L. Vítek 5 1 Ústav lékařské bio chemie a laboratorní dia gnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze 2 Vysoká škola chemicko technologická v Praze 3 Italian Liver Foundation, CSF, Terst, Itálie 4 Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Podolí 5 4. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Úvod: Novorozenecká žloutenka je běžné onemocnění, které se projevuje u dětí v prvních dnech po narození. Vysoké hladiny bilirubinu, zejména jeho volné frakce (Bf), jsou příčinou bilirubinové toxicity, včetně obávaného poškození centrální nervové soustavy. Již od 50. let minulého století se k léčbě tohoto onemocnění používá fototerapie modrým světlem, která přeměňuje nepolární bilirubin na jeho polární deriváty. Tyto fotoderiváty se snáze vylučují z těla, avšak dosud není zcela prozkoumána jejich možná toxicita. Cílem našeho projektu byla izolace fotoderiváty bilirubinu v čisté formě, a posouzení jejich bio logických účinků in vitro. Metodika: Jednotlivé fotoderiváty bilirubinu byly izolovány pomocí tenkovrstvé chromatografie (thin layer chromatography TLC). Prostřednictvím spektrofotometrických metod byl studován vliv fotoderivátů bilirubinu na hladinu Bf a metodou cirkulárního dichroizmu byla stanovena jejich vazebná konstanta a vazebné místo na albumin. K posouzení jejich biologických účinků byla použita lidská neuroblastomová linie SH SY5Y. Výsledky: Pomocí chromatografických metod byly izolovány hlavní fotoizomery bilirubinu ZE/ EZ bilirubin a lumirubin v dostatečné čistotě a kvantitě potřebné pro bio logické studie. Fotoderiváty bilirubinu (15 30 %) neměly vliv na koncentrace Bf. Ve shodě s tímto výsledkem, lumirubin (stabilní fotoderivát bilirubinu) neovlivňoval vazebnou konstantu bilirubinu na albumin a vázal se do jiného vazebného místa než bilirubin. Čisté fotoderiváty bilirubinu neměly vliv na buněčnou viabilitu lidských neuroblastomových buněk. Závěr: Hlavní fotoizomery bilirubinu jsou bio logicky inertní a neinterferují s transportem bilirubinu v cirkulaci. Za potenciální nežádoucí účinky fototerapie jsou pravděpodobně zodpovědné jiné mechanizmy. Práce byla podpořena granty RVO-VFN64165/ 2013, SVV / 2014 a GAUK No n 3 nenasycené mastné kyseliny v prevenci rozvoje NAFLD/ NASH V. Šmíd, K. Dvořák, K. Hůrková, H. Strnad, J. Rubert, M. Zachariášová, J. Hajšlová, L. Vítek, R. Brůha 1. lékařská fakulta UK v Praze Úvod: Prevalence nealkoholického ztukovatění jater (non alcoholic fatty liver disease NAFLD), resp. NASH se v západní populaci pohybuje mezi 30 a 40 %; resp. 3 a 13 % a je pravděpodobně nejčastějším jaterním onemocněním současnosti. Jeho výskyt stoupá v závislosti na vzrůstající incidenci obezity a metabolického syndromu. V současné době neexistuje kauzální terapie NASH, přičemž jediným účinným postupem je předcházení rizikovým faktorům vzniku metabolického syndromu. Cíl: Cílem studie bylo popsat efekt n 3 nenasycených mastných kyselin (PUFA) na vývoj NAFLD/ NASH na zvířecím modelu NASH vyvolaném methionin cholin deficientní stravou (MCD). Metodika: Dospělým myším samcům kmene C57/ Bl6 byla šest týdnů podávána MCD (skupina M), nebo pelety (kontrola; C). Současně byly po celou dobu experimentu v každé z těchto skupin části zvířat podávány PUFA (P). Získali jsme čtyři experimentální skupiny (C, CP, M, MP; n = 6 9 v každé skupině). Následně byly stanoveny tyto parametry: hmotnost zvířat a jater, histopatologický obraz jaterní tkáně, jaterní testy, adiponectin, leptin v séru, detailní lipidomická analýza séra a jater pomocí vysokorozlišovací ultra HPLC. Dále byla doplněna genomová studie jaterní tkáně vč. KEGG mapování. Výsledky: Podávání MCD vedlo k indukci histologicky prokazatelného NAFLD/ NASH. Tyto změny byly zmírněny suplementací PUFA. Podávání PUFA vedlo k signifikantnímu snížení hmotnosti zvířat (p < 0,01) i jater (p < 0,01) ve skupině kontrolní Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 11

12 Hereditárny Abstrakta volných angioedém sdělení ako príčina bolestí brucha i skupině krmené MCD. Stejně tak došlo k signifikantnímu poklesu koncentrace cholesterolu (p < 0,01). Aplikace PUFA vedla k signifikantnímu poklesu ALT ve skupině MP oproti M (p < 0,05). Byl prokázán jednoznačný pokles hladin leptinu u skupin s PUFA (CP vs. C, p < 0,01; MP vs. M, p < 0,01), naopak ke zvýšení hladin adiponectinu (MP vs. M, p < 0,01). Podání MCD vedlo ke zvýšení množství triacylglycerolů (TAG) v jaterní tkáni, současné podání PUFA naproti tomu k signifikantnímu poklesu TAG a zvýšení množství fosfolipidů. Po podání PUFA byly pozorovány změny ve složení mastných kyselin TAG. Celogenomová studie odhalila významné změny exprese pro i protizánětlivých cytokinů (IL 2 (p < 0,05), IL 6 (p < 0,01) a TNF alfa (p < 0,05, MP vs. M)) a dále změny v expresi enzymů bio syntetické dráhy cholesterolu a dalších drah lipidového metabolizmu. Závěr: Výsledky práce potvrzují význam PUFA jako potencionálního agens v prevenci rozvoje NAFLD/ NASH. Podávání PUFA snižuje míru progrese histopatologického obrazu, bio chemických známek rozvoje NAFLD/ NASH a zásadním způsobem mění charakter spektra lipidů v séru a játrech. Stejně tak má PUFA příznivý efekt na zánětlivou odpověď organizmu, která je klíčem v potlačení progrese toho onemocnění. Práce byla podpořena grantem: IGAMZ CR NT 11247/ 4 a SVV / Akutní toxická jaterní léze po požití chloroformu M. Koula 1, D. Pelclová 2, J. Csomor 1, A. Černá 1, P. Hříbek 1, P. Urbánek 1 1 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha 2 Toxikologické informační středisko, Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze Úvod: Chloroform je bezbarvá těkavá kapalina nasládlého zápachu. Do těla může chloroform pronikat všemi cestami inhalováním, požitím, nebo vstřebáním kůží. Kumuluje se zejména v tukových tkáních. Větší část chloroformu se z těla vylučuje v nezměněném stavu plícemi, část je eliminována ve formě metabolitů močí a stolicí. Intoxikace vede k útlumu dechového centra, nauzei, zvracení, poruchám vědomí, dysartrii. Vysoké dávky mohou způsobit srdeční arytmii až fibrilaci komor. Popis případu: Prezentujeme kazuistiku 41letého pa cienta, který byl přivezen RZS na popud policie, která dotyčného nalezla ležícího v křoví, nekomunikujícího, somnolentního. Dle RZS měl pa cient při příjezdu na místo poruchu vědomí, GCS 6b, foetor alkoholicus ex ore. Po převozu na urgentní příjem ÚVN byl proveden základní toxikologický screening s negativní nálezem. Alkohol test potvrdil hladinu alkoholu v krvi 1,5 promile. Neurologický nález včetně CT mozku byl v normě. Po hydrataci pa cient postupně nabýval vědomí. Se závěrem prosté ebriety byl pa cient odeslán do protialkoholní záchytné stanice. Následujícího dne, cca po 20 hod od prvního vyšetření, byl pa cient opět převezen RZS do ÚVN ze záchytné stanice pro akutní zhoršení stavu. Při vyšetření pa cient přiznal, že předchozí den požil v úmyslu sebepožkození blíže nespecifikované množství chloroformu, což bylo poté potvrzeno i průkazem chloroformu a jeho metabolitů v moči. Vstupní vyšetření: ALT 26,8 µkat/ l, AST 48,06 µkat/ l, INR 0,86. Maximum hodnot bylo dosaženo ve druhém dnu hospitalizace (ALT 160 µkat/ l, AST 720 µkat/ l). Iniciálně zahájena hydratace a podávání N acetylcysteinu jako nespecifického antidota. Pro možnost rychlé deteriorace stavu a rozvoj akutního jaterní selhání bylo předběžně kontaktováno Transplantcentrum IKEM. Pro aktivní pijáctví nebyl pa cient shledán kandidátem případné transplantace jater. Na zavedené terapii následoval rychlý pokles jaterních enzymů, úprava koagulopatie a celkového stavu. Devátý den hospitalizace byl pa cient propuštěn do domácího ošetřování, na plánovanou ambulantní kontrolu se již nedostavil. Dle dostupných informací byl po dvou měsících znovu hospitalizován na jiném pracovišti pro toxickou jaterní lézi. Opět byla prokázána intoxikace alkoholem a chloroformem. Závěr: Upozorňujeme na vzácný případ perorální otravy chloroformem s následným rozvojem akutní toxické jaterní léze s extrémně vysokými hodnotami AST. Intoxikace chloroformem patří v současnosti mezi vzácné otravy. V případech nejasných či atypicky probíhajících intoxikací alkoholem by však možnost požití chloroformu zejména u chronických alkoholiků či mladistvých měla být zvážena. Neinvazívna dia gnostika pokročilej fibrózy pečene v rámci komplexnej liečby obezity naše skúsenosti M. Belovičová 1 3, H. Švirková 1, G. Niemašíková 1, V. Bachuľak 1 1 Bardejovské Kúpele a. s., Bardejovské Kúpele, SR 2 Interná ambulancia so zameraním na choroby pečene, Remedium, s. r. o., Bardejovské Kúpele, SR 3 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, pracovisko Bardejov, SR Úvod: WHO zaraďuje obezitu na 6. mieste v rebríčku ochorení, ktoré najviac ohrozujú svet. Nealkoholová tuková choroba pečene (non alcoholic fatty liver disease NAFLD) je celosvetovo najrozšírenejšia forma poškodenia pečene u do- 12 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)

13 Hereditárny angioedém Abstrakta ako príčina volných bolestí sdělení brucha spelých a detí. Rizikovými faktormi pre rozvoj NAFLD sú napr. obezita, diabetes mellitus 2. typu, hypertriglyceridémia. NASH považujeme za orgánový prejav metabolického syndrómu. Tranzientná elastografia (TE) neinvazívna nebolestivá metodika, ktorá meria tuhosť tkaniva pečene (liver stiffness). S vysokou presnosťou potvrdí, resp. vylúči cirhózu pečene. Cieľ: Zistiť prítomnosť fibrózy pečene prostredníctvom TE u pa cientov, ktorí prichádzajú do Bardejovských Kúpeľov za účelom liečby obezity. Metodika: V Remedium, s. r. o. vyšetrenia TE vykonávame na prístroji FibroScan 502 touch. Pri vyšetrení obéznych pa cientov sme používali sondu XL. V roku 2012 sme vypracovali komplexný špecializovaný 2- týždňový kúpeľný pobyt zameraný na redukciu hmotnosti. Počas tohto pobytu klienti získavajú nové vedomosti ohľadne správneho stravovania, pohybovej aktivity, sú pod lekárskym dozorom. Klienti absolvujú vyšetrenia zamerané na včasný záchyt kardiovaskulárnych ochorení a chorôb pečene. Absolvujú TE, ultrasonografické vyšetrenie dutiny brušnej. Výsledky: Redukčný pobyt doteraz absolvovalo 159 klientov (120 žien/ 39 mužov). Priemerný BMI u žien bol 38,4 kg/ m 2, u mužov 39,9 kg/ m 2. Vykonali sme vyšetrenie TE u 137/ 159 klientov (u 22 sa vyšetrenie nerealizovalo pre mimoriadne veľkú telesnú hmotnosť alebo pre odoslanie sond na kalibráciu do zahraničia). U 42 pa cientov (32,6 %) sme zistili závažný stupeň poškodenia pečene (F2 a vyšší), prítomnosť F4 sme zistili u 17 klientov (10,6 %). U pa cientov so zisteným vyšším stupňom poškodenia pečene (F2 a vyšší) sme vykonali celú diferenciálnu dia gnostiku chorôb pečene. Závery: TE dosahuje vysoký stupeň presnosti pri detekcii závažnejšieho stupňa fibrózy pečene u pa cientov s chronickými chorobami pečene. S nárastom stupňa závažnosti obezity narastá stupeň fibrózy pečene pri NAFLD. Významný prínos TE vidíme v možnosti jej perspektívneho využitia v rámci screeningu závažnej fibrózy pečene. Antiproliferační účinky statinů u adenokarcinomu pankreatu K. Váňová 1, Š. Boukalová 2, L. Muchová 1, J. Neužil 2, L. Vítek 1, lékařská fakulta UK v Praze 2 Biotechnologický ústav AV ČR, v. v. i., Praha 3 IV. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Úvod: Statiny, inhibitory HMG CoA reduktázy, patří mezi nejčastěji užívané léky v klinické praxi. Recentní data ukazují, že působení statinů není omezeno pouze na inhibici syntézy cholesterolu v játrech. Byly popsány antiproliferační účinky statinů na proliferaci adenokarcinomu pankreatu, avšak mechanizmus tohoto působení není zcela prozkoumán. Statiny mohou např. ovlivňovat aktivitu hemoxygenázy (HMOX), jejíž role v buněčné proliferaci zůstává kontroverzní. Cílem naší práce bylo charakterizovat antiproliferační vliv vybraných statinů na ně kte ré buněčné linie adenokarcinomu pankreatu a zjistit, zda se katabolická dráha hemu spolupodílí na těchto účincích. Metodika: U buněčných linií lidského adenkarcinomu pankreatu PaTu 8902 (PT), BxPC3 (Bx) a MiaPaca2 (MP) byl určen vliv pravastatinu (PRA, c = 12 μm), fluvastatinu (FLU, c = 12 μm) a cerivastatinu (CER, c = 12 μm) na buněčnou viabilitu. PT buňky byly transfekovány sirna pro HMOX1 a HMOX2 a byl sledován vliv CER a indukce HMOX1 pomocí methemalbuminu (MHA) na buněčnou proliferaci. Rovněž byla stanovena exprese a aktivita HMOX, a produkce kyslíkových radikálů (ROS) po 48hodinovém působení CER (c = 12 μm). Výsledky: Zatímco CER snižoval ve srovnání s kontrolami proliferaci u všech tří buněčných linií (na 75 % pro PT, 63 % pro Bx, 43 % pro MP), FLU měl vliv na Bx (71 %) a MP (57 % ), a PRA neovlivnil proliferaci ani jedné z buněčných linií. MHA významně potlačil proliferaci u všech buněčných linií (62 % pro PT, 51 % pro Bx a 36 % pro MP), přičemž ovlivnění statiny a MHA společně vedlo k významnému zesílení antiproliferačních účinku statinů. CER však neměl efekt na expresi ani aktivitu HMOX u PT a zablokování exprese HMOX1/ 2 neovlivnilo antiproliferační účinky CER. Zatímco po 48 hod vedlo působení CER k mírnému nárůstu produkce ROS (300 %), ovlivnění MHA vedlo k nárůstu ROS na % již po 24 hod. Závěr: Jednotlivé statiny vykazují různou míru antiproliferačních účinků na buňky karcinomu pankreatu. Nejúčinnějším inhibitorem proliferace se jeví CER, zatímco u PRA jsme nepozorovali žádný účinek. Působení CER zřejmě není zprostředkováno přes HMOX dráhu. Významné antiproliferační účinky HMOX induktoru methemalbuminu jsou nejspíše zprostředkované vysokou produkcí ROS a zvýšeným oxidačním stresem. Práce byla podpořena granty IGA MZ a SVV / Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 13

14 Hereditárny Abstrakta volných angioedém sdělení ako príčina bolestí brucha Transplantace jater Shear wave elastografie jater a její hodnocení u pa cientů po transplantaci jater H. Gottfriedová, R. Šenkeříková, E. Sticová, V. Lánská, P. Trunečka, J. Špičák, J. Šperl Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Úvod: Shear wave elastografie (SWE) je neinvazivní, progresivní metoda hodnocení stupně jaterní fibrózy. Za účelem zhodnocení účinnosti SWE jater jsou její výsledky porovnávány s výsledky histologického vyšetření jater. V současné době je k dispozici řada dat, která prokazují její efektivitu při hodnocení fibrózy u netransplantovaných pa cientů zejména s hepatitidou B i C. Hodnocení u skupiny nemocných po transplantaci jater (TJ) jsou sporadická. Cíl práce: Cílem naší práce bylo porovnat hodnoty tuhosti jater změřené neinvazivně metodou SWE s výsledky histologického vyšetření jater u pa cientů po TJ a ověřit tak účinnost metody. Metodika: Retrospektivní zhodnocení 90 pa cientů po TJ, kteří podstoupili bio psii jater a SWE. SWE byla u všech pa cientů vyšetřena přístrojem Aixplorer (SuperSonic Imagine, Francie). Vždy byla provedena tři měření, ze kterých byl vypočten průměr. Stupeň jaterní fibrózy patolog hodnotil pomocí následujícího skóre: F1 portální fibróza bez sept, F2 periportální fibróza s nekompletními septy, F3 septální fibróza, F4 cirhóza. Ke statistickému zpracování byly použity následující metody: ROC křivky, Kruskal Wallisův test, Chí kvadrát test v kontingenčních tabulkách. Charakteristika souboru: Celkem bylo vyšetřeno 90 pa cientů (47 mužů, 43 žen), průměrného věku 52,8 ± 13,3 (18 73) let, medián doby od TJ v době vyšetření byl 57,5 (1 230) měsíce. Výsledky: Jsou přehledně uvedeny v tabulce. Statisticky významný rozdíl v hodnotách SWE byl nalezen mezi skupinami F1 vs. F2 a F2 vs. F3. Mezi skupinami F3 a F4 nebyl zaznamenán signifikantní vztah, v těchto skupinách je menší počet jedinců. SWE má AUC pro F 2: 0,89, pro F 3: 1,00 a pro F = 4: 0,98. Stupeň fibrózy (biopsie) F1 (n = 51) F2 (n = 24) F3 (n = 6) F4 (n = 6) SWE (kpa) medián, rozpětí 6,1 (4,4 8,4) 7,2 (4,9 9,9) 13 (9,1 14,0) 15,5 (11,4 16,7) p < 0,05 p < 0,01 p = NS Závěr: SWE jater je účinnou, neinvazivní metodou ke stanovení fibrózy u pa cientů po TJ. V našem souboru nemocných tato metoda výborně odlišila těžší stupeň fibrózy ( F3) od méně pokročilých stadií. SWE může být vhodnou metodou k dlouhodobému sledování nemocných po TJ. Dárcovský genotyp PNPLA3 rs je nezávislým faktorem rozvoje potransplantační steatózy u pa cientů po transplantaci jater I. Hejlová, R. Poledne, J. A. Hubáček, D. Dlouhá, M. Jirsa, E. Honsová, L. Janečková, P. Trunečka Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Úvod: Polymorfizmus rs c.444c>g v genu pro patatin like phospholipase 3 (PNPLA3) je genetickým faktorem rozvoje steatózy jater, která se ve zvýšené míře vyskytuje u pa cientů po transplantaci jater. Dle literatury je rozvoj potransplantační steatózy ovlivněn genotypem PNPLA3 příjemce, nikoliv genotypem PNPLA3 dárce. Cíl: Cílem naší práce bylo zhodnotit vliv polymorfizmu PNPLA3 rs příjemce a dárce na rozvoj steatózy po transplantaci jater. Pa cienti a metody: Do studie byli zahrnuti pa cienti po transplantaci jater v IKEM v letech , u kterých byl po transplantačních bio psiích zhodnocen výskyt steatózy. Vyšetřili jsme zastoupení genotypů PNPLA3 rs příjemce a dárce, klinická a laboratorní data a porovnali je u pa cientů s významnou steatózou (stupeň 2 3; 33 %) oproti pa cientům bez významné steatózy (stupeň 0 1; < 33 %). Výsledky: Studie zahrnula 271 pa cientů (148 mužů), průměrného věku v době transplantace 48,2 let. Indikací k transplantaci byla nejčastěji alkoholická cirhóza (22,1 %), HCV (14,4 %) nebo biliární cirhóza (27,7 %). Významnou steatózu ( 33 %) vyvinulo 59 pa cientů (21,8 %), 212 pa cientů (78,2 %) bylo bez významné steatózy (< 33 %). Zastoupení genotypů PNPLA3 rs u příjemců bylo CC 33,9 %, CG 47,5 %, GG 18,6 % mezi pa cienty s významnou steatózou a CC 54,7 %, 14 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)

15 Hereditárny angioedém Abstrakta ako príčina volných bolestí sdělení brucha CG 35,8 %, GG 9,4 % mezi pa cienty bez významné steatózy. Zastoupení genotypů PNPLA3 rs u dárců bylo CC 39,0 %, CG 47,5 %, GG 13,6 % u pa cientů s významnou steatózou a CC 56,6 %, CG 39,2 %, GG 4,2 % u pa cientů bez významné steatózy. Dle multivariantní analýzy jsou non CC genotypy PNPLA3 dárce (OR 2,71; 95% CI 1,34 5,5), potransplantační sérové triglyceridy (OR 1,59; 95% CI 1,21 2,1) a potransplantační BMI (OR 1,23; 95% CI 1,13 1,34) nezávislými faktory rozvoje potransplantační významné steatózy. Nezávislý vliv příjemcovského genotypu PNPLA3 jsme neprokázali. Závěr: Dárcovský non CC genotyp PNPLA3 rs je nezávislým faktorem potransplantační steatózy u pa cientů po transplantaci jater. Význam polymorfizmu PNPLA3 rs příjemce na rozvoj potransplantační steatózy jsme nepotvrdili. Podporováno: Výzkumný záměr IKEM (MZO ). Život pa cienta po transplantaci jater pro alkoholickou cirhózu L. Husová, V. Mejzlík Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno Úvod: Alkoholická jaterní cirhóza je nejčastější indikací k transplantaci jater (OTJ), tvoří okolo % z celkového počtu. Základem léčby je absolutní abstinence alkoholu, konečné stadium jaterní cirhózy je pak indikací k OTJ. Ve většině transplantačních center je vyžadována dokladovaná abstinence šest měsíců před zařazením na čekací listinu. Prognóza pa cienta s alkoholickou jaterní cirhózou je ovlivněna dodržováním abstinence, prevencí a léčbou komplikací jaterní cirhózy, vyšším výskytem hepatocelulárního karcinomu, mimojaterními komplikacemi a komorbiditami charakteristickými pro alkoholickou cirhózu (neuropatie, malnutrice, nádory a další). V období po transplantaci je prognóza ovlivněna rekurencí alkoholizmu a častějším výskytem ně kte rých onemocnění (mozková příhoda, infarkt myokardu, ně kte ré maligní nádory). Rekurence alkoholizmu po OTJ je vysoká (30 50 %). Oproti opětovnému začlenění pa cientů po OTJ do pracovního procesu, které je velmi nízké. Výsledky: V Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně jsme retrospektivně hodnotily soubor pa cientů transplantovaných v období 2/ / 2015 pro alkoholickou jaterní cirhózu. V tomto období bylo provedeno 537 OTJ. Pro dia gnózu alkoholické jaterní cirhózy bylo provedeno 139/ 537 (25,9 %) OTJ, u 107/ 139 (77 %) mužů a u 32/ 139 (23 %) žen. Věk nemocných se v době transplantace pohyboval od 31 do 65 let, průměrný věk byl 52 let. Doba abstinence před transplantací byla u všech pa cientů více jak šest měsíců (6 12 měsíců 15/ 139, více jak 12 měsíců 74/ 139, u 50/ 139 se údaje nepodařily dohledat). Zemřelo celkem 30/ 139 (21,9 %). Příčinou úmrtí byla nejčastěji rekurence alkoholu s následným selháním transplantovaných jater 7/ 30 (23,3 %) a terminální stadium maligního onemocnění 5/ 30 (16,7 %). Rekurence alkoholizmu byla po OTJ prokázána u 34/ 139 (24,5 %), u 12/ 139 (8,6 %) se údaje nepodařilo dohledat nebo zemřeli časně po OTJ. Do zaměstnání se po OTJ vrátilo jen 29/ 139 (20,9 %), návrat do zaměstnání neměl pozitivní vliv na dodržování abstinence, neboť 10/ 29 (34 %) pa cientů mělo rekurenci alkoholu. Nejčastější návrat do zaměstnání byl ve věkové skupině mezi 50. a 60. rokem života (51,7 %), nebyl rozdíl mezi muži a ženami (21,5 : 18,8 %). Závěr: Alkoholická jaterní cirhóza je jednou z nejčastějších indikací k OTJ (25 %). Rekurence alkoholizmu po OTJ je velmi častá (24,5 %), na rozdíl od návratu do zaměstnání, které je velmi nízké (20 %). Rekurence alkoholu u pa cientů po OTJ je kontraindikací k retransplantaci jater. Přežívání pa cientů po OTJ pro dia gnózu alkoholické cirhózy je však velmi dobré a to i při rekurenci alkoholu. Shear wave elastografie a její využití při hodnocení pokročilosti jaterní cirhózy a známek portální hypertenze u pa cientů čekajících na transplantaci jater R. Šenkeříková, H. Gottfriedová, S. Fraňková, M. Lunová, E. Sticová, P. Trunečka, J. Špičák, M. Jirsa, J. Šperl Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Úvod: Shear wave elastografie je nová neinvazivní dia gnostická metoda v hodnocení stupně jaterní fibrózy. U pa cientů s již vyvinutou jaterní cirhózou (F4) mají průměrné hodnoty elasticity jater velký rozptyl. Klinický význam rozdílných hodnot nebyl dosud popsán. Cílem naší práce bylo porovnat hodnoty tuhosti jater s pokročilostí jaterního onemocnění a s komplikacemi portální hypertenze u kandidátů transplantace jater zařazovaných do čekací listiny. Charakteristika souboru: Tuhost jater byla vyšetřována přístrojem Aixplorer (SuperSonic Imagine). Celkem bylo vyšetřeno 95 cirhotických pa cientů (56 mužů a 39 žen), průměrného věku 53 ± 13 let, s různou etiologií jaterní cirhózy (alkoholická nemoc jater 33, cholestatická etiologie 18, HCV 21, kryptogenní 9, HBV 3, AIH 5, NASH 3, ostatní 3 ), Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 15

16 Hereditárny Abstrakta volných angioedém sdělení ako príčina bolestí brucha kteří byli v IKEM zařazeni do čekací listiny k transplantaci jater od 2/ 2014 do 2/ Hodnota tuhosti jater byla korelována s klinickými a laboratorními údaji užitím Spearmanova korelačního koeficientu pro spojité veličiny a Mann Whitney testu pro diskrétní veličiny. Výsledky: Hodnota tuhosti jater v univariantní analýze pozitivně korelovala s pokročilostí jaterního onemocnění dle Child Pug hovy klasifikace (r = 0,51; p < 0,0001) a MELD skóre (r = 0,50; p < 0,0001), s bilirubinémií (r = 0,37; p < 0,0001), INR (r = 0,34; p = 0,0005). Negativní korelace byla nalezena s hodnotou albuminu (r = 0,45; p < 0,0001), počtem trombocytů (r = 0,23; p = 0,018) a koncentrací cholesterolu (r = 0,28; p = 0,012). Korelace s ostatními veličinami (ALT, AST, ALP, GGT, koncentrace triacylglyceridů) nebyla statisticky významná. V multivariantní analýze byla potvrzena signifikantní korelace s pokročilostí jaterního onemocnění dle MELD skóre (p = 0,03), počtem trombocytů (p = 0,05), INR (p = 0,02) a koncentrací cholesterolu (p = 0,05). Pa cienti se známkami portální hypertenze měli vyšší hodnoty tuhosti jater (ascites: 39 vs. 24 kpa, p < 0,0001; jícnové varixy: 36 vs. 22 kpa, p < 0,0001; encefalopatie: 40 vs. 30 kpa, p = 0,013; splenomegalie: 28 vs. 33 kpa, p = NS). Závěr: Shear wave elastografie je jednoduchá a neinvazivní metoda vhodná i k vyšetření pa cientů s jaterní cirhózou. Její výsledky dobře korelují se stupněm jaterní dysfunkce a známkami portální hypertenze. Podpořeno MZ ČR RVO ( Institut klinické a experimentální medicíny IKEM, IČ ). Dvacet let programu transplantace jater v IKEM. Indikace a výsledky P. Trunečka 1, J. Froněk 1, L. Janoušek 1, M. Oliverius 1, M. Kučera 1, E. Kieslichová 1, M. Ročeň 1, J. Špičák 1, J. Peregrin 1, E. Honsová 1, M. Prchlík 2, R. Kotalová 3, J. Šperl 1, P. Drastich 1, H. Gottfriedová 1, S. Fraňková 1, E. Pokorná 1, V. Lánská 1, L. Morávková 1, kolektiv 1 1 IKEM, Praha 2 Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha 3 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Soubor a metodika: Prvá transplantace jater v IKEM byla provedena Od zahájení programu do bylo provedeno celkem transplantací u 479 žen a 674 mužů, z toho v 63 případech se jednalo o retransplantaci. Sedmdesát devět transplantací bylo provedeno u dětí. Ve 101 případech byla transplantace provedena urgentně. V případech byl použit celý štěp, v 76 redukovaný nebo rozdělený štěp, v 6 byl použit štěp od žijícího dárce. Výsledky: Nejčastějšími indikacemi z chronických chorob byla etylická jaterní cirhóza (26 %), HCV (14 %), PSC (11 %), HCC (10 %), PBC (8 %) a kryptogenní cirhóza (6 %). Jedno, pěti, 10- a 15leté přežívání příjemců v celém souboru (Kaplan Meier) činilo 91 %, 84 %, 77 %, 67 %. Jedno, pěti, 10- a 15leté přežívání štěpů činilo 87 %, 80 %, 71 %, 62 %. Přežívání pa cientů a štěpů v hlavních dia gnostických skupinách je uvedeno v tab. 1 a 2. Rozdíly v přežívání byly statisticky významné (log rank test: p < 0,001). Hlavními příčinami úmrtí v prvém roce po transplantaci byla sepse, krvácení a selhání štěpu, v následujících letech malignity de novo, kardiorespirační selhání a rekurence HCC. Rekurence alkoholizmu vedla ke smrti ve třech případech. Ve sledovaném období došlo k významnému zvýšení průměrného věku příjemce (+10 let), ve spektrum indikací se významně zvýšil podíl pa cientů s HCC. Závěr: Transplantace jater představuje velmi účinnou metodu léčby jaterního selhání, metabolických onemocnění a vybraných nádorů jater. Dlouhodobě nejlepší výsledky přináší metoda nemocným s PBC, PSC a kryptogenní jaterní cirhózou, pa cienti s hepatocelulárním karcinomem a hepatitidou C přežívají nejhůře. Tab. 1. Přežívání pa cientů. 1 měsíc 1 rok 5 let 10 let 15 let 19,66 let AUTO 0,98 0,93 0,91 0,84 0,79 0,79 PBC 0,97 0,94 0,94 0,9 0,77 0,77 PSC 0,99 0,95 0,94 0,92 0,83 0,75 ETOH 0,96 0,91 0,82 0,69 0,55 0,39 HCV 0,99 0,86 0,73 0,66 0,5 0,5 HCC 0,97 0,89 0,75 0,43 0,43 KRYPTO 0,97 0,96 0,94 0,9 0,9 0,9 METAB 0,91 0,86 0,85 0,85 0,82 0,82 Tab. 2. Přežívání štěpů. 1 měsíc 1 rok 5 let 10 let 15 let 19,66 let AUTO 0,93 0,86 0,8 0,76 0,71 0,71 PBC 0,95 0,94 0,94 0,9 0,77 0,77 PSC 0,97 0,93 0,89 0,79 0,71 0,63 ETOH 0,95 0,9 0,81 0,69 0,54 0,38 HCV 0,94 0,78 0,66 0,58 0,45 0,45 HCC 0,96 0,89 0,73 0,42 0,42 KRYPTO 0,96 0,94 0,88 0,86 0,86 0,86 METAB 0,85 0,81 0,78 0,74 0,7 0,69 16 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)

17 Hereditárny angioedém Abstrakta ako príčina volných bolestí sdělení brucha Portopulmonální hypertenze H. Al Hiti 1, V. Melenovský 1, J. Šperl 2, S. Fraňková 2, P. Trunečka 3 1 Klinika kardiologie, Kardiocentrum, IKEM, Praha 2 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 3 Transplantcentrum, IKEM, Praha Úvod: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je chronické, progresivní a potenciálně fatální onemocnění plicního oběhu vedoucí k selhání pravé komory srdeční. Jednou z podjednotek PAH je portopulmonální hypertenze (POPH), u nichž se kromě plicní hypertenze (PH), vyskytuje i portální hypertenze. U kandidátů transplantace jater je dle registrů výskyt POPH 3,5 8,5 %. Tito nemocní mohou profitovat z včasně a dobře vedené specifické vazodilatační terapie. Bez specifické terapie je pětiletá mortalita 86 %. Metoda: V Transplantcentru IKEM bylo provedeno v letech celkem 206 transplantací jater. U všech kandidátů transplantace je standardně prováděno echokardiografické vyšetření a v případě průkazu PH je provedena pravostranná srdeční katetrizace. Výsledky: U čtyř pa cientů, tří mužů a jedné ženy, průměrného věku 54,2 let jsme provedli pravostrannou srdeční katetrizaci s průměrnou hodnotou středního tlaku v plicnici 54,5 mmhg. U těchto nemocných jsme zahájili specifickou terapii PAH. Pa cientka umírá za šest měsíců po transplantaci jater při perzistující velmi závažné PAH. U ostatních nemocných došlo k výraznému zlepšení kvality života z NYHA IV. st. na NYHA II. st. s poklesem středního tlaku v plicnici na 34 mmhg. Z pa cientů, kteří podstoupili transplantaci jater mělo POPH 1,9 % pa cientů. Závěr: Část pa cientů, kteří podstupují transplantaci jater má POPH. Léčba specifickými plicními vazodilatátory může zlepšit symp tomy a prognózu pa cientů. 20 let transplantace jater v IKEM Transplantace jater nové směry J. Froněk Klinika transplantační chirurgie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Úvod: Transplantace jater (liver transplantation LTx) je život zachraňující terapeutickou metodou pro ně kte ré nemocné s chronickým i akutním jaterním selháním, ně kte rými nádory jater apod. LTx lze provést několika způsoby, každý má své indikace, výhody a současně i rizika. LTx lze provést od zemřelého dárce nebo žijícího dárce, zemřelé dárce můžeme dělit na dárce se smrtí mozku (donor after brain death DBD) a dárce se smrtí oběhu (donor after circulatory death DCD). Játra lze transplantovat celá nebo jen jejich část. Část jater lze získat od žijícího dárce resekcí, případně od dárce zemřelého buď resekcí (redukce jater) nebo rozdělením (split jater) pro dva příjemce. Materiál a metodika: Mezi nové směry LTx, které byly zavedeny do klinické praxe v IKEM v posledních letech, je vhodné jmenovat tyto: LTx parciálním štěpem, particiální štěp získaný redukcí in vivo, parciální štěp získaný technikou klasický split in vivo, parciální štěp získaný technikou full left/ full right split in vivo, auxiliární LTx, LTx od žijícího dárce, LTx AB0i včetně užití parciálních štěpů. LTx parciálním štěpem: Pokud transplantujeme jen část jater, nejčastějším důvodem je nepoměr velikosti příjemce a štěpu jater. Obecně platí, že velký příjemce může dostat i malá játra. Naopak to bohužel neplatí. Pokud příjemce dostane příliš malá játra, může se vyvinout tzv. small for size syndrom, v podstatě se jedná o jaterní insuficienci při nedostatečném objemu transplantované tkáně. Pokud jsou příjemci játra naopak příliš velká, vyvine tzv. large for size syndrom, to znamená abdominální kompartment. LTx parciálním štěpem nám za dodržení určitých daných kritérií dává možnost ošetřit malé pří- Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 17

18 Hereditárny Abstrakta volných angioedém sdělení ako príčina bolestí brucha jemce v čekací listině, kteří by jinak čekali na celá játra dlouho. Takový postup nám nabízí možnost snížení morbidity a mortality na čekací listině. Particiální štěp získaný redukcí in vivo: Resekce jater v těle zemřelého dárce je bezpečnější než redukce ex vivo, dovoluje nám exaktní ošetření krvácení i ostatních struktur. Redukovat lze játra bez ohledu na věk dárce, což je výhoda oproti splitu jater. Parciální štěp získaný technikou klasický split in vivo: Játra zemřelého dárce můžeme rozdělit v jeho těle během multiorgánového odběru na dvě části. V případě tzv. klasického splitu játra dělíme na levý laterální segment (segment II a III), který transplantujeme dítěti nebo malému dospělému, a zbytek jater, který transplantujeme dospělému. Parciální štěp získaný technikou full left/ full right split in vivo: Tato technika patří mezi chirurgicky nejobtížnější. Játra zemřelého dárce dělíme na levý a pravý lalok pro dva dospělé. Zásadní součástí tohoto postupu je cévní rekonstrukce obou částí jater ex vivo. Je nutné nejen ozřejmit všechny případné cévní anomálie, ale také stanovit jejich významnost, bypassy zajistit drenáž segmentů V + VIII, případně IV. Auxiliární LTx: Tato metoda může pomoci u nemocných, kde předpokládáme obnovení funkce poškozených jater po určité době. Vhodným příkladem je otrava paracetamolem. Metoda spočívá v resekci odstranění jednoho laloku nemocných jater příjemce a ortotopické transplantaci téhož laloku od zemřelého dárce. Po obnovení funkce ponechaného laloku vlastních jater je transplantát odstraněn. LTx od žijícího dárce: V odůvodněných případech lze provést LTx od žijícího dárce. Dětem transplantujeme levý laterální segment nebo levý lalok, dospělému levý nebo pravý lalok. Rozhodnutí je závislé na objemu jaterní tkáně a anatomických poměrech. Jedná se o výkon pro dárce relativně bezpečný. Situace je složitá v případě akutního selhání, tým i rodina příjemce jsou tak pod časovým tlakem ve smyslu rozhodnutí a současně nutných vyšetření dárce. LTx AB0i včetně užití parciálních štěpů: V České republice je ročně cca 200 zemřelých dárců. V případě fulminantního jaterního selhání nemusí být k dispozici játra kompatibilní krevní skupinou. V odůvodněných případech lze přistoupit k LTx AB0i. Eliminační metody a příprava k transplantaci jsou řízeny protokolem. Výsledky jsou dobré, většina takto transplantovaných pa cientů přežívá, AB0i LTx je navíc finálním nikoliv přechodným řešením. Od roku 2012 provádíme AB0i LTx včetně užití parciálních štěpů také u dětí. Závěr: Nové směry LTx a výše uvedené metody garantují naší populaci nemocných vyšší šanci na přežití, na úspěšnou transplantaci, po jejich zavedení do klinické praxe se snížila čekací doba pro ně kte ré skupiny pa cientů na čekací listině, zejména pro děti a malé dospělé, nemocné s fulminantním jaterním selháním. Akutní selhání jater současný koncept P. Trunečka Transplantcentrum, IKEM, Praha Akutní selhání jater nebo též fulminantní selhání jater, je relativně vzácný život ohrožující polyetiologický syndrom. Společným rysem je náhlý vznik jaterní insuficience provázené koagulopatií a encefalopatií u nemocného bez chronického jaterního onemocnění (s výjimkami) vzniklé do osmi týdnů od začátku onemocnění. Celková mortalita dosahuje 50 %. Z praktických hledisek je navrženo další členění na hyperakutní (do týdne), akutní (do čtyř týdnů) a subakutní (5 8 týdnů). Jakkoli je toto dělení problematické, má vztah k etiologii a prognóze onemocnění. Patofyziologicky je jaterní selhání podmíněno masivní ztrátou funkčního jaterního parenchymu, která přesahuje regenerační schopnost jater (je li vůbec zachována). Na tíži léze a míře regenerace závisí možnost uzdravení, samozřejmě v případě optimální intenzivní péče. Etiologie akutního selhání je geograficky různá, v Západním světě dominuje otrava paracetamolem, na Jihu a Východě virová etiologie. Idiosynkratická léková reakce, autoimunitní hepatitida a cirkulační poruchy jater jsou další v pořadí. Ve střední Evropě je třeba pamatovat na Wilsonovu chorobu jater a otravu muchomůrkou zelenou. U části případů zůstane etiologie neznámá. Na selhání jater navazuje porucha funkce dalších vitálně důležitých orgánů mozku, plic, ledvin, srdce. Jsou přítomny známky SIRS. Rozvíjí se porucha vnitřního prostření (acidóza, hypoglykemie), prohlubuje se koagulopatie a ztráta imunitních funkcí se sklonem k infekčním komplikacím. Stav patří do péče intenzivisty. Léčba musí být rychlá a rozhodná, pokud možno cílená proti vyvolávající noxe (je li známa). Je třeba šetrně ale efektivně hradit funkce selhávajících orgánů včetně využití systémů náhrady jaterní funkce a ledvin (MARS, PROMETHEUS). Je třeba provést včas zásadní úvahu o reverzibilitě stavu a včas indikovat urgentní transplantaci jater. Toto 18 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)

19 Hereditárny angioedém Abstrakta ako príčina volných bolestí sdělení brucha rozhodnutí je třeba provést dříve, než dojde k vývoji těžké encefalopatie, která znemožní transport. Pa cient s akutním selháním jater má být v co nejkratším čase referován transplantačnímu centru, ať již k urgentní transplantaci nebo ke konzervativní terapii. K indikaci transplantace se používají kritéria Kings College, která mají vysokou specificitu (ale nízkou senzitivitu), existuje řada dalších prognostických systémů. Dlouhodobé přežívání po transplantaci jater bývá po překonání kritické iniciální fáze velmi dobré. Akutní na chronickém jaterním selhání (acute on chronic liver failure ACLF) je krátce známá jednotka, která ještě zdaleka není jasně definovaná. V Evropě v posledních dvou letech nabyl syndrom poněkud jasnějších obrysů díky závěrům ze studie CANONIC. Původně stav označoval patofyziologickou situaci, ve které u nemocného se známým, či neznámým chronickým jaterním onemocněním došlo po expozici další noxe k prudkému zhoršení jaterních funkcí s obrazem jaterní insuficience se závažnou prognózou. Při tom nešlo o terminální vyústění chronického jaterního onemocnění, ale o náhlou změnu chronického stavu. Typickým příkladem by mohla být akutní hepatitida A u nemocného s pokročilou jaterní cirhózou, ischemický inzult u cirhotika vzniklý při hemoragickém šoku apod. Nověji ale definice vypouští nezbytnost zřetelného inzultu a zdůrazňuje multisystémový charakter náhlé změny stavu související se zhoršením jaterních funkcí a přítomnost zánětlivé odpovědi. Jedná se tedy spíše o celkovou odpověď se vznikem multisystémového selhání podobně jako u nemocných s ALF. Tento syndrom je spojen s extrémně špatnou prognózou, kterou lze odvodit od navrhovaného CLIF SOFA skóre. Léčba stavu vychází z opatření nezbytných ke stabilizaci funkce životně důležitých orgánů plicní ventilace, oběhová podpora katecholaminy, náhrada renálních funkcí, léčba infekce atd. Indikace k transplantační léčbě musí být u těchto nemocných s mimořádně špatnou prognózou zvážena, a to z hlediska včasnosti, tak i únosnosti výkonu. K indikaci transplantace jsou navržena modifikace MELD skóre ( MELD, MELD na), k posouzení rizik pak obecná kritéria užívaná v intenzivní medicíně (SOFA, APACHE II). V praxi bývá malý prostor k její realizaci jednak z důvodů přítomnosti selhání ostatních orgánů, nedostatku vhodných dárců i absenci mechanizmů účinné prioritizace těchto pa cientů na čekací listině. Obecně lze uzavřít, že se jedná o novou, náročnou a kontroverzní kapitolu vyžadující širší konsenzus. Literatura 1. Reddy MS, Rajalingam R, Rela M. Liver transplantation in acute on chronic liver failure: lessons learnt from acute liver failure setting. Hepatol Int Moreau R, Arroyo V. Acute on chronic liver failure: a new clinical entity. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(5): Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. NEJM 2013; 396(26): doi: / NEJMra Výběr kandidáta transplantace jater J. Šperl Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha První transplantaci jater u člověka uskutečnil Thomas Starzl již v roce 1963 v USA. Dalších 20 let se zdokonalovala chirurgická technika i následná péče o pa cienty. Přežití pa cientů zásadním způsobem ovlivnilo zavedení cyklosporinu A do imunosupresivních režimů. Transplantace jater byla proto počátkem 80. let 20. století prohlášena za standardní terapeutický postup u chronického a akutního nevratného selhání jater. V současné době je v této indikaci vysoce účinným postupem, jednoroční a pětileté přežití příjemců indikovaných pro cirhózu přesahuje 85, resp. 75 %. V dalších letech se indikace transplantace jater rozšířila i na pa cienty s primárními tumory jater. Evropský registr transplantací jater (ELTR) eviduje v letech více než příjemců, 58 % z nich byli cirhotici, akutních selhání jater bylo 8 % a tumorů 14 %, zbytek jsou metabolická, cholestatická a jiná vzácná onemocnění jater. Ve skupině pa cientů s chronickým nevratným selháním jater je dominantní chorobou jaterní cirhóza různé etiologie. Nejčastější indikací ve světě je jaterní cirhóza při chronické HCV infekci, v naší zemi se o první místo dělí s etylickou jaterní cirhózou. U pa cientů s jaterní cirhózou je pro indikaci transplantace jater rozhodující přítomnost jaterní cirhózy s komplikacemi svědčícími pro nevratnost chronického selhání jater. Jaterní dysfunkce musí dosahovat stupně B či C Child Pughovy klasifikace. Pa cienti v terminálních fázích choroby s těžkou malnutricí již ale nemohou transplantaci podstoupit pro vysokou mortalitu po transplantaci, zejména na infekce. Významným přínosem pro výběr vhodných kandidátů transplantace jater bylo zavedení MELD skóre do praxe (model for end stage liver disease), které lze snadno vypočítat z hodnot běžných laboratorních vyšetření (bilirubin, kreatinin, INR). MELD skóre lineárně koreluje s mortalitou kandidátů transplantace jater a použití MELD skóre k řazení pa cientů v čekací listině (tzv. alokaci štěpu) vedlo ke snížení mortality v čekací listině, zejména ve velkých transplantačních centrech. Méně obvyklými indikacemi u pa cientů s chronic- Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1) 19

20 Hereditárny Abstrakta volných angioedém sdělení ako príčina bolestí brucha kým selháním jater je např. neztišitelný pruritus u cholestatických cirhóz či mechanický syndrom u pa cientů s polycystickou chorobou jater. Zlepšování péče o pa cienty s pokročilou jaterní cirhózou vede v poslední dekádě nejen ke zvyšování věku kandidátů transplantace jater, ale i k nárůstu počtu pa cientů indikovaných k transplantaci pro primární tumory jater. Nejčastějším tumorem je časný hepatocelulární karcinom v cirhóze. Indikováni jsou jen pa cienti s nízkým rizikem rekurence tumoru po transplantaci na základě posouzení velikosti tumoru. Původně používaná tzv. Milánská kritéria (1 ložisko do 5 cm nebo 2 3 ložiska do 3 cm každé) jsou nahrazována tzv. extendovanými kritérii, která připouštějí i tumory do velikosti 6,5 cm (University of California San Francisco kritéria UCFS). Přítomnost makrospické, ale i mikroskopické angioinvaze tumoru je vždy kontraindikací. Cholangiocelulární karcinom není standardní indikací k transplantaci jater pro vysoké riziko rekurence, transplantace jater pro cholangiocelulární karcinom se provádí zatím jen v experimentálních programech v kombinaci s multimodální onkologickou léčbou. Metastatické tumory jater představují kontraindikaci transplantace s výjimkou metastáz neuroendokrinního karcinomu při známém a operabilním primárním tumoru. Epiteloidní hemangioendoteliom jater je řešitelný transplantací jater i při metastázách v plicích, které po úspěšné transplantaci neprogredují. Přežití pa cientů indikovaných pro tumory je horší ve srovnání s cirhotiky, 82 % po jednom roce a 59 % po pěti letech. Na druhou stranu je vynikající ve srovnání s konzervativní léčbou. V průběhu procesu výběru vhodného kandidáta transplantace jater si lékař musí zodpovědět několik otázek. První z nich se obvykle formuluje jako Kdo, zda opravdu pa cient trpí chorobou, která je léčitelná transplantací jater. Odpověď na tuto otázku byla podrobně rozebrána v předchozím odstavci, odpovědí je dia gnóza chronické choroby jater, která může progredovat až do nevratného selhání jater. Součástí odpovědi na tuto otázku je i vyloučení komorbidit, které by limitovaly prognózu pa cienta více než jeho choroba jater a transplantační léčba by tak nevedla k prodloužení života. V souvislosti se zvyšujícím se věkem kandidátů transplantace jater řešení komorbidit vystupuje do popředí. Například selektivní koronarografie je dnes již prováděna u většiny pa cientů před transplantací. Druhá otázka zní Kdy. V zásadě je nutno ověřit, že zmíněná chronická choroba jater již dospěla do stadia nevratného selhání jater a naděje na zlepšení nepříznivé prognózy při konzervativní léčbě je minimální ve srovnání s léčbou transplantační. V rámci odpovědi na otázku kdy se hodnotí výskyt závažných komplikací jaterní cirhózy, stupeň dysfunkce jater dle Child Pugha i MELD skóre. Odpověď na otázku kdy zahrnuje i screening hepatocelulárního karcinomu v cirhóze. Nález malého hepatocelulárního karcinomu činí odpověď na otázku kdy pozitivní i v případě, že stupeň dysfunkce jater ještě nesvědčí pro přítomnost nevratného selhání. Třetí otázku lze zjednodušeně nazvat Spolupráce. Jedná se o zhodnocení ochoty pa cienta doživotně pravidelně užívat imunosupresiva a dodržovat léčebný režim. U pa cientů indikovaných k transplantaci pro alkoholickou chorobu jater zde navíc přistupuje zhodnocení předpokladů pa cienta pro dodržování trvalé abstinence od alkoholu pro transplantaci. Kromě podrobné anamnézy, rozhovoru s rodinou i odesílajícím lékařem je nutné, aby pa cient s alkoholickou chorobou jater získal pozitivní hodnocení psychologa i psychiatra. Podmínkou zařazení do čekací listiny je také nejméně šest měsíců trvající nevynucená abstinence. Závěrem je nutno připomenout, že cílem transplantace jater je prodloužení života a zlepšení jeho kvality. Transplantaci jater nelze indikovat jako ultimum refugium u pa cientů s minimální nadějí na prodloužení života, např. u pa cientů s velkými tumory překračujícími platná indikační kritéria. Důvodem není jen celkové zhoršení přežití po transplantaci a tím i image transplantačního centra, ale zejména zvýšení mortality pa cientů v čekací listině. Při relativním nedostatku dárců by zařazování nesprávně indikovaných kandidátů transplantace do čekací listiny vedlo k prodloužení čekací doby a zvýšení mortality u těch pa cientů, kterým transplantace jater může prognózu významně zlepšit. Maligní nádory jater a transplantace Oliverius M. Klinika transplantační chirurgie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Úvod: Transplantace jater (TxJ) je všeobecně přijatou léčebnou metodou pro nemocné s ESLD (end stage liver disease). Dlouhodobé výsledky z hlediska přežívání nemocných i štěpů jsou vynikající (pětileté přežívání > 70 %). Ačkoli první TxJ byly indikovány pro nemocné s nádory, které nebylo možno řešit konvenčními chirurgickými postupy, postupně se indikace zúžily na několik málo dia gnóz s cílem dosažení podobného přežívání, jako mají nemocní s nenádorovými indikacemi. Metodika: K TxJ jsou zařazováni nemocní s ESLD, kteří splňují kritéria k transplantaci. Z nádorových onemocnění indikujeme k TxJ primární nádory jater a výjimečně s metastatickým postižením na podkladě NET. Nemocní s hepatocelulárním karcinomem (HCC) jsou indikování v rámci Milánských kritérii event. v rámci UCSF kritérií (University of California San Francisco kritéria) při vyloučení vaskulární invaze a špatného gradingu nádoru. Pa cienti s cholangiocelulárním karcinomem (CCA) k TxJ zařazováni nejsou. Hemangioendoteliom (HeHe) je dobrou indikací k TxJ i při výskytu metastáz. Metastatické neuroendokrinní 20 Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)