Kam jsme se posunuli v nefrologii kritických stavů? hepatorenální syndrom

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Kam jsme se posunuli v nefrologii kritických stavů? hepatorenální syndrom"

Sabina Soukupová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Kam jsme se posunuli v nefrologii kritických stavů? hepatorenální syndrom Eva Kieslichová ČSIM 2015

2 Hepatorenální syndrom - HRS u pacientů s cirhózou, portální hypertenzí a ascitem popisován i u akutního selhání jater funkční poškození ledvin s absencí histologických změn v ledvinách a zachovanou tubulární renální funkcí abnormality kardiovaskulární funkce potenciálně reverzibilní špatná prognóza (Paolo Angeli 1975)

histologických změn v ledvinách a zachovanou tubulární renální funkcí

3 Nejčastější příčiny dysfunkce ledvin u pacientů s onemocněním jater infekce, sepse 46% hypovolémie 32% hepatorenální syndrom 13% (8-20%) poškození parenchymu ledviny 9% virové hepatitidy autoimunitní hepatitida metabolická/genetická onemocnění kolagenní a systémové vaskulární choroby toxické poškození infekce ostatní jaterní cirhóza membranoproliferativní GN imunokomplexová GN primární hyperoxalurie I, cystinóza, polycystóza, deficit alfa1 antitrypsinu systémový lupus, polyarteritis nodosa, kryoglobulinémie paracetamol, amanita phalloides, fosfor sepse, leptospiróza amyloidóza imunokomplexové GN

poškození infekce ostatní jaterní cirhóza membranoproliferativní GN imunokomplexová GN primární hyperoxalurie I, cystinóza, polycystóza, deficit alfa1

4 3 měsíční pravděpodobnost přežití pacientů s cirhózou a selháním ledvin podle příčiny renální dysfunkce (HRS dle klasických kritérií (International Ascites Club 1996) celkem 3 měsíční pravděpodobnost přežití 38%, median 41 dní přežití: 32.6 %, úmrtí 59,6 %, OLT 4,6 % prospektivní studie 562 pts s cirhózou a selháním ledvin 463 pts zařazeno 73% 46% 31% 15% Gastroenterol 2011

pravděpodobnost přežití 38%, median 41 dní přežití: 32.

5 Patofyziologie

6 CIRHÓZA JATER PORTÁLNÍ HYPERTENZE splanchnická/systémová vazodilatace hyperkinetická cirkulace ( TF, CO, SVR, MAP) efektivní cirkulující objem aktivace neurohumorálního systému ( aktivita RAAS, SNS, ADH) retence Na a vody renální vazokonstrikce ascites, hyponatrémie blood flow, GFR HEPATORENÁLNÍ SYNDROM

aktivace neurohumorálního systému ( aktivita RAAS, SNS, ADH) retence Na a

7 Precipitující faktory HRS HRS bez zjevného precipitujícího faktoru hypovolémie: krvácení z GIT, průjem (laktulóza), diuretika, paracentéza (4-5 l) nefrotoxická medikace: aminoglykosidy, NSAID, radiokontrastní látky bakteriální infekce: nejčastěji spontánní bateriální peritonitida Spontánní bakteriální peritonitida = bakteriální infekce ascitické tekutiny bez zjistitelného, chirurgicky léčitelného zdroje GIT příznaky, orgánová dysfunkce/ 50% SBP asymptomatických diagnostika: polymorfonukleáry v ascitické tekutině 250/mm 3 leukocyty 500/mm 3 kultivace ascitické tekutiny ( 60% pacientů s podezřením na SBP negativní) všichni pacienti s cirhózou a ascitem - diagnostická paracentéza ascitu

ascitické tekutiny bez zjistitelného, chirurgicky léčitelného zdroje GIT příznaky, orgánová dysfunkce/ 50% SBP asymptomatických diagnostika: polymorfonukleáry v ascitické

8 Klinické projevy Diagnostická kritéria

9 2 typy HRS podle klinického průběhu rychlosti rozvoje selhání ledvin HRS 1. typu klinický obraz: akutní selhání ledvin rychlá progrese renální dysfunkce vyžaduje vyloučení reverzibilních faktorů hypovolémie, nefrotoxická medikace odpověď na vysazení diuretik a volumovou expanzi medián přežití 2 4 týdny HRS 2. typu klinický obraz: refrakterní ascites forma chronického onemocnění ledvin rozvoj během měsíců median přežití cca 6 měsíců

reverzibilních faktorů hypovolémie, nefrotoxická medikace odpověď na vysazení diuretik a volumovou expanzi

10 Definice a diagnostická kritéria HRS - International Ascites Club (IAC) 1997 cirhóza s ascitem S kr > 1.5 mg/dl = 133 μmol/l absence šoku bez zlepšování funkce ledvin (bez poklesu S kr pod 133μmol/l) v průběhu alespoň 2 denního vysazení diuretik a volumoexpanzi albuminem (1g/kg/den, max 100 g/den) nepřítomnost současné nebo recentní terapie nefrotoxickými léky absence parenchymálního onemocnění ledvin: proteinurie > 0,5 g/den, mikrohematurie > 50 RBC/high powered field, abnormální renální ultrasonografie 2007

vysazení diuretik a volumoexpanzi albuminem (1g/kg/den, max 100 g/den) nepřítomnost současné nebo recentní terapie

11 Koncentrace sérového kreatininu při posouzení renální funkce u chronického onemocnění jater pacienti s chronickým onemocněním jater: vstupní S kr než všeobecná populace (35 75 umol/l) menší a opožděné (až hodin) změny Skreat pro danou změnu GFR koncentrace kreatininu v séru při cirhóze malnutrice, deplece proteinů produkce kreatinu v játrech, tvorba kreatininu ve svalech úbytek svalové hmoty distribučního objemu kreatininu (akumulace ECT, edém, ascites) tubulární sekrece kreatininu analytické metody (Jaffé) interference při Sbili

kreatininu v séru při cirhóze malnutrice, deplece proteinů produkce kreatinu v játrech, tvorba kreatininu ve svalech úbytek svalové

12 J Hepatol 2015 Gut 2015 Akutní poškození ledvin u cirhózy nová definice vzestup S kr 0,3 mg/dl ( 26,5μmol/l) během 48 hodin nebo vzestup S kr 1,5 krát nad výchozí hodnotu = S kr z období předchozích 3 měsíců event. hodnota v době příjmu do nemocnice diuréza není zahrnuta do definice

vzestup S kr 1,5 krát nad výchozí hodnotu = S kr z období předchozích

13 Diagnostická kritéria pro HRS typu AKI u pacientů s cirhózou: HRS 1 diagnóza cirhózy a ascitu diagnóza AKI dle kritérií ICA-AKI bez odpovědi na 2-denní vysazení diuretik a volumexpanzi (albumin 1 g/kg/den) absence šoku nepřítomnost současné nebo recentní terapie nefrotoxickými léky (NSAID, aminoglykosidy, kontrastní látky apod.) žádné známky strukturálního poškození ledvin: absence proteinurie (> 500 mg/den) absence mikrohematurie (> 50 RBC/high powered field) normální nález při USG J Hepatol 2015 Gut 2015

terapie nefrotoxickými léky (NSAID, aminoglykosidy, kontrastní látky apod.

14 modifikovaná verze KDIGO kritérií pro diagnózu AKI u pacientů s cirhózou: International Club of Ascites (ICA) AKI kritéria stupeň AKI sérový kreatinin 1 zvýšení 0.3 mg/dl (26.5 μmol/l) nebo zvýšení 1.5 až 2 krát nad výchozí hodnotu 2 zvýšení >2 až 3 krát nad výchozí hodnotu 3 zvýšení >3 krát nad výchozí hodnotu nebo Skr 4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) s akutním zvýšením 0.3 mg/dl (26.5 μmol/l) nebo zahájení RRT Klinické konsekvence pro management AKI senzitivity včasnější diagnóza a zahájení terapie včetně ovlivnění precipitujících faktorů J Hepatol 2015 Gut 2015

5 až 2 krát nad výchozí hodnotu 2 zvýšení >2 až 3 krát nad výchozí hodnotu 3 zvýšení >3 krát nad výchozí hodnotu nebo Skr 4.0 mg/dl (353.

15 Prognóza

16 pravděpodobnost přežití pacientů s cirhózou a HRS Gut 2007

17 Mortalita hospitalizovaných pacientů s cirhózou bez AKI a s AKI Scott RA Frontline Gastroenterol 2013

18 Prevence a terapie

19 P. Angeli et al, 2015

20 algoritmus managementu AKI u pacientů s cirhózou 2015 revize všech podávaných léků, snížení nebo vysazení diuretik, potenciálně nefrotoxických léků, vazodilatancií a NSAID zvýšení plazmatického objemu u pacientů s klinickým podezřením na hypovolemii (krystaloidy, albumin, EK při krevních ztrátách) rychlé rozpoznání a časná léčba bakteriálních infekcí, jsou-li diagnostikovány nebo existuje-li podezření na ně (CAVE spontánní bakteriální peritonitida) progrese AKI vysazení diuretik (pokud nebylo učiněno dříve) volumexpanze albuminem (1 g/kg/den 2 dva dny, maximální dávka 100 g/den další terapie dle příčiny AKI (HRS, postrenální AKI, primární parenchymové)

léčba bakteriálních infekcí, jsou-li diagnostikovány nebo existuje-li podezření na ně (CAVE spontánní bakteriální peritonitida) progrese AKI vysazení diuretik

21 Prevence AKI - HRS opakované měření S kr u hospitalizovaných pacientů (B1) screening a terapie infekce, profylaxe ATB při krvácení z GI zamezení excesivní diuréze velkoobjemové paracentézy se substitucí albuminem úprava cirkulujícího objemu racionální farmakoterapie s minimalizací nefrotoxických farmak Terapie HRS albumin v kombinaci s vazokonstriktorem (1A) terlipresin: 1 mg/4 6 h až max 2 mg/4 6 h (2C) medián odpovědi na terapii 14 dní, úspěch u % pacientů noradrenalin midodrin (selektivní agonista - adrenerních receptorů) + octreotid

22 Terlipressin plus albumin versus midodrine and octreotide plus albumin in the treatment of hepatorenal syndrome: A randomized trial. 27 pts 22 pts HEPATOLOGY 2015 cumulative 3-month survival terlipresin + albumin efektivnější v terapii HRS zlepšení funkce ledvin i přežívání (70,4% TERLI vs 28,6% MID/OCT)

23 Renal replacement therapy RRT není terapie AKI spojeného s cirhózou per se podpůrná bridge terapie: transplantace jater, rozhodnutí, zotavení možnost provedení transplantace jater (OLT) kandidát na WL /v budoucnu možno zvažovat/nezařazený/nevhodný známá a léčitelná precipitující příčina AKI - HRS pacienti s dekompenzací cirhózy nezařazení k OLT + bez identifikace precipitující příčiny HRS v důsledku progrese pokročilého selhání jater, doporučeno zdržet se náhrady funkce ledvin (1D)

24 Přístrojová podpora selhávajících jater (FPSA Prometheus) HELIOS STUDY Gastroenterology 2012

25 Transjugulární intrahepatální portosystémový shunt metoda volby při HRS 2. typu s refrakterním ascitem (1C) TIPS zlepšuje refrakterní ascites, renální funkci, bez zlepšení přežití Transplantace jater izolovaná: HRS 1. typu s trváním 4 týdny Transplantace jater kombinovaná: riziko neobnovení renální funkce (2D) + délka HRS, AKI - dialýza nad 8-12 týdnů chronické onemocnění ledvin (CKD) + rizikové faktory progrese CKD (hypertenze, DM, obezita) skóre MELD (Model for End-stage liver Disease): 3-měsíční mortalita 9,57 * log e (kreatinin/88,5) + 3,78 * log e (bilirubin/17,1) + 11,20 * log e (INR) +6,43

26 tel.: /3350 definitivní léčba rozvinutého HRS = transplantace jater

Podobné dokumenty

Hepatorenálnísyndrom. Eva Kieslichová

Hepatorenálnísyndrom. Eva Kieslichová Hepatorenálnísyndrom Eva Kieslichová Critical Care 2012 Příčiny dysfunkce ledvin u pacientů s cirhózou jater hepatorenální syndrom (HRS) infekce hypovolémie nitrobřišní hypertenze poškození parenchymu