Neinvazivní diagnostika. jaterních chorob. Radan Brůha. IV. interní klinika 1.LF UK a VFN v Praze

Transkript

1 Neinvazivní diagnostika jaterních chorob Radan Brůha IV. interní klinika 1.LF UK a VFN v Praze

2 Jaterní choroby Akutní jaterní léze přechodné zvýšení transamináz či cholestatických enzymů v průběhu života se může objevit u každého jedince jako následek různých inzultů. Chronická jaterní léze trvalá či fluktuující elevace jaterních testů / nebo přítomnost chronického zánětu s normálními jaterními testy - může vést k jaterní fibróze a cirhóze % populace má trvale vyšší hodnoty transamináz -!! Normální ALT nevylučuje přítomnost jaterní léze (včetně pokročilé fibrózy/cirhózy) NAFLD, HCV.

3 Absolutní počet úmrtí / 1 rok (2008) 29 miliónů jedinců v Evropě trpí chronickou jaterní chorobou Blachier M, J Hepatol 2013

4 NAFLD, NASH Non-alcoholic fatty liver disease; Non-alcoholic steatohepatitis Prostá jaterní steatóza je histologicky charakterizována makrovezikulární steatózou a žádnou jinou abnormitou. Považuje se se za zcela benigní. NASH je histologicky charakterizován - steatózou - lobulárním zánětem - péřovitou degenerací hepatocytů (tzv. balooning) Může se vyvinout do jaterní cirhózy se všemi jejími důsledky.

5 NAFLD Nejčastější jaterní onemocnění v západních zemích Postihuje 17-46% dospělé populace Prevalence NAFLD u pacientů s DM je 40-83%. Osoby s NAFLD mají vyšší riziko úmrtí na jaterní choroby (20x), celkového úmrtí (2.3x), úmrtí na kardiovaskulární choroby (2.1 x). Marchesini G, EASL 2016

6 Příčiny fibrózy v běžné populaci Elastografie ve screeningu významné fibrózy: 89 osob (z 1200 vyšetřených, Francie) HBV + HCV 11% PBC 1% NAFLD + ALD 8% ALD 22% NAFLD 58% Roulot D, Gut 2011

7 Kumulativní přežití NAFLD/NASH vliv na přežití Ostatní populace NAFLD NASH NASH cirhóza Mann J, EASL 2016 Follow-up: 14 let

8 NAFLD doporučení ke screeningu se opírají o pozorování, že někteří jedinci mají vyšší riziko této choroby než jiní. Liver Diabetes Obesity

9 Prevalence NAFLD % % 70% 70% % 30% Zdravá populace Obezita MS Hypertenze DM Targher 2007

10 Neinvazivní diagnostika NAFLD Steatóza: Přítomnost steatózy USG, sérové parametry Přesná kvantifikace MR, biopsie fatty liver index: (váha, výška, obvod pasu, GGT, triglyceridy) hodnota indexu > 60 - pozitivní nález ve smyslu steatózy

11 Neinvazivní diagnostika NAFLD Steatóza: NASH Přítomnost steatózy USG, sérové parametry Přesná kvantifikace MR, biopsie Biopsie Sérové parametry fragmenty C18 (M30) CK-18 M30 Se 0,75 Sp 0,81 CK-18 M65 Se 0,80 Sp 0,81 Dvorak K, PlosOne 2014

12 Neinvazivní diagnostika NAFLD Steatóza: NASH Přítomnost steatózy USG, sérové parametry Přesná kvantifikace MR, biopsie Biopsie Sérové parametry fragmenty C18 (M30) Fibróza Biopsie Elastografie Sérové parametry F0-2 x F3-4

13 Jaterní biopsie invazivní vysoká cena různé závěry od různých patologů malý vzorek tkáně (1:50.000).

14 Tuhost jaterní tkáně (kpa) Elasticita jaterní tkáně - FibroScan - ARFI (Siemens) - SWE (Aixplorer),.. Fyzikální princip Tuhost jaterní tkáně (fibróza) - Rychlost šíření vibrací UZ sonda vibrátor Vyšetřovaný objem Stupeň fibrózy (Metavir) Castera L, 2008

15 Limity elastografie Fyzikální princip Prospektivní studie (5 let): vyšetření Selhání vyšetření: Castera L, Hepatology 2010

16 Nepřímé markery fibrózy Biochemické (+klinické) parametry AST/ALT APRI FIB-4 Forns index založeny na fyziologických a funkčních změnách spojených s jaterní fibrózou specificita HCV indukovaná trombocytopenie NASH, ALD

17 Biochemické (+klinické) parametry Rozlišení stádia F0-F1 od F2-F4 s použitím nepřímých sérových markerů Parametr n etiologie AUROC ref. Forns index HCV 0,78 Forns, Hepatology 2002 APRI HCV 0,80 Wai, Hepatology 2003 FIB HCV 0,85 Pichard, Hepatology ) GGT, cholesterol, plt, věk 2) AST (ULN)/plt (10 9 /l) 0,5v.s.>1,5 3) plt, AST, ALT, věk (F0-2 vs. F3-4)

18 Kombinované sérové markery Biochemické (+klinické) parametry FibroTest 1, Fibrometer 2, OELF 3, ELF-test 4, NAFLD Fibrosis Score 5 kombinace faktorů, zahrnují i prvky remodelace ECM 1) bil., GGT, γ-glob., haptoglobin, α2m, věk 2) HA, TIMP-1, α2m 3) HA, TIMP-1, PIIINP, věk 4) HA, TIMP-1, PIIINP 5) Věk, BMI, DM, AST/ALT, PLT, albumin

19 Biochemické (+klinické) parametry Rozlišení stádia F0-F1 od F2-F4 s použitím kombinovaných sérových markerů Parametr n etiol. AUROC ref. FibroTest 352 HCV 0,76 Poynard, Hepatology 2003 FibroTest 209 HBV 0,78 Myers, J Hepatol 2003 FibroSpect 694 HCV 0,81 Patel, Clin Gastro 2007 ELF-test 921 vše 0,82 Guha, Hepatol 2008 Fibrometer 383 HCV 0,88 Cales, Hepatology 2005 Fibrometer 95 alk. 0,96 Hepascore 391 HCV 0,83 Becker, Clin Gastro 2009

20 Kwok R, 2014 Biochemické (+klinické) parametry Metaanalýza neinvazivní parametry fibrózy u NAFLD

21 Crossan C, 2015 Cena neinvazivní jaterní testy, biopsie (UK) Test Cena ( ) AST/ALT 0.90 APRI 4.05 Forns index 4.26 FIB Hepascore Fibrotest ELF ARFI Fibroscan CT MR elastografie Jaterní biopsie

22 Skupina pacientů s NAFLD diagnostikováni v létech pacientů (79 mužů / 33 žen) jaterní biopsie u 56 pacientů (13 transjugulárně) neinvazivní parametry k hodnocení přítomnosti NASH, kvantifikaci jaterní fibrózy cytokeratin-18 APRI, BARD, FIB-4, NAFLD FS, OELF, ELF, HA Dvorak K, 2014

23 ELF skóre - senzitivita a specificita v rozlišení pokročilé jaterní fibrózy hyaluronová kys. cut-off 30μg/l Se 80 %, Sp 91 % FIB-4 skóre: AUROC 0,83 OELF cut-off -3,24 Se 92 %, Sp 93 % ELF cut-off -3,37 Se 90 %, Sp 97 % Dvorak K, PlosOne 2014 NAFLD Fibrosis Score: AUROC 0,81

24 Kumulativní přežití Kumulativní přežití Portální hypertenze prognostický význam 154 pacientů s jaterní cirhózou Podrobně vyšetřeni včetně invazivní katetrizace JŽ Medián sledování 3,7 roku (0,2-7 roků) HVPG (cut-off 10 mm Hg) Osteopontin (cut-off 80 ng/ml) 1,0 1,0 0,9 0,9 Cumulative proportion surviving 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 p= >10 mm Hg) 10 mm Hg Cumulative proportion surviving 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 p= >80 ng/ml) 80 ng/ml) 0, , Čas Time (roky) (years) Čas (roky) Time (years) Bruha R et al, World J Gastroenterol 2016

25 Screening NAFLD - doporučení EASL Úvodní diagnostickou metodou pro NAFLD Sonografie + transaminázy Ev. sérové biomarkery: (Fatty Liver Index, SteatoTest, NAFLD Fat score) Při abnormitě: Některé z metod pro zjištění přítomnosti fibrózy: Elastografie Sérové parametry (indexy): NAFLD Fibrosis Score, FIB-4, komerční testy (FibroTest, FibroMeter, ELF). UK Guidelines 2016: Screeningovým testem fibrózy u pacientů s NAFLD by mělo být skóre ELF EASL+EASD+EASO, Diabetologia 2016, J Hepatol 2016

26 Screening NAFLD praxe v ČR Úvodní diagnostickou metodou pro NAFLD Sonografie + transaminázy Ev. sérové biomarkery: (Fatty Liver Index, SteatoTest, NAFLD Fat score) Při abnormitě: Některé z metod pro zjištění přítomnosti fibrózy: Sonografie + Elastografie (běžně dostupná ve všech centrech) Sérové parametry (indexy): NAFLD Fibrosis Score, FIB-4, komerční testy (FibroTest, FibroMeter, ELF). UK Guidelines 2016: Screeningovým testem fibrózy u pacientů s NAFLD by mělo být skóre ELF EASL+EASD+EASO, Diabetologia 2016, J Hepatol 2016

27 Závěr Neinvazivní testy většinou nahradí jaterní biopsii: Detekce steatózy Hodnocení pokročilosti fibrózy / cirhózy Mohou mít prognostický význam Elastografie je většinou součástí UZ vyšetření. Sérové testy umožňují cílený či plošný screening. Jaterní biopsie má stále své místo při diagnostických pochybách.

28 Děkuji za pozornost