Léčba varikózního krvácení. urgentní a elektivní

Transkript

1 Léčba varikózního krvácení urgentní a elektivní Fejfar Tomáš II.Interní klinika FN HK Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

2 Video 1

3 Proběhlé krvácení znamení bílé bradavky white nipple

4 Varikózní krvácení 3. nejčastější příčina krvácení do horní části trávicího traktu ( jícnové a žaludeční varixy, ektopické ) vysoká smrtnost % (starší práce až 40%) vysoké riziko recidivy krvácení % ( v prvních 5 dnech ) Portální hypertenze HVPG > mmhg

5 5-10% roční riziko rozvoje varixů 2/3 pacientů mají významné varixy 30% je postiženo klinicky významným krvácením jícnové varixy F1 - F3 signifikantní x nesignifikantní riziko stoupá velikostí varixů (NIEC) pokročilostí jaterní choroby HVPG ( > 16 mm Hg )

6 krvácení méně často klinicky závažnější vyšší procento recid. krvácení 12% při HVPG < 12 mm Hg

7 Žaludeční varixy * *

8 Žaludeční varixy * *

9 Portální gastropatie

10 Urgentní terapie

11 Oběhová stabilizace * Volumexpanze, hemosubstituce hodnoty hemoglobinu k 80 g/l ( 70-90g/l, HTK 21-27% ) CAVE přidružené choroby?? FVII ATB! (endotoxinová teorie vzestupu portálního tlaku) Léčba manifestní jaterní encefalopatie Nutrice * Bernard B. et al. Hepatology 1999;29(6):

12 Balonková tamponáda pouze u masivního krvácení k překlenutí do doby definitivního řešení plnění vzduchem maximálně hodin Jícnové varixy - dvoubalonková sonda Sengstaken-Blakemorova mm Hg * Subkardiální varixy - jednobalonková sonda (Linton Nichlasova) x jícnový stent (Baveno V)

13 Farmakoterapie x endoskopie Spolu s volumexpanzí podání již před endoskopii (v přednemocniční péči) u každého nemocného s podezřením na varikózní krvácení

14 Skleroterapie + sonda či farmakoter. vs. farmakoterapie +sonda Selhání terapie lepší skleroterapie rozdíl 16,3% (95%CI 8,7-23,9% p = 0,0001) Smrtnost lepší skleroterapie 5,5% (CI -1,8 12,7, p =0,138 Komplikace nehodnoceny

15 Skleroterapie + sonda či farmakoter. vs. farmakoterapie +sonda

16 Selhání terapie lepší skleroterapie o 5,9% (95%CI 1,5-10,3, p = 0,008 Smrtnost lepší skleroterapie 4,3 % p 0,02 Komplikace menší u farmakoterapie 8,8% p = 0,01

17 skleroterapie vs. farmakoterapie Somatostatin Terlipressin

18 Selhání terapie lepší kombinovaná 13,2% p =0,0001 Smrtnost lepší kombinace 3,4% p=0,08 Komplikace bez rozdílu hodnoceny 2 studie skleroterapie vs. skleroterapie + farmakoterapie

19 skleroterapie vs. skleroterapie + farmakoterapie X Baveno : Villaneuva C et al. Hepatology Novella MT. Et al. Hepatology 1996 RR 3,1, NS pro mortalitu RR.0,8

20 Cochrane meta-analýza D Amico G. Gastroenterology May;124(5): Available evidence does not support emergency sclerotherapy as the first-line treatment of variceal bleeding in cirrhosis when compared with vasoactive drugs, which control bleeding in 83% of patients. Therefore, endoscopic therapy might be added only in pharmacologic treatment failures.

21 Farmakoterapie podání již před endoskopií ( v přednemocniční péči ) terlipressin 1-2 mg á 4 hod. ( 5 dnů ) x ischemie, hyponatremie (jediný lék dle EBM snižující mortalitu!) somatostatin ug/hod. ( 2-5 dní ) octreotid ug/hod. ( 2-5 dní ) * Walker S. et al. Hepatology 1986;6(1): Freeman JG. Et al. J Clin Gastroenterol 1989;11(1): Soderlund C. et al. Scand J Gastroenterol 1990;25(6):

22 Endoskopické ošetření Co nejdříve po přijetí a stabilizaci nemocného (do 12 hodin!) Diagnosticko terapeutický výkon x 30% krvácení u nemocných s cirhózou nevarikózního původu?? D Amico G. Gastroenterology May;124(5): Endoskopická léčba pouze v případě selhání farmakoterapie - Metaanalýza, 15 RCT, kontrola krvácení v 83%.

23 Endoskopická terapie jícnových varixů sklerotizační léčba, kontrola krvácení % ( polidocanol, alkohol ) vyvolání akutní trombózy a zánětu vedoucího k obliteraci cévy aplikace intravarikózně x a paravarikózně komplikace (ulcerace, sepse)

24

25 Endoskopická terapie jícnových varixů Ligace jícnových varixů Mechanická obliterace cévy nasazením ligačního kroužku, trombóza Menší množství komplikací x technická náročnost ( multiligátory )

26 Skleroterapie vs. ligace Zástava krvácení 95%(76-100%) vs. 97% (86-100%) p = 0,4 Selhání terapie lepší ligace 2,5%(95%CI 0,4%-4,6% p = 0,018) Mortalita 1,3% (95% CI 2,3%-4,9% p = 0,46) Triantos CK. et al. Endoscopy 2006;38:E74-E90 Krevní převody p< shooter overtube definováno selhání terapie

27 Triantos CK. et al. Endoscopy 2006;38:E74-E90 VillanuevaC.et.al. Journal of Hepatol 2006;45:

28 Žaludeční varixy Dif. dg. EHPVO, segmentální portální hypertenze HVPG < 12 mm Hg riziko dáno lokalizací 78% IGV1 55% GOV2 N-butyl-2-cyanoacrylát trombin Ligace + polidocanol??

29 Tkáňová lepidla Trombinová lepidla Syntetická Isobutyl-2-cyanoacrylat (Bucrylat) N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) Inertní mechanická okluze varixu Odloučení do lumen ulcerace Injektor Ředění 1:1 s lipiodolem RTG kontrast

30

31 Využití overtuby při akutní endoskopii Intubovaný nemocný x dostatečná analgosedace Výplach žaludku Opakovaný přístup aplikace lepidla, ligace Obr.

32

33

34 Kombinace sklerotizační léčby a ligace Žaludeční varixy GOV 2, IGV1, IGV 2 - experimentálně - ligace pomocí kličky, endoloopu Malé jícnové varixy po předchozích ligacích k dokončení eradikace?

35 Prognostické ukazatele HVPG infekce aktivní krvácení v době endoskopie trombóza portální žíly Childova Pughova klasifikace renální insuficience závažnost ataky krvácení HCC hodnota ALT

36 Selhání terapie v prvních pěti dnech OR HVPG 20 mmhg Bakteriální infekce Aktivní krvácení v době endoskopie Trombóza portální žíly 3.1 Skupina dle Childovy-Pughovy klasifikace 2.7 Skóre dle Childovy-Pughovy klasifikace 1.2 Šok 4.9 Elevace AST Šestitýdenní úmrtnost Šok HCC Jaterní encefalopatie Aktivní krvácení v době endoskopie 5.4 Skóre dle Childovy-Pughovy klasifikace 4.5 INR, bilirubin, albumin, Kreatinin, Urea Dlouhodobé ukazatele Renální selhání Bakteriální infekce 12.6 Časná recidiva krvácení Prognostické ukazatele selhání terapie, odds ratio, J.Bosh 2008

37 BAVENO IV, V. Evropský konsensus? Evidence based medicine? časný TIPS do 72 hodin high risk ptts - Pagan NEJM jícnový stent

38 Časné měření HVPG Časný TIPS 116 nemocných s cirhózou po EVS HVPG -24 h 64 ptts : HVPG < 20 mmhg = low risk 52 ptts: HVPG > 20 mmhg = high risk 26 randomized to TIPS 26 randomized to non-tips % with event p = p = 0.02 p = Treatment failure In hospital mortality year Mortality Low risk HR-TIPS HR Non TIPS Monescillo A et al. Hepatology 2004;40:

39 časný TIPS 72 hodin N Engl J Med 2010;362: Juan Carlos García-Pagán, M.D., Karel Caca, M.D., Christophe Bureau, M.D. (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding Child Pugh C a B+aktivní krvácení

40 Samoexpandibilní jícnový stent - Danish Zástava akutního krvácení expanzní silou potahovaného stentu - pilotní studie - doba zavedení 2-14 dnů Hubmann R. Endoscopy (9): Eradikace varixů expanzním tlakem při delším zavedení??

41 Samoexpandibilní jícnový stent - Danish

42

43

44 Souhrn -krvácení Volumexpanze, hemosubstituce Terlipressin (somatostatin) ATB Endoskopie / - časný TIPS? jícnové varixy - ligace sklerotizace při technické obtížnosti žaludeční varixy - cyanoacrylát (GOV1 ligace) Rekrvác.: opakování endoskopie (JV) či TIPS/stent Sekundární prevence!

45 Prevence elektivní endoskopická terapie varikózního krvácení Primární prevence krvácení rozhodnutí dle velikosti varixů, varovných známek a pokročilosti jaterního onemocnění Sekundární prevence recidivy krvácení!! U každého nemocného po proběhlém krvácení a to ihned!! KOHO? JAK?

46 Prevence - proč? Child Pugh A Child Pugh B Child Pugh C Varovné známky F1 F2 F3 F1 F2 F3 F1 F2 F Riziko krvácení z jícnových varixů v závislosti na velikosti varixů, pokročilosti jaterního onemocnění klasifikované dle Childova-Pughova skóre a přítomnosti varovných známek (NIEC 1988)

47 Třístupňová klasifikace F1 Interval sledování 1 rok U nemocných Child-Pugh C a/nebo varovné známky primárně preventivní léčba

48 Třístupňová klasifikace F2 a F3 primárně preventivní léčba

49 (81%) Dell Era A et al. Digest Liver Dis 2008; 40:

50

51

52 Rekrvácení Jícnové varixy - opakování endoskopie / high risk Žaludeční varixy - TIPS Primární prevence F2-3 ligace x neselektivní betablokátor (metoprolol, carvedilol) žaludeční varixy? neselektivní betablokátor? EHPVO F2-3 ligace Sekundární prevence ligace + neselektivní betablokátor žaludeční varixy - cyanoacrylát x betablokátor x TIPS EHPVO - spojková operace

53

54 Děkuji za pozornost