Na co myslet u pacienta s dušností (diff.dg. IPF)

Transkript

1 Na co myslet u pacienta s dušností (diff.dg. IPF) Ladislav Lacina Google Images

2 TBC a další infekční choroby Pneumoonkologie Byly tři bohaté pneumologické sestry a jedna Popelka Obstrukční choroby a ta Popelka vyrostla a zkrásněla a stala se z ní žádaná nevěsta. Intersticiální plicní procesy Intersticiální plicní procesy

3 Intersticiální plicní procesy (difuzní onemocnění plicního parenchymu) V literatuře je uváděno přes 150 nosologických jednotek Jde o procesy etiologicky i prognosticky velmi heterogenní Obtížná diferenciální diagnostika Ve velké většině jde o nemoci chronické, obvykle progredující V různém poměru bývají přítomny složky: zánětlivé fibrotické a ev. granulomy či mizení tkáně (cysty, emfyzém) Postižení intersticia, v menší míře plicních kapilár a respiračních bronchiolů Nejde o postižení dýchacích cest, dýchacích svalů, alveolů (V užším smyslu sem nepatří ani infekční ani nádorové choroby)

4 I velmi rozdílné choroby mívají podobný obraz na skiagramu hrudníku Příklad nemoci se známou etiologií Pneumotoxické postižení Amiodaronem (amiodaronová plíce) relativně dobrá prognóza Příklad nemoci s neznámou etiologií Idiopatická plicní fibróza velmi špatná prognóza

5 1) Vždy vedou k fibrotizaci 2) Někdy vedou k fibrotizaci 3) Fibrotizují velmi málo nebo vůbec Se známou příčinou Granulomatózy Idiopatické intersticiální pneumonie (IIP) Jiné exogenní alergická alveolitida pneumokoniózy onemocnění vyvolaná dráždivými plyny sarkoidóza Histiocytóza z Langerhansových buněk (histiocytóza X) vaskulitidy Skupina hlavních idiopatická plicní fibróza (IPF) NSIP (nespec. int. pneumonie) RB-ILD (respirační bronchiolitida s postižením intersticia) eosinofilní pneumonie alveolární proteinóza lymfanioleiomyomatóza alveolární mikrolithiáza infekční polékové granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) DIP(deskvamativní int.pneum) COP (kryptogenní org.pneum) AIP (akutní int.pneum) další v rámci systémových onemocnění pojiva syndrom Churga a Straussové mikroskopická polyangiitida Skupina vzácných LIP (lymfocytární int. pneum.) další PPFE (pleuropulmonální fibroelastóza)

6 Idiopatická plicní fibróza (IPF) Skupina hlavních idiopatická plicní fibróza (IPF) NSIP (nespec. int. pneumonie) RB-ILD (respirační bronchiolitida s postižením intersticia) Definice: Idiopatická plicní fibróza (IPF) je specifická forma chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie, která se primárně vyskytuje u dospělých jedinců, postihuje pouze plíce a je spojena s histopatologickým a /nebo radiologickým obrazem obvyklé intersticiální pneumonie (UIP). DIP(deskvamativní int.pneum) COP (kryptogenní org.pneum) AIP (akutní int.pneum) Skupina vzácných LIP (lymfocytární int. pneum.) PPFE (pleuropulmonální fibroelastóza) vlastní archív R. Matějů, z prezentace na Prague ILD2014

7 Idiopatická plicní fibróza (IPF) Proč je důležitá? 1) IPF není vzácná (incidence 6,8-16,3/ dospělých odhad z USA) 2) IPF je závažná (medián bez léčby 2,5 3,5 roku od poč.obtíží) (podle jiných zdrojů 3-5 let) 3) IPF má svébytnou patogenezi, a proto na ni nefungují kortikoidy 4) Je k dispozici specifická léčba, která výrazně prodlužuje život (zisk 5 let podle poolované analýzy z klinických studií) Safety and survival data in patients with idiopathic pulmonary fibrosis treated with nintedanib: pooled data from six clinical trials Lisa Lancaster, 1 Bruno Crestani,2 Paul Hernandez,3 Yoshikazu Inoue,4 Daniel Wachtlin,5 Lazaro Loaiza,6 Manuel Quaresma,6 Susanne Stowasser,6Luca Richeldi7 BMJ Open Resp Res2019;6:e doi: /bmjresp

8 Idiopatická plicní fibróza (IPF) IPF má svébytnou patogenezi, a proto na ni nefungují kortikoidy 1) Inhalační mikrotraumata alveolů (kouř, nečistoty, viry) 2) Obnažování bazální membrány resp. epitelu stav za normální situace: v případě defektního cytokinového prostředí: 3a) Pohotová reepitalizace z okolních pneumocytů 3b) Patologická aktivace reperačních, resp. remodelačních změn Není prostor pro působení kortikoidů

9 Diagnostika IPF a dalších intersticiálních procesů plic Diagnóza stojí na třech hlavních pilířích Klinické projevy Zobrazovací vyšetření Diagnóza Histologický nález

10 Klinické známky IPF Dušnost: plíživě se horšící (trvání obtíží v době dg. průměrně 12M /registr EMPIRE-cz/) rapidní horšení při námaze a velmi rychlá úleva při odpočinku podkladem je FVC, DLCO, TLC paličkovité prsty a nehty tvaru hodinových sklíček (může být na rukou i nohou) krepitus (bez známek kardiální insuficience, kardiální anamnézy a bez známek pneumonie) Kašel suchý (často provokovaný námahou) produktivní v pozdních fázích, když jsou přítomny výraznější bronchiektázie

11 Algoritmus vyšetřování intersticiálních plicních procesů Vstupní vyšetření, zjištění známek IPP anamnéza fyzikální vyšetření funkční vyšetření RTG hrudníku Zjištění charakteru procesu podle HRCT Posouzení nemocí z identifikovatelných příčin a doplnění BRSK+BAL Řezy 1mm nebo tenčí Expoziční faktory Systémové faktory Expozice organickým antigenům Expozice anorganickým antigenům Léková anamnéza Screening syst. onem. pojiva Screening vaskulitid Multioborový tým Ošetřující lékař Pneumolog specialista na IPP Radiolog Chirurg Ev. patolog

12 Multioborový tým 3 fáze posuzování susp. IPF: 1) Dvoukrokové hodnocení CT/HRCT nálezu a) Vyloučení alternativní identifikovatelné diagnózy podle HRCT (vyloučit malignitu, infekt, jasnou sarkoidózu, jasnou NSIP, atd.) b) Zhodnocení prizmatem možné IPF, tj. zařazení do některé z kategorií: - UIP ( plně manifestovaná UIP ) - pravděpodobná UIP ( neúplně manifestovaná UIP ) - neurčitá pro UIP - rentgenologicky neslučitelné s UIP 2) Posouzení, může-li se jednat o nemoc s identifikovatelnou příčinou, nebo o nemoc idiopatickou 3) Rozhodnutí, zda indikovat plicní biopsii (nebyla-li již provedena formou kryobiopsie během bronchoskopie)

13 Multioborový tým 1 2 1) UIP ( plně manifestovaná UIP ) 2) pravděpodobná UIP ( neúplně manifestovaná UIP ) 3) neurčitá pro UIP 4) rentgenologicky neslučitelné s UIP 4 3 3

14 Rentenologické znaky (typické) UIP dominantní patol. morfa jsou retikulární změny převážně subpleurální lokalizace a kraniokaudální přibývání změn jsou patrné okrsky voštiny nejsou patrny jiné nálezy, které jsou v rozporu s rentgenologickou dg. UIP

15 Radiologická vs. Klinická diagnóza rentgenologicky Idiopatická varianta Sekundární varianta UIP pravděpodobná UIP CPFE (kombinace UIP a emfyzému) IPF Nepřiřaditelná chron. EAA Prvomanifestace syst. nem. pojiva bez protilátkové aktivity Syst. nem. pojiva Polékové Azbestóza Přiřaditelná chron. EAA Pneumokoniózy NSIP Idiopatická NSIP DIP (deskvamativní intersticiální pneumonie) ev. jiné IIP Syst. nem. pojiva Polékové EAA se zán. aktivitou Infekční nemoci

16 IPF Rozlišila by to biopsie? Asi ano, ale UIP, CPFE? Nepřiřaditelná chron. EAA Prvomanifestace syst. nem. pojiva bez protilátkové aktivity 1) V 95% jde stejně o IPF 2) Může být riziková 3) I když o IPF nejde, tak nemoc svým chováním IPF imituje natolik věrně, že na ni zabírá antifibrotická léčba Z těchto důvodů není v tomto případě biopsie doporučena.

17 IPF A bioptovat toto? pravděpodobná UIP? Nepřiřaditelná chron. EAA Prvomanifestace syst. nem. pojiva bez protilátkové aktivity 1) V 82-94% jde o IPF (Fleischner society white paper) 2) Odpověď na léčbu se u non-ipf diagnóz může oproti IPF více lišit.??? Vhodnost biopsie není dořešena, v současných guidelines nicméně doporučena je.

18 HRCT Biopsie UIP Pravděpodobná UIP Neurčitý obraz Jiná diagnóza UIP IPF IPF IPF Jiná dg. než IPF Pravděpodobná UIP IPF IPF IPF možná Jiná dg. než IPF Neurčitý nález IPF IPF možná Dg. neurčena Jiná dg. než IPF V rozporu s UIP IPF možná Jiná dg. než IPF Jiná dg. než IPF Jiná dg. než IPF Až 30% biopticky ověřených a týmově uzavřených IPF má HRCT nález ve formální kategorii v rozporu s UIP - např. při souběhu dvou chorob nebo v době exacerbace IPF - biopsie tedy může přebít HRCT nález

19 Multidisciplinární tým Multidisciplinární tým Lze stanovit dg? Léčba či sledování Další vyšetření (obvykle biopsie) Už je jasno?

20 Léčba IPF dříve Léčba IPF do r.2012: prednisolon + azathioprin + N-acetylcystein (NAC) r.2012 vyšla studie PANTHER výsledek: 2x vyšší pravděpodobnost úmrtí či hospitalizace oproti placebu následek: kontraindikace trojkombinace u IPF otazník: U chron. EAA se používá dosud. Je to dobře?

21 Léčba IPF nyní Základem léčby jsou antifibrotika (zcela nová léčebná skupina) - V ČR registrován a hrazen Nintedanib (Ofev) a Pirfenidon (Esbriet) - Preskripce jen ve specializovaných centrech - V ČR omezeno požadavkem na terapeutické okno - Dále omezeno existencí stopping rules pro hrazenou léčbu - Nintedanib i Pirfenidon jsou zatím považovány za srovnatelně účinné Nintedanib +++ průjem - asi 50% léčených - lze léčit Loperamidem - někdy až po několika měs. léčby + nausea + krvácivé stavy + porucha funkce jater Pirfenidon ++ fotosenzitivita - nutnost užívání účinných opalovacích krémů (i celoročně) - nelze se opalovat ++ nausea a nechutenství - často vynutí ukončení léčby ++ hubnutí + porucha funkce jater + průjem

22 Praktický management diagnostiky IPF Jsem lékař ne-pneumolog 1) všímám si paličkovitých prstů 2) pacienty pečlivě vyšetřuji fodendoskopem 3) ptám se na dušnost Při výskytu dvou z těchto příznaků pac. odesílám k pneumologovi Nespoléhám na popis RTG hrudníku, protože dlouho může být popisován jako v normě Jsem lékař ne-pneumolog, provedl jsem RTG nebo CT a jako vedlejší nález je popsaný interst. plicní proces Pac. odesílám k pneumologovi

23 Praktický management diagnostiky IPF Jsem pneumolog bez zkušeností s interst. plicními procesy (IPP) 1) Doplňuji funkční vyšetření (spirometrie+plicní difuze) 2) Indikuji spirální CT hrudníku s přepočtem na HRCT 3) Je-li popsán jakýkoliv intersticiální plicní proces, odesílám na pracoviště se zkušenostmi s IPP Jsem pneumolog se zkušenostmi s IPP, ale nejsem v Centru pro antifibrotickou léčbu V případě zhodnocení HRCT nebo bioptického nálezu jako typická nebo pravděpodobná UIP odeslání do příslušného Centra V případě rozpaků ohledně zhodnocení HRCT lze využít vzdálenou konzutaci se specializovaným radiologem přes webovou aplikaci IPFchecker (

24 Otázka: Které tvrzení o úloze kortikosteroidů v léčbě je nejblíže pravdě? 1) Působí jen na časnou zánětlivou fázi nemoci nikoliv na pozdější stadium fibrotizace 2) Vhodná strategie ambulantního pneumologa je nasadit kortikoidy všem pac. s IPP a pacienty, kde tento postup selhává, odeslat do Centra. 3) Kortikoidy se nadále používají ve specifických situacích. Příkladem jsou exacerbace IPF nebo silné dráždění ke kašli. 4) Nové lékové studie vyřadily kortikosteroidy ze strategie léčby IPF.