Vážené kolegyně a kolegové Vážení spoluobčané,

Transkript

1 Vážené kolegyně a kolegové Vážení spoluobčané, dostává se Vám do rukou příručka Mikrobiologického oddělení Nemocnice Břeclav, která uvádí důležité informace pro spolupracující zdravotnická zařízení, pro pacienty a pro všechny, kteří se zajímají o naši práci. Věříme, že uvedené údaje usnadní spolupráci mezi laboratoří a klinickými pracovišti a zlepší orientaci nezdravotnické veřejnosti v laboratorní problematice. Uvítáme jakékoliv připomínky a podněty k naší práci. Můžete nám je sdělit telefonicky, pomocí výše uvedených adres nebo osobně v laboratoři. Těšíme se na spolupráci s Vámi! Strana 1 (celkem 26)Změna č.:

2 Obsah TITULNÍ STRANA...1 ÚVODNÍ SLOVO...2 OBSAH...3 INFORMACE O LABORATOŘI A-01 IDENTIFIKACE ZAŘÍZENÍ A DŮLEŽITÉ ÚDAJE...5 A-02 ZÁKLADNÍ INFORMACE O LABORATOŘI...5 A-03 ZAMĚŘENÍ LABORATOŘE...6 A-04 ÚROVEŇ A STAV AKREDITACE PRACOVIŠTĚ...7 A-05 ORGANIZACE LABORATOŘE...8 A-06 SPEKTRUM NABÍZENÝCH SLUŽEB...10 MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ B - 01 POŽADAVKOVÉ LISTY (ŽÁDANKY)-IDENTIFIKACE...12 B - 02 AKUTNĚ PROVÁDĚNÁ STANOVENÍ...13 B - 03 ÚSTNÍ POŽADAVKY NA VYŠETŘENÍ...15 B 04 POUŽÍVANÉ ODBĚROVÉ SYSTÉMY...15 B 05 PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VYŠETŘENÍM...16 B 06 IDENTIFIKACE PACIENTA NA BIOLOGICKÉM MATERIÁLU...16 B 07 POSTUP PŘI ODBĚRU KRVE...17 B - 08 LIKVIDACE POUŽITÝCH ODBĚROVÝCH MATERIÁLŮ...21 B - 09 ZÁKLADNÍ INFORMACE K BEZPEČNOSTI PŘI PRÁCI SE VZORKY...21 INFORMACE K DOPRAVĚ VZORKŮ DO LABORATOŘE C - 01 INFORMACE K DORUČENÍ VZORKŮ DO LABORATOŘE...22 C - 02 INFORMACE O ZAJIŠŤOVANÉM SVOZU VZORKŮ...23 Strana 2 (celkem 26)Změna č.:

3 PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI D-01 PŘÍJEM ŽÁDANEK A VZORKŮ...23 D-02 KRITERIA PRO PŔIJETÍ NEBO ODMÍTNUTÍ NEKOREKTNÍCH VZORKŮ...23 D-03 POSTUPY PŘI NESPRÁVNÉ IDENTIFIKACI VZORKU NEBO ŽÁDANKY...24 VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE E - 01 HLÁŠENÍ VÝSLEDKŮ V KRITICKÝCH INTERVALECH...24 E - 02 INFORMACE O FORMÁCH VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ...24 E - 03 TYPY NÁLEZŮ A LABORATORNÍCH ZPRÁV...25 E - 04 ZMĚNY VÝSLEDKŮ A NÁLEZŮ...25 E - 05 INTERVALY OD DODÁNÍ VZORKU K VYDÁNÍ VÝSLEDKU...26 E - 06 KONZULTAČNÍ ČINNOST LABORATOŘE...26 E - 07 ZPŮSOB ŘEŠENÍ STÍŽNOSTÍ...26 E-10 VYDÁVÁNÍ POTŘEB LABORATOŘÍ...27 Strana 3 (celkem 26)Změna č.:

4 A - 01 Identifikace zařízení a důležité údaje Název organizace NEMOCNICE BŘECLAV, PŘÍSPĚVKOVÁ ORGANIZACE Adresa laboratoře U NEMOCNICE 1, Břeclav Identifikační údaje IČO , IČZ Statutární zástupce MUDr. Janka Bambasová telefon Fax sekret@nembv.z web V celém ZZ je zaveden a uplatňován systém managementu jakosti Certifikát BVQI s českou a s britskou (UKAS) akreditací ISO 9001:2000 V celém ZZ je zaveden a uplatňován systém řízení environmentu a BOZP/PO Certifikát BVQI s britskou( UKAS) akreditací ISO 14001:2004 OHSAS A - 02 Základní informace o laboratoři Název pracoviště ODDĚLENÍ LABORATORNÍ MIKROBIOLOGIE Okruh působnosti laboratoře Lůžková a ambulantní zařízení Vedoucí laboratoře analytický garant odbornosti 802, 804, 813 Ing. Miroslava Průšová Specializace: Vyšetřovací metody v hygieně Telefon prusova@nembv.cz lékařský garant odbornosti MUDr. Kateřina Wagnerová 802, 804, 813 Specializace: Atestace Lékařská mikrobiologie Telefon Vedoucí laborantka Danica Semorádová PSS: Lékařská mikrobiologie Telefon semoradova@nembv.cz Telefony do laboratoří: Příjem materiálu Strana 4 (celkem 26)Změna č.:

5 A - 03 Zaměření laboratoře V laboratoři jsou prováděna všechna standardní bakteriologická, mykologická, virologická, parazitologická a serologická vyšetření včetně vyšetření dárců krve. Seznam vyšetření viz kapitola A-06. Vyšetření provádíme pro vlastní klinickou složku a pro další zdravotnická zařízení, včetně ambulantních nestátních pracovišť. Strana 5 (celkem 26)Změna č.:

6 A - 04 Úroveň a stav akreditace pracoviště Certifikát BVQI (UKAS) Splňujeme požadavky normy ISO 9001:2000 na řízení kvality. Certifikát BVQI (UKAS) Splňujeme požadavky normy ISO 14001:2004 na řízení environmentu. Certifikát BVQI (ČIA) Splňujeme požadavky normy ISO na řízení BOZP, PO. Strana 6 (celkem 26)Změna č.:

7 A - 05 Organizace laboratoře Laboratoř je umístěna v samostatném křídle budovy C 1. poschodí. Vstup do vnitřních prostor laboratoří je povolen pouze v odůvodněných případech v doprovodu personálu pracoviště. Související dokumenty : Organizační řád Ř / MO 01 Provozní řád Ř / MO - 03 Přítomnost personálu na pracovišti v mimořádných situacích je upraven ve Svolávacím a havarijním plánu P / MO - 04 Organizačně je oddělení uspořádáno do úseků: Kontaktní tel. Příjem materiálu Gastroenterologická laboratoř Klinická laboratoř Serologická laboratoř Denní režim laboratoře Provoz mikrobiologické laboratoře: všední dny 7:00 15:30 So, Ne, svátky 7:00 14:30 7:00-9:00 hod. Odečet a hodnocení kultivací biologického materiálu. Příprava přístrojů k celodennímu provozu. Příprava tuhých i tekutých kultivačních medií. 9:00 11:00 Zpracování biologického materiálu. Příprava setů a sér k provádění příslušných vyšetření 11:00 11:30 Přestávka na oběd 11:30 15:30 Tisk výsledků, zpracovávání nového materiálu, dekontaminace a mytí skla. Strana 7 (celkem 26)Změna č.:

8 Spektrum všech vyšetření prováděných laboratoří najdete v kapitole A-06. V oblasti specializovaných vyšetření spolupracujeme převážně s fakultními nemocnicemi JmK. Konzultace Pro konzultace jsou k dispozici vedoucí pracovníci laboratoře nebo jejich kolegové, kteří jsou dostatečně erudovaní pro poskytnutí odborné konzultace v rámci svých kompetencí. Samozřejmostí je hlášení patologických výsledků nebo výrazných změn v nálezech pacienta, které probíhá na základě podnětu úsekových vedoucích při denní kontrole výsledků a je evidováno v knihách hlášení. Infrastrukturu laboratoře tvoří špičková automatizovaná diagnostická a počítačová technika, která je koncipovaná na minimální množství zpracovávaného materiálu a rychlou odezvu od odběru primárního vzorku po doručení výsledku lékaři. Svoz biologického materiálu je zajištěn vlastní autodopravou s maximální snahou vyhovět spolupracujícím stranám a požadavkům preanalytické fáze. Spádová oblast laboratoře není limitována a spolupráce není vázána smluvně. Základem je ústní dohoda o spolupráci s návazností na pokyny uváděné v laboratorní příručce a ostatní doporučení laboratoře. Rozsah vyšetření je dán požadavky spolupracujících zdravotnických zařízení. V rámci zvyšování kvality poskytovaných služeb jsme Vám kdykoliv k dispozici pro řešení Vašich požadavků a očekáváme podněty, které oboustranně zlepší naši spolupráci. Strana 8 (celkem 26)Změna č.:

9 A - 06 Spektrum nabízených vyšetření. Strana 9 (celkem 26)Změna č.:

10 Strana 10 (celkem 26)Změna č.:

11 B - Manuál pro odběry primárních vzorků Odběr biologického materiálu by měl probíhat na základě doporučení, uvedených v laboratorní příručce nebo doplňkových pokynů vydávaných laboratoří. Dodržení níže uvedených pokynů je jednou z podmínek pro správné zpracování biologického materiálu a zaručuje správné stanovení a interpretaci výsledků laboratoří. Při nedodržení uvedených pokynů může dojít ke zkreslení stanovovaných hodnot a k chybné interpretaci výsledků, která může v důsledku vést k poškození pacienta nebo ke zbytečnému opakování odběru vzorků. Laboratoř má nastaveny mechanismy jak tyto chyby eliminovat, avšak žádný z dosud známých mechanismů nezaručuje stoprocentní jistotu vyřazení chybně odebraných vzorků. Důrazně proto žádáme všechny spolupracující subjekty, aby pokyny v co nejširším rozsahu dodržovaly. B 01 Požadavkové listy (žádanky) Identifikace Požadavkové listy na vyšetření prováděná v mikrobiologické laboratoři mohou mít formu elektronickou (NIS) nebo papírovou. Nezbytnou identifikaci pacienta na žádance tvoří nejméně: číslo pojištěnce (rodné číslo) příjmení a jméno ( u cizinců státní příslušnost!) u provdaných žen je nutno upozornit na změnu příjmení (je nutno následně opravit v databázi NIS) typ zdravotní pojišťovny IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště (na razítku, podle pasportizace příslušného zdravotnického pracoviště) a telefonní číslo) základní diagnóza (kódem MKN- 10, podle platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR) přesné zadání požadovaných vyšetření k dodanému materiálu pro správné odeslání výsledkového listu je nutný přesný údaj o odesílajícím oddělení Strana 11 (celkem 26)Změna č.:

12 datum a čas přijetí vzorku laboratoří jsou automaticky evidovány v LIS není-li známa identifikace pacienta, je nutno označit žádanku a materiál u mužů XY/ odd. -1 (2,3, atd) a u žen XX / odd. 1 (2,3 atd) ( např. XY/ARO-1 Y/ARO 2.) a stejné označení nesmazatelně napsat např. na předloktí pacienta u externích žádanek je nutný podpis a razítko ordinujícího lékaře Pro jednoznačné určení parametrů vyšetření (při zpětné rekonstrukci) je nutné vyplnit datum (hodiny a minuty) odběru biologického materiálu. Tento čas musí být totožný s faktickým odběrem. Obecné zásady správného odběru, značení a zasílání vzorků Každý vzorek na mikrobiologické vyšetření musí být odebrán: 1. Ze správného místa (kde lze předpokládat přítomnost mikroba) 2. Ve správný čas (co nejdříve a před nasazením ATB) 3. Správným způsobem (lege artis, asepticky) 4. Do správných souprav (do označených sterilních nádob, příp. transportních půd) Nádobky a žádanky musí být označeny: 1. Správně a čitelně 2. Ještě před vlastním odběrem 3. Diagnózou, z níž plyne důvod požadavku na vyšetření 4. Dalšími informacemi důležitými pro vyšetření a jeho interpretaci (trvání choroby, dosavadní ATB) Vzorek musí být dopraven do mikrobiologické laboratoře 1. Co nejrychleji (ideální zpracování do 2 hodin po odběru) 2. Ve správné transportní půdě. 3. Za správné teploty B -02 Akutně prováděná stanovení Akutní vyšetření jsou dostupná kdykoliv během pracovní doby. Mají přednost při vyšetřování ostatních materiálů. Jsou určena pro závažné stavy a akutní změny stavu nemocných, kdy výsledky mohou rozhodujícím způsobem ovlivnit péči o nemocné. Na žádankách musí být zřetelné označení slovem STATIM a musí splňovat všechny požadavky na údaje v žádankách Materiál na statimová vyšetření je nutno předat v pohotovostní službě osobně laborantce (zvonek na vstupních dveřích)! Materiál Krev srážlivá Likvor Vyšetření dostupná statim CRP Latexová aglutinace + barvení dle Gramma Strana 12 (celkem 26)Změna č.:

13 Výsledky statimových vyšetření jsou po provedení zapsány do NIS a po verifikaci podpisem zpřístupněny žadateli (oddělení). Externí lékaři mohou požádat o telefonické sdělení výsledků ( musí sdělit přidělený PIN pro ověření). Speciální požadavky na odběr, označení a transport vzorků Vzorky na bakteriologická vyšetření Likvor. Odebrat co nejpřísněji asepticky. Okamžitý transport do laboratoře. Krev na hemokulturu. 2-3 odběry během jednoho dne nejlépe na začátku třesavky. Kůži dezinfikovat spolehlivým antiseptikem Odebrat ml krve Dezinfikovat zátku kultiv. nádobky jodovým preparátem Vyměnit jehlu počkat na zaschnutí dezinfekce na zátce Vstříknout krev do nádobky Nelze-li okamžitě odeslat do laboratoře, uložit při 37 C nebo nechat při pokojové teplotě. Sputum. Do široké sterilní zkumavky. Výtěr z krku. Sterilním vatovým tamponem setřít povrch obou mandlí nebo patrových oblouků, vložit do transportní půdy. Stěr ze spojivky. Při hnisavých afekcích odebrat do transportní půdy, při podezření na myotickou infekci naopak do transportní půdy nevkládat. Hnis, punktát apod. Sterilní stříkačkou do sterilní zkumavky, ihned za zátkovat, okamžitě odeslat, nenabírat na vatové tampony. Je-li materiálu málo, ponechat ho ve stříkačce, na jehlu napíchnout sterilní gumovou zátku, nezapomenout údaj o ATB léčbě. Výtěry z ran a hnisavých kožních lézí. Výtěr nezasílat pokud se hnis nebo sekret dá nabrat do stříkačky. Není-li to možné, pak setřít spodinu při periferii rány a nedotknout se okolí. Tampón by měl být sekretem řádně prosáknut. Zvláštním tamponem zhotovit nátěr na sklíčko. Poševní výtěry. Poševní výtěr zaslat v transportní půdě plus dvě sklíčka s nátěrem na MOP. Vyšetření na kapavku. Výtěry z uretry, pochvy, cervixu a rekta odebrat do transportní půdy. Výtěry z uretry a cervixu se vždy doplní nátěrem na sklíčko. Moč. Po řádném omytí genitálu zachytit střední proud moči (u uretritidy počáteční, u prostatitidu konečný) do sterilní kádinky. Z ní přelít do sterilní zkumavky a ihned zazátkovat. Odnést do laboratoře nebo uložit nanejvýš 18 hodin při 4 C. Stolice. Odběrový tampon zasunout do konečníku do hloubky asi 5 cm a pootočit jím. Zasunout do transportní půdy. Strana 13 (celkem 26)Změna č.:

14 Vzorky na další druhy mikrobiologických vyšetření Mykologie. U běžných materiálů stačí jen připsat na žádanku požadavek na kultivaci kvasinek a plísní. Naškrábané nehty a kožní šupiny zasílat ve sterilní zkumavce v dostatečném množství. Parazitologie. Kousek stolice velikosti ořechu lze do široké zkumavky odebrat i z podložní mísy. Serologie. 5-10ml (dle množství požadovaných vyšetření) odebrat do sterilní zkumavky. Důležité je poznačit datum prvních příznaků. B - 03 Ústní požadavky na vyšetření Ze vzorků dodaných do laboratoře lze dodatečně provádět vyšetření za dodržení těchto pravidel: Dodatečná vyšetření lze u některých vzorků provést s určitým omezením,. 1. Možnost doobjednání ostatních mikrobiologických vyšetření je vždy nutno konzultovat s úsekovými laborantkami nebo vedením laboratoře. 2. Dodatečný požadavkový list (žádanka) musí být vždy po telefonickém objednání urychleně zadán do NIS nebo doručen do laboratoře. B - 04 Používaný odběrový systém v serologii Barevný kód Vakuový systém Sarstedt Barevný kód Otevřený systém Dispolab Typ preparace Získávaný materiál Doporučený počet promíchání po odběru bílá Sérum 5-6 Strana 14 (celkem 26)Změna č.:

15 B - 05 Příprava pacienta před vyšetřením Odběr nalačno Odběr venózní krve se provádí většinou ráno, obvykle nalačno. Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná a velmi sladká jídla a alkohol. Ráno před odběrem pacient nemá trpět žízní. Před odběrem je vhodné vypít 1/4 l nesladkého čaje (vody). Na průvodce je vhodné uvést podávané léky. B - 06 Identifikace pacienta na biologickém materiálu Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla (kódu) tvoří nejméně : jméno a příjmení pacienta rodné číslo identifikace žádajícího oddělení označení STATIM (vzorků červeně S) Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro odmítnutí. Zkumavku nebo nádobu se známým vysoce infekčním materiálem označte, prosím, červeným vykřičníkem!! Laboratoř vyvíjí maximální úsilí, aby zpracovala veškerý přijatý materiál. Bohužel při příjmu dochází k rozporům s definovanými pravidly pro příjem materiálu a někdy bývá nutné materiál odmítnout. Strana 15 (celkem 26)Změna č.:

16 B 07 Postup při odběru krve Na správném odběru závisí výsledek a kvalita analýzy! U odběrů je nutné používat ochranné rukavice vzhledem k možné kontaminaci! Bezpečnostní aspekty Každý vzorek krve je nutné považovat za potenciálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu. Je nutné zajistit dostupnost lékaře u případných komplikacích při odběru. U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné zabránit případnému poranění. Je třeba očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností. Prevence hematomu zahrnuje zejména: opatrnost při punkci s jistotou proniknutí jehly jen horní žilní stěnou, včasné odstranění turniketu (zejména před odstraněním jehly ze žíly), používání jen velkých povrchových žil, aplikaci přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetřování rány po odběru. Místo odběru K odběrům se používají povrchové žíly horních končetin, nejčastěji v oblasti předloktí.v předloketní jamce se nachází čtyři žíly: střední kubitální, střední cefalická, cefalická a bazální. Všechny tyto žíly mají široký průsvit a jsou snadno viditelné. Pokud nelze odběr provést z oblasti předloktí, lze využít žílu na palcové straně zápěstí nebo na přední straně paže (horní část dlaně). Abychom odběr provedli hned napoprvé, je důležité vybrat co nejlepší žílu. Dobré žíly jsou měkké, pružné, po stlačení se znovu naplní a jsou dobře podloženy podkožním tukem. Špatné žíly jsou vyvýšené, pohyblivé, sklerotické, fibrózní, trombotické, tvrdé, zanícené, tenké a křehké. Nedoporučuje se odebírat ze žil, které jsou blízko v oblastech infekce např. impetiga. Při výběru žil je nutné také zohlednit jejich předchozí použití a stav, klinický stav pacienta (dehydratace, šok, trombocytopenie), spolupráci s pacientem a případná zranění (zlomeniny, ochrnutí končetin). U speciálních odběrů je nutno dodržet speciální přípravu dle pokynů lékaře Strana 16 (celkem 26)Změna č.:

17 . a) Pracovní postup při odběru žilní krve Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků. Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr. Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. Seznámení pacienta s postupem odběru. Pacientovi zabezpečit pohodlí. Před odběrem má být pacient 30 minut v klidovém režimu. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat. Krev odebírat v sedě, u ležících pacientů podložit končetinu polštářem. Na žádanku by se měla vyznačit poloha pacienta při odběru, protože poloha značně ovlivňuje hodnoty vysokomolekulárních látek, jako jsou bílkoviny, lipidy, enzymy. Zajištění vhodné polohu paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené polohy s vyloučením flexe v lokti. Provádí-li se odběr z centrální kanyly, kde je napojena infúze, je nutné ji na 5 10 minut odpojit, aby se tekutina rozptýlila do celého krevního oběhu. Po odběru musí být neprodleně přísun tekutin obnoven a tento způsob odběru vyznačen na žádance. Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách. Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a zkumavek. Aplikace turniketu - maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách. Posouzení kvality žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje postele. Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít pouze povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí se používají jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené například propojovacími kanylami. Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná! Strana 17 (celkem 26)Změna č.:

18 Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: zkumavky bez přísad zkumavky pro hemokoagulaci ostatní zkumavky s přísadami Biochemie koagulace krevní obraz krevní skupina Mikrobiologie 1. zkumavka Pozice jehly v žíle se přitom nesmí změnit. Je-li ve vakuované zkumavce protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, musí se zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky nebo případnému zpětnému nasátí krve s činidlem do žilního systému. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené naplnění zkumavky, tak dostatečný poměr krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převracením. Jehla se ze žíly vyjímá samostatně, tedy až po sejmutí poslední vakuované zkumavky z jehly. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů: změní se pozice jehly použije se jiná vakuovaná zkumavka uvolní se příliš zatažený turniket Nepřípustné je opakované sondování jehlou. Při použití jehly a stříkačky se zajistí správná pozice paže, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce, turniket se odstraní bezprostředně po objevení se krve, odebere se potřebné množství krve. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky a nebo ji nasáváme do stříkačky. Tah rychlým tahem pístu vede k mechanické hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly. U odběrových souprav typu Sarstedt se nejprve sejme zkumavka (stříkačka) z jehly a pak teprve se vyjme samotná jehla ze žíly. U klasických odběrových souprav je z bezpečnostních důvodů zakázána další manipulace s odběrovými soupravami, která by mohla vést ke vzniku infekčního aerosolu. Jehlu nelze ze stříkačky sejmout a je proto nezbytné stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po stěně zkumavky - ne silným tlakem, aby nedocházelo k pěnění krve. Strana 18 (celkem 26)Změna č.:

19 Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru. Pacient během odběru a po odběru uvolní svalové napětí paže. Ukončíme venepunkci - po vyjmutí jehly ze žíly (pomalým tahem) přiložíme tampon, který si pacient přitlačí alespoň na dobu 60 sekund, aby se zabránilo vzniku hematomu. Aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut. Při pokračujícím krvácení z místa odběru se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži. Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut. Při výrazném krvácení se použije tlakový obvaz na místo odběru a informuje se ošetřující lékař. Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péči je nutno věnovat například diabetikům léčeným inzulinem (včetně možnosti aplikace dávky a požití snídaně). Bezprostředně po odběru je nutné v souladu s platnými předpisy bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje ani se neodstraňují z jednorázových stříkaček. Stříkačka s nasazenou jehlou se umístí do kontejneru, který je nezbytnou součástí vybavení odběrového pracoviště. Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění. Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na požadavkové listy nebo do výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka. Do laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými požadavkovými listy. V případě nevolnosti pacienta uložíme do vodorovné polohy, zvedneme dolní končetiny nad úroveň těla, na čelo dáme studený obklad, zajistíme přístup čerstvého vzduchu, pacienta sledujeme. Chyby při odběru žilní krve Chyby při přípravě pacienta: Pacient nebyl nalačno, požité tuky ovlivňují laboratorní vyšetření V době odběru a nebo těsně před odběrem dostal pacient infuzi Pacient nevysadil dle doporučení lékaře léky před odběrem Odběr nebyl proveden ráno, je zvolena nevhodná doba odběru Odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži Nemocný před odběrem dlouho nepil, výsledky mohou být ovlivněny dehydratací Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu: Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení (pumpování) se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, ovlivněny jsou např. koncentrace draslíku nebo proteinů Strana 19 (celkem 26)Změna č.:

20 Chyby vedoucí k hemolýze vzorku: Hemolýza vadí většině serologických vyšetření zejména proto, že řada analytů přechází z erytrocytů do séra či plazmy, zbarvení séra uvolněným hemoglobinem interferuje s některými analýzami. Hemolýzu mimo jiné způsobuje: Znečištění jehly nebo pokožky od ještě nezaschlého dezinfekčního roztoku Znečištění odběrových nádob stopami saponátů Použití příliš úzké jehly, krev se silně nasává Prudké vstřikování krve ze stříkačky do zkumavky Krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve zachycovala do zkumavky Prudké třepání krve ve zkumavce po odběru Uskladnění plné krve v lednici Zmrznutí vzorku krve hloubkové, velmi malé a z toho vyplývá malá tvorba kapky), z které necháme vytéct kapku krve. Tu setřeme a teprve nyní začneme nabírat krev do předem připravených zkumavek. Pokud je malé prokrvení, je možno místo vpichu nahřát teplým obkladem. Nikdy násilím netlačíme na zakončení prstu, v takovém případě je krev většinou hemolytická a musíme odběr opakovat Po správném nabrání krve odstraníme kapiláru a uzavřeme mikrozkumavku. Na závěr opatrně promícháme, aby se zabránilo sražení vzorku. Na ranku po vpichu přiložíme tampon a přelepíme. Vzhledem k možné kontaminaci je nutné používat rukavice. B -08 Likvidace použitých odběrových materiálů SM - 28 Nakládání s odpady v Nemocnici Břeclav Ř / MO -03 Hygienicko-protiepidemický řád Oddělení laboratorní mikrobiologie Použitý odběrový materiál se ukládá do pevnostěnných spalitelných obalů. Odpad je označen specifickým štítkem dle platné legislativy. Další likvidace je zajištěna smluvně externí společností. B -09 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, v instrukcích BOZP a v provozním řádu (Ř / MO-02). Strana 20 (celkem 26)Změna č.:

21 Bezpečnostní aspekty Každý vzorek krve je nutné považovat za potenciálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu. Je nutné zajistit dostupnost lékaře u případných komplikacích při odběru. U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné zabránit případnému poranění. Je třeba očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Komplikace se musí ohlásit. Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností. Prevence hematomu zahrnuje zejména: opatrnost při punkci s jistotou proniknutí jehly jen horní žilní stěnou, včasné odstranění turniketu (zejména před odstraněním jehly ze žíly), používání jen velkých povrchových žil, aplikaci přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetřování rány po odběru. Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem toto je důvodem k odmítnutí vzorku. Vzorky od pacientů s přenosným virovým onemocněním či multirezistentní nosokomiální nákazou mají být viditelně označeny. Vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou vloženy do stojánku nebo přepravního kontejneru tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku. Laboratoř a všechny spolupracující subjekty jsou povinny tyto pokyny aplikovat v plném rozsahu. INFORMACE K DOPRAVĚ VZORKŮ DO LABORATOŘE C 01 Informace k doručení vzorků do laboratoře Zkumavky s materiálem musí být doručeny do laboratoře uzavřené co nejdříve po odběru(předáním laborantce u příjmového okénka nebo svozem biologického materiálu). U citlivých analýz je nutné dodržet maximální časy stability, vzorky doručené po jejím uplynutí nebudou analyzovány. Při plánování času odběru pacienta před svozem vzorků je nutné počítat s rezervou pro dopravu a příjem vzorku v laboratoři. Při extrémních vnějších teplotách je nutné zajistit transport vzorku v boxech zamezujících znehodnocení vzorku mrazem nebo horkem (chladicí vložka v létě, vytemperování boxu za laboratorní teploty v zimě). Svoz biologického materiálu od ambulantních lékařů je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu vzorků. Odebraný biologický materiál je uložen společně s dokumentací v uzavíratelných, omyvatelných a dezifikovatelných plastových nádobách Materiál je postupně přijímán dle SOP /MO -02, označen a tříděn pro další předanalytické úpravy (centrifugace krve, zamrazení atd.) nebo analýzy. Strana 21 (celkem 26)Změna č.:

22 Materiál na všechna statimová vyšetření je nutno předat v pohotovostní službě osobně (zvonek na vstupních dveřích)! C - 02 Informace o zajišťovaném svozu vzorků Svoz biologického materiálu je zajišťován pro ordinace lékařů v Břeclavi a okolí, ve všedních dnech. Do laboratoří Nemocnice Břeclav je dopraven veškerý biologický materiál předaný v těchto ordinacích. Materiál je roztříděn podle typu (materiál pro biochemickou, hematologickou, mikrobiologickou, event. jinou laboratoř) a předán poté jednotlivým laboratořím ke zpracování. Materiál je zpracován v den odběru, výsledky hematologických vyšetření jsou distribuovány lékařům prostřednictvím svozu následující svozový den. Svoz zajišťuje i dodání požadovaných odběrových potřeb. PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI D-01 Příjem žádanek a vzorků Materiál je postupně přijímán dle SOP /MO -02, označen a tříděn pro další předanalytické úpravy (centrifugace krve, zamrazení atd.) nebo analýzy. D 02 Kriteria pro odmítnutí vzorku Odmítnout lze: žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje a není možné je doplnit na základě dotazu pacienta a/nebo obsahuje požadavek (požadavky) na vyšetření, které laboratoře komplementu neprovádějí ani nezajišťují (s ohledem na seznam zajišťovaných vyšetření), žádanku dospělého pacienta od zdravotnického subjektu s odborností pediatrie (kromě indikace lékaře s odborností lékařská genetika), žádanku muže od subjektu s odborností gynekologie nenasvědčuje-li specifikaci odběrů diagnóza, žádanku ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůžkového oddělení, požadavek na doplnění vyšetření, pokud není dodatečně dodána žádanka obsahující požadovaná (doplněná) vyšetření, žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem, nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný, za dostatečnou identifikaci materiálu se považuje splnění uvedených pokynů o nezbytné identifikaci biologického materiálu, nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi, neoznačenou nádobu s biologickým materiálem, biologický materiál bez žádanky Strana 22 (celkem 26)Změna č.:

23 D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku Postup laboratoře při nesprávné identifikaci na biologickém materiálu Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu se analýza neprovádí. Odmítnutý materiál se vzhledem ke stabilitě materiálu pro hematologická vyšetření neskladuje, žádanka se archivuje trvale. Odesílající subjekt obdrží informaci o odmítnutí nesprávně identifikovaného biologického materiálu. Tato skutečnost je v laboratoři evidována.. Postup laboratoře při nesprávné nebo neúplné identifikaci na žádance Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se kontaktuje odesílající oddělení (pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení) V případě dosažitelnosti odesílajícího subjektu se pokusíme doplnit chybějící identifikační údaje a následně provést analýzu. Není-li k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, materiál se neanalyzuje a likviduje, žádanka se trvale archivuje. VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE E - 01 Hlášení výsledků v kritických intervalech Výrazně patologické výsledky se sdělují telefonicky podle následujícího seznamu bez ohledu na to, zda bylo vyšetření provedeno ve statimovém nebo rutinním režimu Hlášení se neprovádí u hospitalizovaných pacientů, jejichž výsledky jsou dlouhodobě v patologických hodnotách nemocniční oddělení a ambulance mají výsledky k dispozici v NIS ihned po propuštění výsledků z laboratoře Zapisuje se příjmení, rodné číslo pacienta a komu byl patologický výsledek ohlášen. E - 02 Informace o formách vydávání výsledků Výsledky se telefonicky nesdělují nezdravotnickým pracovníkům (uklízečky, civilní služba, sanitárky) a pacientům. Externím lékařům jsou výsledky sděleny na základě ověření přiděleného PIN Pacientům se jejich výsledkové listy předávají, pokud jsou splněny tyto podmínky: 1. na požadavkovém listu je lékařem písemně uvedeno, že výsledkový list si osobně vyzvedne pacient 2. pokud na žádance chybí označení osobně, pracovník laboratoře dotazem u lékaře ověří, že výsledkový list lze pacientovi vydat 3. jedná se o pacienta, který je často monitorován (koagulace, děti a pacienti s onkologickým onemocněním) 4. pacient nebo jeho zákonný zástupce (rodinný příslušník) se prokáže průkazem totožnosti (tj. průkaz s fotografií vydaný státní správou) 5. Pokud byly splněny podmínky pro vydání výsledkového listu, vydávají se v Strana 23 (celkem 26)Změna č.:

24 uzavřené obálce nebo přeložené a sešité či přelepené 6. Je-li vyšetření provedeno na žádost pacienta a hrazeno pacientem Výsledky je oprávněn ohlásit pracovník na pracovním místě zdravotního laboranta, zdravotní sestry a dále všichni vysokoškolští pracovníci. Tito pracovníci osobně odpovídají za správnost ohlášených údajů. Orgánům činným v trestním řízení (policie, soudy) se výsledky nebo nálezy poskytují pouze na základě písemné žádosti, kterou statutární zástupce předá jako nařízení vedoucímu klinické laboratoře. V tomto případě se výsledky nebo nálezy poskytují v písemné formě prostřednictvím statutárního zástupce. E - 03 Typy nálezů a laboratorních zpráv Laboratorní výsledky se vydávají v papírové a elektronické podobě Výsledky jsou kdykoli dostupné prostřednictvím databáze NIS a v tištěné podobě v Denní knize výsledků (primární dokumentace) Výstup z LIS v podobě výsledkového listu obsahuje: název laboratoře, která výsledek vydala, jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo) název oddělení a jméno lékaře požadujícího vyšetření datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří nezaměnitelnou identifikaci vyšetření, výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné v případě potřeby textové interpretace výsledků jiné poznámky (označení vzorku v NIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.)identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu Uchovávání kopií výsledků, archivování: Výsledky jsou kdykoli dostupné prostřednictvím databáze NIS archivace probíhá dle Skartačního a archivačního řádu nemocnice a dle INST/MO -02 Seznam záznamů ( v souladu s platnými legislativními předpisy) E 04 Změny výsledků a nálezů Oprava identifikace pacienta Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla a změna nebo významná oprava příjmení a jména pacientů před odesláním protokolu (výsledkového listu). Vedoucí laboratoře pověřuje ve spolupráci s vedoucím NIS osoby, které jsou oprávněny provádět opravy a změny identifikace pacienta v databázi NIS. Oprava identifikace (rodného čísla nebo příjmení a jména) se provádí buď při zadávání požadavků, nebo v rámci oprav databáze. Oprava výsledkové části Verifikované výsledkové listy nelze přepisovat. Oprava výsledku (zapsání nového výsledku -nikoliv přepsání )je možná ve zvláštním režimu viz SM 22. Výsledkové listy před podpisem lze opravit dle přidělených oprávnění primární dokumentace všech výsledků je verifikována a archivována. Strana 24 (celkem 26)Změna č.:

25 E - 05 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku Prostřednictvím laboratorního informačního systému laboratoř eviduje čas přijetí každého vzorku a čas podpisu výsledků. Rutinní provoz do 15:00 hodin u běžných vyšetření, speciální vyš. dle četnosti vzorků. Požadavky Statim - výsledky jsou vydány do 60 minut od převzetí vzorku laboratoří. E - 06 Konzultační činnost laboratoře Individuální konzultace jsou umožněny kontaktem s odbornými pracovníky. Upozornění a komentáře k výsledkům mající vliv na posuzování výsledku jsou uvedeny v textové části každého výsledkového listu. E - 07 Způsob řešení stížností Kromě drobných připomínek k práci laboratoře, které přijímá, okamžitě řeší a následně informuje svého nadřízeného kterýkoli pracovník laboratoře, je vyřizování stížností věcí vedoucího laboratoře a/nebo vedoucího laboranta. Oba pracovníci se o vyřizování stížností vzájemně informují. Dále postupují dle celoústavní směrnice SM-10 Řízení neshod, nápravná s preventivní opatření. Přijetí stížnosti Není-li stížnost přímo určena nebo adresována vedení laboratoře, přijímá ji kterýkoli pracovník laboratoře. Vždy je nutné postupovat s dostatečnou mírou vstřícnosti. Drobnou připomínku k práci laboratoře řeší okamžitě pracovník, který stížnost přijal, je-li to v jeho kompetenci. Jinak předává stížnost vedení laboratoře. Vyřízení stížnosti Ústní stížnost a) b) Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento typ stížnosti se nezaznamenává. Není-li možné stížnost ústně vyřešit okamžitě, sdělí se návrh řešení a způsob odpovědi. Pracovník, který stížnost přijal, informuje vedoucího pracovníka. Vedoucí pracovník provede registraci stížnosti do knihy stížností. Strana 25 (celkem 26)Změna č.:

26 Registruje se datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje (případně ostatní zainteresované strany), předmět stížnosti, sdělený návrh řešení a dohodnutý způsob odpovědi. Po zjištění veškerých skutečností a jejich analýze vedoucí laborant nebo vedoucí laboratoře formuluje řešení. Do knihy stížností se uvede způsob řešení stížnosti, navržená opatření, kdo je pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření. Toto řešení je přiměřeným způsobem sděleno stěžující si osobě (případně ostatním zainteresovaným stranám). Pokud si stěžující osoba přála písemnou odpověď, přiměřeným způsobem ji vypracuje a zajistí její předání vedoucí laboratoře nebo některý z jeho zástupců. Kopie se přiloží do knihy stížností. Písemná stížnost Písemnou stížnost řeší vždy vedoucí laboratoře nebo vedoucí laborant. Do knihy stížností se registruje datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje (případně ostatní zainteresované strany), předmět stížnosti. Přiloží se originál stížnosti. Je-li možné stížnost vyřídit ihned, učiní se tak písemně. Není-li možné stížnost vyřídit ihned, do knihy stížností se navrhne postup řešení (získání dalších informací, jejich analýza, odhad časového intervalu pro definitivní vyřešení apod.). Stěžující si osobě (případně ostatním zainteresovaným stranám) je ihned písemně odesláno oznámení o registraci stížnosti se stručným vyjádřením o dalším postupu vyřizování stížnosti. Kopie tohoto sdělení se přiloží do knihy stížností. Do knihy stížností se uvede způsob řešení stížnosti, navržená opatření, kdo je pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření. Toto řešení je písemně sděleno stěžující si osobě (případně ostatním zainteresovaným stranám), do knihy stížností se přiloží kopie písemného vyjádření. E - 10 Vydávání potřeb laboratoří Oddělení nemocnice Břeclav si vyzvedávají odběrové potřeby na centrálním pracovišti nemocnice (sklad). Externím ambulantním pracovištím vydává odběrový materiál na základě jejich písemného požadavku (předtištěná žádanka) zdarma svozový pracovník. Požadavek je nutné předat pracovníkovi, který zajišťuje svoz. Na základě tohoto požadavku je požadovaný materiál předán v rámci svozu biologického materiálu nejbližší všední den. Strana 26 (celkem 26)Změna č.: