MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Ošetřovatelská péče o dětského pacienta se zevní komorovou drenáží Diplomová práce Brno 2017 Vedoucí práce: Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D. Vypracovala: Bc. Jana Stelmaščuková

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Petry Juřeníkové, Ph.D. a všechny použité zdroje jsem uvedla do seznamu literatury. V Brně dne... Stelmaščuková Jana Bc.

3 Poděkování Děkuji Mgr. Petře Juřeníkové, Ph.D. za odborné vedení, cenné připomínky a rady, za její trpělivost a pomoc při vypracování diplomové práce. Děkuji taktéž všem probandům za spolupráci a ostatním osobám, které se podílely na mém výzkumném šetření, bez kterých bych nebyla schopna svou práci vypracovat. Děkuji všem za trpělivost a podporu v nelehkých chvílích. A že jich bylo

4 OBSAH ÚVOD INTRAKRANIÁLNÍ TLAK INTRAKARNIÁLNÍ HYPERTENZE Klinický obraz a diagnostika MONITORACE ICP MONITORACE ICP POMOCÍ INTRAPARENCHYMOVÉHO ČIDLA Komplikace spojené s intraparenchymovým čidlem OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S INTRAPARENCHYMOVÝM ČIDLEM HYDROCEFALUS KLASIFIKACE HYDROCEFALU Vrozený hydrocefalus Získaný hydrocefalus Komunikující hydrocefalus Obstrukční hydrocefalus Zevní hydrocefalus Aktivní a pasivní hydrocefalus Normotenzní hydrocefalus Arestovaný hydrocefalus KLINICKÉ PŘÍZNAKY HYDROCEFALU DIAGNOSTIKA HYDROCEFALU TERAPIE HYDROCEFALU Otevřené mikrochirurgické operace Endoskopické operace Zkratové (shuntové, drenážní) operace

5 Komplikace zkratových operací ZEVNÍ KOMOROVÁ DRENÁŽ SESTAVA DRENÁŽE ZÁSADY MANIPULACE SE ZEVNÍ LIKVOROVOU DRENÁŽÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA SE ZEVNÍ KOMOROVOU DRENÁŽÍ KOMPLIKACE SPOJENÉ SE ZEVNÍ KOMOROVOU DRENÁŽÍ EMPIRICKÁ ČÁST CÍLE PRÁCE METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU Metodika Organizace průzkumu CHARAKTERISTIKA PRŮZKUMNÉ METODY CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU PILOTNÍ STUDIE PRŮBĚH KVALITATIVNÍHO ŠETŘENÍ ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ŠETŘENÍ Charakteristika probandů Problematika ošetřovatelské péče o pacienta se ZKD Znalosti, dovednosti a možnost dalšího vzdělávání v dané problematice ROZBOR ROZHOVORŮ A POZOROVÁNÍ Rozbor rozhovoru a pozorování č Rozbor rozhovoru a pozorování č Rozbor rozhovoru a pozorování č Rozbor rozhovoru a pozorování č Rozbor rozhovoru a pozorování č

6 5.8.6 Rozbor rozhovoru a pozorování č Rozbor rozhovoru a pozorování č Rozbor rozhovoru a pozorování č Rozbor rozhovoru a pozorování č DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

7 ÚVOD Zdraví není vším, ale bez zdraví je všechno ničím Artur Schopenhauer ( ) Všechna odvětví medicíny a zejména té intenzivní se neustále vyvíjí, postupy léčby se velmi zdokonalují a stavy, které dříve byly neřešitelné je dnes možno zcela vyléčit. S tím souvisí i vývoj ošetřovatelské péče, kde je kladen velký důraz na vzdělání a rozvíjení dovedností a vědomostí ošetřovatelského personálu. Jednotlivé rozdělení klinických oborů zajišťuje, aby byla lékařská i ošetřovatelská péče poskytována odborníky v daném oboru, a to lékaři i nelékařským zdravotnickým personálem. Nastávají ovšem situace, kdy stav pacienta překročí vymezení určitého oboru a vyžaduje multioborovou spolupráci. V tomto případě se pacient může ocitnout na pracovišti, které má za úkol vyřešit vzniklý stav nebo komplikaci, ale současně neprovádí zcela rutinně péči o specifické intervence, se kterými je pacient na pracoviště překládán. Přesto musejí být pracovníci schopni zajistit co možná nejlepší péči a to i nad rámec svého oboru. Neznalost totiž neomlouvá. Diplomová práce pojednává o péči u pacientů se zavedenou zevní komorovou drenáží. Tito pacienti jednoznačně spadají do oboru neurochirurgie, v rámci závažnosti jejich stavů se s těmito pacienty často setkávají pracovníci anesteziologickoresuscitačních oddělení nebo jednotek intenzivní péče neurochirurgických klinik, ale v některých případech je nutná hospitalizace těchto pacientů i mimo uvedená pracoviště, tedy tam, kde o neurochirurgického pacienta za běžných okolností nepečují. Proto je práce ve své empirické části zaměřena právě na ty pracovníky, kteří se nesetkávají se zevní komorovou drenáží zcela běžně. Ověřuje jejich znalosti i dovednosti nejen v rámci péče o drenážní systém, ale i celkovou ošetřovatelskou péči o pacienta, kde je naprosto nezbytný holistický přístup k nemocnému. Dále se zaměřuje na osobní názor a zkušenosti při péči o tyto pacienty a zjišťuje, zda by pracovníci měli zájem o rozšiřování znalostí v rámci daného tématu. Pacienti se zevní komorovou drenáží patří mezi velmi rizikové, byť se jedná o lékařsky relativně jednoduchý a život zachraňující výkon, následná ošetřovatelská péče je náročná a velmi důležitá. Vznik komplikací je často spojen s kvalitou prováděné 7

8 ošetřovatelské péče, důsledným a správným prováděním kontrol pacienta i drenážního systému. Proto je třeba, aby o tyto pacienty pečoval kvalitně a dostatečně proškolený personál, který bude schopen rozpoznat vznik případných komplikací a na tyto komplikace rychle a účinně reagovat. 8

9 1 INTRAKRANIÁLNÍ TLAK Jsou tisíce chorob, ale jenom jedno zdraví Karl Ludwig Borne ( ) Dle Monroo Kelliovy doktríny vyplňují lebeční prostor tři nestlačitelné struktury mozková tkáň (80%), krev (10%) a likvor (10 %). Pokud dojde ke zvýšení objemu některého z kompartmentu, musí dojít ke snížení objemu ostatních. Celkový intrakraniální objem u dospělého je asi ml. 1 Za normálních okolností zůstává tento objem konstantní, fyziologicky dochází ke změnám, které je organismus schopen kompenzovat přesunem venózní krve z mozkového oběhu do jugulárních žil nebo zvýšením absorpce likvoru. Kompenzační mechanismy jsou u dospělých velmi omezené. Při jejich vyčerpání pak dochází ke změnám intrakraniálního tlaku (Intracranial pressure, dále jen ICP) 2. U malých dětí jako další kompenzační mechanismus funguje poddajnost jejich lebky, proto u nich trvá déle, než se zvýšený nitrolební tlak projeví symptomaticky. Tento mechanizmus funguje do chvíle, než dojde ke srůstům lebečních švů a zániku fontanel. 3 ICP je tlak nitrolebního obsahu proti vnitřku lebky. Pro normální funkci mozku musí být hodnota ICP ve fyziologických mezích. U dospělého je považován za normální ICP v rozmezí 7 15 mmhg, u dětí 3 7 mmhg a u novorozenců 1,5 5 mmhg. Hodnoty nižší vedou k intrakraniální hypotenzi, která je poměrně vzácná. Příčinou je nadměrná ztráta likvoru (např. trauma, nadměrný odtok likvoru u drenážních systémů). Mnohem častější jsou hodnoty zvýšené, zde mluvíme o intrakraniální hypertenzi. Za patologickou je považována hodnota ICP nad 20 mmhg. 4 Nutno zmínit, že fyziologicky se nitrolební tlak může také mnohonásobně zvýšit, a to až na mmhg, ale pouze na přechodnou dobu. Děje se tak zejména při kašli, 1 Srov. NAVRÁTIL, L., Neurochirurgie, str Srov. ADAMS. B., HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z, str. 282, Srov.THE ROYAL CHILDREN S HOSPITAL MELBOURNE, CLINICAL GUIDELINES (NURSING), EXTERNAL Ventricular Drains and Intracranial pressure monitoring. Dostupné z: ssure_monitoring/ 4 Srov. NAVRÁTIL, L., et kol., Neurochirurgie, str

10 zvracení, defekaci, pohlavním styku apod. Obecně platí, že za abnormálně zvýšený ICP se považuje stav, kdy je tento tlak zvýšený trvale (>5min.). 5 Klinicky se hypotenze i hypertenze projevují obdobně a obě mohou končit smrtí pacienta. Mezi hlavní příznaky patří nauzea, zvracení a bolesti hlavy. Dochází k poruše vědomí až koma. Rozlišit hypotenzi od hypertenze zejména v počátečních stádiích lze při změně polohy nemocného. Zatím co u hypertenze má postižený výraznější potíže vleže a menší ve stoje, u hypotenze je tomu naopak INTRAKARNIÁLNÍ HYPERTENZE Ke zvýšení nitrolebního tlaku dochází u všech stavů, které jsou spojeny s porušením rovnováhy mezi mozkem, nitrolební krví a likvorem. Ke zvýšení objemu mozku dochází při vzniku edému mozku nebo u mozkových tumorů či abscesů. Krev může svůj objem v lebečním prostoru zvyšovat při vzniku hematomu, krvácení, při uzávěru mozkových žil nebo při jejím zvýšeném průtoku mozkem (např. hyperkapnie). Ke zvyšování množství likvoru dochází při jeho zvýšené tvorbě, snížené absorpci, příp. při poruše proudění. 7 Kompenzační mechanismy můžeme rozdělit na časné - přesun likvoru, redukce objemu krve a pozdní mozková herniace. Platí, že efekt kompenzačních mechanismů je efektivnější při pomalém nárůstu ICP. Stavy, které provází intrakraniální hypertenze, jsou zejména kraniocerebrální poranění, ischemické i krvácivé cévní mozkové příhody, tumory centrální nervové soustavy, vrozený nebo získaný hydrocefalus, zánětlivé onemocnění centrální nervové soustavy (meningitida, encefalitida, absces mozku), systémová onemocnění, která vedou k otoku mozku (hypoxické poškození mozku, jaterní selhání, hyponatremie) 8 5 Srov. MEDTRONIC, Intracranial pressure monitoring, str Srov. NAVRÁTIL, L., et kol., Neurochirurgie, str Srov. ADAMS. B., HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z, str Srov. 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE, Nitrolební hypertenze. Dostupné z: arkftn.cz/_content/docs/arkftn-nitrolebni-hypertenze.pdf 10

11 Pacienti se známkami zvýšeného nitrolebního tlaku jsou hospitalizováni na jednotkách intenzivní nebo resuscitační péče z důvodu možné rychle progrese a ohrožení základních vitálních funkcí Klinický obraz a diagnostika Mezi příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku patří bolesti hlavy, ty jsou difúzní nebo lokalizované, často se zhoršují ráno a při zvýšení nitrolebního tlaku např. kašlem. Zvracení je explozivní, mohutné často bez předchozí nauzey, na očním pozadí se při déle trvající hypertenzi objevuje městnavá papila zrakového nervu, dále se mohou objevit ložiskové příznaky jako paréza, poruchy čití, epileptické záchvaty, 10 ospalost, světloplachost, diplopie, zmatenost, Cushingova trias (hypertenze s velkým systolicko diastolickým rozdílem, bradykardie a nepravidelné dýchání) 11, změny zornic např. anizokorie nebo změněná reakce na osvit, dekortikační nebo decerebrací poloha (jako reakce na stimulaci), snižující se úroveň vědomí, neklid. 12 Pozdní příznaky pak souvisí s mozkovou herniací a odpovídají typu herniace. Dochází ke ztrátám reflexů, pacient upadá do komatu, dochází ke změnám dechové aktivity (hyperventilace, apnoe), hypotenzi, smrti. 13 Monitorace ICP má obrovský význam zejména u pacientů v bezvědomí, kdy jsou časné známky nitrolební hypertenze zastřeny. 14 Diagnostika intrakraniální hypertenze spočívá ve vyhodnocení objektivního nálezu, anamnézy, vývoji v čase a důkladném neurologickém vyšetření. Nejhodnotnější metodou je CT mozku a další zobrazovací metody. 15 Případně lze 9 Srov. PAŘÍZKOVÁ, R., Zdravotnictví, medicína, Nitrolební hypertenze. Dostupné z: 10 Srov. Učebnice obecné neurologie, str Srov. 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE, Nitrolební hypertenze. Dostupné z: arkftn.cz/_content/docs/arkftn-nitrolebni-hypertenze.pdf 12 Srov. ADAMS. B., HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z, str Srov. 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE, Nitrolební hypertenze. Dostupné z: arkftn.cz/_content/docs/arkftn-nitrolebni-hypertenze.pdf 14 Srov. BOŠKOVÁ, P., TŮMOVÁ, M., Monitorace ICP (intrakraniálního tlaku). Dostupné z: hid.cz/clanky/monitorace_icp.doc 15 Srov. 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE, Nitrolební hypertenze. Dostupné z: arkftn.cz/_content/docs/arkftn-nitrolebni-hypertenze.pdf 11

12 provést vyšetření očního pozadí, ale zde se změny projevují až v delším časovém intervalu od vzniku intrakraniální hypertenze (24-48hod.) Srov. BEDNAŘÍKOVÁ, J., Diplomová práce, Ošetřovatelská péče u pacienta se zavedeným intrakraniálním čidlem, str

13 2 MONITORACE ICP Uchovejte si šarm i pod tlakem. Ernest Hemingway ( ) Monitorování ICP je součástí běžné praxe při léčbě intrakraniální patologie, která může vést k zvýšení ICP. Hlavním cílem monitoringu ICP je posoudit mozkovou perfuzi (mozkový perfuzní tlak cerebral perfusion pressure- dále jen CPP), aby nedošlo k sekundárnímu poškození mozkové tkáně. 17 Jediným způsobem, jak spolehlivě změřit CPP je kontinuální měření ICP a středního arteriálního tlaku (mean arterial pressure dále jen MAP). CPP se vypočte jako rozdíl MAP a ICP (CCP = MAP ICP). 18 Pomocí údajů o ICP lze předpovídat léčebné výsledky nebo zhoršení nitrolební patologie, např. mozkový edém nebo krvácení a jsou také velmi důležité pro vedení léčby. Profylaktické podávání léků ke snížení ICP bez jeho monitoringu nesou svá rizika. 19 Nejpřesnější, nenákladnou a spolehlivou metodou, která je považována za zlatý standard v měření ICP, je zevní komorová drenáž (dále jen ZKD) zde sloupec tekutiny přenáší tlak k příslušnému čidlu. ZKD navíc umožňuje i odvádění mozkomíšního moku, čímž je umožněno přímo ovlivnit intrakraniální hypertenzi. Další možností, jak monitorovat ICP je zavedení speciálních čidel, nejčastěji používaná jsou čidla intraparenchymová. Výhodou je jejich snadné zavedení a relativně nízká rizika komplikací. Nevýhodou je jejich vyšší pořizovací cena, menší spolehlivost a to, že po zavedení již nejdou překalibrovat. Subdurální a extradurální monitorovací zařízení se používají stále méně, zejména z důvodu menší spolehlivosti. 20 Indikací k monitoraci ICP je zejména Glasgow Coma Scale (dále jen GCS) menší než 8, abnormální nález na CT, 17 Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str Srov. NAVRÁTIL, L., Neurochirurgie, str Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str Srov. FARAHVAR, A., HUANG, J., H., PAPADAKOS, P., J., Current Opinion in Anesthesiology, Nitrolební monitorování u poranění mozku, str

14 věk vyšší než 40, systolický krevní tlak nižší než 90 mmhg a abnormální poloha, postavení nebo pohyby končetin MONITORACE ICP POMOCÍ INTRAPARENCHYMOVÉHO ČIDLA Intraparenchymová čidla k monitoringu ICP jsou tlakové snímače, které obsahují silikonové čipy s tlakovými rezistory anebo jde o čidla fungující na základě fibrooptické technologie. 22 V případě poškození určité části mozku je ICP snímač zaváděn v temporoparietální oblasti na poškozené straně, v případě difúzního postižení je preferována nedominantní hemisféra. 23 Absolutní kontraindikací k zavedení ICP čidla je koagulopatie, trombocytopenie. Relativní kontraindikací je imunosuprese, vysoké riziko infekční komplikace Komplikace spojené s intraparenchymovým čidlem Každý invazivní zásah do organismu nese svá rizika. Už při zavádění ICP čidla je možnou komplikací vznik intrakraniálního krvácení, proto je nutné sledovat změnu stavu vědomí, vznik anizokorie, hemiparézy a epileptické projevy. Později může docházet k průsaku likvoru kolem čidla, řešením je sutura v místě zavedení. Další komplikace souvisejí s následnou, zejména ošetřovatelskou péčí o pacienta s ICP monitoringem. Může dojít povytažení nebo vytažení čidla, proto je důležité čidlo dostatečně fixovat při vlastním zavádění, provádět šetrně polohování pacienta, možností je i fixace konektorů k lůžkovinám pomocí peánu. Při manipulaci 21 Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str Srov. ŽUREK, J., Kraniotrauma, Dostupné z: 23 Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta s multimodálním monitoringem, str Srov. PACHOLÍKOVÁ, L., Florence, Časopis moderního ošetřovatelství, Monitorace ICP čidlem, str

15 s pacientem i systémem je třeba kontrolovat polohu hadiček, aby nedošlo k jejich zalomení, stejně tak, aby nedošlo ke vzniku dekubitů vlivem dlouhodobého tlaku systému na kůži, je nutné hadičky polohovat a podkládat čtverci. Další závažnou komplikací je infekce, proto se hodnotí okolí místa zavedení, zda se neobjevil otok, zarudnutí nebo sekrece. Preventivně se provádí převaz, obvykle jedenkrát denně, a do okolí místa zavedení se aplikuje dezinfekční mast dle ordinace. Dojít může také k technickým komplikacím, kdy selže čidlo nebo monitor OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S INTRAPARENCHYMOVÝM ČIDLEM V rámci ošetřovatelské péče u pacientů s ICP čidlem je nutné při převazu sledovat okolí vpichu a polohu snímače, z důvodu rizika vzniku dekubitů se čidla nesmí přímo dotýkat kůže. Sestra sleduje projevy infekce v okolí, možné obtékání likvoru, kontroluje umístění a funkčnost snímače, zda při manipulaci nedošlo k jeho povytažení. 26 Další komplexní ošetřovatelská péče je závislá na diagnóze a celkovém stavu pacienta. Obecně je velmi důležité u pacientů se zavedeným ICP čidlem dodržovat klidový režim, aby se minimalizovalo dráždění, při kterém může docházet k zvyšování hodnot ICP. Pacient je uložen ve zvýšené poloze, kdy horní polovina těla je v úhlu 15 30, díky čemu se podporuje venózní odtok krve. Dbá se na klidné, vhodně osvětlené a pokud možno tiché prostředí. Hygienická péče se obvykle provádí jednou denně, pokud lékař nenařídí jinak. Dbá se na prevenci vzniku dekubitů zejména na predilekčních místech pomocí dostupných pomůcek (např. Granuflex) Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta s multimodálním monitoringem, str Srov. FABOVÁ, V., Bakalářská práce, Ošetřování neurochirurgického pacienta s multimodálním monitoringem, str Srov. PILAŘOVÁ, L., RYBECKÁ, M., Monitorace ICP (Intracranial pressure) Dostupné z: leid%3d786+&cd=4&hl=cs&ct=clnk&gl=cz 15

16 Veškeré činnosti je vhodné si dobře naplánovat a rozložit tak, aby nedocházelo k dlouhodobému zvýšení ICP. 28 Důležité je i poučení rodiny pacienta o nutnosti dodržování klidového režimu a nevhodnosti nadměrné stimulace Srov. ADAMS. B., HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z, str Srov. WALKER, L., Care of Patient with an EVD or Lumbar Drain.Dostupné z: 16

17 3 HYDROCEFALUS Není to zvláštní, že právě do prázdné hlavy se toho vejde nejmíň? Jiří Žáček (1945) Slovo hydrocefalus pochází z řeckého hydro a kefale, tedy voda v nitrolební dutině a je znám od pradávna. Jde o nadměrné hromadění moku v mozkových komorách při poruše tvorby, toku nebo vstřebávání likvoru. Nejde o samostatnou klinicko-patologickou jednotku, ale o stav, který vzniká při různých onemocněních KLASIFIKACE HYDROCEFALU Existuje celá řada možných rozdělení a klasifikací hydrocefalu. V řadě publikací se tato rozdělení liší. Dle MUDr. Brichtové lze hydrocefalus rozdělit na vrozený a získaný, zevní a vnitřní, aktivní a pasivní, obstrukční, hypersekreční a hyporesorpční. 31 V jiných publikacích se objevují další typy jako hydrocefalus komunikující, normotenzní, experimentální, pseudotumor cerebri. Za zmínku stojí i termíny hydrocefalus e vacuo a arestovaný hydrocefalus. 32 Z časového hlediska je pak možno rozdělit hydrocefalus také na akutní, subakutní a chronický. 33 Dosud nebyla vytvořena klasifikace, která by shrnula poznatky o hydrocefalu a byla všeobecně akceptována. Autorem, který se této problematice v současné době věnoval, je Oi S. Vytvořil multikategoriální klasifikaci hydrocefalu, ve které je 30 Srov. SMRČKA, M., PŘIBÁŇ, V., Vybrané kapitoly z neurochirurgie, str Srov. BRICHTOVÁ, E., Hydrocefalus u dětí, Dostupné z: 32 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. JURÁK, L., BRADÁČ, O., KAISER, M., BRABEC, R., BUCHVALD, P., ENDYCH, L., SUCHOMEL, P., Hydrocefalus jako komplikace subarachnoidálního krvácení, Dostupné z: 17

18 definováno 54 subtypů rozdělených do 10 kategorií. Každá z nich pak obsahuje dva až sedm subtypů Vrozený hydrocefalus Jedná se o různé typy obstrukčního hydrocefalu, který vzniká na podkladě vrozené malformace. Chiariho malformace Dandyho Walkerova malformace Arteriovenózní malformace v. magna Galeni Stenóza akvaduktu Intrakraniální cysty 35 Intrauterinní infekce (zejm. toxoplazmóza, cytomegalovirus) Bicker Adamsův syndrom (X vázané onem. Spojené s těžkou mentální retardací) Vrozené nádory Získaný hydrocefalus Nejčastějšími příčinami vzniku získaného hydrocefalu jsou krvácení, infekce, kraniotraumata a tumory. U infekcí a krvácení jde častěji o komunikující, u nádorů pak o obstrukční typ hydrocefalu. 37 Získaný hydrocefalus může vzniknout i pooperačně, kdy vzniklé srůsty snižují vstřebávání likvoru nebo blokují jeho cirkulaci. U pozánětlivého hydrocefalu může dojít k blokádě granulacemi pro fibrózu vzniklou následkem meningitidy. Stejně tak dochází k blokádě granulací u posttraumatického hydrocefalu. V některých případech je příčina vzniku neznámá Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 35 Srov. SMRČKA, M., PŘIBÁŇ, V., Vybrané kapitoly z neurochirurgie, str Srov. LIPINA, R., PALEČEK, T., Chirurgická léčba hydrocefalu v dětském věku, Dostupné z: 37 Srov. SMRČKA, M., PŘIBÁŇ, V., Vybrané kapitoly z neurochirurgie, str Srov. SAMEŠ, M., et kol. Neurochirurgie, str

19 3.1.3 Komunikující hydrocefalus Komunikující hydrocefalus vzniká nejčastěji na podkladě hyporesorbce likvoru a jen vzácně při jeho hypersekreci. K hyporesorbci moku dochází při poškození arachnoidálních granulací subarachnoideálním krvácením, meningitidou nebo meningeální karcinomatózou. K hypofunkci granulací může dojít také při trombóze žilních splavů nebo žilní hypertenzi u malformace Galénovy žíly. Vzácně může ke vzniku tohoto hydrocefalu přispět zvýšená hladina bílkovin v mozkomíšním moku u pacientů s mozkovým nebo míšním nádorem. Hypersekreční hydrocefalus je vzácný a vzniká při nadprodukci mozkomíšního moku u nádoru či zánětu choroidálního plexu. 39 Rozšíření komorového systému je u komunikující hydrocefalu symetrické Obstrukční hydrocefalus Obstrukční hydrocefalus vzniká na základě přítomnosti překážky v některém úseku komorového systému, čímž dojde k blokádě cirkulace mozkomíšního moku. Tuto překážku mohou tvořit patologické změny jak vrozené, tak získané. Může jít o stenózu akvaduktu způsobenou infekcí (toxoplazmóza, cytomegalovirus, rubeola, varicella, parotitis, parainfluenza atd.), intraventrikulární i extraventrikulární nádory, intraventrikulární cysty, stenóza Silviova mokovodu z důvodu vrozené malformace, podnětlivými změnami nebo z nejasných příčin. Při krvácení do mozkových komor se obstrukční hydrocefalus vyskytuje u nemocných s krvácením do všech nebo třetí a čtvrté komory, u krvácení do postranních komor se jedná spíše o hydrocefalus hyporesobční, tedy komunikující. Obturaci likvorových cest může způsobit i prolaps mozkové tkáně z důvodu krvácení nebo ischemie, mozkový absces a meningitida 41 Při vyšetření pomocí zobrazovacích metod jsou patrny typické nálezy rozšířeného komorového systému rostrálně od obstrukce Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. NAVRÁTIL, L., Neurochirurgie, str Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. NAVRÁTIL, L., Neurochirurgie, str

20 3.1.5 Zevní hydrocefalus Vyskytuje se nejčastěji u kojenců a může se spontánně vyhojit. Jako poúrazový vzniká i u dospělých, kdy často dochází ke kombinaci s vnitřním hydrocefalem. Projevuje se rozšířením subarachnoideálního prostoru. 43 U kojenců je patrná makrokranie, může probíhat asymptomaticky a příčina nemusí být zjištěna, nebo jde o následek traumatu či infekce. U některých dětí může přejít v komunikující hydrocefalus s klinickými příznaky, které vedou k indikaci drenážní operace. U dospělých se vyskytuje zřídka a to na základě traumatu nebo krvácení Aktivní a pasivní hydrocefalus U aktivního hydrocefalu dochází k progresu stavu působením zvýšeného tlaku na mozkovou tkáň, proto vyžaduje drenážní operaci. Oproti tomu pasivní hydrocefalus chirurgický výkon nevyžaduje, protože likvor pouze pasivně vyplňuje již rozšířené mozkové prostory Normotenzní hydrocefalus Jde o komunikující hydrocefalus s normálním nitrolebním tlakem. 46 Vyskytuje se zejména u osob ve vyšších věkových skupinách a projevuje se typickou klinickou triádou: porucha chůze, demence a močová inkontinence. 47 Může vzniknout na podkladě dřívějšího inzultu mozkové tkáně, jako je krvácení, trauma, nádor apod., pak je označován jako sekundární. Pokud nelze žádný z faktorů prokázat, jde o normotenzní hydrocefalus idiopatický Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. PLAS, J., Neurochirurgie, str Srov. SAMEŠ, M., et kol. Neurochirurgie, str Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Normotenzní hydrocefalus, Dostupné z: 20

21 Symptomy se projevují pro intermitentní vzestupy nitrolebního tlaku, které způsobí nejprve funkční a později organické změny v periventrikulární bílé hmotě. 49 Často dochází ke zlepšení klinických i objektivních příznaků po provedení lumbální punkce. 50 Pomocí několika druhů různých testů, při kterých se odbírá různé množství likvoru v různých časových intervalech (Tap test, zevní lumbální drenáž, lumbální infuzní test), lze určit pacienty (shunt responsive, shunt non responsive), kteří budou profitovat z chirurgické intervence. Léčba tedy spočívá ve zkratové operaci, při které se zavádí programovatelný ventil, který umožňuje měnit nastavený tlak a tím ovlivnit případnou nedostatečnou drenáž nebo tzv. předrénování (overdrainage). To vše bez nutnosti operační revize Arestovaný hydrocefalus Jde o stabilizované onemocnění, kdy dojde k obnovení původní rovnováhy mezi tvorbou a resorpcí likvoru, ale za jiných podmínek. Po určitém rozšíření komorového systému dojde k normalizaci intrakraniálního tlaku. Vzniká spontánně nebo na základě neurochirurgického zásahu. 52 Může jít o náhodný nález, kdy u neléčeného hydrocefalu došlo v minulosti ke spontánní kompenzaci. Následkem je trvalé rozšíření části nebo celého komorového systému a patrné mohou být i určité klinické příznaky jako např. mentální defekt Srov. SAMEŠ, M., et kol. Neurochirurgie, str Srov. SEIDL, Z., Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory, str Srov. VYBÍHAL, V., Normotenzní hydrocefalus, Dostupné z: 52 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. SEIDL, Z., Neurologie pro studium i praxi, str

22 3.2 KLINICKÉ PŘÍZNAKY HYDROCEFALU Příznaky rozvoje hydrocefalu jsou dány nejen rychlostí jeho vzniku, jeho příčinou, ale i věkem postiženého. Lze tedy očekávat velmi variabilní a různorodé klinické obrazy. Všechny tyto stavy mají však některé společné rysy. 54 U dětí, které ještě nemají uzavřenou fontanelu, dochází k jejímu zvýšenému napětí a vyklenutí, žíly na povrchu hlavy jsou přeplněné, narůstá obvod hlavičky, výrazně se zvětšuje mozková část nad obličejovou. Dítě není schopno hlavičku udržet. Je podrážděné, hůře přijímá potravu, má nauzeu a zvrací. Může dojít k paréze n. abducens, objevuje se příznak zapadajícího slunce, hyperreflexie, diastáza lebečních švů a může dojít až k apnoickým pauzám a nepravidelnostem dýchání. U starších dětí a dospělých se vzniklý hydrocefalus projeví příznaky nitrolební hypertenze. Tedy bolesti hlavy, paréza n. abducens, nauzea a zvracení, městnání na očním pozadí, poruchy chůze nebo meningismus. 55 Za kritické příznaky je nutno pokládat zmatenost, hypertenzi, bradykardii, mydriázu, poruchy dýchání a kóma s decerebračníí rigiditou. 56 U chronického hydrocefalu se příznaky projevují pomaleji a plíživě. Nemocní si stěžují na bolesti hlavy, zejména ráno, jsou spaví, mají nauzeu a zvrací. Dochází ke zpomalení psychomotorického tempa, změně chování a u starších pacientů se projevuje poruchou chůze, inkontinencí a demencí DIAGNOSTIKA HYDROCEFALU Základem stanovení diagnózy hydrocefalu jsou zobrazovací metody, pomocí kterých lze určit rozsah ventrikulomegalie a stanovit ventrikulární index (Nejpoužívanějším je Evansův index, který se vypočte jako poměr největšího rozměru frontálních rohů postranních komor a nejširšího rozměru vnitřní lebky v úrovni komor. Normou je Evansův index do 0,3). 54 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. SAMEŠ, M., et kol. Neurochirurgie, str Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 22

23 Pro primární diagnostiku nejen u akutních stavů slouží výpočetní tomografie (dále jen CT). 58 Typickým obrazem při vyšetření pomocí CT jsou rozšířené frontální a temporální rohy postranních komor, které svým tvarem připomínají obraz Mickey Mouse. Jde li o rozšíření symetrické, jedná se o hydrocefalus komunikující. Při nesymetrii lze předpokládat blokádu. Např. štíhlá IV. komora může poukazovat na stenózu mokovodu. 59 Přesnějším vyšetřením, díky kterému je možno získat detailní informace a určit tak optimální léčebnou metodu, je magnetická rezonance (dále jen MR). 60 Mnohdy lze pomocí MR zjistit etiologickou příčinu hydrocefalu a také jej lépe odlišit od atrofie mozku. 61 U dětí s otevřenou fontanelou lze použít vyšetření pomocí ultrazvuku. Tato neinvazivní metoda je při diagnostice hydrocefalu nenahraditelná a její pomocí lze, do uzávěru fontanel (15 18 měsíců věku dítěte), vyšetřit celou oblast lebeční dutiny. Zobrazí nejen dilataci komorového systému, ale i přítomnost krvácení, popřípadě lze vyhodnotit i dopplerovské parametry. 62 Rentgenový snímek lze využít při kontrole funkce již zavedeného zkratového systému. Využívá se především při podezření na jeho malfunkci. Dalším specifickým vyšetřením, které může odhalit obstrukci katétru, netěsnost nebo malfunkci ventilu, je shuntogram, kdy je aplikováno malé množství kontrastní látky do ventilu. Kontrastní látka by měla systémem volně projít bez průsaku do okolí. 63 Dalšími vyšetřeními, která se využívají při diagnostice hydrocefalu, jsou takzvaná likvorodynamická testování. Provádějí se zejména u normotenzního hydrocefalu, kde jsou považovány spíše za prognostické než diagnostické, ale lze je využít i u jiných typů komunikujícího hydrocefalu. Nejrozšířenějšími jsou tap test, lumbální infuzní test a zevní lumbální drenáž. U tap testu se jednorázově odpustí 40 až 50 ml likvoru pomocí lumbální punkce. Principem testování pomocí zevní lumbální 58 Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 59 Srov. SMRČKA, M., PŘIBÁŇ, V., Vybrané kapitoly z neurochirurgie, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 61 Srov. SMRČKA, M., PŘIBÁŇ, V., Vybrané kapitoly z neurochirurgie, str Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 23

24 drenáže je kontinuální odpouštění mozkomíšního moku rychlostí 10 ml/hod po dobu 3 až 5 dní. U pacientů, u kterých dojde po odvodu likvoru ke zlepšení stavu lze předpokládat, že budou dobře reagovat na zkratovou operaci. Při lumbálním infuzním testu je při lumbální punkci aplikován Ringerův ev. fyziologický roztok konstantní rychlostí a po aplikaci jsou měřeny tlakové změny a vypočítán výtokový odpor. Test se může provádět bolusově, kdy je aplikováno menší množství roztoku (4 10 ml) a měří se tlakové poměry, nebo je dosaženo tzv. steady state (dosažení plateau), kdy hodnota tlaku je maximální a zůstává konstantní či lehce osciluje. Bolusová technika je méně přesná TERAPIE HYDROCEFALU V dnešní době se ustupuje od konzervativní léčby a ve většině případů převažuje léčba chirurgická. 65 Konzervativní terapie byla využívána zejména u novorozenců, její úspěch byl různý a často šlo jen o dočasnou léčbu před zavedením shuntu. Zaměřovala se na snížení tvorby a zvýšení vstřebávání mozkomíšního moku. Ke snížení produkce likvoru se používal acetazolamid a furosemid. Randomizovaná studie, která se zabývala novorozenci s posthemoragickým hydrocefalem, byla předčasně ukončena pro vyšší výskyt neurologických následků a zvýšenou frekvencí implantace shuntů. Podle autorů byly důvodem nežádoucí účinky podávané medikace. Ke zvýšení absorpce likvoru se používala hyaluronidáza, ale taktéž se sporným efektem. Dalšími léky, které mohou ovlivnit intrakraniální tlak, jsou manitol, urea a glycerol, ale jejich použití je časově omezené. 66 Cílem v léčbě hydrocefalu je zejména snížení intrakraniálního tlaku do bezpečných, ne však zcela normálních hodnot, nárůst mozkové tkáně na 3,5 cm korového pláště, minimalizovat možné komplikace terapie, maximálně snížit frekvenci 64 Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 65 Srov. NAVRÁTIL, L., Neurochirurgie, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 24

25 i stupeň krizí nitrolební hypertenze, zajistit kompaktnost likvorových cest, zabránit kolapsu komor a zajistit co nejlepší kvalitu života bez závislosti na drenáži. Pouze rozšířené mozkové komory nejsou indikací k provedení operačního výkonu, před operací je nutné pomocí klinického vyšetření, ultrazvuku, CT případně hodnot ICP ověřit, zda jde o progredující hydrocefalus. 67 Možností operačního řešení hydrocefalu je poměrně mnoho. Výběr postupu závisí na tom, zda se jedná o hydrocefalus obstrukční nebo komunikující. V případě obstrukce převažuje snaha o její odstranění, pokud ji odstranit nelze, mohou se využít drenážní systémy buď dočasné, nebo trvalé. 68 U akutně se vyvíjejícího hydrocefalu se uplatňují zejména dočasné drenážní systémy a to: zevní komorová nebo zevní lumbální drenáž, případně implantace rezervoáru. 69 Zevní komorovou drenáž lze využít u obstrukčního i komunikujícího hydrocefalu a její pomocí je likvor odváděn z komor do rezervoáru. Intrakraniální tlak je udržován úpravou polohy rezervoáru vzhledem k poloze hlavy pacienta. V některých případech akutního hydrocefalu může zevní komorová drenáž vyřešit stav definitivně nebo se její pomocí vytvoří podmínky k další chirurgické intervenci. 70 Zevní lumbální drenáž je možno použít pouze u komunikujícího hydrocefalu a v současnosti se využívá zejména u hydrocefalu vzniklého po subarachnoidálním krvácení. Alternativou je opakované provedení lumbální punkce. Impantace rezervoáru je indikováno především u nezralých novorozenců s akutním hydrocefalem vzniklým na podkladě subarachnoidálního krvácení. Přes membránu portu lze opakovaně odebírat potřebné množství mozkomíšního moku a překlenout tak období do operačního zavedení shuntu, dokud nebude mít novorozenec požadovanou hmotnost nebo dokud nedojde k sanaci patologické příměsi v likvoru. 71 Definitivní operační řešení hydrocefalu můžeme rozdělit do tří kategorií. Jde o endoskopické operace, zkratové operace a otevřené mikrochirurgické operace. 67 Srov. PLAS, J., Neurochirurgie, str Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 70 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 25

26 3.4.1 Otevřené mikrochirurgické operace V současnosti jsou k definitivnímu ošetření vlastního hydrocefalu využívány spíše výjimečně (např. fenestrace lamina terminalis). Význam mají zejména při odstranění nádorové i nenádorové léze, která způsobuje obstrukční hydrocefalus. V některých případech se používá ještě tzv. Torkildsenova drenáž. Jde o zavedení drénu do postranní komory a jeho vyústění v oblasti cisterna magna nebo subarochnoidálních prostor horní hrudní páteře. 72 Tato ventrikulocisternální drenáž je prováděna bez použití ventilu a využít se může v případě, že není porušena resorpce likvoru. 73 Indikuje se tam, kde hydrocefalus nelze řešit endoskopicky, zejména při rozsáhlých tumorech v oblasti třetí komory. 74 Mezi komplikace Torkildsenovy drenáže patří obstrukce, pseudomeningokéla (v případě vytažení drénu z intrathékálního prostoru), cervikální myelopatie (při impresi distální části drénu do míchy) Endoskopické operace Pomocí endoskopických operací se řeší zejména obstrukční hydrocefalus, ale lze je využít i u některých typů hydrocefalu komunikujícího a při opakovaných komplikací zkratových operací. Výhodou endoskopických výkonů je nízké procento komplikací, vysoká úspěšnost a ošetření bez nutnosti použití cizorodého materiálu. Operace lze rozdělit na výkony, které obnovují přirozený tok mozkomíšního moku (např. akveduktoplastika), vytvoří alternativní cestu pro proudění likvoru (ventrikulostomie třetí komory, endoscopic third ventriculostomy, dále jen ETV) anebo výkony, které omezí jeho sekreci (výkony na chorioidálním plexu). Nejčastějším endoskopickým výkonem v léčbě hydrocefalu je ETV. Pokud její pomocí 72 Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 73 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 75 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str

27 lze hydrocefalus vyřešit, měl by být tento postup preferován před ostatními endoskopickými metodami i implantací shuntu. Indikací k jejímu provedení je jakákoliv obstrukce distálně od spodiny třetí komory. Úspěšnost se uvádí vyšší než 75 % v závislosti na typu obstrukčního hydrocefalu. V současnosti se rozšiřuje indikace ETV také u komunikujícího hydrocefalu vzniklého na podkladě infekční a hemoragické etiologie, ale zde je úspěšnost nižší. 76 Při ETV se perforuje spodina třetí komory v oblasti tuber cinereum, čímž se vytvoří komunikace mezi třetí komorou a prepontinní cisternou. Poloha nemocného při výkonu je na zádech a hlava musí být fixovaná v podkovité podložce. Využity mohou být endoskopy rigidní i flexibilní. Upřednostňují se rigidní pro lepší optiku a snazší použití. ETV je pokládána za jednoduchou, rychlou a bezpečnou metodu. Mezi její komplikace patří krvácení ze subdurálních cév, z perforátorů v oblasti spodiny třetí komory nebo z v. thalamostriata. Dalšími možnými komplikacemi jsou dysfunkce hypotalamu, paréza okohybného nervu a hemiparéza. 77 Mezi ostatní endoskopicky prováděné výkony v léčbě hydrocefalu patří fenestrace septum pellucidum (tzv. septostomie), akveduktoplastika a akveduktální stenting, fenestrace lamina terminalis, foraminoplastika nebo temporální ventrikulostomie Zkratové (shuntové, drenážní) operace V terapii hydrocefalu dominují a jsou využívány jak u dospělých, tak i u dětí. V dětské neurochirurgii jde o nejčastěji prováděné výkony. Podstatou zkratových operací je derivace likvoru z mozkových komor do jiné části těla, kde dojde k jeho vstřebání. 79 Jejich výhodou je univerzální použití, ale v dlouhodobém horizontu 76 Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 77 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 79 Srov. LIPINA, R., PALEČEK,T., Chirurgická léčba hydrocefalu v dětském věku, Dostupné z: 27

28 znamenají pro nemocného celoživotní závislost na implantátu. Nevýhodou je vysoké riziko operačních revizí pro malfunkci systému. 80 Jsou tak náročné jak po stránce následné péče, tak po stránce ekonomické. 81 Zavedení shuntu bývá primární léčbou u většiny nemocných s komunikujícím hydrocefalem. U obstrukčního hydrocefalu se k zavedení shuntu přistupuje v případě, že nelze provést endoskopický výkon nebo došlo k jeho selhání. Zkratový systém se skládá ze tří částí: komorového katétru, ventilu a distálního katétru. Vyroben je nejčastěji ze silikonu a jeho derivátů, tento materiál bývá dobře snášen a nevyvolává systémovou imunitní reakci. Nejčastěji používaný bývá zkrat ventrikulo-peritoneální (dále jen VP shunt), kdy je likvor odváděn do břišní dutiny a resorbován peritoneem. Je preferován pro snadnější provedení, menší náročnost reoperací a menší závažnost komplikací. 82 Komorový katétr je zaveden do postranní komory a vyveden do podkoží, kde je spojen s ventilem. Ventil umožňuje jednocestný tok mozkomíšního moku a to v případě, že rozdíl tlaku před a za ventilem dosáhne určité hodnoty. Tento tlakový rozdíl, při kterém začne ventil propouštět likvor, se nazývá otevírací tlak a udává se v milimetrech vodního sloupce. Podle těchto otevíracích tlaků můžeme ventily rozdělit na nízkotlaké, středotlaké a vysokotlaké. V současnosti jsou k dispozici i ventily tzv. programovatelné, u kterých je možno zevně nastavit nebo upravit hodnotu otevíracího tlaku. Díky tomu jsou eliminovány operační revize pro nevyhovující ventil. Poslední částí je peritoneální katétr, který je napojen na distální konec ventilu a podkožím veden až do oblasti epigastria nebo mezigastria, kde je jeho otevřený konec zaveden do peritonea. U dětí musí mít dostačující délku, aby byla funkčnost shuntu zajištěna i během růstu. Všechny části jsou opatřeny rentgenem kontrastním proužkem, aby bylo možno neinvazivně posoudit jeho uložení a celistvosti. Současně je u většiny součástí rezervoár, který umožňuje pomocí perkutánní punkce odběr mozkomíšního moku Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 81 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 83 Srov. LIPINA, R., PALEČEK,T., Chirurgická léčba hydrocefalu v dětském věku, Dostupné z: 28

29 U menšího počtu nemocných je likvor odváděn do pravé srdeční síně, jde o ventrikulo atriální zkrat (dále jen VA shunt). Používá se v případě, že nelze využít VP zkrat (např. divertikulóza, srůsty po operacích v dutině břišní). Kontraindikací jeho zavedení jsou srdeční vady a závažné kardiopulmonální nemoci. Distální katétr je umístěn do oblasti Th 6 8 u dospělých a u dětí do oblasti Th 10. Správná poloha atriálního katétru se ověřuje rentgenovým snímkem 84 nebo se doporučuje při zavádění shuntu snímat EKG, drén naplněný fyziologickým roztokem funguje jako elektroda a při jeho správném zavedení se na záznamu EKG zvýrazní vlna P. Výhodou tohoto typu zkratové operace je menší výskyt komplikací z předrénování, ale má jiné četné komplikace, které jsou většinou závažné. 85 Dalším v současnosti využívaným postupem je zavedení lumbo peritoneálního shuntu (dále jen LP shunt), kdy je mozkomíšní mok odváděn ze subarachnoidálních prostor bederní oblasti do peritonea. Na rozdíl od výše popsaných metod zkratových operací je LP shunt možno zavést pouze v případě, že jde o komunikující hydrocefalus. Nejvhodnější je u štíhlých komor při slit ventricle syndromu nebo idiopatické nitrolební hypertenzi. Výhodou je, že nejde o intrakraniální výkon, má menší riziko obstrukce a neohrožuje pacienta vznikem slit ventricle syndromu. 86 Využívá se jak u dospělých, tak u dětí, u kterých je menší riziko malpozice drenáže v důsledku růstu. Nevýhodou je možnost vzniku radikulopatie, obtížná diagnostika při malfunkci a jeho omezená indikace Komplikace zkratových operací I přes stále se zdokonalující postupy, používané materiály a další stále se vyvíjející možnosti v léčbě hydrocefalu, se s komplikacemi setkáváme poměrně často. U dětských pacientů se udává selhání (malfunkce) shuntu do jednoho roku od implantace asi 40%, do dvou let od zavedení dokonce 50%. Na správnou funkci po 5 84 Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 85 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 87 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str

30 měsících po implantaci poukazuje zmenšování komorového systému bez příznaků malfunkce. V období 9 až 14 měsíců by mělo dojít ke stabilizaci velikosti komor. V případě, že je pacient zcela závislý na shuntu, dochází k ohrožení jeho života v případě malfunkce velmi rychle. Proto je správné diagnostikování a včasné zahájení terapie při selhání drenážní operace velmi důležitá a dokonce bývá mnohem naléhavější než primoimlantace. Malfunkce může skončit náhlým úmrtím, jehož incidence bývá podhodnocována. Proto je velice podstatná otázka prevence. Minimálně jednou ročně je třeba kontrola neurochirurgem obeznámeným s touto problematikou. Neméně důležitá je také důrazná a kvalitní edukace pacientovy rodiny, která musí být schopna příznaky selhání včas rozpoznat. 88 Komplikacemi, které jsou pro všechny typy drenážních operací společné, jsou obstrukce proximálního nebo distálního katétru, porucha funkce ventilu, infekce drenážního systému, malpozice, rozpojení nebo zalomení katétru. Pokud dochází k tzv. poddrénování (z angl. - underdrainage) odvádí systém méně likvoru než je třeba a naopak může dojít k tzv. předrénování (z angl. - overdrainage), kdy systém odvádí příliš velké množství mozkomíšního moku. 89 Obstrukce komorového katétru bývá zřejmě nejčastější příčinou selhání drenážního systému. Je způsobena zejména vrůstáním plexus choroideus do drenážních otvorů shuntu. Řešením této komplikace je vytažení a zavedení nového systému. V případě, že nelze původní katétr vyjmout, je doporučeno ponechat jej in situ a provést nové zavedení z jiného návrtu. Dalšími důvody obstrukce může být imprese nebo snížení světlosti drénu způsobená růstem lebky, slit ventricle syndrom a odpojení komorového katétru od rezervoáru. Selhání ventilu vzhledem k vysoké úrovni mechanismu používaných ventilů nejde o častou komplikaci. Důvodem jejich selhání může být přítomnost krve nebo vysoký obsah bílkovin v mozkomíšním moku. Častějším důvodem k výměně bývá nevyhovující rezistence, která může způsobit např. tzv. předrénování (overdrainage). 88 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 30

31 Selhání distálního katétru míra a druh komplikací při selhání distálního drénu závisí na typu drenážní operace. U ventrikulo-peritoneální drenáže je u dětí velmi podstatným faktorem samotná délka katétru. Jeho dostatečná délka je prevencí časné reoperace z důvodu povytažení z peritoneální oblasti pro tělesný růst. Dalšími příčinami malfunkce jsou obstrukce (nejčastěji způsobená infekcí), tvorba velkých likvorových pseudocyst (kde je nutno VP drenáž konvertovat na drenáž VA) a všechny stavy, které souvisí se zvýšením nitrobřišního tlaku nebo vznikem ascitu. U ventrikulo-atriální drenáže se zejména u malých dětí vlivem růstu může konec katétru povytáhnout a tím dojde k jeho obstrukci (proto jsou nutné pravidelné rtg kontroly, které odhalí, kde se distální konec nachází. V případě polohy výše než v oblasti Th 4, lze brzké selhání předpokládat) 90 Komplikace z tzv. předrénování (overdrainage), slit ventricle syndrome k předrénování může dojít na základě tzv. sifónového efektu, kdy je sloupec tekutiny v drénu nasáván v přímé úměře s výškou sloupce, což vede k odsávání likvoru z komorového systému. Hodnoty tlaku, kterých může sifónový efekt dosahovat, jsou až 500 mmh 2 O. To je 4 5krát vyšší tlak, než tlak potřebný k otevření ventilu. Existují však názory, že za normálních okolností konstantní tvorba mozkomíšního moku u zdravých osob, se při implantaci shuntu mění a tím přispívá k adaptaci nemocného na případné předrénování. Do pojmu předrénování jsou zahrnovány slit ventricle syndrome, kraniostenóza, subdurální hematom, okluze Sylviova akveduktu, ortostatická cefalea. 91 Klinicky se projeví bolestí hlavy, vertigem a nauzeou. Typickým projevem je zhoršení příznaků ve vertikální poloze a naopak jejich zmírnění v poloze horizontální. 92 Symptomy se v plné formě projevují jen u zhruba 2 % pacientů. Velký preventivní význam má zejména nitrobřišní tlak a pak také i poloha katétru v peritoneální dutině. Ke značným změnám funkce drenážního systému dochází i během dýchání, křiku, fyzické námahy apod. Slit ventricle syndrome je 3krát častější u VP shuntu než u VA shuntu. Má velice různé klinické 90 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 31

32 projevy, ale vždy s nálezem štěrbinovitých komor na CT. 93 Často bývá asymptomatický, ale může se projevovat intermitentními bolestmi hlavy, které se zmírňují v poloze vleže. 94 Při nadměrném odvodu mozkomíšního moku dojde k nalehnutí stěn komor na katétr, což vede k jeho funkčnímu uzávěru. Za normálních okolností toto vede k opětovnému rozšíření komorového systému hromaděním likvoru a tím znovu zprůchodnění drenáže. Ale při snížené komplianci mozkové tkáně a vysoké elastanci komor se komory nerozšíří, a to ani při výrazném zvýšení tlaku likvoru. Komorový drén odvádí mozkomíšní mok intermitentně, cyklus obstrukce a uvolnění se opakuje. 95 Zánětlivé komplikace vyskytují se v rozmezí 5 15 %, z toho více než 70 % se rozvine v období jednoho měsíce od operace a 90 % během prvních šesti měsíců. Infekci nejčastěji způsobují stafylokoky koaguláza negativní a staphylococcus aureus. Jasná definice infekční komplikace však chybí a napříč studiemi je rozdílná. Ve většině se jako infekční komplikaci považuje stav, kdy je pozitivní kultura z likvoru nebo hnisu z okolí shuntu, malfunkce drenáže, popř. neurologická symptomatologie. Infikovaný drenážní systém je nutno extrahovat, pacienta přeléčit antibiotiky a v případě nutnosti zajistit dočasnou drenáží. Terapie pouze pomocí antibiotik je účinná jen minimálně. Implantace katétrů, které jsou impregnované antibiotiky, jsou podle některých studií efektivní u rizikových skupin, ale podle jiných studií se při jejich použití výskyt infekcí nesnížil ani u dětí ani u dospělých. 96 Ostatní komplikace průsak likvoru nezhojenou operační ranou, pooperační vznik arachnoidální cysty, epilepsie, poruchy sluchového aparátu, u VPD může dojít k rozvoji pneumocefalu, izolované dilatované čtvrté komory, k perforaci tlustého střeva, tenkého střeva, žaludku, žlučníku, močového měchýře, extruzi drénu přes pochvu, pupeční nebo laparotomickou jizvu, migraci drénu do skróta, břišní absces nebo volvulu střeva, velmi raritně také k migraci drenáže do pravé srdeční komory, pleurální dutiny nebo mediastina. VAD může 93 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 95 Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str Srov. VYBÍHAL, V., Chirurgická léčba hydrocefalu, Dostupné z: 32

33 komplikovat migrace drénu intrakardiálně, infekční endokarditida, meningitida, ventrikulitida, septikémie, perforace srdce, trombembolie s plicní hypertenzí, perforace mezisíňového septa, obstrukce horní duté žíly, glomerulonefritida Srov. KALA, M., Hydrocefalus, str

34 4 ZEVNÍ KOMOROVÁ DRENÁŽ Beznaděj je vlastně porážkou. Nesmíme se jí oddat, dokud jsme ještě schopni něco dělat. Karl Jaspers ( ) ZKD (angl. EVD external ventricular drain) je typ neurochirurgického výkonu, který umožňuje odlehčení komorovému systému odváděním mozkomíšního moku z mozkových komor. 98 Patří mezi nečastější neurochirurgické operace. Jedná se o relativně jednoduchý, ale velmi účinný a často život zachraňující výkon, který je možno provádět i v lokální anestézii. Z pohledu problematiky nitrolební hypertenze lze na zevní komorovou drenáž pohlížet dvojím způsobem. Za prvé jako na výkon řešící dekompenzovaný hydrocefalus vzniklý z různých příčin, kde drenáž odvádí patologicky městnající likvor, a za druhé jako na výkon, který umožňuje léčbu nitrolební hypertenze intermitentní či kontinuální derivací likvoru a monitoraci ICP. Pro úplnost je nutné ještě dodat, že pomocí ZKD lze i intratekálně aplikovat léky např. antibiotika. 99 Nejčastěji se ZKD zavádí do postranní mozkové komory z tzv. Kocherova bodu, který je 2 cm před koronárním švem a 2-3 cm laterálně od střední čáry. Upřednostňuje se zavedení na straně nedominantní hemisféry. 100 Indikací k zavedení ZKD je snížení nitrolebního tlaku, odvod zánětlivého mozkomíšního moku, odvod krvavého mozkomíšního moku po operacích nebo při krvácení, nebo odklonění toku mozkomíšního moku např. pro hojení rány v oblasti zadní jámy lební. Kontraindikací je těžká koagulační porucha. Pokud je pouze indikováno měření ICP nebývá ZKD také indikována. Vždy je nutné zhodnotit důvody pro zavedení ZKD, jaký bude její přínos pro pacienta vzhledem k rizikům, která jsou s ZKD spojeny, a jaká bude pravděpodobná délka zavedení drenáže Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. KLENER, J., ŠOULA, O., Evakuační výkony, zevní komorová drenáž a nekompresivní kraniotomie jako neurochirurgické možnosti ovlivnění nitrolební hypertenze, str. 25. Dostupné z: Srov. NAVRÁTIL, L., Neurochirurgie, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: 34

35 Výhodou drenáže je možnost derivace likvoru a tím snížení ICP. Nevýhodou ZKD je 4% riziko vzniku krvácení a po týdnu 3% riziko vzniku infekce, což je o něco vyšší riziko než např. u parenchymových čidel. 102 ZKD je dočasné řešení pro léčbu u pacientů s vysokými hodnotami ICP. Obvykle se zavádí na dobu 5 až 10 dní SESTAVA DRENÁŽE Komorový katétr Spojovací set - opatřený uzavíratelnými kohouty a portem pro odběr likvoru Sběrná komora s měřítkem v ml Sběrný sáček Měřítko s posunem stupnice je v cm H 2 O a mmhg Laser pro vyměření nultého bodu ZÁSADY MANIPULACE SE ZEVNÍ LIKVOROVOU DRENÁŽÍ Stupnice ZKD se upevní na infuzní stojan, do stupnice se vsune sběrná komůrka, na kterou je připevněn sběrný sáček. Velmi důležité je správné nastavení nulového bodu, který na stupnici ZKD musí být v úrovni foramen Monroi u dospělých jde o úroveň zevního zvukovodu Toto nastavení je nutné udržovat v jakékoliv poloze pacienta. Výšku přepadu určuje lékař a to v cmh 2 O nebo mmhg - ryska sběrné komůrky musí být na stupnici ZKD v úrovni, kterou lékař naordinoval. Po tomto nastavení je teprve možné otevřít kohouty od pacienta ke sběrné komoře. Od komory do sběrného sáčku je kohout uzavřen. 102 Srov. KOVÁŘ, M., Neurologie pro praxi, Chirurgická léčba spontánního intracerebrálního krvácení, str. 88. Dostupné z: Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: 35

36 Lékař určuje množství odvedeného mozkomíšního moku za 24 hodin. Povinností sestry je sledovat množství a charakter odvedeného likvoru a o případných změnách informuje lékaře, který je oprávněn snížit nebo zvýšit komorový systém dle aktuálního množství likvoru z ZKD. Vše je nutno zaznamenat do zdravotnické i ošetřovatelské dokumentace. Sběrná komora se vypouští do sběrného sáčku v lékařem určených intervalech nebo při jejím naplnění, kohout k pacientovi při vypuštění musí být uzavřen. Sběrný sáček se vypouští jednou za 24 hodin nebo při jeho naplnění ze ¾ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA SE ZEVNÍ KOMOROVOU DRENÁŽÍ Zásady ošetřovatelské péče o pacienta se zavedenou ZKD jsou v mnoha ohledech podobné zásadám v péči o pacienty s ICP monitoringem pomocí intraparenchymového čidla. Pacienty je třeba pečlivě sledovat úroveň vědomí, reakci zornic, P, KT, D, TT, hybnost končetin, případně ICP, CPP, MAP. Personál musí být kompetentní a řádně proškolený nejen v manipulaci s pacientem a ZKD, ale musí být schopen posoudit případné neurologické změny, které mohou signalizovat změny ICP. Minimálně každé 4 hodiny by měla proběhnout kontrola odvodného systému. Kontroluje se celá ZKD od místa zavedení až po sběrnou komůrku, zda nedochází v jakémkoliv místě k průsaku nebo úniku likvoru. Hodinové hodnocení zahrnuje množství a vzhled odvedené tekutiny a kontrola správného umístění a průchodnosti systému ZKD v souvislosti s polohou pacienta a ordinací lékaře. 106 Pokud lékař naordinuje odběr likvoru na vyšetření, je třeba postupovat asepticky, stejně tak při výměně sběrného sáčku. Ten je třeba vyměnit nebo vypustit pokud je naplněn z ¾. Větší množství by mohlo vést ke změně odtoku likvoru FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str

37 Pokud pacient vykazuje činnosti, při kterých dochází ke zvýšení ICP, jako třeba zvracení, kašel nebo dochází k jeho přemisťování či odsávání je třeba ZKD zavřít. 107 Krytí ZKD je nutno udržovat čisté a suché. Pokud je místo zavedení klidné, mění se většinou jednou za 24 hodin, při výskytu komplikací dle ordinace lékaře. Opět je nutno dbát na aseptický přístup. 108 Důležité je i označení kohoutů a portů ZKD, aby nemohlo dojít k záměně se sety k infúzím. Proto je výrobcům doporučováno, aby byl design vstupů ZKD značen tak, aby k těmto chybám nemohlo docházet. 109 ICP lze přes ZKD měřit i bez monitorovací techniky a to pohybem komůrky ICP je hodnota při které spadne první kapka mozkomíšního moku do sběrné komůrky. To znamená, že drenáž musí být v tomto případě otevřená, na rozdíl od měření pomocí monitoru, kde je nutné po dobu měření drenáž směrem ke sběrné komoře uzavřít. Nikdy nesmí dojít k uzavření ZKD na dobu delší než je jedna hodina. 110 Velmi důležité je u pacientů se ZKD dodržovat klidový režim, dbát na klidné, přiměřeně osvětlené a tiché prostředí. Je třeba minimalizovat dráždění, při kterém může docházet k zvyšování nitrolebního tlaku. 111 Další komplexní ošetřovatelská péče je závislá na diagnóze, celkovém stavu a věku pacienta. U všech pacientů je vyžadován holistický přístup a všechny jejich potřeby je třeba posuzovat individuálně. Rozdílnou péči a přístup vyžaduje pacient se ZKD v bezvědomí se zajištěnými dýchacími cestami, s případným rozvojem nitrolební hypertenze a pacient při vědomí, u kterého je ZKD zavedena pro komplikace spojené s trvalým drenážním systémem a u kterého je nutno dalším komplikacím v podobě změn ICP předejít. 107 Srov.WALKER, L., Care of Patient with an EVD or Lumbar Drain.Dostupné z: Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. PILAŘOVÁ, L., RYBECKÁ, M., Monitorace ICP (Intracranial pressure) Dostupné z: leid%3d786+&cd=4&hl=cs&ct=clnk&gl=cz 37

38 Pacient na UPV je zcela odkázán na péči ošetřovatelského personálu, svou vůlí není schopen ovlivnit žádnou oblast svých potřeb. V souvislosti s režimem při zavedené ZKD má být uložen ve zvýšené poloze, kdy horní polovina těla je v úhlu 15-30, díky čemu se podporuje venózní odtok krve a současně je to preventivní poloha před nitrolební hypertenzí. Hlava má být zajištěna proti pohybu do stran. V péči o oči je doporučeno jejich krytí pomocí mulových čtverců a aplikace očních kapek každou hodinu. V rámci minimalizace dráždění je vhodné pro zmírnění vlivu hluku i vložení ušních špuntů do uší. Hygienická péče se provádí obvykle jednou denně, pokud lékař nenařídí jinak. Dbá se na prevenci vzniku dekubitů zejména na predilekčních místech pomocí dostupných pomůcek (např. Granuflex). Důležitou součástí péče o tyto pacienty je péče o dýchací cesty, kdy odsávání nadměrně zvyšuje ICP a proto je nutné drenáž před výkonem uzavřít. 112 Veškeré činnosti je vhodné si dobře naplánovat a rozložit tak, aby nedocházelo k dlouhodobému zvýšení ICP. 113 Důležité je i poučení rodiny pacienta o nutnosti dodržování klidového režimu a nevhodnosti nadměrné stimulace. 114 Pacient při vědomí musí záměrně a svévolně dodržovat přísná pravidla, která platí při zavedené komorové drenáži. Je upoután na lůžko, ve kterém je nucen vykonávat veškeré své činnosti. Což je pro něj velmi limitující a stresující. Polohou není omezen, je však velmi důležité udržovat polohu ve shodě s vyměřeným nulovým bodem. Je nutno zajistit jeho zájem o spolupráci a dostatečně jej edukovat o všech zásadách. Poučit ho, že před jakýmkoliv pohybem nebo změnou polohy je nutné přivolat ošetřující personál. 115 V oblasti výživy je třeba vyhodnotit nutriční screening a zvolit pro pacienta vhodnou a vyváženou stravu. Ve vztahu k ZKD je důležité sledovat nauzeu a zvracení. 112 Srov. PILAŘOVÁ, L., RYBECKÁ, M., Monitorace ICP (Intracranial pressure) Dostupné z: leid%3d786+&cd=4&hl=cs&ct=clnk&gl=cz 113 Srov. ADAMS. B., HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z, str Srov. WALKER, L., Care of Patient with an EVD or Lumbar Drain.Dostupné z: Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str

39 Nejedná se jen o příznak zvýšeného nitrolebního tlaku, ale zvracení přímo nitrolební tlak zvyšuje a proto je mu třeba předcházet. 116 Další důležitou oblastí je péče o vyprazdňování, které je pro pacienta upoutaného na lůžku velmi obtížné a nepříjemné. Je nutné zajistit co největší míru intimity a soukromí. Defekace fyziologicky zvyšuje hodnoty nitrolebního tlaku, což je v případě pacienta se ZKD nevhodné, proto je prevence obstipace velice podstatnou součástí péče o tyto pacienty. Je nezbytné sledovat frekvenci a konzistenci stolice, příp. podávat změkčovadla stolice, zajistit pravidelné vyprazdňování a zabránit tak neadekvátnímu a dlouhodobému zvyšování ICP. 117 Oholení hlavy, které je součástí předoperační přípravy, bývá vnímáno jako narušení osobní identity. Zejména pro ženy, mladé nebo náctileté pacienty je tento úkon velmi stresující. Proto je nutný empatický přístup a vhodná edukace, aby byl pacient schopen v dostatečné míře pochopit důvody a současně se smířil se změnou vzhledu. Vhodné je, po domluvě s operatérem, vyholit jen nutnou část vlasové pokrývky, aby se vyholené místo dalo po zhojení rány překrýt zbylými vlasy. 118 Dospělý nemocný je sám zodpovědný za své zdraví a ošetřující personál mu pomáhá tuto zodpovědnost přijmout a podílet se na vlastním léčebném procesu. V otázce dětských pacientů tuto zodpovědnost ve velké míře přebírá rodič, kterého je vhodné do péče o své dítě zapojit. Potřeba jistoty a bezpečí je pro dítě jednou z nejdůležitějších potřeb, tuto potřebu je mu schopna zajistit pouze blízká osoba, nejčastěji matka. Pokud to stav dítěte dovoluje, měl by být rodič, jako doprovod dítěte, přijímán současně s dětským pacientem. 119 Velký důraz je kladen na kvalitní, důsledné a dostatečné poučení a edukaci rodiče, který musí být seznámen s léčebným režimem a všemi důležitými zásadami v péči o pacienty se ZKD, ale současně je nutné vzhledem k věku i zdravotnímu stavu poučit a edukovat i dítě. Proto jsou nároky na čas i schopnost komunikace a edukace 116 Srov. VEJVODOVÁ, H., Diplomová práce, Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po neurochirurgické operaci u vybraných onemocnění, str Tamtéž str Srov. VEJVODOVÁ, H., Diplomová práce, Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po neurochirurgické operaci u vybraných onemocnění, str Srov. PROCHÁZKOVÁ, K., Diplomová práce, Psychycká zátěž a zvládání stresu u rodičů dětí se zevní komorovou drenáží, str

40 pro ošetřující personál veliké. Musí k pacientovi - dítěti přistupovat obzvlášť empaticky a individuálně, ve snaze vytvořit co nejméně stresující a negativní prostředí. Ztráta citové vazby dítěte s rodičem, vliv délky hospitalizace a nucená nečinnost, vliv nemoci, stereotypní prostředí a nedostatek výchovných stimulů může u dětí vyústit v hospitalismus, kterému je nutno v maximální možné míře předcházet. 4.4 KOMPLIKACE SPOJENÉ SE ZEVNÍ KOMOROVOU DRENÁŽÍ Možný vznik komplikací se, do jisté míry, shoduje s komplikacemi, které mohou vzniknout u pacientů se zavedenými ICP čidly dekubity, průsak likvoru, infekce, krvácení. Vznik infekce je uváděn u 8 % 9 % pacientů se ZKD a na nozokomiální bakteriální meningitidu je hlášená vysoká úmrtnost pacientů se ZKD. Proto je prevence infekce a dodržování zásad asepse při manipulaci se ZKD velmi důležitá. 120 Další komplikace mají mechanickou příčinu, jako je zalomení nebo ucpání drenáže a tím přerušení odtoku, případně špatné nastavení výše přepadu nebo poloha pacienta v nesouladu s nulovým bodem. Čímž může dojít k tzv. poddrénování (underdrainage). Proto je třeba průchodnost pravidelně a pečlivě kontrolovat. K tzv. předrénování (overdrainage) může dojít při špatném nastavení výše přepadu, poloze pacienta v nesouladu s nulovým bodem nebo při neplánovaném rozpojení drenáže a následnému úniku velkého množství likvoru, proto po manipulaci musí proběhnout kontrola celého systému i jednotlivých spojů. Při špatné manipulaci může dojít k ucpání filtru, vždy je třeba myslet na to, aby před transportem byla sběrná komora vypuštěna, aby nedošlo k namočení filtru v odvzdušňovací části, který pak neplní svou funkci a brání odtoku likvoru. Blokáda ZKD z jakékoliv příčiny má charakter život ohrožující komplikace, projevující se bolestmi hlavy, nauzeou a zvracením, podrážděností, letargií. Pokud dojde k nadměrnému úniku mozkomíšního moku, dochází ke kolapsu komorového 120 Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str

41 systému. Projevuje se bolestmi hlavy, podrážděností, bledostí, tachykardií, pocením, alterací oběhu. 121 V případě, že dojde k neindikovanému vytažení ZKD, je třeba ránu krýt sterilním tlakovým obvazem a urgentně kontaktovat lékaře Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str

42 5 EMPIRICKÁ ČÁST Nejdůležitější je, abyste nikomu neublížili Hippokrates ( př. Kr.) 5.1 CÍLE PRÁCE HLAVNÍ CÍL: Zjistit úroveň kvality poskytované ošetřovatelské péče u dětských pacientů se zavedenou zevní komorovou drenáží. DÍLČÍ CÍLE: CÍL č. 1: Zjistit úroveň teoretických znalostí u všeobecných sester pečujících o dětské pacienty se zevní komorovou drenáží Cíl č. 2: Zjistit úroveň praktických dovedností u všeobecných sester pečujících o dětské pacienty se zevní komorovou drenáží Cíl č. 3: Zjistit nejčastější chyby v ošetřovatelské péči, které se mohou vyskytovat při péči o dětské pacienty se zevní komorovou drenáží Cíl č. 4: Vytvořit jednoduchý a prakticky využitelný manuál pro pracoviště, na kterém se nepravidelně hospitalizují pacienti se zevní komorovou drenáží 42

43 5.2 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU Následující kapitola objasňuje zvolenou metodu, organizaci a průběh celého výzkumného šetření Metodika Hlavním cílem diplomové práce bylo zjistit úroveň kvality poskytované ošetřovatelské péče u dětských pacientů se zavedenou zevní komorovou drenáží na pracovišti, na kterém se zcela běžně tito pacienti nehospitalizují, tedy na pracovišti, které primárně není zaměřeno na neurochirurgického pacienta. K získání potřebných dat k analýze byl jako nejvhodnější zvolen kvalitativní výzkum ve formě strukturovaného rozhovoru s otevřenými otázkami v kombinaci se skrytým, přímým, zúčastněným pozorováním. Kvalitativní výzkum je mnohými metodology chápán různě, někteří jej dokonce staví na úroveň doplňku tradičních kvantitativních výzkumných metod. Postupně však získává rovnocenné postavení s ostatními formami výzkumu. Obecně uznávaný způsob jak dělat nebo vymezit kvalitativní výzkum neexistuje, jde o široké označení pro rozdílné přístupy. 123 Creswell (1998) ho definoval takto: Kvalitativní výzkum je proces hledání porozumění založen na různých metodologických tradicích zkoumání daného sociálního nebo lidského problému. Výzkumník vytváří komplexní, holistický obraz, analyzuje různé typy textů, informuje o názorech účastníků výzkumu a provádí zkoumání v přirozených podmínkách." 124 Výhody kvalitativního výzkumu jsou zejména možnost získat podrobný popis při zkoumání, ať již jedince, skupiny, fenoménu nebo události. Dále umožňuje studovat procesy a navrhovat teorie, hledá příčinné souvislosti, pomáhá při počátečním vyhledávání fenoménů, které zkoumá v přirozeném prostředí, dobře reaguje na místní situace nebo podmínky. Nevýhodami tohoto typu výzkumu jsou obtížné testování hypotéz a teorií, složité provádění kvantitativní predikce, nezobecnitelnost získané znalosti na populaci či do jiného prostředí, časová náročnost a také to, že výsledky 123 Srov. HENDL, J., Kvalitativní výzkum, str Srov. CRESWELL, J., W., Qualitative inquiry and research design: Choosing among five traditions, str

44 mohou být snadno ovlivněny samotným výzkumníkem a jeho osobními preferencemi. 125 Na počátku si výzkumník vybere téma a stanoví základní výzkumné otázky, které lze modifikovat a doplňovat v průběhu výzkumu. Současně vyhledává a analyzuje veškeré informace, které vedou k vysvětlení výzkumných otázek pomocí deduktivních a induktivních závěrů. Kvalitativní výzkum, sběr a analýza dat, probíhá v delším časovém intervalu, v určitých cyklech, během kterých výzkumník přezkoumává své domněnky a závěry. Hlavními metodami kvalitativního výzkumu jsou pozorování, rozhovor, texty a dokumenty a audio či videozáznamy. 126 Rozhovor je jedna z nejvýhodnějších technik pro získání kvalitativních dat, ale zároveň patří mezi techniku nejnáročnější. Jde o moderované interview s konkrétním cílem. Pro vedení smysluplného a úspěšného rozhovoru je důležité uvědomit si jeho cíl, promyslet si otázky, jejich formulaci i pořadí a mít připravené rámcové odpovědi v případě nepochopení položené otázky. Délka trvání rozhovoru musí splňovat únosnou míru. Maximální hranicí je doba jedné hodiny. Podstatné je zajištění dodržování předepsaného postupu a vyloučení subjektivního ovlivňování tazatelem. Základními typy rozhovorů jsou strukturovaný, nestrukturovaný a polostandardizovaný rozhovor. 127 Pozorování je systematické, cílevědomé a hlavně záměrné sledování určitých jevů spojené s registrováním charakteristických údajů, jehož cílem je dospět k objektivnímu popisu sledovaného jevu, který umožní následnou analýzu. Úspěšnost je závislá na míře informovanosti výzkumníka o zkoumaném tématu, na jeho schopnostech a pomůckách potřebných k realizaci. Lze je rozdělit na mnoho druhů podle různých forem. Nejdůležitějšími typy jsou pozorování přímá, nepřímá, zúčastněná, nezúčastněná, skrytá a zjevná Srov. HENDL, J., Kvalitativní výzkum, str Srov. HENDL, J., Kvalitativní výzkum, str Srov. KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum v ošetřovatelství, str Srov. KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum v ošetřovatelství, str

45 5.2.2 Organizace průzkumu Po prostudování odborné literatury a sestavení obsahu rozhovoru (otázky rozhovoru viz příloha č. 1) a pozorování (pozorovací arch viz příloha č. 2), bylo zvoleno oddělení, které se specializuje na dětské pacienty a na kterém bývají nepříliš často hospitalizovány děti se ZKD. Byl osloven náměstek pro nelékařské zdravotnické pracovníky a vrchní i staniční sestra vybraného oddělení, se žádostí o souhlas s provedením šetření. Žádosti bylo vyhověno (písemný souhlas s provedením šetření je u autora práce) a v termínu červenec 2016 až únor 2017 mohlo být šetření prakticky provedeno. Během této doby byly na sledovaném oddělení hospitalizovány dvě děti se ZKD (v 8 a 9 měsíci roku 2016), u kterých proběhlo v první fázi výzkumu pozorování sester během výkonu ošetřovatelské péče. V období prosinec 2016 až únor 2017 proběhla druhá fáze výzkumu ve formě rozhovorů se sestrami, u kterých bylo v první fázi šetření provedeno pozorování. Pro zachování anonymity dotazovaných i pacientů bylo rozhodnuto o nejmenování instituce, ve které šetření probíhalo ani bližší specifikace zkoumaného oddělení. 5.3 CHARAKTERISTIKA PRŮZKUMNÉ METODY Při pozorování byla jako nejvhodnější zvolena forma skrytého zúčastněného pozorování při večerní hygieně pacienta se ZKD. Probandi byli seznámeni, že v rámci oddělení bude probíhat šetření v souvislosti s ošetřovatelskou péčí o pacienty se ZKD, ale nebyli informováni o metodě pozorování. To bylo pojato jako strukturované, pro které byl vytvořen záznamový arch, i nestrukturované, které bylo vedeno ve formě terénních zápisků. Cílem bylo ověření praktických dovedností. Pro potřeby dalšího zkoumání bylo sestaveno polostandardizované schéma rozhovoru, které mělo ověřit teoretické znalosti probandů, u kterých byly pomocí pozorování zkoumány praktické dovednosti. Schéma rozhovoru obsahovalo 23 otevřených otázek. První čtyři otázky byly zaměřeny na charakteristiku probandů, následovalo šestnáct otázek týkajících se ošetřovatelské péče u pacienta se ZKD a 45

46 poslední tři otázky směřovaly k subjektivnímu hodnocení znalostí, dovedností, zájmu o další vzdělávání a libovolnému vyjádření se k dané problematice. 5.4 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU Pro potřeby šetření museli probandi splňovat předem stanovená kritéria. Pracovními kritérii byla práce na pracovišti dětské medicíny, na pozici dětská nebo všeobecná sestra u lůžka, na jednotce intenzivní péče a práce na plný úvazek na vybraném pracovišti. Dalším kritériem byla věková hranice 18 let a výš. 5.5 PILOTNÍ STUDIE Pro potvrzení srozumitelnosti a správného pochopení sestavených otázek rozhovoru, proběhlo v listopadu 2016 pilotní šetření. V jeho rámci byl proveden rozhovor s všeobecnou sestrou pracující na neurochirurgickém oddělení nejmenované nemocnice. Pracovník na neurochirurgii byl zvolen z důvodu znalosti dané problematiky. Proběhlo tedy nejen ověření samotných otázek, ale i ověření správných odpovědí. Nebyly zjištěny nedostatky, a proto byl navržený rozhovor použit na vlastní výzkum. 5.6 PRŮBĚH KVALITATIVNÍHO ŠETŘENÍ První fáze šetření probíhala formou skrytého, zúčastněného pozorování při večerní hygieně pacienta se ZKD. Důvodem bylo, že se jedná o relativně náročný výkon, který vyžaduje kvalitní znalosti i dovednosti ošetřujícího personálu. Jde o činnost, při které se při neznalosti zásad manipulace a ošetřovatelské péče o pacienty se ZKD mohou výrazně projevit chyby NLZP. Pro zajištění skrytého pozorování byla probandům nabídnuta dopomoc u jednotlivých úkonů večerní hygieny, která se na uvedeném oddělení běžně vykonává v počtu dvou sester. Do samotné ošetřovatelské 46

47 péče nebylo nijak zasahováno, výzkumník pouze plnil to, o co byl v rámci pomoci požádán. Během hospitalizace dvou zmiňovaných pacientů proběhlo celkem jedenáct pozorování probandů při večerní hygieně pacienta se ZKD. V druhé fázi byli osloveni probandi, kteří byli v první fázi pozorováni, zda by souhlasili se spoluprácí na rozhovoru. Po získání souhlasu bylo zajištěno klidné prostředí pro zahájení šetření. Rozhovory trvaly v rozmezí minut, byly nahrávány na diktafon a následně zpracovány podle doslovné transkripce, data byla zpracována formou otevřeného kódování a kategorizována do tabulek pomocí programu Microsoft Office Excel Výroky probandů uvádím formou přímé řeči. Vzhledem k tomu, že se probandi v praxi vyjadřovali hovorově, neužila jsem při formulacích vždy spisovné češtiny. Z jedenácti sledovaných souhlasilo se zařazením do šetření deset probandů, z toho jeden svůj souhlas odvolal během vedení rozhovoru. Proto bylo do šetření celkem zahrnuto devět probandů. Jejich písemné souhlasy jsou u autora práce. 47

48 5.7 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ŠETŘENÍ Charakteristika probandů Tabulka č. 1 - Věk Věk Absolutní četnost (n) Celkem 9 Otázka rozhovoru č. 1 směřovala na věk probandů. Z výsledků vyplývá, že nejmladšímu probandovi bylo 33 let a nejstaršímu 60 let. Průměrný věk byl 45,78 let. Tabulka č. 2 Dosažené vzdělání Dosažené vzdělání Absolutní četnost (n) Středoškolské s maturitou 6 Vyšší odborné 2 Vysokoškolské 1 Celkem 9 Otázka č. 2 zjišťovala nejvyšší dosažené vzdělání probandů. Z tabulky vyplývá, že šest probandů má středoškolské vzdělání s maturitou, dva probandi mají vyšší odborné a jeden proband má vysokoškolské vzdělání. 48

49 Tabulka č. 3 - Specializace Specializace Absolutní četnost (n) Bez specializace 2 Ošetřovatelská péče v pediatrii 1 ARIP v pediatrii 6 Celkem 9 Otázka rozhovoru č. 3 zkoumala, zda mají probandi specializaci a pokud ano, jakou. Dva probandi uvedli, že žádnou specializaci nemají, jeden proband má specializaci pro ošetřovatelskou péči v pediatrii a šest probandů má ARIP v pediatrii. Tabulka č. 4: Délka praxe Délka praxe Absolutní četnost (n) Nad 40 1 Cekem 9 Otázka č. 4 byla rozdělena na dvě položky. První se zaměřovala na délku praxe ve zdravotnictví. Tři probandi mají praxi v rozmezí let. Jeden uvedl délku praxe 13 let, druhý 15 let a třetí 16 let. Další dva probandi uvedli délku své praxe v rozmezí let. Jeden proband pracuje ve zdravotnictví 24 let a druhý 28 let. Praxi v délce mezi lety uvedli tři probandi. Jeden uvedl délku praxe 32 let, druhý 33 let a třetí 36 let. V jednom případě uvedl proband praxi delší než 40 roků, a to 41 let. Nejkratší délka praxe probandů ve zdravotnictví je 13 let a nejdelší 41. Průměrná délka praxe je 26,44 let. 49

50 Tabulka č. 5: Délka praxe na JIP Délka praxe na JIP Absolutní četnost (n) Nad 30 1 Celkem 9 Druhá položka otázky č. 4 zjišťovala, jak dlouho probandi pracují na JIP. Dva probandi uvedli, že pracují na JIP v rozmezí 0 10 let. U jednoho probanda byla délka praxe 3 roky a u druhého 9 let. Další čtyři probandi uvedli délku praxe v rozmezí let. U jednoho to byla praxe na JIP v délce 12 let, u druhého 13 let, u třetího 14 let a u čtvrtého 20 let. Praxi na JIP v délce mezi lety uvedli dva probandi, oba pracují na JIP 23 let. Jeden proband uvedl délku své praxe na JIP v délce nad 30 roků, a to 34 let. Nejkratší doba praxe jsou 3 roky a nejdelší délka praxe je 34 let. Průměrná délka praxe je 16,78 let. Proband č. 2 udává: Jsem tady už 13 let. Vždycky jsem chtěla pracovat s dětmi a nabídku pracovat tady jsem dostala hned po škole, sice jsem se nejdřív JIPky bála, ale nakonec jsem zjistila, že jsem dobře udělala Proband č. 7 udává: Pracuju tady vlastně chvilku, jsou to teprve tři roky. Původně jsem vystudovaná dětská sestra, ale 33 let jsem pracovala u dospěláků. Vlastně hned po škole jsem šla k dospělým. Bohužel nebo možná bohudík, nastaly situace, které mě donutily ke změně. A tak jsem tady. Specializaci žádnou nemám a ani nechci, v mém věku už by mě do školy nikdo nedostal. Proband č. 9 uvádí: Délka praxe celkem a tady? To už snad ani nespočítám, už jsem tady dlouho. Ale nestěžuju si, pořád mě to baví A ty roky? No, asi to bude 41 let z toho 34 zde. 50

51 5.7.2 Problematika ošetřovatelské péče o pacienta se ZKD Tabulka č. 6: Subjektivní hodnocení četnosti hospitalizace pacientů se ZKD Četnost hospitalizace Absolutní četnost (n) 1-2x ročně 5 Zřídka 3 Nepravidelně 1 Celkem 9 V otázce č. 5, která ověřovala, jak často se probandi setkávají s pacienty se zavedenou ZKD se všichni shodli, že to bývá málo. Pětkrát zazněla odpověď, že je to maximálně jednou až dvakrát do roka. Třikrát probandi odpověděli, že jen zřídka. Jedenkrát byla četnost hospitalizace hodnocena jako nepravidelná. Proband č. 3 říká: To je celkem těžký. Vždycky záleží na neurochirurgii, koho potřebují přeložit. A že to občas stojí za to, většinou jsou to pro nás takový dárečky. V posledním roce bych řekla, že byl tak jeden, maximálně dva. Proband č. 4 uvádí: Co já vím? Je to občas, asi tak jednou až dvakrát za rok? Asi tak nějak. Proband č. 7 hodnotí: Občas je tady máme, ale je to dost nepravidelný, záleží na potřebě neurochirurgů, ale většinou, když si na nás vzpomenou, tak jich tady máme víc za sebou a pak je zase dlouho klid. Proband č. 9 říká: Dřív jsme tady tyhle drenáže měli hodně často, dá se říct, že byla spíš výjimka, když tady nějaká nebyla. Poslední roky je jich ale čím dál míň, asi už se to dá všechno řešit i jinak, než hadičkou z hlavy nebo nevím, čím by to mohlo být. Teda né, že bych je tady zrovna potřebovala, ale fakt už tady zase dlouho žádná nebyla. 51

52 Tabulka č. 7: Subjektivní hodnocení obtížnosti péče o pacienty se ZKD Náročnost péče Absolutní četnost (n) Nenáročná 1 Středně náročná 4 Náročná 1 Velmi náročná 3 Celkem 9 Otázka č. 6 zjišťovala, jak náročná je dle dotazovaných ošetřovatelská péče u pacientů se zavedenou ZKD. Z celkového počtu devíti odpovědí byla péče jako nenáročná označena jedenkrát, čtyřikrát jako středně náročná, jedenkrát jako náročná a třikrát jako velmi náročná. Proband č. 3 říká: Když už víme, jakou péči pacient vyžaduje, jak s ním máme manipulovat a umíme zacházet i s drenáží, tak už péče náročná není. Nejhorší je asi úplně první setkání, pak už je to v pohodě. Proband č. 4 hodnotí: To jsou pro nás nároční pacienti, už jenom proto, že je tady máme tak málo. Po půl roce už si člověk musí dost věcí oprášit, protože to za tu dobu trochu pozapomene. A navíc každej vyžaduje trochu něco jinýho a chvilku se to správný hledá, jinak je to s miminem a jinak s velkým děckem. Proband č. 6 uvádí: Asi to hodně záleží na celkovém stavu toho určitýho pacienta, ale všeobecně bych řekla, že je ta péče tak středně náročná. Proband č. 7 říká: Poprvý když jsem se měla o pacienta s drenáží starat, tak jsem myslela, že to nedám. Hrozně jsem se bála, abych si to všechno uhlídala. To jsou pro mě zatím nejtěžší pacienti, takže péče o ně je aspoň pro mě moc náročná. Možná se to časem změní. Přece jenom jich tady, co tady dělám, moc nebylo, takže praxe s nima taky moc nemám. 52

53 Tabulka č. 8: Subjektivní hodnocení nejnáročnějších výkonů v péči o pacienty se ZKD Nejnáročnější výkony Absolutní četnost (n) Péče o drenážní systém 4 Manipulace s pacientem 4 Zajištění komfortu pacienta 1 Celkem 9 Otázka rozhovoru č. 7 zjišťovala, co probandi považují za nejnáročnější v péči o pacienty se ZKD. Čtyřikrát zazněla odpověď, že nejtěžší je péče a kontrola celého drenážního systému, tedy veškeré činnosti, které by mohly vést k poškození, infikování drenážního systému nebo k jeho špatné funkci. Další čtyři odpovědi označovaly za nejnáročnější veškeré činnosti, při kterých je třeba manipulovat s pacientem. Jedenkrát zaznělo, že nejtěžší je zajistit dostatečný komfort pacientovi tak, aby byla zajištěna i správná funkce drenážního systému. Proband č. 2 říká: Nejtěžší je asi péče o celou tu drenáž, dodržet asepsi, ohlídat si kolik a jak to vede, jestli to nikde neobtíká a jestli je pacient v té správné poloze. Navíc jsou to děcka a nejsou utlumení, tak někdy je těžký vůbec uhlídat, aby si to třeba nějak omylem nevytrhly. Anebo třeba rodiče, když tam jsou, aby s tím něco neudělali. I když ti se věčinou bojí, tak když něco chcou, tak nás volají. Proband č. 5 se domnívá: Za nejnáročnější považuju celkovou péči, hlavně tak, aby se pacient cítil dobře. Snažit se zajistit mu určitej komfort, pokud možno co nejlepší, ale zároveň při tom dodržet zásady péče se ZKD. Proband č. 8 uvádí: Nejhorší je jakákoliv manipulace s pacientem. Třeba hygiena je strašně náročná. Do vany je vzít nemůžete a takový šmudlání na posteli mi připadá dost hrozný, nelíbí se jim to a jsou u toho většinou dost neklidní, což jim asi nedělá moc dobře. Taky když je potřeba je polohovat, dát pozor, aby se to nějak nezalomilo, aby to pak odvádělo tak jak má a tak. Nebo třeba transport, když je potřeba udělat nějaký vyšetření, který na oddělení nejde, to je taky dost náročný. 53

54 Tabulka č. 9: Získávání informací, dovedností a zkušeností Zdroj informací Absolutní četnost (n) Zkušené kolegyně 9 Praxe 5 Standard 5 Lékaři 3 Školitelka 1 Celkem 23 Otázka rozhovoru č. 8 zjišťovala způsoby, jak se dotazovaní učili pracovat a jak získávali informace o zásadách ošetřovatelské péče, které je třeba dodržovat v péči o pacienty se zavedenou ZKD. Bylo zde možno uvést více odpovědí. Dohromady udali probandi celkem 23 odpovědí. V devíti případech probandi odpověděli, že informace získávali od svých starších a zkušenějších kolegyň. Pětkrát zaznělo, že informace získali v průběhu praxe a za pomoci standardního ošetřovatelského postupu (dále jen SOP). Ve třech odpovědích byl uveden jako zdroj lékař a jedenkrát školitelka. Proband č. 2 říká: Když jsem sem nastoupila, tak jsem informace brala, kde se dalo. Do té doby jsem vůbec netušila, že něco takovýho může být, ve škole nás to určitě neučili. Nejvíc jsem se dozvěděla od kolegyň a mé školitelky, něco jsem vyčetla ve standardu a zbytek byla praxe. nikdo. Proband č. 5 uvádí: Úplně nejvíc mě naučily starší sestry a praxe, víc asi Proband č. 9 udává: Učili jsme se navzájem, kdo věděl a měl nějaké zkušenosti, tak to předával dál a když bylo potřeba, tak jsme se zeptali doktora. 54

55 Tabulka č. 10: Zásady péče o pacienty se ZKD Zásady péče Absolutní četnost (n) Asepse 8 Vypouštění sběrné komůrky 8 Vypouštění sběrného sáčku 8 Kontrola stavu pacienta 6 Kontrola nulového bodu 5 Kontrola množství a charakteru likvoru 5 Uzavírání drenáže 5 Ochranné pomůcky 3 Kontrola celého drenážního systému 3 Šetrná manipulace s pacientem 3 Péče o vstup 3 Výška přepadu 3 Dle SOP 1 Klidné prostředí 1 Celkem 62 Otázka č. 9 zjišťovala odpovědi probandů na otázku týkající se zásad péče o pacienty se ZKD. Probandi nebyli omezeni počtem možných odpovědí a celkem jich udali 62. Nejvíce odpovědí dosáhly zásady asepse, vypouštění sběrné komůrky a sběrného sáčku dle určených intervalů. Tyto odpovědi zazněly osmkrát. Pravidelná kontrola stavu pacienta byla uvedena šestkrát, pětkrát kontrola nulového bodu v pravidelných intervalech, kontrola množství a charakter odvedeného likvoru a uzavírání drenáže při manipulaci, třikrát využívání ochranných pomůcek, kontrola celého drenážního systému, šetrná manipulaci s pacientem, péče o vstup a kontrola výšky přepadu dle ordinace lékaře, jedenkrát zaznělo, že proband dodržuje zásady dle standardu ošetřovatelské péče a zásada udržování klidného prostředí pro pacienta. Odpověď probanda, který provádí péči dle standardu, je správná, ale nevyjadřuje jeho teoretické znalosti. Nejvyšší počet zásad byl deset u jednoho probanda. Dva probandi 55

56 měli celkem osm odpovědí. Čtyři probandi vzpomněli na sedm zásad péče a jeden proband jmenoval šest zásad. Proband č. 3 odpovídá: Zásady? Jako co a jak musím hlídat a kontrolovat? Tak určitě musím všechno dělat asepticky a používat ochranný pomůcky, aby se nezavlekla infekce. Pak budu taky kontrolovat všechno s drenáží, kolik to vede, na jaké výšce to je nastavený, jakou má ten likvor barvu, vypouštět pytlík i tu nádržku a celej ten systém prohlídnout, jestli není někde poškozenej nebo zalomenej. Pak si taky musím dát pozor na to, kdy je potřeba tu drenáž zavírat a nezapomenout ji zase otevřít. Proband č. 5 říká: Dodržuju to, co máme napsaný ve standardu Je toho dost, nechce se mi nad tím teď přemýšlet, stejně bych si na všechno nevzpomněla, většinou mi to dojde, až to potřebuju. Proband č. 6 popisuje: V první řadě musím s pacientem šetrně hýbat a zajistit nějak jeho stabilní polohu, aby ležel podle vyměřeného nulového bodu, taky vypouštět pytlík i nádobku na likvor, aby to mohlo pořád vést. Taky budu sledovat pacienta, jeho funkce, jestli u něho nenastala nějaká změna. A co ještě? Asi je taky potřeba zajistit aseptický přístup, jako prevenci zavlečení třeba nějaké nozokomiálky. Proband č. 8 uvádí: Určitě budu kontrolovat pacientův stav, jak na drenáž reaguje, jestli u něho nejsou nějaký změny ve funkcích, nezvrací, nemá nějaký změny vědomí, kolik likvoru vyteče a jak ten likvor vypadá. A pak je důležitý všechno to vypustit, komůrku, aby toho v ní nebylo moc a sáček taky. Jo a určitě ještě taky, aby nedošlo k infikování, musím hlídat okolí vstupu a pracovat sterilně, v rukavicích, plášti a ústence a tak. 56

57 Tabulka č. 11: Subjektivní hodnocení nejdůležitějších zásad v péči o pacienta se ZKD Nejdůležitější v péči Absolutní četnost (n) Asepse 8 Sledování stavu pacienta 5 Kontrola systému ZKD vč. nulového bodu 4 Množství odvedeného likvoru 4 Celkem 21 Otázka č. 10 zkoumala odpovědi na otázku, která souvisí se subjektivním hodnocení nejpodstatnějších a nejdůležitějších zásad v ošetřovatelské péči o pacienty se ZKD. V této položce nebyli probandi omezeni počtem odpovědí. Celkem jich uvedli 21. Nejčastější odpovědí bylo, že nejdůležitějším momentem je dodržení zásady asepse, tato odpověď zazněla celkem osmkrát. Dále udali pětkrát sledování stavu pacienta a čtyřikrát, že nejpodstatnější je kontrola systému ZKD vč. nulového bodu a množství odvedeného likvoru. Nejvíce zásad jako nejdůležitější v ošetřovatelské péči uvedli dva probandi a to všechny čtyři uvedené. Další dva probandi uvedli tři zásady. Jeden si myslí, že nejdůležitější jsou zásady asepse, kontrola drenážního systému vč. nulového bodu a sledování stavu pacienta a druhý proband udal asepsi, kontrolu setu ZKD vč. nulového bodu a množství odvedeného likvoru. Dodržení asepse a sledování pacienta jako nejdůležitější zásady uvedli dva probandi, dva probandi pouze zásadu dodržení asepse a jeden proband pouze množství odvedeného likvoru. Proband č. 1 říká: Toho bude víc, co je moc důležitý. Když to vezmu popořadě, tak nejpodstatnější bude kontrola toho systému a polohy pacienta, pak kolik to vede, jak na to pacient reaguje a ještě s tím pracovat tak, aby se tam nedostala další infekce. Proband č. 3 sděluje: Řekla bych, že nejdůležitější bude asi hlídat asepsi u všech úkonů a manipulace s drenáží. Proband č. 6 uvádí: Hlavně to musí fungovat tak, jak má. Musí to vést likvor a to v množství, který nebude málo ani moc a my musíme kontrolovat, jestli to tak je 57

58 Tabulka č. 12: Sledování pacienta se ZKD Sledovaný parametr Absolutní četnost (n) Vitální funkce 9 Vědomí 9 Množství a barva likvoru 7 Reakce zornic 6 Bolesti hlavy 6 Nauzea, zvracení 5 Nastavení drenáže 3 Operační rána 3 Hybnost končetin 3 Velká fontanela 2 Změna chování 1 Celkem 54 Otázka č. 11 zjišťovala, co všechno je třeba u pacienta se ZKD sledovat. Na tuto otázku bylo možno odpovědět libovolným počtem odpovědí. Celkem jich probandi uvedli 54. Všichni dotazovaní udali, že sledují vitální funkce a stav vědomí, tato odpověď zazněla devětkrát, sedmkrát zaznělo sledování množství a barvy odvedeného likvoru, šestkrát sledování reakce zornic a bolesti hlavy, pětkrát přítomnost nauzey nebo zvracení, třikrát kontrola nastavení drenáže, hybnosti končetin a stav operační rány. Dvakrát byla uvedena odpověď změna velké fontanely a jedenkrát sledování změn chování. Nejvíce odpovědí měl proband s osmi odpověďmi. Dva probandi uvedli celkem sedm parametrů, šest odpovědí měli také dva probandi, čtyři probandi uvedli pět odpovědí a nejméně odpovědí měl proband s udanými čtyřmi sledovanými parametry. Proband č. 2 říká: U pacienta vždycky sleduju jeho funkce. Na nich se toho dá poznat hodně a u pacienta s drenáží je pak potřeba hlídat navíc zornice, vědomí, a jestli ho nezačala třeba bolet hlava. No, a taky kolik toho drenáž odvádí, jak to vypadá (jako ten likvor), a jestli se udržuje poloha v úrovni nulového bodu. 58

59 Proband č. 3 sděluje: Tak asi budu hlídat, co to vede a kolik, jak vypadá ta rána. U pacienta dech, puls, teplotu, tlak, saturaci, reakci zornic, vědomí a vůbec, jak se projevuje, jestli se nemění nějak jeho chování A taky jestli se třeba neobjevuje nějaká paréza na končetinách. Proband č. 8 jmenuje: Všechno asi dohromady nedám, ale určitě vitální funkce, a stav vědomí. Jestli ho nezačala bolet hlava, jestli nemá nauzeu nebo nezvrací obloukem. U kojenců velkou fontanelu. Taky občas kouknu na zornice A co ještě? Ještě taky budu sledovat kolik, a co ta drenáž odvádí Pak už asi nevím. Proband č. 9 říká: To asi ani ne, ale určitě si dám pozor na množství odvedenýho likvoru a jakou má ten likvor barvu, pak pacientovy funkce a vědomí. U mimin je důležitá kontrola fontanely, jestli není napjatá nebo vpadlá. Tabulka č. 13: Komplikace ZKD Komplikace Absolutní četnost (n) Poddrénování 9 Infekce 7 Předrénování 7 Celkem 23 Otázka č. 12 zjišťovala znalosti probandů týkající se komplikací ZKD. I zde bylo možné více odpovědí. Celkem probandi uvedli 23 odpovědí. Devětkrát zazněla odpověď poddrénování a sedmkrát infekce a předrénování. Šest probandů uvedlo stavy vedoucí ke všem třem zmiňovaným komplikacím, jeden proband uvedl jako komplikace infekci a poddrénování, jeden proband jako komplikace označil poddrénování a předrénování. Jeden proband uvedl pouze možné komplikace vedoucí k poddrénování. Proband č. 4 uvádí: Může se objevit infekce Taky ten systém může z různých důvodů přestat odvádět. Třeba, že se někde zalomí nebo ucpe. Nebo naopak dojde k předrénování, třeba tím, že se rozpojí nebo zapomene zavřít anebo taky že je špatně nastavenej přepad nebo poloha pacienta. 59

60 Proband č. 5 říká: Komplikací hlavně je, když to neodvede to, co má a projeví se to na pacientovi Další komplikací je třeba sepse kvůli infekci Proband č. 6 sděluje: Neprůchodnost ZKD Proband č. 9 odpovídá: Nefunkčnost ZKD, ať už z důvodu rozpojení nebo ucpání Tabulka č. 14: Projevy komplikací Projev komplikace Absolutní četnost (n) Změny vitálních funkcí 7 Poruchy vědomí 7 Bolest hlavy 5 Zvracení 5 Změna charakteru likvoru 5 Změna množství likvoru 4 Křeče 4 Změny zornic 3 Změna hybnosti končetin 3 Změna velké fontanely 2 Celkem 45 V rámci otázky č. 12 byla podotázkou další položka, která zjišťovala odpovědi týkající se projevů komplikací. Bylo možné uvést libovolné množství odpovědí. Dohromady probandi udali 45 odpovědí. Sedmkrát to byly změny vitálních funkcí a poruchy vědomí, pětkrát bolesti hlavy, zvracení a změna charakteru odváděného likvoru, čtyřikrát změna množství odvedeného likvoru a křeče, třikrát změny zornic a hybnosti končetin, dvakrát změny velké fontanely. Nejvíce odpovědí, celkem osm, měli dva probandi. Čtyři probandi uvedli pět odpovědí, jeden proband měl čtyři odpovědi, jeden proband tři odpovědi. Nejméně byly dvě odpovědi a odpověděl tak jeden proband. 60

61 Proband č. 4 říká: Infekce se projeví hlavně zvýšenou teplotou, tím pádem mu vyskočí i puls a dech. Další projevy komplikací popisuje v souvislosti s předrénování nebo poddrénováním. To se projeví bolestmi hlavy nebo poruchou vědomí. Proband č. 7 sděluje: třeba zvracení, změna ve vitálních funkcích, porucha vědomí, hybnosti končetin, změna barvy, množství nebo příměs v likvoru. Proband č. 8 jmenuje: Projevy můžou být různý, ale asi nejčastěji je to bolest hlavy, křeče, změna vědomí, teploty, tlaku a vůbec funkcí Může se objevit anizokorie, různé parézy nebo plegie na končetinách, vyteče víc nebo míň likvoru, může se změnit i jeho barva. Je toho hodně, asi jsem všechno ani neřekla, ale asi taky stačí. Proband č. 9 říká: křeče, vyklenutá nebo naopak vpadlá fontanela. Tabulka č. 15: Místo nulového bodu Nulový bod Absolutní četnost (n) Úroveň ucha 3 Zevní zvukovod 3 Ušní lalůček 3 Celkem 9 Otázka č. 13 zjišťovala znalosti a četnost kontroly nastavení ZKD (výška přepadu a nulového bodu) a místa nulového bodu. Tabulka č. 15 zahrnuje odpovědi na otázku týkající se místa nulového bodu. Třikrát zazněla odpověď, že místem, kde se nachází nulový bod je oblast ušního lalůčku, třikrát, že je to v úrovni ucha a třikrát, že jde o oblast zevního zvukovodu. 61

62 Tabulka č. 16: Četnost kontrol Četnost kontroly Absolutní četnost (n) Začátek směny 5 Změna polohy pacienta 7 Při manipulaci se systémem 3 Po dvou hodinách 1 2x za směnu 1 Výskyt komplikací 1 Celkem 18 V případě četnosti kontrol správné polohy v úrovni nulového bodu a výše přepadu (tabulka č. 16) mohli probandi uvést více možností. Celkem uvedli 18 odpovědí, z toho sedmkrát, že kontrola probíhá při jakékoliv změně polohy pacienta, pětkrát, že toto kontrolují na začátku služby, tedy při přebírání pacienta do své péče, třikrát, že kontrolují při manipulaci s drenážním systémem, jedenkrát při výskytu komplikací, jedenkrát po 2 hodinách a jedenkrát 2x za směnu. Jeden proband udává kontrolu při začátku služby a při výskytu komplikací, dva probandi pouze při změně polohy, tři probandi na začátku směny, při změně polohy a manipulaci se systémem, jeden udává kontrolu na začátku směny a při změně polohy. Jeden proband uvádí kontrolu při změně polohy a po dvou hodinách a jeden proband 2x za směnu. Proband č. 2 říká: Nulový bod je spoj mezi drenáží a uchem a kontrolu dělám při převzetí pacienta, anebo když se u něj objeví nějaká komplikace. Proband č. 3 sděluje: Drenáž si kontroluju po každé změně pacientovy polohy a nulový bod ukazuje to laserový ukazovátko, co je na stojanu u drenáže. Je to spojnice mezi kohoutkem na setu drenáže a uchem pacienta. Proband č. 5 udává: Nulový bod je v úrovni zevního zvukovodu a kontroluju ho po převzetí služby a pak při každé manipulaci se systémem a kdykoliv pacient mění polohu. Proband č. 7 odpovídá: Určitě se to má kontrolovat při změně polohy, ale většinou se na to mrknu vždycky, když měřím funkce a kontroluju pacienta u lůžka, 62

63 takže asi každé dvě hodiny, možná i častěji. A nulový bod je přímka mezi začátkem měrného systému a ušním lalůčkem. Proband č. 9 udává: Nulový bod je v úrovni ušního lalůčku a kontrolu dělám minimálně dvakrát za směnu. Tabulka č. 17: Vypouštění sběrného sáčku Vypouštění sběrného sáčku Absolutní četnost (n) Naplnění z Naplnění z x za 24 hod 2 Při naplnění 1 Celkem 11 Otázka č. 14 ověřovala znalosti týkající se vypouštění sběrného sáčku. Počet odpovědí nebyl omezen. Probandi uvedli celkem 11 odpovědí, z toho šestkrát, že k vypouštění dochází, je-li sáček plný z 3 4, dvakrát, že je to při naplnění z 2 3 a jednou za 24hodin, jedenkrát zaznělo, že se tak činí při jeho úplném naplnění. Pouze dva probandi uvedli více než jednu možnost a to vypuštění 1x za 24 hodin a při naplnění z 3 4. Proband č. 1 sděluje: Vypustit by se měl každých 24 hodin, anebo pokud se naplní z 3 4. Proband č. 4 říká: Vypustím ho až je plnej. Vždyť plnost sáčku přece nemůže mít vliv na drenážní činnost. Proband č. 8 udává: Ten se musí vypouštět dřív, než se úplně naplní. Vypouštím ho, když je plný tak asi z

64 Tabulka č. 18: Uzavírání drenáže Uzavírání drenáže Absolutní četnost (n) Změna polohy 9 Neklid 4 Manipulace se systémem 3 Předrénování 1 Celkem 17 Otázka č. 15 ověřovala, zda probandi vědí, kdy se musí drenážní systém uzavřít a na jakou maximální dobu. Počet odpovědí nebyl vymezen. V otázce uzavírání drenáže uvedli probandi celkem 17 odpovědí. Devětkrát zazněla odpověď, že k uzavření musí dojít při změně polohy. Čtyřikrát, že je to při neklidu pacienta, třikrát při manipulaci se systémem a jedenkrát při předrénování. Tabulka č. 19: Doba uzavření ZKD Doba uzavření Absolutní četnost (n) 60 minut 5 Dle ordinace 3 Nezbytně nutná minut 1 Celkem 11 Co se doby uzavření týče, souhrn odpovědí ukazuje tabulka č. 19. Celkový počet odpovědí byl 11, z toho pětkrát 60 minut, třikrát dle ordinace, dvakrát nezbytná doba a jedenkrát minut. Proband č. 2 říká: Drenáž se musí uzavírat při manipulaci s pacientem, a to na dobu, po kterou je to potřeba. Ta by měla být vždy co nejkratší. Proband č. 4 sděluje: Určitě to zavřu, když je pacient neklidný, když se s ním musí hýbat, ať už v posteli nebo třeba při výjezdu na vyšetření a doba by měla být maximálně tak hodina až hodina a půl, podle toho jak to taky snáší. 64

65 Proband č. 5 udává: Zavírá se při každé manipulaci s pacientem, nejdýl na jednu hodinu nebo dle ordinace doktora. Většinou před zanořením si neurochirurgové určí, jak dlouho před výkonem má být drenáž uzavřená. Proband č. 8 si myslí: Drenáž by se měla zavírat vždycky, když se něco dělá s pacientem, když se polohuje, když je neklidný, když se odebírá likvor nebo mění nastavení drenáže. Doba je maximálně jedna hodina, někdy si určí doktoři, na jak dlouho se to uzavře, aby se zjistilo, jak na to pacient reaguje. A asi i při předrénování by se to mělo na nějakou dobu zavřít, ale to je taky na doktorech. Proband č. 9 uvádí: V případě hýbání s pacientem, než se vrátí do původní vodorovné polohy a dobu určuje lékař. Tabulka č. 20: Drenážní systém ve vodorovné poloze Úkony před uložením systému do vodorovné polohy Absolutní četnost (n) Uzavření systému 8 Vypuštění měrné nádoby 5 Celkem 13 V otázce č. 16 byly zjišťovány odpovědi na otázku tykající se nutných úkonů před uložením drenážního systému do vodorovné polohy a důvod těchto úkonů. Tabulka č. 20 shrnuje odpovědi týkající se úkonů před uložením systému do vodorovné polohy. Celkem bylo 13 odpovědí, z toho osmkrát bylo uvedeno uzavření drenážního systému a pětkrát vypuštění měrné nádoby. Čtyři probandi odpověděli, že je nutné uzavřít drenáž i vypustit měrnou nádobu. Jeden proband uvedl pouze vypuštění měrné nádoby a čtyři probandi uvedli jen uzavření drenážního systému. 65

66 Tabulka č. 21: Důvody úkonů se ZKD před uložením do vodorovné polohy Důvod úkonu Absolutní četnost (n) Nadměrný odtok likvoru 8 Zhoršení drenážní schopnosti 2 Nevím 1 Celkem 11 Tabulka č. 21 ukazuje, jaké důvody vedou probandy k úkonům z předchozí tabulky (č. 20). Z celkového počtu 11 odpovědí byl osmkrát uveden nadměrný odtok likvoru, dvakrát zhoršení drenážní schopnosti a jedenkrát odpověď nevím. Proband č. 1 si myslí: Před uložením do vodorovné polohy se musí celá drenáž uzavřít a vypustit do sběrného sáčku, protože kdyby se nezavřela, tak by mohl likvor nekontrolovatelně odtíkat. A nádobka se musí vypustit kvůli filtru co tam je, protože když se do něj dostane likvor, tak už by to nemuselo správně fungovat. Proband č. 3 říká: Vypustím sběrnou nádobku, to se tak musí, ale nevím proč. Proband č. 7 udává: Je potřeba drenáž zavřít a vypustit tu malou nádobku, kde se měří, kolik to odvedlo. A dělá se to, protože by pak mohlo odtíkat velký množství likvoru a došlo by tak k předrénování. Tabulka č. 22: Výměna setu ZKD Výměna setu Absolutní četnost (n) 1x za týden 2 1x za 14 dní 1 Denně 1 Dle výrobce 5 Celkem 9 Otázka č. 17 ověřovala odpovědi, jak často by se měly měnit sety ZKD. Celkem probandi uvedli 9 odpovědí, z toho pětkrát dle doporučení výrobce, dvakrát zaznělo jednou týdně, jedenkrát jednou za 14 dní a jedenkrát zazněla odpověď denně. 66

67 Proband č. 1 si myslí: Vzhledem k tomu, že se tady nikdy nikomu sety neměnily, tak řeknu, že by to mělo být podle pokynů uvedených od výrobce. To musí stačit, ne? Proband č. 2 říká: Tak to si teda vůbec nejsem jistá, ale asi tak jednou za 7 dní? Ale tady je teda neměníme nikdy. Buď se ruší celá drenáž, nebo se dělá nová nebo zůstává tak jak je. Stejně je tohle věc doktorů Proband č. 3 sděluje: Nevím, ale když je v likvoru infekce, nemělo by to být denně? Proband č. 4 uvádí: Asi tak jednou za dva týdny, ale jistá si nejsu. Nepamatuju si, že by se tady někdy sety měnily. Tabulka č. 23: Odběr likvoru Četnost odběru Absolutní četnost (n) Dle ordinace 6 Minimálně 2-3x týdně 6 Celkem 12 V otázce č. 18, která zjišťovala, za jakých podmínek a jak často se na zkoumaném pracovišti odebírá likvor na kultivaci, odpověděli všichni dotazovaní, že je to za sterilních podmínek. Tabulka č. 23 zobrazuje odpovědi na otázku četnosti odběru vzorku likvoru na kultivaci. Celkem uvedli probandi 12 odpovědí. Šestkrát se objevila odpověď dle ordinace a šestkrát odpověď minimálně 2-3x týdně. Z toho tři probandi odpověděli, že je to dle ordinace lékaře a minimálně 2-3 týdně. Tři probandi udávají, že je to vždy dle ordinace lékaře a tři probandi, že odběr probíhá minimálně 2 3x týdně. Proband č. 2 říká: Odběr musí být sterilní a ordinuje si ho doktor. Proband č. 5 uvádí: Při odběru se musí dodržet zásady asepse, odebírá se dle ordinace lékaře, to bývá většinou tak jednou za dva až tři dny. Proband č. 9 sděluje: Odebírá se tak dvakrát až třikrát do týdne za sterilních podmínek, aby nedošlo k jeho kontaminaci. 67

68 Tabulka č. 24: Převaz ZKD Převaz ZKD Absolutní četnost (n) Neurochirurg 7 Lékař oddělení 1 Sestry 4 Celkem 12 Otázka rozhovoru č. 19 ověřovala, jak často a kdo provádí převaz ZKD. Co se kompetencí k převazu týká, uvedli probandi dohromady 12 odpovědí, z toho sedmkrát, že převaz v rámci konzilia provádí přivolaný neurochirurg, třikrát, že převaz provádí v případě potřeby sestry z oddělení. Jedenkrát zaznělo, že převaz provádí pouze sestry na oddělení a jedenkrát, že převazy ZKD dělá lékař z oddělení. Tabulka č. 25: Četnost převazů Četnost převazů Absolutní četnost (n) Dle potřeby 7 Dle ordinace 4 Celkem 11 U četnosti převazů uvedli probandi celkem 11 odpovědí. Sedmkrát zazněla odpověď dle potřeby a čtyřikrát dle ordinace. Dva probandi tvrdí, že je to dle ordinace i dle potřeby. Proband č. 3 sděluje: Co se převazu týká, tak si je dělají sami neurochirurgové v rámci konzilií, které ordinují naši doktoři. Jsou to jejich pacienti, tak by si je měli chodit pravidelně kontrolovat a při kontrole i převázat, aby viděli, jak to všechno vypadá. Ale většinou je to stejně dle potřeby, jak kontrola neurochirurga, tak převaz. Proband č. 4 říká: Převaz by měl dělat neurochirurg, zvlášť pokud to třeba prosakuje. Ale někdy je problém, že je potřeba udělat ho hned nebo třeba po hygieně. To pak nejde čekat, jestli někdo z neurochirurgů bude moct přijít, tak si to hold uděláme my sestry samy. 68

69 Proband č. 7 uvádí: Pokud nejsou žádný komplikace, tak si převazy děláme samy a to podle potřeby, když je krytí suchý a čistý, tak do toho nelezem ani my. Proband č. 8 udává: To je úkol pro neurochirurgy, takže se převazuje podle toho, kdy naši lékaři chcou neurochirurgický konzilium. Proband č. 9 si myslí: Převazuje se, když je potřeba a je to kompetence našich lékařů. Tabulka č. 26: Edukace rodinných příslušníků Edukace setrou Absolutní četnost (n) Ano 5 Ne 4 Celkem 9 Otázka rozhovoru č. 20 zjišťovala, zda probandi edukují rodinu pacienta. Pokud ano, jakým způsobem a s jakým efektem. Z devíti uvedených odpovědí bylo pětkrát ano a čtyřikrát ne. Probandi, kteří odpověděli kladně, současně uvedli, že edukují slovně a efekt, že je různý. Proband č. 1 sděluje: Rodinu určitě edukuju a to opakovaně, je moc důležitý, aby pochopili, že s dítětem nemůžou hýbat, že je potřeba dodržovat klidový režim a taky, že ho může jejich návštěva nevhodně rozrušit. Většinou vše probíhá ústně. Zhodnotit efekt je těžký, protože někdo to pochopí hned, jiný až po několikáté a někdo nikdy. Lidi jsou různí a stejně tak různě vstřebávají podané informace. Proband č. 4 říká: Já rodinu určitě needukuju, veškeré informace mají mít od lékaře, to je jejich záležitost. 69

70 5.7.3 Znalosti, dovednosti a možnost dalšího vzdělávání v dané problematice Tabulka č. 27: Subjektivní hodnocení znalostí a dovedností Znalosti a dovednosti Absolutní četnost (n) Dostatečné 4 Dobré 4 Základní 1 Celkem 9 Otázka č. 21 zjišťovala subjektivní hodnocení vlastních znalostí a dovedností dotazovaných v péči o pacienta se zavedenou ZKD. Z celkového počtu 9 odpovědí byly znalosti a dovednosti čtyřikrát hodnoceny jako dostatečné, čtyřikrát jako dobré a jedenkrát jako základní. Proband č. 1 uvádí: Nejsme neurochirurgie, tak tomu člověk až tak úplně nerozumí, ale péče o pacienta určitě je dostatečná. Takže znalosti a dovednosti musí být taky. Proband č. 2 říká: Znalosti a dovednosti mám snad dobré. Asi je vždycky co zlepšovat, ale myslím si, že to takhle stačí. Proband č. 3 udává: O pacienta se ZKD se zvládnu postarat dobře. Proband č. 5 sděluje: Už jenom proto, jak málo tady pacienti se ZKD jsou, ohodnotila bych svoje znalosti a dovednosti jako základní. Péči o pacienta zvládnu, vím co a jak, ale na neurochirurgii asi vědí víc. Proband č. 6 hovoří: Jsem schopná se o pacienta se ZKD postarat, tak snad je to dostačující. 70

71 Tabulka č. 28: Zájem o další vzdělávání Zájem o vzdělávání Absolutní četnost (n) Ano 7 Ne 2 Celkem 9 Otázka č. 22 zjišťovala, zda by probandi měli zájem o další vzdělávání v dané problematice a pokud ano, jakou formou. Sedmkrát zazněla kladná odpověď a dvakrát záporná. Tabulka č. 29: Preferovaná forma dalšího vzdělávání Forma vzdělávání Absolutní četnost (n) Přednáška 4 Praktický nácvik 3 Literatura 2 Celkem 9 Tabulka č. 29 ukazuje na preferovanou formu dalšího vzdělávání u probandů, kteří na otázku dalšího vzdělávání odpověděli, kladně - tj. sedm. Počet odpovědí nebyl omezen. Probandi uvedli celkem 9 odpovědí. Čtyřikrát se objevila odpověď přednáška, třikrát praktický nácvik a dvakrát odborná literatura. Dva probandi by měli zájem pouze o přednášku. Jeden proband by preferoval přednášku a doplňující literaturu. Jeden proband by uvítal přednášku s praktickým nácvikem. Pouze praktický nácvik by uvítali dva probandi a jeden proband by měl zájem o rozšiřující odbornou literaturu. Proband č. 1 uvádí: Ano, měla. Přednáška s praktickým cvičením na závěr by byla super. Proband č. 3 sděluje: Měla bych zájem a asi by se mi líbilo, kdyby nám někdo přišel prakticky ukázat co a jak. Proband č. 4 udává: Ano, měla. Stačila by nějaká krátká přednáška třeba o nových postupech a k tomu pak k samostudiu odborná literatura. 71

72 Proband č. 5 říká: Jo, zájem bych měla. Přednáška k ZKD by nebyla špatná. Proband č. 7 udává: Asi jo, pořád se je co učit. Ale stačila by literatura k přečtení ve volným čase, chodit se mně nikam nechce. Proband č. 8 říká: Neměla. Myslím, že mi znalosti co mám, úplně stačí. Nejsme neurochirurgické oddělení, takže zde pacienty se ZKD stabilně nemáme a co se teď naučím a běžně nepoužívám, stejně rychle zapomenu. Na poslední otázku č. 23, která měla probandům dát možnost volně se k dané problematice vyjádřit. Dodat cokoliv by se tématu týkalo nebo podělit se o svůj názor či zkušenost, využil pouze jeden proband. Ostatní odmítli, případně uvedli, že to bylo již vyčerpávající. Proband č. 8 říká: Pacienty se ZKD nemám v péči úplně nejradši. Jsou to celkem nároční pacienti, primárně bez naší diagnózy a někdy u nás leží hodně dlouho. Pak už někdy člověk trochu vyhoří. Moc proto záleží na komunikaci lékařů našeho oddělení a neurochirurgie, od toho se pak odvíjí průběh celé hospitalizace. Tím nechci říct, že by péče o tyhle pacienty nebyla dobrá, spíš naopak, možná protože je tady nemáme tak často, snažíme se maximálně to pacientům i rodině ulehčit. Spíš mi přijde, že když jsou u nás, tak na ně občas neurochirurgové jakoby zapomněli, že kdyby leželi tam, tak by se věci děly rychleji, ale asi je to čistě jen můj názor. 72

73 5.8 ROZBOR ROZHOVORŮ A POZOROVÁNÍ Rozbor rozhovoru a pozorování č. 1 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 1 je 33letá vysokoškolsky vzdělaná všeobecná sestra s titulem Bc. Ve zdravotnictví pracuje 15 let, z toho 9 let na JIP. Při rozhovoru působí přátelsky a jistě. Odpovídá středně silným hlasem, u odpovědí moc neváhá, hovoří plynule a srozumitelně. S šetřením souhlasí, má o něj zájem, který projevuje i po skončení dotazování. Doufá, že výsledky pomohou zlepšit péči o pacienty. Spolupráci lze označit jako výbornou. ZNALOSTI Své znalosti označil proband jako dostatečné. V teoretických otázkách se velmi dobře orientoval, odpovídal stručně, ale jasně, srozumitelně a přesně. Prokázal, že ovládá zásady péče o pacienty se ZKD a dokáže domyslet i důsledky možných chyb. Např. přesně odůvodnil nutnost vypuštění sběrné komůrky před uložením systému do vodorovné polohy. Výborně se orientoval i v možných komplikacích a jejich projevech. V odpovědích nechyboval, pouze u některých otázek nevyjmenoval všechny možnosti. ZKUŠENOSTI Proband řadí pacienty se ZKD do skupiny velmi náročných pacientů. Učil se s nimi pracovat až na sledovaném oddělení, dříve se s nimi nesetkal. Informace získával od starších kolegyň, ze standardu ošetřovatelské péče a praxí. Jako nejnáročnější uvedl manipulaci s pacientem a nejdůležitější je dle něj dodržení zásad asepse, kontrola drenážního systému i odvedeného množství likvoru a sledování pacienta. Velmi dobře popsal kontrolu nastavení přepadu a nulového bodu i jeho místo: Kontrolovat by se měl asi každou hodinu, ale v praxi to někdy dělám i častěji. Pokaždé při převzetí pacienta, při každé manipulaci se systémem nebo změně pacientovy polohy. Ono děti udržet v určité poloze je celkem problém, už jenom proto 73

74 je to dost často Nulový bod je spojnice mezi laserem drenážního systému a zevním zvukovodem nemocného, jak přesně se jmenuje ta oblast v mozku, si nevzpomenu. V otázce edukace odpovídá kladně: Rodinu určitě edukuju a to opakovaně, je moc důležitý, aby pochopili, že s dítětem nemůžou hýbat, že je potřeba dodržovat klidový režim a taky, že ho může jejich návštěva nevhodně rozrušit. Většinou vše probíhá ústně. Zhodnotit efekt je těžký, protože někdo to pochopí hned, jiný až po několikáté a někdo nikdy. Lidi jsou různí a stejně tak různě vstřebávají podané informace. O vzdělávání zájem má a preferuje přednášku s praktickým cvičením. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacient ročník 2015 (věk - 6 měsíců), narozen ve 36 t. g., po porodu nutná KPR, následně rozvoj klonických křečí. Zjištěn obstrukční hydrocefalu, proto zaveden V-P shunt. Nyní hospitalizován pro febrilie a vysoké zánětlivé parametry. Odmítá stravu, pije líně a na dávky se nehlásí, je spavější. Po LP zjištěna infekce v likvoru. Indikována extrakce a zavedení ZKD. Zápis z pozorování: Po příchodu na pokoj provedl proband dezinfekci rukou a připravil si veškeré pomůcky k hygieně. Oslovil pacienta, rozsvítil pouze nejnutnější osvětlení, použil ochranné pomůcky, uzavřel ZKD a zahájil hygienu. Po celou dobu se choval velice empaticky a postupoval velmi citlivě. Snažil se minimalizovat rušivé vlivy, hovořil klidně a snažil se maximálně komunikovat a věnovat pacientovi, který na manipulaci reagoval velice dobře, smál se. Přítomnost jiných osob byla pro pacienta příjemná. ZKD odváděla přiměřené množství čirého likvoru, pacient nejevil klinické známky komplikací spojených se zavedenou drenáží, proběhla kontrola krytí, okolí zavedení bylo klidné, krytí bylo vyměněno. Dále proband zkontroloval celou ZKD, nastavení přepadu i nulového bodu, vypustil měrnou komůrku, sběrný sáček, provedl dezinfekci spojů, změřil vitální funkce a zkontroloval zornice. Vše proběhlo přiměřeně rychle a pečlivě. Po skončení všech úkonů proband otevřel drenáž, provedl úklid pomůcek, rozloučil se s pacientem a zdezinfikoval si ruce. Odešel z pokoje a vše zaznamenal do dokumentace. 74

75 SOUHRN Proband při rozhovoru podal výborný výkon, bylo vidět, že o šetření má zájem a snaží se odpovídat co nejlépe. Některé jeho odpovědi byly poměrně stručné, ale výstižné, jiné byly naprosto vyčerpávající. Veškeré podstatné zásady péče ovládá a navíc zná i možné důsledky případných chyb. Při pozorování pracoval systematicky a organizovaně, přesně. Rychlost provedení úkonů i přístup k pacientovi odpovídal zdravotnímu stavu pacienta, byl velice profesionální a kvalitní. Proband prokázal, že má velmi dobré znalosti i dovednosti a k jeho péči o pacienta se ZKD není co vytknout Rozbor rozhovoru a pozorování č. 2 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 2 je 34letá všeobecná sestra s titulem DiS a specializací Ošetřovatelská péče v pediatrii. Ve zdravotnictví pracuje 13 let, po celou dobu na JIP na sledovaném oddělení. Uvedl: Jsem tady už 13 let. Vždycky jsem chtěla pracovat s dětmi a nabídku pracovat tady jsem dostala hned po škole, sice jsem se nejdřív JIPky bála, ale nakonec jsem zjistila, že jsem dobře udělala Při rozhovoru působí jistě, odpovídá rychle, bez dlouhého přemýšlení, středně silným hlasem, bez pomlk. Po celou dobu rozhovoru působí profesionálně a současně velmi ochotně se na šetření podílí. ZNALOSTI Proband sám označoval své znalosti za dobré. Uznával, že má zřejmě určité mezery, ale současně předpokládal, že péče o pacienta se ZKD je z jeho strany dostatečná. Ve vědomostních otázkách se orientoval, věděl a chápal položené otázky, které nebylo třeba doplňovat. Teoretické odpovědi byly vesměs správné, a pokud něco vynechal v jedné z otázek, doplnil to v jiné. Jako nesprávné nebo neúplné lze označit odpovědi na otázky tykající se místa nulového bodu a maximální dobu uzavření drenáže. Řekl: Nulový bod je spoj mezi drenáží a uchem a kontrolu dělám při převzetí pacienta, anebo když se u něj objeví nějaká komplikace. 75

76 Drenáž se musí uzavírat při manipulaci s pacientem, a to na dobu, po kterou je to potřeba. Ta by měla být vždy co nejkratší. ZKUŠENOSTI Zkušenosti s ošetřovatelskou péčí u pacienta se ZKD získal až po nástupu do zaměstnání. Jako zdroj uvedl kolegyně, školitelku, standard a jako nejpřínosnější praktický nácvik. Proband označoval pacienty se ZKD, z hlediska ošetřovatelské péče, jako středně náročné. Nejdůležitější je dle něj sledování celkového stavu pacienta, aseptická manipulace, správná péče a manipulace s drenážním systémem. Nejnáročnější je pak péče o drenážní systém a s tím spojená nutnost udržovat správnou polohu pacienta. Současně v otázce na četnost kontroly nulového bodu uvedl, že kontrolu provádí při převzetí pacienta a pak až při výskytu komplikací, což je nedostatečné. Další zarážející odpověď byla na otázku edukace rodiny pacienta, kdy proband odpověděl, že needukuje, protože to je v kompetenci lékaře. Udal: Na to je tady doktor, ten musí rodičům říct co a jak V otázce dalšího vzdělávání proband neměl zájem. Asi ani ne, když budu chtít, tak si informace sama vyhledám ve standardu nebo internetu., doplnil. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacientka ročník 2005 předčasně narozená, s těžkou PMR, kvadruspastickou DMO, epilepsií a hydrocefalem po krvácení do mozkových komor. Má zavedený podkožní i.v. port a PEG. Těžce stigmatizovaná, kachektická, bez schopnosti navázat kontakt, reagující na podněty třesem končetin a motorickým neklidem. Byla opakovaně hospitalizovaná pro malfunkce shuntu, nyní přijata pro susp. infekci shuntu, indikovaná k operačnímu zákroku extrakci V-P shuntu a zavedení ZKD. Zápis z pozorování: Proband během pozorování působil velmi jistě a svérázně. Po příchodu na pokoj rozsvítil všechna světla, k pacientovi přistoupil bez oslovení, byl poměrně hlučný, pracoval šetrně, ale mechanicky a bez použití konceptu bazální stimulace. Pokud 76

77 vysvětloval výkon pacientovi, tak až během jeho provádění. Hovořil hlasitě, s pacientem komunikoval minimálně, ten nejevil známky předrénování ani zvýšeného ICP, ale reagoval neklidem. Proband pracoval po celou dobu za použití ochranných pomůcek, před zahájením i po dokončení provedl hygienickou dezinfekci rukou. Uzavření drenáže proběhlo před zahájením hygieny, likvor byl čirý, se žlutým nádechem. Nastavení drenáže i množství odvedeného likvoru odpovídá ordinaci lékaře. Po hygieně provedl proband kontrolu krytí ZKD, které ponechal, vypustil sběrnou nádobu, nevypustil sběrný sáček, který byl plný pouze z 1 / 3, měřil fyziologické funkce a poté otevřel drenáž, až následně kontroloval drenážní systém a nulový bod, který byl nastaven správně. Interval maximální doby uzavření byl dodržen, měření funkcí mohlo proběhnout až po otevření, ale vzhledem k neklidu pacienta lze tento postup hodnotit jako správný, kontrola nulového bodu však měla proběhnout před otevřením drenáže. Po hygieně proband zhasl všechna světla a odešel z pokoje provést ihned zápis do pacientovy dokumentace. SOUHRN Proband působil při rozhovoru velmi profesionálně, možná až příliš sebejistě, ale se zájmem, v teoretických otázkách dopadl velmi dobře. Praktické zkušenosti už bezchybné nebyly. Při pozorování byl jeho přístup velmi suverénní, přičemž při práci se ZKD dělal chyby, které si neuvědomoval. Chybou bylo otevření ZKD před ověřením správného nastavení, které proběhlo až následně. Vzhledem k časovému intervalu mezi otevřením a kontrolou nedošlo k výraznému pochybení, které by mělo za následek poškození pacienta. Problémem u probanda byl i samotný přístup k pacientovi, nelze jej hodnotit jako empatický a holistický. Během pozorování působil náznakem známek syndromu vyhoření Rozbor rozhovoru a pozorování č. 3 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 3 je 38letá všeobecná sestra se specializací ARIP v pediatrii. Ve zdravotnictví pracuje 16 let, z toho 14 let na JIP. 77

78 Při rozhovoru se chová klidně a soustředěně. Nad otázkami přemýšlí, snaží se odpovědi správně a srozumitelně formulovat. Hovoří klidným, tišším, ale jistým hlasem. Během rozhovoru jeho pozornost nekolísá. Spolupráce je výborná až do konce šetření, po ukončení rozhovoru má zájem probrat otázky a ověřit si správné odpovědi. ZNALOSTI Své znalosti proband označuje za dobré, v teoretických otázkách se orientoval. Špatně lze hodnotit odpovědi na otázky týkající se nulového bodu, kdy jeho odpověď byla: nulový bod ukazuje to laserový ukazovátko, co je na stojanu u drenáže. Je to spojnice mezi kohoutkem na setu drenáže a uchem pacienta a maximální doba uzavření drenáže, kdy proband uvedl nezbytně nutnou dobu. U otázky na uložení drenážního systému do vodorovné polohy uvedl proband správně, že je nutné vypustit sběrnou komůrku, ale už nedokázal vysvětlit proč, řekl: Vypustím sběrnou nádobku, to se tak musí, ale nevím proč. Doplnil: Asi aby se nějak nezkreslilo, kolik drenáž odvádí nebo taky kvůli infekci? Fakt nevím. Jako jediný neuvedl uzavření systému, ale vzhledem k tomu, že k nutnosti uzavírání drenáže se vyjádřil v jiných otázkách, předpokládám, že by tak učinil. Výborně lze hodnotit vědomosti o možných komplikacích a jejich projevech. ZKUŠENOSTI Ošetřovat pacienta se ZKD se proband učil až po nástupu na sledované oddělení, dříve se s nimi nesetkal. Jako zdroj uvedl své kolegyně a praxi. Péči jako náročnou neoznačuje: Když už víme, jakou péči pacient vyžaduje, jak s ním máme manipulovat a umíme zacházet i s drenáží, tak už péče náročná není. Nejhorší je asi úplně první setkání, pak už je to v pohodě. Jako nejdůležitější shledává udržení zásad asepse a nejnáročnější péči o celý drenážní systém. V otázce týkající se převazu ZKD odpovídá, že jej provádí přivolaný neurochirurg a to dle potřeby: Co se převazu týká, tak si je dělají sami neurochirurgové v rámci konzilií, které ordinují naši doktoři. Jsou to jejich pacienti, tak by si je měli chodit pravidelně kontrolovat a při kontrole i převázat, aby viděli, jak to všechno vypadá. Ale většinou je to stejně dle potřeby, jak kontrola neurochirurga, tak převaz. 78

79 Přes dobré znalosti i zkušenosti mě nejvíce překvapila odpověď na otázku edukace, kdy i tento proband odpověděl, že jako sestra needukuje. Zájem o vzdělání má a to zejména o praktický nácvik. Řekla: Měla bych zájem a asi by se mi líbilo, kdyby nám někdo přišel prakticky ukázat co a jak. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacientka ročník 2005 předčasně narozená, s těžkou PMR, kvadruspastickou DMO, epilepsií a hydrocefalem po krvácení do mozkových komor. Má zavedený podkožní i.v. port a PEG. Těžce stigmatizovaná, kachektická, bez schopnosti navázat kontakt, reagující na podněty třesem končetin a motorickým neklidem. Byla opakovaně hospitalizovaná pro malfunkce shuntu, přijata pro susp. infekcí shuntu, indikovaná k operačnímu zákroku extrakci V-P shuntu a zavedení ZKD. Zápis z pozorování: Během pozorování působil proband velice profesionálně. Jednal přiměřeně rychle a tiše, přesto z něj byl cítit jistý odstup. Vše se snažil provádět dle předpisů, ale jakoby zapomínal na pacienta. Svou činnost doprovázel stručným vysvětlováním. Hovořil jasně a dosti rázně, bez velké účasti. Rozsvítil jen mírné osvětlení, snažil se dělat minimální hluk, pracoval s využitím konceptu bazální stimulace - iniciálního doteku a uklidňující koupele. Přesto pacient reagoval neklidem. Proband pracoval po celou dobu za použití ochranných pomůcek, před zahájením i po dokončení provedl hygienickou dezinfekci rukou. Uzavření drenáže proběhlo před zahájením hygieny, likvor byl čirý, se žlutým nádechem. Nastavení drenáže i množství odvedeného likvoru odpovídá ordinaci lékaře. Po hygieně provedl proband kontrolu krytí ZKD, které vyměnil, což odporuje odpovědi v rozhovoru na téma převazů ZKD. V dalším kroku vypustil sběrnou komůrku, vyměřil nulový bod, překontroloval a odezinfikoval veškeré spoje ZKD a až po té otevřel drenáž. Rozloučil se s pacientem a odešel provést záznam do dokumentace. 79

80 SOUHRN Proband při rozhovoru působil velice zúčastněně a se zájmem, po skončení chtěl probrat správné odpovědi, což jsem v průběhu šetření odmítla. Sdělila jsem mu, že po dokončení mu je ráda dodám. V teoretických otázkách si byl jistý a jeho odpovědi byly dobré. Při pozorování by jeho přístup k pacientovi mohl být o něco více empatický, ale veškeré zásady péče dodržel výborně. Jako jediný uvedl, že pro něj pacienti se ZKD nejsou z hlediska ošetřovatelské péče nároční, důvodem je možná právě jeho profesionální odstup od těchto pacientů. Jediná nesrovnalost mezi rozhovorem a pozorováním byla otázka převazů, kdy sám proband uvedl, že jej provádí neurochirurg, ale během pozorování krytí vyměnil sám Rozbor rozhovoru a pozorování č. 4 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 4 je 42letá všeobecná setra se středoškolským vzděláním a se specializací ARIP v pediatrii. Ve zdravotnictví pracuje 24 let a z toho 20 let na JIP. Na začátku rozhovoru působí mírně nervózně a roztěkaně, hovoří tiše a nejistě. Po chvíli se uvolní a odpovědi jsou plynulejší a jistější. S šetřením souhlasí, ale převelký zájem o něj nejeví, přesto je spolupráce dobrá. ZNALOSTI Proband označuje své znalosti za dostatečné. V teoretických položkách se orientuje, ovládá základní zásady péče o pacienty se ZKD. V průběhu rozhovoru své odpovědi postupně doplňuje. Co neuvedl v některé z položek, uvedl v jiných. Uceleně rozhovor působí, že proband ví, na co se u pacientů se ZKD musí zaměřit. Přesto jsou některé jeho odpovědi chybné, zejména ty, které se týkají přímo drenážního systému. Za nesprávnou lze vyhodnotit odpověď na otázku vypouštění sběrného sáčku. Proband neví, že jeho naplnění ovlivňuje drenážní činnost. Vysvětlil: Vypustím ho až je plnej. Vždyť plnost sáčku přece nemůže mít vliv na drenážní činnost. V otázce 80

81 maximální doby uzavření uvádí dobu mezi 60 až 90 minutami, což také není správná odpověď: Určitě to zavřu, když je pacient neklidný, když se s ním musí hýbat, ať už v posteli nebo třeba při výjezdu na vyšetření a doba by měla být maximálně tak hodina až hodina a půl, podle toho jak to taky snáší. ZKUŠENOSTI Proband označil péči o pacienty se ZKD jako náročnou. Zdůvodnil: To jsou pro nás nároční pacienti, už jenom proto, že je tady máme tak málo. Po půl roce už si člověk musí dost věcí oprášit, protože to za tu dobu trochu pozapomene. A navíc každej vyžaduje trochu něco jinýho a chvilku se to správný hledá, jinak je to s miminem a jinak s velkým děckem. Informace o zásadách péče o pacienty se ZKD získával od starších kolegyň a lékařů. Nejnáročnější je dle něj péče o drenážní systém. Nejtěžší je asi zabránit manipulaci s drenáží samotným pacientům. Jsou to děti, takže je hodně těžký zajistit, aby si s tím nic neprovedly, nedej Bože třeba nevytrhly. Nejdůležitější v péči uvedl dodržení aseptických zásad, pravidelnou kontrolu systému a množství odvedeného likvoru. I tento proband na otázku edukace odpovídá záporně. Já rodinu určitě needukuju, veškeré informace mají mít od lékaře, to je jejich záležitost. A na otázku vzdělávání odpovídá kladně. Stačila by nějaká krátká přednáška třeba o nových postupech a k tomu pak k samostudiu odborná literatura. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacient ročník 2015 (věk - 6 měsíců), narozen ve 36 t. g., po porodu nutná KPR, následně rozvoj klonických křečí. Zjištěn obstrukční hydrocefalu, proto zaveden V-P shunt. Nyní hospitalizován pro febrilie a vysoké zánětlivé parametry. Odmítá stravu, pije líně a na dávky se nehlásí, je spavější. Po LP zjištěna infekce v likvoru. Indikována extrakce a zavedení ZKD. 81

82 Zápis z pozorování: Proband se během pozorování choval velmi klidně a empaticky. Pacienta po celou dobu ošetřování uklidňoval, hovořil klidným a tichým hlasem, působil velmi příjemně. Pracoval pomalu, ale jistě. Na pokoji vytvořil příjemné podmínky pro hygienu (bez průvanu, s mírným osvětlením, bez rušivých zvuků). Před zahájením provedl hygienickou dezinfekci rukou, při manipulaci s pacientem i drenáží použil ochranné pomůcky. Manipulace s drenáží probíhala dle ošetřovatelského standardu. Odváděla likvor čiré barvy, ve větším množství, než bylo naordinováno. Pacient nejevil klinické známky předrénování. Reagoval velmi spokojeně, usmíval se a broukal. Před zahájením maninipulace s pacientem byla drenáž uzavřena, po ukončení ošetřovatelské péče byly překontrolovány spoje, místo zavedení s výměnou vrchního krytí, vypuštěna sběrná nádoba, kontrola nulového bodu, přeměřeny fyziologické funkce, krmení a až po té byla drenáž znovu otevřena. Mezní doba uzavření drenáže byla dodržena, ale téměř na minutu. Po ukončení se proband rozloučil s pacientem a bez hygienické dezinfekce rukou na pokoji pacienta odešel provést zápis do dokumentace a informovat lékaře o odvodu nadměrného množství likvoru, ten na druhý den ordinoval neurochirurgické konzilium. SOUHRN Proband působil při rozhovoru mírně nejistě a nervózně, ale své teoretické znalosti dokázal obhájit jak během rozhovoru, tak následně při pozorování, choval se velmi citlivě a empaticky. Jeho přístup k pacientovi se mi velmi líbil. Při práci se ZKD věděl, co dělá, jediná výtka je k jeho neznalosti v maximální době uzavření drenáže, kterou téměř nedodržel. Sporně může být hodnocen jím provedený převaz vrchního krytí, v rozhovoru se k němu vyjádřil takto: Převaz by měl dělat neurochirurg, zvlášť pokud to třeba prosakuje. Ale někdy je problém, že je potřeba udělat ho hned nebo třeba po hygieně. To pak nejde čekat, jestli někdo z neurochirurgů bude moct přijít, tak si to hold uděláme my sestry samy. Za hrubou chybu by mohla být považována neprovedená hygienická dezinfekce rukou při odchodu probanda z pokoje pacienta, ale ta zřejmě proběhla hned při východu z pokoje na chodbě oddělení, kde jsou u dveří před vchodem na každý 82

83 pacientský pokoj také umístěny dezinfekční prostředky. Z pohledu pozorovatele toto ale nemohu 100 % potvrdit, jde jen o mou domněnku Rozbor rozhovoru a pozorování č. 5 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 5 je 47letá středoškolsky vzdělaná všeobecná sestra se specializací ARIP v pediatrii. Ve zdravotnictví pracuje 28 let a z toho 12 na JIP. Během rozhovoru působí mírně neklidně. Občas při některé otázce znejistí a nad odpovědí pak déle přemýšlí. Mluví a odpovídá plynule a srozumitelně, otázky jsou pro něj pochopitelné, nevyžaduje jejich doplnění. Na konci přiznává, že je rád, že už to skončilo. Cítí únavu. S šetřením souhlasil a spolupráce byla dobrá. ZNALOSTI Své znalosti hodnotí jako základní. Uvádí: Už jenom proto, jak málo tady pacienti se ZKD jsou, ohodnotila bych svoje znalosti a dovednosti jako základní. Péči o pacienta zvládnu, vím co a jak, ale na neurochirurgii asi vědí víc. Přesto v teoretických otázkách nedělá velké chyby. Spíše jsou jeho odpovědi neúplné, např. u komplikací ZKD. Řekl: Komplikací hlavně je, když to neodvede to, co má a projeví se to na pacientovi Další komplikací je třeba sepse kvůli infekci V případě uložení ZKD do vodorovné polohy také uvedl pouze nutnost uzavření kohoutů, ale ne vypuštění komůrky. Možností je buď jeho neznalost, nebo se projevila únava anebo proband odpovídá, podle toho, co si myslí, že je nejdůležitější. V případě, že si odpovědí není úplně jistý nebo je odpověď zdlouhavá a náročná, snaží se odpovídat neurčitě: dodržuju, co máme v SOP nebo dle pokynů výrobce (otázka výměny setů drenáže). ZKUŠENOSTI Péči o pacienty se ZKD hodnotí jako velmi náročnou: Pacienti jsou to velmi nároční, nejenom kvůli základní diagnóze, ale i po psychické stránce je to pro nás 83

84 těžký. Ne vždycky, ale většinou jsou to takový malí chudáčci. Ošetřovat tyto pacienty se učil od svých kolegyň a praxí. Jako nejnáročnější z ošetřování uvádí udržení komfortu pacienta při nutnosti dodržení zásad péče o pacienty se ZKD, což je velmi hezká odpověď. Zdůraznil: Za nejnáročnější považuju celkovou péči, hlavně tak, aby se pacient cítil dobře. Snažit se zajistit mu určitej komfort, pokud možno co nejlepší, ale zároveň při tom dodržet zásady péče se ZKD. Nejdůležitější je dle něj kontrola odvodu likvoru v požadovaném množství, kontrola drenážního systému, sledování pacienta a dodržení zásad asepse. Na otázku dodržovaných pravidel odpověděl velice kulantně, že pracuje dle SOP, tuto odpověď nelze hodnotit jako nesprávnou, při čemž ale nemá žádnou vypovídací hodnotu, co se teoretických znalostí a zkušeností týká. Vyčerpávající odpovědi měl proband na otázky týkající se kontroly nastavení drenáže, nulového bodu a uzavírání drenáže: Nulový bod je v úrovni zevního zvukovodu a kontroluju ho po převzetí služby a pak při každé manipulaci se systémem a kdykoliv pacient mění polohu. Zavírá se při každé manipulaci s pacientem, nejdýl na jednu hodinu nebo dle ordinace doktora. Většinou před zanořením si neurochirurgové určí, jak dlouho před výkonem má být drenáž uzavřená. V otázce edukace uvádí proband, že rodinu edukuje. Edukace, dle něj, probíhá slovní formou, opakovaně. Efekt hodnotí jako různý: Jedni to pochopí hned a druhejm je to všechno potřeba opakovat pořád dokola. Jakoby někdo nebyl schopnej pochopit, že to není sranda a že v některých věcech prostě musí poslechnout. O vzdělání má zájem, preferuje praktický nácvik. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacientka ročník 2005 předčasně narozená, s těžkou PMR, kvadruspastickou DMO, epilepsií a hydrocefalem po krvácení do mozkových komor. Má zavedený podkožní i.v. port a PEG. Těžce stigmatizovaná, kachektická, bez schopnosti navázat kontakt, reagující na podněty třesem končetin a motorickým neklidem. Byla opakovaně 84

85 hospitalizovaná pro malfunkce shuntu, nyní přijata pro susp. infekci shuntu, indikovaná k operačnímu zákroku extrakci V-P shuntu a zavedení ZKD. Zápis z pozorování: Po příchodu na pokoj s připravenými pomůckami provedl proband hygienickou dezinfekci rukou, použil ochranné pomůcky, uzavřel drenáž a zahájil toaletu. Po přistoupení k pacientovi využil prvky z konceptu bazální stimulace iniciální dotek na pravé rameno. S pacientem moc nekomunikoval, oslovil ho a velmi stručně vysvětlil, co se bude dít. Řekl: Budeme se koupat. Hovořil klidně, poněkud tiše, snažil se vytvořit příjemné prostředí. Nerozsvěcoval moc světel, eliminoval rušivé elementy. Pracoval systematicky, přesně. Při toaletě využil další prvek bazální stimulace uklidňující koupel. Pacient reagoval jemným třesem končetin, jakákoliv manipulace se mu nelíbila. Drenážní systém odváděl lehce nažloutlý likvor v přiměřeném množství. Po provedení toalety proběhla kontrola celého systému vč. nulového bodu i nastavení přepadu, vypuštění sběrné komůrky, sběrný sáček proband nevypustil, nebyl plný ze ¾, po uklidnění pacienta byla drenáž znovu otevřena, kontrola krytí ani převaz neproběhly. Po úklidu pomůcek proband odešel z pokoje provést zápis do pacientovy dokumentace. SOUHRN Přesto, že z počátku rozhovoru působil proband mírně rozpačitě a nejistě, jeho odpovědi byly dobré. Sám sebe podhodnotil, znalosti i dovednosti má určitě lepší než základní, s pacienty pracuje velmi šetrně a s lidským přístupem, dodržuje zásady práce s pacienty se ZKD. Vytknout by se dalo nepřekontrolování krytí ZKD a málo verbální komunikace, mohl by na pacienta mluvit víc než jen při příchodu a odchodu. Vzhledem k tomu, že je pacient zřejmě neslyšící a nevidomý, byla by slovní komunikace neúčinná, ale v dokumentaci pacienta toto potvrzeno nebylo. Hapticky proband přistupoval dobře, ve snaze pacienta uklidňovat. 85

86 5.8.6 Rozbor rozhovoru a pozorování č. 6 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 6 je 50letá středoškolsky vzdělaná dětská sestra se specializací ARIP v pediatrii. Ve zdravotnictví pracuje 32 let, z toho 23 na JIP. Při rozhovoru působí dosti zbrkle, hovoří rychle a hlasitě. Nad odpověďmi moc nepřemýšlí, působí to, jakoby chtěla mít rozhovor co nejrychleji za sebou. S šetřením souhlasí, ale v průběhu se opakovaně dotazuje, kolik otázek ještě zbývá a své odpovědi postupně co nejvíce zkracuje. Spolupráce je možná, ale je náročnější. O výsledky šetření tento proband evidentně moc zájem nemá. ZNALOSTI Proband hodnotí své znalosti a dovednosti v dané problematice jako dostatečné. V teoretických otázkách si vede průměrně. Jako nesprávnou lze hodnotit odpověď na otázku místa nulového bodu, proband uvedl oblast ušního lalůčku. Při dotazu na uložení systému do vodorovné polohy je jeho odpověď neúplná, uvedl pouze uzavření drenáže. Jeho odpovědi jsou velmi stručné, např. u možných komplikací uvedl jen možnost zneprůchodnění ZKD, ale postupně v dalších otázkách doplňuje a vyjmenuje zásadní pravidla péče o pacienta se ZKD. Výborně lze hodnotit odpovědi na vypouštění drenážního systému a v podmínkách jeho uzavírání. Sběrný sáček se vypouští jednou denně, anebo když se naplní do ¾. Zavírá se to při každé manipulaci s pacientem a maximálně na hodinu, vysvětlil. ZKUŠENOSTI Z hlediska ošetřovatelské péče jsou pro probanda pacienti se ZKD středně nároční. Učil se s nimi pracovat za pomoci starších a zkušenějších kolegyň a dle SOP. Jako nejnáročnější v péči uvádí manipulaci s pacientem tak, aby byla udržena požadovaná poloha. Nejdůležitější je dle něj zajištění správné odvádění likvoru ZKD. Dodal: Hlavně to musí fungovat tak, jak má. Musí to vést likvor a to v množství, který nebude málo ani moc a my musíme kontrolovat, jestli to tak je 86

87 Asi zřejmě jediná obsáhlá odpověď byla na otázku týkající se zásad v péči o pacienta se ZKD, které proband dodržuje. Řekl: V první řadě musím s pacientem šetrně hýbat a zajistit nějak jeho stabilní polohu, aby ležel podle vyměřeného nulového bodu, taky vypouštět pytlík i nádobku na likvor, aby to mohlo pořád vést. Taky budu sledovat pacienta, jeho funkce, jestli u něho nenastala nějaká změna. A co ještě? Asi je taky potřeba zajistit aseptický přístup, jako prevenci zavlečení třeba nějaké nozokomiálky. V otázce edukace odpověděl, že rodinu pacienta edukuje pomocí rozhovoru s různým efektem. O další vzdělávání zájem má a to o krátkou odbornou přednášku. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacient ročník 2015 (věk - 6 měsíců), narozen ve 36 t. g., po porodu nutná KPR, následně rozvoj klonických křečí. Zjištěn obstrukční hydrocefalu, proto zaveden V-P shunt. Nyní hospitalizován pro febrilie a vysoké zánětlivé parametry. Odmítá stravu, pije líně a na dávky se nehlásí, je spavější. Po LP zjištěna infekce v likvoru, tedy i V-P shuntu. Indikována extrakce a zavedení ZKD. Zápis z pozorování: Po příchodu na pokoj rozsvítil všechna světla, připravil si některé pomůcky, po dezinfekci rukou chtěl zahájit toaletu na lůžku, vzápětí si uvědomil nutnost uzavření drenáže, vzal si rukavice a drenáž uzavřel, po té zjistil, že mu chybí některé věci nutné pro toaletu, proto jsem z pokoje odešla pro potřebné pomůcky. Po mém příchodu zahájil hygienu. Proband při ošetřovatelské péči působil hlučně a zbrkle. Během práce mluvil na pacienta, ale občas probíhal hovor na osobní témata. Pacient reagoval dobře, smál se, nejevil klinické známky předrénování. Po toaletě proběhla kontrola krytí, které bylo ponecháno, dezinfekce spojů a kohoutků, vypuštění komůrky i sběrného sáčku (byl plný ze ¾), vyměření nulového bodu, po té byla drenáž znovu otevřena. Likvor byl čirý, bez příměsi, drenáž odváděla větší množství, než bylo ordinováno. Proband po rozloučení odešel z pokoje nachystat 87

88 dávku stravy ke krmení, po té drenáž znovu zavřel, přeměřil fyziologické funkce, pacienta nakrmil, drenáž otevřel a poté provedl zápis do dokumentace. O množství odvedeného likvoru informoval lékaře s odstupem, ale šlo o trvalý stav, řešený s neurochirurgií opakovaně, bez výrazného efektu. Nastavení přepadu pacient toleroval, podle provedených zobrazovacích metod vykazoval známky předrénování, ale bez klinických projevů. SOUHRN Proband se jak při rozhovoru, tak při pozorování choval mírně zbrkle a nesoustředěně. Při rozhovoru působil, že to chce mít hlavně za sebou. Zřejmě mu šetření přišlo dlouhé, projevila se únava a lehce i nechuť přemýšlet nad některými odpověďmi. Proto dost často vyjmenoval pouze základní a dle něj nejdůležitější poznatky, do hloubky zabíhat nechtěl. S postupem času své odpovědi více a více zkracoval a opakovaně se dotazoval na konec šetření. I přes to, že některé odpovědi nebyly úplné, lze konstatovat, že základní znalosti důležité pro péči o pacienta se ZKD má. Při práci odbíhal od jednoho k druhému. Pracoval neorganizovaně. Hlavní zásady péče ovládal dobře, ale nedokázal je systematicky přesně využít v praxi. Některé věci si uvědomil až s odstupem. K pacientovi se choval šetrně, ale občas se jeho pozornost zaměřila na jiné záležitosti, které nesouvisely s péčí o pacienta, kterému se pak plně nevěnoval Rozbor rozhovoru a pozorování č. 7 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 7 je 53letá středoškolsky vzdělaná dětská sestra. Ve zdravotnictví pracuje 33 let z toho 3 roky na JIP sledovaného oddělení. Při rozhovoru působí uvolněným, veselým a přátelským dojmem, přesto v některých otázkách dosti váhá. Hovoří srozumitelně, hlasem kolísá. V otázkách, kde si je jistý, hovoří plynule a jasně. V otázkách, kde si není zcela jistý, ztiší hlas a déle přemýšlí. Hovoří často s pomlkami a občas se snaží pozornost odvádět změnou tématu. Působí tak, že odváděním pozornosti maskuje svou nejistotu. 88

89 Na šetření se podílí se souhlasem, ale současně má obavy o své výsledky, protože praxe s pacienty se ZKD moc nemá. Po skončení rozhovoru chce vyhodnotit své odpovědi. Toto bylo zamítnuto pro pokračování v šetření s ostatními probandy. Spolupráce byla náročnější zejména pro opakované odbíhání od tématu, hůře se pak navazovalo na dotazované. ZNALOSTI Proband v rozhovoru prokázal, že teoretické znalosti o nutných ošetřovatelských zásadách u pacienta se ZKD má. Sám své znalosti a dovednosti hodnotí jako dobré. V některých otázkách se snaží odpovědi zevšeobecnit tak, aby je nemusel rozebírat příliš podrobně, a současně odpovědi v dalších otázkách postupně doplňuje, to co neuvedl v některé z předchozích otázek, postupně vyjmenuje v jiné. Např. v otázce, co je u pacienta nutno sledovat, udal stav vědomí, vitální funkce, zornice, bolesti hlavy a zvracení, při čemž u možných komplikací uvedl i poruchu hybnosti končetin. Lze tedy předpokládat, že pokud ví, že může dojít ke změně hybnosti, tak i prakticky si změn u pacienta všímá, tudíž je sleduje. Chybná je odpověď na místo nulového bodu, zde proband uvádí ušní lalůček. ZKUŠENOSTI Proband pacienty se ZKD z hlediska náročnosti ošetřovatelské péče, hodnotí jako velmi náročné. Sám přiznává, že mnoho praxe v péči o ZKD nemá: Poprvý když jsem se měla o pacienta s drenáží starat, tak jsem myslela, že to nedám. Hrozně jsem se bála, abych si to všechno uhlídala. To jsou pro mě zatím nejtěžší pacienti, takže péče o ně je aspoň pro mě moc náročná. Možná se to časem změní. Přece jenom jich tady, co tady dělám, moc nebylo, takže praxe s nima taky moc nemám. Učil se s těmito pacienty pracovat až na sledovaném oddělení a to za pomoci zkušenějších kolegyň, standardu ošetřovatelské péče a pak samotnou praxí. Svěřil se: Nejvíc informací jsem dostala od ostatních sester na oddělení, něco jsem si vyčetla ve standardu a zbytek jsem si musela sama ošahat. Jako nejnáročnější hodnotí péči o drenážní systém, zejména aby nedošlo k jeho poškození nebo vytržení. Nejdůležitější zásadou je dle něj dodržení zásad asepse. 89

90 Velmi dobře lze ohodnotit jeho odpověď v otázce četnosti kontroly nastavení přepadu a nulového bodu Určitě se to má kontrolovat při změně polohy, ale většinou se na to mrknu vždycky, když měřím funkce a kontroluju pacienta u lůžka, takže asi každé dvě hodiny, možná i častěji. Předpokládám, že vliv na četnost kontroly je dána právě množstvím praktických zkušeností a obava z poškození pacienta nesprávnou polohou vede probanda k častějším kontrolám, než u jeho kolegů, kteří mají praxe více. Je jen škoda, že přesné místo nulového bodu nezná, jako místo nulového bodu označil ušní lalůček. K převazům ZKD uvádí, že pokud se u pacienta neobjeví žádná komplikace spojená se ZKD, pak převaz provádí sestry. Dodává: Pokud nejsou žádný komplikace, tak si převazy děláme samy a to podle potřeby, když je krytí suchý a čistý, tak do toho nelezem ani my. V otázce edukace je jeho odpověď záporná, tedy, že rodinu needukuje. O další vzdělávání a rozšiřování vědomostí zájem má a to pomocí odborné literatury. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacientka ročník 2005 předčasně narozená, s těžkou PMR, kvadruspastickou DMO, epilepsií a hydrocefalem po krvácení do mozkových komor. Má zavedený podkožní i.v. port a PEG. Těžce stigmatizovaná, kachektická, bez schopnosti navázat kontakt, reagující na podněty třesem končetin a motorickým neklidem. Byla opakovaně hospitalizovaná pro malfunkce shuntu, nyní přijata pro susp. infekci shuntu, indikovaná k operačnímu zákroku extrakci V-P shuntu a zavedení ZKD. Zápis z pozorování: Po příchodu na pokoj proband rozsvítil tlumené světlo, připravil si pomůcky k zahájení hygieny, provedl hygienickou dezinfekci rukou. Po přistoupení k pacientovi ho oslovil a použil iniciální dotyk. Po té použil ochranné pomůcky, uzavřel ZKD a zahájil hygienu. Choval se velice citlivě, s empatickým přístupem, pracoval relativně rychle, ale pečlivě. Po celou dobu komunikoval s pacientem, vše co prováděl, vysvětloval a slovně doprovázel. Hovořil přiměřeně rychle veselým, ale uklidňujícím hlasem. Působil velice uvolněně. 90

91 Při hygieně použil koncept z bazální stimulace - uklidňující koupel a při hygieně dutiny ústní se snažil o orální stimulaci. Po dokončení toalety přeměřil vitální funkce a po té překontroloval krytí ZKD, nastavení přepadu, nulový bod a ZKD otevřel. Maximální doba uzavření byla dodržena. Až po té si uvědomil nutnost vypuštění komůrky, při čemž vypustil i sběrný sáček, který byl plný asi z ½. Drenáž tedy znovu uzavřel a provedl dané úkony. Před vypouštěním provedl dezinfekci spojů a kohoutků ZKD. Pacient po celou dobu manipulace reagoval jemným třesem celého těla. Drenáž odváděla přiměřené množství nažloutlého likvoru, pacient nejevil známky předrénování ani poddrénování. Po večerní toaletě proband uklidil pomůcky, rozloučil se pacientem, provedl dezinfekci rukou a odešel z pokoje provést zápis do dokumentace. SOUHRN Proband měl při rozhovoru obavy o své výsledky, zejména pro málo praxe s pacienty se ZKD. Chvílemi nad odpověďmi dost váhal, ale teoretické znalosti prokázal dostatečné na to, aby se o pacienta se ZKD zvládl postarat. Pouze vyměření nulového bodu by bylo třeba upřesnit. Během pozorování byl velice empatický a citlivě reagoval na potřeby pacienta, choval se profesionálně a při tom velice lidsky. Vytknout by se dala horší organizace práce, žádných hrubých chyb se nedopustil. Sběrný sáček vypouštět nemusel, ale chybně to hodnotit nelze. Proband sám udával, že praxe s pacienty se ZKD moc nemá, což vysvětluje jeho mírnou neorganizovanost a nepraktičnost, co se manipulace s drenážním systémem týká. Nepracoval plně automaticky, bylo vidět, že nad jednotlivými úkony značně přemýšlí. Ale snažil se, být maximálně přesný a pracovat dle předpisu. Vyzdvihnout lze zájem o pacienta a kontroly systému, což je zřejmě také dáno mírou praxe s těmito pacienty a probandovy obavy ze špatného ošetření drenáže nebo pacienta. Prozatím nemá moc sebedůvěry. 91

92 5.8.8 Rozbor rozhovoru a pozorování č. 8 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 8 je 55letá středoškolsky vzdělaná dětská sestra se specializací ARIP v pediatrii. Ve zdravotnictví pracuje 36 let, z toho 23 na JIP. Při rozhovoru působí velice zakřiknutým a nejistým dojmem, odpovídá velmi tichým hlasem, přesto se snaží odpovědi maximálně obsáhnout, dobře, srozumitelně a odborně formulovat. S šetřením souhlasí a na závěr přiznává, že to bylo náročné, ale že věří v jeho smysl. Spolupráce byla dobrá. ZNALOSTI Své znalosti proband označil za dobré, v teoretických otázkách se sice orientuje, chápe základní požadavky na správnou péči o tyto pacienty, ale uvedl i více sporných odpovědí. V otázce týkající se vypouštění sběrného sáčku odpověděl, že se vypouští před naplněním a to ze 2 / 3. Pokud tak skutečně činí, nejde o hrubou chybu, drenáží činnost tímto není ovlivňována, ale za správnou ji považovat také nelze. Další spornou odpovědí je uzavírání drenáže. Proband velice obsáhle uvedl téměř vyčerpávající výčet situací, kdy je nutno drenáž uzavřít, ale uvedl mezi ně i možnost předrénování, což se v praxi řeší navýšením přepadu, doplněním tekutin a uložením pacienta do vodorovné polohy. Uvedl: Drenáž by se měla zavírat vždycky, když se něco dělá s pacientem, když se polohuje, když je neklidný, když se odebírá likvor nebo mění nastavení drenáže. Doba je maximálně jedna hodina, někdy si určí doktoři, na jak dlouho se to uzavře, aby se zjistilo, jak na to pacient reaguje. A asi i při předrénování by se to mělo na nějakou dobu zavřít, ale to je taky na doktorech. Jako místo nulového bodu označil ucho pacienta a při uložení sytému do vodorovné polohy uvedl pouze uzavření drenáže z důvodu možného nekontrolovatelného odtoku likvoru, což jsou také nedostatečné odpovědi. ZKUŠENOSTI Proband pacienty se zavedenou ZKD z hlediska ošetřovatelské péče označil jako středně náročné. Hodnotil: Asi tak středně, ono celkem záleží i na věku. Učil se s nimi pracovat za pomoci kolegyň, standardu a lékařů. Jako nejnáročnější označil 92

93 manipulaci s pacientem, jako jeden z mála se vyjadřuje i k transportu pacienta: Nejhorší je jakákoliv manipulace s pacientem. Třeba hygiena je strašně náročná. Do vany je vzít nemůžete a takový šmudlání na posteli mi připadá dost hrozný, nelíbí se jim to a jsou u toho většinou dost neklidní, což jim asi nedělá moc dobře. Taky když je potřeba je polohovat, dát pozor, aby se to nějak nezalomilo, aby to pak odvádělo tak jak má a tak. Nebo třeba transport, když je potřeba udělat nějaký vyšetření, který na oddělení nejde, to je taky dost náročný. Jako nejdůležitější vidí dodržování aseptických postupů a sledování pacienta. Výborně ovládá možné komplikace ZKD a jejich projevy, stejně tak téměř vyčerpávající odpověď uvedl na otázku sledovaných parametrů u pacientů se ZKD. V otázce edukace odpověděl kladně. Edukujeme slovně, hlavně kvůli manipulaci, ale těžko říct jaký to má efekt, záleží na zájmu rodiny a jejich návštěv. V otázce dalšího vzdělávání odpověděl záporně, zájem nemá z důvodu malého využití znalostí v praxi. Neměla. Myslím, že mi znalosti co mám, úplně stačí. Nejsme neurochirurgické oddělení, takže zde pacienty se ZKD stabilně nemáme a co se teď naučím a běžně nepoužívám, stejně rychle zapomenu. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacient ročník 2015 (věk - 6 měsíců), narozen ve 36 t. g., po porodu nutná KPR, následně rozvoj klonických křečí. Zjištěn obstrukční hydrocefalu, proto zaveden V-P shunt. Nyní hospitalizován pro febrilie a vysoké zánětlivé parametry. Odmítá stravu, pije líně a na dávky se nehlásí, je spavější. Po LP zjištěna infekce v likvoru. Indikována extrakce a zavedení ZKD. Zápis z pozorování: Po příchodu na pokoj pacienta proband provedl hygienickou dezinfekci rukou, přistoupil k pacientovi, kterého oslovil. Proband mluvil v pomalém tempu velice tichým, ale uklidňujícím hlasem. Pacient reagoval velice hezky, usmíval se a broukal. Po té proband rozsvítil mírné osvětlení, použil ochranné pomůcky, uzavřel drenáž a zahájil hygienu. 93

94 Pracoval velice pomalu, precizně. Po hygieně kontroloval celou ZKD, krytí vyměnil, vypustil komůrku, sáček ponechal, byl téměř prázdný. Drenáž odváděla čirý likvor ve větším množství, než bylo ordinováno. Během měření vitálních funkcí kontroloval i stav zornic, u pacienta se objevila anizokorie, lékař byl informován již dříve, stav byl řešen přivoláním neurochirurg k úpravě přepadu, který byl navýšen. V brzké době se plánoval překlad k zanoření ZKD a zavedení nového V-P shuntu. Proband tedy znovu překontroloval nastavení přepadu a nulový bod, oboje odpovídalo ordinaci lékaře. Po té drenáž otevřel. Doba uzavření byla dodržena, ale s minimální rezervou. Po té proband provedl hygienickou dezinfekci rukou a odešel z pokoje provést zápis do dokumentace. SOUHRN Při začátku rozhovoru působil proband velmi nesměle a nerozhodně, přesto jeho odpovědi na většinu otázek byly ze všech probandů nejobsáhlejší. Postupně se rozpovídal a snažil se odpovídat precizně, přesto u několika otázek uvedl chybnou odpověď a u některých vyjmenoval jen některé možnosti. Jeho teoretické znalosti lze označit jako průměrné. Přístup probanda k pacientovi byl velice hezký, příjemný a trpělivý. Proband pracoval velice pečlivě, ale dost pomalu. Práci měl zorganizovanou dobře, ale při manipulaci se ZKD bylo vidět, že nepracuje automaticky, že si úplně nevěří, chvílemi váhá a musí přemýšlet nad správným postupem. Krytí ZKD vyměnil i přes to, že v rozhovoru uvedl, že převaz provádí neurochirurg. Žádné jiné praktické chyby se nedopustil. Jako jediný ze všech probandů využil možnost se k probíranému tématu libovolně vyjádřit. Jako problém pacientů se ZKD na tomto oddělení z hlediska ošetřovatelské péče vidí délku hospitalizace, která je dle něho dlouhá a pak se může projevit syndromem vyhoření ze strany ošetřujícího personálu. A dále také uvedl, že dle jeho názoru je délka hospitalizace ovlivněna kvalitou komunikace mezi lékaři daného oddělení a neurochirurgie. 94

95 5.8.9 Rozbor rozhovoru a pozorování č. 9 CHARAKTERISTIKA PROBANDA Proband č. 9 je 60letá středoškolsky vzdělaná všeobecná sestra se specializací ARIP v pediatrii. Ve zdravotnictví pracuje 41 let, z toho 37 na JIP. Na začátku rozhovoru působí uvolněně, ale po několika otázkách začíná být mírně nervózní. Občas odpovídá nejasně a nesrozumitelně na dané téma, ale po doplnění a ujasnění otázek se daří v šetření pokračovat. Postupně lze sledovat narůstající únavu zkracováním odpovědí. O šetření velký zájem nemá, spolupráce je náročnější. ZNALOSTI Proband hodnotí své znalosti jako dostatečné. Přesto v odpovědích chybuje nebo jsou jeho odpovědi neúplné. V případě komplikací uvádí pouze nefunkčnost ZKD a projevy komplikací vyjmenoval také jen minimálně. Uvedl: křeče, vyklenutá nebo naopak vpadlá fontanela. Nulový bod je dle něj v úrovni ušního lalůčku, vypouštění sběrného sáčku se provádí v případě naplnění ze 2 / 3. Před uložením drenáže do vodorovné polohy uvedl pouze nutnost uzavření drenáže. Správně uvedl, že uzavření drenáže je nutné při změně polohy pacienta, ale současně dodal, že je to do doby, dokud se pacient nevrátí do původní vodorovné polohy, přičemž vodorovná poloha pacienta se ZKD je doporučována pouze v případě předrénování. Dále uvedl, že dobu uzavření určuje lékař. Pozitivně lze hodnotit, že jako jeden z mála probandů uvedl souvislost mezi vzhledem velké fontanely a poddrénováním či předrénováním. ZKUŠENOSTI Proband hodnotí pacienty z hlediska ošetřovatelské péče jako středně náročné. Učil se s nimi pracovat od kolegyň a lékařů. Řekl: Učili jsme se navzájem, kdo věděl a měl nějaké zkušenosti, tak to předával dál a když bylo potřeba, tak jsme se zeptali doktora. Nejnáročnější je dle něj manipulace s pacientem a nejdůležitější je dodržet zásady asepse a sledování pacienta. 95

96 Jako nedostatečnou lze hodnotit četnost kontrol nastavení drenáže, kde proband uvedl, že toto kontroluje pouze 2x za směnu. V otázce edukace proband odpověděl kladně: Edukuju, snažím se pomocí rozhovoru poučit rodiče o tom, jak zacházet s pacientem, aby mu nezpůsobili problémy jak fyzické, tak psychické. O vzdělání zájem má a to pomocí odborné přednášky. POZOROVÁNÍ Informace o pacientovi: Pacientka ročník 2005 předčasně narozená, s těžkou PMR, kvadruspastickou DMO, epilepsií a hydrocefalem po krvácení do mozkových komor. Má zavedený podkožní i.v. port a PEG. Těžce stigmatizovaná, kachektická, bez schopnosti navázat kontakt, reagující na podněty třesem končetin a motorickým neklidem. Byla opakovaně hospitalizovaná pro malfunkce shuntu, nyní přijata pro susp. infekci shuntu, indikovaná k operačnímu zákroku extrakci V-P shuntu a zavedení ZKD. Zápis z pozorování: Proband po příchodu na pokoj rozsvítil světla, oslovil pacienta, připravil pomůcky, provedl dezinfekci rukou a za použití ochranných pomůcek uzavřel drenáž. Zahájil hygienu, během které nepoužíval prvky z konceptu bazální stimulace. Snažil se pracovat s klidným a empatickým přístupem k pacientovi, kterému se plně věnoval. Manipulaci doprovází slovním výkladem, hovořil poměrně hlasitě a vesele, rušivým vlivům se nevyhýbal. Jeho práce se jevila lehce neorganizovaná. Proband působil dojmem, že nad správným postupem musel dost přemýšlet. Pacient reagoval třesem končetin, jakákoliv manipulace se mu nelíbila. Drenáž odváděla čirý likvor v množství, které odpovídalo ordinaci. Po ukončení úkonů spojených s hygienou kontroloval proband přepad i nulový bod, vypustil měrnou komůrku, sběrný sáček nevypustil, byl plný asi z 1 / 2. Krytí zkontroloval a ponechal. Ve vitálních funkcích se objevila tachypnoe a tachykardie, které po uklidnění pacienta vymizely. NIBP byl pro neklid neměřitelný. Po uklidnění pacienta proběhlo měření znovu, NIBP byl v normě. Teprve po té proband drenáž znovu otevřel, doba uzavření byla dodržena. 96

97 SOUHRN Proband jednoznačně prokázal nejslabší výsledky v teoretických otázkách ze všech probandů. Při rozhovoru působil nervózně a během šetření se očividně projevovala narůstající únava, která zřejmě ovlivnila probandovy odpovědi a tím i jeho konečný výsledek. Při pozorování působil mírně neorganizovaně, péče o pacienta ho stála nemalé úsilí, ale žádných hrubých chyb se nedopustil. Naopak se během pozorování potvrdilo, že znalosti má lepší, než jaké výsledky vzešly z rozhovoru. Například i kontrolu nastavení drenáže, u které uvedl, že ji provádí pouze dvakrát za směnu, během pozorování bezchybně uskutečnil. Zřejmě má určité zásady zažité a při jejich teoretickém vysvětlování si je pouze neuvědomil. 97

98 6 DISKUZE Bez upřímnosti je jakákoli diskuse pouhý žvást. Jean Jacques Rousseau ( ) V mé diplomové práci jsem se zabývala problematikou hospitalizovaných dětských pacientů se zavedenou zevní komorovou drenáží na jednotkách intenzivní péče, které nejsou primárně určeny pro neurochirurgické pacienty. Teoretická část se zabývá pojmy, které jsou důležité pro teoretická východiska empirické části. Pojednává o nitrolebním tlaku a kompenzačních mechanizmech těla při jeho zvýšení, možnostmi monitorace ICP, o stavech, které vedou k zavedení ZKD u dětí i dospělých, léčebných postupech při hydrocefalu a ošetřovatelské péči o pacienty se ZKD, jako jednom z nejdůležitějších momentů, které mají přímý vliv na stav nemocného. Pro zpracování empirické práce se jako nejvhodnější jevilo použití kvalitativního výzkumu s využitím kombinace dvou metod, a to rozhovoru a pozorování. Do šetření bylo zahrnuto celkem 9 probandů, kteří s jeho provedením souhlasili (písemné souhlasy probandů jsou u autora práce). První čtyři otázky rozhovoru byly zaměřeny na charakteristiku probandů. Z výsledků vyplynulo, že se šetření účastnily osoby ve věku let s různým stupněm dosaženého vzdělání (nejčastěji středoškolským se specializací ARIP 6 probandů), délkou praxe ve zdravotnictví (průměrně 26,44 let) i praxí na jednotce intenzivní péče (průměrně 16,78 let). Výsledky nepoukazují na markantní rozdíly související s dosaženým vzděláním, věkem, praxí ve zdravotnictví ani délkou praxe na JIP, které by měly zásadní vliv na znalosti či dovednosti probandů. Je pravdou, že méně zkušení pracovníci více dbali na četnější kontroly pacienta i drenážního systému, avšak jejich praktické činnosti nebyly plně organizované. U zkušenějších kolegů tomu bylo naopak. Se ZKD pracovali plynuleji a jejich práce působila organizovanějším dojmem. Teoretické znalosti měli dosti obdobné. Přístup k pacientovi i práci s drenážním systémem spíše více záležel na osobních kvalitách, povahových rysech a charakteru jednotlivých pracovníků, než na vyjmenovaných, zjištěných charakteristických rysech. 98

99 Průměrný věk probandů byl 45,78 let, což není úplně obvyklé. Kolektiv je to poměrně starý, celkově působil sehraným a přátelským dojmem. Dokážou vytvořit velmi příjemnou atmosféru, vzájemná komunikace nevázne mezi NLZP ani v rámci komunikace sestry a lékaře, což je pozitivní zjištění. Negativním jevem zde může být, pokud takovýto kolektiv začne hůře přijímat změny a zvyšující se nároky na kvalitu poskytované péče. Medicína je obor, který se velmi rychle vyvíjí a skupina probandů mi připadala mírně strnulá, trvající na zásadách jen proto, že tak jsou zvyklí pracovat, bez zájmu si svou činnost odůvodnit. Otázka č. 5 zjišťovala, jak často probandi pečují o pacienty se ZKD. Všichni dotazovaní se shodli na tom, že to není často. Pět probandů uvedlo konkrétní údaj. Dle nich je pacient se ZKD na sledovaném oddělení hospitalizován jednou až dvakrát ročně, tři uvedli termín zřídka a jeden nepravidelně. Tyto odpovědi potvrzují záměr šetření, tedy ověřit a zjistit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče na oddělení, které se běžně a rutinně s pacientem se ZKD nesetkává. Otázka č. 6 byla zaměřena na subjektivní zhodnocení obtížnosti poskytované péče pacientům se zavedenou komorovou drenáží. Čtyři dotazovaní uvedli, že jsou pro ně pacienti se ZKD středně nároční, až nároční. Tři probandi uvedli, že jsou velmi nároční a jeden, že je pro něj pacient se ZKD nenáročný. Dle Křížové a Brachové (2011) jsou pacienti se ZKD jedni z nejnáročnějších, patří do skupiny akutních až kriticky nemocných, protože jsou plně závislí na poskytování komplexní ošetřovatelské péče. 129 Zde se zřejmě ukazuje rozdíl mezi pediatrickou medicínou a medicínou dospělého věku. Dětský pacient je ve většině případů odkázán na komplexní ošetřovatelskou péči bez primárního vlivu jeho zdravotního stavu. Dalším faktorem, který probandy mohl ovlivnit, je i stav vedoucí k zavedení ZKD. Na sledovaném oddělení jsou hospitalizováni pacienti s drenáží zavedenou z důvodu infekce a následné extrakce implantovaného drenážního systému - shuntu, tudíž ZKD neřeší akutně vzniklý hydrocefalus, ale dočasně řeší vzniklé komplikace probíhajícího chronického stavu. Podle Lipina a Palečka (2004) se komplikace chirurgické léčby s rozvojem akutní nebo chronické dekompenzace hydrocefalu mohou projevit nejen 129 Srov. BRACHOVÁ, A., KŘÍŽOVÁ, P., Ošetřovatelská péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, Pardubická nemocnice, Dostupné z: 99

100 časně po zákroku, ale i s velkým časovým odstupem v řádu mnoha let. 130 Velmi mě zaujaly výsledky v práci Vejvodové (2015) na téma Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po neurochirurgické operaci u vybraných onemocnění, kde se její probandi měli vyjádřit, co jim po nástupu do praxe činilo největší potíže. Z oslovených 197 probandů uvedlo ZKD jako největší problém celých 67 (tj. 32 %) probandů a činili tak největší soubor v pozorovaném jevu. 131 Otázka č. 7 směřovala k subjektivnímu hodnocení nejnáročnějších výkonů v péči o pacienty se ZKD. Zde se probandi rozdělili na dvě skupiny. Čtyři uvedli, že je pro ně nejnáročnější péče o drenážní systém, což by odpovídalo menší míře zkušeností a praktických dovedností. Prokazuje se zde vliv četnosti hospitalizace těchto pacientů. Důležitá a podstatná je zde ovšem i teoretická připravenost, která zajišťuje správnou péči o ZKD. Pokud by probandi neměli teoretické znalosti o zásadách péče, vzniku možných komplikací a důsledků chyb, nemohli by ohodnotit péči o ZKD jako náročnou. Další čtyři probandi označili jako nejnáročnější manipulaci s pacientem. Ta se musí provádět velice šetrně a organizovaně, aby nedošlo k poškození ZKD a tím i pacienta. Nároky na šetrnou manipulaci zvyšují i nároky na kvalitu prováděné ošetřovatelské péče. V těchto případech se pak z hygieny nebo transportu pacienta na vyšetření, které se u ostatních pacientů provádí naprosto rutinně, stávají výkony, které ve velké míře ověřují nejen praktické dovednosti, ale i organizační schopnosti, kde jakákoliv chyba může mít přímý vliv na následný stav pacienta, případně rozvoj komplikací. Jediný proband se ve smyslu náročnosti péče vyjádřil k zajištění komfortu pacienta. Je to pěkná ukázka holistického pohledu na pacienta, kde je třeba zajistit veškeré jeho potřeby. Dětský pacient je v tomto ohledu jistě jeden z nejnáročnějších. Dle Trachtové (2001) je potřeba projev nedostatku, jehož odstranění je žádoucí. A právě potřeba nutí vyhledávat podmínky nezbytné k životu. Je tedy něčím, co lidská bytost ke svému bytí a vývoji potřebuje. Prožívání nedostatku pak ovlivňuje veškerou činnost člověka. 132 V knize Sikorové (2011) jsou v hierarchickém uspořádání dle Maslowa potřeby rozděleny podle prožívané naléhavosti potřeb na nižší resp. základní 130 Srov. LIPINA, R., PALEČEK, T., Chirurgická léčba hydrocefalu v dětském věku, Dostupné z: Srov. VEJVODOVÁ, H., Diplomová práce, Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po neurochirurgické operaci u vybraných onemocnění, str Srov. TRACHTOVÁ, E., et al, Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, str

101 a vývojově vyšší. Mezi základní pak patří potřeby fyziologické a potřeba jistoty a bezpečí, vývojově vyšší jsou potřeby růstu. 133 Zajištění potřeby jistoty a bezpečí je u dětských pacientů zásadní pro celý ošetřovatelský a léčebný proces. Proto je velmi důležité, vytvořit vztah mezi ošetřujícím personálem a pacientem a jeho rodinou, který bude založený na důvěře, pak je teprve možno zajistit i dostatečný komfort ošetřovaného dítěte. Otázka č. 8 zjišťovala způsoby, pomocí kterých probandi získávali informace a učili se pracovat s pacienty se ZKD. Všech devět probandů odpovědělo, že informace i praxi získávali za pomoci starších a zkušenějších kolegyň. V praxi je poměrně běžné, že se tak předávají praktické i teoretické znalosti a zkušenosti v případě jejich aktuální potřeby. Tedy až v momentě, kdy je pacient se ZKD přítomen na oddělení. Pokud by se na oddělení nevyskytovala žádná sestra se zkušenostmi v ošetřování ZKD, mohl by nastat problém. Stejně tak by mohl nastat problém, pokud by si mezi sebou sestry předávaly informace bez ověření jejich aktuálnosti. Využívaly by tak zastaralé metody a techniky, které by snižovaly kvalitu prováděné péče. Proto je důležité průběžné, minimálně teoretické vzdělávání NLZP a to i v oblastech, které nepoužívají zcela rutinně. Další nejčastější odpovědí byly v pěti případech informace získávány přímo praxí s pacienty se ZKD. V rámci šetření jsem čekala, že toto bude nejčastější odpověď. Důvod nejlépe vystihuje citát čínského filozofa Konfuciuse: Co slyším, to zapomenu. Co vidím, si pamatuji. Co si vyzkouším, tomu rozumím. 134 To potvrzují ve své knize i Klevetová s Dlabalovou (2008). Uvádějí, že z toho, co slyšíme, si zapamatujeme pouze 10 %, z toho co vidíme 15 %, v kombinaci obou předchozích je to 20 %. Během diskuze si zapamatujeme 40 % informací, z 80 % si pamatujeme to, co přímo zažijeme a děláme a celých 90 % z toho, co se snažíme naučit druhé. 135 Jako další možný zdroj informací uváděli probandi v pěti případech standardní ošetřovatelský postup, který je pro toto oddělení k dispozici, jeho dodržování jsou probandi vázáni a měli by postupy v něm obsažené dobře ovládat. Navíc v případě, že by na oddělení nebyla přítomna žádná zkušená sestra nebo by si probandi sami nebyli 133 Srov. SIKOROVÁ, L., Potřeby dítěte v ošetřovatelském procesu, str Převzato z: Srov. KLEVETOVÁ, D, DLABALOVÁ, I., Motivační prvky v práci se seniory, str

102 správným postupem jisti, je toto rychlá a snadná metoda, jak si potřebné informace opatřit. Ve třech případech pak probandi uvedli jako zdroj informací lékaře, v tomto případě lze konstatovat, že lékař může být zdrojem validních informací co se ZKD týká právě z lékařského pohledu, ale specifika ošetřovatelské péče určitě neovládá. Pouze v jednom případě uvedl proband jako zdroj informací školitelku, důvodem může být věk a délka praxe probandů, kteří si už svůj adaptační proces neuvědomují nebo také fakt, že během zaškolování pod dohledem školitelky nemusel být pacient se ZKD na oddělení přítomen. Ve srovnání s diplomovou prací Vejvodové (2015) uváděli její respondenti v otázce dostupnosti potřebných informací nejčastěji právě školitele (37,6 %), následuje odborná literatura (31,3 %), vnitřní standardy (16,6 %) a jiné zdroje (14,5 %), do kterých patřili kolegyně, školení, praxe, internet, stáže a nadřízený. Zde se zřejmě projevují rozdíly v četnosti hospitalizace pacientů se ZKD na neurochirurgických a ostatních pracovištích, které tak často o tyto pacienty nepečují. 136 Otázka č. 9 zjišťovala jaké zásady péče o pacienty se ZKD probandi dodržují. Pozitivním zjištěním je, že osm probandů se řídí zásadou asepse. Infekční komplikace ZKD jsou časté komplikace s nejtěžším průběhem. Zvyšují morbiditu i mortalitu nemocných se ZKD. Navíc právě infekce drenážního systému přivádí pacienty se ZKD na toto oddělení. Během pozorování jsem nezjistila žádný případ porušení této zásady. V osmi případech také probandi uvedli nutnost vypouštění sběrné komůrky a sáčku drenáže, což se během pozorování také potvrdilo, že techniku vypouštění znají. Zda probandi také vědí, kdy se musí sběrné nádoby vypustit, ověřovaly další otázky rozhovoru. V šesti případech uvedli probandi zásadu kontroly stavu pacienta, co přesně je dle nich kontrola stavu pacienta ověřovala jiná otázka rozhovoru. V pěti případech probandi uváděli kontrolu nulového bodu, kterému se také podrobněji věnuje jiná otázka rozhovoru, dále kontrolu charakteru a množství odvedeného likvoru, což je výhradně v kompetenci a je povinností ošetřující sestry informovat o jakékoliv změně v množství případně příměsi v likvoru, která může poukazovat na vznik možných komplikací. Během pozorování se mi několikrát potvrdilo, že i v tomto byli sledovaní probandi znalí. 136 Srov. VEJVODOVÁ, H., Diplomová práce, Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po neurochirurgické operaci u vybraných onemocnění, str

103 Taktéž v pěti případech uvedli zásadu uzavírání drenáže, předpokládala jsem, že tuto odpověď uvedou všichni probandi. Je velice důležité vědět i prakticky provádět uzavírání drenáže v určitých situacích, vzhledem k tomu, že se i této problematice věnuje jiná otázka z šetření, myslím si, že všichni probandi vědí, že se v některých případech drenáž uzavírat musí, jen ji v rámci této odpovědi neuvedli. Používání ochranných pomůcek uvedli pouze tři probandi, ale během pozorování je všichni využili. Domnívám se tedy, že tuto možnou odpověď si pouze neuvědomili, stejně tak šetrnou manipulaci s pacientem, péči o vstup, kontrolu celého drenážního systému a výšku přepadu. Překvapilo mě, že jediný proband uvedl zásadu klidného prostředí. Klidový režim, okolí bez rušivých elementů a minimalizace dráždění je základním požadavkem pro ošetřovatelskou péči u pacientů se ZKD. I během pozorování nebylo vždy toto 100% dodržováno. Je ovšem pravdou, že k dítěti se musí přistupovat jinak, než k dospělým. Dítě vyžaduje sociální kontakt a různorodé podněty, které mu umožňují vývoj, působí pozitivně a chrání před rozvojem hospitalizmu. Proto je třeba v tomto u dětí najít míru rovnováhy. Jeden proband v rámci této odpovědi reagoval, že v péči o tyto pacienty pracuje dle SOP, což lze považovat za nejlepší odpověď, která ale nevyjadřuje probandovy skutečné vědomosti a dovednosti. Dle Mášové a Havrdlíkové (2009) jsou standardy považovány za závazné normy vypracované odborníky, které umožňují hodnocení kvality poskytované péče. Jejich zpracování je různé, prezentují se ve formě volného textu a měly by vždy obsahovat parametry, které jsou měřitelné a hodnotitelné. 137 Otázka č. 10 zjišťovala, co probandi považují za nejdůležitější v péči o pacienty se ZKD. Nejčastější odpovědí byla zásada asepse v osmi případech, dále sledování stavu pacienta v pěti případech, kontrola systému vč. nulového bodu ve čtyřech případech a množství odvedeného likvoru také ve čtyřech případech. Z odpovědí vyplývá, že se probandi v dostatečné míře orientují v problematice ZKD, pouze se každý z nich na tuto otázku díval ze svého subjektivního pohledu. Otázka č. 11 ověřovala znalosti probandů, zda vědí, co je třeba u pacientů se ZKD sledovat. Zde všech devět dotazovaných odpovědělo, že sledují vědomí a vitální funkce tedy NIBP, teplotu, saturaci, pulz a dech. Sedmkrát udali množství a barvu 137 Srov. MÁŠOVÁ, R., HAVRDLÍKOVÁ, M., Standardy ošetřovatelské péče dle Danabediána, Dostupné z: 103

104 likvoru, šestkrát reakci zornic a bolesti hlavy, pětkrát přítomnost nauzey nebo zvracení. V menší míře byla zastoupena odpověď nastavení drenáže (třikrát), stav operační rány (třikrát), hybnost končetin (třikrát) a velká fontanela (dvakrát). Dle Walkera (2012) je velmi podstatné kontrolovat u pacientů se ZKD ev. zevní lumbální drenáží z vitálních funkcí zejména tlak, puls, dech, teplotu, Glasgow koma scale, ICP, MAP, CPP. 138 Poslední tři zmíněné jsou spojeny s invazivním monitoringem a na sledovaném oddělení se vůbec nevyužívají. Dále se dle něj ošetřující personál musí zaměřit na reakci zornic, bolesti hlavy, neklid, nauzeu, zvracení, změny motoriky. 139 Výsledky lze srovnat s prací Vejvodové (2015), která v rámci své práce provedla kvalitativní šetření s osmi probandy, kteří pracují na neurochirurgickém pracovišti. Ti na obdobnou otázku všichni odpověděli, že sledují vitální funkce, hybnost končetin, stav vědomí a reakci zornic. 140 To odpovídá mé domněnce, že tito pracovníci mají větší zkušenosti s hodnocením stavu pacientů po neurochirurgickém zákroku než moji probandi. Otázka č. 12 ověřovala teoretické znalosti probandů ve vztahu k možným komplikacím ZKD a jejich projevů. V odpovědích na tuto otázku probandi často zaměňovali komplikace s příčinou vzniku. Proto byly příčiny kategorizovány do oblastí komplikací. Vznikly tak tři skupiny infekce, která byla uvedena sedmi probandy, dále tzv. předrénování (overdrainage), které bylo uvedeno taktéž sedmi probandy a tzv. poddrénování (underdrainage), které vyjmenovalo všech devět probandů. Proč právě poddrénování bylo jmenováno nejčastěji, může vysvětlovat fakt, který uvádí i Lavička (2011), že nitrolební hypertenze, ke které by blokáda odvodu likvoru ze ZKD vedla, je život ohrožující komplikace s rychlým vývojem a progresí. Musí být nejen včasně rozpoznána, ale i včasně řešena. 141 Infekce jako komplikace ZKD velice závažná, vznik nebo riziko vzniku meningitidy nebo ventrikulitidy je i příčinou, proč jsou pacienti se ZKD na sledované oddělení přijímáni. Z tohoto důvodu mají s těmito komplikacemi probandi zkušenost. 138 Srov.WALKER, L., Care of Patient with an EVD or Lumbar Drain.Dostupné z: Srov.WALKER, L., Care of Patient with an EVD or Lumbar Drain.Dostupné z: Srov. VEJVODOVÁ, H., Diplomová práce, Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po neurochirurgické operaci u vybraných onemocnění, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: 104

105 Z šetření vyplývá, že jsou se zásadou dodržení asepse, jako prevencí před zanesením infekce do drenážního systému velmi dobře seznámeni. Dle Beera a kolektivu (2008) se nozokomiální infekce zevních drenážních systémů vyskytují ve 2 až 27 % případů. Nejčastěji se projeví v rozmezí 10 až 14 dní od zavedení a předpokládanými faktory zvyšující riziko infekce je doba zavedení, četnost manipulace, přítomnost krvácení a technika zavedení. 142 Lavička uvádí, že se infekce ZKD vyskytuje v 0 50% míře a riziko vzniku zvyšuje krvavý likvor, opakovaný chirurgický zákrok, zvýšený ICP, aplikace kortikoidů a věk, ale také uvádí, že počet manipulací se systémem nemá na vznik infekce vliv. 143 Ve studii Pfisterera et. al se uvádí, že v jejich vzorku pacientů se ZKD se infekce projevila v rozmezí 0 22 dní od zavedení, kdy celková délka zavedení byla mezi 0 50 dny a výskyt infekce se pohyboval v rozmezí 3,5 21,9 %. 144 Anderson a Gilberto (2012) ve své publikaci poukazují nejen na to, že přítomnost infekce zvyšuje délku hospitalizace i náklady na léčbu, ale může způsobit zejména výrazné neurologické postižení a zvyšuje morbilitu i mortalitu. Zastávají názor, že infekce mohou vzniknout buď v průběhu zavádění ZKD inokulací kožní flóry pacienta nebo kontaminací či kolonizací systému během pooperačního období, což vede k následnému vzniku retrográdní infekce. 145 V otázce možných projevů komplikací probandi uváděli nejčastěji, a to v sedmi případech, změny vitálních funkcí a poruchy vědomí, což koresponduje s jejich odpověďmi, co u pacientů se ZKD sledují. Jak uvádí Walker (2012) nitrolební hypertenze má svůj specifický příznak, kterým je Cushingova triáda, tedy vzestup tlaku, bradykardie a poruchy dechu, 146 proto je nutné tyto hodnoty u pacientů sledovat a reflektovat na případné změny. Dalšími často zmiňovanými projevy komplikací byly bolesti hlavy (pětkrát), zvracení (pětkrát), změna charakteru likvoru (pětkrát) nebo 142 Srov. BEER, R., et al., Nosocomial ventriculitisand meningitis in neurocritical care patiens, Dostupné z: e_patients 143 Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. PFISTERER et, al, Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. Neurology, Neurosurgery and psychiatry, Dostupné z: Srov. ANDERSON, T., GILBERTO, L., External Ventricular Drain Infections,str , Dostupné z: Srov.WALKER, L., Care of Patient with an EVD or Lumbar Drain.Dostupné z: 105

106 množství odvedeného likvoru (čtyřikrát). Nejméně často se objevuje odpověď změny zornic (třikrát) a hybnost končetin (třikrát), ale všechny tyto změny poukazují na vážný stav nemocného a měl by na ně být brán veliký zřetel. Jde o specifické vyšetření, které je běžné právě na neurochirurgickém pracovišti. Touto otázkou se potvrdilo, že sledované oddělení na neurochirurgického pacienta není primárně zaměřeno a že většina z probandů specifické sledování neurologických změn rutinně neprovádí. Poměrně málo se objevila odpověď změna velké fontanely (dvakrát). Přesto lze poukázat, že jsou alespoň někteří probandi znalý rozdílu mezi dítětem a dospělým a jejich mechanizmy kompenzace nebo příznaky zvýšeného či sníženého nitrolebního tlaku. Otázka č. 13 se zaměřovala na místo nulového bodu a četnost kontrol nastavení přepadu. V této otázce se objevily zřejmě největší rozdíly mezi probandy. Naprosto správné označení místa nulového bodu, tedy oblast foramen Monroi, neuvedl žádný z probandů, tři si myslí, že je to pouze oblast ucha, tři že je to v oblasti ušního lalůčku a tři uvedli oblast zevního zvukovodu. I dostupná literatura se v otázce nulového bodu rozchází. Všechny mnou studované prameny se shodly na oblasti foramen Monroi, ale jak tuto oblast vyměřit u pacienta uvádí různí autoři odlišně. Dle SOP (2015) je správně oblast foramen Monroi, která je vždy v oblasti zevního zvukovodu 147, ale dle Lavičky (2012) je místo nulového bodu závislé na věku pacienta. 148 Firma BIOMETRIXmedical ve svém edukačním videu ukazuje nulový bod v oblasti spánku. 149 (viz příloha č. 4) Pro praxi je ovšem nejdůležitější, aby všechen ošetřující personál dodržoval vždy stejné místo, ve kterém budou nulový bod vyměřovat. V otázce četnosti kontrol odpovídali probandi taktéž velice různorodě. Vysvětluji si to tím, že tento údaj v SOP (2015) chybí, dokument pouze uvádí situace, ve kterých je kontrola nutná. Nejčastější odpovědí byla kontrola po změně polohy pacienta, a to v sedmi případech. Pět probandů uvedlo, že nastavení kontrolují při začátku směny, tedy při přebírání pacienta do své péče, pouze tři uvedli i kontrolu při manipulaci se systémem a jedenkrát zazněly odpovědi po dvou hodinách, 2x za směnu 147 Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. BIOMETRIX, Critical care Solutions, CSF Drainage and ICP monitoring systém, Dostupné z: 106

107 a při výskytu komplikací. Jako nedostatečnou lze označit odpověď probanda, který uvedl, že kontrolu provádí pouze 2x za směnu, což je opravdu málo, a také u probanda, který udal kontrolu na začátku směny a v případě výskytu komplikací. Pokud komplikace již nastala, je pozdě na kontrolu nastavení drenáže, protože právě kontrola mohla případnému vzniku komplikace zabránit. V rámci pozorování se ovšem toto nepotvrdilo, všichni pozorovaní probandi si nastavení drenáže po provedené hygieně zkontrolovali. Proto se domnívám, že odpověď některých probandů byla vázána na cílenou kontrolu nastavení, tedy kdy přichází k pacientovi primárně a pouze z důvodu této kontroly. Otázka č. 14 ověřovala znalosti týkající se vypouštění sběrného sáčku. Šest probandů uvedlo, že se vypouští, pokud je naplněný ze 3 / 4, což je správná odpověď. Pouze dva probandi k tomuto doplnili, že je to také 1krát za 24 hodin. Tento výsledek si vysvětluji tím, že pravidelné vypouštění sběrného sáčku se provádí v rámci půlnočního hodnocení bilancí tekutin a probandi si zřejmě tuto možnost nespojili s pokládanou otázkou. Dva probandi si myslí, že je to při naplnění ze 2 / 3. Odpověď to není správná, ale pokud k vypouštění dochází při tomto objemu, není pacient ohrožen změnou funkce drenáže. Jeden proband uvedl, že k vypouštění přistupuje v případě naplnění sběrného sáčku, protože plnost dle něj nemůže mít na drenážní funkci vliv, což je domněnka chybná. Dle SOP (2015) 150, Lavičky (2011) 151 i Brachové s Křížovou (2011) 152 vede přeplnění sběrného sáčku k zhoršení drenážních vlastností systému. Otázka č. 15 ověřovala znalosti probandů o situacích, ve kterých je nutné ZKD uzavřít a zda vědí, jaká je maximální možná doba uzavření. Všech devět dotazovaných odpovědělo, že uzavření je nutné při manipulaci s pacientem, čtyři uvedli při neklidu, tři při manipulaci se systémem a jeden proband doplnil ještě i možnost předrénování, což je chybné. Při předrénování je dle SOP (2015) doporučeno uložení pacienta do vodorovné polohy a zvýšený příjem tekutin. 153 V případě doby uzavření uváděli 150 Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. BRACHOVÁ, A., KŘÍŽOVÁ, P., Ošetřovatelská péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, Pardubická nemocnice, Dostupné z: Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str

108 probandi nejčastěji interval do 1 hodiny, což je správně a odpovědělo tak pět dotazovaných. Tři z nich k této informaci dodali, že je to také dle ordinace lékaře, že např. v případě zanoření drenáže se většinou systém uzavírá na 24 hodin před plánovaným výkonem. Což poukazuje na dobré znalosti v této problematice. Dva probandi odpověděli, že je nutné dodržet co nejkratší dobu uzavření, což nelze přímo považovat za nesprávnou, ale ani za přesnou odpověď. Jeden proband uvedl interval maximální doby uzavření na 60 až 90 minut, což už je chybná odpověď. Otázka č. 16 zjišťovala vědomosti probandů o úkonech, které je nutno provést před uložením systému do vodorovné polohy a důvody těchto úkonů. Uzavření systému uvedlo osm probandů a vypuštění měrné nádoby pět probandů. V otázce důvodů těchto činností zaznělo nejčastěji, aby nedocházelo k nadměrnému odtoku likvoru. Takovou odpověď uvedlo osm probandů. V jednom případě proband uznal, že neví. Pouze dva probandi věděli, že by při neuzavření drenáže a nevypuštění komůrky došlo nejen k nekontrolovatelnému odtoku likvoru, ale i zhoršení drenážní funkce systému. Z výsledků vyplývá, že většina probandů sice postupuje správně, ale nevědí proč. Při pozorování tato činnost nebyla nikdy prováděna, tudíž z praktického hlediska se k této problematice nemohu vyjádřit. Otázka č. 17 byla záměrně položena tak, aby pouze vedla k zamyšlení o správném postupu. Směřovala dotaz na výměnu setu ZKD, jak často by měla být prováděna. Nejčastější odpovědí bylo, že se má postupovat podle pokynů výrobce a to v pěti případech. Jedenkrát zazněla odpověď denně, jedenkrát po 14 dnech a dvakrát, že by to mělo být jednou týdně. Lavička (2011) uvádí, že v případě infekce by se sety měly měnit denně do negativní kultivace a v případě zavedení ZKD z důvodu hydrocefalu, by se měla provádět kompletní revize vč. komorového katétru v rozmezí dní od zavedení. 154 Oproti tomu jiná studie např. Pfisterer et. al (2013) 155 a také guideline AANN (2011) 156 poukazují, že rutinní revize nevede ke snížení výskytu infekčních komplikací a tudíž by neměla být prováděna. Primárně důležitější je zajištění počáteční sterility při zavádění ZKD a odvodný systém by měl zůstat po celou 154 Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. PFISTERER et, al, Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. Neurology, Neurosurgery and psychiatry, Dostupné z: Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str

109 dobu trvání neměněn. SOP platný pro toto oddělení se k výměně setů nevyjadřuje vůbec. Otázka č. 18 zjišťovala, jak často se na sledovaném oddělení odebírá likvor na kultivaci. Šestkrát probandi uvedli, že je to dle ordinace lékaře a šestkrát je to minimálně 2 až 3x týdně. Studie Pfisterera et kol. (2013) uvádí, že ani denní odběry likvoru nevedou ke zvýšení rizika zavlečení infekce do systému, ale za předpokladu, že je odběr proveden školeným personálem a za dodržení zásad asepse. 157 Oproti tomu Anderson a Gilberto (2012) nejen že ve své studii poukazují na souvislost mezi vznikem infekce a délkou zavedení, ale i konstatují, že infekce vznikají z důvodu špatné manipulace a otevírání systému, proto rutinní odběry likvoru nedoporučují. 158 Lavička (2011) uvádí nutnost odběru každých hodin. 159 Otázka č. 19 zkoumala, kdo a kdy provádí převaz ZKD. V otázce kompetence probandi nejčastěji uvedli neurochirurga a to v sedmi případech. V jednom případě lékaře oddělení a čtyřikrát, že převaz provádí samotné sestry. Z toho tři probandi tímto pouze doplňují odpověď a dodávají, že tak činí jen v případě nutné potřeby, tudíž za zvláštních okolností. Velmi si cením upřímnosti dotazovaných, protože z odpovědí jasně vyplývá, že si jsou vědomi, že převaz je v kompetenci lékaře, a proto by ho provádět neměli. Na obranu probandů musím uvést, že během pozorování byl tento jev sice relativně často přítomen, ale vždy byla dodržena základní zásada péče o ZKD a to dodržení asepse. Pouze jeden proband uvedl, že převaz ZKD provádí výhradně sestra. V práci Vejvodové (2015) na otázku převazů odpovědělo 5 z 8 probandů, že převaz provádí sestra. 160 Zde se také ukazuje rozdíl mezi mnou sledovaným a neurochirurgickým pracovištěm. 157 Srov. PFISTERER et, al, Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. Neurology, Neurosurgery and psychiatry, Dostupné z: Srov. ANDERSON, T., GILBERTO, L., External Ventricular Drain Infections,str. 91, Dostupné z: Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. VEJVODOVÁ, H., Diplomová práce, Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po neurochirurgické operaci u vybraných onemocnění, str

110 V otázce četnosti pak odpověděli v sedmi případech, že je to dle potřeby a ve čtyřech případech dle ordinace. Časový interval neuvedl žádný proband, ale v SOP je přesně dáno, že se provádí jednou za 24 hodin a dále dle potřeby. 161 Otázka č. 20 směřovala na edukaci rodiny pacienta. Pro mě to byl zřejmě nejvíce negativně překvapující výsledek celého šetření. Edukace je nedílnou součástí ošetřovatelského procesu a sestra pečující o pacienta by základy správné edukace měla umět a ovládat. Přesto v mém šetření čtyři probandi přiznali, že rodinu needukují vůbec. Jako důvod uváděli, že informace zásadně podává lékař. Probandi zapomněli, že v rámci svého povolání mají i sestry své povinnosti a kompetence. Informovat pacienta a jeho doprovod zejména o režimových opatřeních provádět mohou a měli by. Dle Juřeníkové je pojem edukace odvozen od latinského educo, educare vést vpřed, vychovávat. Jde o proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho dovednostech, vědomostech, postojích a návycích. Jde tedy o proces výchovy a vzdělávání. 162 Dle Havelkové a Tůmové (2015) je podstatou edukace z pohledu zdravotníka doplnění mezery v informacích, které pacient a jeho rodina má, a které vedou k tomu, aby byli schopni provádět určité činnosti nebo vést pacienta k soběstačnosti. Edukace tak umožňuje pacientům i rodině učinit kvalifikované rozhodnutí a zlepšuje účast a zapojení do poskytované péče. 163 V případě dětského pacienta se ZKD jsou režimová opatření velice přísná a pacient i jeho rodina musejí být o těchto opatřeních dostatečně informováni. Nedodržení by mohlo vést k negativnímu poškození pacienta. Pro rozvoj kvalitního vztahu mezi ošetřujícím personálem a pacientem a jeho doprovodem by v tomto případě vhodný edukační přístup byl na místě. Mou domněnkou je, že edukaci na sledovaném pracovišti provádí většina probandů, jen jim pojem edukace není příliš blízký a v rámci péče užívají termín informovanost. Neuvědomují si, že svým přístupem vedou a vychovávají nejen své pacienty, ale i jejich doprovod a edukaci provádí v podstatě nevědomky. Což je škoda, protože edukace by měla mít nejen svůj záměr a cíl, ale měla by být i správně vyhodnocena a zdokumentována. Během pozorování nebyl u 161 Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, str Srov. HAVELKOVÁ, E., TŮMOVÁ, E., Edukace v ošetřovatelství, Průvodce edukační prací, str. 5. Dostupné z: telstv%c3%ad.pdf 110

111 žádného pacienta doprovod přítomný, proto z praktického hlediska míru a úroveň prováděné či neprováděné edukace nemohu posoudit. Otázka č. 21 zjišťovala subjektivní hodnocení znalostí a dovedností samotnými probandy. Jako nedostatečné je nehodnotil žádný z probandů, pouze jeden uvedl, že si myslí, že jeho znalosti a dovednosti jsou základní. Jako výborné je také neohodnotil žádný z probandů. Většina hodnotila znalosti a dovednosti jako dobré (čtyři probandi) nebo dostatečné (čtyři probandi). Z výsledků šetření vyplývá, že s tímto hodnocením lze souhlasit. Otázka č. 22 zjišťovala zájem probandů o případné další vzdělání a preferovanou formu. Zájem projevilo sedm probandů, což je poměrně pozitivní zjištění. Současně to koreluje s výsledky otázky č. 21, kde se probandi hodnotili výrazy typickými pro průměrné až mírně podprůměrné hodnoty. Z preferované formy převládala přednáška a praktický nácvik, což prokazuje, že si moji probandi při praktických úkonech úplně nevěří a chtěli by si je prakticky natrénovat. Ve dvou případech pak uvedli ještě odbornou literaturu, která je vhodná zejména pro samostudium. Důvodem je zřejmě časová vytíženost probandů. Poslední otázka č. 23 byla určena k možnosti volného vyjádření se k tématu naší problematiky. Toho využil pouze jeden z probandů a to ve smyslu, že jsou pacienti na sledovaném pracovišti hospitalizováni na poměrně dlouhou dobu, ta může být ovlivněna nesprávnou komunikací mezi neurochirurgickým a sledovaným oddělením. A právě délka hospitalizace ve vztahu k náročnosti ošetřovatelské péče může vést u personálu k rozvoji syndromu vyhoření. VYHODNOCENÍ DÍLČÍCH CÍLŮ PRÁCE: Jako dílčí cíl č. 1 mé práce bylo zjistit úroveň teoretických znalostí u všeobecných sester pečujících o dětské pacienty se ZKD. Z výsledků vyplývá, že probandi účastnící se šetření mají teoretické znalosti dostatečné. Základní postupy a zásady v péči o pacienty se ZKD ovládají, jen některá specifika péče o neurochirurgického pacienta jim nejsou příliš blízká, což je dáno tím, že o tyto pacienty pečují maximálně dvakrát ročně. Postup, který by bylo vhodné ujasnit, je 111

112 místo nulového bodu. Je třeba, aby všichni pracovníci postupovali stejně. Cíl byl splněn. Jako dílčí cíl č. 2 bylo zjistit úroveň praktických dovedností u všeobecných sester pečujících o dětské pacienty se ZKD. I z těchto výsledků vyplývá, že probandi mají dostatečné praktické dovednosti. Dodala bych, že na praktických úkonech se s velkým vlivem podílela nejen míra praxe s těmito pacienty, ale také charakter a povahové rysy jednotlivých probandů. Cíl byl splněn. Jako dílčí cíl č. 3 bylo zjistit nejčastější chyby v ošetřovatelské péči, které se mohou vyskytovat při péči o dětské pacienty se ZKD. Z pohledu péče o drenážní systém se ukazuje jedinou chybou provádění převazů ZKD. Dle SOP je toto plně v kompetenci lékaře, přesto někteří probandi přiznali, že krytí ZKD v některých případech mění. Proto by měli být důsledně poučeni o nutnosti provádění převazu lékařem. Jiné další chyby ve spojení se ZKD se v mém šetření neobjevily pravidelně, pokud k některým došlo, bylo to individuální selhání jednotlivce, které souviselo zejména s organizací práce. Zde se u některých probandů projevily ve větší nebo menší míře problémy, které zřejmě nejvíce souvisí s nízkou četností hospitalizace pacientů se ZKD. Větší výhradu mám v přístupu k pacientovi se ZKD. Ne vždy bylo vytvořeno vhodné a klidné prostředí pro ošetřování pacienta se ZKD a komunikace s ním v některých případech také nebyla plně vyhovující. Edukační činnost nebylo možno prakticky ověřit, ale podle informací od samotných probandů, není vždy prováděna. Vzhledem k povaze onemocnění a stavu pacientů se ZKD je edukace velmi důležitou součástí ošetřovatelské péče. I zde by mělo dojít k nápravě. Případně poučení probandů o kompetenci k této činnosti, kterou zajisté běžně provádějí. Cíl byl splněn. Dílčí cíl č. 4 měl za úkol vytvořit manuál, který by byl vhodný pro sledované oddělení a usnadnil by personálu přístup k informacím potřebných k provádění kvalitní ošetřovatelské péči u pacientů se ZKD. Tento manuál je součástí této práce viz příloha č. 3. Cíl byl splněn. 112

113 HODNOCENÍ HLAVNÍHO CÍLE PRÁCE: Vzhledem k tomu, že hlavním cílem mé DP bylo zjistit úroveň kvality poskytované ošetřovatelské péče u dětských pacientů se zavedenou zevní komorovou drenáží, byl platný SOP - Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, který je dostupný na sledovaném oddělení hlavním indikátorem kvality. Celý průzkum potvrdil, že probandi pracují dle zásad, které jsou uvedeny v SOP daného oddělení, který byl vytvořen pro ošetřovatelskou péči o pacienta se ZKD. Výjimkou je zmiňovaná problematika nulového bodu, kterou by bylo třeba na sledovaném oddělení ujasnit a také provádění převazů ZKD. Přestože byla hlavní zásada dodržení asepse splněna a nedošlo tak k ohrožení pacienta vznikem infekční komplikace bylo by vhodné v tomto sjednat nápravu a dostatečně poučit personál o nutnosti dodržování kompetencí. Přesto konstatuji, že úroveň kvality péče je na sledovaném oddělení dostatečná. Mírné výhrady mám k uvedenému dokumentu, proto bych navrhla jeho přepracování nebo doplnění s ohledem na pediatrického pacienta a nové poznatky z guideline. Dle mého názoru je standard vypracován příliš všeobecně, zejména pro medicínu dospělého věku, bez rozlišení akutního a chronického stavu, pro který je ZKD zaváděna. Některé informace by chtěli s ohledem k dítěti více specifikovat či upravit, jiné podstatné informace v něm chybí. Zejména místo nulového bodu je hezky zobrazeno v materiálech neurochirurga Lavičky 164 (viz příloha č. 4) a poukazuje na rozdílné umístění tohoto bodu u dětí a dospělých. Další výhradou je chybění informací o postupu výměny setů ZKD a alespoň o minimálním intervalu kontrol nastavení drenážního systému, množství a charakteru odvedeného likvoru, průchodnosti systému a polohy pacienta. Např. dle guideline AANN (2011) je standardem kontrola nastavení po 4 hodinách a hodnocení polohy nemocného, množství a charakter odvedeného likvoru a průchodnost systému je nutno kontrolovat každou hodinu. 165 Cíl byl splněn. 164 Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str

114 7 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Z výsledků šetření vyplývá, že ošetřující personál v dostatečné míře ovládá péči o pacienty se ZKD i přes fakt, že tito pacienti nejsou na některá pracoviště přijímáni rutinně. Převážná většina personálu je schopna své teoretické vědomosti propojit s praktickými dovednostmi. Přesto bylo patrno, že některé postupy nemají sestry plně zažity a zejména organizace práce a uvědomění si zásad péče u nich nebylo zcela automatické. Z odborné literatury zase vyplývá, že na některé záležitosti se ZKD nemají ani odborníci jasný názor a v některých případech se informace rozcházejí. Ošetřovatelská péče u pacientů se ZKD je velmi důležitá a náročná zejména v urgentní medicíně, kde je ZKD zaváděna u pacientů s rozvinutou nitrolební hypertenzí. Proto je na tuto péči kladen velký důraz a jakékoliv pochybení může pro pacienta skončit fatálně. Naproti tomu se ZKD zavádí i pacientům u kterých se objevily komplikace spojené s trvale zavedeným drenážním systémem, který zajišťuje odvod likvoru pro chronický hydrocefalus. Tito pacienti nemají rozvinutý syndrom nitrolební hypertenze, a proto některé zásady nemusejí být tak přísně posuzovány, ale je zde velice důležitá prevence a pravidelné hodnocení stavu sestrou, aby se předešlo dalším komplikacím, ke kterým by dojít mohlo. Pro výše uvedené navrhuji: Rozdělit, přepracovat nebo doplnit informace v SOP tak, aby bylo jasné, jaké skupiny nemocných se týká a dle toho doplnit informace o nutných ošetřovatelských intervencích: - u kriticky nemocných elevace horní poloviny těla alespoň o 15-30, u ostatních nemocných udržovat libovolnou polohu s dodržením úrovně nulového bodu - doplnit minimální interval kontrol drenážního systému i množství a charakteru odvedeného likvoru u obou skupin pacientů - doplnit informaci o stanovisku instituce k provádění výměny drenážních setů 114

115 Poučit ošetřující personál o svých kompetencích a následcích, které by mohly plynout z jejich nedodržování. Vzhledem k zájmu o další vzdělávání v této problematice by bylo vhodné vytvořit materiály, které by byly snadno dostupné, případně uspořádat přednášku s možností praktického nácviku, kde by bylo možno názorně a přesně vysvětlit problematiku nulového bodu a ujasnit tak postup jeho vyměření. Na základě tohoto zjištění jsem vytvořila přehledný manuál pro péči o pacienta se ZKD, který by ošetřující personál v případě potřeby mohl využívat jako zdroj důležitých informací. 115

116 8 ZÁVĚR Péče o pacienty se ZKD je komplexní, zahrnuje mnoho oblastí, kde neznalost může nepříznivě ovlivnit celý průběh hospitalizace a rekonvalescence. Proto je důležité, aby o pacienty pečovali erudovaní zdravotní pracovníci, kteří jsou schopni nejen kvalitně zhodnotit a vyhodnotit aktuální zdravotní stav pacienta, ale orientují se v materiálním i technickém vybavení a jsou schopni posoudit riziko možných komplikací. Tato práce vznikla za účelem ověřit, zda je na pracovištích, kde nejsou běžně pacienti se ZKD hospitalizováni, ošetřovatelská péče prováděna odborně a v dostatečné kvalitě. Zda se i na těchto pracovištích ošetřující personál orientuje v nárocích na prováděnou péči a léčebných intervencích. Teoretická část práce byla zaměřena na východiska, která jsou podstatná pro zpracování části empirické. V jednotlivých kapitolách popisuje vztah mezi nitrolebním tlakem a hydrocefalem, důvody jeho vzniku, možnosti léčby a komplikace, které mohou v souvislostech se změnami nitrolebního tlaku nastat v průběhu samotného onemocnění i jako následky léčebných výkonů. Nezbytnou součástí teoretické části jsou pak kapitoly věnované ošetřovatelské problematice ve vztahu k pacientům se zevní komorovou drenáží. V empirické části se pak zabývám samotnou otázkou ošetřovatelské péče o pacienty se ZKD. Z mého šetření vyplynulo, že péče o tyto pacienty skutečně probíhá i na odděleních, která nejsou primárně určena pro neurochirurgického pacienta, přesto je tato péče prováděna v dostatečné kvalitě, dostatečně školeným a kvalitním personálem, který je schopen vyhodnotit a přiměřeně reagovat na případný vznik komplikací nebo negativních jevů spojených s péčí o tyto pacienty. Míru této kvality určuje druh, jakost a dodržování platných a závazných norem, které udávají jakou formou a s jakým postupem má být péče prováděna. Dalším faktorem, který má na kvalitu péče vliv, ale který je jen těžce ovlivnitelný, je samotná četnost hospitalizace pacientů se specifickými požadavky na péči a osobní přístup jednotlivých pracovníků, jejich charakter a povahové vlastnosti. 116

117 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Instituce: Stelmaščuková Jana Bc. Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název práce: Vedoucí práce: Ošetřovatelská péče o dětského pacienta se zevní komorovou drenáží Mgr. Petra Juřeníková Ph.D. Počet stran: 143 Počet příloh: 4 Rok obhajoby: 2017 Klíčová slova: Intrakraniální tlak Hydrocefalus Zevní komorová drenáž Dětský pacient Ošetřovatelská péče Kvalita Shrnutí: Diplomová práce zjišťuje kvalitu poskytované ošetřovatelské péče u dětských pacientů se zevní komorovou drenáží na pracovištích, na kterých se tito pacienti rutinně nehospitalizují. Teoretická část je věnována problematice intrakraniální hypertenze a hydrocefalu, jako nejčastějšímu důvodu indikace zavedení drenážního systému, jeho léčbě, možným komplikacím léčby a zásadám v péči o pacienty se zevní komorovou drenáží. V empirické části jsou analyzována a interpretována získaná data z rozhovorů a pozorování pracovníků, kteří se nepravidelně setkávají s těmito pacienty, mapují jejich teoretické vědomosti a praktické dovednosti. Zjišťují, zda je pacientům poskytovaná odborná a kvalitní péče. 117

118 ANNOTATION First name and surname: Institution: Stelmaščuková Jana Bc. Masaryk University Faculty of medicine Department of nursing Title of work: Supervisor of work: Nursing care of pediatric patients with external ventricular drainage Mgr. Petra Juřeníková Ph.D. Number of pages: 143 Number of enclosures: 4 Your of defense: 2017 Key words: Hydrocephalus External ventricular drainage Pediatric patient Nursing Care Quality Summary: The diploma thesis examines the quality of provided nursing care in pediatric patients with external ventricular drainage at departments where these patients are not routinely hospitalized. The theoretical part is dedicated to intracranial hypertension and hydrocephalus as the most frequent reasons for the indication of the introduction of the drainage system, their treatment, possible complications of treatment and principles of care of patients with external ventricular drainage. The empirical part analyzes and interprets the data acquired from interviews and observation of workers who meet these patients, and maps their theoretical knowledge and practical skills. It determines whether patients are provided with professional and quality care. 118

119 LITERATURA A PRAMENY ADAMS, B. (ed.) a C.E. HAROLD (ed.). Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. čes. vyd. Praha: Grada, 1999, 488 s. ISBN CRESWELL, John W. Qualitative inquiry and research design: choosing among five traditions. Thousand Oaks: SAGE Publications, c1998. ISBN HENDL, Jan. Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál, ISBN IVANOVÁ, Kateřina a Lubica JURÍČKOVÁ. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 96 s. ISBN JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN KALA, Miroslav. Hydrocefalus. Praha: Galén, c2005. ISBN KLEVETOVÁ, Dana a Irena DLABALOVÁ. Motivační prvky při práci se seniory. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN NAVRÁTIL, Luděk. Neurochirurgie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2012, 165 s. ISBN PLAS, Jaroslav. Neurochirurgie. Praha: Karolinum, c2000. Speciální chirurgie. ISBN SAMEŠ, Martin. Neurochirurgie: učebnice pro lékařské fakulty a postgraduální studium příbuzných oborů. Praha: Maxdorf, c2005. Jessenius. ISBN SEIDL, Zdeněk. Neurologie pro studium i praxi. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, ISBN

120 SEIDL, Zdeněk. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, ISBN SMRČKA, Martin a Vladimír PŘIBÁŇ. Vybrané kapitoly z neurochirurgie pro studenty lékařské fakulty. Brno: Masarykova univerzita, ISBN SIKOROVÁ, Lucie. Potřeby dítěte v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN TRACHTOVÁ, Eva, a kolektiv [Gabriela FOJTOVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ]. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Vyd. 2., nezměn. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN Učebnice obecné neurologie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, ISBN Elektronické zdroje ANDERSON C.O. Tsang and GILBERTO K.K. Leung (2012). External Ventricular Drain Infections, Hydrocephalus, Dr Sadip Pant (Ed.), ISBN: , InTech, [online] [cit ] Dostupné z: AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROSCIENCE NURSES. Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/ External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage: AANN Clinical Practice Guideline Series, [online] [cit ]. Dostupné z: BEER, R, B PFAUSLER, Peter LACKNER a E SCHMUTZHARD. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. Journal of Neurology [online]. 2008, 11(255), [cit ]. DOI: /s ISSN Dostupné z: eningitis_in_neurocritical_care_patients 120

121 BRACHOVÁ, A., KŘÍŽOVÁ, P., Ošetřovatelská péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, Pardubická nemocnice [online]. [cit ]. Dostupné z: BRICHTOVÁ, Eva. Hydrocefalus u dětí. 59 s. [online]. [cit ]. Dostupné také z: ELLIS, Jess. External Ventricular Drains and Intracranial Pressure Monitoring. THE ROYAL CHILDRENS HOSPITAL MELBOURNE. Clinical Guidelines (Nursing) [online]. 2009, 2013 [cit ]. Dostupné z: Drains_and_Intracranial_Pressure_Monitoring/ FARAHVAR, Arash, Jason H. HUANG a Peter J. PAPADAKOS. Current Opinion on Anesthesiology: Nitrolební monitorování u poranění mozku [online]. Praha: Medical Tribune CZ s.r.o., 2011, 2(2) [cit ]. ISSN X. Dostupné z: JURÁK, L., O., BRADÁČ, M., KAISER, R., BRABEC, P., BUCHVALD, L., ENDRYCH a P., SUCHOMEL. Hydrocefalus jako komplikace subarachnoidálního krvácení. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie [online]. 2012, 2013(1), [cit ]. Dostupné z: KLENER, Jan a Oldřich ŠOULA. Evakuační výkony, zevní komorová drenáž a dekompresivní kraniektomie jako neurochirurgické možnosti ovlivnění nitrolební hypertenze. Neurologie pro praxi [online]. Solen, 2009, 10(1), [cit ]. ISSN Dostupné z: KOVÁŘ, Martin. Chirurgická léčba spontánního intracerebrálního krvácení. Neurologie pro praxi [online]. 2011, 12(2): [cit ]. Dostupné z: 121

122 LAVIČKA, Pavel. Zevní komorová drenáž [online]. [cit ]. Dostupné z: LIPINA, Radim a Tomáš PALEČEK. Chirurgická léčba hydrocefalu v dětském věku. Pediatrie pro praxi [online]. Solen, 2004, 2004(3), [cit ]. Dostupné z: MÁŠOVÁ, R., HAVRDLÍKOVÁ, M., Standardy ošetřovatelské péče dle Danabediána [online]. Léčebna dlouhodobě nemocných MEDIHELP spol. s r. o., Dobříš, 2009, [cit ]. Dostupné z: MEDTRONIC. Intracranial pressure monitoring: A Handbook for the Nursing Professional [online] [cit ]. Dostupné z: cuments/mns-icpnursing.pdf PACHOLÍKOVÁ, Lenka. Florence, Časopis moderního ošetřovatelství: Monitorace ICP čidlem [online]. Ambit Media a.s., 2009, 5(9) [cit ]. ISSN X. Dostupné z: PAŘÍZKOVÁ, Renata. Nitrolební hypertenze. Zdravotnictví, medicína [online] [cit ]. Dostupné z: PFISTERER, W., M. MÜHLBAUER, T. CZECH a A. REINPRECHT. Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. Neurology, Neurosurgery and psychiatry [online]. 2013, (74) [cit ]. DOI: /jnnp ISSN X. Dostupné z: PILAŘOVÁ, Lucie a Miroslava RYBECKÁ. FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ. Monitorace ICP (Intracranial pressure) [online] [cit ]. Dostupné z: 122

123 TŮMOVÁ, Mariana a Petra BOŠKOVÁ. Monitorace ICP (intrakraniálního tlaku) [online]. [cit ]. Dostupné z: hid.cz/clanky/monitorace_icp.doc VYBÍHAL, Václav. Chirurgická léčba hydrocefalu. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie [online]. Solen, 2014, 2014(1), 7-22 [cit ]. Dostupné z: ?confirm_rules=&confirm_rules=1 VYBÍHAL, Václav. Normotenzní hydrocefalus. Neurologie pro praxi [online]. Solen, 2011, 2011(12), [cit ]. Dostupné z: WALKER, Lauren. Care of the Patient with an EVD or Lumbar Drain [online]. [cit ]. Dostupné z: ŽUREK, Jiří. Kraniotrauma [online]. : 10 [cit ]. Dostupné z: 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE. Nitrolební hypertenze. [online]. : 10 [cit ]. Dostupné z: arkftn.cz/_content/docs/arkftn-nitrolebni-hypertenze.pdf Standardy ošetřovatelské péče MALÁ, Hana. FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO. Standardní ošetřovatelský postup: Péče o pacienta s multimodálním monitoringem. Brno, Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče. FAKULTNÍNEMOCNICE BRNO. Standardní ošetřovatelský postup:péče o pacienta se zevní komorovou drenáží. Brno,

124 Závěrečné práce BEDNAŘÍKOVÁ, Jana. Ošetřovatelská péče u pacienta se zavedeným intrakraniálním čidlem. Praha, 2011, 95 s. [cit ]. Dostupné také z: Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze. Vedoucí práce Monika Hošťálková. FABOVÁ, Veronika. Ošetřování neurochirurgického pacienta s multimodálním monitoringem [online]. Brno, Bakalářská práce. Masarykova Univerzita, lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. Vedoucí práce Magda Slouková. [cit ]. Dostupné z: MAYER, Martin. Biomechanické aspekty dynamiky intrakraniálního tlaku při kraniocerebrálním poranění. Praha, [cit ]. Dostupné také z: ftvs.cuni.cz/ftvs-541-version1-mayer.pdf. Autoreferát disertační práce. Univerzita Karlova v Praze. Vedoucí práce Karel Jelen. PROCHÁZKOVÁ, Kateřina. Psychická zátěž a zvládání stresu u rodičů dětí se zevní komorovou drenáží. Praha, Diplomová práce. Karlova univerzita, 1. lékařská fakulta. Vedoucí práce Alena Mellanová. VEJVODOVÁ, Hana. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po neurochirurgické operaci u vybraných onemocnění. České Budějovice, Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Vedoucí práce Oto Masár. 124

125 SEZNAM ZKRATEK AANN angl. apod. ARIP atd. Bc. Cit. cm cmh 2 O CPP CT American Association of Neuroscience Nurses anglicky a podobně anesteziologie, resuscitace, intenzivní péče a tak dále Bakalář citace centimetr centimetr vodního sloupce cerebral perfusion pressure Computer Tomography č. číslo D DiS DMO EKG ETV EVD ev. hod. GCS ICP ISBN ISSN dech diplomovaný specialista dětská mozková obrna elektrokargiogram endoscopic third vntriculostomy, ventrikulostomie třetí komory external ventricular drain eventuálně hodina Glasgow Coma Scale intracranial pressure International Standard Book Number International Standard Serial Number i. v. intravenózní JIP KT L-P LP MAP jednotka intenzivní péče krevní tlak lumbo peritoneální lumbální punkce mean arterial pressure 125

126 Mgr. MUDr. MR min. ml. ml/hod mmhg magistr doktor medicíny magnetická rezonance minuta mililitr mililitr za hodinu milimetr sloupce rtuti n. nervus např. NIBP NLZP P PEG PhDr. PMR příp. př. n. l. Rtg SOP Srov. str. t.g. Th. tj. TT tzv. například Non-invasive Blood Pressure nelékařská zdravotnická povolání pulz perkutánní endoskopická gastrostomie doktor psychomotorická retardace případně před naším letopočtem rentgen standardní ošetřovatelský postup srovnáno strana týden gravidity Thoracicae to je tělesná teplota takzvaný v. véna V-A V-P vč. ZKD ventrikulo atriální ventrikulo - peritoneální včetně zevní komorová drenáž 126

127 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 Věk 48 Tabulka č. 2 Dosažené vzdělání 48 Tabulka č. 3 Specializace 49 Tabulka č. 4: Délka praxe 49 Tabulka č. 5: Délka praxe na JIP 50 Tabulka č. 6 Subjektivní hodnocení četnosti hospitalizace pacientů se ZKD 51 Tabulka č. 7: Subjektivní hodnocení obtížnosti péče o pacienty se ZKD 52 Tabulka č. 8: Subjektivní hodnocení nejnáročnějších výkonů v péči o pacienty se ZKD 53 Tabulka č. 9: Získávání informací, dovedností a zkušeností 54 Tabulka č. 10: Zásady péče o pacienty se ZKD 55 Tabulka č. 11: Subjektivní hodnocení nejdůležitějších zásad v péči o pacienta se ZK 57 Tabulka č. 12: Sledování pacienta se ZKD 58 Tabulka č. 13: Komplikace ZKD 59 Tabulka č. 14: Projevy komplikací 60 Tabulka č. 15: Místo nulového bodu 61 Tabulka č. 16: Četnost kontrol 62 Tabulka č. 17: Vypouštění sběrného sáčku 63 Tabulka č. 18: Uzavírání drenáže 64 Tabulka č. 19: Doba uzavření ZKD 64 Tabulka č. 20: Drenážní systém ve vodorovné poloze

128 Tabulka č. 21: Důvody úkonů se ZKD před uložením do vodorovné polohy 66 Tabulka č. 22: Výměna setu ZKD 66 Tabulka č. 23: Odběr likvoru 67 Tabulka č. 24: Převaz ZKD 68 Tabulka č. 25: Četnost převazů 68 Tabulka č. 26: Edukace rodinných příslušníků 69 Tabulka č. 27: Subjektivní hodnocení znalostí a dovedností 70 Tabulka č. 28: Zájem o další vzdělávání 71 Tabulka č. 29: Preferovaná forma dalšího vzdělávání

129 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Příloha č. 2 Příloha č. 3 Příloha č. 4 Otázky rozhovoru Záznamový arch vzor Manuál pro NLZP Péče o pacienta se zavedenou ZKD Obrázky Rozdílně zobrazované místo nulového bodu Metody přístupu při monitoraci ICP ZKD zevní komorová drenáž 129

130 PŘÍLOHY Příloha č. 1 Otázky rozhovoru Identifikace probanda: 1. Váš věk? 2. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? 3. Máte nějakou specializaci? Pokud ano, uveďte jakou. 4. Jak dlouho pracujete ve zdravotnictví a jaká je délka Vaší praxe na JIP? Osnova otázek pro probandy (související s pacienty se ZKD): 5. Jak často pracujete s pacienty se ZKD? 6. Jak nároční z hlediska ošetřovatelské péče jsou pro Vás pacienti se ZKD? 7. Co byste uvedla jako nejnáročnější z ošetřovatelské péče o tyto pacienty? 8. Jakým způsobem jste se učila pracovat s těmito pacienty? Jak jste dostávala informace o poskytování ošetřovatelské péče pacientům se ZKD? 9. Jaké dodržujete pravidla péče o pacienty se ZKD? 10. Co je dle Vás nejdůležitější v ošetřovatelské péči o tyto pacienty? 11. Věděla byste, co vše je třeba u pacienta se ZKD sledovat? 12. Jaké se mohou objevit komplikace u pacientů se ZKD a jak se projeví? 13. Jak často kontrolujete nastavení drenáže (výše přepadu a nulový bod) a ve kterých místech je nulový bod? 14. Kdy se musí vypustit sběrný sáček, aby nedošlo k zhoršení drenážní činnosti? 15. V kterých případech se musí drenáž uzavřít a na jakou maximální dobu? 16. Co je nutné provést před uložením drenážního systému do vodorovné polohy a proč? Např. před transportem pacienta. 17. Jak často by se měli měnit sety ZKD? 18. Za jakých podmínek a jak často se na Vašem pracovišti odebírá likvor na kultivaci? 19. Jak často a kdo provádí na Vašem pracovišti převaz ZKD? 20. Edukujete rodinu pacienta? Jakým způsobem a s jakým efektem? 21. Jak byste ohodnotila svoje znalosti a dovednosti v této oblasti ošetřovatelské péče? 22. Měla byste zájem si svoje znalosti a dovednosti rozšiřovat, a pokud ano jakou formou? 23. Chtěla byste se ještě nějak vyjádřit k této problematice? Např. Vaše osobní zkušenosti, názor, jiné důležité sdělení

131 Příloha č. 2 Vzor záznamového archu ZÁZNAMOVÝ ARCH Č.: DATUM: ČASOVÉ ROZMEZÍ: Místo pozorování: Identifikace pracovníka: Pozorování ve vztahu k pacientovi: Prostředí: - ruch - osvětlení - jiné Poloha pacienta: Vitální funkce: - pulz, dech, těl.teplota, NIBP,saturace - vědomí - bolest ZKD: - známky předrénování - známky zvýš.icp - množství odv. likvoru - barva likvoru - den Neklid a ostastní mechan. zvyš. ICP: - jaké - řešení Poznámky:

132 Pozorování ve vztahu k ošetřovatelskému personálu: Manipulace se ZKD: - postup uzavírání drenáže kdy, jak - asepse, dezinfekce - odběr likvoru - výměna sběrného sáčku Kontrola ZKD: - převaz, kontrola okolí (postup, jak často) - kontrola funkčnosti - uzavírání jak často, na jak dlouho - kontola 0 bodu - postup při vypouštění likvoru Manipulace s pacientem: - hygiena - strava - měření vit. funkcí - transport k vyšetření - polohování Asistence při výkonech: - asepse - postup Monitorace VF: - postup - hodnocení - využití škál - řešení problému Edukace doprovodu: - metoda - s jakým efektem Provedení záznamu do dokumentace: Poznámky:

133 Příloha č. 3 - Manuál pro NLZP Péče o pacienta se zavedenou ZKD MANUÁL PRO OŠETŘOVATELSKOU PÉČI U PACIENTŮ SE ZEVNÍ KOMOROVOU DRENÁŽÍ Převzato z:

134 Zevní komorová drenáž (ZKD) ZKD (angl. EVD external ventricular drain) je typ neurochirurgického výkonu, který umožňuje odlehčení komorovému systému odváděním mozkomíšního moku z mozkových komor. 167 Patří mezi nečastější neurochirurgické operace. Jedná se o relativně jednoduchý, ale velmi účinný a často život zachraňující výkon, který lze provést v lokální i celkové anestézii. 168 Z pohledu problematiky nitrolební hypertenze lze na zevní komorovou drenáž pohlížet dvojím způsobem. Za prvé jako na výkon řešící dekompenzovaný hydrocefalus vzniklý z různých příčin, kde drenáž odvádí patologicky městnající likvor, a za druhé jako na výkon, který umožňuje léčbu nitrolební hypertenze intermitentní či kontinuální derivací likvoru a monitoraci ICP. Pro úplnost je nutné ještě dodat, že pomocí ZKD lze i intratekálně aplikovat léky např. antibiotika. 169 Nejčastěji se ZKD zavádí do postranní mozkové komory 170 z tzv. Kocherova bodu, který je 2 cm před koronárním švem a 2-3 cm laterálně od střední čáry. Upřednostňuje se zavedení na straně nedominantní hemisféry. 171 INDIKACE ZAVEDENÍ Snížení nitrolebního tlaku Odvod zánětlivého nebo krvavého likvoru Odklon přirozeného toku likvoru po operaci v oblasti zadní jámy Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. BRACHOVÁ, A., KŘÍŽOVÁ, P., Ošetřovatelská péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, Pardubická nemocnice, Dostupné z: Srov. KLENER, J., ŠOULA, O., Evakuační výkony, zevní komorová drenáž a nekompresivní kraniotomie jako neurochirurgické možnosti ovlivnění nitrolební hypertenze, str. 25. Dostupné z: Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. NAVRÁTIL, L., Neurochirurgie, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z:

135 DRUHY DRENÁŽÍ DLE POUŽITÉHO MATERIÁLU Standardní max. doba zavedení 10 dní Antibakteriální impregnovaná antibiotikem nebo stříbrem, max. doba zavedení 28 dní 173 SESTAVA DENÁŽE Komorový katétr Spojovací set - opatřený uzavíratelnými kohouty a portem pro odběr likvoru Sběrná komora s měřítkem v ml Sběrný sáček Měřítko s posunem stupnice je v cm H 2 O a mmhg Laser pro vyměření nulového bodu Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Převzato z:

136 ZÁSADY OŠETŘOVÁNÍ DRENÁŽE Před i po manipulaci se systémem vždy proveď hygienickou dezinfekci rukou a používej ochranné pomůcky Při jakékoliv manipulaci s pacientem nebo systémem je nutné drenáž uzavřít Maximální doba uzavření, pokud lékař nenaordinuje jinak, je 1 hodina Kontroluj pravidelně nastavení drenáže výšku přepadu dle ordinace* Kontroluj pravidelně a při každé manipulaci s pacientem i systémem polohu pacienta ve shodě s nulovým bodem* Nulový bod je spojnice mezi drenážním systémem a zevním zvukovodem pacienta, vyměřuje se pomocí laserového ukazatele a musí být dodržen v jakékoliv poloze pacienta Kontroluj pravidelně průchodnost drenážního systému* Vypouštění sběrného sáčku prováděj jedenkrát za 24 hodin nebo při jeho naplnění ze ¾, větší množství negativně ovlivňuje drenážní funkci 176 Při transportu pacienta nebo jiné činnosti, kdy je nutné drenážní systém položit do vodorovné polohy, uzavři systém a vypusť sběrnou komůrku, nevypuštěním by došlo k nasáknutí filtru a tím zhoršení drenážní účinnosti 177 Před i po manipulaci s kohoutky, uzávěry nebo ústím odběrové části systému proveď vždy jejich dezinfekci jako prevenci před rozvojem nozokomiální infekce Při převazu místa vpichu asistuj lékaři, provádí se jedenkrát za 24 hodin a dále dle potřeby Dodržuj vždy zásady asepse Kontroluj stav obvazu v místě zavedení Prováděj pravidelně zápisy do zdravotnické dokumentace * Např. dle AANN guideline (2011) jsou doporučeny kontroly nastavení drenáže po 4 hodinách a hodnocení polohy nemocného, množství a charakter odvedeného likvoru a průchodnost systému každou hodinu. Dostupné z: Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z:

137 Změny charakteru nebo množství odvedeného likvoru, případně vznik jiných komplikací jako je nefunkčnost, rozpojení nebo průsak likvoru v okolí místa zavedení hlas ihned lékaři 178 ZÁSADY OŠETŘOVÁNÍ PACIENTA Vždy pacienta informuj o prováděných úkonech Edukuj o nutnosti dodržovat klid na lůžku a nutnosti přivolat ošetřující personál před jakýmkoliv pohybem Edukuj opakovaně o nutném léčebném režimu pacienta i jeho doprovod 179 Udržuj klidné prostředí a vyhýbej se rušivým podnětům, na které může pacient reagovat zvýšením nitrolebního tlaku Doporučená poloha pacienta je s elevací horní poloviny těla minimálně o Sleduj pravidelně pacientův zdravotní stav a jeho případné změny Pravidelně kontroluj stav vědomí, reakci zornic, NIBP, P, D, TT, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy zraku, hybnosti končetin V případě změn v pacientově stavu nebo ostatních parametrech neprodleně informuj lékaře Pokud pacient kašle je neklidný nebo provádí jiné činnosti, které vedou ke zvýšení nitrolebního tlaku, je nutné po domluvě s lékařem drenáž na přechodnou dobu uzavřít ne déle než 1 hodina 181 Pokud dojde k neindikovanému vytažení ZKD, je třeba ránu krýt sterilním tlakovým obvazem a urgentně kontaktovat lékaře Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. BEDNAŘÍKOVÁ, J., Diplomová práce, Ošetřovatelská péče u pacienta se zavedeným intrakraniálním čidlem, str Srov. FN BRNO, STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP, Péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, str Srov. AANN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE SERIES, Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage, str. 15.

138 PŘÍZNAKY PŘEDRÉNOVÁNÍ nitrolební hypotenze nadměrná funkce drenáže Při nadměrném úniku likvoru může dojít ke kolapsu mozkových komor. Projevuje se: bolestmi hlavy úleva ve vodorovné poloze, při vertikalizaci se zhoršují tachykardií pocením alterací oběhu bledostí podrážděností 183 PŘÍZNAKY PODDRÉNOVÁNÍ nitrolební hypertenze - nedostatečná funkce drenáže Blokáda ZKD z jakékoliv příčiny má charakter život ohrožující komplikace. Projevuje se: bolestmi hlavy nauzeou a zvracením podrážděností letargií 184 ospalostí a světloplachostí diplopií zmateností Cushingovou triádou (hypertenze s velkým systolicko diastolickým rozdílem, bradykardie a nepravidelné dýchání) Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z: Srov. LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z:

139 změny zornic např. anizokorie nebo změněná reakce na osvit dekortikační nebo decerebrací polohou (jako reakce na stimulaci) snižující se úrovní vědomí 186 na očním pozadí se při déle trvající hypertenzi objevuje městnavá papila zrakového nervu dále se mohou objevit ložiskové příznaky jako paréza, poruchy čití, epileptické záchvaty 187 pozdní příznaky pak souvisí s mozkovou herniací. Dochází ke ztrátám reflexů, pacient upadá do komatu, dochází ke změnám dechové aktivity (hyperventilace, apnoe), hypotenzi, smrti. 188 ODKAZ NA EDUKAČNÍ VIDEO MANIPULACE SE ZKD: Srov. 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE, Nitrolební hypertenze. Dostupné z: arkftn.cz/_content/docs/arkftn-nitrolebni-hypertenze.pdf 186 Srov. ADAMS. B., HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z, str Srov. Učebnice obecné neurologie, str Srov. 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE, Nitrolební hypertenze. Dostupné z: arkftn.cz/_content/docs/arkftn-nitrolebni-hypertenze.pdf

140 POUŽITÉ ZDROJE: ADAMS, B. (ed.) a C.E. HAROLD (ed.). Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. čes. vyd. Praha: Grada, 1999, 488 s. ISBN AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROSCIENCE NURSES. Care of the Patient Undergoing Intracranial Pressure Monitoring/ External Ventricular Drainage or Lumbar Drainage: AANN Clinical Practice Guideline Series, [online] [cit ]. Dostupné z: BRACHOVÁ, A., KŘÍŽOVÁ, P., Ošetřovatelská péče o pacienta se zevní komorovou drenáží, Pardubická nemocnice [online]. [cit ]. Dostupné z: BEDNAŘÍKOVÁ, Jana. Ošetřovatelská péče u pacienta se zavedeným intrakraniálním čidlem. Praha, 2011, 95 s. [cit ]. Dostupné také z: Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze. Vedoucí práce Monika Hošťálková. KLENER, Jan a Oldřich ŠOULA. Evakuační výkony, zevní komorová drenáž a dekompresivní kraniektomie jako neurochirurgické možnosti ovlivnění nitrolební hypertenze. Neurologie pro praxi [online]. Solen, 2009, 10(1), [cit ]. ISSN Dostupné z: Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče. FAKULTNÍNEMOCNICE BRNO. Standardní ošetřovatelský postup:péče o pacienta se zevní komorovou drenáží. Brno, LAVIČKA, Pavel. Zevní komorová drenáž [online]. [cit ]. Dostupné z: NAVRÁTIL, Luděk. Neurochirurgie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2012, 165 s. ISBN Učebnice obecné neurologie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, ISBN LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE. Nitrolební hypertenze. [online]. : 10 [cit ]. Dostupné z: arkftn.cz/_content/docs/arkftn-nitrolebni-hypertenze.pdf Edukační video: BIOMETRIXMEDICAL. CSF Drainage and ICP monitoring system. In: YouTube [online] [cit ]. Dostupné z:

141 Příloha č. 4 Obrázky Rozdílně zobrazované místo nulového bodu u dětí a dospělých Převzato z: LAVIČKA, P., Zevní komorová drenáž. Dostupné z:

142 Převzato z: Převzato z: BIOMETRIX, Critical care Solutions, CSF Drainage and ICP monitoring systém, Dostupné z:

143 Metody přístupu při monitoraci ICP 192 ZKD zevní komorová drenáž Převzato z: Převzato z: