Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze. neschopnost počít dítě během jednoho roku nechráněného

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze. neschopnost počít dítě během jednoho roku nechráněného"

Milada Vacková
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Mužská neplodnost Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Definice Infertilita neschopnost počít dítě během jednoho roku nechráněného pohlavního styku s normální frekvencí 1

nemocnice Královské Vinohrady Definice Infertilita

2 Guttmacherovo schéma Doba expozice % gravidity 3 měsíce 57 6 měsíců 72 1 rok 85 Hypotalamus-hypofýza-varle LH FSH _ + + testosteron spermatogenese Spermiogeneze Spermatogonie -zárodečné buňky v tubuli seminiferi, mitotické dělení - Spermatocyty I. řádu - meiotické dělení Spermatocyty II. řádu - vyzrávají ve Spermatidy - z nich se diferencijí Spermatozoa ( dnů), dalších 12-21dnů vývodný tubulus nadvarlete Aktuální nález spermiogramu situace před 3měsíci 2

Spermatocyty I. řádu - meiotické dělení Spermatocyty II.

3 Příčiny Příčiny muž 20% oba partneři 40% žena 20% neznáma 20% Příčiny pretestikulární testikulární posttestikulární vrozené získané 3

4 Chromozomální abnormality Klinefelterův syndrom nadbytečný chromozom X incidence 1:1500 karyotyp obvykle 47 XXY XX male syndrom karyotyp 46 XX incidence 1: XXY syndrom Klinefelterův syndrom Klinefelterův syndrom 4

obvykle 47 XXY XX male syndrom karyotyp 46 XX incidence

5 XX male syndrom Vrozené příčiny genetický podklad azoospermie na dlouhém raménku Y AZFa, AZFb, AZFc retence varlat anomálie chámovodu (cystická fibróza) Youngův syndrom (inspizace sekretu v nadvarleti) Kartagenerův sy (nepohyblivé spermie, respirační infekce, situs viscerum inversus) Hypospadie 5

fibróza) Youngův syndrom (inspizace sekretu v nadvarleti) Kartagenerův sy

6 Ektopie, kryptorchismus Inguinální kryptorchismus bilaterálně Suprainguinální ektopie pravého varlete 6

7 Nemoci hypotalamu Kallmanův syndrom Prader-Labhart-Williho syndrom Laurenc-Moon-Bardet-Biedlův Biedlův syndrom izolovaný deficit LH (sy fertilních eunuchů) izolovaný deficit FSH Kallmanův syndrom LMBB 7

8 Nemoci hypofýzy tumor infarkt iatrogenní zásah (operace, radiace) granulomatózní nebo infiltrativní proces hyperprolaktinémie Získané příčiny infertility torze varlete trauma skrota varikokéla nádory varlat epididymitída orchitída (parotitída postpubertálně) prostatitída pyospermie Získané příčiny infertility farmaka ovlivňující ejakulaci - guanetidin, tiridazin, amitriptilin, imipramin, diazepam, fentolamin, nitrofurantoin, baclofen, rezerpin diabetes mellitus, sclerosis multiplex systémová onemocnění - chron. renální selhání, jaterní cirhóza, sickle cell disease fyzikální faktory - sauna, horké koupele, dlouhé sezení 8

farmaka ovlivňující ejakulaci - guanetidin, tiridazin, amitriptilin, imipramin, diazepam, fentolamin, nitrofurantoin, baclofen, rezerpin diabetes mellitus,

9 Polékové příčiny infertility suprese osy hypotalamus-hypofýza-varle anabolické steroidy cimetidin steroidní androgeny cyklosporin phenothiazin Polékové příčiny infertility přímá gonadotoxicita ketokonazol sulfasalazin valproová kyselina spironolakton Polékové příčiny infertility poškození fertilizace blokátory kalciových kanálů kolchicin nitrofurantoin minocyklin cyklofosfamid, chlorambucil, prokarbazin marihuana, kokain, heroin 9

sulfasalazin valproová kyselina spironolakton Polékové příčiny infertility poškození fertilizace blokátory

10 Iatrogenní příčiny infertility operace třísla - hernioplastika, přerušení duktus deferens retroperitonea - retroperitoneální lymfadenektomie malé pánve prostaty - TUR-P na hrdle močového měchýře - TUIP, TUR hrdla Torze varlete Tumor varlete 10

retroperitoneální lymfadenektomie malé pánve prostaty -

11 Radikální orchiektomie Retroperitoneální lymfadenektomie kompletní modifikovaná nervy šetřící salvage 11

12 Infekce, obstrukční azoospermie Gonorrhoea Chlamydia trachomatis Mycoplasmata Ureaplasma urealyticum uretritida, prostatitida, epididymitida, orchitida Peyronieho choroba 12

13 Vasektomie Vasektomie Vasektomie 13

14 Vasektomie Vasclip Teplo 14

15 Intra Vas Device Varikokéla varikózní rozšíření pampiniformního plexu incidence v populaci 15 % incidence u infertilních mužů 40 % klinická klasifikace subklinická prokazatelné dopplerovským vyšetřením stupeň I. palpovatelné během Valsalva manévru stupeň II. palpovatelné v klidu, neprokazatelné zrakem stupeň III. viditelné a palpovatelné v klidu Aulus Cornelius Celsus 15

dopplerovským vyšetřením stupeň I. palpovatelné během Valsalva manévru stupeň II.

16 Varikokéla Plexus pampiniformis, ductus deferens Cévní zásobení varlete 16

17 Varikokéla může způsobit testikulární atrofii může poškodit spermatogenezi a steroidogenezi zvýšená intratestikulární teplota reflux toxickým metabolitů hypoxie germinálních buněk pooperačně 40-70% mužů má zlepšení parametrů ve spermiogramu 40 % mužů dosáhne těhotenství bez chirurgické intervence Sonografie skrota Diagnóza a vyšetření 17

germinálních buněk pooperačně 40-70% mužů má zlepšení parametrů ve spermiogramu 40 %

18 Základní vyšetření anamnéza fyzikální vyšetření laboratoř speciální vyšetření Anamnéza celkový zdravotní stav pacienta závažná onemocnění onkologická léčba operace úrazy medikace alergie škodlivé návyky profesionální zátěž sexuologická anamnéza Fyzikální vyšetření skrotum hydrokéla, hematokéla varlata správný descenzus konzistence, turgor, velikost - orchidometr, USG nadvarle přítomnost všech jeho částí (caput, corpus, cauda) konzistence, přítomnost cystických změn či indurací spermatický provazec varikokéla 18

vyšetření skrotum hydrokéla, hematokéla varlata správný descenzus konzistence, turgor, velikost - orchidometr, USG nadvarle

19 Vyšetření per rektum prostata velikost, tvar známky zánětu indurace vezikuly zvětšení palpační citlivost indurace Orchidometr Spermiogram analýza spermatu vyšetřit nejméně 2 vzorky 2-5 denní sexuální abstinenci objem > 2 ml ph 7,2-8,0 koncentrace spermií > 20 mil./ml celkový počet spermií > 40 mil./ejakulát morfologie > 30 % normálních forem vitalita > 75% živých spermií motilita > 50% s pohybem vpřed nebo >25% s rychlým pohyb. 19

objem > 2 ml ph 7,2-8,0 koncentrace spermií > 20 mil./ml celkový počet spermií > 40 mil.

20 normospermie oligozoospermie astenozoospermie teratospermie Spermiogram norm. hodnoty počet < než norma % motility < než norma počet morf. norm. spermií < norma oligoastenoteratozoo- kombinace 3 parametrů -spermie horší nekrozoospermie avitální spermie azoospermie spermie nejsou přitomny aspermie není ejakulát TRUS prostaty Transrektální sonografie prostaty 20

21 TRUS - obstrukce ductus ejaculatorius Sonografie skrota varlata ovoidní struktury velikost 4x3x3 cm homogenní granulární struktura nadvarle appendix testis Sonografie skrota 21

22 Sonografie varlete - tumor Biochemické a bakteriologické vyšetření moč - chem, sed, bakter bakteriologické vyšetření prostatického sekretu a ejakulátu (mykoplazmata, ureaplazmaty, chlamydie) základní biochemický screening FSH, LH, testosteron, SHBG, prolaktin, TSH, T3, T4 Léčba 22

23 Léčba - režimová opatření faktory životního stylu kouření alkohol stres cvičení výživa hypertermie gonadotoxiny v pracovním prostředí Léčba - režimová opatření sexuální faktory správné načasování koitu sexuální techniky omezení lumbrikačních prostředků Medikamentózní léčba infekce léčba symptomatické infekce léčba leukospermie kultivace ejakulátu (anaeroby, chlamydie, ureaplasmata) 23

24 Medikamentózní léčba hyperprolaktinémie agonista dopaminu hypothyreoidismu substituční terapie retrográdní ejakulace pseudoefedrin, efedrin, fenylpropaloamin, imipramin Medikamentózní léčba hormonální léčba clomiphen (antiestrogen - kompetitivně váže estrogenní receptory v hypotalamu a hypofýze, zvyšuje sekreci GnRH, FSH, LH) tamoxifen (antiestrogen, stejný mechanismus účinku) testosteron rebound fenomén inhibitory aromatázy gonadotropiny syntetická analoga GnRh růstový hormon hypothyreoidismu kallikrein, pentoxyphyllin, antioxidační terapie Operační léčba orchiopexe detorze varlete operace varikokély transuretrální operace epididymo-vazoanastomóza vazo-vazoanastomózavazoanastomóza mikrochirurgie a mikromanipulace 24

25 Varikokéla - indikace k léčbě adolescenti s symptomatickým varletem opakovaným měřením varlete vykazujícím zástavu jeho růstu ipsilaterální testikulární atrofií vyšší hodnotou GnRH muži se symptomatickým varletem z infertilního páru Varikokéla - léčba operační léčba retroperitoneální vysoká resekce vena testicularis suprainguinální sec. Bernardi, sec. Palomo inguinální sec. Ivanissevich, mikrochirurgie skrotální sec. Narath, sec. Kocher Laparoskopie sec. Bernardi, sec. Palomo neoperační postupy sklerotizace antegrádní, retrográdní Historie Radikální resekce H. Hartmann 1904 Operace podle A. Naratha

26 Retrográdní přístup Katetrizace Retrográdní embolizace 26

27 Embolizace Retrográdní embolizace Antegrádní přístup 27

28 Antegrádní flebografie Antegrádní skleroterapie Author Year Cases Follow-up (months) Persistence rate (%) Complication rate (%) Tauber [4] Kuenkel [6] De Groote [7] n. a. Mottrie [8] Frangi [9] Fette [10] Mazzoni [11] Ficarra [5] Sautter [12] Paravasace kontrastní látky venookluze paravazace 28

29 Injekce do a. testicularis Injekce do a. cremasterica Injekce do v. cremasterica nebo v. deferentialis 29

30 Hemorhagická infarzace varlete Mikrochirurgická varikokélektomie Laparoskopie 30

31 Laparoskopická varikokelektomie Retroperitoneální varikokelektomie Inquinální přístup - Ivanissevich 31

32 Transuretrální operace Transuretrální resekce Epididymo-vazoanastomóza 32

33 Vazo-vazoanastomóza Vazo-vazoanastomóza Léčba MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration TESA - testicular sperm aspiration TESE - testicular sperm extraction PESA - percutaneous sperm aspiration FNA - fine needle aspiration 33

34 MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration MESA TESA - testicular sperm aspiration 34

35 TESA - testicular sperm aspiration TESA MikroTESE 35

36 PESA - percutaneous sperm aspiration ICSI ICSI 36

37 Biopsie embrya Biopsie embrya Biopsie embrya 37

38 Vysis MultiVysion PGD: X Y Normální blastomera Vysis MultiVysion PGD: X Y x 21 (Syndrom Down) 3 x 18 (Syndrom Edwards) Polyploid blastomere MultiVysion PGT: X Y

Podobné dokumenty

Katedra porodní asistence LF MU Brno Poruchy plodnosti - příčiny, diagnostika, léčba

Katedra porodní asistence LF MU Brno Poruchy plodnosti - příčiny, diagnostika, léčba I. Crha, P. Janků LIDSKÁ NEPLODNOST Definice WHO: Dvojice je považována za neplodnou, pokud žena neotěhotní do 2 let