Co by praktický léka m l v d t o radikální prostatektomii

Transkript

1 Co by praktický léka m l v d t o radikální prostatektomii Dalibor Pacík UK FN Brno LF MU 1

2 Radikální prostatektomie (RAPE) Zlatý standard trvalé Th alternativy s kurativním zám rem Karcinom prostaty (KP) 7 ložisek Indikace muž s KP který m že a pot ebuje být vylé en Cíl onkologický, zachování kontinence a potence 2

3 Operace b hem 10 let signifikantn snížila WW RAPE lokální progresi o 67% 44% vs 19% metastázy o 40% 25% vs 15% úmrtí na KP o 44% 15% vs 10% za 10 let - pouze muži mladší 65 let v dob randomizace mají signifikantní benefit v p ežití specifickém pro Ca: 19,5% vs 8,5% 3

4 RAPE vývoj 1904 Hugh Hampton Young Johns Hopkins RPP 40. léta retropubický p ístup krvácení ohrožující život, všichni impotence, 25% t žká inkontinence 70. léta - anatomické výzkumy - profesor Patrick C. Walsh (JHH) - anatomický p ístup k RP první cílená nervy šet ící RRP další výzkum a zdokonalování (video...) detaily, signif. anatomická variabilita PCW Doctor Honoris Causa Masarykovy univerzity 4

5 5

6 RAPE technicky náro ná operace správná indikace a provedení výb r zkušeného operatéra: po et operací pozit. chir. okraje výskyt inkontinence a její definice etnost pot eby RT poop. etnost indikací hormonální lé by poop. zachování erekce studie objem lé ených pacient second opinion 6

7 P ed operací: operace 6-8. týdn po biopsii (12 týdn po TURP) není rozdíl v dlouhodobém onkol. výsledku vysazení (vým na) preparát ovliv ujících hemokoagulaci dn (kys acetylosal, vit E, nesteroidní antirevmatika, warfarin...) vyhnutí se allogenní transfuzi, autotransfuze (vysazení lék, Fe), hemodiluce dobrá poop peristaltika - rychlá rekonvalescence (2 týdny - vláknina, hydratace..) rozhodnutí o anestezii (svodná menší krvácení, trombembolie..) 7

8 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra, n-c svazky, rektum, m. m chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 8 8

9 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 9 9

10 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p í dorzálního venózního komplexu (krvácení, sv ra, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 10/

11 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p í dorzálního venózního komplexu (krvácení, sv ra, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 11/

12 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p í dorzálního venózního komplexu (krvácení, sv ra, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 12/

13 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c svazk rozhodnutí až p i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 13/

14 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c svazk rozhodnutí až p i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 14/

15 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c svazk rozhodnutí až p i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 15/

16 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c svazk rozhodnutí až p i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 16/

17 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c svazk rozhodnutí až p i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 17/

18 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon ení izolace prostaty od mo. m chý e p í ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 18/

19 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon ení izolace prostaty od mo. m chý e p í ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 19/

20 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš.,., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 20/

21 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš.,., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 21/

22 RAPE p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (sv ra ra,, n-c c svazky, rektum, m. m chý chý ) incize lymfadenektomie podvaz a p eru ení dorzáln lního venózn zního komplexu (krvácen cení,, sv ra ra,, pozit. chir. okraje) zachování vs excize n-c c svazk rozhodnutí až p i i operaci, zobrazovací vyš.,., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)- eln elní reflektor, lupové brýle 4,5x dokon en ení izolace prostaty od mo.. m chý chý e p eru ení ampul d. deferens, izolace semenných vá k (špi pi ka) anastomóza (6 steh monocryl 3-0) Dia 22/

23 Po operaci dren, Foley katetr (zkracování doby extrakce) uzav ená drenáž, fixován ke stehnu, možnost atb (chinolon) mobilizace, hydratace, cvi ení DKK (dorzoplantární flexe) obtékání kolem katetru, ucpání katetru - proplach spasmy detruzoru (BPH hypetrofický detruzor, horizontální poloha, spasmoanalgetika) bolesti (velmi malé, nesteroidní antirevmatika) peristaltika 23

24 Po propušt ní pé e o katetr, po vytažení snížení p íjmu tekutin ne nálev nebo rektální teplotu, pé e o st evní pasáž (medikace, dehydratace, inaktivita..) jídlo a tekutiny bez zásadních omezení sprchování možné, infekce rány velmi ídká po vytažení katetru r zný stupe inkontinence, postupné zvyšovaní zát že 24

25 Perineální RAPE první RAPE 1904 HHY mén krvácení, nemožnost provedení sou asné LD, vyšší riziko PCHO, menší šance zachování n-c svazk, inkontinence stolice (9%), nevhodná u extrémn obézních, neuroapraxie nerv DKK 25

26 Laparoskopická/roboticky asistovaná RAPE Dia 26/17 výhody: - krevní ztráty vs transfuze -zv tšení/3d nevýhody: - taktilní vjem - tepelná energie - pozit. chir. okraje - dlouhodobé výsledky -doba u ení -cena bolest, rekonvalescence inkontinence mo e erekce Operuje chirurg ne robot expert 1 operatér, 1-2 asistenti, min 1 operatér, 1-2 vysoce trénovaní asistenti, min 26

27 Laparoskopická/roboticky asistovaná RAPE výhody: - krevní ztráty vs transfuze -zv tšení/3d nevýhody: - taktilní vjem - tepelná energie - pozit. chir. okraje - dlouhodobé výsledky -doba u ení -cena bolest, rekonvalescence inkontinence mo e erekce Operuje chirurg ne robot expert Dia 26/18 Zv tšení 3D K K 5-10X 4.5 6x výhody: lepší vizualizace charakteru tkán p i p erušování d-v komplexu, rozlišení sv ra e od apexu prostaty, identifikace a šet ení n-c svazk s menší trakcí nevýhody: tendence preparovat p íliš blízko prostaty 27

28 asné komplikace: Otev ená RAPE opera ní mortalita (extrémn vzácná-promile) peropera ní krvácení embolie (prevence, mobilizace, hydratace, poloha, okamžitá lé ba - info o symptomech) kontraktura hrdla m.m. (1-12%) -dysurie, p etrvávající inkontinence mo e 28

29 pozdní komplikace: Otev ená RAPE mo ová inkontinence (2-4%), slabý nebo poškozený sv ra (dobrý operatér) kontinence se vyvíje postupn rehabilitace, motivace! lé ba: medikace (alfa mimetika, anticholinergika) injek ní preparáty (kolagen, teflon) - opakovaná aplikace, efekt cca 60%, ne po RT, možnost alergie) um lý sv ra (AMS) mužská páska erektilní dysfunkce op. technika, stav p ed op., pokro ilost nádoru ( asná rehabilitace, PDE5, PGE1 ICI) infertilita 29

30 Sledování Smysl recidiva, možnost kurativní lé by, asná systémová lé ba po 5 letech 15%, po 10 letech 26%, po 15 letech 34% Biochemická recidiva 8 let klinická recidiva- 5 let exitus Lokální vs systémové onemocn ní (doba vzestupu, PSAV, PSA DT, Gleason skóre) PSA- po 2 m sících (0,2 ng/ml), po 3, 6,12 m s. 1 rok, po 6 m s. 3 roky, dále ro n DRV Scinti skeletu u symptomatických pac., elevace PSA TRUS CT, NMR 30