Dietní léãba pacientû s diabetem

Transkript

1 Dietní léãba pacientû s diabetem MUDr. Ludmila Brunerová 1 ; Vladimíra Šmejkalová 2 ; prof. MUDr. Michal Anděl, CSc. 2 1Mediscan, Praha; 2 Diabetologické centrum, II. interní klinika FNKV a 3. LF UK, Praha Souhrn Brunerová L, Šmejkalová V, Anděl M.. Remedia 2011; 21: Dieta je základním pilířem v léčbě diabetiků. Prokazatelně ovlivňuje všechny klíčové poruchy metabolismu glukózy přítomné u diabetu 2. typu a její implementace do léčby a prevence diabetu 2. typu se jeví jako nákladově efektivní. Názory na ideální dietní léčbu se v průběhu dějin měnily zásadním způsobem a ani v současné době není jednoznačný konsenzus ohledně optimální skladby makronutrientů v diabetické dietě. Odborné společnosti v současné době doporučují následující trojpoměr živin: tuky do 35 %, sacharidy %, bílkoviny % celkového objemu energie. S vědomím určitých limitací těchto doporučení se ovšem neustále hledají dietní modifikace, které by přinášely dlouhodobě lepší účinnost a zvyšovaly compliance pacientů. Trendy v diabetické dietě směřují dvěma směry k dietám s vyšším zastoupením tuků, zvláště v podobě monoenových mastných kyselin, a dále k vysokosacharidovým dietám s nízkým glykemickým indexem a vysokým zastoupením vlákniny. Jednoznačné hodnocení těchto dietních intervencí je ovšem velmi problematické z důvodu obtížné kontrolovatelnosti prováděných studií, omezeného počtu účastníků a obvykle krátké doby trvání. Klíčová slova: diabetes mellitus dieta glykemický index monoenové mastné kyseliny. Summary Brunerova L, Smejkalova V, Andel M. Diabetes diet therapy. Remedia 2011; 21: Diet is the mainstay of the treatment of diabetes. It has been proven to influence all key glucose metabolism disorders present in type 2 diabetes and its implementation in the treatment and prevention of type 2 diabetes appears to be cost-effective. Opinions on ideal diet therapy have varied essentially throughout history and even currently there is no unambiguous consensus on the optimal macronutrient composition of the diabetes diet. The professional guidelines currently recommend the following fat/carb/protein ratio: 35% or less/45 60%/10 20% of the total energy intake. Given the limitations to these recommendations, there is constant search for diet modifications that would provide greater long-term benefit and improve patient compliance. Diabetes diet shows two trends one towards the diet higher in fat represented by monoenic fatty acids in particular and the other towards a high carbohydrate diet with a low glycemic index and rich in fibre. Nevertheless, unambiguous assessment of these diet interventions is very problematic because of the limitations due to study controllability, small numbers of participants and short study duration. Key words: diabetes mellitus diet glycemic index monoenic fatty acids. Diabetes mellitus je heterogenní skupina onemocnûní definovan ch hyperglykemií vzniklou v dûsledku absolutní ãi relativní inzulinopenie. Terapii diabetu diferencujeme podle typu diabetu, tedy etiopatogenetického mechanismu. Zatímco u diabetu 1. typu je léãba zaloïena na exogennû dodávaném inzulinu, kter v dûsledku destrukce pankreatu autoimunitním procesem chybí, u diabetu 2. typu se terapeutické moïnosti ubírají dvûma smûry k posílení sekrece vlastního inzulinu a k optimalizaci jeho úãinku v rezistentních periferních tkáních. Základním pilífiem léãby diabetu 2. typu byl a je léãebn prostfiedek efektivní a ekonomicky nenároãn, pro diabetika ov em obtíïnû realizovateln dieta. Také diabetici 1. typu mají prospûch z dietní léãby, jeï je ov em doplàkem k inzulinoterapii. Dieta tvofií jednu z komponent reïimov ch opatfiení, která se uplatàují v léãbû diabetikû. Druhou nezbytnou souãástí je pohybová aktivita, vykazující ãetné pfiíznivé metabolické úãinky a zvy ující úãinnost a úspû nost dietní léãby. Podíváme-li se na jednotlivé léãebné strategie z hlediska efektivity a bezpeãnosti, je zjevné, Ïe sloïením potravy jsme schopni ovlivnit z hlediska patogenetického jak inzulinovou rezistenci, tak inzulinovou sekreci, z hlediska léãebn ch cílû hmotnost, postprandiální glykemii i hladinu glykovaného hemoglobinu, byè samozfiejmû v porovnání s farmakoterapií má dietní léãba diabetu niï í úãinnost [1]. Racionálnû nastavená dieta ov em není provázena neïádoucími úãinky (tab. 1). Nespornou v hodou diety je rovnûï její cena. Studie hodnotící nákladovou efektivitu rûzn ch Tab. 1 dietních intervencí v prevenci a léãbû diabetikû 2. typu prokázaly, Ïe investovat do dietních intervencí se v tûchto indikacích vyplatí (tab. 2) [2, 3]. Historie diabetické diety Dieta byla do objevu inzulinu jedinou a nepfiíli úãinnou léãbou diabetu 1. typu; OVLIVNùNÍ PARAMETRÒ SACHARIDOVÉHO METABOLISMU U DIABETIKÒ 2. TYPU POMOCÍ RÒZN CH LÉâEBN CH STRATEGIÍ dieta SU Met TZD Inz Akar IR IS 0 0 PPG HbA 1c hmotnost NÚ IR inzulinová rezistence; IS inzulinová sekrece; PPG postprandiální glykemie; HbA 1c glykovan hemoglobin; NÚ neïádoucí úãinky; SU deriváty sulfonylurey; Met metformin; TZD thiazolidindiony; Inz inzulin; Akar akarbóza; + aï +++ pfiítomn efekt; 0 bez efektu; aï zvy uje uveden parametr; aï sniïuje uveden parametr volnû upraveno podle [1] Porte, et al.,

2 Tab. 2 ZHODNOCENÍ NÁKLADOVÉ EFEKTIVITY VYBRAN CH DIETNÍCH INTERVENCÍ V PREVENCI VZNIKU DIABETU A KARDIOVASKULÁRNÍCH P ÍHOD studie, intervence délka trvání rozdíl v stup pomûr studie v nákladech nákladové na osobu efektivity I-C (US $) v US $ Intensive Lifestyle Change 6 let 604 incidence diabetu: 7100 u etfieno to Prevent Diabetes I = 20 %, pfii zabránûní C = 42,6 % vzniku nového pfiípadu diabetu mediteránní dieta 4 roky 215 zabránûní vzniku 2500, resp. 8,6/ u etfieno nefatálních IM pfii zabránûní a 5,4/100 úmrtí vzniku 1 IM, resp. 1 úmrtí je tedy v souãasné dobû povaïováno rozloïení sacharidû, tukû a bílkovin v pomûru % : 35 % : % (tab. 3) [6]. Dieta u diabetikû 1. typu DiabetikÛm 1. typu doporuãujeme racionální dietu s regulovan m pfiíjmem sacharidû, jejímï cílem je zabránit kolísání glykemií a vzniku hypoglykemií. Regulovaná strava je benevolentní termín, neboè nevyvolává negativní konotace omezení a zákazû, obvykle pfiítomn ch v klasické diabetické dietû. PouÏití regulované stravy v dietní léãbû diabetikû 1. typu je zaloïeno na znalostech tzv. v mûnn ch jednotek (definované mnoïství potraviny obsahující 10 g sacharidû) a schopnosti provádût úpravy dávek inzulinu. upraveno podle [2] Dalziel, et al., 2007 I intervenovaná skupina, C kontrolní skupina, US $ americké dolary, IM infarkt myokardu diabetes 2. typu byl vzhledem ke zdravûj- ímu Ïivotnímu stylu vût iny na ich pfiedkû pomûrnû vzácn m onemocnûním. Dietní léãba se historicky vyvíjela od znaãnû bizarních receptur ãi hladovek k racionálním a vûdecky podloïen m doporuãením souãasné doby. EbersÛv papyrus (1550 pfi. n. l.), nejstar í známá literární zmínka o diabetu, doporuãoval léãit diabetes pokrmem pfiipraven m ze sladkého piva, naklíãeného p eniãného zrní a zeleného cypfii e. Stafií ekové a ímané upfiednostàovali, z na eho pohledu racionální, energetickou restrikci a umírnûnou konzumaci alkoholick ch nápojû. Stfiedovûk zásadní novinky v diabetické dietû rozhodnû nepfiinesl, aï v 17. století se doktor Thomas Willis vrátil ke starovûk m doporuãením a prosazoval hladovou dietu a vápennou vodu. Koncem 18. století zavedl anglick dûstojník John Rollo diabetickou dietu vysokotukovou s vysok m energetick m zastoupením Ïivoãi n ch bílkovin. K snídani podával mléko, chléb a máslo, vysokotuãn obûd sestával ze smûsi krve a loje, k veãefii se diabetikûm servírovala zvûfiina se zeleninou a ke druhé veãefii vejce. Z této diety, která se udrïela aï do 19. století, vycházela francouzská dietní doporuãení Apollinaire Bouchardata zaloïená na mírné energetické restrikci a posunu v trojpomûru makronutrientû náhradû sacharidû tuky (k prevenci glykosurie), zv eném pfiíjmu zeleniny a alkoholu. Nedílnou souãástí léãby diabetikû byla také fyzická aktivita. Chevalier ãi Priorry (polovina 19. století) vycházeli naopak z pfiedpokladu, Ïe diabetik ztrácí velké mnoïství sacharidû moãí, a proto je tfieba sacharidy dietou dodávat ve zv eném mnoïství. První polovina 20. století byla ve znamení nízkoproteinov ch vysokotukov ch diet (Petersen, Marsh, Bluth, Malten ), které obsahovaly kolem 65 % energie z tukû, 15 % ze sacharidû a 20 % z proteinû. V ãeské Thomayerovû uãebnici vnitfiního lékafiství vycházela doporuãení dietní léãby diabetu z Rollovy masité diety a nízkosacharidové diety von Noordena. Objev inzulinu v roce 1922 znamenal dramatick posun v terapii a Ïivotní prognóze pfieváïnû diabetikû 1. typu, ale ovlivnil samozfiejmû i délku a kvalitu Ïivota diabetikû 2. typu. V dietoterapii sílil trend posunu od vysokotukov ch diet k dietám s vy ím obsahem sacharidû, formulovan Americkou diabetologickou asociací (ADA) poãátkem 70. let a pfiejat s drobn mi modifikacemi odborn mi národními spoleãnostmi. ADA doporuãovala, aby tuky tvofiily 30 % energie, sacharidy 60 % a bílkoviny 10 % [4, 5]. Souãasná dietetická doporuãení âeské diabetologické spoleãnosti âeská diabetologická spoleãnost stanovila v roce 1992 ãtyfii stupnû diabetické diety li ící se mnoïstvím sacharidû, resp. energie (175 g sacharidû/1500 kcal, 225 g sacharidû/1800 kcal, 275 g sacharidû/ 2050 kcal, 325 g sacharidû/2400 kcal), a zachovala pûvodní doporuãení ADA o procentuálním zastoupení jednotliv ch Ïivin s upfiesnûním zastoupení jednotliv ch typû mastn ch kyselin a definovan m pfiíjmem vlákniny. V revizi z roku 2007 do lo k mírnému posunu v doporuãení sníïila se dolní hranice pro pfiíjem sacharidû a naopak se mírnû zv il doporuãen energetick pfiíjem tukû se zdûraznûním zv eného pfiíjmu monoenov ch mastn ch kyselin a n-3 nenasycen ch mastn ch kyselin. Za standardnû doporuãovan trojpomûr Ïivin Souãasné trendy v dietní léãbû diabetu 2. typu Diabetická dieta rozhodnû není vyfie enou a uzavfienou kapitolou. Svûdãí o tom kaïdoroãnû publikovaná tisícovka originálních prací, které se zab vají metabolick mi úãinky diet s rûzn m sloïením makronutrientû. Limitací dietních studií je obvykle nízk poãet studijních subjektû, krátká doba trvání studie a obtíïná kontrolovatelnost studijních doporuãení. Nepfiekvapí proto, Ïe v sledky dietních studií jsou ãasto kontroverzní, coï vedlo k explozi dietních modifikací tradiãnû doporuãované diety a otevfielo tak irokou kálu kombinací pomûru pfiijíman ch tukû a sacharidû. Nejen manipulace se základním trojpomûrem Ïivin, ale také faktory, jako je napfi. mnoïství vlákniny ãi glykemick index potravin, ovlivàují metabolické úãinky jednotliv ch diet. Zatímco ideální pomûr makronutrientû je pfiedmûtem intenzivního v zkumu, stálicí v dietní léãbû diabetikû 2. typu zûstává ov em rûzná míra energetické restrikce vedoucí k Ïádoucí redukci hmotnosti. Stacionární je také pfiístup k modifikaci diabetické diety v pfiítomnosti rûzn ch komplikací diabetu (napfi. manipulace s pfiíjmem bílkovin u diabetikû s nefropatií apod.). Zajímavou oblastí je také preference nûkter ch makronutrientû v dietû. Podle na ich dosud nepublikovan ch pozorování je potravní preference sacharidû (zvlá tû mono- a disacharidû) spojena s vy í mírou úzkostnosti a depresivity (byè v mezích normy) a s nárûstem inzulinové rezistence. Vztah úzkostnosti, resp. depresivity, potravní preference sacharidû a inzulinové rezistence, resp. diabetu je ov em pravdûpodobnû reciproãní. Inzulinová rezistence s relativní inzulinopenií mûní spektrum sérov ch aminokyselin na hematoencefalické bariéfie: sniïuje nabídku tryptofanu prekurzoru antidepresivnû pûsobícího serotoninu. Preference sacharidû je spojena s vy í sekreãní odpovûdí inzulinu a nárûstem inzulinore- 55

3 Tab. 3 parametr energie tuky cholesterol DOPORUâENÍ âeské DIABETOLOGICKÉ SPOLEâNOSTI PRO DIETNÍ LÉâBU PACIENTÒ S DIABETEM nasycené a trans-mastné kyseliny polyenové mastné kyseliny monoenové mastné kyseliny doporuãení redukuje se u osob, které mají BMI > 25 kg/m 2, obvykle není nutné regulovat u osob s BMI 18,5 25 kg/m 2 < 35 % (u osob s nadváhou 30 %) z celkové energie < 300 mg/den, pfii vy í hladinû LDL cholesterolu i ménû (napfi. < 200 mg/den) < 10 % (< 7 8 %, je-li vy í hladina LDL cholesterolu) z celkové energie < 10 % z celkové energie % z celkové energie, pokud je dodrïena celková spotfieba tukû 35 % a také veganské diety zlep ují metabolismus glukózy a inzulinovou senzitivitu. Vût- í pozitivní efekt na lipidogram, hmotnost a hladinu HbA 1c byl pozorován u diabetikû intervenovan ch nízkotukovou rostlinnou dietou [11]. Problémem vysokosacharidov ch redukãních diet je jejich krátkodobá hor í úãinnost ve srovnání s dietami nízkosacharidov mi, dále sniïovaná patnou pfiilnavostí pacientû k dietní léãbû, proto se pfieváïnû ve Spojen ch státech zaãaly objevovat experimentální diety zaloïené na sníïeném pfiíjmu sacharidû s doplnûním energie ve formû tukû ãi bílkovin. Ov em pfii del í intervenci (více neï rok) se redukãní úãinky vysokosacharidov ch a nízkosacharidov ch diet v podstatû vyrovnávají [12]. n-3 polyenové mastné kyseliny t dnû 2 3 porce ryby a pouïívání rostlinn ch zdrojû n-3 mastn ch kyselin pokr vá Ïádoucí spotfiebu sacharidy vláknina glykemick index volné sacharidy (sacharóza fiepn cukr) bílkoviny sûl antioxidanty, vitaminy, stopové prvky, suplementy zistence. Pfiítomnost diabetu zvy uje riziko vzniku depresivního syndromu dvoj- aï trojnásobnû [7] % celkové energie, v bûr sacharidov ch potravin bohat ch na vlákninu a s nízk m glykemick m indexem 40 g/den (alespoà 50 % rozpustné vlákniny) nebo 20 g/1000 kcal z celkové denní energetické spotfieby/den; doporuãuje se 5 porcí zeleniny nebo ovoce dennû a 4 porce lu tûnin/t den doporuãuje se pfiihlédnout k nûmu pfii v bûru potravin bohat ch na sacharidy v rámci stejné potravinové skupiny (napfi. pekárenské v robky, pfiílohy, ovoce ap.) pfii uspokojivé kompenzaci diabetu 50 g/den (max. 10 % energetické spotfieby) v rámci dodrïení celkové spotfieby sacharidû; nevhodné pfii redukci % z celkové denní energie (odpovídá 1,3 2 g/kg normální hmotnosti), u manifestní nefropatie 0,8 g/kg normální hmotnosti/den < 6 g/den, vût í omezení u hypertonikû podle [6] Standardy dietní léãby pacientû s diabetem, 2007 doporuãují se potraviny pfiirozenû bohaté na antioxidanty, stopové prvky a ostatní vitaminy; dále se doporuãuje mg Ca/den pro prevenci osteoporózy u star ích osob Vysokosacharidové diety Mnoho autorû zastává názor, Ïe nejvhodnûj í pro diabetiky 2. typu s metabolick m syndromem je vysokosacharidová nízkotuková dieta (optimálnû s vysok m obsahem vlákniny), neboè u vysokotukov ch diet prokázali negativní úãinky na glykemii a lipidogram a sníïenou schopnost inzulinu potlaãit novotvorbu glukózy [8, 9]. Velmi se diskutuje glykemick index potravy, faktor, kter ovlivàuje metabolick profil diabetikû. Metaanal za 11 randomizovan ch kontrolovan ch studií, které porovnávaly v prûbûhu minimálnû 4 t dnû efekt diety s nízk m a vysok m glykemick m indexem u diabetikû 1. a 2. typu, zjistila srovnateln, statisticky v znamn pokles glykovaného hemoglobinu (HbA 1c ) i tûlesné hmotnosti v obou sledovan ch skupinách; ve skupinû intervenované dietou s nízk m glykemick m indexem byl ov em zaznamenán v znamnû niï í v skyt hypoglykemií a také postprandiálních hyperglykemií. Autofii této metaanal zy uzavírají, Ïe diety s nízk m glykemick m indexem mohou zlep it kompenzaci diabetu bez rizikov ch hypoglykemií [10]. Vegetariánské diety diety s vysok m obsahem vlákniny Diety s vysok m zastoupením celozrnn ch potravin a vlákniny podle nûkter ch studií zlep ují metabolismus glukózy u diabetikû 2. typu. Metaanal za 14 randomizovan ch kontrolovan ch studií publikovan ch mezi lety 1999 a 2009 zjistila, Ïe pfiidání solubilní ãi nerozpustné vlákniny k jídlûm, zv ená konzumace diet bohat ch na celozrnné potraviny a zeleninu Nízkosacharidové diety Nûkteré diety vycházející z tûchto principû doznaly relativnû irokého a komerãnû úspû ného uplatnûní. K nejznámûj ím patfií Atkinsova dieta [13]. Jedná se o redukãní dietu spoãívající ve v razném omezení pfiíjmu sacharidû, které jsou v dietû nahrazovány proteiny a tuky. Atkinsova dieta je rozhodnû úãinná v krátkodobé redukci hmotnosti, jistû úãinnûj í neï diety vysokosacharidové, neboè zv en pfiíjem proteinû na úkor sacharidû zvy uje pocit sytosti a sniïuje tím energetick pfiíjem, stimuluje také postprandiální sekreci inzulinu, a mûïe tedy zlep it kompenzaci diabetu 2. typu. Na druhé stranû v ak krátkodob vzestup hladin plazmatick ch aminokyselin prokazatelnû pfiímo indukuje inzulinovou rezistenci v kosterním svalu a stimuluje endogenní produkci glukózy [14]. Recentnû publikovaná studie na 99 diabeticích 2. typu srovnávající nízkotukovou (30 %) vysokoproteinovou (30 %) dietu se standardnû doporuãovanou diabetickou dietou s 55 % sacharidû po dobu jednoho roku zjistila srovnatelné pozitivní metabolické úãinky (kompenzace diabetu, hmotnost, lipidogram) obou typû diet, nepotvrdila tedy pfiedpokládanou vy í efektivitu vysokoproteinové diety [15]. Dlouhodobá úãinnost vysokoproteinov ch diet nebyla dosud prokázána, dlouhodobá bezpeãnost je také pfiedmûtem spekulací, neboè podle nûkter ch studií naopak chronicky vysok pfiíjem proteinû mûïe b t spojen s nárûstem incidence diabetu 2. typu [14] a prokazatelnû vede k hyperfiltraci v ledvinách, coï mûïe mít nepfiíznivé renální následky [16]. Vysokotukové diety Nejvût í nejednotnost panuje v oblasti vysokotukov ch diet z dûvodu pfiíli velkého poãtu promûnn ch v dietních studiích. Nadmûrn pfiíjem tukû ve v Ïivû je tradiãnû povaïován za rizikov faktor rozvoje obezity. Nicménû napfi. ve Spojen ch státech v posledních dekádách spotfieba tukû pro- 56

4 kazatelnû poklesla, zatímco prevalence obezity je na vzestupu (tzv. americk paradox). Hranice bezpeãného mnoïství pfiijímaného tuku (pfii dodrïení vhodného sloïení) z hlediska rizika rozvoje obezity se pohybuje do 40 % [17]. Problémem je právû vhodné sloïení tukû v dietû. V sledky experimentálních i epidemiologick ch studií se shodují na negativním vlivu saturovan ch mastn ch kyselin na hodnoty lipidogramu a nárûst inzulinové rezistence v kosterním svalu [18, 19]. Za bezpeãn se povaïuje pfiíjem saturovan ch mastn ch kyselin do 10 % [6]. RovnûÏ trans-mastné kyseliny vykazují negativní vliv na hladiny lipidû, inzulinovou senzitivitu, indukují dysfunkci endotelu a prozánûtliv stav (zvy ují expresi interleukinu 6, C-reaktivního proteinu atd.) [20]. Jak saturované, tak trans-mastné kyseliny v experimentu prokazatelnû toxicky pûsobí na β-buàku s následn m poklesem produkce inzulinu [21]. Zv en pfiíjem je rizikov m faktorem rozvoje diabetu 2. typu a kardiovaskulárních pfiíhod [20]. Pfiíjem trans-mastn ch kyselin by mûl b t co nejniï í, neboè jiï pouh 2% nárûst energetického pfiíjmu z trans-mastn ch kyselin je spojen s více neï 20% nárûstem incidence kardiovaskulárních onemocnûní [22]. Zv en pfiíjem monoenov ch mastn ch kyselin je spojen podle vût iny studií s pozitivními metabolick mi úãinky pfiíznivû ovliv- Àuje lipidogram (pokles hladiny triacylglycerolû, vzestup hladiny HDL cholesterolu), sniïuje postprandiální glykemii, inzulinemii, zlep uje kompenzaci diabetu a sniïuje riziko aterosklerózy [23, 24]. Vysokotukové diety obohacené monoenov m tukem ve srovnání se saturovan m tukem zvy ují oxidaci mastn ch kyselin, coï se klinicky mûïe projevit snaz í redukcí hmotnosti (resp. zabránûním pfiírûstku hmotnosti) pfii konzumaci tûchto diet [25]. UplatÀuje se zde pravdûpodobnû stimulaãní vliv monoenov ch mastn ch kyselin na PPAR-α (peroxisome proliferator-activated receptors, receptory aktivované peroxizomov mi proliferátory) [26]. Polynenasycené mastné kyseliny, zvlá - tû n-3, pfiíznivû ovlivàují lipidogram, hodnoty krevního tlaku, hemostázu a endotelovou dysfunkci (sniïují produkci prozánûtliv ch cytokinû, solubilních adhezních molekul a z destiãek odvozeného rûstového faktoru PDGF), naopak podporují syntézu oxidu dusnatého, ãímï napomáhají na endotelu závislé vazodilataci [27]. Prototypem ideální vysokotukové diety je mediteránní dieta s obsahem tuku kolem 40 %, s vysok m zastoupením monoenov ch mastn ch kyselin, pfiízniv m pomûrem n-3/n-6 polynenasycen ch mastn ch kyselin a nízk m pfiíjmem saturovan ch a trans-mastn ch kyselin. Autofii rozsáhlé metaanal zy 17 studií sledujících vliv mediteránní diety na prevenci vzniku diabetu 2. typu a metabolické parametry u diabetikû 2. typu dospûli k závûru, Ïe mediteránní dieta pûsobí preventivnû na vznik diabetu 2. typu, zlep uje kompenzaci jiï vzniklého diabetu a sniïuje kardiovaskulární riziko v této populaci [28]. Edukace pacientû v oblasti diabetické diety Základní formou pfiedání informací o diabetické dietû pacientûm je edukace, která probíhá ve dvou základních podobách. Individuální edukace informuje pacienty s recentnû diagnostikovan m diabetem o charakteru choroby a moïnostech léãby s velk m dûrazem na reïimová opatfiení (vãetnû diabetické diety). Individuální edukace je dále urãena pacientûm, u nichï se nedafií docílit uspokojivé kompenzace diabetu (tzv. reedukace). Vhodná je také pro diabetiky s recentnû diagnostikovan mi komplikacemi, které kladou nové nároky na pfiístup k dietní léãbû jako souãásti terapie (napfi. diabetická nefropatie) [29]. Skupinová edukace si klade za cíl aktualizovat a prohloubit informovanost pacientû v prûbûhu trvání jejich onemocnûní, zvy- ovat a udrïovat jejich spolupráci a tímto pfiíznivû ovlivnit jejich compliance pfii dlouhodobé léãbû. Prací ve skupinû mohou mít úãastníci pfiínos z postojû ostatních ãlenû skupiny, coï mûïe zv it jejich motivaci k úpravám a zmûnám návykû. Závûr Dieta v léãbû diabetu je základním léãebn m opatfiením s velmi dlouhou historií. Názory na ideální diabetickou dietu se v prûbûhu dûjin radikálnû mûnily a ani v souãasné dobû nepanuje shoda, jak pomûr makronutrientû je optimální nejen z hlediska dosaïení a následného udrïení tûlesné hmotnosti, ovlivnûní kompenzace diabetu, ale i ostatních metabolick ch abnormalit velmi ãasto pfiítomn ch v rámci metabolického syndromu. Souãasné trendy v diabetické dietû vedou dvûma smûry k vysokosacharidové dietû s nízk m glykemick m indexem a zv en m pfiíjmem vlákniny a k vysokotukov m dietám s vysok m zastoupením zvlá tû monoenov ch a n-3 polynenasycen ch mastn ch kyselin. S definitivními závûry a jednoznaãn mi doporuãeními budeme ov em muset poãkat na v sledky rozsáhl ch dlouhotrvajících randomizovan ch kontrolovan ch studií, pokud takové vûbec budou ãi mohou b t realizovány. Práce byla podpofiena VZ MSM Literatura [1] Porte D, Sherwin RS, Baron A, et al. Ellenberg and Rifkin s Diabetes mellitus. 6th Edition. USA. McGraw Hill Companies [2] Dalziel K, Segal L. Time to give nutrition interventions a higher profile: cost-effectiveness of 10 nutrition interventions. Health Promot Int 2007; 22: [3] Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, et al. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005; 142: [4] Andûl M, Brunerová L, Popová L, et al. Diabetická i redukãní dieta zasluhují základní diskuzi o sv ch paradigmatech. Vnit Lek 2004; 50: [5] Popová L. Dûjiny dietní terapie pfii léãbû diabetu. Diplomová práce. 3. lékafiská fakulta UK, Praha, 2003; 28. [6] Standardy dietní léãby pacientû s diabetem. [online]. Dostupné na [cit ]. [7] Markowitz SM, Gonzalez JS, Wilkinson JL, et al. A review of treating depression in diabetes: emerging findings. Psychosomatics 2011; 52: [8] Bisschop PH, de Metz J, Ackermans MT, et al. Dietary fat content alters insulin mediated glucose metabolism in healthy men. Am J Clin Nutr 2001; 73: [9] Bray GA, Lovejoy JC, Smith SR, et al. The influence of different fats and fatty acids on obesity, insulin resistance and inflammation. J Nutr 2002; 132: [10] Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009; 21: CD [11] Wolfram T, Ismail-Beigi F. Efficacy of diets containing high amounts of fiber in the management of type 2 diabetes. Endocr Pract 2010; 16: [12] Wylie-Rosett J, Davis NJ. Low-carbohydrate diets: an update on current research. Curr Diab Rep 2009; 9: [13] Atkins diet. [online]. Dostupné na atkins.com/homepage.aspx [cit ]. [14] Promintzer M, Krebs M. Effects of dietary protein on glucose homeostasis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: [15] Larsen RN, Mann NJ, Maclean E, et al. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomised controlled trial. Diabetologia 2011; Jan 20. [Epub ahead of print]. [16] Friedman AN. High-protein diets: potential effects on the kidney in renal health and disease. Am J Kidney Dis 2004; 44: [17] Willett WC. Dietary fat plays a major role in obesity: no. Obesity Reviews 2002; 3: [18] Temme EH, Mensink RP, Hornstra G. Comparison of the effects of diets enriched in lauric, palmitic, or oleic acids on serum lipids and lipoproteins in healthy women and men. Am J Clin Nutr 1996; 63: [19] Vessby B. Dietary fat and insulin actions in humans. Br J Nutr 2000; 83: S91 S96. [20] Mozaffarian D, Aro A, Willett WC. Health effects of trans-fatty acids: experimental and observa- 57

5 tional evidence. Eur J Clin Nutr 2009; 63: Suppl 2: S5 S21. [21] Fürstova V, Kopska T, James RF, et al. Comparison of the effect of individual saturated and unsaturated fatty acids on cell growth and death induction in the human pancreatic beta-cell line NES2Y. Life Sci 2008; 82: [22] Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, et al. Trans Fatty Acids and Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2006; 354: [23] Brunerova L, Smejkalova V, Potockova J, et al. A comparison of the influence of a high-fat diet enriched in monounsaturated fatty acids and conventional diet on weight loss and metabolic parameters in obese non-diabetic and Type 2 diabetic patients. Diabet Med 2007; 24: [24] Perez-Jimenez F, Lopez-Miranda J, Mata P. Protective effect of dietary monounsaturated fat on arteriosclerosis: beyond cholesterol. Atherosclerosis 2002; 163: [25] Piers LS, Walker KZ, Stoney RM, et al. The influence of the type of dietary fat on postprandial fat oxidation rates: monounsaturated (olive oil) vs saturated fat (cream). Int J Obes 2002; 26: [26] Fruchart JC, Duriez P, Staels B, et al. Peroxisome proliferator-activated receptor-alpha activators regulate genes improving lipoprotein metabolism, vascular inflammation and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol 1999; 10: [27] Dlouh P. Tuky ve v Ïivû. [online]. Dostupné na [cit ]. [28] Esposito K, Maiorino MI, Ceriello A, Giugliano D. Prevention and control of type 2 diabetes by Mediterranean diet: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89: [29] Doporuãení k edukaci diabetika. [online]. Dostupné na [cit ]. 58