ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA. Velká Británie I. (zdravotnický systém)

Transkript

1 ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA Velká Británie I. (zdravotnický systém) HIT Velká Británie 1999 Přeloženo z: Robinson, R., Dixon, A.: Health Care Systems in Transition United Kingdom 1999, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 1999 INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

2

3 Velká Británie I. (zdravotnický systém) Sborník č. 6/2004 Health Care Systems in Transition Velká Británie 1999 Přeloženo z: Robinson, R., Dixon, A.: Health Care Systems in Transition United Kingdom 1999, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 1999 Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

4 Autoři překladu: Denisa Haubertová Technická redakce: Luděk Šišák Kamila Tomášková Ivana Daňková Obsahová a jazyková korektura: Barbora Staňková Pavlína Horáková IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ IZPE a v rámci řešení úkolu Poznatková východiska koncepční činnosti MZ ČR v roce 2004 Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2004 ISSN ISBN Tisk: SV, s.r.o. 2

5 Obsah: Health Care Systems in Transition Velká Británie Předmluva Poděkování Úvod a historické pozadí Úvodní přehled...9 Politický systém...10 Hospodářství Historické pozadí...11 Zdravotnické služby...11 Organizační struktura...12 Služby primární péče...13 Veřejné zdravotnictví Organizační struktura a řízení Organizační struktura zdravotnického systému...15 Ministerstvo zdravotnictví...15 Ostatní ministerstva...16 Národní zdravotní služba...16 Krajské zdravotní správy (Regional Health Authorities - RHAs)...17 Okresní zdravotní správy (District Health Authorities - DHAs)...17 Správa rodinné zdravotnické služby (Family Health Service Authorities -FHSAs)...17 Správci fondů všeobecné praxe a ostatní nákupčí primární péče...17 Skupiny zajišťovatelů všeobecných praxí...18 Trusty NHS...18 Decentralizace a regulace vnitřního trhu...18 Nová labouristická vláda a nová NHS...18 Skupiny dobrovolníků a pacientů...20 Profesní organizace...20 Soukromý sektor Plánování, regulace a management...21 Plánování...21 Regulace Financování zdravotnictví a výdaje Hlavní systém financování a úhrad...26 Nárok na péči NHS Zdravotní péče a její poskytování...27 Charta pacientů...27 Čekací seznamy...27 Léčiva...28 Stanovení priorit zdravotními správami Doplňkové zdroje financí...30 Přímé platby a spoluplatby...30 Dobrovolné (soukromé) zdravotní pojištění Výdaje na zdravotnictví...33 Struktura výdajů na zdravotnictví Poskytování zdravotní péče Primární zdravotní péče a veřejné zdravotnictví...39 Služby primární zdravotní péče...39 Veřejné zdravotnictví Sekundární a terciární péče...45 Všeobecné okresní nemocnice (District General Hospital - DGH)...45 Zařízení s krajskou a nadregionální působností...45 Nízkokapacitní komunitní nemocnice...45 Zavírání nemocnic...46 Řízení nemocnic...46 Soukromé nemocnice a kliniky...47 Počet nemocničních lůžek: některá srovnávací data...48 Soukromá lůžka...48 Komfortní lůžka NHS a jednotky soukromých pacientů...49 Využití a produkce nemocnic

6 6.3 Sociální péče Lidské zdroje a výcvik Výcvik Lidské zdroje Hodnocení léčiv a technologií ve zdravotnictví Léčiva Hodnocení zdravotnických technologií Alokace finančních zdrojů Vytvoření rozpočtu třetí stranou a alokace zdrojů Rozpočet NHS Úhrady nemocnicím Systém úhrad zdravotní péče Lékaři Praktičtí lékaři Lékaři v nemocnicích Zubní lékaři Komunitní lékárníci Sestry, porodní asistentky a ostatní zdravotnická povolání Reformy zdravotnictví Cíle a úkoly Reformy a zákonodárství Implementace reforem Reformy z roku Správa fondu všeobecné praxe Hodnocení politiky Současné reformy Závěry Literatura Příloha Skotsko Wales Severní Irsko Rozdělení zdrojů

7 5

8 Autor: Editor: Ray Robinson Anna Dixon Research Director: Ellias Mossialos Health Care System in Transition, Velká Británie Přeloženo z: Robinson, R., Dixon, A.: Health Care Systems in Transition United Kingdom 1999, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 1999 Dostupné z Publikováno s povolením vlastníka autorských práv. The views expressed in this document are those of the contributors and do not necessarily represent the decisions or the stated policies of the European Observatory on Health Systems and Policies or any of its Partners. Nor can the European Observatory on Health Systems and Policies or any of its Partners provide any guarantees on the quality or accuracy of the text, which has been translated from the English. Stanoviska vyjádřená v tomto dokumentu jsou názory přispěvatelů a nemusí nutně vyjadřovat názory European Observatory on Health Systems and Policies a jeho partnerů. Ani Observatory on Health Systems and Policies ani jeho partneři nezaručují kvalitu textů přeložených z angličtiny. Za kvalitu překladů odpovídá Institut zdravotní politiky a ekonomiky, v případě nejasností rozhoduje originální (anglický) text studie. Health Care Systems in Transition Switzerland 2000 European Observatory on Health Care Systems Copenhagen, 2000 Dostupné z 6

9 Health Care Systems in Transition Velká Británie 1 1. Předmluva Proměny zdravotnických systémů (Health Care Systems in Transition - HiTs) jsou zprávy z jednotlivých zemí analyzující jednotlivé zdravotnické systémy a probíhající nebo rozvíjející se reformní iniciativy. HiTy jsou klíčovým prvkem činnosti European Observatory on Health Care Systems. European Observatory on Health Care Systems je unikátním styčným bodem mezi Evropskou úřadovnou WHO, vládami Norska a Španělska, Evropskou investiční bankou, Světovou bankou, Londýnskou školou ekonomie a politických věd a Londýnskou školou hygieny a tropické medicíny. Jejich partnerství podporuje a propaguje prostřednictvím srovnávací a pečlivé analýzy dynamiky zdravotnických systémů v Evropě tvorbu zdravotní politiky založené na důkazech. Cílem iniciativ HITu je poskytnout tvůrcům politiky a analytikům relevantní srovnávací informace v oblasti rozvoje zdravotnických systémů a reforem v evropských a mimoevropských zemích. HITy jsou stavebními kameny, které mohou být použity k: detailnímu pochopení rozdílných přístupů k financování, organizaci a poskytování zdravotnických služeb; přesnému popisu vývoje a obsahu programů reformy zdravotní péče a k jejich implementaci; upozornění na společné pochybnosti a oblasti, které potřebují hlubší analýzu; poskytnutí nástroje k šíření informací o zdravotnických systémech a k výměně zkušeností z reformních strategií mezi tvůrci politiky a analytiky z různých zemí evropského regionu. Autory HiTů jsou místní odborníci ve spolupráci s řediteli výzkumu a zaměstnanci European Observatory on Health Care Systems. Za účelem co nejvyšší mezistátní srovnatelnosti bylo použito standardních forem a dotazníku obsahujícího detailní vodítka a specifické otázky, definice a příklady. Kvantitativní data o zdravotnických službách jsou získána z mnoha zdrojů, konkrétně z databáze zdraví pro všechny Evropské úřadovny WHO (WHO Regional Office Health for all database), z dat o zdraví Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) a z dat Světové banky (World Bank). Shrnutí HiTů přináší mnoho metodologických problémů. V mnoha zemích je k dispozici relativně málo informací o zdravotnických systémech a dopadu reforem. Většina informací v HiTech vychází z materiálů dodaných jednotlivými odborníky z konkrétních zemí, které jsou externě revidovány odborníky na jednotlivé oblasti. Přesto mohou být některá tvrzení a soudy zabarveny osobními interpretacemi. Navíc se díky absenci jednotné terminologie, která by pokrývala rozmanitost systémů v evropském regionu, mohou objevovat odchylky v interpretaci a porozumění. Ve snaze o překonání tohoto problému byl vyvinut soubor společných definic, ale některé nesrovnalosti mohou přetrvávat. Tyto problémy jsou ovšem vlastní jakémukoli pokusu o studium zdravotnických systémů za pomoci srovnávací analýzy. HiTy jsou zdrojem popisných, aktuálních a srovnávacích informací o zdravotnických systémech se záměrem, aby se z klíčových zkušeností relevantních konkrétní národní situaci poučili tamější tvůrci politik. Jsou také uceleným zdrojem informací pro možnou hlubší analýzu reforem. Záběr série se postupně rozšiřuje na celou Evropu a materiály budou v pravidelných intervalech aktualizovány, což umožní dlouhodobé sledování reforem. HiTy jsou také dostupné z webových stránek European Observatory on Health Care Systems 1 Přeloženo z: Robinson, R., Dixon, A.: Health Care Systems in Transition United Kingdom 1999, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen,

10 2. Poděkování Autorem HiTu o Spojeném království je profesor Ray Robinson (London School of Economics) ve spolupráci s Annou Dixon (European Observatory on Health Care Systems), ředitelem výzkumu pro Spojené království byl Ellias Mossialos. European Observatory on Health Care Systems vděčí za revidování zprávy profesoru Chrisi Hamovi (Birminghamská Univerzita) a profesoru Julianu Le Grandovi (London School of Economics), Giovannimu Fattorimu (Univerzita Luigi Bocconi, Milán) za jeho dřívější práci na zprávě a Seanu Boylemu (Department of Operational Research Oddělení operačního výzkumu) a profesoru Walteru Hollandovi (hostující profesor na Londýnské škole ekonomie, Zdravotnictví), za jejich rady ke konkrétním částem zprávy. Současnou sérii Proměn zdravotnických systémů připravili výzkumní ředitelé a zaměstnanci European Observatory on Health Care Systems. European Observatory on Health Care Systems je partnerstvím Evropské úřadovny WHO, vlád Norska a Španělska, Evropské investiční banky, Světové banky, London School of Economics and Social Science a London School of Hygiene and Tropical Medicine. Tým European Observatory on Health Care Systems pracující na HiTech řídí vedoucí sekretariátu Josep Figueras a výzkumní ředitelé Martin McKee, Elias Mossialos a Richard Saltman. Technickou koordinaci zajišťuje Suszy Lessof. Administrativní podporu, design a produkci HiTů převzal tým vedený Phyliss Dahlem, jehož členy jsou Myriam Anderson, Sue Gammerman a Anna Maresso. Zvláštní poděkování patří Evropské úřadovně WHO za databázi Health for all (Zdraví pro všechny), ze které byla používána data, Organizaci pro ekonomickou spolupráci a rozvoj za data o zdravotnických systémech západní Evropy a Světové bance za data týkající se výdajů na zdravotnické služby v zemích střední a východní Evropy. Díky patří také statistickým úřadům, které poskytly místní národní data. 8

11 3. Úvod a historické pozadí 3.1 Úvodní přehled Spojené království Velké Británie a Severního Irska se skládá ze 4 zemí: Anglie, Skotska, Walesu a Severního Irska. Obrázek č. 1: Mapa Spojeného království 2 Tabulka 1 obsahuje některé základní zdravotní a populační ukazatele. Populace ve Spojeném království dosáhla počtu téměř 60 milionů obyvatel, z nichž většina žije ve městech (přes 89 % v roce 1995). Index závislosti 3 poklesl navzdory rostoucí střední délce života při narození, u mužů i u žen zároveň ze 73,12 (rok 1979) na 77,40 (1997) ze 79,8 (1979) na 70,1 (1995). Tabulka č. 1: Zdravotní a populační ukazatele za rok 1997 Populace % nad 65 let 15,71 Střední délka života při narození 77,40 Míra kojenecké úmrtnosti 5,86 Úhrnná plodnost 1,72 Hrubá míra porodnosti na 1000 obyvatel 12,30 Hrubá míra úmrtnosti na 1000 obyvatel 10,67 Zdroj: WHO Health for all database. 2 Použitá označení a prezentace materiálů v tomto dokumentu nevyjadřují názor ať už European Observatory on Health Care Systems, nebo jejích participujících organizací, týkající se právního postavení jakékoli země, území, města, oblasti nebo jejích úřadů, nebo týkající se vymezení jejich hranic. 3 Index závislosti je definován jako poměr populace pod 20 let a nad 64 let ve vztahu k populaci ve věku mezi 20 a 64 lety. 9

12 Hlavními příčinami úmrtí ve Spojeném království jsou nemoci oběhového systému, kam patří jak nemoci mozkových cév, tak nemoci srdce. Počet úmrtí na nádorová onemocnění je přes 200 na obyvatel, těsně za ním jsou nemoci dýchacího systému, na které zemře 110 ze obyvatel. Nejčastějšími typy rakoviny způsobujícími úmrtí jsou zhoubné novotvary plic, prsou, konečníku a prostaty, které jsou dohromady příčinou úmrtí ročně. Spojené království má jednu z nejvyšších měr úmrtnosti na rakovinu plic u žen ve věku nižším než 65 let v západní Evropě (22,4 úmrtí na obyvatel ve srovnání s 15,1 ve Švédsku v roce 1995). Míra úmrtnosti zapříčiněná cévními srdečními onemocněními poklesla od počátku 70. let do konce let 90. o 38 %, úmrtnost způsobená mrtvicí se ve stejném období snížila o 54 %. Ve srovnání s ostatními zeměmi Evropské unie (dále EU) má Velká Británie jednu z nejvyšších měr úmrtnosti na cévní srdeční onemocnění. U skupiny obyvatelstva pod 65 let je dokonce dvaapůlkrát horší u mužů a více než čtyřikrát horší u žen než ve Francii (země s nejnižší mírou v EU). Tabulka č. 2: Příčiny úmrtí (počet úmrtí na obyvatel) ve Spojeném království, Všechny příčiny 1099,2 1042,2 894,3 917,9 820,8 770,7 Nemoci oběhového systému 557,6 529,5 483,0 434,9 363,6 317,2 Zhoubné novotvary 216,9 217,4 220,3 224,8 220,4 206,5 Nemoci dýchacího systému 160,0 138,7 134,3 97,4 84,3 109,2 Vnější příčiny 46,7 43,6 41,1 36,1 33,3 28,6 Duševní poruchy a poruchy chování 14,8 15,7 17,3 33,7 32,7 25,1 Poruchy nervového systému 14,8 15,7 17,3 33,7 32,7 25,1 Poruchy trávicího systému 25,5 26,7 28,0 28,2 26,9 27,4 Endokrinní/metabolické poruchy 12,6 12,5 10,9 14,3 14,1 11,7 Nemoci genitálií nebo močových cest 14,9 14,1 12,8 11,7 9,7 9,0 Infekční/parazitární nemoci 7,3 6,1 4,3 4,1 4,0 4,9 Poruchy krevního a imunitního systému 3,7 3,2 2,8 3,5 3,2 2,4 Zdroj: OECD Health data Politický systém Spojené království je konstituční monarchií, ve které vládnou dvě sněmovny reprezentantů (demokraticky zvolení zástupci parlamentu ve Sněmovně lidu a šlechtici s dědičným doživotním právem, tzv. Peerové ve Sněmovně lordů). Volby do Sněmovny lidu se konají nejméně jednou za pět let podle většinového volebního systému, tedy vítěz bere vše, založeného na volebních obvodech. Ministerský předseda vede většinovou stranu ve Sněmovně lidu (od 1. května 1997 je to Tony Blair, vůdce Labour Party). Ministerský předseda jmenuje kabinet ministrů. Problém přenesení pravomoci, reforma Sněmovny lordů a reforma volebního systému pro evropské, národní a místní volby byly jednou z priorit volebního manifestu Labour Party. Reformy byly nedávno naplněny tím, že vzniklo Národní shromáždění ve Walesu a Skotský parlament. O přenesení pravomocí na Národní shromáždění Severního Irska se stále jedná. Do května roku 1999 byly Skotsko a Wales řízeny centrálně přes Westminster (z Londýna). Na jejich národní záležitosti dohlížel státní tajemník pro Skotsko a Skotský úřad ve Skotsku a v Londýně a stejně tak státní tajemník pro Wales a Velšský úřad ve Walesu a v Londýně. S ustavením Skotského Parlamentu a Velšského národního shromáždění na ně bude přenesena odpovědnost za zdravotnictví, vzdělání, zemědělství a průmysl. V současné době spravuje Národní zdravotnickou službu ve Skotsku odbor zdravotnictví na Skotském úřadě (Department of Health in the Scottish Office) a Národní zdravotnickou službu ve Walesu Velšský úřad (Welsh Office) a v Severním Irsku je spojený odbor zdravotnických a sociálních služeb (Department of Health and Social Services), který řídí zdravotnické a osobní sociální služby. Detaily a hlavní rozdíly ve struktuře správy zdravotní péče ve všech částech Spojeného království naleznete v Příloze 1. Spojené království je členem EU od roku Členové Evropského parlamentu byli voleni na základě poměrného volebního systému s preferenčními lístky poprvé v roce V Anglii je systém místní správy tvořen přímo volenými reprezentanty rad hrabství a měst (39 resp. 7). Severní Irsko má 27 obvodů. Skotsko má 7 krajů a tři ostrovní oblasti: Orkney, Shetland a Západní ostrůvky. Wales se skládá z osmi 10

13 územních celků. Zbývají závislá území: Bermudy, Falklandy, Gibraltar, Guernsey, Jersey, ostrov Man, Monstserrat a Jižní Georgia. Hong Kong byl navrácen Číně 1. července Hospodářství Hrubý domácí produkt (HDP) vzrostl mezi lety o 3,12 %. Tento růst následoval po období mírného růstu v letech , kdy se hrubý domácí produkt zvyšoval ročně pouze o 1,3 %. Nicméně i toto bylo mírně nad průměrem OECD a zemí západní Evropy (viz Tabulka 3). Spojené království mělo v roce 1997 hrubý veřejný dluh ve výši 60,5 % HDP. V současné době se diskutuje na téma, zda by mělo být Spojené království od ledna roku 1999 členem Evropské měnové Unie. Pracovní síla tvoří 49,3 % populace, z čehož 62,8 % pracuje ve službách, 25 % ve výrobě a strojírenství, 9,1 % ve státních službách (včetně zaměstnanců NHS), 1,9 % v energetice a 1,2 % v zemědělství. Zemědělství je intenzivní a vysoce mechanizované a produkuje zhruba 60 % spotřeby potravin. Primární produkce energie představuje zhruba 12 % HDP. Největší část HDP tvoří služby, zvláště finanční. Tabulka č. 3: Průměrná roční procentní změna HDP v pětiletých periodách OECD západní Evropa Spojené království ,9 5,6 3, ,2 5,0 2, ,2 3,8 2, ,6 3,5 1, ,3 1,9 2, ,3 3,5 3, ,1 1,0 1,3 Zdroj: OECD Health data Poznámka: Data pro OECD a západní Evropu jsou aritmetické průměry pro relevantní země a nejsou váženy pro populaci. 3.2 Historické pozadí Zdravotnické služby Tato část studie sleduje hlavní směry vývoje Národní zdravotnické služby (dále NHS) ve Spojeném království za posledních 50 let, přičemž klade zvláštní důraz na rysy systému související s pochopením podstaty dnešních služeb 4. NHS začala fungovat v roce 1948 na základě Zákona o Národní zdravotnické službě z roku 1946 (NHS Act), který byl v poválečném Spojeném království klíčovým pro ustavení systému financování a poskytování zdravotní péče. Zákon zavedl princip kolektivní odpovědnosti státu za všeobecné zdravotnické služby, které měly být veškerému obyvatelstvu poskytovány bezplatně. Bezplatnost služeb byla klíčovým rysem tohoto přístupu, kladoucího velký důraz na rovnost. Politický konsensus v ustavení NHS vznikal postupně během války a byl v souladu s ostatními iniciativami státu veřejných sociálních služeb v oblastech sociálního zabezpečení, vzdělávání a bydlení. Zpočátku vystupovali proti některým navrhovaným rysům nově ustanovené NHS nejvýrazněji představitelé lékařské profese. Proti ztrátě profesní autonomie byli zejména Královské koleje (Royal Colleges) profesní organizace reprezentující různé lékařské specializace vedené služebně staršími specialisty a praktičtí lékaři, kteří chtěli být nezávislí na byrokratických zásazích. Zvláště oponovali návrhu, podle kterého by zdravotnické služby spadaly pod kontrolu místní správy. Díky zručnému jednání ministra zdravotnictví Aneurina Bevana se nakonec lékaři postavili za ustavení centrální, vládou vedené NHS, ovšem za cenu určitého počtu ústupků požadavkům v oblasti profesní autonomie. Z tohoto důvodu bylo praktickým lékařům povoleno chovat se v rámci NHS jako nezávislá smluvní strana a nemocniční specialisté vyplácení zaměstnanci NHS získali nad 4 Většina diskuse v této zprávě odkazuje na zdravotnické služby v Anglii. Organizace a řízení zdravotnických služeb ve Skotsku, Walesu a Severním Irsku je podobné tomuto systému, ale vyznačuje se některými důležitými odlišnostmi. Příloha 1 uvádí některé hlavní odlišnosti. 11

14 podmínkami vlastního zaměstnání vysoký stupeň kontroly. Vedle zaměstnání v NHS jim bylo dovoleno provozovat soukromou praxi. Tyto podmínky zůstaly vesměs zachovány dodnes. Jedním z předpokladů stojících za zrodem NHS bylo, že špatný zdravotní stav je jakýmsi dluhem, který by mohl být za pomoci nové NHS do určité doby napraven. Ve skutečnosti k tomu samozřejmě nedošlo a v 50. letech poptávka převýšila dostupné prostředky a jedním z důsledků omezeného financování byl extrémní tlak na podfinancované nemocniční služby. V reakci na tento problém byl v roce 1962 vytvořen Nemocniční plán, který navrhoval změny ve financování na dalších 10 let a zavedl koncept všeobecných okresních nemocnic. Tyto nemocnice představovaly plánovitý přístup k poskytování zdravotnických služeb, kde zařízení o velikosti lůžek zajišťovalo základní zdravotnické potřeby pro osob. Tento model přetrvává do dnešních dnů a je jedním z příčin, proč mnoho komentátorů nazývá vnitřní trh NHS, zavedený reformou v roce 1991, sérií místních monopolů. Organizační struktura Kořeny některých z hlavních prvků současné organizační struktury NHS nalezneme v základních změnách, zavedených Zákonem o NHS (NHS Act) z roku Tento zákon zavedl v roce 1974 nový hierarchický řídící a kontrolní systém. Na vrcholu bylo Ministerstvo zdravotnictví (Ministry of Health) pod vedením ministra zdravotnictví. Pod ministerstvem byly Krajské zdravotní správy (Regional Health Authorities - RHAs) s obsáhlými plánovacími odpovědnostmi. Pod nimi bylo 90 oblastních zdravotních správ (Area Health Authorities - AHAs) rozdělených do okresů a spravovaných okresním manažerským teamem. Za činnost okresních všeobecných nemocnic (District General Hospitals - DGHs) odpovídaly okresy. Okamžitě po zavedení tohoto systému se objevily problémy, z nichž některé byly mimo kontrolu zdravotnické služby. Například udržovaná expanze výdajů na sociální služby v nejvyspělejších kapitalistických zemích byla přerušena v sedmdesátých letech, kdy prudký nárůst cen ropy a světová ekonomická recese vedly k volání po snížení veřejných výdajů. To vyvolalo vzrůstající tlaky na rozpočet NHS. Zároveň v té době vyšlo najevo, že nový systém je kvůli mnohovrstevnatosti administrativy těžkopádný, pomalý v rozhodování a nákladný z hlediska správy. V důsledku toho byla v roce 1976 ustavena Merrisonova královská komise (Merrison Royal Commission), jejímž úkolem bylo zvážit nejlepší využití zdrojů v NHS a jejich řízení. Komise vypracovala v roce 1979 posudek a doporučila, aby byla kromě jiného zavedena úroveň zdravotních správ, která by převzala funkce oblastí a okresů. Na základě tohoto doporučení vzniklo 192 okresních zdravotních správ (District Health Authorities - DHAs). Navzdory změnám v počtu, velikosti a funkci zůstávají tyto úřady důležitými jednotkami v dnešní správě NHS. Téma spravedlnosti rozdělení zdrojů mezi jednotlivé regiony prošlo v sedmdesátých letech důležitým vývojem. Do té doby vycházela pravidelná roční alokace z předcházejících alokací, umožňujících menší přizpůsobení konkrétním okolnostem, což vedlo ve svém důsledku k určitým nerovnostem mezi jednotlivými kraji. V roce 1975 byla založena Pracovní skupina alokace zdrojů (Resource Allocation Working Party - RAWP), jejímž úkolem bylo vytvořit vzorec pro spravedlivější rozdělení zdrojů. Ve zprávě vydané v roce 1976 doporučila rozdělení zdrojů mezi kraje podle jejich konkrétních zdravotních potřeb. Potřeby byly měřeny ukazateli velikosti populace, věkové a pohlavní struktury a míry nemocnosti. Tento vzorec byl přijat a ačkoli byl později několikrát pozměněn, zůstal princip vážené platby založený na zdravotních potřebách obyvatelstva základem pro alokaci zdrojů v NHS. Další důležité změny v historii NHS nastaly se zvolením vlády Margaret Thatcherové, která se zavázala k ekonomické a sociální reformě. Její vláda viděla ve veřejných výdajích a státních zásazích příčinu ekonomických problémů Velké Británie a pustila se do programu privatizace. Ačkoli se původní politika privatizace ve vztahu k NHS omezila zejména na doplňkové služby (například prádelny, zásobování jídlem a úklid), vedla důvěra vlády ve vyšší výkonnost soukromého sektoru k významným změnám v organizaci řízení. V roce 1983 bylo provedeno šetření v řízení NHS, které vedl Sir Roy Griffiths, výkonný ředitel řetězce supermarketů. Na základě přijetí obchodních principů soukromého sektoru byl v Griffithsově zprávě z roku

15 doporučen posun od zastaralého řízení na základě konsensu k systému generálních manažerů na úrovních jednotek, okresů a krajů. V centru byly také ustaveny nové výbory, které odpovídaly na jedné straně za politiku a strategické plánování, a na straně druhé za provozní management. Tento systém, založený na rozhodování místního managementu a jasné linii odpovědnosti od zdola až nahoru v NHS, byl vytvořen, aby nahradil předcházející systém, založený především na správě v rámci byrokratické hierarchie. Generální management byl důležitým předchůdcem dramatičtějších tržních změn, které následovaly později. Navzdory Griffithsovým reformám a silné víře vlády ve větší výkonnost soukromého sektoru se NHS v podstatě po většinu osmdesátých let nedotkla závažnější organizační změna. Je možné, že vláda se obávala rozšířit svůj radikální program na sektor, který si podle výzkumů veřejného mínění užíval hlubokou a rozšířenou podporu veřejnosti. Nicméně po intenzivní debatě z konce roku 1987 ohlásila Margaret Thatcherová pod vlastním předsednictvím vnitřní přezkum NHS. Tento přezkum a jeho výsledky vedly k reformám zakotveným v Zákoně o NHS a komunitní péči z roku 1990 (NHS and Community Care Act), který vešel v platnost 1. dubna Reformy zavedly do NHS vnitřní a kvazi trh a představovaly největší změny v její organizaci a řízení. Vnitřní trh oddělil odpovědnost za nákup (zajištění) služeb a za jejich poskytování. Hlavní nákupčí funkce byla přidělena zdravotní správě (doplněná navíc o správce fondu všeobecné praxe), zatímco za poskytování služeb odpovídaly Trusty NHS, od nichž byl očekáván konkurenční boj o smlouvy na služby od nákupčích. Vnitřní trh byl po většinu devadesátých let s mnohými modifikacemi a omezeními využíván jako primární mechanismus pro alokaci zdrojů ve zdravotní péči. Se zvolením labouristické vlády v roce 1997 se změnily priority. Plány pro NHS byly stanoveny v takzvané Bílé knize, Nová NHS: moderní a spolehlivá (The new NHS: modern, depandable) vydané v roce Přístup představený v Bílé knize a několika dodatečných dokumentech, včetně účtu NHS, je vytvořen tak, aby nahradil důraz na tržní postupy větším důrazem na plánování, spolupráci a partnerství. Hlavní rysy reformy z roku 1991 a způsoby modifikace obsažené v současných návrzích budou v následujících částech této zprávy rozsáhle analyzovány. Služby primární péče Než se začneme zabývat nedávnými změnami, měli bychom zdůraznit další trend, který se objevil v osmdesátých letech. Je jím narůstající důraz na primární péči. Ačkoli Spojené království má v porovnání s většinou ostatních zemí dobře rozvinutý systém primární péče, tomuto sektoru bylo ve srovnání s ostatními kritickými sektory věnováno do poloviny osmdesátých let ze strany tvůrců politiky málo pozornosti. Nezávislé postavení praktických lékařů (General Practicioners - GPs), zavedené v roce 1948, znamenalo, že se služba rozvíjela postupně a za špatné koordinace s nemocničními službami. Na základě diskusí a konzultací probíhajících ve druhé polovině osmdesátých let byly v roce 1990 zavedeny změny, týkající se nových smluv praktických lékařů. Praktiční lékaři byli podle těchto smluv více odpovědní správě rodinné zdravotnické služby (Family Health Service Authorities - FHSAs), protějškům okresní zdravotní správy v primární péči. Obě tyto instituce byly sloučeny v roce Po praktických lékařích byly mimo jiné požadovány výroční zprávy, obsahující předpisy léků, včetně odpovídajících rozpočtů a splněných úkolů v různých preventivních programech a službách. Systém plateb byl paralelně změněn tak, aby motivoval ke zlepšení výkonu a ke větší vnímavosti lékaře vůči potřebám pacienta. Ve stejném duchu byla Zákonem o NHS a komunitní péči z roku 1990 zavedena správa fondů všeobecné praxe. Od počátečního experimentálního nastavení se nákupy založené na primární péči staly v průběhu devadesátých let centrálním prvkem NHS. Nejen že se správa fondu výrazně rozšířila co do počtu zapojených praktických lékařů, ale bylo také zavedeno několik variant systému. Pravděpodobně nejambicióznějším z těchto variant byl celkový pilotní systém nakupování péče, zavedený v roce Prostřednictvím tohoto systému byly vybraným skupinám lékařů přidělovány rozpočty, ze kterých mohli teoreticky proplatit všechny zdravotnické služby sekundární a komunitní péče, které čerpali jejich pacienti. Přestože nová labouristická vláda správu fondů zrušila kvůli nerovnosti a nepřijatelně vysokým transakčním 13

16 nákladům, důraz na NHS vedenou primární péčí zachovala. Od dubna roku 1999 bylo po všech praktických lékařích požadováno připojení ke skupinám primární péče, což jsou širší oblastní seskupení praktických lékařů zajišťujících a poskytujících služby primární péče (skupiny služeb primární péče jsou více diskutovány v sekci Organizační struktura a řízení a Reformy zdravotní péče). Veřejné zdravotnictví Veřejné zdravotnictví má ve Spojeném království dlouhou tradici. Jeho počátky spadají do poloviny devatenáctého století, kdy byly přijaty hlavní zákony týkající se veřejného zdraví. Mezi lety 1848 a 1890 bylo přijato celkem 17 částí legislativy, z nichž šest ovlivnilo prostřednictvím správních a strukturálních změn distribuci veřejného zdravotnictví. Mezníkem se stal právě Zákon o veřejném zdraví(public Health Act) z roku 1875, který posílil předchozí legislativu tím, že jasně stanovil pravomoci a odpovědnosti místních hygienických stanic. Položil tak základy moderního veřejného zdravotnictví (po dalších šedesát let nedošlo k žádným změnám). Na konci 19. století došlo k pokrokům v oblastech dodávky vody a kanalizace, čištění ulic, životního a pracovního prostředí a osobní hygieny. Jednou z hlavních příčin těchto zlepšení byl silný legislativní rámec a narůstající síla a výkonnost úředních lékařů (Medical Officers). Úřední lékaři předpokládali, vzhledem k významné roli, kterou hráli v organizaci zdravotnictví v průběhu druhé světové války, že rozvoj NHS bude spolu s rozvojem služeb poskytovaných místními úřady součástí místních samospráv. Ovšem kvůli silnému odporu vůči kontrole místních samospráv ze strany Britské lékařské asociace (British Medical Association), Královských kolejí (Royal Colleges) a dobrovolných nemocnic zůstala role veřejného zdraví a úředních lékařů v NHS minimální. Pozice úředních lékařů byla zrušena v roce 1974 v průběhu reorganizace veřejného zdravotnictví na komunitní lékařství a v souvislosti se zavedením krajských, oblastních a okresních zdravotních správ a až do osmdesátých let se neuvažovalo o jejím znovuobnovení. Pravděpodobně nejvýznamnějším dokumentem, který ovlivnil budoucí směřování veřejného zdravotnictví, byla Achesonova zpráva. V roce 1986 ministr ustavil výzkumný tým pod vedením vedoucího úředního lékaře sira Donalda Achesona, jehož úkolem bylo ohodnotit budoucí funkci veřejného zdraví. Zpráva, vydaná v roce 1988, identifikovala pět hlavních problémů: nedostatek informací o zdraví obyvatelstva, nedostatečný důraz na propagaci zdraví a prevenci nemocí, nejasnost v postavení a odpovědnostech úředních lékařů, nejasnost v odpovědnostech v kontrole infekčních nemocí, nedostatek informací jako podkladů pro informované rozhodnutí. Pro veřejné zdraví se naskytla nová příležitost po přijetí Zákona o NHS a komunitní péči v roce Cílem Zprávy o zdraví národa (The Health of the Nation), vydané v červenci 1992, byl posun od distribuce klinických služeb k podpoře zdraví. Posílila zdravotní správu k převzetí strategičtější role v udržování a zlepšování zdraví místního obyvatelstva. Poslední iniciativou současné vlády v oblasti veřejného zdraví bylo vydání Bílé knihy v červenci 1999, Záchrany životů: Náš zdravější národ (Saving Lives: Our Healthier Nation). Bílá kniha vychází ze Zelené knihy Náš zdravější národ (Our Healthier Nation) a určuje budoucí vládní strategii v oblasti politiky veřejného zdraví. Nedávné reformy a rozvoj veřejného zdravotnictví jsou popsány v části Primární zdravotní péče a veřejné zdravotnictví. 14

17 4. Organizační struktura a řízení 4.1 Organizační struktura zdravotnického systému Od zvolení labouristické vlády v květnu 1997 prochází struktura zdravotnického systému Spojeného království zásadními organizačními změnami. Labouristé poprvé vyložili své plány s NHS v Bílé knize s názvem Nová NHS: moderní, spolehlivá, vydané v prosinci Zákon o zdravotnictví z roku 1999 získal, jako legislativní základ mnoha změn obsažených v Bílé knize, královskou podporu 30. června Navíc byly vydány četné dokumenty a poznámky, doplňující detaily vládních plánů. Záměrem plánů je stavět na některých úspěších reformního programu předcházející konzervativní vlády a zároveň nahradit některé jeho důležité prvky. Následující zpráva popisuje stávající systém, včetně hlavních změn, které buď byly provedeny, probíhají, nebo je jejich implementace plánována v budoucnu. Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví pod vedením ministra zdravotnictví společně s týmem pěti ministerských spolupracovníků odpovídá za zdravotnické a osobní sociální služby v Anglii. Státní tajemníci pro Skotsko, Wales a Severní Irsko mají vlastní oddělené odpovědnosti. V Anglii určuje celkové směřování zdravotní politiky, včetně politiky veřejného zdraví a politik týkajících se vlivu životního prostředí a stravování na zdraví, ministerstvo, které má také hlavní odpovědnost za NHS. Na schématu č. 1 je znázorněna struktura ministerstva, které má tři oddělení. Schéma č. 1: Struktura Ministerstva zdravotnictví 5 Zdroj: Převzato z: Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans Departmental Report. Cm London. The Stationery Office p102. Poznámka: Agentury ministerstva a neministerské veřejné instituce nejsou vyobrazeny. V první řadě existuje několik skupin a sekcí se specifickou profesní odpovědností, jako například Skupina veřejného zdraví (Public Health Group), Skupina sociální péče (Social Care Group), Skupina ošetřovatelství (Nursing Group) a Sekce výzkumu a vývoje (Research and Development Division). Dále existuje úřad Hlavního úředního lékaře (Chief Medical Officer - CMO), který odpovídá za podávání informací celému úřadu. Exekutivu NHS (NHS Executive - NHSE) řídí výkonný ředitel, který má na starosti celé spektrum řídících funkcí ve vztahu k NHS. Výkonná složka NHS podporuje ministry v rozvoji zdravotních politik a odpovídá za efektivní řízení a využívání zdrojů. NHS má stejně jako centrála v Leedsu osm krajských úřadů, které odpovídají za regionální implementaci národních politik a s tímto úkolem monitorují činnost zdravotních správ. 5 Použitá označení a prezentace materiálů v tomto dokumentu neimplikují vyjádření jakéhokoli názoru ať už Evropské observatoře systémů zdravotní péče, nebo jejích participujících organizací, týkající se právního postavení jakékoli země, území, města, oblasti nebo jejích úřadů, nebo týkající se vymezení jejich hranic. 15

18 Nedávnou inovací na ministerské úrovni bylo v roce 1997 první jmenování státního tajemníka se specifickou odpovědností za veřejné zdraví. Tajemník má obsáhlé odpovědnosti v oblastech monitoringu a strategií veřejného zdraví, podpory zdraví, nakažlivých nemocí podléhajících ohlašovací povinnosti (včetně AIDS), plánování rodiny a bezpečnosti potravy. V současné době je kladen zvláštní důraz odstranění nerovností ve zdraví. Další významnou inovací bylo ustavení Sekce výzkumu a vývoje ministerstva zdravotnictví, odpovědné za vedení výzkumných a vývojových programů a zaměřené na otázky politiky, které mají vliv na NHS. První ředitel této sekce byl zvolen v roce 1991 a byla zahájena strategie za účelem vytvoření rozhodovacího modelu založeného na výzkumu. Od té doby hrají národní výzkum a vývojový program, společně se sérií krajských programů, hlavní roli v zajišťování a financování výzkumu potřeb NHS. Ostatní ministerstva Současná labouristická vláda klade značný důraz na koordinaci politik různých ministerstev (byl vytvořen termín spojená vláda ). Tento přístup zdůrazňuje roli ostatních ministerstev v odpovědnosti za zdraví. Patří sem: Ministerstvo sociálního zabezpečení, které odpovídá za výplatu dávek sociálního zabezpečení (například podpora příjmu, dávky v invaliditě a při nemohoucnosti); Ministerstvo životního prostředí, dopravy a krajů, které odpovídá za osobní sociální služby spravované místními úřady; Ministerstvo zemědělství, výživy a rybolovu, které je v současné době odpovědné za standardy potravy (což by se mohlo změnit, pokud by byl v červenci 1999 přijat Zákon o standardech potravy); Ministerstvo vzdělávání a zaměstnanosti, které financuje výcvik studentů medicíny a jiných odborníků ve zdravotnictví. Národní zdravotní služba Na schématu č. 2 vidíme organizační strukturu NHS po reformách z roku 1991 a před současnými reformními plány. Struktura byla tvořena čtyřmi hlavními prvky, konkrétně krajskou zdravotní správou, obvodní zdravotní správou, Správci fondů všeobecné praxe (General Practice Fundholders - GPFHs) a Trusty NHS (NHS Trusts). Schéma č. 2: Struktura staré NHS Legenda: vztah odpovědnosti smluvní vztah Zdroj: Převzato z: Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans Departmental Report. Cm London. The Stationery Office p

19 Krajské zdravotní správy (Regional Health Authorities - RHAs) V době reforem v roce 1991 a v následujícím období bylo v Anglii 14 krajských zdravotních správ, které plnily celou škálu monitorovacích a výkonných organizačních funkcí pro exekutivu NHS. Každá okresní zdravotní správa (viz níže) měla s krajským úřadem smlouvu o úkolech, které měly být v následujícím roce splněny, a odpovídala kraji za obsah své aktuální činnosti. Podobně odpovídaly trusty NHS za svou činnost krajským úředníkům. V roce 1994 byl ve snaze omezit náklady na řízení počet krajů zredukován ze 14 na 8 a byl podstatně snížen i počet zaměstnanců. Současně byly krajské úřady převedeny na exekutivu NHS, což znamenalo, že přišly o velkou část své dřívější autonomie a spojení řízení mezi centrem a kraji bylo posíleno. Okresní zdravotní správy (District Health Authorities - DHAs) Jak bylo zmíněno v předcházející části, byly v roce 1991 pod vlivem Zákona o NHS a komunitní péči z roku 1990 odděleny odpovědnost za poskytování zdravotnických služeb v NHS a odpovědnost za jejich nákup, či zajišťování. Tomuto opatření bylo přezdíváno vnitřní nebo kvazi trh. V rámci tohoto systému měla hlavní nákupčí funkci okresní zdravotní správa. Okresní zdravotní správy byly korporativní organizace fungující pod vedením předsedy jmenovaného ministrem a výborem, který se skládal z výkonných a nevýkonných ředitelů. V roce 1991 existovalo kolem 200 okresních zdravotních správ, které měly na starosti místní obyvatelstvo zhruba v počtu lidí, ačkoli skutečný počet se pohyboval mezi a Po každé okresní zdravotní správě bylo požadováno ohodnocení potřeby zdravotní péče místního obyvatelstva a zajištění z vlastního váženého daňového rozpočtu takového rozsahu služeb od poskytovatelů, který by tyto potřeby uspokojil. Každá okresní zdravotní správa má oddělení veřejného zdraví, jehož úkolem je provedení ohodnocení potřeb. Kvůli formalizaci spojení mezi nákupčími a poskytovateli byl zaveden systém smluv. Časem došlo k sérii slučování okresních zdravotních správ s cílem zvýšení hospodárnosti. Jak je patrné na schématu č. 2, do roku 1998 se počet okresních zdravotních správ snížil na 100. S převodem krajských zdravotních správ na krajské úřady exekutivy NHS existuje jen jedna řada zdravotních správ, a tak jsou okresní zdravotní správy nazývány jednoduše zdravotní správy. Správa rodinné zdravotnické služby (Family Health Service Authorities -FHSAs) V NHS je velký rozdíl mezi primární péčí (zajišťovanou praktickými lékaři a spolupracujícím personálem) a nemocničními službami. Od roku 1991 odpovídají okresní zdravotní správy za nemocniční služby, zatímco primární péči zajišťuje správa rodinné zdravotnické služby. V roce 1996 byly za účelem efektivní koordinace primární a sekundární péče obě tyto instituce sloučeny do jedné. Správci fondů všeobecné praxe a ostatní nákupčí primární péče V roce 1991 byla na okresní zdravotní správy převedena nákupčí funkce a bylo zavedeno 294 schémat správy fondů všeobecné praxe (GPFH). V rámci schématu byl vybraným praxím praktických lékařů přidělen rozpočet, ze kterého mohli přímo nakoupit u sebe registrovaným pacientům celou škálu diagnostických a volitelných zákroků (nicméně převážnou část zákroků pro tyto pacienty stále nakupovaly okresní zdravotní správy). Zpočátku byla správa fondů všeobecné praxe experimentálním schématem, ale počet zákroků krytých tímto schématem každoročně narůstal. Jak je vidět na schématu č. 2, v roce 1998 bylo 3500 správců fondů všeobecné praxe. S postupným nárůstem správy fondů a se závazkem konzervativní vlády k zajišťování založenému na primární péči se objevilo několik variant správy fondů. Někteří správci fondů se za účelem snížení nákladů na řízení sloučili do konsorcií několika praxí. Na schématu č. 2 je zřejmé, že v roce 1998 existovalo kolem 100 těchto multifondů. V roce 1995 vláda radikálně schválila 53 celkových Pilotních míst nakupování péče (Total purchasing pilots sites - TPPs), což byla místa, kde sídlil jeden nebo více praktických lékařů a která pokrývala populaci mezi a lidmi a kde byla možnost nakoupit pro registrované pacienty potenciálně všechny nemocniční a komunitní služby. Po zavedení druhé vlny celkových pilotních míst nakupování péče v roce 1996 existovalo v roce 1998 celkem 80 pilotních míst nakupování péče (na výčet nákupčích modelů vyvinutých v devadesátých letech ve Spojeném království se podívejte na tabulku č. 18). 17

20 Skupiny zajišťovatelů všeobecných praxí Mnoho lékařů zůstalo navzdory obrovskému nárůstu správy fondů všeobecné praxe, multifondů a celkových pilotních míst nakupování péče s tímto experimentem nespokojených. Někteří měli ideologické námitky, pro jiné byly neatraktivní praktické důsledky, což vedlo ke vzniku takzvaných skupin zajišťovatelů. Tyto skupiny praktických lékařů, které nespravovaly žádné fondy, připravovaly společně s okresními zdravotními správami vytvoření priorit nákupu a strategií. Jak je zřejmé ze schématu č. 2, patřilo k těmto skupinám v roce 1998 přibližně 7000 praktických lékařů, ve srovnání s praktickými lékaři napojenými na fondové modely nákupu. Trusty NHS Na straně nabídky vnitřního trhu byla poskytovatelům služeb při tvorbě trustů NHS dána větší svoboda. Trusty řídil výbor ředitelů, složený z výkonných a nevýkonných členů. Od trustů bylo očekáváno, že budou soupeřit o smlouvy na poskytování zdravotnických služeb od zdravotních správ a praktických lékařů. Do roku 1998 získaly statut trustu všechny akutní nemocnice, poskytovatelé komunitních zdravotnických služeb a ambulantní služby. Decentralizace a regulace vnitřního trhu Reformy z roku 1991 a související opatření byly vytvořeny za účelem zvýšení výkonnosti, kvality a umožnění volby prostřednictvím decentralizovaných mechanismů založených na volném trhu. Znamenaly posun od hierarchicky, nebo vertikálně integrovaných forem organizace k modelům založeným na oddělení nákupčího a poskytovatele a na smluvním vztahu. Formy smluvních vztahů mezi nákupčími a poskytovateli jsou na schématu č. 2 zobrazeny tečkovanými čárami. Stupeň autonomie umožněný těmito vztahy byl ovšem striktně omezený. Jak je poukázáno výše, nákupčí, stejně jako poskytovatelé, byli zodpovědní místním pobočkám Exekutivy NHS a tyto úřady fungovaly na tvrdém řídícím systému. Navíc Exekutiva NHS uplatňovala silnou kontrolu nad okresními zdravotními správami a trusty ve smyslu plánování a priorit služeb. Tyto problémy jsou více diskutovány v části o regulaci. Nová labouristická vláda a nová NHS Dokud byla Labouristická strana v opozici, ostře kritizovala vnitřní trh s tím, že vede k fragmentaci, nerovnostem, narůstající byrokracii a nedostatku kontroly a odpovědnosti. Poté, co se dostala k moci, zakotvila plány ohledně budoucnosti NHS v prvním politickém dokumentu o NHS, v Bílé knize s názvem Nová NHS: moderní a spolehlivá. Záměrem bylo nahradit konkurenci v rámci vnitřního trhu systémem založeným na spolupráci a partnerství mezi různými agenturami odpovědnými za zdravotnictví a sociální péči. Hlavní organizační rysy tohoto přístupu vidíme na schématu č. 3. Hlavní změna se objevila v souvislosti se zrušením správy fondů všeobecné praxe a jeho variant a nahrazením skupinami primární péče (Primary Care Groups - PCGs). Skupiny primární péče jsou seskupení praxí praktických lékařů v rámci geograficky vymezené oblasti, pod kterou všichni praktičtí lékaři jak bývalí správci fondů, tak ti, co je nespravovali spadají. Tyto skupiny začaly fungovat 1. dubna Jsou mnohem větší než předešlé modely primární péče, které obsáhly mezi a lidí. Je předpoklad, že skupiny primární péče projdou čtyřmi stádii vývoje, který vyvrcholí vznikem trustů primární péče (schéma č. 4). Vláda v rámci svých plánů také předpokládá mnohem užší meziagenturní spolupráci mezi skupinami primární péče a odděleními sociálních služeb. Trusty NHS budou dále odpovídat za poskytování služeb, ale jejich krátkodobé smluvní vztahy s nákupčími budou nahrazeny dlouhodobým zajištěním služeb. Namísto tržní konkurence bude kladen mnohem větší důraz na spolupráci mezi zajišťovateli a poskytovateli. V souvislosti s přeměnou krajských zdravotních správ na krajské úřady exekutivy NHS jsou okresní zdravotní správy nazývány jednoduše zdravotní správy (Health Authorities - HAs). Úkolem zdravotních správ je posun ke strategickému plánování v souvislosti s tím, jak skupiny primární péče přebírají větší odpovědnost za zajišťování služeb. Zdravotní správy odpovídají za návrh plánů pro zlepšení zdravotní péče ve své lokalitě ve spolupráci se skupinami primární péče, trusty a místními správními úřady. Stejně jako dříve vede linie odpovědnosti od zdravotních správ a trustů k exekutivě NHS a k jejím krajským kancelářím. Ve skutečnosti jsou tyto linie odpovědnosti vůči centru silnější, než byly za předchozí vlády. Tyto úvahy jsou dále rozvinuty níže. 18

21 Schéma č. 3: Struktura nové NHS Legenda: zákonná odpovědnost služební odpovědnost program zlepšení zdraví Zdroj: Převzato z: Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans Departmental Report. Cm London. The Stationery Office p103. Schéma č. 4: Stádia rozvoje skupin primární péče 6 Zdroj: Převzato z: Department of Health (1998) The New NHS: Modern and Dependable. London. The Stationery Office. 6 Skupiny primární péče mohou začít v jakémkoli stádiu, které je pro ně vhodné. Od většiny je očekáváno, že začnou na úrovni 2 a budou postupovat dále, dokud nedosáhnou plné zodpovědnosti. Některé ze skupin primární péče mohou postoupit rovnou z úrovně 2 na úroveň 4. 19

22 Skupiny dobrovolníků a pacientů Ve Spojeném království je mnoho skupin hájících prospěch pacientů. Mnoho z nich zastupuje konkrétní onemocnění, jako například skupiny hájící zájmy lidí nemocných AIDS, osteoporózou, diabetes, leukémií, zhoubnými novotvary a podobně. Další pracují ve prospěch lidí trpících duševními nemocemi (MIND) a zvláštních skupin pacientů, jako jsou staří lidé (Age Concern). Tyto skupiny poskytují pacientům a jejich rodinám informace a zároveň se snaží o zlepšení péče a služeb poskytovaných NHS. Nezávislá Asociace pacientů pracuje na posílení zájmů pacientů obecně. Dalším formalizovanějším mechanismem umožňujícím vstup veřejnosti do zdravotní péče jsou Občanské zdravotní rady (Community Health Council - CHC), detailně popsané níže, a představitelé výborů skupin primární péče. Občanské zdravotní rady (Community Health Councils - CHCs) Občanské zdravotní rady byly zavedeny v roce Představují spojení mezi NHS a obcí a oddělují management poskytování služeb od reprezentace zájmů pacientů a obce. V současné době existuje v Anglii a Walesu 207 občanských zdravotních rad (16 jich je ve Skotsku a v Severním Irsku jsou 4 zdravotní a sociální rady, které zastávají podobné funkce). Každá občanská zdravotní rada má členů, polovina jsou kandidáti místních správ, třetina je volena místním dobrovolnickým sektorem a šest je jmenováno ministrem zdravotnictví (nebo v případě velšských občanských zdravotních rad státním tajemníkem pro Wales). Občanské zdravotní rady jsou financované z národního rozpočtu drženého exekutivou NHS, ale jsou nezávislé na struktuře managementu NHS, na sobě navzájem a na Asociaci občanských zdravotních rad Anglie a Walesu (Association of CHC for England and Wales - ACHCEW). Po zdravotních správách je požadováno, aby formálně konzultovaly s občanskými zdravotními radami podstatné změny v poskytování služeb, poskytovaly informace radami požadované v zájmu naplňování veřejných povinností a zajišťovaly výroční setkání mezi zdravotními správami a členy rad. V současné době je diskutována budoucnost těchto rad. Profesní organizace Britská zdravotní asociace (British Medical Association) je na jedné straně profesní organizací lékařů, na straně druhé nezávislou odborovou organizací, chránící profesní a osobní zájmy svých členů. Jejími členy je zhruba 80 % britských lékařů. Registrace a pravidla lékařské profese má na starosti Všeobecná zdravotní rada (General Medical Council). Podobné organizace existují i pro jiné profese, jako je například Britská zubní asociace (British Dental Association). Existuje také několik odborových organizací reprezentujících pracovníky ve zdravotnictví. Hlavními organizacemi jsou UNISON, která reprezentuje zájmy lidí pracujících ve veřejných službách a základních průmyslových odvětvích, a MSF, která reprezentuje zájmy okolo odborníků řemeslného, technického, zdravotnického a ošetřovatelského personálu NHS. Navíc každou lékařskou specializaci vede Královská kolej (Royal College), která odpovídá za posuzování a udělování kvalifikací ve specializacích a ve většině případů pokračujícího lékařského vzdělání, za vydávání klinických směrnic a za audit ve zdravotnictví. Soukromý sektor V roce 1996 existovalo 25 soukromých zdravotních pojišťoven, nabízejících pojistné krytí po celém Spojeném království. Sedm z nich bylo neziskových (např. BUPA, PPP Healthcare, WPA) a zbývajících 18 by mohlo být nazváno komerčními pojišťovnami, přestože některé z nich jsou vzájemné spolky vlastněné svými členy (např. Norwich Union). Ačkoli je mezi komerčními pojišťovnami pět relativně dlouhodobě fungujících společností vstoupivších na trh před rokem 1988, většina z nich na trh vstoupila na konci 80. nebo na začátku 90. let. S narůstající konkurencí těchto nově příchozích zažily výše zmíněné neziskové subjekty v poslední době pokles podílu na trhu (Tabulka 4). 20

23 Ve Spojeném království je asi 230 nezávislých lékařských/chirurgických klinik. Pět hlavních skupin dominuje trhu a odpovídá za 60 % nemocnic a dohromady 65 % z celku soukromých lůžek (Skupina všeobecné zdravotní péče, Nuffield Trust Ltd, Nemocnice BUPA Ltd, Skupina obecních nemocnic a PPP Columbia Healthcare Ltd). Tabulka č. 4: Podíl soukromých pojišťoven na trhu Společnost Rok BUPA PPP WPA Ostatní poskytovatelé Reklama Celkový příjem (miliony liber) Zdroj: Laing a Buisson (1998). Laing s Healthcare Market Review , Laing a Buisson, London. 4.2 Plánování, regulace a management Plánování NHS může být charakterizována jako veřejně vlastněný a financovaný zdravotnický systém se silnými vertikálními liniemi zodpovědnosti. V průběhu devadesátých let byly v souvislosti s přesunem části rozhodovací odpovědnosti na místní organizace a agentury některé prvky řízení a kontroly uvolněny. V tomto kontextu má plánování několik různých forem a přejímají ho různé agentury. Plánování výdajů Celkové výdaje NHS jsou stále silně kontrolovány centrem. Plánování výdajů pro kapitálové a opakující se výdaje je součástí vládního plánovacího procesu veřejných výdajů, v rámci kterého je určena výše fondů NHS na další rok. Ministerstvo zdravotnictví rozhoduje o alokaci financí do krajů a kraje dále do okresů (k další diskusi na téma financování NHS, výdajů a alokace zdrojů se podívejte na sekci Finance na zdravotní péči a výdaje a Alokace finančních zdrojů). Plánování služeb Ačkoli neexistuje žádný detailní národní plán plánování služeb, Ministerstvo zdravotnictví každoročně vydává dokument řídící praxe, který stanovuje priority a průvodce po plánování NHS. Například v průvodci pro roky jsou stanoveny hlavní cíle vlády pro nadcházející období, identifikovány tlaky, kterým bude muset NHS čelit, a oblasti rozvoje. Mezi cíle patří zlepšení veřejného zdraví, závazek spravedlnosti ve zdravotnických službách, rozvíjení kvality služeb a podpora partnerství a spolupráce. Tlaky, které by měly být zvládnuty, zahrnují poskytování okamžité a účinné pohotovostní péče, zachování záruk a standardů pro maximální čekací lhůty a zajištění finanční stability. Specifickými oblastmi rozvoje jsou poskytování komplexních služeb duševního zdraví, rozvoj vůdčí role primární péče, zlepšení klinické i výdajové efektivity, nárůst vlivu uživatelů a naplnění potřeb v pokračující zdravotnické péči a rozvoj organizací NHS jako dobrých zaměstnavatelů. Nová labouristická vláda a průvodce plánování V rámci odklonu od předcházející praxe stanovila nová vláda v září 1998 národního průvodce po prioritách na tříleté období 1999/ /2002 který se jmenuje Modernizace zdravotnických a sociálních služeb (Modernising Health and Social Services). Tento dokument je obsahově objemnější než předešlý. Ujasňuje nový směr zdravotnických služeb, založený na vypořádání se s příčinami nemocí, zbourání bariér mezi poskytovateli služeb a větším důrazu na kvalitu služeb. Průvodce určuje prioritní oblasti, ve kterých NHS převezme hlavní odpovědnost, a ostatní oblasti, kde bude sdílet odpovědnosti s místními správními odděleními sociálních služeb. 21

24 Hlavními odpovědnostmi NHS bude: redukovat v souladu s kvalitativními cíli čekací seznamy; učinit specifické kroky směrem k rozvoji primárních a komunitních služeb za účelem odstranění nerovností, zlepšení kvality a pohodlí pro pacienty a zvýšení výkonnosti; dosáhnout omezení počtu úmrtí na srdeční nemoci zajištěním nákladově efektivních, vysoce kvalitních a odpovídajících služeb jednak v oblasti prevence, jednak v oblasti ošetření koronárních srdečních nemocí; zlepšit kvalitu, efektivnost a rychlost přístupu k péči při nádorových onemocněních v oblasti prevence, prohlídek a paliativní péče. Oblasti spolupráce NHS a místních správních oddělení sociálních služeb bude: omezit nerovnosti ve zdravotnictví za pomoci zlepšení zdraví těch, kteří ho mají nejhorší, rychleji než u zbytku společnosti (bude to zahrnovat strategie na omezení nechtěných těhotenství mladistvých, zajištění rovného přístupu ke službám pro černochy a etnické minoritní skupiny, omezení kouření, nárůst dětského očkování a omezení drogové závislosti); zlepšit duševní zdraví obyvatelstva a zkvalitnit péči a ošetření duševně nemocných prostřednictvím poskytování vysoce kvalitních, efektivních a odpovídajících služeb; zajistit poskytování takových služeb pro dospělé, které jim pomohou získat a udržet v životech maximální nezávislost, kromě jiného za pomoci omezení vyhnutelných nástupů do nemocnic, rozvoje preventivních služeb a respitní péče a poskytnutí další podpory neformálním pečovatelům. Vedle těchto plánů pracuje vláda na rozvoji systému hodnocení produkce NHS, konkrétně bude hodnoceno zlepšení zdraví, spravedlivý přístup, efektivní poskytnutí vhodné zdravotní péče, výkonnost, zkušenost uživatele/pacienta a zdravotní výsledky. Záměrem je, aby tento systém podpořil dohody o odpovědnosti mezi místními kancelářemi a zdravotními správami a mezi zdravotními správami a skupinami primární péče. Plánování a veřejné zdraví Stanovení priorit při dosahování specifických cílů ve vztahu ke konkrétním nemocem a handicapům pramení z využití plánování veřejného zdraví předcházející konzervativní vládou. Strategie Zdraví národa (Health of the Nation), vyhlášená v roce 1992, identifikovala pět prioritních oblastí za účelem omezení úmrtnosti a nemocnosti konkrétně srdečních onemocnění a mrtvice, zhoubných novotvarů, duševních nemocí, sexuálního zdraví a nehod a celek 25 kvantifikovaných cílů na snížení úmrtnosti a nemocnosti v daném časovém horizontu. Bylo to poprvé, co byl ve Spojeném království přijat takovýto strategický plánovací postup. Současná vláda publikovala v roce 1998 vlastní plány na veřejné zdraví v Zelené knize, Náš zdravější národ, kterou v červenci 1999 následovala Bílá kniha, Záchrany životů: Náš zdravější národ. Je v nich závazek zlepšení zdraví obyvatelstva s větším důrazem na sociální determinanty a vlivy životního prostředí na zdraví a potřeba redukovat nerovnosti ve zdraví. Bude třeba vzít v úvahu následky chudoby, nezaměstnanosti, nízkou úroveň bydlení a znečištění životního prostředí. Tato strategie, která obsahuje zrevidované cíle ve čtyřech klíčových oblastech: nádorová onemocnění, koronární srdeční nemoci a mrtvice, nehody a duševní zdraví, by měla zaměnit strategii Zdraví obyvatelstva. Plánování zdravotních správ Národní priority a průvodce plánování zpracovaný exekutivou NHS určují kontext, ve kterém mají zdravotní správy rozvíjet vlastní plány. Donedávna měly tyto plány formu strategií zdraví a nákupních plánů, často přesahujících plánovací období pěti let. Podle nového vládního přístupu jsou formulovány jako služby a finanční systémy. Tyto plány obvykle připravuje oddělení plánování, financí a veřejného zdraví na každé zdravotní správě a je třeba, aby je schválil výbor zdravotních správ ve složení předseda, vedoucí a ostatní vedoucí i výkonní pracovníci. Ačkoli je v těchto plánech věnována pozornost místním potřebám, představuje silná odpovědnost exekutivě NHS velký důraz na dosažení národních priorit. Tyto priority také nápadně figurují v hodnocení místních kanceláří, která jsou součástí naplňování správních funkcí. Nové odpovědnosti přenesené na zdravotní správy v rámci plánů nové labouristické vlády zahrnují navržení programů zlepšení zdraví v konkrétní oblasti. Od programů se očekává spojení široké škály agentur zdravotnické a sociální péče s ostatními organizacemi, například dobrovolnickými organizacemi nebo soukromými firmami, za účelem vytvoření plánů 22

25 zlepšení zdraví místního obyvatelstva. Programy zlepšení zdraví jsou vnímány jako nástroj formulace místní reakce na národní priority a cíle a určení místních priorit potřebných k akci. Navíc byly některé extrémně zanedbané oblasti označeny jako zdravotnické akční zóny, které obdrží speciální pomoc na rozvoj plánů na pozvednutí úrovně zdraví u zanedbaných skupin. Plánování a Trusty NHS V průběhu devadesátých let musely Trusty NHS předkládat obchodní plány obsahující očekávání příjmů a výdajů, které byly jako celek důležitou součástí kapitálového plánování. V rámci uspořádání vnitřního trhu byly po trustech požadujících velké kapitálové investice vyžadovány přehledy o nákupčích záměrech těch zdravotních správ, které si od nich chtěly nakoupit služby. Každoroční předložení obchodních plánů bylo požadováno také po správcích fondů všeobecných praxí a po ostatních nákupčích primární péče. Regulace Stejně jako většina ostatních zdravotních systémů byl i systém Spojeného království dlouho předmětem různých regulačních politik. V této části jsou stručně diskutovány některé dlouhodobě ustavené formy regulace, nicméně většina diskuse se soustředí na nové přístupy k regulaci z devadesátých let, vyvinuté jako součást řízení rozvíjejícího se vnitřního trhu, a na systémy regulace, vyvinuté současnou vládou jako součást jejího nového přístupu k NHS. Regulace profesních standardů Jednou z nejdůležitějších oblastí regulace jsou standardy klinických odborníků. Tradičně tuto regulační funkci zajišťoval systém profesní seberegulace. Všeobecný zdravotní výbor (General Medical Council) reguluje vzdělání, výcvik a profesní standardy lékařů, zatímco Centrální výbor ošetřovatelství a porodnictví Spojeného království (UK Central Council of Nursing and Midwifery) má stejnou funkci vůči vlastním členům. Nicméně v současnosti se objevily oficiální návrhy a plány na větší vnější regulaci pod tlakem několika dobře publicisticky podaných případů selhání profesní seberegulace v zabránění vážnému profesnímu zneužití úřední moci. Plánování lidských zdrojů Poradní výbor pro lidské zdroje ve zdravotnictví (Medical Workforce Standing Advisory Committee) radí ministrovi v otázkách rozvoje vztahu nabídky a poptávky po lékařích ve Spojeném království. Systém plánování pracovních sil byl přehodnocen na základě doporučení obsažených ve zprávě z roku Pod vedením hlavního úředního lékaře byla vytvořena poradní skupina lékařského a zubního vzdělávání, výcviku a počtu pracovníků, která odpovídá za rozvoj národní strategické politiky. Byly ustaveny místní zdravotnické poradní skupiny, jejichž úkolem bylo radit krajským úředníkům v personálních věcech Trustů NHS. Tyto skupiny jsou vytvořeny tak, aby zajistily, že jednotlivé politiky trustů jsou v souladu s národními standardy a cíli. Po trustech je požadováno, aby zahrnuly informace o strategiích počtu pracovníků v lékařství do svých obchodních plánů, a ačkoli jsou nyní trusty přímými zaměstnavateli lékařského personálu, je po nich požadováno jednání v souladu s národními cíli. Regulace standardů nemocnic Nemocnice NHS nejsou předmětem formální regulace prostřednictvím systému akreditací jako v jiných zemích, ačkoli některé nevládní organizace, jako například Královský fond (King s Fund) v Londýně, nabízejí akreditační službu, kterou od nich přijaly některé soukromé nemocnice i nemocnice NHS. Oficiální regulace funguje v oblasti institucí duševního zdraví, které podléhají oficiálním inspekcím, a v oblastech domácí péče a ošetřovatelských domů, kde jsou regulovány ošetřovatelské a bezpečnostní standardy. 23

26 Regulace farmaceutického průmyslu Ve farmaceutickém průmyslu funguje z klinických i finančních důvodů dlouhodobá regulace. Všechny nové produkty podléhají z bezpečnostních důvodů přísné kontrole před tím, než jsou uvedeny na trh. Dále jsou zisky farmaceutických firem z prodeje NHS regulovány prostřednictvím Farmaceutického cenově regulačního schématu (Pharmaceutical Price Regulation Scheme - PPRS). Toto zákonně neukotvené schéma mezi sebou dojednalo Ministerstvo zdravotnictví a Asociace britského farmaceutického průmyslu (Association of the British Pharmaceutical Industry) a působí od roku Funguje spíše než na úrovni jednotlivých produktů na úrovni celkového obchodu společnosti s NHS. Obrat společnosti je vypočítán z odhadu zisků mínus odečitatelných nákladů. Zpráva parlamentu z roku 1996 vyznívá ve prospěch Farmaceutického cenově regulačního schématu. Podle zprávy schéma podporuje přiměřené ceny, přispívá k silnému průmyslu schopnému úspěšně investovat do výzkumu a vývoje, zaručuje kontinuitu a stabilitu, podporuje inovaci a je administrativně jednoduché. Na druhou stranu jsou ve zprávě také vyjmenovány slabiny, ke kterým patří nedostatek transparentnosti, tendence posilovat nevýkonnost a podkopávat politiku omezení nákladů a působit jako překážka k cenové konkurenci. Poslední pětiletá smlouva na Farmaceutické cenově regulační schéma vypršela v roce 1998 a vláda v současné době hledá zákonný systém, kterým by ji nahradila. Regulace vnitřního trhu V souvislosti se zavedením vnitřního trhu v roce 1991 a následujícími plány na jeho nahrazení se navzdory dlouhodobě ustaveným regulačním mechanismům objevil tlak, který přitáhl k regulační politice nejvíce pozornosti. Reformy z roku 1991 zdůrazňovaly potřebu zavést do NHS konkurenci jako podnět ke zlepšení výkonu. Očekávání vlády od konkurence byla jednoznačná: systém financování, díky kterému budou moci vzkvétat úspěšné nemocnice posílí místní iniciativy a větší konkurenci, což zpětně posílí postavení veřejnosti ve smyslu možnosti volby a kvality nabízených služeb a efektivity jejich poskytování. (3) Proto bylo od konkurence mezi poskytovateli o smlouvy nákupčích očekáváno rozšíření možností, zlepšení kvality a nárůst efektivity. Nicméně od počátku existovalo určité množství expertů, kteří zpochybňovali vliv konkurence na trh zdravotní péče. Zvláště se objevily obavy z přeceňování efektivity v poměru ke kvalitě a spravedlnosti zdravotní péče. Vláda tedy zřídila systém řízené konkurence, který využíval konkurenci či soutěž jako podnět k nárůstu efektivity spolu s regulací trhu tak, aby přílišná konkurence neohrozila ostatní cíle. První příklady regulace trhu se objevily pod rouškou klíčových služeb, které musel každý místní zdravotnický úřad nakoupit od místního poskytovatele, aby tak zajistil přístup místního obyvatelstva ke klíčovým službám. Kromě toho byla k regulaci nákupních aktivit zdravotních správ využívána celá škála nákupních a plánovacích priorit, popsaných v předcházející části, které byly využívány spíše formou rad (podporovaných sankcemi) než formou předepsaných pravidel chování. Pravděpodobně nejsilnější příklad regulace existoval ve vztahu k omezení chování poskytovatele. Od začátku bylo jasné, že Trusty NHS budou mít ve svých finančních záležitostech omezené svobody. Proto se nemohly chovat jako ziskové firmy, ale byla po nich požadována 6% návratnost jejich celkového jmění a vyrovnané účty. Regulována byla i cenová politika. Trusty měly oceňovat své služby na základě průměrných nákladů a kromě výjimečných okolností nesměly použít oceňování podle krajní ceny nebo subvencování. Nejaktuálnější přehled o regulační politice poskytovatelů je obsažen v poradním průvodci s názvem Činnost vnitřního trhu: místní svobody a národní odpovědnosti (The operation of the internal market: local freedoms, national responsibilities), publikovaném exekutivou NHS v roce Dokument stanovuje kritéria pro aktivity exekutivy NHS jako: schvalování fúzí a spojených projektů mezi poskytovateli, řízení restrukturalizace a uzavření poskytovatelů, prevence 24

27 tajných dohod (s možnými nepříznivými dopady vyšších cen, nižší kvality a překážek vstupu) a posílení spolupráce v zájmu pacientů. Význam publikace Činnost vnitřního trhu: místní svobody a národní odpovědnosti spočívá v tom, že jasně označuje potřebu řídit nebo regulovat vnitřní trh, od nějž nebylo nikdy očekáváno, že naplní všechny cíle NHS sám o sobě. To naznačuje posun směrem od závislosti na konkurenci k většímu spoléhání na plánování a regulaci, což je trend, ve kterém důrazněji pokračuje nová labouristická vláda. Nová NHS a její regulace Význačným rysem současného přístupu vlády k regulaci NHS je silný důraz na měření a zlepšení standardů kvality. Za účelem naplnění tohoto cíle bylo a je zakládáno mnoho agentur, např. Národní institut klinické excelence (National Institute for Clinical Excellence - NICE) a Komise pro zlepšení zdraví (Commission for Health Improvement - ChIMP). Národní institut klinické excelence odpovídá za posouzení klinické a nákladové efektivity existujících a nových ošetření a za vytvoření jasných pokynů pro klinické lékaře. Zpočátku bylo od Institutu očekáváno, že ročně vyprodukuje posudků využitelných jako podklad pro klinické pokyny. Tento přístup by měl být podpořen specifikací soustav národní služby, určujících nejlepší organizaci služeb v jednotlivých oblastech tak, aby vyšly vstříc potřebám pacientů. Aby vláda zajistila dobrou kvalitu poskytovaných služeb, chce ustavit Komisi pro zlepšení zdraví. Úkolem komise by byl nezávislý přezkum místních služeb a zásah v případě, že nedostatky nebudou náležitě řešeny v rámci místní činnosti (vládní plány v plném znění jsou obsaženy v Služba první třídy: Kvalita v nové NHS (A First Class Service: Quality in the new NHS), publikované v roce 1998 Ministerstvem zdravotnictví. Jedním z prvních výstupů nového přístupu vlády k regulaci prostřednictvím hodnocení produkce byla v červenci roku 1999 publikace klinických ukazatelů a ukazatelů výkonnosti. Podle této nové soustavy hodnocení produkce je kvalita a efektivita služeb měřena v šesti oblastech, konkrétně jde o: zlepšení zdraví obyvatelstva, spravedlivý přístup ke službám, poskytování účinné péče, výkonnost, zkušenosti pacientů a jejich opatrovníků a zdravotní výsledky. V publikaci z července roku 1999 se o produkci každého trustu NHS hovoří v termínech šesti hlavních klinických ukazatelů a výkonnosti zdravotních správ. Mezi klinickými ukazateli je například úmrtí v nemocnici do 30 dnů po operaci, úmrtí v nemocnici do 30 dnů od naléhavého příjmu s kyčelní frakturou pro pacienty nad 65 let a míra naléhavého opakovaného znovupřijetí do nemocnice do 28 dnů po propuštění. Ukazatele na měření zdravotních správ zahrnují velikost čekacího seznamu ambulantních pacientů na 1000 obyvatel a míru přežití rakoviny prsu a děložního hrdla o pět let. Ostatní aspekty plánování a regulace jako například programy na zlepšení zdraví, které mají být uskutečněny jako součást vládních plánů pro novou NHS byly naznačeny v předcházející části a na závěr této zprávy jsou znovu posouzeny. 25

28 5. Financování zdravotnictví a výdaje 5.1 Hlavní systém financování a úhrad Hlavní systém financování zdravotnictví ve Spojeném království není v porovnání s většinou ostatních zemí komplikovaný. NHS financuje hlavně centrální vláda z obecných daní společně s příspěvky národního pojištění. Jak je vidět v tabulce č. 5, bylo v letech 1996/1997 financováno 93,7 % hrubých výdajů na NHS v Anglii z těchto zdrojů: 81,5 % z Konsolidačního fondu (Consolidated Fund), což jsou obecné daně, a 12,2 % z příspěvků národního pojištění (navzdory oddělení daně a poplatků národního pojištění pro záměry národního účetnictví jsou dnes příspěvky národního pojištění rovnocenné dani z příjmu a připsání službám NHS nezávisí na jejich platbě). Zbytek financí NHS (6,3 %) jde z uživatelských poplatků (2,1 %) hlavně z poplatků za předpisy léků a poplatků za zubní péči a dále z proplacení úroku z dluhu trustu NHS (3,0 %) a z dalších různých zdrojů (1,2 %), jako jsou například splátky majetku zdravotních správ. Získávání financí z daní znamená, že financování má široký základ, sestávající se z mnoha forem příjmu od majetkových daní, až po výdajové zdanění. Protože složka pro NHS není ve stádiu výběru odlišena, není možné určit stupeň progresivity platebního systému. Nicméně do té míry, do které je celý systém progresivní, může být jako progresivní popsán i systém financování NHS. Výběr daní prostřednictvím obecného zdanění také znamená, že náklady na výběr jsou udržovány na nízké úrovni, protože finance určené pro NHS jsou vybírány jako součást hlavního vnitrozemského příjmu, tj. procesu výběru daní. Hlavní systém financování založený na daních znamená, že stupeň transparentnosti (vztahu mezi daňovou platbou jedince a náhradami získanými z NHS) je nízký. Donedávna (1998) byl každoročně prováděn průzkum veřejných výdajů (Public Expenditure Survey - PES), jehož účelem bylo určit úroveň financování veřejných výdajových programů, včetně NHS. V průběhu tohoto procesu odevzdali ministři z výdajových oddělení návrhy výdajů na příští finanční rok do státní pokladny a ministři pokladny, v procesu konzultací a vyjednávání, určili sumy pro jednotlivá oddělení jako součást celkového plánování veřejných výdajů. Tento systém vedl k efektivní kontrole veřejných výdajů na zdravotní péči. Podle některých komentátorů vedl ve skutečnosti k nepřiměřené kontrole, doprovázené nedostačujícími výdaji na NHS. V roce 1997 ohlásila vláda komplexní revizi výdajů (Comprehensive Spending Review) všech výdajových vládních oddělení. Na základě výsledků této revize byly oznámeny výdajové plány na další, tříleté období. K financování z obecných daní bylo do zdravotní péče ve Spojeném království odhadem investováno milionů liber ze soukromých zdrojů tedy 14,6 % celkových výdajů na zdravotní péči v tomto roce (20). O něco méně než 11 % obyvatel má některou z forem soukromého zdravotního pojištění. Podstatná část soukromých výdajů byla placena formou přímé platby nebo spoluplatby, týkalo se to především plateb za soukromou lékařskou péči, za dlouhodobou péči a spoluplateb za léky, zubní a oční služby (V další části této zprávy jsou probírány soukromé výdaje na zdravotnickou a sociální péči). Tabulka č. 5: Zdroje financování NHS (%, pokud není uvedeno jinak), 1988/ /1997 Finanční rok 1988/ / / / 1992 Celkové finance (miliony liber) Celkové veřejné 95,2 94,1 94,5 94,7 95,0 94,7 94,5 94,3 93,7 Náklady Konsolidačního fondu 80,1 77,5 78,8 80,7 81,8 82,0 82,4 82,1 81,5 Část NHS z příspěvků národního pojištění 15,1 16,6 15,7 14,0 13,2 12,7 12,1 12,2 12,2 Celkové z ostatních zdrojů 4,8 5,9 5,6 5,6 5,2 5,4 5,6 5,8 6,3 Poplatky 3,1 4,5 4,5 4,1 3,7 3,1 2,4 2,3 2,1 Kapitálové fondy z trustů NHS ,2 2,2 2,5 3,0 Různé 1,7 1,4 1,1 1,1 1,5 1,1 1,0 1,0 1,2 Zdroj: Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans Department Report. Cm London: The Stationery Office / / / / / 1997

29 Nárok na péči NHS Na služby NHS mají nárok všechny osoby žijící na území Spojeného království. Rámec určuje Zákon o národní zdravotnické službě (National Health Service Act) z roku 1977, který vyžaduje po ministrovi podporu komplexní zdravotnické služby, vytvořené za účelem zajištění zlepšování fyzického a duševního zdraví obyvatel a rozvoje služeb prevence, diagnózy a léčby nemocí. Podle části jedna zákona z roku 1977 mají být služby všech nemocnic a specialistů poskytovány zdarma, pokud zákon výslovně nedovoluje změny. Zdravotní pojišťovny mohou vybírat poplatky za ošetření pacientů po autonehodě a za hospitalizaci od pacientů, kteří opouštějí nemocnici v průběhu dne, aby mohli vykonávat placenou práci (typicky dlouhodobí pacienti). Poplatky mohou být také vybírány za léky a za služby zubního lékaře a optika. Na základě přijetí novely sedmé části Zákona o zdraví a lékařství (Health and Medicines Act) v roce 1988 určí zdravotní správy pod záštitou ministra výši poplatků také zahraničním návštěvníkům (nutné lékařské ošetření je dostupné bez poplatků obyvatelům ostatních zemích EU na základě recipročních dohod). 5.2 Zdravotní péče a její poskytování Na rozdíl od ostatních zemí, kde je rozsah výkonů hrazených v rámci zdravotního a sociálního pojištění přesně vymezen, není v rámci NHS definován explicitní seznam poskytovaných služeb. Na obecné úrovni ukládá zákon z roku 1977 určitou odpovědnost za poskytování nemocničních a komunitních zdravotnických služeb ministrovi. Existuje například povinnost zajišťovat pravidelné lékařské prohlídky žákům státních škol. Ve skutečnosti se v rozsahu poskytovaných služeb projevuje značná libovůle. Proto je po ministrovi požadováno poskytování služeb v té míře, kterou považuje za nezbytnou pro uspokojení všech odůvodněných požadavků. Vysoká míra libovůle souvisí s debatami o systému poskytování, které jsou v posledních letech ve Spojeném království vedeny a které jsou diskutovány níže. Odpovědnost za dostupnost služeb praktických, zubních a očních lékařů a farmaceutických služeb leží spíše než na ministrovi na zdravotních správách. Ty mají povinnost zařídit, aby lékaři v jejich oblasti zajišťovali pro místní obyvatelstvo přijatelnou úroveň služeb. Nicméně v praxi zůstává otázkou, co přesně přijatelná úroveň služeb znamená. Například v případě praktických lékařů je v jejich smlouvě zakotveno, že jsou povinni zajistit všem u nich registrovaným pacientům všechny nezbytné a odpovídající osobní zdravotnické služby, které jsou obvykle poskytovány praktickými lékaři. Charta pacientů V roce 1991 konzervativní vláda ve snaze přesně stanovit práva pacientů a naplnit jejich očekávání vůči NHS přijala Chartu pacientů (Patient s Charter). V této Chartě, která byla součástí širší iniciativy vycházející z Charty občana (Citizen s Charter), byly stanoveny vedle práv NHS také standardy, které měla NHS naplňovat (Box 1). Nicméně tyto standardy nejsou právně vynutitelné. Následovaly zprávy, které poskytovaly informace srovnávající jednotlivé nemocnice podle standardů Charty pacientů. Labouristická vláda si dala závazek, že Chartu podrobí přezkumu a vydá novou. Vláda požádala Grega Dykea a skupinu poradců, aby se ujali práce na revizi Charty. Jejich zpráva s názvem Nová Charta NHS: Jiný přístup (The New Charter: A Different Approach) byla publikována v roce Ačkoli pan Dyke zdůrazňoval důležitost místních spíše než národních Chart, dosud nebyla učiněna žádná rozhodnutí o finální podobě nového přístupu. Čekací seznamy Vláda zvolená v roce 1997 se zavázala snížit počet lidí čekajících na ošetření NHS. Z veřejných debat a konzultací konaných před volbami vyplynulo, že čekací doby jsou hlavním zdrojem veřejného zájmu v oblasti NHS. Specifické závazky byly: 1. nikdo by neměl čekat na přijetí do nemocnice déle než 18 měsíců; 2. ve srovnání s 1. květnem 1997 snížit do příštích voleb celkový počet lidí čekajících o

30 V reakci na zvýšení počtu čekajících v průběhu prvního roku vlády byl učiněn další slib, a to snížit celkový počet čekajících do 1. dubna 1999 na úroveň z 1. května Celkové počty lidí čekající na přijetí do nemocnice naleznete v tabulce č. 6. Z této tabulky je patrné, že po nárůstu do března 1998 následoval pokles. Vláda by ráda dosáhla toho, aby nikdo nečekal déle než 12 měsíců, ale ačkoli lidí v této kategorii ubývá, 12 až 18 měsíců v současné době čeká více lidí, než když vláda nastoupila do úřadu. Box 1 Charta pacientů: Práva a standardy Práva na ošetření podle klinických potřeb, nikoli podle schopnosti platit; na registraci u praktického lékaře; na ošetření kdykoli v případě akutní péče, buď vlastním praktickým lékařem, nebo na pohotovostní ambulanci a oddělení nemocnic pro nehody a naléhavé případy; na doporučení ke specialistovi přijatelnému pro pacienta, pokud si praktický lékař myslí, že je to nezbytné, a právo být vyšetřen pro získání druhého odborného stanoviska, pokud se pacient i lékař shodnou na tom, že je to žádoucí; na jasné vysvětlení jakéhokoli navrhovaného ošetření, včetně rizik a možných alternativ, než se pacient rozhodne, zda souhlasí s ošetřením; na přístup k vlastním zdravotnickým záznamům a právo být si jist, že ti, kteří pracují pro NHS, uchovají jejich obsah v tajnosti; na účast nebo neúčast v lékařském výzkumu nebo ve studentském lékařském výcviku; na detailní informace o místních zdravotnických službách, včetně standardů kvality a maximálních čekacích dob, buď od místních zdravotních správ, nebo praktického lékaře, nebo občanské zdravotní rady; na zaručený přístup prakticky ke všem ošetřením ne později, než dva roky od doby zapsání specialistou na čekací seznam. Většina pacientů bude přijata před tímto datem. V současné době je 90 % přijato do roka; na prošetření všech stížností na služby poskytované NHS a úplnou a okamžitou písemnou odpověď od výkonného ředitele příslušné zdravotní správy, nebo od hlavního manažera příslušné nemocnice. Pokud to nestačí, je možné případ předat Komisaři zdravotnických služeb (Health Services Commissioner). Standardy Respekt k soukromí, důstojnosti a náboženství a kulturním tradicím; Opatření, aby každý, obzvláště lidé se speciálními potřebami, mohl služby využívat; Sdělování informací příbuzným a přátelům o pokroku v ošetření, je-li předmětem pacientova přání; Pohotovostní ambulance by měla přijet ve městě do 14 minut, na venkově do 19 minut; Při návštěvě oddělení nehod a naléhavých případů byste měli být okamžitě prohlédnuti a měla by být posouzena potřeba ošetření; Pokud jdete na ambulantní kliniku, dostanete určený čas a budete prohlédnut do 30 minut; Vaše operace by neměla být zrušena v den, kdy máte nastoupit do nemocnice. Pokud výjimečně dojde k tomu, že vaše operace musí být posunuta dvakrát, budete přijat do nemocnice do jednoho měsíce od termínu druhé zrušené operace; Jmenovaná kvalifikovaná sestra, porodní asistentka nebo pracovnice návštěvní služby odpovídá za vaši ošetřovatelskou nebo porodní péči; Před propuštěním z nemocnice by se mělo rozhodnout o následných potřebách zdravotnické a sociální péče. Zdroj: Department of Health (1995) NHS: The patient s charter: a charter for England HMSO, London. Tabulka č. 6: Celkový počet lidí čekajících na přijetí do nemocnice v Anglii, (tisíce) březen 1997 červen 1997 březen 1998 prosinec 1998 únor 1999 Celkem < 12 měsíců měsíců 31,1 46,3 68,0 56,0 51,8 Zdroj: Department of Health, Ve výše zmíněných počtech nejsou zahrnuti lidé čekající na ambulantní schůzky. Nárůst zaznamenal počet těch stále čekajících po 13. týdnu na první ambulantní návštěvu. Léčiva V případě léčiv jsou příspěvky NHS jasnější než v ostatních oblastech. V roce 1985 byl zaveden program vybraných položek, omezující počet léků na předpis NHS. Soupis číslo 10 pravidel NHS (Obecných lékařských služeb - General 28

31 Medical Services) z roku 1992 vyjmenovává léky, které nemohou předepisovat praktičtí lékaři NHS. Soupis 11 stejných pravidel vyjmenovává léky, které mohou být předepsány pouze specifickým pacientům nebo ve specifické situaci. Navíc se ministerstvo zdravotnictví snaží ovlivnit předpisování léků prostřednictvím pravidelné distribuce letáků s grafy s cenovým srovnáním alternativních farmaceutických produktů mezi konkrétní léčebné skupiny. Existuje také Britská národní sbírka předpisů (British National Formulary - BNF), kterou připravuje Královská farmaceutická společnost Velké Británie (The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain) a Britská lékařská asociace (British Medical Association) a která je pravidelně zasílána zdarma všem lékařům. Vládní politika v oblasti předpisů léků v NHS se v současné době proměňuje. Podle předcházející konzervativní vlády byly služby poskytované NHS (včetně léků) ponechány na místním rozhodování. Nová vláda upřednostňuje národní standardy. Jako součást tohoto přístupu byl ustaven Národní institut klinické excelence (NICE), který vydává průvodce pro místní rozhodovatele, obsahující doporučení zavedení služeb s prokázanou efektivitou. První posudek institutu se týkal nově licencovaného protichřipkového prostředku Relanza, který nebyl z důvodu nedostatku důkazů o jeho účinnosti ve vztahu k vysoce rizikovým starým lidem doporučen k obecnému předepisování. Stanovení priorit zdravotními správami Po implementaci Zákona o NHS a komunitní péči v dubnu 1991 získaly zdravotní správy nové odpovědnosti jako nákupčí nebo zajišťovatelé zdravotní péče. Převzaly odpovědnost za posouzení potřeb zdravotní péče obyvatel a zajištění směsice služeb, které těmto potřebám nejlépe odpovídají. NHS zůstala jako dříve službou s omezenými prostředky, a tak bylo třeba tento úkol naplnit v rámci fixních rozpočtů. Znamenalo to tedy rozhodnout se, jaké služby, v jakém množství a komu budou zajištěny. Úkol výslovné odpovědnosti za tato rozhodnutí, který byl předán zdravotním správám, byl jedním z hlavních důvodů narůstajícího povědomí o systému poskytování dávek v NHS v průběhu devadesátých let. V průběhu tohoto období se uskutečnilo několik vysoce specializovaných debat zaměřených na rozhodnutí konkrétních zdravotních správ, které se rozhodly omezit rozsah služeb dostupných svým obyvatelům, nebo se rozhodly nefinancovat konkrétní služby určitým jedincům. Pravděpodobně nejvíce mediálně známým je příklad z března roku 1995, zvaný Dítě B (Jaymee Bowen). Otec dítěte zažaloval okresní zdravotní správy v Cambridge a Huntingdonu za to, že odmítly na základě extrémně slabé klinické prognózy financovat další chemoterapii a druhou transplantaci kostní dřeně jeho dceři trpící leukémií. Dítěti se nakonec dostalo ošetření financovaného soukromou dotací v soukromém sektoru, ale následně nešťastně zemřelo. Tváří v tvář obtížím s rozhodnutími tohoto typu bylo vyvinuto několik přístupů ke stanovování priorit. Centrální vláda podněcuje ze své pozice zdravotní správy k tomu, aby do rozhodování o dávkách a ustavovení priorit zahrnuly veřejnost. Tento postoj byl následně podpořen ve zprávě Výboru pro zdravotnictví Sněmovny lidu o ustavování priorit (1995). Na místní úrovni byla za účelem zjištění veřejného mínění použita celá řada metod, včetně šetření mezi obyvateli, veřejných shromáždění, ohniskových skupin (metoda focus groups ) a později občanských porot. Mezi ostatní iniciativy patřilo vypracování postupů, ve kterých byly zapracovány vstupy odborníků i veřejnosti a které byly vytvořeny za účelem pomoci manažerům určit priority v souvislosti s budoucími výdaji. Ekonomové zdravotnictví vytvořili metody ekonomické evaluace. Navzdory všem těmto iniciativám vyplynulo ze studie zdravotních správ, že k naprostému vyloučení služeb došlo jen velice zřídka a pokud se tak stalo, bylo to v případě okrajových služeb, jako například odstranění tetování, kosmetická chirurgie a homeopatie. U většiny služeb se zdravotní správy snažily vyhnout hlavním sporům tím, že poskytovaly alespoň nějaké služby a spoléhaly na tradiční postupy NHS, jako jsou čekací seznamy a přidělování specialisty v případě hlavních kategorií služeb. V nedávné studii o poskytování dávek to Hunter (12) nazval elegantním proplétáním ( muddling through elegantly ). 29

32 5.3 Doplňkové zdroje financí NHS dominuje v poskytování zdravotnických služeb ve Spojeném království a jak je vidět v tabulce č. 7, je financována převážně z daní. Nicméně existují i doplňkové zdroje financování. Z tabulky vyplývá, že 2 % příjmů NHS pocházejí z uživatelských poplatků. Navíc existují soukromé přímé platby nebo spoluplatby za léky bez předpisu a platby za soukromou zdravotní péči, které mohou být financované rovnou formou přímé platby nebo spoluplatby nebo prostřednictvím soukromého zdravotního pojištění. Tabulka č. 7 ukazuje relativní podíl celkových výdajů na zdravotnictví, vybraných z hlavních daní a doplňkových zdrojů financování v období let Jak je zřejmé, vzrostl celkový podíl soukromých plateb na výdajích na zdravotnictví z 3,1% v roce 1975 na 6,7 % v roce Většina nárůstu byla připisována zvyšujícímu se podílu plateb ze soukromého pojištění. V devadesátých letech se tento podíl víceméně nezměnil a celkový podíl soukromých výdajů mírně poklesl. Trendy v soukromém pojištění jsou více diskutovány v následujících dvou sekcích. Tabulka č. 7: Hlavní zdroje financí (jako % z celkových výdajů na zdravotní péči), Zdroj financí Veřejné Daně 89,0 89,0 86,0 79,0 82,0 84,0 Jiné veřejné 7,9 7,3 8,2 14,3 11,6 9,8 Soukromé Přímé platby a spoluplatby 2,2 2,5 3,3 3,4 2,9 2,7 Soukromé pojištění 0,9 1,2 2,5 3,3 3,5 3,5 Zdroj: Převzato z: OECD Health data 1998 and Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans Departmental Report. Cm London. The Stationery Office. Přímé platby a spoluplatby V nemocničním sektoru NHS pocházejí malé zdroje příjmů z komfortních lůžek, kde je obecně více soukromí než na normálních lůžkách v nemocničních pokojích. Hlavními oblastmi, ze kterých jsou získávány prostředky, jsou rodinné zdravotnické služby v oblastech farmaceutické, zubní a oční péče. Léčiva Poplatky za lékařské předpisy byly zavedeny v důsledku poptávky po službách, která přesáhla očekávání původních tvůrců NHS, poprvé v roce 1952 a od té doby stále existují, kromě období mezi roky Tyto poplatky se v průběhu času prudce zvyšovaly. Například jejich reálná hodnota (což je cena přizpůsobená obecné inflaci) vzrostla mezi lety o téměř 300 %. V roce 1998 byl poplatek za předpis okolo 5,8 liber za položku (okolo 57 % průměrné celkové ceny předpisu). Nicméně v poplatcích existují rozsáhlé výjimky pro děti mladší 16 let, staré lidi, nízkopříjmové skupiny, pro lidi se specifickými chronickými stavy a pro specifikovanou potřebu, jako například antikoncepční pilulky. V letech 1995/1996 bylo 84 % předpisů vydáno právě lidem nárokujícím si výjimky. Navzdory rozšířeným výjimkám mohou mít změny v poplatcích za předpisy výrazný dopad jak na vládní výnosy, tak na počet rozdělených předpisů. Například podle odhadů skupiny akademických výzkumníků vyústil nárůst poplatků za předpis z 3,75 libry na 4,25 libry za položku v roce 1993 v extra vládní příjem 17,3 milionů liber. Zvýšení také vedlo k redukci počtu vydaných předpisů o 2,3 milionů liber ve srovnání s počtem, který by byl pravděpodobně vydán v případě, že by poplatky nebyly zvýšeny. Lékařské předpisy byly mezi lety 1953 a 1969 největším zdrojem příjmů NHS. Od roku 1969 byly rozšířeny o poplatky za zubní péči. Například v roce 1998/1999 byly příjmy za předpisy v Anglii 341 milionů liber, zatímco příjmy za zubní péči 420 milionů. 30

33 Služby zubních lékařů V NHS poskytují všeobecné zubní služby na základě smluv s místními zdravotními správami nezávislí zubní lékaři. V současné době je výrazný objem spoluplateb ve výši 80 % ceny ošetření, a to do maximální výše 348 liber stanovené v letech 1999/2000. Poplatky NHS nejsou vybírány od určitých skupin pacientů, hlavně dětí, nízkopříjmových skupin, těhotných nebo kojících matek. V letech 1998/1999 byly průměrné náklady kůry zubního ošetření NHS přibližně 34 liber. Mnoho zubních lékařů nabízí své služby jak pacientům NHS, tak soukromým pacientům. V posledních letech vedly spory mezi zubními lékaři a vládou, jejichž předmětem byly poplatky za práci pro NHS, k tomu, že někteří zubní lékaři odešli a jiní snížili sumu, kterou berou. Kvůli obtížím se získáním ošetření v rámci NHS se z pacientů NHS v mnoha oblastech stali soukromí pacienti, což obnáší hrazení plných nákladů na zubní ošetření. Jako důsledek vzrostl v posledních letech zájem o soukromé zdravotní pojištění. Například Denplan Ltd (který byl získán hlavním lékařským pojistitelem, PPP, v roce 1994) v současné době ročně financuje okolo 60 milionů liber soukromé stomatologie pro pacientů, z odhadovaného celkového soukromého zubního trhu v hodnotě 500 milionů ročně. Služby optiků V průběhu osmdesátých let proběhla obecná deregulace optických služeb. Od dubna 1989 bylo využití bezplatných očních testů NHS omezeno jen na některé prioritní skupiny, konkrétně na děti, studenty prezenčního studia mladší 19ti let, dospělé z nízkopříjmových skupin a osoby, které mají buď predispozice k očním vadám, nebo vady samotné. Od dubna roku 1999 mají nárok na bezplatné NHS oční testy všichni lidé nad 60 let. Ostatní skupiny si musejí zařídit soukromé testy. Ceny se obvykle pohybují v rozmezí liber. Většinu brýlí nyní poskytují optici komerčně, ačkoli jsou určitým přednostním skupinám, zejména dětem a nízkopříjmovým skupinám, poskytovány poukázky na uhrazení ceny brýlí. V Anglii bylo v letech 1996/1997 vydáno o něco méně než čtyři miliony poukázek. Sociální péče V rámci britské zdravotní a sociální politiky přetrvává rozdíl mezi zdravotní péčí poskytovanou NHS, která je převážně zdarma, a sociální péčí poskytovanou místní správou, která je testovaná na příjem. Po většinu poválečného období byly tyto rozdíly skryté, protože místní správa často neuspěla ve vybírání poplatků za domácí sociální péči a velkou část dlouhodobé ošetřovatelské péče poskytovala NHS bezplatně. Změna v této situaci nastala v osmdesátých letech, kdy vládní politika podpořila soukromé poskytování ošetřovatelské a domácí péče na úkor poskytování péče NHS a místní správou. Když s tím začala, zastřely se finanční důsledky stažení bezplatné péče NHS, protože systém sociálního zabezpečení financoval nově poskytovanou soukromou péči. Nicméně situace se změnila po začlenění péče do komunitní složky Zákona o NHS a komunitní péči z roku Podle nových opatření jsou všichni jedinci, kteří vyžadují sociální péči, předmětem hodnocení potřeb, prováděného manažerem oddělení sociálních služeb místní zdravotní správy. Na základě tohoto hodnocení je vytvořen vhodný balíček služeb, který může zahrnovat domácí péči. Jedinec je posuzován také podle příjmu a podle hodnoty majetku (v případě domácí péče), aby byla určena částka, kterou je schopen zaplatit. V současnosti je po každém, jehož majetek přesahuje liber, vyžadován příspěvek na náklady ošetřovatelského domu, nebo residenční péče. Každý, jehož majetek přesahuje liber, by měl náklady uhradit celé. Pro účely tohoto výpočtu je jako součást hodnoty majetku brána i hodnota majetku po odečtení dluhu a hypoték, která musí být započítána do hrazení nákladů sociální péče. Uvedený proces vedl ke stížnostem těch lidí, jejich rodin a dědiců, od kterých bylo očekáváno, že si tímto způsobem uhradí náklady na dlouhodobou péči. Byly vzneseny nároky v tom smyslu, že byla porušena sociální smlouva mezi vládou a starými lidmi. V důsledku toho proběhlo na toto téma mnoho debat a byly učiněny četné návrhy na reformu systému. Ve světle těchto problémů ustavila labouristická vláda v roce 1997 Královskou komisi dlouhodobé péče (Royal Commission on Long Term Care). Komise v březnu roku 1999 publikovala zprávu S ohledem na stáří: Dlouhodobá péče 31

34 Práva a povinnosti (With Respect to Old Age: Long Term Care Rights and Responsibilities). Hlavním doporučením bylo, aby náklady na péči byly rozděleny mezi životní náklady, náklady na bydlení a osobní péči. Osobní péče by měla být dostupná po hodnocení, podle potřeb a placená z obecných daní. Zbytek by měl být předmětem spoluplatby podle prostředků. V době vzniku této zprávy vláda zvažovala reakci na doporučení komise. Dobrovolné (soukromé) zdravotní pojištění 7 Soukromé zdravotní pojištění má dvě hlavní formy: zaměstnavatelské, podnikové pojištění (představuje 59 % z celkového) a soukromé pojištění (představuje 31 %). Zbylých 10 % je tvořeno pojištěním dobrovolně placeným skupinami zaměstnanců, jejichž střešními organizacemi jsou buď profesní organizace, nebo odbory, ale kde si zaměstnanci platí pojistné sami. Za zmínku také stojí, že v o něco méně než jedné třetině podnikových schémat zaměstnanci hradí všechny, nebo jen část, nákladů na pojistné. Z tabulky č. 8 je patrné, jak se za posledních 30 let zvětšil trh se soukromým pojištěním měřeno procenty kryté populace. V prvním období rostlo pojistné pokrytí velice pomalu, na konci sedmdesátých let se týkalo 5 % obyvatel. Nicméně v průběhu osmdesátých let se sektor prudce rozrostl, v první řadě v důsledku nárůstu zaměstnaneckých schémat. Pokrytí bylo na vrcholu v roce 1990, kdy se týkalo 11,5 % obyvatel. Od té doby sektor stagnuje, pravděpodobně kvůli kombinovanému vlivu ekonomické recese a podstatnému nárůstu reálných cen pojistného. Pojistné se zvýšilo průměrně o 5 % za rok mezi lety 1991 a V roce 1996 soukromí pojistitelé poskytovali krytí pro 6,4 milionů lidí, což představovalo 10,8 % obyvatel. Tabulka č. 8: Osoby kryté soukromým zdravotním pojištěním, (vybrané roky) Rok % populace 3,6 4,1 6,4 8,9 11,5 11,3 11,2 10,5 10,5 10,6 10,8 Zdroj: Laing a Buisson (1997). Laing s Healthcare Market Review , Laing and Buisson, London. Poznámka: Počty z let se týkají třech hlavních pojistitelů, BUPA, PPP a WPA. Počty od roku 1985 dále vycházejí z Laingova a Buissonova každoročního šetření soukromých zdravotních pojistitelů. Z těchto dat vyplývá, že celkové míry krytí jsou okolo 1 procentního bodu vyšší než celkové částky za období let Z výzkumu socioekonomického statusu lidí se soukromým pojištěním vyplývá, že se týká především vyšších socioekonomických vrstev (Tabulka 9). Kromě hlavních odlišností mezi socioekonomickými skupinami je z tabulky č. 9 patrné také to, jak míra soukromého pojištění klesá především u zaměstnavatelů a manažerů a středně pokročilých a mladých nemanuálně pracujících skupin ve věkové skupině 65 let a více, kdy vyprší jejich zaměstnanecké pojištění. Tento vzorec krytí se za posledních deset let příliš nezměnil. Navzdory tomu, že byla v roce 1991 zavedena daňová úleva na zdravotní pojištění pro lidi nad 60 let, byl mezi nižšími socioekonomickými skupinami a skupinou ve věku 65 let a více velice malý nárůst. Toto opatření bylo v roce 1997 zrušeno. Tabulka č. 9: Pojištěnci soukromého pojištění, podle věku a socioekonomické skupiny (%), 1995 Socioekonomická skupina Věk a více Všechny věkové skupiny Odborník Zaměstnavatelé a manažeři Středně pokročilí a mladí nemanuálně pracující Kvalifikovaní manuálně pracující a neodborné osoby samostatně výdělečně činné Polokvalifikovaní a manuálně pracující a osobní služby Nekvalifikovaní manuálně pracující Všechny osoby kryté soukromým zdravotním pojištěním Zdroj: Laing a Buisson (1997). Laing s Healthcare Market Review , Laing and Buisson, London. 7 Materiál v této sekci vychází především z Lainga a Buissona (14). 32

35 Soukromé zdravotní pojištění se využívá hlavně k úhradě nákladů akutní zdravotní péče. V roce 1996 byla celková hodnota péče soukromého sektoru přibližně 2,4 bilionů liber. Perspektivy budoucího růstu v soukromém zdravotním pojištění ve Spojeném království jsou nejisté. Na jednu stranu jsou čekací doby na určité typy operací ve Spojeném království delší než v ostatních srovnatelných zemích, což může ovlivnit nárůst poptávky po soukromém zdravotním pojištění. Navíc dlouhodobý růst v úrovni příjmů může být také motorem poptávky po soukromé zdravotnické péči, čímž může uvalit těsná omezení na financování NHS, pramenící z vládních pokusů kontrolovat růst veřejných výdajů. V protikladu k těmto faktorům je skutečnost, že v devadesátých letech nebyl v soukromém pojištění žádný nárůst a nepříznivé střednědobé perspektivy ekonomiky se nezdají nikterak podporovat další výdaje uživatelů v této oblasti. Z výzkumů veřejného mínění vyplývá, že lidé nevnímají soukromou péči ve srovnání s péčí NHS jako lepší (jako je tomu například v případě soukromého vzdělání), ale jako rychlejší. Na politické úrovni současná labouristická vláda ve srovnání s minulou, konzervativní vládou podporuje sektor soukromé zdravotní péče méně. 5.4 Výdaje na zdravotnictví V tabulce č. 10 vidíme výdaje zdravotnictví ve Spojeném království za vybrané roky, údaje vycházejí z databáze WHO Zdraví pro všechny (Health for all database). Zahrnují výdaje v současných a konstantních cenách; výdaje v amerických dolarech na hlavu, zahrnující kupní sílu za současné ceny; výdaje na zdravotnictví jako podíl HDP a veřejné výdaje jako podíl celkových výdajů. Jak lze očekávat, u všech výdajů je patrný vzestupný trend. Výdaje na zdravotní péči jako podíl na HDP rapidně vzrostly mezi lety 1970 a 1975 poté, ve vlně světové recese a omezení veřejných výdajů, která nastala uprostřed sedmdesátých let, rostly ve druhé polovině sedmdesátých a v průběhu osmdesátých let mnohem pomaleji. Ještě jednou, v období let 1990 a 1992, došlo k výraznému nárůstu z 6 % na 6,9 %, ale od té doby, po zbytek devadesátých let, zůstal poměr neměnný. Tabulka č. 10: Trendy ve výdajích na zdravotnictví ve Spojeném království v letech Hodnota Hodnota Hodnota v současných v konstantních v současných Podíl na HDP Rok cenách (milion cenách (1990), cenách per capita (%) liber) (milion liber) (dolary) Podíl veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví (%) ,5 87, ,5 91, ,6 89, ,9 85, ,0 84, ,5 83, ,9 84, ,9 84, ,9 84, ,9 84, ,9 84, ,7 84,5 Zdroj:WHO Health for all database (23), OECD Health data 1998 (20). Mezi lety 1975 a 1990 poklesly veřejné výdaje na zdravotnictví z 91,1 % na 84,1 %. Nicméně podíl veřejných výdajů zůstal ve světle stagnace trhu se soukromým zdravotnictvím v devadesátých letech poměrně konstantní. V tabulce č. 11 jsou představeny některé další analýzy veřejných výdajů na zdravotnictví. Protože ve Spojeném království veřejné výdaje na NHS dominují výdajům na zdravotnictví a protože tyto veřejné výdaje jsou předmětem omezení, je úroveň výdajů na NHS předmětem intenzivní politické debaty. Za posledních 20 let byla konkrétní pozornost zaměřena na nemocniční sektor a podle mnoha komentátorů není roční nárůst ve financování dostatečný k uspokojení poptávky, což lze vyčíst z tabulky č. 11. Například je z ní patrné, že v období let od 1981/1982 do 33

36 1989/1990 dosahovaly roční nárůsty reálných výdajů na nemocniční a komunitní zdravotnické služby (což znamená nárůst hotovosti nastavený na obecnou inflaci) průměru okolo 1,7 %. Ve skutečnosti pokud byly nárůsty hotovosti upravené podle míry cenové inflace v nemocničním sektoru NHS, byla průměrná míra nárůstu výdajů méně než 1 %. Tato čísla jsou v rozporu s oficiálními odhady, podle kterých NHS vyžaduje za účelem udržení zvyšujících se nároků stárnoucího obyvatelstva, zavedení nových lékařských technologií a k uspokojení veřejného očekávání 3% roční nárůst výdajů. Podle mnoha komentátorů právě tyto tlaky ve financování NHS v osmdesátých letech přiměly Margaret Thatcherovou zadat šetření, které vedlo k reformám v roce Tabulka č. 11: Nárůst ve výdajích na NHS (% změny oproti předešlým letům), 1980/ /1997 Rok NHS (celek) Nemocniční a komunitní Rodinné zdravotnické zdravotnictví služby 1989/1981 9,8 11,5 4,9 1981/1982 1,5 0,6 4,5 1982/1983 2,0 0,6 4,5 1983/1984 1,2 0,5 2,4 1984/1985 2,0 0,7 4,8 1985/1986 0,2 0,0 0,4 1986/1987 4,3 4,5 4,0 1987/1988 5,0 4,9 5,3 1988/1989 4,1 4,1 5,8 1989/1990-0,4 0,1-2,6 1990/1991 3,8 3,8 2,7 1991/1992 7,3 7,1 7,2 1992/1993 5,7 5,7 6,2 1993/1994 1,4 1,0 2,8 1994/1995 3,0 2,9 4,9 1995/1996 2,9 2,9 2,2 1996/1997 0,9 0,1 3,7 Zdroj: J. Dixon and A. Harrison (1997). Funding the NHS. A little local difficulty. BMJ 314: , Table 1, p Poznámka: Čísla vycházejí ze současných výdajů NHS a záznamů reálné míry růstu, tedy nárůstu hotovosti nastaveného na obecnou inflaci. Dohody o ročním financování NHS obecně a konkrétně o financování nemocničních služeb byly v období těsně před a po implementaci reforem z roku 1991 výrazně štědřejší, v letech 1993/1994 se začaly značně omezovat. V červnu roku 1998 následovala dalekosáhlá, komplexní zpráva o výdajích, nový ministr zdravotnictví vyhlásil tříletý výdajový plán pro NHS s ročním plánovaným nárůstem 4,7 % v období let 1999/2000 až 2001/2002. Navzdory obecně kladné reakci na vyhlášení tohoto plánu vedly tlaky na nemocniční služby ze zimy 1998/1999 znovu k vyhlášení krize NHS. V debatách o adekvátnosti výdajů NHS je často odkazováno na malý poměr HDP věnovaný na zdravotnictví ve Spojeném království ve srovnání s ostatními podobnými zeměmi. Jak je patrné na grafu č. 1, jsou celkové výdaje na zdravotnictví 6,7 % jako poměr HDP ve Spojeném království vskutku nižší, než je západoevropský průměr 8,5 %. Na základě tohoto měřítka je Spojené království na 20. místě z 21 zemí. Data, která srovnávají veřejné výdaje jako podíl na celkových výdajích na zdravotnictví pro země WHO, jsou patrná z grafu č. 2. Ten ukazuje, že poměr Spojeného království ve výši 85 % je mezi nejvyššími v Evropě, což podtrhuje skutečnost, že je to právě nízká úroveň soukromých výdajů na zdravotnictví, která je příčinou nízkého celkového poměru výdajů na zdravotnictví z HDP ve Spojeném království. Graf č. 3 odráží trendy ve výdajích na zdravotní péči jako procentuelní poměr HDP v letech ve vybraných zemích. Je z něj zřejmé, že procento ve Spojeném království narostlo, ale přesto zůstalo pod průměrem ostatních zemí. Na grafu č. 4 jsou zobrazeny aktuální míry výdajů na zdravotnictví v různých zemích. Jsou z nich patrné výdaje na hlavu v amerických dolarech v paritě kupní síly. Ukazuje se, že úroveň výdajů ve Spojeném království (1347 USD) je podstatně nižší než v Německu (2339 USD), Francii (2103 USD) a než průměr v Evropské unii (1743 USD), ale je jen o něco málo nižší než v Itálii (1589 USD), Švédsku (1728 USD) a Finsku (1447 USD). 34

37 Graf č. 1: Celkové výdaje na zdravotní péči jako % HDP v evropském regionu WHO, rok 1997, nebo poslední dostupný rok Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). 35

38 Graf č. 2: Veřejné (vládní) výdaje na zdravotní péči jako % celkových výdajů na zdravotní péči v evropském regionu WHO, rok 1997, nebo poslední dostupný rok Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). 36