ZÁPADO ESKÁ UNIVERZITA V PLZNI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁ SKÁ PRÁCE 2013 TEREZA JOUZKOVÁ

Transkript

1 ZÁPADO ESKÁ UNIVERZITA V PLZNI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁ SKÁ PRÁCE 2013 TEREZA JOUZKOVÁ 1

2 FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Tereza Jouzková Studijní obor: Radiologický asistent 5345R010 Význam PET/CT u neoplázií urogenitálního traktu Bakalá ská práce Vedoucí práce: MUDr. Alexander Malán PLZE 2013

3 Prohlá ení: Prohla uji, e jsem bakalá skou práci vypracovala samostatn a v echny pou ité prameny jsem uvedla v seznamu pou itých zdroj. V Plzni dne vlastnoru ní podpis

4 Pod kování D kuji MUDr. Alexanderovi Malánovi za odborné vedení práce, poskytování cenných rad a materiálních podklad.

5 Anotace P íjmení a jméno: Jouzková Tereza Katedra: Záchraná ství a technických obor Název práce: Význam PET/CT u neoplázií urogenitálního traktu Vedoucí práce: MUDr. Alexander Malán Po et stran: íslované 51, ne íslované 40 (17 graf, 18 tabulek) Po et p íloh: 6 Po et titul pou ité literatury: 23 Klí ová slova: Karcinomy urogenitálního traktu, PET/CT, ultrasonografie, výpo etní tomografie Souhrn: Bakalá ská práce se zabývá tématem význam PET/CT u neoplázií urogenitálního traktu. Je rozd lena na ást teoretickou a praktickou. V teoretické ásti popisuji jednotlivé karcinomy urogenitálního traktu. Zabývám se jejich epidemiologií, etiologií, p íznaky, diagnostikou a lé bou. Dále se v nuji obsáhlé kapitole PET/CT, kde popisuji samotné vy et ení a jednotlivá indika ní kritéria. Praktická ást se zabývá rozborem kazuistik pacient posti ených karcinomy urogenitálního traktu, kte í podstoupili PET/CT vy et ení.

6 Annotation Surname and name: Jouzková Tereza Department: Department of Paramedical Rescue Work and Technical Studies Title of thesis: The importance of PET/CT in the urogenital tract neoplasia Consultant: MUDr. Alexander Malán Number of pages: numbered 51, unnumbered 40 (17 graphs, 18 tables) Number of appendices: 6 Number of literature items used: 23 Key words: Carcinomas of the urogenital tract, PET / CT, ultrasonography, computed tomography Summary: The bachelor thesis deals with the role of PET / CT in the urogenital tract neoplasia. It is divided into theoretical and practical part. The theoretical part describes various cancers urogenital tract. Deal with their epidemiology, etiology, symptoms, diagnosis and treatment. Then I write an extensive chapter PET / CT, which describes itself examination and individual indication criteria. The practical part deals with the case histories of patients affected by cancer of the urogenital tract who underwent PET / CT examination.

7 OBSAH ÚVOD TEORETICKÁ ÁST 1 ANATOMIE MO OVÁ SOUSTAVA ANATOMIE MO OVÉHO SYSTÉMU ANATOMIE POHLAVNÍHO SYSTÉMU ANATOMIE MU SKÉ POHLAVNÍ ORGÁNY ANATOMIE ENSKÉ POHLAVNÍ ORGÁNY KARCINOM LEDVIN A MO OVÉHO M CHÝ E NÁDORY LEDVIN Epidemiologie Etiologie P íznaky nemoci Diagnostika a staging TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stadia Lé ba NÁDORY MO OVÉHO M CHÝ E Epidemiologie Etiologie P íznaky nemoci Diagnostika a staging TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stadia Lé ba KARCINOM PROSTATY A VARLAT KARCINOM PROSTATY Epidemiologie Etiologie P íznaky nemoci Diagnostika a staging TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stadia Lé ba TESTIKULÁRNÍ NÁDORY Epidemiologie Etiologie P íznaky nemoci Diagnostika a staging... 31

8 3.2.5 TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stádia Lé ba NÁDORY D LO NÍHO T LA A D LO NÍHO ÍPKU NÁDORY D LO NÍHO T LA Epidemiologie Etiologie P íznaky nemoci Diagnostika a staging TNM klasifikace rozsahu tumoru a staging Lé ba NÁDORY D LO NÍHO ÍPKU Epidemiologie Etiologie P íznaky nemoci Diagnostika a staging TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stádia Lé ba PET/CT FYZIKÁLNÍ PRINCIPY DETEKCE PET/CT RADIOFARMAKA INDIKACE PET/CT P ÍPRAVA PACIENTA P ED VY ET ENÍM (VE FNL PLZE ) VY ET OVACÍ PROTOKOL POSTUP VY ET ENÍ PET/CT KONTRAINDIKACE PET/CT INDIKA NÍ KRITÉRIA PET/CT Karcinom mo ového m chý e Karcinom ledvin Karcinom prostaty Testikulární nádory Nádory v gynekologii PRAKTICKÁ ÁST 6 KAZUISTIKY KAZUISTIKA KAZUISTIKA KAZUISTIKA KAZUISTIKA KAZUISTIKA DISKUZE ZÁV R... 63

9 SEZNAM LITERATURY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM P ÍLOH P ÍLOHY

10 ÚVOD Jako téma bakalá ské práce jsem si vybrala téma význam PET/CT u neoplázií urogenitálního traktu. Karcinomy urogenitálního traktu jsou velmi záva ná onemocn ní, která pokud nejsou v as diagnostikována, mohou vést i ke smrti. Rozvoj diagnostické technologie v sou asné dob napomáhá k p esn j í diagnostice t chto typ onemocn ní. V neposlední ad je pot eba vzd lávat i odborn zp sobilé zdravotnické pracovníky, kte í s touto technologií pracují a na základ praktické zku enosti mohou napomoci ke stanovení p esné diagnózy a následné lé by onkologického onemocn ní. V teoretické ásti této bakalá ské práce se zabývám anatomií urogenitálního traktu. Poté uvádím rozsáhlou kapitolu nádor, kde jsem vybrala nej ast ji se vyskytované karcinomy v oblasti urogenitálního traktu. Popisuji zde epidemiologii, etiologii, p íznaky, diagnostiku a v neposlední ad lé bu jednotlivých karcinom. Dal í kapitolu v nuji PET/CT vy et ení, v ní popisuji pr b h vy et ení a indika ní kritéria. V praktické ásti bych se zabývala rozborem kazuistik a na základ výsledných dat bych zji ovala, zda se metoda PET/CT vyu ívá jako primární i sekundární vy et ení. Cílem této práce je nastudovat odbornou literaturu k danému tématu. Zjistit, zda-li se PET/CT vyu ívá k diagnostice neoplázií urogenitálního traktu. Dal ím cílem práce je zjistit pro se metoda PET/CT pou ívá jako sekundární, a nikoli jako primární metoda. 12

11 TEORETICKÁ ÁST 1 ANATOMIE 1.1 Mo ová soustava Základními funkcemi této soustavy jsou: 1) Udr ování homeostázy prost edí v organismu. 2) Odstra ování toxických produkt metabolit (katabolity, anabolity) z organismu, které jsou rozpu t ny v mo i a vylu ovány ven z t la. 3) Endokrinní funkce ledvin produkujících renin, který je uvol ován do krve a tím ovliv uje krevní tlak, a dále erytropoetin, který ovliv uje tvorbu erytrocyt a hydroxycholekalciferolu, ten je zapojen do regulace metabolismu vápníku. 1, 2 Mo ová soustava je rozd lena na dv ásti a to na ledvinu a vývodné cesty mo ové. Ty lze dále d lit na intrarenální oddíl, kam pat í kalichy ledvinné (calices renalis) a pánvi ka ledvinná (pelvis renalis), extrarenální oddíl, ten zastupuje levý a pravý mo ovod (ureter sinister et dexter), mo ový m chý (vesica urinaria) a mo ová trubice (urethra). 1, Anatomie mo ového systému Ledviny (ren, nefros) Ledvina je párový orgán s charakteristickým tvarem fazole. Její délka je 10 12cm, í ka 5 6 cm, tlou ka 3,5 4 cm a hmotnost g. Je ervenohn d zbarvená, má hladký povrch a je tuhé konzistence. Ledviny jsou ulo eny v retroperitoneálním prostoru v oblasti obratl Th 12 L2. Zpravidla bývá, e pravá ledvina je ulo ena ní e ne ledvina levá. Ob ledviny jsou ulo eny v tukovém pouzd e tzv. capsula adiposa, které zaji uje fixaci ledvin. Ledvina je stavbou slo ená tubulózní láza a její povrch je kryt tuhým vazivovým pouzdrem tzv. capsula fibrosa. Na ezu ledvinou lze makroskopicky rozli it k ru ledviny (cortex renalis) a d e ledviny (medulla renalis). K ra ledviny je jemn zrnitá a sv tlej í, tvo í souvislou vrstvu pod pouzdrem a místy vybíhá v podob sloupc k pánvi ce ledvinné. D e je jemn íhaná, nesouvislá a vytvá í charakteristické útvary, které se nazývají pyramidy (pyramides renales). Vrcholky pyramid se nazývají papillae renales a jsou vyúst ním odvodných kanálk ledviny. 1, 2 13

12 Nefron Nefron je základní stavební a funk ní jednotkou ledviny, nachází se v k e i ve d eni. Nefron má t i funkce: glomerulární filtrace primitivní mo e, tubulární resorpce látek i vody a sekrece n kterých iont a látek do mo e. Vývodné cesty mo ové Renální kalichy obemykají ledvinné papily bu jednotliv, nebo dv a t i sou asn. Mají pohárkový tvar a volným okrajem jsou spojené s tkání kolem papily. Kalichy jsou dvojího druhu: Calices renales minores, je jich p ibli n 7 14 a sbíhají se tak, e v dy dva a t i men í kalichy se spojují v jeden kalich v t í. Calices renales majores jsou zpravidla t i (calix superior, medius et inferior) a sbíhají se do pánvi ky ledvinné. Pánvi ka ledvinná je roz í ený trojúhelníkový dutý tvar v hilu ledviny. Do pánvi ky shora a z laterální strany vstupují kalichy a mediokaudálním sm rem z ní vystupuje mo ovod. 1, 2 Mo ovod (urether) Mo ovod je oplo t lá trubice o délce cm a má v pr m ru 4 7 mm. Ureter za íná v pánvi ce ledvinné a sestupuje retroperitoneálním prostorem. Do st ny mo ového m chý e vstupuje ikmo z laterální strany a shora, podle popsaného pr b hu má tedy ureter t i ásti: pars abdominalis, pars pelvica a pars intramuralis a t i zú ená místa. Nad t mito zú eními najdeme mírná roz í ení. Zú ení nacházíme v míst výstupu ureteru z ledvinné pánvi ky, v míst k í ení s vasa iliaca a p i vstupu do mo ového m chý e. 1, 2 Mo ový m chý (vesica urinaria) Je ulo en v malé pánvi za symfýzou. Jde o dutý orgán, ve kterém se shroma uje mo p ed vyprázdn ním. Jeho tvar je velice variabilní a závisí na stupni nápln, stavu svalové vrstvy st ny, pohlaví, v ku a na poloze a náplni orgán v okolí. Fyziologická nápl m chý e (tj. stav kdy se dostavuje pocit na mo ení) je cm 3, ale lze pojmout mimo ádné rozta ení cm 3. U mo ového m chý e rozli ujeme spodinu fundus vesicae, hrdlo cervix vesicae, kde za íná mo ová trubice, corpus vesicae t lo a apex vesicae vrchol. 1, 2 14

13 Mo ová trubice (urethra) a) enská mo ová trubice je dlouhá 3 4 cm, probíhá ikmo vp ed a její zevní ústí je ulo eno v p edsíni po evní mezi malými pysky stydkými. b) Mu ská mo ová trubice má esovitý pr b h a slou í jako vývodná cesta mo ová a zárove pohlavní. M í asi 20 cm a vystupuje z mo ového m chý e (pars intramuralis), dále prochází prostatou (pars prostatica), svalovým dnem pánevním (pars membranacea) a nakonec prochází spongiózním t lesem penisu (pars spongiosa) a ústí na aludu pyje jako ostium externum. 1, Anatomie pohlavního systému Pohlavní soustava (rozmno ovací, reproduk ní) je soustava orgán, která slou í k rozmno ování. Jejím hlavním úkolem je zaji t ní vzniku pohlavních bun k a p enosu jejich d di né informace na potomky Anatomie mu ské pohlavní orgány Funkce pohlavního systému mu e: 1) Produkce pohlavních orgán 2) Koitus neboli realizace pohlavního spojení 3) Spermatogeneze neboli tvorba spermií 3 Varlata (testes) Jsou párový orgán elipsoidního tvaru, dlouhá 4 5 cm a iroká 2 3 cm. Jsou ulo ena mimo b i ní dutinu ve scrotu. Na povrchu mají silné vazivové pouzdro a vnit ní prostor je rozd len p epá kami na jednotlivé oddíly kde, jsou sto ené semenotvorné kanálky. Zde vznikají semenné pohlavní bu ky neboli spermie vznikající ogenezí, která za íná v dob pohlavního dospívání a trvá do individuáln vysokého v ku. Sertolliho bu ky jsou to bu ky, které zaji ují vý ivu dozrávajícím spermiím Leydigovy bu ky jsou vmeze ená tká varlete, která produkuje hormon zvaný testosteron 1,3 15

14 Nadvarlata (epididymis) Jsou p ilo ena k zadnímu okraji varlete jako protáhlý útvar. Jejich funkcí je mísení se spermií s hlenovitým sekretem bun k nadvarlat, kde se shroma ují a získávají schopnost samostatného pohybu. 1, 3 Chámovod (ductus deferens) Je trubice dlouhá cca 40 cm, 2 3 cm iroká, pokra uje z nadvarlete, jde kraniáln skrotem do zevního otvoru t íselného kanálu, odtud prochází do b i ní dutiny, kde se stá í do pánve a ústí pod mo ovým m chý em do mo ové trubice. Semenný provazec (funiculus spermaticus) je svazek útvar (a. ductus deferens, a. testicularis, plexus pampiniformis, plexus testicularis, plexus deferntialis, mízní cévy a vestigium vaginalis), které doprovázejí a obkláp jí ductus deferens. Semenné vá ky (vesiculae seminales) jsou párové p ídatné lázy, ulo eny za zadní st nou mo ového m chý e, dlouhé 4 5 cm. Jejich vývod se spojuje s ductus deferens a vzniká ductus ejaculatorius probíhající prostatou. Tvo í % objemu ejakulátu. 1, 3, 6 láza p edstojná (prostata) Je to svalový, láznatý orgán, který je ulo en t sn pod mo ovým m chý em na svalovém dn pánve, velikostí ka tanu a jejím st edem prochází mo ová trubice. Naléhá na p ední st nu kone níku. Obsahuje tubuloalveolárních lázek ústící do pars prostatica urethrae. Tvo í % objemu tekutiny ejakulátu. Prostatická tekutina obsahuje prostaglandiny, které stimulují svalovinu d lohy a tím p ispívají k transportu spermií a spermin, zárove ovliv ují jejich pohyblivost a schopnost oplodn ní vají ka. 6 1, 3, Penis (pyj) Je kopula ní orgán vybavený nepárovým a jedním párovým topo ivým t lesem. Corposa cavernosa penis jsou dv párová, vedle sebe ulo ená kavernózní t lesa p i h betní stran penisu. Ka dé corpus cavernosum je svým crus penis p irostlé k dolnímu ramenu kosti stydké a ramenu kosti sedací. Corpus spongiosum penis je nepárové spongiózní t leso, ve kterém je pars spongiosa urethrae, na konci penisu tvo í kónický útvar neboli alud. 1, 3, 6 16

15 1.5 Anatomie enské pohlavní orgány Funkce pohlavního systému eny: 1) Zrání vají ek a jejich uvol ování z k ry 2) Produkce pohlavních hormon 3) Koitus realizace pohlavního spojení 4) Vytvo ení vhodného prost edí pro vývoj plodu a jeho porod 4, 5 Vaje níky (ovaria) Jsou párové pohlavní lázy, velikosti vestky, po obou stranách zplo t lé. Le í na bocích pánevní dutiny, ke st nám jsou p ipevn ny peritoneální asou (lig. ovarii proprium), která áste n p echází na jejich povrch. Po áte ní funkce nastává ve v ku mezi rokem a vyhasíná mezi rokem, tzv. klimakterium i p echod. Vaje níky se skládají z vazivového pouzdra, z k ry a z d en. 4, 5, 6 Vejcovody (tubae uterinae) Vejcovod je párová trubice, dlouhá asi 10 cm. Jejich hlavní funkcí je transport vají ka do d lohy pohybem asinkovitého epitelu a stahování hladké svaloviny ve st n. K oplození vají ka spermií dochází v tub, vají ko se ihned za ne d lit, do d lohy p ichází ve stádiu n kolika desítek bun k. Není-li vají ko ve vejcovodu oplozeno, zaniká a je vst ebáno sliznicí vejcovodu nebo d lohy. 4, 5, 6 D loha (uterus) Je svalový dutý orgán hru kovitého tvaru, který je ulo en v malé pánvi mezi mo ovým m chý em a kone níkem. Horní ást je pokrytá pob i nicí a zbývající ást obaluje vazivo. Dutina d lohy v dolní ásti ústí do pochvy a v horní je spojená s vejcovody. Hlavní ásti d lohy jsou t lo d lo ní (corpus uteri) - dno d lo ní (fundus uteri), rohy d lo ní (cornua uteri), hrdlo d lo ní (cervix uteri) - ípek d lo ní (portio vaginalis), isthmus uteri zú ený úsek mezi t lem a hrdlem d lo ním a dutina d lo ní (cavitas uteri). Stavba d lohy se skládá z endometria co je sliznice, pokrytá cylindrickým epitelem, s velkým mno stvím lázek, pod vlivem hormon prod lává 28 denní menstrua ní cyklus, myometria, co je silná vrstva svaloviny, uspo ádaná ve spirály vycházející z d lo ních roh a perimetria je vazivo, které p echází do okolí, kde tvo í 17

16 vazivové pruhy dr ící d lohu ve stálé poloze, co je tzv. peritoneální kryt t la d lo ního. 4, 5, 6 Pochva (vagina) Je kopula ní orgán eny, trubice dlouhá cca 8 cm. Spojuje d lohu s vulvou. Horní ást pochvy obemyká d lo ní hrdlo a dolní ást tvo í vchod po evní (ostium vaginae), ten je neúpln uzav en tenkou ko ní asou tzv. hymenem neboli panenskou blánou. Skládá se ze sliznice, která je z vrstevnatého dla dicovitého epitelu. V oblasti ípku p echází v endometrium. Dále se skládá z hlenu, který je tvo en ze lázek d lo ního kr ku a obsahuje oloupané bu ky sliznice pochvy. Je t pen mikroorganismy, ijícími na sliznici pochvy, na kyselinu mlé nou, která vytvá í v pochv kyselé prost edí. 4, 5, 6 Zevní pohlavní orgány vulva 1) Mons pubis (Veneris) té také Venu in pohorek, je tukový pol tá p ed stydkou kostí, k e zde je porostlá chlupy. 2) Velké stydké pysky (labia majora) jsou ko ní valy podlo ené tukem a porostlé zevn chlupy, mezi nimi je t rbina stydká (rima pudendi). 3) Perineum neboli hráz, nachází se mezi zadní komisurou a itním otvorem. 4) Malé stydké pysky (labia minora) se nacházejí nad povrchem od labia majora. Je to jemná k e bez chlup, vp edu jsou spojeny frenulem neboli uzdi kou, p es clitoris a tvo í preputium. 5) P edsí po evní (vestibulum vaginae) je prostor mezi malými stydkými pysky, ústí zde urethra, pochva a glandulae vestibulares. a) Topo ivá t lesa clitoris rudiment penisu, bulbi vestibuli nahromad ní ilních pletení ve spodin malých stydkých pysk b) lázy glandulae vestibulares majores (p i pohlavním vzru ení) a glandulae vestibulares minores (trvalé zvlh ování p edsín po evní). 4, 5, 6 18

17 2 KARCINOM LEDVIN A MO OVÉHO M CHÝ E 2.1 Nádory ledvin Jako nádor ledvin m e být ozna eno maligní i benigní onemocn ní renálního parenchymu a dutého systému ledvin. Nej ast j ím maligním nádorem je adenokarcinom, který tvo í 85 % zhoubných nádor ledvin, který vzniká z bun k proximálních tubul. Zvlá tní skupinou nádor jsou uroteliální papilomakarcinomy ledvinné pánvi ky, které tvo í 7-8 % maligních tumor ledvin. V d tském v ku se vyskytuje tumor zvaný nefroblastom nebo-li Wilms v tumor tvo í 5-6 % v ech maligních nádor ledvin. Benigní nádory jsou ádov mén asté, je to nap íklad adenom, onkocytom, angiomyolipom a dal í. 7, 14 Tabulka. 1 Klasifikace nádor ledvin Benigní Maligní mezenchymové Fibrom mezenchymové Sarkomy Angiolipom epitelové Karcinomy Angiomyolipom embryonální Nefroblastom Reninom Embryonální karcinom Epitelové Adenomy jiné Maligní limfom onkocytom Sekundární nádory Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie Epidemiologie Zhruba 3 % maligních tumor dosp lé populace tvo í adenokarcinom ledviny. V eské Republice jeho incidence významn stoupá, jak u mu, tak i u en se bohu el adíme ve frekvenci výskytu tohoto tumoru na první místo v zemích Evropy. (Incidence a mortalita graf. 1 viz p ílohy). P i stanovení diagnózy má obvykle jen t etina p ípad detekovatelné metastázy. Asi u 5 % pacient se vyskytují oboustranné karcinomy ledvin. Výskyt adenokarcinomu ledviny je dvakrát ast j í u mu ne u en, Wilms v nádor tvo í asi 8 % d tských solidních nádor. 7, 14 (V ková struktura populace pacient graf. 2 viz p ílohy) 19

18 2.1.2 Etiologie K rizikovým faktor m, které jsou spojené s vy ím výskytem adenokarcinomu ledviny, pat í kou ení, obezita, kontakt s ropnými produkty, azbestem nebo t kými kovy. Vy í výskyt adenokarcinomu v zemích východní Evropy je p isuzován zhor eným ivotním podmínkám (azbest, olovo, organická rozpou t dla). Riziko vzniku karcinomu ledvin zvy uje také chronická iradiace. V t í výskyt nádoru byl zaznamenán u ledvin, které byly posti eny polycystózou. Zvý ené riziko je i u pacient s chronickou renální insuficiencí a se získanými ledvinnými cystami. Genetická závislost byla prokázána u von Hippelovy Lindauovy choroby. Nádory ledvinné pánvi ky mají stejnou etiologii. 7, P íznaky nemoci P íznaky mohou být specifické a nespecifické. Mezi specifické adíme: 1) Hematurie je nej ast j ím p íznakem adenokarcinomu ledvin. M e být makroskopická (je v dy vá ným p íznakem) a mikroskopická (je asto chybn lé ena jako infek ní onemocn ní mo ových cest). 2) Bolesti v bederní krajin nebo hmatný tumor v míst ledviny, který se vyskytuje pouze u pokro ilých tumor. 3) Varikokéla vzniká p i poru e pr chodnosti spermatické íly vlivem útlaku tumoru, nebo trombotizací ledvinné íly. Mezi nespecifické adíme: 1) Kachektizace zp sobuje nechutenství a hmotnostní úbytek. 2) Hypertenze 3) Polycytémie je zp sobena ektopickou tvorbou erytropoetinu nádorovými bu kami. 4) Známky imunitní odpov di jako je zvý ená teplota a zán tlivé humorální projevy (FW, CRP). Karcinom ledviny asto vyvolává zán tlivou reakci organismu. 5) Kardiologické p íznaky, tachykardie, extrasystoly jsou p íznaky málo asté a tudí i málo známé. 6) V pr b hu nemoci u % pacient dochází po radikální nefrektomii k relapsu onemocn ní. Nej ast ji se objeví plicní metastázy (50-60 %), mén asto kostní (20 %), jaterní (15 %), i metastázy v CNS (8 %). K relapsu onemocn ní dochází do 1 2 let. 7, 14 20

19 2.1.4 Diagnostika a staging Klinická vy et ení P i fyzikálním vy et ení je viditelná i hmatná rezistence v oblasti ledvin. U mu se v n kolika procentech m e vyskytovat symptomatická varikokéla. Dále pak varikozita st ny b icha a otoky dolních kon etin, ty mohou být p íznakem pokro ilej ího onemocn ní. Pro diagnózu jsou rozhodující zobrazovací metody: 1) Vylu ovací urografie má stále sv j význam, i kdy m e odhalit jen nádory v t í 3 cm. Na p ítomnost nádoru mohou upozornit centrální kalcifikace, event. zm na velikosti ledviny. 2) Ultrasonografie m e odhalit i asná stádia nádoru, je to nej ast j í indikací nádoru ledvin. 3) Po íta ová tomografie s kontrastem se dnes pova uje za nejd le it j í vy et ovací metodu, nebo její senzitivita je a 95 %. Umo uje diagnostikovat i nádory, jejich pr m r je men í ne 3 cm. 4) Magnetická rezonance má oproti CT p ednost v p esn j ím posouzení vztahu nádoru k okolním strukturám, zejména ve vy í senzitivit k zobrazení extenze nádoru do renálních il a do v. cava. Je indikována té u nemocných, kterým nelze podat pro alergii i renálním insuficienci, kontrastní látku p ed vy et ením CT. 5) Angiografie (arteriografie a kavografie) se dnes pou ívá mén asto, nebo informace, které tyto metody poskytují, získáme z vy et ení MR. 6) Punk ní biopsie pod USG kontrolou má význam v p ípadech, kdy cystický útvar diagnostikovaný ultrasonograficky i na CT je podez elý z p ítomnosti maligních struktur. Tekutina z benigní cysty je slámov lutá, irá, chudá na bílkovinu a laktátdehydrogenázu, kde to tekutina s p ím sí krve, s vysokým obsahem bílkovin, tuku a se zvý enou koncentrací LHD, sv d í pro malignitu. 7) Laboratorní vy et ení mají dopl kový význam. 8) PET/CT FDG-PET vzhledem k variabilní a asto nízké utilizaci FDG v karcinomu ledviny není vhodnou metodou pro primární staging. P ínosné v ak m e být FDG PET/CT v rámci vyhledání vzdálených metastáz. PET resp. PET/CT vykazuje ve srovnání s CT a MRI vy í senzitivitu k detekci lokální recidivy karcinomu ledviny. PET/CT m e být p ínosné ke sledování efektu lé by u pacient s generalizovaným nádorem. 9 8, 14 21

20 9) Izotopové vy et ení ledvin slou í p edev ím jako funk ní vy et ení, umo uje pouze posoudit stav kontralaterární ledviny, ím m e ovlivnit opera ní postup. 8, TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stádia Stanovení klinického stádia (viz p ílohy graf. 3 vývoj zastoupení klinických stádií) je rozhodující pro dal í lé ebný plán, ur uje rozsah primárního tumoru a pop ípad posti ení regionálních uzlin. Dle toho m eme posoudit funkci a morfologii druhostranné ledviny a místo lokalizace metastáz. (TNM klasifikace ca ledvin tabulka. 2 a klinická stádia tabulka. 3 viz p ílohy.) Rozli ujeme 4 stupn diferenciace tumoru: a) GX stupe diferenciace nelze hodnotit b) G1 dob e diferencovaný c) G2 st edn diferencovaný d) G3 G4 málo diferencovaný a nediferencovaný Lé ba a) Chirurgická lé ba je základní lé ba u nádoru ledvin. Provádí se bu to radikální nefrektomie, kdy se odstraní ledvina s tukovým pouzdrem, nadledvinami a pop ípad posti enými lymfatickými uzlinami, nebo záchovná operace ledviny, kdy se odstraní pouze tumor v dané lokalit bez zvý eného rizika progrese choroby. b) Chemoterapie je velmi málo ú inná, vyu ívá se cytostatikum vinblastin a lomustin. c) Radioterapie se dnes doporu uje pouze k paliativní lé b kostních nebo mozkových metastáz. To znamená, e je nádor inoperabilní, prokrvený, krvácející a asto bolestivý. Cílem je zmírnit i zastavit hematurii a ulevit od bolesti. Karcinom ledvin je radiorezistentní. d) Hormonální lé ba byla velmi omezená, v t inou krátkodobá. Lé ba probíhala zejména s vysokými látkami gestagenu nebo tamoxifenem. 7, 8 22

21 2.2 Nádory mo ového m chý e Nádory mo ového m chý e jsou ozna ovány jako maligní a benigní onemocn ní st ny mo ového m chý e. Mezi nej ast j í nádory mo ového m chý e pat í nádory z p echodného epitelu urotelu. Morfologicky mají nej ast ji charakter papilárních nádor. Mezi vzácné typy maligních epitelových nádor v této lokalizaci pat í adenokarcinomy, nediferencované karcinomy, dla dicobun né karcinomy a nej ast ji malobun né. Mezi karcinomy mezenchymálního p vodu pat í leiomyosarkom, rabdomyosarkom a pop ípad maligní lymfomy. 8, Epidemiologie Dle údaj WHO p edstavují v celosv tovém m ítku asi 3 % v ech malignit a jsou tak tvrtým nej ast ji se vyskytujícím nádorovým onemocn ním. Více postihují mu e ne eny a to v pom ru 2-3:1. V eské Republice stejn jako v dal ích zemích pr myslové Evropy má incidence (25/ ) stoupající tendenci a toto onemocn ní postihuje spí e mlad í v kové skupiny. 8, 14 (V ková struktura populace pacient graf. 5, incidence a mortalita graf. 4 viz p ílohy.) Etiologie Rizikové faktory lze rozd lit do n kolika skupin: 1) Kou ení je nejd le it j í etiologický faktor, riziko výskytu se u ku ák zvy uje zhruba a o ¼. 2) Kancerogeny ze skupiny aromatických amin sem pat í naftylamin, benzidin, ortotoluidin a dal í. 3) Léky a farmaceutické preparáty jako jsou cytostatika (cyklofosfamid) a analgetika (fenacetin). 4) Chronická onemocn ní mo ového traktu jako jsou onemocn ní s chronickou uroinfekcí, litiázou a schistiomiázou vedou k vy ímu vzniku karcinomu mo ového m chý e. 5) Genetické vlivy, výskyt nádoru mo ového m chý e byl pozorován u syndromu Lynch II. 8, 14 23

22 2.2.3 P íznaky nemoci 1) Hematurie je makroskopická, asto asymptomatická a intermitentní, u 75 % pacient. 2) Dysurie, polakysurie je cca u 1/3 pacient. 3) Urgence a uroinfekce 4) Bolesti v bederní krajin zp sobené m stnáním v HMC. 5) Renální insuficience je známka pokro ilého onemocn ní Diagnostika a staging Vy et ení vedoucí ke stanovení diagnózy 1) Fyzikální vy et ení m e slou it k odhalení i pokro ilých nádor, hmatný i p i palpa ních vy et ení podb i ku, vy et ení per rectum i per vagina s bimanuální palpací. 2) Laboratorní vy et ení mo e uká e nález mikroskopické hematurie. 3) Ultrasonografie je základní vy et ovací metoda p i podez ení na ca mo ového m chý e. P i tomto vy et ení objevíme intralumináln rostoucí tumory, orienta n m eme vyjád it i hloubku invaze do st ny. Dále m eme zhodnotit p ípadné m stnání HMC a p ítomnost metastáz v játrech. 4) Vylu ovací urografie (VUG) nám udává informaci o rozsahu nádorového onemocn ní (cystogram) a sou asn nám pom e zhodnotit stav HMC. 5) Po íta ová tomografie (CT) doká e zhodnotit p edev ím lokální rozsah nádorového onemocn ní a jeho vztah k okolním orgán m a sou asn m e vyslovit podez ení na metastázy. 6) Diagnostická endoskopie zhodnotí stav sliznice mo ového m chý e a doká e odhalit i nádory, které nemohly být objeveny jinými vy et ovacími metodami. 7) Endoresekce tumoru mo ového m chý e slou í k histologické verifikaci nálezu a díky tomu doká eme posoudit i hloubku invaze tumoru do st ny mo ového m chý e. 8, Vy et ení pro stanovení klinického stádia 1) Gynekologické vy et ení je provád no u v ech en s ca mo ového m chý e. 2) RTG vy. plic 3) USG jater a b i ní dutiny 24

23 4) Scintigrafie skeletu 5) Rektoskopie, kolonoskopie, CT nebo MR pánve se provádí p i podez ení na lokáln pokro ilý ca se í ením do okolí. 8, TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stadia O lé ebné strategii rozhoduje grading tumoru. A se provedou jednotlivá vy et ení, tak se stanoví klinické stádium dle TNM klasifikace (TNM klasifikace tabulka. 4 a klinická stádia tabulka. 5 viz p ílohy). 8 Zastoupení klinických stadií v procentech graf. 6 viz p ílohy. Rozli ujeme 4 stupn diferenciace tumoru: a) GX stupe diferenciace nem e být ur en b) G1 dob e diferencovaný c) G2 st edn diferencovaný d) G3 4 patn diferencovaný / nediferencovaný Lé ba a) Chirurgická terapie, výkony se d lit do t í skupin: 1. Opera ní výkony u povrchových nádor jako je transuretrální resekce (TUR) zjistí rozsah posti ení, po et a velikost nádor. Provádí se pouze, pokud lze kompletn odstranit celý tumor. Dále se tento výkon provádí u pacient, kte í nemohou podstoupit radikální chirurgickou lé bu. 2. Opera ní výkony u infiltrujících nádor kam pat í radikální cystektomie s derivací mo e u mu e je odstran n mo ový m chý, prostata a semenné vá ky a u eny jsou odstran ny vnit ní pohlavní orgány. 3. Opera ní výkony zaji ující pouze derivaci mo e (stenty a nefrostomie, uretrální katétry) se provádí p i obstrukci ureterálních ústí mo ovod tumorem. 16 b) Radioterapie 1. Zevní kurativní radioterapie, její výhodou je ponechání mo ového m chý e se zachovalou funkcí rezervoáru. Vyu ívá se u pacient, u kterých není mo ná radikální chirurgická lé ba. Úsp nost radioterapie je ni í ne chirurgická lé ba. 25

24 Komplikace, která m e nastat u ozá ení, je postiradia ní cystitida a následné svra t ní mo ového m chý e. 2. Paliativní radioterapie má nezastupitelnou úlohu, samotná je indikována z ídka, v t inou se kombinuje s chemoterapií a to u lokáln pokro ilých karcinom. 16 c) Chemoterapie podává se v r zné form 1. Lokální intravezikální se podává u difúzního ca in situ a dále pak u povrchových ca po provedené TUR. 2. Systémová má hlavní význam u pacient s pokro ilými formami onemocn ní (paliace). 3. Adjuvantní je velmi u ite ná metoda a to p evá n u pacient s pozitivními uzlinami a s vy ím stupn m nezralosti. 4. Neoadjuvantní není standardní metodou. 8 26

25 3 KARCINOM PROSTATY A VARLAT 3.1 Karcinom prostaty Karcinom prostaty je jedním z nej ast ji se vyskytujících novotvar u mu kolem 70. roku ivota. Nej ast j í variantou je adenokarcinom (90 %), vznikající ze sekre ních bun k prostatických acin. Ostatní varianty jsou vzácné. 8, 14 Tabulka. 6 P ehled maligních nádor prostaty Epitelové nádory Mezenchymové nádory Lymfomy Adenokarcinom acinózní Rhabdomyosarkom a) kribriformní Leiomyosarkom b) solidní Karcinom z p echodného epitelu Karcinom dla dicobun ný Karcinom endometroidní Karcinom intraduktální (papilární) Karcinom nediferencovaný (malobun ný) Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie Epidemiologie Karcinom prostaty pat í mezi nej ast j í nádorová onemocn ní u mu. V Evropských zemích p edstavuje asi 13 % v ech karcinom v mu ské populaci a v 9 % je p í inou smrti. 8, 14 (Incidence a mortalita graf. 7 a zastoupení v kové populace pacient graf. 8 viz p ílohy) Etiologie Rizikové faktory d líme do n kolika skupin: 1) Genetické vlivy, na tomto podklad vzniká asi 9 % ca prostaty, pravd podobn se jedná o autosomáln dominantní d di nost. 2) V k 3) Dietetické návyky co je vy í konzumace zeleniny. 4) Etnické vlivy, kde výrazn vy í incidence je u indoevropské poluce id, í an a Indián. 27

26 5) Profesionální expozice jako je farmá ství, je jediná profese, kde bylo prokázáno dvojnásobné riziko vzniku karcinomu prostaty. Dále pak je zaznamenáno vy í riziko u pracovník s ionizujícím zá ením. 6) Hormonální vlivy 8, P íznaky nemoci P íznaky onemocn ní bývají asto shodné s p íznaky benigní hyperplazie prostaty a to jak v mik ní sfé e obstruk ní (slabý proud mo e, jeho p eru ování, retardace mikce), tak i ve sfé e irita ní (urgentní mikce a inkontinence, nykturie). Proto e je reduplika ní doba ca prostaty (doba pot ebná ke zdvojení jeho objemu) dlouhá, více ne dva roky, bývají p íznaky známkou ji pokro ilej ího stádia onemocn ní. Jeliko ca prostaty vychází nej ast ji z periferní ásti lázy, tak vznikají mik ní p íznaky relativn pozd, na rozdíl od hyperplazie prostaty, která se rozvíjí od za átku periuretráln. Ob as bývá prvním p íznakem zadr ování mo e nebo hemospermie, ale také mohou být prvními p íznaky kostní bolesti, které jsou zp sobené kostními metastázami jiného asymptomatického ca. Oteklé dolní kon etiny jsou p íznakem posti ení pánevních lymfatických uzlin. 8, Diagnostika a staging Vy et ení vedoucí ke stanovení diagnózy 1) Vy et ení per rectum hraje velmi významnou roli zvlá t ve screeningu u mu star ích 50. let. 2) Nádorové markery, tém ideální marker, který slou í ke stanovení diagnózy je prostatický specifický antigen (PSA). 3) Transrektální ultrasonografie (TRUS) je nej ast ji provád na sondou 7,5 MHz, která je vybavena bioptickým navád em. Má jedine nou roli p i odb ru bioptického vzorku. 4) Biopsie prostaty slou í ke kone nému stanovení diagnózy, je provád na za USG kontroly transrektáln. Odebírá se 6 8 vzork Vy et ení vedoucí k posouzení stádia choroby stagingu 1) Vy et ení k posouzení velikosti ca je jako základ provedení transrektálního digitálního vy et ení nebo transrektální USG. Mén se vyu ívá CT nebo MR. 28

27 P esné stanovení velikosti ca nám umo ní histologické vy et ení vzorku, odstran ného p i radikální prostatektomii. 2) Vy et ení uzlin 3) Vy et ení metastáz provádíme scintigrafií skeletu, dále se provádí RTG plic a USG jater. 8, TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stádia Nej ast j ím histologickým typem ca prostaty je adenokarcinom tzv. konven ního typu, který vychází z acinárních bun k, vzácn ji se vyskytují duktální adenoca, mucinózní adenoca, ca z p echodného epitelu, malobun ný ca, adenoskvamózní ca, dla dicobun ný ca a vysoce maligní sarkomatoidní ca. P ehled uveden v tabulce. 7. Pro ur ení stádia nemoci se vyu ívá mezinárodní TNM klasifikace viz tabulka. 8, klinická stádia se nacházejí v tabulce. 9. Nej ast ji se vyu ívá tzv. Gleasonovo desetistup ové skóre nebo t ístup ová klasifikace WHO. 14 (Zastoupení klinických stádií v procentech graf. 9 viz p ílohy.) Tabulka. 7 Histologické typy ca prostaty a histopatologický grading Histologické typy: WHO grading: Gleasonovo skóre: Acinární adenokarcinom GX grading nestanoven 2 4 dob e diferencovaný Duktální adenokarcinom G1 dob e diferencovaný 5 6 st edn diferencovaný Mucinózní adenokarcinom Neuroendokrinní tumor Malobun ný anaplastický karcinom Nediferencovaný karcinom Dla dicobun ný karcinom Karcinom z p echodných bun k G2 st edn diferencovaný G3 4 málo diferencovaný/ nediferencovaný 7 st edn patn diferencovaný 8 10 patn diferencovaný Zdroj: ADAM, Zden k, Ji í VORLÍ EK a Ji í VANÍ EK. Diagnostické a lé ebné postupy u maligních chorob Lé ba a) Chirurgická lé ba d líme: 1. Radikální kam pat í radikální prostatektomie (RAPE), co je odstran ní prostaty v etn pouzdra a semenných vá k. Je to nejroz í en j í metoda lé by. 2. Paliativní sem pat í transuretrální resekce (TURP) která zp sobí rekanalizaci prostatické uretry. 29

28 b) Radioterapie 1. Kurativní radioterapie bývá nej ast ji indikována ve stádiích T1a T2b N0 M0 u pacient, kte í necht jí nebo nemohou podstoupit RAPE. 2. Brachyradioterapie je moderní metoda, která spo ívá v do asné nebo trvalé implantaci radioaktivního zdroje do prostaty. 3. Paliativní radioterapie se pou ívá u pacient s pokro ilým onemocn ním, s progresí primárního tumoru a u kostních metastáz s cílem dosáhnout analgetického efektu. c) Hormonální lé ba je neoadjuvantní, konkomitantní, adjuvantní a paliativní. d) Chemoterapie je v dy paliativní. 8, Testikulární nádory Nádory varlat vznikají a z 90 % ze zárode né (germinální) bu ky, zbytek je ze stromatu (z Leydigových a Sertolliho bun k) a z non-gonadálních bun k (maligní lymfomy, sarkomy). Podle histologie se d lí na seminomy, ty jsou prognosticky p ízniv j í a neseminomy, které jsou prognosticky nep íznivé. Oba tyto druhy tumor jsou potenciáln vylé itelné a to i v pokro ilej ích stádiích. 8, Epidemiologie Nádory varlat jsou nej ast ji diagnostikovány (v 70 %) ve v kové skupin 20 a 40-ti let, asi 20 % se vyskytují u v kové skupiny do 40-ti let a jen v 10 % se mohou vyskytnout u mu a chlapc mlad ích 20-ti let. (V ková struktura populace pacient grafu. 11, incidence a mortalita graf. 10 viz p ílohy.) 8, Etiologie 1) Nedostate n sestouplé varle (kryptorchismus) je nejvýrazn j í rizikový faktor. 2) Zán ty varlete 3) Chemické kancerogeny jakou jsou herbicidy, pesticidy, chemická rozpou t dla, slou eniny t kých kov, zink a kadmia. 4) Genetické predispozice 14 30

29 3.2.3 P íznaky nemoci 1) P íznaky z lokálního r stu jako je zm na velikosti varlete. 2) Hormonální p íznaky, zvý ená produkce choriogonadotropinu beta-hcg ten zp sobuje gynekomastii a mastalgii. 3) P íznaky ji diseminovaného tumoru jako jsou bolesti b icha a zad v bederní oblasti p i metastatickém posti ení uzlin retroperitonea. 8, Diagnostika a staging 1) Fyzikální vy et ení se provádí pohledem a pohmatem, vy et ujeme scrotum, b icho, nadklí ky. 2) USG b icha, pokud uká e podez ení na tumor, je nutné jej histologicky ov it. 3) RTG plic 4) CT se vy et ují retroperitoneální uzliny, játra a celá pánev. 17 5) Markery tumor varlat jsou vysoce senzitivní a specifické a to i v p ípad malého rozsahu onemocn ní. Stanovují se: a) Alfa fetoprotein poukazuje na p ítomnost loutkového vá ku v tumoru. b) Beta choriogonadotropin je nej ast ji produkován choriokarcinomem. c) Laktátdehydrogenáza odrá í velikost nádorové masy. 8, TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stádia Germinální nádory jsou d leny na dv veliké skupiny seminomy a neseminomy. a) Seminomy tvo í asi 50 % v ech germinativních ca. b) Neseminomy kam pat í embryokarcinom, choriokarcinom, nádor ze loutkového vá ku a teratom zralý, nezralý. 8, 14 Histopatologické typy tumor varlat uvádí tabulka. 10. (TNM klasifikaci a klinická stádia naleznete v tabulce. 11 a. 12. Zastoupení klinických stádií graf. 12 viz p ílohy.) 31

30 Tabulka. 10 Histopatologie tumor varlat Nádory jednotné histologie Seminom Spermatocytický seminom Embryonální karcinom Polyembryom Teratom (zralý, nezralý) Tumor z loutkového vá ku (yolc sac tumor) Tumory slo ené z více histologických typ Embryonální karcinom Plus teratom Choriokarcinom Jiné Zdroj: ADAM, Zden k, Ji í VORLÍ EK a Ji í VANÍ EK. Diagnostické a lé ebné postupy u maligních chorob Lé ba 1) LÉ BA SEMINOM a) Vysoká inquinální orchiektomie b) Stádium I bez posti ení uzlin aktinoterapie c) Stádium II posti ení uzlin do 5 cm vy í dávka aktinoterapie d) Stádium III posti ení uzlin nad 5 cm chemoterapie 2) LÉ BA NESEMINOM a) Vysoká inquinální orchiektomie b) Retroperitoneální lymfadenektomie u stádia I. a II. následuje chemoterapie c) Vy í stádia chemoterapie, lymfadenektomie, radioterapie 17 32

31 4 NÁDORY D LO NÍHO T LA A D LO NÍHO ÍPKU 4.1 Nádory d lo ního t la U nádor d lo ního t la p eva ují nádory benigní, p edev ím jako leiomyomy ty tvo í 90 % v ech benigních nádor. Mezi maligní nádory pat í nej ast ji epitelové nádory (karcinomy). Z mezenchymové tkán endometria nebo myometria vznikají sarkomy. Nej ast j ím nádorem d lo ního t la je karcinom endometria, který se objevuje p evá n u en v menopauze a vykazuje stoupající incidenci. 8, Epidemiologie U karcinomu endometria se incidence pomalu zvy uje. Nar stá s v kem, 75 % posti ených en je ji v menopauze a pouze 5 % posti ených en je mlad ích 40-ti let. (Incidence a mortalita graf. 13, zastoupení v kové populace pacient graf. 14 viz p ílohy.) 8, Etiologie Mezi rizikové estrogenní faktory pat í: 1) asná menarché 2) Pozdní menopauza 3) Obezita 4) Nulliparita 5) Insuficience lutého t líska 6) Dlouhodobé podávání tamoxifenu 8, P íznaky nemoci 1) Mírné bolesti v podb i ku 2) Hnisavý i sanquinolentní vaginální výtok sv d í o pokro ilej ím stádiu. 3) Metroragie je hlavním symptomem nemoci, je to postmenopauzální krvácení z d lohy. 8, 14 33

32 4.1.4 Diagnostika a staging Vy et ení vedoucí k potvrzení karcinomu d lo ního t la 1) Gynekologické vy et ení se provádí palpa n a per rectum, d le itou sou ástí je kolposkopie a cytologie. 2) USG vaginálním vy et ením zhodnotíme zv t ení d lohy, tlou ku endometria, p echod mezi endometriem a myometriem a roz í ení d lo ní dutiny. 3) Cytodiagnostika je intrakavitární odb r materiálu pomocí kartá k, zvy uje úsp nost záchytu na %. 4) Separovaná abraze je bioptické vy et ení. 5) Hysteroskopie je vy et ení d lo ní dutiny pomocí hysteroskopu. 6) Význam nádorových marker zvý ení onkomarkeru CA Vy et ení vedoucí ke stanovení rozsahu 1) RTG plic 2) CT plic a dutiny b i ní 3) USG dutiny b i ní 4) Cystoskopie, rektoskopie 5) VUG posouzení stavu ledvin 8, TNM klasifikace rozsahu tumoru a staging TNM klasifikace je zalo ena na klinickém a/nebo patologickém stagingu, stádium FIGO vychází z chirurgického stagingu. Histologické typy karcinom d lohy jsou roz len ny v tabulce. 13. (Zastoupení klinických stádií v procentech graf. 15, TNM klasifikace a klinická stádia jsou uvedeny v tabulkách. 14 a. 15 viz p ílohy.) Tabulka. 13 Histologické typy ca d lohy Endometroidní karcinom (adenokarcinom a adenokantom) Mucinózní adenokarcinom Papilárn serózní adenokarcinom Sv tlobun ný adenokarcinom Adenoskvamózní karcinom Nediferencovaný a smí ený karcinom Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie 34

33 4.1.6 Lé ba a) Chirurgická lé ba se provádí p edev ím u stádia I, II, III. Provádí se hysterektomie s bilaterální adnexektomií, lavá peritoneální dutiny, systematická lymfadenektomie. b) Radioterapie nachází uplatn ní ve v ech stádiích. 1. Adjuvantní poopera ní e ení 2. Radikální p i inoperabilit 3. Paliativní u pokro ilých stádií 4. Brachyradioterapie zavádí se r zné typy aplikátor c) Hormonální terapie medroxyprogesteronacetát, megestrolacetát d) Chemoterapie se provádí u extrauterinního í ení, v t inou paliativní p ístup Nádory d lo ního ípku Karcinom d lo ního ípku vychází z oblasti povrchového epitelu ípku exocervixu nebo cylindrického epitelu d lo ního kanálu nebo li endocervixu. Období vývoje dysplastických zm n nazývaných cervikální intraepiteliální neoplázie (zkratka CIN I-III) asto p edchází vzniku onemocn ní. 8, Epidemiologie Nádor d lo ního ípku je druhou nej ast j í gynekologickou malignitou. Nej ast ji posti ené v kové kategorie jsou: 1) Epiteliální dysplázie nej ast ji diagnostikovány ve v ku let. 2) Carcinoma in situ nej ast ji diagnostikován ve v ku let. 3) Karcinom cervixu nej ast ji diagnostikovány ve v ku let. (Incidence a mortalit graf. 16 a v kové zastoupení populace pacient graf. 17 viz p ílohy.) 8, Etiologie Vznik karcinomu je vícestup ový proces, známe pouze epidemiologické faktory, exogenní a endogenní noxy, které mohou navodit vznik tumoru. 35

34 1) HPV virus se pova uje za nejd le it j í etiologický faktor, rizikový typ je 16 a 18. 2) Kou ení 3) Genitální infekce 4) Poruchy imunity, AIDS 5) Epidemiologické faktory a) asný za átek sexuálního ivota b) Sexuální promiskuita c) Vysoký po et porod a potrat d) První porod v mladém v ku e) Genetická predispozice 8, P íznaky nemoci 1) Krvavý a vodnatý výtok 2) Nepravidelné krvácení mimo menstrua ní cyklus 3) Krvácení po pohlavním styku Diagnostika a staging Vy et ení vedoucí ke stanovení diagnózy 1) Gynekologické vy et ení (kolposkopie, onkologická cytologie, histologické ov ení) - dle zji t ných zm n se stanoví vhodná metoda odb ru bioptického materiálu k ov ení nálezu a to bu : a) Cílená biopsie b) Abraze d lo ního hrdla p i endocervikálním nálezu c) Konizace ípku 8, Vy et ení ke stanovení rozsahu nemoci 1) Bimanuální rektovaginální palpa ní vy et ení 2) Laboratorní vy et ení 3) Cystoskopie, rektoskopie 4) RTG plic 5) IVU 6) CT i MR b icha a pánve 8, 14 36

35 4.2.5 TNM klasifikace rozsahu tumoru a klinická stádia Nej ast j í zóna je mezi cylindrickým a dla dicovým epitelem. Asi 90 % v ech cervikálních karcinom odpovídá histologii dla dicobun ného karcinomu a 10 % se tvo í z adenokarcinomu. Ostatní typy jsou vzácné, viz tabulka. 16. Cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN) jsou asto ozna ovány za prekancerózy dysplazie cervixu a karcinomu in situ. CIN I. stupe je lehká dysplazie s poru ením vrstvení, porucha diferenciace a ne etné mitózy v dolní t etin epitelu. CIN II. stupe je st ední dysplazie. CIN III. stupe je t ká dysplazie, nebo karcinoma in situ se ztrátou vrstev, atypické mitózy a nediferencovaný epitel. 8, 14 (Zastoupení klinických stádií graf. 18. TNM klasifikace je uvedena v tabulce. 17, viz p ílohy.) Tabulka Histologické typy ca d lo ního ípku Spinocelulární karcinom Rohov jící Nerohov jící velkobun ný nebo malobun ný Adenokarcinom Endocervikální adenoca, ca z jasných bun k, papilárn serózní, mucinózní, endometrioidní, adenoskvamózní, karcinoid, mezonefrický adenoca. Ostatní Melanoma malignum Smí ený mezenchymální tumor Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie G histopatologický grading : 1) GX stupe diferenciace nelze hodnotit 2) G1 dob e diferencovaný 3) G2 st edn diferencovaný 4) G3 patn diferencovaný/nediferencovaný R klasifikace p ítomnost i nep ítomnost reziduálního nádoru po lé b 1) RX nelze hodnotit p ítomnost reziduálního nádoru 2) R0 bez reziduálního nádoru 3) R1 mikroskopický reziduální nádor 4) R2 makroskopický reziduální nádor 16 37

36 4.2.6 Lé ba a) Chirurgická lé ba má dominantní postavení v po áte ních stádiích. 1. Konizace hrdla je kurativní výkon, pro CIN III. ( karcinoma in situ). 2. Radikální vaginální trachelektomie se provádí u en, které trvají na zachování fertility. 3. Hysterektomie je bu prostá, nebo radikální, s lymfadenektomií pánevních uzlin. b) Radioterapie je hlavní lé ebná metoda u stádia II. B a III. Pou ívá se brachyradioterapie, kdy se do kleneb po evních, hrdla a d lohy zavád jí duté aplikátory, do nich se umístí radioaktivní zdroj. c) Chemoterapie se d íve pou ívala jako paliace u pokro ilých forem. d) Imunoterapie je u karcinomu ípku neú inná. 8 38

37 5 PET/CT PET/CT neboli pozitronová emisní tomografie/výpo etní tomografie je tzv. hybridní zobrazovací metoda, kombinující výpo etní tomografii (CT) a pozitronovou emisní tomografii (PET). Tato vy et ovací modalita je vyu ívána léka i ke stagingu a restagingu p evá n onkologických onemocn ní. PET vy et ení informuje o funk ních zm nách, které prakticky v dy p edcházejí zm ny anatomické, a CT nám naopak poskytuje plnohodnotné anatomické - strukturální informace. Díky tomu mohou léka i co nejp esn ji diagnostikovat a hodnotit stádium onemocn ní. Tato metoda v sou asné dob dominuje v onkologické diagnostice a jedná se o vy et ovací modalitu, která se svoji podstatou nalézá na pomezí nukleární medicíny a radiologie. Tato metodika zobrazování vyu ívá malého mno ství radioaktivního materiálu pro diagnostiku i nenádorových onemocn ních nejv t í p ínos vykazuje v nukleární kardiologii p i vy et ování viability myokardu. Umo uje posoudit metabolické pochody v t le pacienta na molekulární úrovni a tak nabízí potenciál identifikovat patologický proces v co nejran j ím stádiu. 10, Fyzikální principy detekce PET/CT + p em na Zobrazování pomocí PET je zalo eno na koinciden ní detekci foton zá ení gama s energií 511 KeV, je jsou emitovány p i p em n pozitronových zá i aplikovaných do organismu. Pozitronové radiolnuklidy se vyzna ují tzv. beta plus p em nou, kdy se proton transformuje na neutron, pozitron (beta +) a neutrino. Pozitron nem e v hmotném prost edí existovat trvale, na konci jejich dráhy je setkání s elektronem okolní hmoty a jejich zánik tzv. anihilace Radiofarmaka Je to nej ast ji podávaná intravenózní látka, která se skládá ze dvou ástí: 1) Radionuklidu pozitronový zá i a 2) Biologického nosi e co je nap. glukóza, cholin, acetát a methionin. V oblasti PET a PET/CT zobrazování se nejvíce uplat ují radionuklidy 18 F, 15 O, 11 C, 13 N, 62 Cu, 68 Ga a 82 Rb. Nejroz í en j í aplikace radionuklidu v klinické praxi je 18 F - FDG. 39

38 Vzniklá 2-( 18 F)-fluoro-2-deoxy_D-glukóza je transportována do bun k stejn jako normální glukóza. 18 F-FDG není v bu ce kompletn metabolizována a po ur itou dobu se zde hromadí. Zejména nádorové bu ky disponují zvý eným mno stvím non inzulíndependentních glukózových transpondér, zrychlenou fosforylací a ni í hladinu glukóza-6-fosfatázy. V echny tyto faktory p sobí souhlasn a mechanismy ovlivn né t mito skute nostmi vedou ke zvý enému vychytávání 18 F-FDG Indikace PET/CT Nejvíce se vyu ívá PET/CT k vy et ení onkologicky nemocných pacient, významn mén pak i k diagnostice zán t, v kardiologii, neurologii a v psychiatrii. Klinické indikace PET/CT v onkologii: 1) Diagnostika maligních lézí 2) Grading malignit 3) Vy et ení metastáz bez známek primárního tumoru 4) Staging / restaging 5) Lokalizace p ed biopsií nejagresivn j í ásti nádoru 6) Plánování RT 7) Hodnocení reakce ca na lé bu (CHT, RT) 18, P íprava pacienta p ed vy et ením (ve FN Plze Lochotín) 1) Pacient by p ed vy et ením nem l provád t ádnou náro n j í fyzickou práci nebo sportovní výkony. Mohlo by dojít k ovlivn ní akumulace radioaktivní látky ve svalech a tím i k ovlivn ní výsledku vy et ení. 2) Dále je d le ité, aby se pacient dostavil k vy et ení nala no, potravu by nem l p ijímat min. 4 hodiny p ed vlastním vy et ením. M e po ít pouze men í mno ství neslazené tekutiny (ne kávu a alkohol). 3) Poté bude pacientovi p ed vy et ením zaji t n ilní vstup odbornou zdravotnickou sestrou v podob kanyly, nej ast ji na horní kon etin. 4) Pacient by m l p ijít v doprovodu druhé osoby a nem l by po vy et ení ídit motorové vozidlo

39 5.5 Vy et ovací protokol Hodnotné validní PET/CT vy et ení vy aduje nezbytnou p ípravu pacienta. Základním p edpokladem je la n ní. Nízká hladina glukózy sni uje fyziologické vychytávání F FDG v kosterním svalstvu a ve st n st eva. Normálními bazálními hodnotami glykémie lze minimalizovat nebezpe í vzniku ne ádoucích artefakt. Hyperglykémie naopak zvy uje kompetici mezi glukózou a F-FDG, co vede ke sní ené akumulaci radiofarmaka v nádorových bu kách. Hladina glykémie v krvi nemocného se standardn m í t sn p ed aplikací F FDG. Akceptovatelná je hladina do 10, maximáln do 13 mmol/l. P i vy ích hodnotách glykémie je nejvhodn j í pacienta p eobjednat na termín, kdy bude diabetes lépe kompenzován. P íjem tekutin není omezený do samotného vy et ení. Doporu ováno je pití vody i nesladkých nápoj, ím je dosa eno rovnom rné distribuce radiofarmaka v organismu. Dostate ná hydratace je ádoucí, nebo sni uje radia ní zát a omezuje eventuální riziko po kození ledvin intravenózní kontrastní látkou. Intravenózní aplikací jodové kontrastní látky t sn p ed vy et ením je docíleno zlep eného zobrazení cév a cévního zásobení fyziologických struktur i patologických lézí. Dosa eno je také lep ího rozli ení CT sken a obrazy jsou lépe hodnotitelné. Samotné PET/CT vy et ení za íná realizací CT topogramu, poté je stanoven axiální rozsah CT fáze a po et PET sekvencí. Následuje provedení CT vy et ení s intravenózn podanou kontrastní látkou a vy et ení je zakon eno PET zobrazením v sekven ním re imu. B hem snímání le í pacient na l ku, které se posouvá skrze detek ní prstenec v gantry p ístroje. Celot lové vy et ení trvá minut. Vy et ovací protokol se m e li it, n která pracovi t pro korekci dat nejprve provád jí low dose CT, pokra ují PET fází a nakonec plnohodnotné CT s intravenózní jodovou kontrastní látkou Postup vy et ení PET/CT 1) Informovaný souhlas pacienta s vy et ením 2) Kontrola hmotnosti pacienta 3) Kontrola glykémie 4) Podání kontrastní látky per os 1 2 l (jódový roztok, manitol, orbitol, baryum) min p ed vy et ením 5) Aplikace radiofarmaka FDG i. v. (aplikovaná aktivita MBq dle hmotnosti) 6) Vyprázdn ní mo ového m chý e 41

40 7) T sn p ed vy et ením se aplikuje jodová kontrastní látka i. v. 8) Akvizice v závislosti na indikaci nej ast ji za 60 min po aplikaci farmaka 9) Celot lové snímání od proximální t etiny stehen po bazi lební (doba akvizice trvá cca min) 10) Zhodnocení a archivace výsledk Kontraindikace PET/CT 1) Nesouhlas pacienta s vy et ením 2) T hotenství 3) Hmotnost nad 150 kg (max. nosnost vy. stolu) 4) Klaustrofobie 5) Deformace trupu a t la 6) Hodnota glukózy v krvi nad 13 mmol/l Indika ní kritéria PET/CT Karcinom mo ového m chý e Vzhledem k fyziologickému vylu ování FDG do mo i je FDG PET k diagnostice u nádor mo ového m chý e primárn nevhodný. Klí ovou úlohu ve vyhledávání primárního nádoru mo ového m chý e a recidivy hraje endoskopie. Vyu ití PET/CT: 1) M e být p ínosné k detekci lokální recidivy nebo reziduálního tumoru mo ového m chý e. 2) V rámci celot lového snímání slou í k odhalení vzdálených metastáz. 3) Hodnocení p sobení terapie a restaging posti ených lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. 4) Udává nám rozdíl fibrózních zm n od lokální recidivy. 20, 21, Karcinom ledvin FDG-PET není vhodnou metodou pro primární staging vzhledem k její variabilní a asto nízké utilizaci FDG v karcinomu ledvin. Jeliko je metabolismus glukózy v primárním nádoru variabilní je vyu ití samotného PET vy et ení omezeno a diagnóza se zakládá p edev ím na post kontrastním CT vy et ení. Citlivost FDG PET pro 42

41 diagnózu renálního karcinomu je nízká kolem 60% versus 92% CT, specifita je v ak vysoká a stejn jako CT dosahuje tém 100%. Významnou roli hraje FDG PET a PET/CT v diferenciální diagnostice neur itých lo isek v l ku po nefrektomii a ve vyhledávání vzdálených metastáz. 20, 21, Karcinom prostaty Úloha PET/CT je u nádor prostaty stále je t ve vývoji, ale pravd podobn bude mít nejd le it j í úlohu p i detekci asného relapsu u pacient s agresivním tumorem a u pacient s pokro ilým onemocn ním. Pro vy et ení karcinom prostaty se spí e ne 18 FDG stává nad jí u ití 11 C- a 18 F cholinu a acetátu. Zdají se slibné p edev ím pro zhodnocení posti ení lymfatických uzlin v rámci iniciálního stagingu. Výhodou PET/CT je celot lové snímání. Nevýhodou je radia ní zát a vy í cena vy et ení, proto je toto vy et ení doporu ováno pouze u vysoce rizikových pacient. FDG/PET a PET/CT je diagnostickým p ínosem v následujících p ípadech: 1) Je li hladina PSA vy í ne 4 ng/ml 2) U pacient s pokro ilým nebo nelé eným onemocn ním. 3) Nejednozna né nálezy na klinice zobrazovacích metod 4) Nedostate ná reakce na zahájenou lé bu 5) Negativní kostní scintigrafie 6) PET m e být predikátorem ú innosti androgenní ablace 20, Testikulární nádory FDG/PET a PET/CT má význam u pacient po orchiektomii, dále pak u pacient s metastatickými germinativními nádory. FDG-PET/CT vykazuje vysokou senzitivitu a negativní prediktivní hodnotu pro detekci reziduálního nádoru a pro vyhledávání recidivy. U 56% pacient je na základ tohoto vy et ení popisována zm na strategie lé by Nádory v gynekologii PET/CT není vhodnou metodou v diferenciální diagnostice benigních a maligních nádor a to z d vodu fale né pozitivity normálních ovarií fertilní eny v dob ovulace, p i zán tu a p i benigních zm nách. Nálezy mohou být spí e naopak fale n pozitivní u borderline tumor a maligních nádor s cystickou slo kou. Primární p ínos FDG-PET spo ívá v mo nosti hodnocení lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. Lokální 43

42 hodnocení nádoru primárn diagnostikujeme CT a MR vy et ením. Hybridní PET/CT je schopné vyhodnotit jak lokální rozsah nádoru, tak i posti ení LU a vzdálené metastázy, navíc je FDG-PET schopna odli it fibrozní tká v pánvi od recidivy karcinomu. Dále se FDG-PET/CT za íná uplat ovat v plánování radioterapie u pokro ilého i recidivujícího karcinomu d lo ního hrdla. 20, 22 44

43 6 KAZUISTIKY PRAKTICKÁ ÁST 6.1 Kazuistika 1 C 64 Tumor levé ledviny s lymfadenopatií paraaortáln, mediastinu a v plicních hilech ct3an2m1 Anamnéza mu e narozeného v roce 1948 RA: rodi e zem eli v 52 letech, neví p esn na co, sestra ca plic, d ti zdravé OA: epididymitis, st. po luxaci AC vlevo, cerklá, kov ex, operace varix vlevo, st. p. operaci halux rigidus, pomalé hojení, ICHDK Abusus: ku ák a 20 cigaret denn Alergie: neguje PA, SA: nyní SD, d íve elektriká Léky: Timolol, Luxfen, Tanyz, Enelbin tbl, Atoris Diagnózy C 64 sv tlobun ný karcinom levé ledviny s metastatickým posti ením uzlin paraaortáln, v mediastinu a v plicních hilech G1 T3aN2M1 I 10 Arteriální hypertenze H 409 Glaukom Z 924 st. po operaci AC luxace vlevo, cerklá, kov ex, varixy LDK, katarakta, halux rigidus E 789 Porucha metabolismu lipoprotein Nyn j í onemocn ní Pacient vy et ován pro BPH (benigní prostatická hyperplazie) pravidelné prohlídky, na USG a následn CT nález tu levé ledviny s lymfadenopatií p i aort. Dopln no PET/CT renální karcinom vlevo typ II. metastázy v uzlinách, retroperitonea, mediastina a v plicních hilech. P ijat k biopsii paketu uzlin paraaortáln vlevo pod CT kontrolou. 45

44 Náv t va urologické ambulance nemocný vy et ován pro BPH, p i kontrole nalezen tumor levé ledviny, dopln no CT b icha s nálezem tumoru velikosti 4 cm p ední ret levé ledviny a paket uzlin v retroperitoneu paraaortáln vel. 6x5x10 cm s kolikvací. Zobrazovací metody: CT vy et ení Biopsie paketu uzlin v retroperitoneu pod CT kontrolou zcela miniaturní fragment, který byl prokrájen v dlouhých sériích, obsahuje sv tlobun né izolované elementy a lymfoidní infiltrát. Materiál reaguje z v t í ásti pozitivn s vimentinem. Záv r: S vysokou pravd podobností se jedná o struktury sv tlobun ného renálního karcinomu. Validita výsledku je v ak limitována jeho miniaturností. Po výkonu byl pacient stabilní, bez komplikací, propu t n v uspokojivém stavu. PET/CT trupu 18 FDG s k. l. i. v. na krku a v axilách bez zv t ených i metabolicky aktivních uzlin, v p edním mediastinu retrosternáln, subkraniáln a v zadním mediastinu nad levým bráni ním krurem patrné zmno ené metabol. uzliny do vel. 25 mm, SUV max. 1,5 3,7. Zmno ené, hrani n zvý ené metabol. aktivní uzliny jsou patrné subpleuráln ulo ené buly do vel. 2 cm. V pravé polovin bránice lipom vel. 40 mm. Z oblasti ventrálního lemu levé ledviny vychází nehomogenní, vaskularizovaný tumorózní útvar vel. 41x46x45 mm, SUV max. 4,7. Tumor pror stá do renálního sinu, vyklenuje se i extrarenáln, dosahuje a t sn ke slezinnému hilu. Pakety uzlin v levé polovin retroperitonea nasedají na aortu, obr stají a dislokují renální cévní svazek, stla ují mírn horní okraj pánvi ky levé ledviny, dislokují levý ureter, í í se p es levé bráni ní krurum do nadbráni ního prostoru, dosahují vel. 14x6x4,6 cm, SUV max. 5,7. Na úrovni dolní t etiny retroperitonea jsou mezi aortou a DD patrné dv vaskularizované uzliny vel. 10 mm, vykazující mírn zvý enou metabol. aktivitu, jde z ejm rovn o metastázy. Pravá ledvina bez patologických zm n. Záv r: renální karcinom vlevo. Vzhledem k denzit, charakteru sycení a diseminaci by mohlo jít o metastázy v uzlinách retroperitonea, mediastina a i v plicních hilech (v této oblasti nelze vylou it pouze reaktivní lymfadenopatii provázející chronickou bronchitis) ZÁV R: Pacientovi byl p i kontrole BPH nalezen tumor levé ledviny, který byl dopln n o CT a biopsii paketu uzlin pod CT kontrolou, je potvrdilo p ítomnost tumoru. Poté pacient 46

45 podstoupil vy et ení PET/CT, kde do lo k potvrzení metastazování. Pacientovi byl doporu en et ící re im. Z chirurgického hlediska je pozitivní nález v retroperitoneu, chirurgicky radikáln ne e itelný. Scintigrafie skeletu nebyla provedena z d vodu nep ítomnosti skeletových bolestí. Pacient p edán do pé e onkologa, kde bude docházet na lé ebné oza ování. Obrázek. 1: CT karcinom levé ledviny Zdroj: FN Lochotín Obrázek. 2: PET/CT metastázy v plicních Zdroj: FN Lochotín 47

46 6.2 Kazuistika 2 C 679 Tumor mo ového m chý e ptanxm0 Anamnéza mu e narozeného roku 1947 RA: Otec zem el na ictus, matka na leukémii, bratr na ca plic a sestra na ca prsu OA: st. po plicní lobektomii vlevo pro bronchogenní karcinom, st. po PCI pro stenózu kor. tepen, hypertenze, hypercholesterolemie, DM II. typu na PAD, obezita Abuzus: exku ák 20 denn 50 let Alergie: neguje PA, SA: d chodce, d íve pracoval v kerami ce jako d lník Léky: ANP 100, Betamed 20, Prestarium neo, Zorem 5, Trovacard 40, Siofor 850 Diagnózy C 679 tumor mo ového m chý e ptanxm0g1 C 349 st. po lobektomii pro bronchogenní karcinom plic I 259 ICHS, st. po PTCA a po zavedení stentu E 785 hyperlipidémie I 10 hypertenze E 119 DM II. typu na PAD Z 988 st. po ezofagofundoplikaci Nyn j í onemocn ní Pacient p ichází na transuretrální resekci mo ového m chý e. Dle CSK nad pravým ureter. ústím tumor o vel. 4 cm, poté je t odkládáno pro ca plic, kdy pacientovi byla provedena lobektomie. Horní cesty mo ové dle VUG a PET/CT bez nálezu. Kultivace mo e negativní. Zobrazovací metody RTG plic Plíce se zmno enou bronchitickou kresbou. V levém st edním poli má plicní kresba a lo iskový charakter v rozsahu 15x14 mm. Srdce nezv t eno. Sklerosa aorty. 48

47 CT plic a mediastina vy et ení s k. l. i. v.. Hrotový emfyzém v obou plicních k ídlech. Vpravo ve st edním laloku na hranici segment a v dolním laloku v S8 po jedné emfyzémové bule, dal í drobn j í v S6. Vlevo v dolním laloku v S6 17 mm velké lo isko vzhledu primárního plicního tumoru s drobnou centrální rozpadovou dutinou a spikulacemi na periferii, v jeho blízkosti je t n kolik dal ích nodulací. Ledviny bez podstatných patologických zm n. Aorta roz í ena. P i pravém ústí je v mo ovém m chý i patrný tumor vel. 25x23x19 mm rostoucí endovesikáln. VUG ob ledviny vylu ují asn, urotrakt. bilateráln bez výrazn j ího m stnání, vpravo v náplni hladce konturovaného mo ového m chý e je lalo natý defekt o vel. 26x20 mm. Do spodiny mo ového m chý e se sumuje skupinka prostatolit. Záv r: Tumor mo ového m chý e bez m stnání v urotraktu. PET/CT trupu s 18 FDG s k. l. i. v. Do lumina mo ového m chý e se z pravého dorzálního okraje vyklenuje vaskularizovaný tumorózní útvar vel. 25x25x25 mm. Tumor z ejm infiltruje celou pravou st nu mo ového m chý e, která je zesílena a na 12 mm. I p es p eza ování radioaktivní mo i v luminu mo ového m chý e je v oblasti tumorózního útvaru podez ení na zvý enou metabolickou aktivitu. Skelet bez metabolicky aktivních lo isek vzhledu metastáz. Záv r: Tumorózní útvar v luminu mo ového m chý e s vysoce pravd podobným í ením na celou pravou st nu mo ového m chý e. Prokázána jednozna ná uzlinová generalizace ca levé plíce. ZÁV R: Pacient p ichází na urologické odd lení, kde mu byl zji t n karcinom mo ového m chý e. Nejprve mu bylo provedeno RTG vy et ení, CT vy et ení a VUG, které prokázalo karcinom mo ového m chý e. Nakonec byl poslán na vy et ení PET/CT, kde se prokázala generalizace karcinomu do levé plíce. Pacientovi byla na základ výsledk vy et ení provedena bipolární transuretrální resekce tumoru mo ového m chý e. Po prod laném opera ním výkonu byl pacient bez obtí í, mo odchází dob e, propu t n do domácího o et ování p i em dále dochází na onkologické odd lení. 49

48 Obrázek. 3: PET/CT metastáza v levé plíci Zdroj: FN Lochotín 50

49 6.3 Kazuistika 3 C 629 karcinom varlete s generalizací do retroperitoneálních a pánevních uzlin pt3pn3m0 G3 Anamnéza mu e narozeného v roce 1988 RA: rodi e a sestra zdrávi OA: b ná d tská onemocn ní Abuzus: kou í p íle itostn, 1x denn káva, alkohol p íle itostn Alergie: neguje Léky: neguje Diagnózy C 629 st. po radikální orchiektomii vpravo pro patn diferencovaný embryonální karcinom varlete, s lo iskem v semenném provazci, s generalizací do retroperitoneálních a pánevních uzlin Z 511 CHT BEP st. po zahájení 4. série Nyn j í onemocn ní 20 letý pacient po radikální orchiektomii dx. pro patn dif. embryonální karcinom varlete, s lo iskem v semenném provazci, s generalizací do retroperitoneálních a pánevních uzlin G3 pt3pn3m0 S1 st. IIC. Byl p ijat k IV. sérii kurativní chemoterapie BEP, pro ni í clearence podáme s CPT. Zobrazovací metody Sonografické vy et ení USG b icha pankreas a slezina normální velikosti a echogenity. Játra normálního vzhledu, bez lo iskových zm n. lu ník kontrahován a nep ehledný, lu ové cesty normální. Ledviny normální velikosti a echogenity. Retroperitoneum bez patologických zm n ných uzlin, normální í e b i ní aorty. Mo ový m chý s hladkou st nou a irým obsahem. USG scrota varle vpravo je mírn edematózní, s patrným dopplerovským signálem. V jeho st ední a dolní ásti je n kolik hypoechogenních lo isek, velikost je 25 a 13 mm, nemají z etelný tekutý charakter, nadvarle je mírn edematózní, bez lo isek. Nevelká 51

50 hydrokéla vpravo. Semenný provazec vpravo je roz í en na 16 mm, je v n m patrný dopplerovský signál. Varle vlevo je normální, nadvarle nep ehledné, z ejm nezv t ené. T íselné uzliny nezv t eny. Záv r: Nález by mohl sv d it pro áste nou torzi varlete, i torzi spontánn upravenou signál ve varleti vpravo není podstatn chab j í ne vlevo, p etrvává roz í ení semenného provazce. V diferenciální dg. expanzivní zm ny varlete a lokalizovaná orchitis, vzhledem k lo iskovému charakteru posti ení varlete vpravo. PET/CT trupu s 18 FDG s k. l. i. v. na krku, v nadklí cích, mediastinu, plicních hilech a axilách bez zmno ených i FDG akumulujících uzlin. Nález na parenchymových orgánech dutiny b i ní, retroperitonea a pánve je bez patologických zm n. V retroperitoneu paraaortáln splývající vysoce metabolicky aktivní uzliny, v celkové délce 10,5 cm, pakety zasahují podél cévních svazk áste n do pánve, jedna metabolicky aktivní uzlina v pánvi je i v oblasti pararektálních uzlin vel. 9 mm, v mezenteriu bez zmno ených i FDG akumulujících uzlin. Záv r: metabolicky aktivní metastázy v uzlinách v retroperitoneu a v pánvi. ZÁV R: Pacient se pro velké bolesti pravého varlete a bolesti v podb i ku dostavil k léka i. Ten jej doporu il na USG b icha a skrota, kde byly diagnostikovány expanzivní zm ny varlete a orchitis. Vzhledem k lo iskovému charakteru posti ení pravého varlete, byla provedena radikální orchiektomie vpravo. Po tomto odeslán na vy et ení PET/CT, kde byli prokázány metabolicky aktivní metastázy v uzlinách retroperitonea a pánvi. Pacient byl odeslán k onkologickému léka i a byla zahájena kurativní chemoterapie cisplatinou. Pacient se cítí v pr b hu lé by dob e. 52

51 Obrázek. 4: PET metastázy v retroperitoneu Zdroj: FN Lochotín Obrázek. 5: PET/CT metastázy v retroperitoneu Zdroj: FN Lochotín 53

52 6.4 Kazuistika 4 C 539 Invazivní karcinom d lo ního ípku T3NxM1 Anamnéza eny narozená v roce 1949 RA: Matka zdráva, otec neví, p t sourozenc zdrávi, d ti také OA: diagnostikován pokro ilý karcinom d lo ního ípku T3bN0M0, st. po CHT a RT hydronefroza vlevo Abuzus: kou í 30 cigaret denn Alergie: neguje PA, SA: v d chodu, ije s p ítelem Diagnózy N 131 sekundární hydronefróza vlevo, st. po zavedení stentu C 539 invazivní karcinom d lo ního ípku T3bNXM1 T 652 Nikotinismus Nyn j í onemocn ní Pacientka se sekundární hydronefrózou vlevo, p i základním onemocn ní ca d lo ního ípku, st. po CHT a RT. St. po zavedení stentu vlevo. P ijata k plánované vým n ro ního stentu vlevo. Zobrazovací metody USG d loha v AVF 59x31 mm, v dutin d lo ní homogenní obsah do vý e 11 mm, áste n tekutý, ost e ohrani ený od myometria, hrdlo d lo ní echogen j í struktury vel. 35x30 mm, endocervikální kanál není patrný, ovaria se spolehliv nezobrazují, sliznice mo ového m chý e hladkých kontur, volná tekutina ani patologická rezistence se v malé pánvi nezobrazuje. RTG plic bez lo iskových zm n. Lehce zmno ená bronchitická kresba. CT b icha zv t ená d loha 71x65x55 mm, ost e ohrani ená oproti okolí, st na d lo ního cervixu zesílena na 15 mm. Bez známek infiltrace okolních orgán. Obturatorní a parailické uzliny nezv t ené. Zesílená st na pyloru na 11 mm, ostatní orgány dutiny b i ní bez z etelných patologických zm n. 54

53 Bioptické vy et ení 2 bloky, ve kterých je fragmentovaná probatorní excize celkov makroskopicky nem itelná. V ní se nachází útr ky iroce invazivního dla dicového karcinomu cervixu. PET/CT trupu s 18 FDG s k. l. i. v. v pravém plicním hilu uzlina v regresi metabolické aktivity. Na krku, v axilách, v mediastinu, v levém plicním hilu, v retroperitoneu a v t íslech patrné pouze ojedin lé, nezv t ené, FDG neakumulující uzliny. Plíce rozvinuty, v plicním parenchymu je nález bez podstatných zm n, jsou nediferncovatelná t i drobná nem nná lo iska vel. kolem 3 mm, jiné lo iskové zm ny v plicních nedif. P etrvává nehomogenní perfúze plicního parenchymu s okrsky vy í a ni í denzity. Pleurální dutina i perikard bez výpotku. Metabolicky aktivní lo isko v pravé nadledvin (SUV max. = 9,8), vel. 12x12x25 mm, ostatní nález na parenchymových orgánech dutiny b i ní, retroperitonea a pánve bez patologických zm n. Do dutého systému levé ledviny zaveden double J katetr, dutý systém ledviny je prostorn j í, ledvina délky cca 89 mm. Lehká stagnace radioaktivní mo i v dutém systému l. ledviny. Mo ový m chý s malou náplní, st na difúzn zesílena. D loha obvyklé velikosti. Dutina b i ní bez volné tekutiny. Zachycený skelet bez metabolicky aktivních lo isek vzhledu metastáz. Záv r: Metabolicky aktivní lo isko v pravé nadledvin meta p vodu, v ostatním rozsahu vy et ení jednozna nou FDG akumulující viabilní neoplázii neprokazujeme. ZÁV R: Pacientce byla provedena gynekologická prohlídka a vzhledem k potí ím, které m la, byla poslána na vy et ení do nemocnice. Zde byla provedena ada vy et ení. Nejprve USG d lohy, RTG vy et ení a CT vy et ení, kde byla potvrzena p ítomnost karcinomu d lo ního ípku. Dále bylo provedeno bioptické vy et ení. Pacientce byla ud lána excize z ektocervixu a následná separativní kyretá. Po výkonu byla pacientka v dobrém stavu propu t na do domácí pé e. P i kontrole poslána na PET/CT vy et ení, které prokázalo metabolicky aktivní lo isko v pravé nadledvin. Byla onkologicky hlá ena a následn za ala docházet na lé bu zá ením. 55

54 Obrázek. 6: PET/CT metastáza v pravé nadledvin Zdroj: FN Lochotín Obrázek. 7: PET/CT metastáza v pravé nadledvin Zdroj: FN Lochotín 56

55 6.5 Kazuistika 5 C 61 karcinom prostaty pt2cnxm0 Gleason skore 9/4+5/ Anamnéza mu e narozeného v roce 1938 RA: neuvedena OA: st. po zavedení stentgrafu, IM, st. po CABG, ca prostaty TUP v anamneze, PSA v norm Abuzus: kou í 25 cigaret denn Alergie: neguje Léky: Dialtrend, Tritace, Protevacs, Nutridrink, Ascorutin PA, SA: D chodce, d íve pracoval jako d lník Diagnózy: I 10 Arteriální hypertenze I 211 st. p. Q IM diafragmatické lokalizace Z 924 st. p. Ao koron. by-passu 4x K 259 st. po v edové chorob aludku, porucha lipodového metabolismu. Spondylosa LS páte e C 61 st. po TUR prostaty pro obstrukci danou adenokarcinomem T2cNXM0, Gleason skore 9/4+5/, G3, ipsa 63 Z 510 stav po radikálním zevním ozá ení pánevní lymfatiky, prostaty, semmených vá k do tot. Ref. D 50 Gy se zvý ením dávky v oblasti semmených vá k do 60 Gy a v oblasti prostaty do 76 Gy Nyn j í onemocn ní Postupn od jara stále ast j í mo ení, více v noci, postupné zhor ení, nakonec se nemohl vymo it v bec a byl zaveden PMK, PSA 63. Byla provedena TUR prostaty, v bioptickém materiálu pr kaz adenoca G3, Gleason 9. Zobrazovací metody USG prostaty ohrani ená, v periferní zón, hlavn p i horním obvodu s hypoechogenními podez elými drobnými okrsky. Prostata je celkové vel. 52x32x50 mm. Periuretráln jsou naopak hyperechogenní okrsky vaziva. Semenné vá ky normální, okolí bez patologických LU. 57

56 RTG plic CF úhly volné. Velmi lehce zmno ená bronchitická kresba, bez patologických lo isek v plicním parenchymu. V dolních plicních polích pachypleurální zm ny v obou plicních hrotech. Srdce, hily a medaistinum neroz í ené. Sklerotické pláty v aortálním oblouku. Cerklá ní kli ky po sternotomii. Mírná laterální spondyloza páte e. CT pánve Známky lymfadenopatie uzlin pánve nediferencujeme. Prostata je cca 43x35x cca 40 mm velká, semenné vá ky drobné, bez infiltrace. T íselné uzliny nejsou patologicky zv t ené. Významným vedlej ím nálezem je AAA, í e a 70 mm, s nást nnou trombózou, p echázející na AIC bilat., ty jsou í e asi 23 mm, na AFC jsou samostatná aneurysmata. Záv r: Bez patrné lymfadenopatie pánevních uzlin i jiných hrubých zm n sv d ících pro í ení tumoru prostaty. AAA, dal í aneurysmata jsou i na v tvích aorty. Celot lová scintigrafie skeletu 99mTcMDP na provedených celot lových záznamech skeletu v p ední a zadní projekci je patrné drobné lo isko lehce vy ího metabolického obratu v 1. ebru vpravo ventráln, mírn nehomogenní rozlo ení RF vykazuje sternum a prakticky celá páte, lehce zvý ený metabolický obrat je patrný v obou ky elních kloubech. K vývoji signifikantních lo isek patologického metabolického obratu charakteristického pro meta nedo lo. Záv r: Neprokazujeme diseminaci základního onemocn ní do skeletu, zm ny metabolického obratu v páte i a ky elních kloubech jsou degenerativního p vodu, nehomogenní rozlo ení RF ve sternu souvisí se sternotomií v anamnéze, lo isko mírn vy ího metabolického obratu v 1. ebru vpravo ventráln je nízké intenzity benigního p vodu, k posouzení vývoje nálezu dopl ující kontrolní scintigrafie skeletu s krat ím asovým odstupem 6. m síc. PET/CT trupu s 18 FDG s k. l. i. v. nehomogenní osteoplastická p estavba v obou polovinách sakra na úrovni S1, nález provází zvý ená osteoblastická aktivita (SUV max. 37,5). Patrná patologická fraktura probíhající p í n sakrem na úrovni S1, fraktura zabíhá oboustrann t sn k SI kloub m a vpravo dále linie lomu pokra uje sagitáln, t sn poblí SI kloubu. Na ostatním zachyceném skeletu patrné pokro ilé degenerativní zm ny s reaktivním zvý ením osteoblastické aktivity. Ve ventrální ásti obratlového t la Th 8 a 12 patrná dv osteolytická lo iska se sklerotickým lemem o celkové vel. 13 a 15 mm, v této oblasti není patrná zvý ená akumulace RF. V plicním parenchymu jsou patrná celkem 4 drobná, lehce neost e ohrani ená, nepravidelná lo iska do vel. 5 mm. Dále v S 1/2 levé 58

57 plíce patrné lo isko vel. 7 mm, jedná se nejspí o metastázu. Adheze v obou plicních k ídlech. Perikard a pleurální dutina bez výpotku. Nadále se zv t ující aneurysma. Záv r: Osteoplastická metastáza s patologickou nestabilní frakturou v obou polovinách sakra na úrovni S1 vykazuje zvý enou osteoblastickou aktivitu, ostatní skelet bez jednozna ného metastatického posti ení. Dále patrná celkem 4 drobná lo iska v parenchymu plic, která hodnotí jako nespecifické, doporu uje se kontrolní HRCT, d vodné podez ení na lo isko metastázy v horním laloku levé plíce v S 1/2. ZÁV R: Pacient se z d vodu potí í dostavil na urologické odd lení, kde mu byla provedena série vy et ení, z krevních náb r se zjistilo zvý ené PSA, dále bylo provedeno USG prostaty a biopsie, která potvrdila p ítomnost karcinomu prostaty. Nemocný podstoupil TUR a dále byl p edán do rukou onkologického léka e, kde docházel na zevní oza ování. P i kontrole bylo pacientovi provedeno kontrolní CT a PET/CT, kde byla zji t na dv metastatická lo iska v obratlových t lech Th 8 a 12, progredující tumorózní lo isko v oblasti levé plíce metastáza i duplicitní tumor. B hem hospitalizace dochází ke zhor ení stavu nemocného (zhor ení ventila ních funkcí v. s. atelektáza za tumorem, psychická zmatenost), na základ histologického vy et ení byl potvrzen invazivn rostoucí mukoepidermoidní karcinom maxily vlevo. Vzhledem k soub hu 2 3 maligních onemocn ní ( generalizovaný adenoca prostaty, susp. tumor plic i meta, adenoca maxily vlevo) se pova uje extenze lé by o resuscita ní snahy i jiné podpory orgánových funkcí za neú elné a není indikována. Vzhledem ke zhor ujícímu se stavu pacient na následky onemocn ní umírá. Obrázek. 8: PET metastázy v levé maxile a plicích Zdroj: FN Lochotín 59

58 Obrázek. 9: Metastázy v obratlových t lech Th8 Zdroj: FN Lochotín Obrázek. 10: PET/CT metastáza v plicích Zdroj: FN Lochotín 60

59 DISKUZE Díky podklad m ke kazuistikám, které jsem získala ve FN Lochotín v Plzni, zji uji v praktické ásti bakalá ské práce, e vy et ení metodou PET/CT bylo pou ito u v ech zkoumaných pacient a jako sekundární diagnostická metoda. V kazuistice. 1 jsou známky tumoru prokázány nejprve CT vy et ením. Poté se provedlo vy et ení PET/CT, díky kterému bylo zji t no metastazování v uzlinách retroperitonea, mediastina a v oblasti plicních hil. V kazuistice. 2 byl jako první metodou zobrazování zvolen rentgen plic, po této metod následovalo CT vy et ení a vylu ovací urografie. Nakonec bylo doporu eno i vy et ení PET/CT, kde jsme cht li potvrdit podez ení tvorby metastáz, které bylo nakonec potvrzeno. V kazuistice. 3 je vy et ení první volby ultrasonografie b icha a skrota. Nadále byl pacient poslán na PET/CT, kde byly potvrzeny metabolicky aktivní metastázy. V kazuistice. 4 byla nejprve provedena ultrasonografie, poté následoval rentgen plic, CT vy et ení a nakonec bylo provedeno bioptické vy et ení, které potvrdilo p ítomnost karcinomu. Dále pacienta odeslána na vy et ení PET/CT, kde do lo k potvrzení generalizace do pravé nadledviny. V poslední kazuistice je jako první volba ultrasonografické vy et ení, dále byl proveden rentgen plic, následovalo CT vy et ení, celot lová scintigrafie a nakonec PET/CT k diagnostice metastáz, díky n mu byla p ítomnost potvrzena. Na základ t chto kazuistik zji uji, e nejpou ívan j í zobrazovací metodou u nádor urogenitálního traktu jsou v praxi ultrasonografie a CT vy et ení. PET/CT se nej ast ji pou ívá jako dopl ující, tedy sekundární metoda, která prokazuje p ítomnost jak samotného nádoru, tak i p ítomnost p ípadných metastáz v t le a to ji i ve velmi raném stadiu. Ve stru nosti lze íci, e se jedná o metodu, která se provádí a 61

60 po prokázání onkologického onemocn ní urogenitálního traktu, p i ní se sna íme o vylou ení i potvrzení rozsahu onemocn ní. 62

61 ZÁV R Cílem této bakalá ské práce bylo nastudovat odbornou literaturu na nádorová onemocn ní urogenitálního traktu a dále zjistit, jaké dostupné vy et ovací metodiky jsou v jejich diagnostice nejp ínosn j í a jakou úlohu, zde hraje PET/CT vy et ení. V praktické ásti jsem se sna ila popsat pomocí uvedených kazuistik pr b h onemocn ní a pou ité zobrazovací metody, které p isp ly k diagnostice onemocn ní. Zobrazovací metody mají v diagnostice urogenitálních nádor velmi d le ité postavení. Ukazuje se, e základní vy et ovací metodou je pov t inou ultrasonografie. Jedná se o metodu, která má vysokou výpov dní hodnotu ohledn stavu vy et ovaných tkání a která zárove nevystavuje pacienta radia ní zát i. Druhou nej ast ji vyu ívanou metodou je CT vy et ení, které se vyu ívá k ur ení stadia karcinomu a ke sledování dynamiky jeho r stu. Nevýhodou je radia ní zát pacienta. Dále se vyu ívají zobrazovací metody jako je prostý snímek, VUG, scintigrafie a PET/CT. V echny zmín né metody jsou nezbytné pro diagnostiku karcinom v oblasti urogenitálního traktu a v neposlední ad se vyu ívají i k následnému plánování radioterapie. Dále jsem praktické ásti uvedla p t kazuistik, kde jsem se sna ila poukázat na vyu ití zobrazovacích metod v praxi. Díky t mto kazuistikám zji uji, e velmi asto u ívanou metodou v diagnostice urogenitálních karcinom je ultrasonografie a CT vy et ení. PET/CT se vyu ívá pouze jako dopl ující vy et ení které má význam p edev ím p i diagnostice a p ípadné generalizaci. Metoda, vyu ívá sfúzování scintigrafických obraz a obraz výpo etní tomografie umí p esn ur it polohu a metabolický obrat zhoubných lo isek. V rámci primární diagnostiky urogenitálního traktu není výt nost PET/CT vy. s 18 F-FDG tak vysoká v kontextu s radia ní zát í a finan ní náro ností. 63

62 SEZNAM LITERATURY 1) IHÁK, Radomír. Anatomie Vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 470 s. ISBN X. 2) Bakalá ská práce: zobrazovací postupy v nádorové diagnostice ledvin a mo ového m chý e. [online] [cit ]. Dostupné z: 3) Google.cz [online]. [cit ]. Dostupné z: &ved=0ceiqfjad&url=http%3a%2f%2fbiologie.amoskadan.cz%2ffiles%2fbi %2FPohlavni_soustava_muze.pps&ei=h1kvUffvMfT44QSUkoFo&usg=AFQjCNG gudiggdj4mzwob_kpki20gbrujq&sig2=tq16bk7hoj0nmw5myhuwka&bvm =bv ,d.bge 4) Google.cz [online]. [cit ]. Dostupné z: &ved=0cesqfjad&url=http%3a%2f%2fbiologie.amoskadan.cz%2ffiles%2fbi %2FPohlavni_soustava_zeny.pps&ei=yrwwUa7TNOSl4gTVloCgCA&usg=AFQjC NEEUtNBYjI1c-GSLFqEM7HVu_ufAw&sig2=QwqmnJlA1FtaQZbv9MoZQ&bvm=bv ,d.bGE 5) Google.cz [online]. [cit ]. Dostupné z: &ved=0cdyqfjab&url=http%3a%2f%2fwww.szsbn.cz%2f3%2520stavba%2 520a%2520funkce%2520pohlavniho%2520systemu%2520zeny.doc&ei=dL0wUZ DfIsfKsgb_5ICgDQ&usg=AFQjCNEwwKUj4JH_wTAJz-B9- eiyqev2dg&sig2=xbznjko73hu4puvqazskka&bvm=bv ,d.bge 6) FIALA, Pavel, VALENTA, Ji í, EBERLOVÁ, Jana. Anatomie pro bakalá ské studium zdravotnických obor. Praha: Karolinum, 2008, 173 s. U ební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN ) ADAM, Zden k, VORLÍ EK Ji í. Speciální onkologie. 1. Vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2002, 542 s. ISBN ) KLENER, Pavel a VORLÍ EK, Ji í. Klinická onkologie. 1. Vyd. Praha: Galén, 2002, xxxvii, 686 s. ISBN X.

63 9) Linkos.cz [online] [cit ]. Dostupné z: 10) IZOTOPCENTRUM s.r.o. [online] [cit ]. Dostupné z: 11) RadiologyInfo.org: Positron Emission Tomography, [online] [cit ]. Dostupné z: 12) Radiologieplzen.eu: PET/CT, [online] [cit ]. Dostupné z: ) Wikipedie: Rozmno ovací soustava, [online] [cit ]. Dostupné z: 14) ADAM, Zden k, VORLÍ EK, Ji í, VANÍ EK, Ji í. Diagnostické a lé ebné postupy u maligních chorob. 2. Aktualiz. A dopl. Vyd. Praha: Grada, 2004, 684 s. ISBN ) TEPLAN, Vladimír, VORLÍ EK, Ji í a VANÍ EK, Ji í. Praktická nefrologie. 2., zcela p eprac. A dopl. Vyd. Praha: Grada, 2006, xxviii, 496 s., 12 s. barev. Obr. P íl. ISBN ) LAMPA, Pavel, PETERA, Ji í a VANÍ EK, Ji í. Radia ní onkologie. 2., zcela p eprac. A dopl. Vyd. Praha: Karolinum, c2007, xviii, 457 s. ISBN ) Google.cz [online] [cit ]. Dostupné z: &ved=0cdkqfjab&url=http%3a%2f%2fold.medik.cz%2fmedik%2fonkologie %2Ftestes.ppt&ei=CqU4UaODDcjysgbCm4HoAw&usg=AFQjCNHEkumPSU3qk ygpbr2ezrevuldy8q&sig2=2nz- TA8zzMoCH3Gq2xKplQ&bvm=bv ,d.Yms 18) Klinika nukleární medicíny Léka ské fakulty UP [online] [cit ]. Dostupné z: 19) Doktorská diserta ní práce: Mo nosti vyu ití PET/CT v diagnostice a stagingu tumor pankreatu. Doktorská diserta ní práce [online] [cit ]. Dostupné z: 20) VOTRUBOVÁ, Jana, PETERA, Ji í a VANÍ EK, Ji í. Klinické PET a PET/CT. 1. Vyd. Praha: Galén, 2009, 207 s. ISBN

64 21) Linkos.cz: PET a PET/CT v zobrazování urologických malignit. [online]. [cit ]. Dostupné z: 22) Actualgyn.com: Vyu ití moderních zobrazovacích metod v diagnostice a stagingu zhoubných nádor reproduk ních orgán. [online]. [cit ]. Dostupné z: 23) P. OEHR, P. H. PET and PET-CT in oncology. Berlin: Springer, ISBN X.

65 SEZNAM ZKRATEK Adenoca... adenokarcinom ANP... anopyrin AVF... anteverzeflexe BEP... bleomycin, etopozid, platina BPH... benigní prostatická hyperplazie ca... karcinom CPT... karnitinpalmitoyltransferáza CRP... c-reaktivní protein CSK... cytoskopie CT... výpo etní tomografie... íslo DD... dolní dutá íla DM... diabetes mellitus Dg...diagnóza dx...dexter (vpravo) FDG... fluorodeoxyglukoza FN...fakultní nemocnice FW... sedimentace erytrocyt HMC... horní cesty mo ové CHT....chemoterapie ICHDK... ischemická choroba dolních kon etin ICHS... ischemická choroba srde ní i.v....intravenózn k.l....kontrastní látka LDK... levá dolní kon etina LHD... laktátdehydrogenáza LU....lymfatické uzliny MR....magnetická rezonance OA....osobní anamnéza PA....pracovní anamnéza PAD....perorální antidiabetika PCI....perkutánní koronární intervence

66 PMK...permanentní mo ový katétr PTCA... perkutánní koronární angioplastika RF...radiofarmakum RT... radioterapie RTG... rentgenové vy et ení SA... sociální anamnéza st....stav SUV... standardized uptake value tj...to je TNM... tumor, uzliny, metastázy TU... tumor tzn...to znamená USG... ultrasonografie v...vena vel...velikost viz...vid t vy...vy et ení VUG... vylu ovací urografie WHO...World Health Organization

67 SEZNAM P ÍLOH P íloha. 1 Seznam graf P íloha. 2 Seznam tabulek P íloha. 3 Seznam obrázky P íloha. 4 Grafy P íloha. 5 Tabulky P íloha. 6 Obrázky

68 P ÍLOHA. 1 SEZNAM GRAF Graf. 1: Incidence a mortalita u ca ledvin Graf. 2: V ková struktura populace pacient Graf. 3: Zastoupení klinických stádií v procentech Graf. 4: Incidence a mortalita u ca mo ového m chý e Graf. 5: V ková struktura populace pacient Graf. 6: Zastoupení klinických stádií v procentech Graf. 7: Incidence a mortalita u ca prostaty Graf. 8: V ková struktura populace pacient Graf. 9: Zastoupení klinických stádií v procentech Graf. 10: Incidence a mortalita u testikulárních nádor Graf. 11: V ková struktura populace pacient Graf. 12: Zastoupení klinických stádií v procentech Graf. 13: Incidence a mortalita u ca d lo ního t la Graf. 14: V ková struktura populace pacient Graf. 15: Zastoupení klinických stádií v procentech Graf. 16: Incidence a mortalita u ca d lo ního hrdla Graf. 17: V ková struktura populace pacient Graf. 18: Zastoupení klinických stádií v procentech

69 P ÍLOHA. 2 SEZNAM TABULEK Tabulka. 1 Klasifikace nádor ledvin Tabulka. 2 TNM klasifikace ca ledviny Tabulka. 3 Klinická stádia ca ledviny Tabulka. 4 TNM klasifikace ca mo ového m chý e Tabulka. 5 Klinická stádia ca mo ového m chý e Tabulka. 6 P ehled maligních nádor prostaty Tabulka. 7 Histologické typy ca prostaty a histopatologický grading Tabulka. 8 TNM klasifikace ca prostaty Tabulka. 9 Klinická stadia ca prostaty Tabulka. 10 Histopatologie tumor varlat Tabulka. 11 TNM klasifikace ca varlat dle UICC 1997 Tabulka. 12 Klinická stádia ca varlat Tabulka. 13 Histologické typy ca d lohy Tabulka. 14 TNM klasifikace ca d lo ního t la Tabulka. 15 Klinické d lení stádií endometria dle FIGO Tabulka Histologické typy ca d lo ního ípku Tabulka. 17 TNM klasifikace ca d lo ního ípku

70 P ÍLOHA. 3 SEZNAM OBRÁZK Obrázek. 1: CT karcinom levé ledviny Obrázek. 2: PET/CT metastázy v plicních Obrázek. 3: PET/CT metastáza v levé plíci Obrázek. 4: PET metastázy v retroperitoneu Obrázek. 5: PET/CT metastázy v retroperitoneu Obrázek. 6: PET/CT metastáza v pravé nadledvin Obrázek. 7: PET/CT metastáza v pravé nadledvin Obrázek. 8: PET metastázy v levé maxile a plicích Obrázek. 9: Metastázy v obratlových t lech Th8 Obrázek. 10: PET/CT metastáza v plicích Obrázek. 11: P ehled orgán mo ového ústrojí Obrázek. 12: P ehled orgán mu ského pohlavního ústrojí Obrázek. 13: Orgány enského pohlavního ústrojí Obrázek. 14: Karcinom ledvin Obrázek. 15: Povrchový papilární nádor na vnit ní stran st ny mo ového m chý e Obrázek. 16: Karcinom prostaty Obrázek. 17: ez varletem vypln ným zhoubným nádorem Obrázek. 18: Spinocelulární karcinom d lo ního hrdla Obrázek. 19: Karcinom d lo ního ípku Obrázek. 20: PET/CT Obrázek. 21: PET/CT akvizice, rekonstrukce

71 P ÍLOHA. 4 GRAFY Graf. 1: Incidence a mortalita u ca ledvin Graf. 2: V ková struktura populace pacient

72 Graf. 3: Zastoupení klinických stádií v procentech Graf. 4: Incidence a mortalita u ca mo ového m chý e

73 Graf. 5: V ková struktura populace pacient Graf. 6: Zastoupení klinických stádií v procentech

74 Graf. 7: Incidence a mortalita u ca prostaty Graf. 8: V ková struktura populace pacient

75 Graf. 9: Zastoupení klinických stádií v procentech Graf. 10: Incidence a mortalita u testikulárních nádor

76 Graf. 11: V ková struktura populace pacient Graf. 12: Zastoupení klinických stádií v procentech

77 Graf. 13: Incidence a mortalita u ca d lo ního t la Graf. 14: V ková struktura populace pacient

78 Graf. 15: Zastoupení klinických stádií v procentech Graf. 16: Incidence a mortalita u ca d lo ního hrdla

79 Graf. 17: V ková struktura populace pacient Graf. 18: Zastoupení klinických stádií v procentech

80 P ÍLOHA. 5 TABULKY Tabulka. 2 TNM klasifikace ca ledviny TX T0 T1 T2 T3 T3a T3b T3c T4 NX N0 N1 N2 MX M0 M1 T primární nádor Primární nádor nelze posoudit. Není známek primárního nádoru. Nádor ohrani ený na jednu ledvinu do 7 cm v pr m ru. Nádor ohrani ený na ledvinu v t í ne 7 cm v pr m ru. Nádor pror stá do velkých cév nebo pror stá do nadledvin i perirenální tukové tkán, ale nep esahuje Gerotovu fascii. Nádor infiltruje nadledvinku nebo perirenální tká, ale nep esahuje Gerotovu fascii. Nádor s makroskopickým pror stáním do renální íly nebo do dolní duté íly, ale pod úrove bránice. Tumor s makroskopickým í ením do dolní duté íly nad úrove bránice. Nádor pror stá za Gerotovu fascii. N regionální lymfatické uzliny Regionální uzliny nelze hodnotit. Bez známek p ítomnosti regionálních metastáz. Metastáza v jedné regionální lymfatické uzlin. Metastázy ve více regionálních lymfatických uzlinách. M metastatické posti ení P ítomnost vzdálených metastáz nelze posoudit. Vzdálené metastázy nebyly prokázány. Prokázané vzdálené metastázy. Zdroj: ADAM, Zden k, Ji í VORLÍ EK a Ji í VANÍ EK. Diagnostické a lé ebné postupy u maligních chorob. Tabulka. 3 Klinická stádia ca ledviny I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 T1 3 N0 N1 M0 M0 IV T4 TX 4 N0,1 NX 2 M0 M1 Zdroj: ADAM, Zden k, Ji í VORLÍ EK a Ji í VANÍ EK. Diagnostické a lé ebné postupy u maligních chorob.

81 Tabulka. 4 TNM klasifikace ca mo ového m chý e T primární tumor TX Primární nádor nelze posoudit. T0 Bez známek primárního nádoru. Ta Neinvazivní papilární karcinom. TIS Karcinom in situ. T1 Nádor postihuje subepiteliální pojivovou tká. T2 Nádor postihuje svalovou vrstvu: T2a vnit ní polovinu T2b zevní polovinu. T3 Nádor postihuje perivezikální tká : T3a mikroskopicky T3b makroskopicky. T4 Infiltrace pánevních orgán, st ny pánve a st ny b icha. T4a Nádor postihuje prostatu, uterus nebo vaginu. T4b Nádor postihuje st nu pánve nebo b icha. N regionální lymfatické uzliny NX Uzliny nelze posoudit. N0 Bez známek posti ení lymfatických uzlin. N1 Metastáza v jedné uzlin men í ne 2 cm. N2 Metastáza v jedné uzlin v t í ne 2 cm, ale men í ne 5 cm nebo mnoho etné posti ení uzlin, z nich ádná není v t í ne 5 cm. N3 Metastázy v lymfatické uzlin v t í ne 5 cm. M vzdálené metastázy MX P ítomnost vzdálených metastáz nelze ur it. M0 Bez známek vzdálených metastáz. M1 Prokázané vzdálené metastázy. Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie Tabulka. 5 Klinická stádia ca mo ového m chý e Stadium 0a Ta N0 M0 Stadium 0is Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2a N0 M0 Stadium III Stadium IV T2b T3a T3b T4a T4b ka dé T ka dé T ka dé T ka dé T N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N3 ka dé N Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

82 Tabulka. 8 TNM klasifikace ca prostaty T primární nádor TX Primární tumor nem e být stanoven. TI Klinicky inaparentní tumor (nepalpovatelný, nezobrazitelný vy.). T1a Incidentální tumor histologicky p ítomný v mén ne 5 % resekované tkán. T1b Incidentální tumor histologicky p ítomný ve více ne 5 % resekované tkán. T1c Tumor zji t ný jehlovou biopsií (p i zvý eném PSA). T2 Tumor ohrani ený na lázu. T2a Tumor zaujímá jeden lalok. T2b Tumor zaujímá oba laloky. Invaze do apexu prostaty nebo do prostatického pouzdra je klasifikován T2, ne T3. T3 Tumor penetruje p es prostatické pouzdro. T3a Tumor se í í p es prostatické pouzdro unilateráln nebo bilateráln. T3b Tumor infiltruje semenné vá ky. T4 Tumor je fixován nebo invaduje do okolních struktur vyjma semenných vá k (hrdlo m chý e, zevní sv ra, rektum, pánevní st na). N regionální lymfatické uzliny NX Regionální lymfatické uzliny nemohou být vy et eny. N0 Uzliny nejsou posti eny. N1 Metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. M vzdálené metastázy MX Vzdálené metastázy nemohou být potvrzeny. M0 ádné vzdálené metastázy. M1 Vzdálené metastázy. M1a Metastázy v juxtaregionálních lymfatických uzlinách. M1b Metastázy v kostech. M1c Metastázy v jiných lokalizacích. Zdroj: ADAM, Zden k, Ji í VORLÍ EK a Ji í VANÍ EK. Diagnostické a lé ebné postupy u maligních chorob. Tabulka. 9 Klinická stádia ca prostaty Stadium I T1a N0 M0 G1 Stadium II T1a T1b T1c N0 N0 N0 M0 M0 M0 G2,3 4 ka dé G ka dé G T1 T2 Stadium III T3 N0 M0 ka dé G Stadium IV T4 ka dé T ka dé T N0 N0 ka dé N M0 M0 M1 ka dé G Zdroj: ADAM, Zden k, Ji í VORLÍ EK a Ji í VANÍ EK. Diagnostické a lé ebné postupy u maligních chorob.

83 Tabulka. 11 TNM klasifikace ca varlat dle UICC 1997 T primární nádor ptx Primární nádor nelze posoudit. pt0 Primární nádor neprokázán. ptis Karcinom in situ. pt1 Nádor ohrani ený na varle a nadvarle a vaskulární/lymfatické invaze, m e pronikat do tunica albuginea, ne do tunica vaginalis. pt2 Nádor limitovaný na varle a nadvarle s vaskulární/lymfatickou invazí nebo pror stající do tunica albuginea s postí ením tunica vaginalis. pt3 Nádor infiltrující semenný provazec s nebo bez vaskulární/lymfatické invaze pt4 Nádor pronikající do skrota s nebo bez vaskulární/lymfatické invaze. N regionální uzliny NX Nebyly vy et eny regionální lymfatické uzliny. N0 ádné regionální lymfatické uzliny nejsou posti eny. N1 Metastáza v solitární uzlin men í nebo rovna 2 cm v nejv t ím pr m ru, 5 nebo mén pozitivních uzlin, v echny men í jak 2 cm v nejv t ím rozm ru. N2 Metastáza v solitární uzlin v t í ne 2 cm, ale men í ne 5cm v nejv t ím pr m ru, nebo více jak 5 pozitivních uzlin, v echny men í ne 5 cm, nebo extranodální í ení nádoru. N3 Metastázy v uzlinách v t í ne 5 cm v nejv t ím pr m ru. M vzdálené metastázy MX Vzdálené metastázy nebyly stanoveny. M0 ádné metastázy neprokázány. M1 Vzdálené metastázy prokázány. M1a Vzdálené metastázy plicní a lymfatické neregionální uzliny. M1b Jiné vzdálené metastázy krom plicních a lymfatických uzlin neregionálních. S sérové hodnoty nádorových marker SX Sérové hodnoty nádorových marker. S0 Sérové markery nebyly vy et eny. LDH HCG (miu/ml) AFP (ng/ml) S1 < 1,5x N a < a < S2 1,5 10x N nebo nebo S3 > 10x N nebo > nebo > Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie

84 Tabulka. 12 Klinická stádia ca varlat Stadium 0 ptis N0 M0 S0, SX Stadium I pt 1 4 N0 M0 SX Stadium IA pt1 N0 M0 S0 Stadium IB pt2, 3, 4 N0 M0 S0 Stadium IS v echny pt/tx N0 M0 S1 3 Stadium II v echny pt/tx N1 3 M0 SX Stadium IIA v echny pt/tx N1 M0 S0, S1 Stadium IIB v echny pt/tx N2 M0 S0,S1 Stadium IIC v echny pt/tx N3 M0 S0, S1 Stadium III v echny pt/tx v echny N M1, M1a SX Stadium IIIA v echny pt/tx v echny N M1, M1a S0, S1 Stadium IIIB v echny pt/tx v echny N M0, M1, M1a S2 Stadium IIIC v echny pt/tx v echny N M0, M1, M1a S3 v echny pt/tx v echny N M1b v echny S Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie Tabulka. 14 TNM klasifikace ca d lo ního t la T primární nádor TX Primární nádor nelze posoudit. T0 ádné známky primárního nádoru. TIS Karcinom in situ. T1 Nádor ohrani ený na t lo d lohy. T1a Nádor omezený na endometrium. T1b Invaze nádoru maximáln do jedné poloviny endometria. T1c Invaze nádoru více ne do poloviny endometria. T2 Nádor infiltruje i ípek, ale ne í í se mimo d lohu. T2a Jsou infiltrovány pouze endocervikální lázky. T2b Invaze do cervikálního stromatu. T3 Lokální í ení nádoru mimo d lohu. T3a Nádor infiltruje serózu a/nebo adnexa, nebo nádorové bu ky v ascitu nebo peritoneálním výplachu. T3b Nádor se í í do pochvy. T4 Nádor infiltruje sliznici mo ového m chý e a sliznici st eva. N regionální uzliny NX Regionální mízní uzliny nelze posoudit. N0 ádné regionální uzliny nejsou posti ené. N1 Metastatické posti ení regionálních uzlin. Za regionální uzliny se pova ují uzliny pánevní (hypogastrické / vnit ní ilické, obturatorní, spole né a zevní ilické, parametrální, sakrální) a paraaortální. M vzdálené metastázy MX P ítomnost vzdálených metastáz nelze ur it. M0 ádné metastázy neprokázány. M1 Vzdálené metastázy prokázány. Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie

85 Tabulka Klinické d lení stádií endometria dle FIGO Stadium T N M 0 TIS N0 M0 IA T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 IC T1c N0 M0 IIA T2a N0 M0 IIB T2b N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T1-T3b N1 M0 IVA T4 Ka dé N M0 IVB Ka dé T Ka dé N M1 Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie

86 Tabulka. 17 TNM klasifikace ca d lo ního ípku TNM FIGO klasifikace stadium Rozsah posti ení TX Primární nádor nelze hodnotit T0 Bez známek primárního nádoru Tis 0 Karcinom in situ, preinvazivní karcinom T1 I T1a IA Invazivní karcinom diagnostikovaný pouze mikroskopiky T1a1 IA1 Stromální invaze ne v t í ne 3mm do hloubky a horizontální í ení 7mm nebo mén T1a2 IA2 Stromální invaze více ne 3mm, ale ne více ne 5mm s horizontálním í ením 7mm nebo mén T1b IB Kliniky viditelná léze omezená na ípek nebo mikroskopická léze v t í ne T1a2 T1b1 IB1 Klinicky z etelná léze 4cm nebo mén v nejv t ím rozm ru T1b2 IB2 Klinicky z etelná léze v t í ne 4 cm v nejv t ím rozm ru T2 II Karcinom ípku se í í mimo d lohu, ale ne a ke st n pánevní a ne do dolní t etiny pochvy T2a IIA Bez í ení do parametrií T2b IIB Se í ením do parametrií T3 III Nádor ípku se í í ke st n pánevní a/nebo se í í na dolní t etinu pochvy a/nebo zp sobuje hydronefrózu i afunkci ledviny T3a IIIA Nádor postihuje dolní t etinu pochvy, bez í ení ke st n pánevní T3b IIIB Nádor se í í ke st n pánevní a zp sobuje hydronefrózu i afunkci T4 IVA Nádor postihuje sliznici mo ového m chý e nebo rekta a/nebo se í í mimo malou pánev N Regionálními mízními uzlinami jsou uzliny paracervikální, parametriální, hypogastrické (vnit ní ilické, obruratorní), sple né a zevní ilické, presakrální a laterární sakrální uzliny NX Regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 V regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 Metastázy v regionálních mízních uzlinách M1 IVB Vzdálené metastázy ptn Odpovídá kategoriím T a N. Histologické vy et ení vzork z pánevní lymfadenektomie má zahrnovat 10 a více mízních uzlin Zdroj: KLENER, Pavel a Ji í VORLÍ EK. Klinická onkologie

87 P ÍLOHA. 6 OBRÁZKY Obrázek. 11: P ehled orgán mo ového ústrojí Zdroj: IHÁK, Radomír. Anatomie 2. str. 247 Obrázek. 12: P ehled orgán mu ského pohlavního ústrojí Zdroj: IHÁK, Radomír. Anatomie 2. str. 298

88 Obrázek. 13: Orgány enského pohlavního ústrojí Zdroj: IHÁK, Radomír. Anatomie 2. str. 336 Obrázek. 14: Karcinom ledvin Zdroj:

89 Obrázek. 15: Povrchový papilární nádor na vnit ní stran st ny mo ového m chý e Zdroj: Obrázek. 16: Karcinom prostaty Zdroj:

90 Obrázek. 17: ez varletem vypln ným zhoubným nádorem Zdroj: Obrázek. 18: Spinocelulární karcinom d lo ního hrdla Zdroj: Obrázek. 19: Karcinom d lo ního ípku Zdroj:

91 Obrázek. 20: PET/CT Zdroj: FN Lochotín Obrázek. 21: PET/CT akvizice, rekonstrukce Zdroj: FN Lochotín