Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: Schválili: Datum: Podpis: Hlavní autor protokolu: MUDr. Jan Jansa 2.1.

Transkript

1 1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 8 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu testikulárních nádorů Schválili: Datum: Podpis: Přednosta kliniky Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D Zástupce přednosty pro LP - radiační onkologie Zástupce přednosty pro LP - klinická onkologie MUDr. Milan Vošmik, Ph.D MUDr. Eugen Kubala Hlavní autor protokolu: MUDr. Jan Jansa TESTIKULÁRNÍ NÁDORY 1. Určení stadia, TNM klasifikace viz TNM Classification of Malignant Tumours, Seventh Edition 2. Diagnóza Drtivá většina jsou germinální tumory (seminom a non-seminom) Seminom (seminom a nezvýšené AFP před operací, pokud AFP zvýšené, léčit jako non-seminom) krevní obraz, základní biochemické vyšetření krve, bhcg, AFP, LDH před operací a po operaci (k hodnocení S stadia pooperační), CT břicha a pánve, RTG plic (CT plic při pozitivním CT břicha a/nebo abnormálním nálezu na RTG plic), MR mozku pokud pacient symptomatický, scintigrafie skeletu pokud pacient symptomatický; nabídnout kryokonzervaci spermatu Non-seminom krevní obraz, základní biochemické vyšetření krve, bhcg, AFP, LDH před operací a po operaci (k hodnocení S stadia pooperační), CT břicha a pánve, RTG plic (CT plic při pozitivním CT břicha a/nebo abnormálním nálezu na RTG plic), MR mozku pokud pacient symptomatický, scintigrafie skeletu pokud pacient symptomatický; nabídnout kryokonzervaci spermatu 3. Léčba Radikální orchiektomie (z ingvinálního přístupu) zákrok léčebný i diagnostický Seminom:

2 2 Stadium IA a IB adjuvantní radioterapie na oblast paraaortálních lymfatických uzlin 26 Gy pro pt1 a pt2 aktivní sledování, stejně tak v případě kontraindikace radioterapie (předchozí radioterapie, podkovovitá nebo pánevní ledvina, zánětlivé střevní onemocnění alternativou k adjuvantní radioterapii je jedna nebo dvě dávky karboplatiny AUC 7 Stadium IS adjuvantní radioterapie na oblast paraaortálních lymfatických uzlin 26 Gy Stadium IIA a IIB radikální radioterapie na oblast paraortálních a stejnostranných ilických lymfatických uzlin 26 Gy, boost na lymfadenopatii 10 Gy, alternativou u vybraných IIB pacientů 4 série EP nebo 3 série BEP Stadium IIC a III nízké riziko: 3 série BEP nebo 4 série EP, střední riziko: 4 série BEP Poléčený restaging pro pacienty IIB, IIC a III CT plic a CT břicha, bhcg, AFP, LDH pokud není reziduální tumor na CT (3 cm a méně) a jsou negativní markery, následuje poléčené sledování pokud je reziduální tumor na CT (nad 3 cm), doplníme PET (6 týdnů po chemoterapii), pokud je PET negativní následuje poléčené sledování, pokud je PET pozitivní alternativou je resekce tumoru, biopsie a záchranná chemoterapie nebo radioterapie. Pokud PET nelze, za suspektní se pokládá tumor nad 3 cm dle CT. pokud je progredující tumor nebo rostoucí markery následuje záchranná chemoterapie. Nonseminom: Stadium IA retroperitoneální lymfadenektomie, alternativou je aktivní sledování Stadium IB retroperitoneální lymfadenektomie, alternativou jsou 2 série chemoterapie BEP, alternativou je sledování u pacientů (jen u pt2) Stadium IS 3 série chemoterapie BEP nebo 4 série chemoterapie EP Stadium IIA, negativní markery retroperitoneální lymfadenektomie alternativou jsou 3 série chemoterapie BEP nebo 4 série chemoterapie EP Stadium IIA, přetrvává elevace markerů 3 série chemoterapie BEP nebo 4 série chemoterapie EP Stadium IIB 3 série chemoterapie BEP nebo 4 série chemoterapie EP

3 3 Postup po chemoterapii (IB, IIA, IIB): pokud přetrvávající tumor dle CT (nad 1 cm) a normalizace markerů, pak retroperitoneální lymfadenektomie, nerovnocennou alternativou je sledování, pokud normalizace markerů a negativní CT, pak retroperitoneální lymfadenektomie nebo sledování Postup po retroperitoneální lymfadenektomii (IA, IB, IIA, IIB): pn0 sledování; pn1 sledování, alternativou jsou 2 série chemoterapie BEP nebo 2 série chemoterapie EP; pn2 2 série chemoterapie BEP nebo 2 série chemoterapie EP; pn3 3 série chemoterapie BEP nebo 4 série chemoterapie EP Stadium IIC a IIIA (nízké riziko): 3 série chemoterapie BEP nebo 4 série chemoterapie EP Stadium IIIB (střední riziko): 4 série chemoterapie BEP Stadium IIIC (vysoké riziko): 4 série chemoterapie BEP, alternativou 4 série PEI Postup po chemoterapii (pokročilá choroba): kompletní odpověď: sledování nebo retroperitoneální lymfadenektomie nekompletní odpověď dle CT a normalizace markerů: chirurgická resekce reziduálního tumoru, v případě nálezu živého tumoru s výjimkou teratomu 2 série chemoterapie TIP, EP nebo PEI nekompletní odpověď a přetrvávající elevace markerů: záchranná chemoterapie Záchranná chemoterapie: příznivá prognóza (nízké markery, nevelký tumor, kompletní odpověď na chemoterapie 1. linie, testikulární primum): 4 série chemoterapie TIP, pokud kompletní odpověď, poté sledování, pokud inkompletní odpověď, chirurgická resekce solitárního tumoru nepříznivá prognóza (nekompletní odpověď na chemoterapii 1. linie, vysoké markery, velký objem tumoru, netestikulární primum, pozdní relaps): 4 série chemoterapie TIP, chirurgická resekce solitárního tumoru, BSC Mozkové metastázy: léčba systémová v kombinaci s lokální (radioterapie event. chirurgie) Radioterapie Příprava ozařovacího plánu v trojrozměrném plánovacím systému na základě CT obrazu, lokalizace a simulace se provádí na CT simulátoru. Poloha a imobilizace: poloha na zádech, ruce podle těla, podložka pod hlavu Zdroj záření je lineární urychlovač, fotony 6 MV, popřípadě fotony 18 MV, 2 protilehlá (AP-PA) pole Cílové objemy: Paraaortální uzliny

4 4 GTV CTV PTV neurčuje se paraaortální uzliny (+ uzliny podél ipsilaterálních renálních cév) = cévy + 10 mm CTV + 10 mm ohraničení polí dle skeletu kraniální Th10/11 kaudální L5/S1 laterální laterální okraje příčných obratlových výběžků (ipsilaterální renální hilus) Paraaortální a ipsilaterální pánevní uzliny GTV CTV1 PTV1 lymfadenopatie paraaortální (+ uzliny podél ipsilaterálních renálních cév) a ipsilaterální vnitřní, zevní a společné ilické uzliny = cévy + 10 mm CTV + 10 mm ohraničení polí dle skeletu kraniální Th10/11 kaudální horní okraj acetabula laterální paraaortální část pole laterální okraje příčných obratlových výběžků (ipsilaterální renální hilus) laterální pánevní část pole spojnice ipsilaterálního příčného obratlového výběžku L5 a superolaterálního okraje ipsilaterálního acetabula mediální spojnice kontralaterálního příčného obratlového výběžku L5 a mediální okraj ipsilaterálního foramen obturatum Boost na lymfadenopatii GTV CTV2 PTV2 lymfadenopatie GTV + 1 cm CTV2 + 1 cm Paraaortální, ipsilaterální pánevní a inguinální uzliny v případě předchozí ipsilaterální chirurgického zákroku (plastika tříselné kýly, orchidopexe), včetně stadia I, pokud uvažujeme radioterapii Kritické orgány/dávkové limity Ledvina D50% pod 8Gy pro každou ledvinu (pokud je solitární ledvina: D15% pod 20Gy)

5 5 Chemoterapie: EP etoposid 100 mg/m 2 D1-5 cisplatina 20 mg/m 2 D1-5 BEP bleomycin 30 mg D2,9,16 etoposid 100 mg/m 2 D1-5 cisplatina 20 mg/m 2 D1-5 TIP paclitaxel 175 mg/m 2 D1 (250) mg/m 2 D1 ifosfamid 1200 mg/m 2 D2-5 cisplatina 20 mg/m 2 D2-5 uroprotekce mesna 400 mg po 6 hod současně s ifosfamidem + 24 hod PEI cisplatina 20 mg/m 2 D2-5 etoposid 75 mg/m 2 D1-5 ifosfamid 1200 mg/m 2 D2-5 uroprotekce mesna 400 mg po 6 hod současně s ifosfamidem + 24 hod GEMOX gemcitabin 1000 mg/m 2 D1,8 oxaliplatina 130 mg/m 2 D1 CBDCA karboplatina AUC 7 D1 Retroperitoneální lymfadenektomie je součástí komplexní léčby nonseminomu v primární léčbě nebo po chemoterapii, preferenčně nervy šetřící přístup u stadia I, po chemoterapii bilaterální retroperitoneální lymfadenektomie (ohraničení: hilové cévy ledvin horní okraje, uretery laterální okraj, společné iliky dolní okraj) 4. Poléčené sledování: Seminom (aktivní sledování) stadium IA a IB(pT2): fyzikální vyšetření, bhcg, AFP, (LDH) každé 3 měsíce do doby 2 let, poté každých 6 měsíců do doby 5 let, poté každých 12 měsíců, CT břicha a malé pánve každých 6 měsíců do doby 2 let, poté každých 6-12 měsíců do doby 5 let, RTG S+P v indikovaných případech Seminom stadium IA a IB po CBDCA: fyzikální vyšetření, bhcg, AFP, (LDH) každé 3 měsíce do doby 2 let, poté každých 6 měsíců do doby 5 let, poté každých 12 měsíců,

6 6 CT břicha a malé pánve každých 12 měsíců do doby 3 let, RTG S+P v indikovaných případech Seminom stadium IA a IB a IS po radioterapii: fyzikální vyšetření, bhcg, AFP, (LDH) každé 3 měsíce do doby 2 let, poté každých 12 měsíců do doby 10 let, CT břicha a malé pánve každých 12 měsíců do doby 3 let, RTG S+P v indikovaných případech Seminom stadium IIA a IIB po radioterapii: fyzikální vyšetření, bhcg, AFP, (LDH) každé 3 měsíce do doby 1 roku, poté každých 6 měsíců do doby 5 let, poté každých 12 měsíců do doby 10 let, RTG S+P každých 6 měsíců do doby 2 let, CT břicha a malé pánve každých 6 měsíců do doby 2 let, poté každých 6 měsíců do doby 3 let Seminom stadium IIB a IIC a III po chemoterapii: fyzikální vyšetření, bhcg, AFP, (LDH), RTG S+P každé 3 měsíce do doby 2 let, poté každých 6 měsíce do doby 5 let, poté každých 12 měsíců do doby 10 let, CT břicha a malé pánve po 6 měsících a poté v indikovaných případech Non-seminom stadium IA a IB aktivní sledování: fyzikální vyšetření, bhcg, AFP, (LDH), RTG S+P každé 2 měsíce do doby 2 let, poté každé 3 měsíce do doby 4 let, poté každých 6 měsíců do doby 5 let, poté každých 12 měsíců do doby 10 let, CT břicha a malé pánve každé 3 měsíce do doby 2 let, poté každých 6 měsíců do doby 4 let, poté každých12 měsíců do doby 10 let Non-seminom po chemoterapii a RLA: fyzikální vyšetření, bhcg, AFP, LDH, RTG S+P každé 3 měsíce do doby 2 let, poté každých 6 měsíců do doby 5 let, poté každých 12 měsíců do doby 10 let, CT břicha a malé pánve každých 6 měsíců do doby 2 let, poté každých 12 měsíců do doby 5 let, poté v indikovaných případech Non-seminom po RLA: fyzikální vyšetření, bhcg, AFP, LDH, RTG S+P každé 3 měsíce do doby 2 let, poté každých 6 měsíců do doby 5 let, poté každých 12 měsíců do doby 10 let, CT břicha a malé pánve po RLA a poté v indikovaných případech