C64-C66 srovnání se světem

Transkript

1 Nádory ledvin

2 C64-C66 srovnání se světem

3 Karcinom ledviny incidence celosvětově: - 9 nejčastější nádor u mužů - 14 nejčastější nádor u žen mortalita celosvětově: - 16 nejčastější nádor

4

5

6 Zhoubné nádory ČR 2010 incidence zdroj: ÚZIS

7 Nádory ledvin - dělení podle lokalizace: ledvinného parenchymu pánvičky podle histogeneze: epitelové mezenchymové podle biologické povahy: benigní maligní podle věku výskytu: dětského věku dospělých primární vs. sekundární (metastatické)

8 zdroj: WHO Classification of Tumours of the Urinary system and Male Genital Organs, IARC, 2016

9 Nádory ledvinného parenchymu

10 Nádory ledvinného parenchymu Benigní nádory epitelové papilární renální adenom renální onkocytom mezenchymové angiomyolipom dřeňový (medulární) fibrom Maligní nádory epitelové svĕtlobunĕčný karcinom papilární renální karcinom chromofóbní karcinom nefroblastické Wilmsův nádor (nefroblastom)

11 Benigní nádory ledvinného parenchymu

12 Benigní nádory ledvinného parenchymu poměrně vzácné USG a CT nestanoví biologické chování (obvykle je nelze odlišit od maligních nádorů bioptické vyšetření) epitelové papilární renální adenom renální onkocytom mezenchymové angiomyolipom dřeňový fibrom klinická symptomatologie obvykle chudá, často asymptomatické

13 Papilární renální adenom obvykle latentní, nemá klinické příznaky zřejmě častější než všechny ostatní nádory ledvin dohromady solitární, bilaterální i mnohočetné o biologickém chování rozhoduje genetika adenomy trizomie 7,17, del Y, v případě dalších aberací (trizomie 12, 13, 20) jde o papilární renální karcinom pouze nádory 15mm (dříve do 30mm, pak < 5 mm )

14 Papilární renální adenom Histologický nález není světlobuněčná komponenta stejný jako papilární renální karcinom většinou z bazofilních buněk

15 Renální onkocytom 5-9 % všech nádorů ledvin, vždy benigní 2 x častější u žen klinický obraz: obvykle asymptomatický vzácně typická trias maligních nádorů (hematurie, bolest, hmatný nádor) může být hmotnosti, anémie diagnostika: USG, CT neurčí biologické chování arteriografie (renovazografie) v případech se suspekcí na renální onkocytom, u pacientů se solitární ledvinou, u bilaterálních nádorů, podkovovité a jinak změněné ledviny biopsie tenkou jehlou

16 Renální onkocytom makroskopický nález: průměrná velikost 3,2 cm (největší 20 cm) hnědavá barva větší nádory centrálně hvězdicovitá jizva může být multicentrický a bilaterální

17 histologický obraz: eosinofilní granulovaná cytoplasma často výrazné jaderné atypie časté regresivní změny architektonika variabilní elenktronmikroskopický nález: četné mitochondrie v cytoplasmě Renální onkocytom

18 koloidní železo (Hale)

19 benigní (vzácně popsány lokálně agresivní či metastázující nádory maligní epiteloidní angiomyolipom) dříve považován za hamartom, nyní snad původ v perivaskulárních epiteloidních buňkách 4,5 x častější u žen u téměř 50% pacientů s tuberózní sklerózou MIKRO: silnostěnné cévy, hladká svalovina, tuková tkáň Angiomyolipom

20 smíšený mezenchymový nádor - silnostěnné cévy hladká svalovina tuková tkáň Angiomyolipom

21

22 HMB45

23 Angiomyolipom klinický obraz Pacienti s tuberózní sklerózou až 50% pacientů s TS má renální angiomyolipomy (často mnohočetné, malé, asymptomatické) obvykle se manifestuje TS (Vogtova triáda epilepsie, mentální retardace, faciální angiofibriomy) Pacienti bez tuberózní sklerózy obvykle velké, solitární, symptomatické nádory nejčastěji bolesti břicha a boku, hematurie, hmatný nádor asi 15% pacientů renální selhání může být krvácení do retroperitonea způsobené rupturou nádoru

24 Tuberózní skleróza AD, ale 2/3 vznikají jako nové mutace incidence až 1:5800 živě narozených mutace tumor-supresorového genu (TSC1/hamartin nebo TSC2/tuberin) klinický obraz vysoce variabilní diagnostické znaky mnohočetné renální angiomyolipomy sklerotická ložiska v kortexu mozku gliální uzly v subependymu retinální hamartomy faciální angiofobromy unguální fibromy fibrózní plaky ve vlasaté části hlavy nebo na čele suspektní znaky mnohotné renální cysty nebo nádory plicní lymfangioleiomyomatóza rhabdomyom srdce příbuzný v rodině s tuberózní sklerózou CNS- kalcifikace, hypomyelinizace kůže- hypomelanotické makuly

25 Medulární (dřeňový) fibrom histologický obraz: vznik z dřeňových intersticiálních buněk ledviny bělavé, dobře ohraničené uzlíky, několik mm v průměru (vzácně větší) po 30 roce, výskyt až u 16 procent starších lidí

26 Maligní nádory ledvinného parenchymu

27 Maligní nádory ledvinného parenchymu epitelové světlobuněčný karcinom papilární renální karcinom chromofóbní karcinom nefroblastické Wilmsův nádor (nefroblastom)

28 Maligní epitelové nádory asi 2-3 % všech maligních nádorů v dospělosti 90% všech maligních nádorů ledvin zvyšující se incidence obvykle nad 40 let - stoupá do 75, pak stabilizace či pokles muži 2x častěji než ženy, nejč. mezi rokem

29 Etiologie kouření karcinom ledviny zejména karcinom vývodných cest močových karcinogeny zevního prostředí arzen (průmysl, znečištěná voda) - riziko vzniku karcinomu o 30% trichloretylen (IARC karcinogen I. třídy) 1,3-1,6x vyšší incidence potenciální karcinogeny zevního prostředí azbest, kadmium, fenacetin, pesticidy, mykotoxiny obezita (snad působení estrogenů) odpovědná asi 40 % karcinomů hypertenze používání diuretik end-stage kidney; dialýza další zvažované faktory nízké zastoupení ovoce a zeleniny v potravě výskyt karcinomu ledviny v rodinně užívání antihypertenziv hereditární nádory Von Hippel-Lindauova nemoc hereditární papilární renální karcinom hereditární leiomyomatóza a renální karcinom Birt-Hogg-Dubé syndrom

30 Klinické příznaky % nádorů incidentální nález na USG, CT, MRI hematurie (60%) bolest v boku (40%) abdominální rezistence (45%) všechny 3 příznaky < 10% pacientů pokročilé nádory: horečka, ztráta hmotnosti, noční poty asi 10-30% metastatický rozsev v době diagnózy vzácně fenomen spontánní regrese nádoru mohou produkovat množství biologicky aktivních látek (renin, erytropoetin, gonadotropin, placentární laktogen, látky s účinkem insulinu, glukagonu )

31 Prognóza Prognosticky významné faktory stádium (staging) histologický typ nádoru grading přítomnost nekrózy - >10% nepříznivý faktor sarkomatoidní a rabdoidní diferenciace Staging: pĕtileté přežití stádium I 60-80% stádium II 40% stádium III 10-40% stádium IV 5%

32 Staging (TNM klasifikace) zdroj: WHO Classification of Tumours of the Urinary system and Male Genital Organs, IARC, 2016

33 Grading - stupeň diferenciace Delahunt B, et al. A novel grading system for clear cell renal cell carcinoma incorporating tumor necrosis. Am J Surg Pathol. 2013;37:

34 Světlobuněčný karcinom obsolentní synonyma: Grawitzův karcinom hypernefrom renální světlobuněčný adenokarcinom 65-75% všech karcinomů ledviny vznik z buněk ledvinných kanálků sporadický i familiární výskyt pacienti s Von Hippel-Lindauovým syndromem (AD onemocnění s predispozicí k různým nádorům) vrozená mutace VHL genu na chromozómu 3p25

35 Světlobuněčný karcinom makroskopický obraz: obvykle solitární průměrná velikost 7 cm (snižuje se - USG) žlutá barva (hojné lipidy) časté regresivní změny (nekrózy, hemoragie, kalcifikace)

36

37

38

39

40 Světlobuněčný karcinom histologický nález: buňky s objemnou, vodojasnou cytoplazmou (lipidy, glykogen) architektonika variabilní (tubulární, cystický, solidní, vzácnĕ papilární) grading jaderný (G1-4)

41

42

43 Papilární renální karcinom 10-15% všech karcinomů ledviny nejčastější karcinom u mladých lidí (do 30let) častější výskyt u dlouhodobě dialyzovaných lepší prognóza než světlobuněčný karcinom Mikroskopický nález: papilární úprava, Cytogenet.: trizomie 7,17 (8,12,13,16,20); del Y

44 Papilární renální karcinom makroskopický obraz: častěji bilaterální a multifokální než jiné nádory často regresivní změny (hemoragie, nekrózy, cystická degenerace)

45 Papilární renální karcinom histologický nález: papilární a tubulární úprava často makrofágy ve stromatu papil podle vzhledu buněk 2 typy typ 1: kubické, basofilní buňky typ 2: cylindrické buňky (horší prognóza)

46

47 Chromofóbní karcinom 4-5% všech karcinomů ledviny dobrá prognóza mortalita < 10% vzácně metastazuje (často přechází v sarkomatoidní karcinom) histologický nález: solidní úprava, mikrocystický buňky s objemnou cytoplasmou, dobře patrné buněčné hranice, perinukleární projasnění (barví se difúzně v reakci s koloidním železem) elektronmikroskopický nález: četné cytoplasmatické vesikly

48

49 Sarkomatoidní renální karcinom asi 1% všech renálních karcinomů může vznikat ze všech typů renálních karcinomů není samostatná jednotka, ale spíše známka dediferenciace špatná prognóza

50 Sekundární nádory! infiltrace ledviny maligním lymfomem

51 Renální nádory dětského věku nefroblastom (Wilmsův nádor) mesoblastický nefrom světlobuněčný sarkom rhabdoidní nádor

52 Wilmsův nádor (nefroblastom) incidence asi 1/8000-1/10000 dětí asi 8 % všech maligních dětských nádorů asi 10 % asociováno s některým dysmorfickým syndromem a poruchou WT-1 genu (kóduje TF hrající roli ve vývoji ledvin a gonád) nejčastěji mezi 2-5 rokem; 90 % před 6 rokem klinické příznaky: nejčastěji abdominální útvar bolest, hematurie, hypertenze náhlá příhoda břišní (ruptura nádoru) vzácně anémie

53 Prognóza obecně dobrá, >90 % dětí se uzdraví prognosticky nepříznivé faktory: pokročilé stádium přítomnost anaplasie léčba: chirurgická, event. chemoterapie a následná resekce (neresekovatelné, bilaterální či metastazující tu)

54 Wilmsův nádor (nefroblastom) makroskopický obraz: asi 10% multifokální 5-6% bilaterální histologický nález: napodobuje struktury vyvíjející se ledviny vznik z pluripotentních prekurzorických buněk trifázický (blastémová, stromální a epiteliální komponenta) může být bifázický či monofázický přítomnost jaderné anaplázieasi u 5% nádorů, špatná prognóza

55 Kongenitální mesoblastický nefrom nejčastější renální nádor v prvních 3 měsících low-grade fibroblastický sarkom prognóza dobrá- většina nádorů je vyléčena resekcí, asi 5% metastazuje či recidivuje (většina do 1 roku po nefrektomii) histologický nález: monomorfní vřetenité buňky, sarkomatoidní vzhled

56 Nádory vývodných cest močových

57 Nádory vývodných cest močových ledvinná pánvička močovod močový měchýř uretra

58 Nádory vývodných cest močových Benigní nádory epitelové uroteliální papilom Prekancerózy dysplastické změny urotelu uroteliální dysplazie carcinoma in situ Maligní nádory (epitelové) neinvazivní uroteliální nádory papilární uroteliální nádor nízkého maligního potenciálu papilární uroteliální karcinom (low grade) papilární uroteliální karcinom (high grade) invazivní karcinomy uroteliální dlaždicobuněčný adenokarcinom

59 Karcinomy z přechodního epitelu (urotelu) většinou v dospělosti, 7% všech renálních karcinomů často anamnéza užívání analgetik 10-15% pacientů- časté infekce, močové kameny až 40% pacientů synchronní či metachronní nádory v močovém traktu prognóza podle gradingu a stagingu, často recidivuje

60

61 Dlaždicobuněčný karcinom ledvinné dlouhodobé infekce, ledvinné kameny může souviset se schistosomózou (bilharziózou) - Schistosoma haematobium (krevnička močová) špatná prognóza pánvičky

62

63 Adenokarcinom ledvinné pánvičky čistá forma či smíšený s uroteliálním karcinomem vzácný (asi 1% nádorů pánvičky) většinou souvisí s chron. infekcí s následnou cystitis glandularis intestinální metaplazie vilózní adenom karcinom intestinálního typu špatná prognóza

64

65