Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Srdeční troponiny a univerzální definice akutního infarktu myokardu

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Srdeční troponiny a univerzální definice akutního infarktu myokardu"

Transkript

1 Kapitoly Ročník 3 Číslo 2/2011 z kardiologie pro praktické lékaře PODPOŘENO EDUKAČNÍMI GRANTY SPOLEČNOSTÍ TEVA A VALEANT z obsahu Srdeční troponiny a univerzální definice akutního infarktu myokardu Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře Hypolipidemická léčba pacientů s akutním koronárním syndromem Hypertenze a ischemická choroba srdeční Adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii v České republice Víno jako lék

2 NOVĚ pro Vaše pacienty Když monoterapie hypertenze selhává. 20mg/12,5mg MONACE MONACE COMBI COMBI MONOTERAPIE MONOTERAPIE MONOTERAPIE MONOTERAPIE MONACE COMBI Pro pacienty, kteří nereagují na monoterapii. 1 Pro pacienty se srdečním selháním 2 Do kombinace s blokátorem kalciového kanálu 2 REFERENCE: 1. Monace Combi Souhrn údajů o přípravku 2. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze. Vnitř Lék 2008; 54(1): fosinopril 20 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg 30 tbl. balení pro zahájení léčby 98 tbl. balení pro dlouhodobou léčbu doplatek pacienta do 50 Kč za 3měsíční léčbu Zkrácená informace o přípravku: Název: Monace Combi 20 mg/12,5 mg. Složení: Fosinoprilum natricum 20 mg a hydrochlorothiazidum 12,5 mg v 1 tabletě. Indikace: Léčba esenciální hypertenze u pacientů, kteří nereagovali odpovídajícím způsobem na léčbu monoterapií fosinoprilem. Dávkování a způsob podání: Obvyklá dávka je 1 tableta jednou denně. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku fosinopril nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku nebo na jiné ACE inhibitory; hypersensitivita na léčivou látku hydrochlorothiazid nebo na deriváty sulfonamidů; angioedém v anamnéze vyvolaný předchozí léčbou ACE inhibitory; dědičný nebo idiopatický angioedém; těžké postižení funkce ledvin; těžké postižení funkce jater; druhý a třetí trimestr těhotenství. Interakce: Fosinopril: diuretika; doplňky draslíku, draslík-šetřící diuretika, náhražky solí obsahujících draslík nebo jiné léčivé přípravky vyvolávající zvýšení sérového draslíku (např. heparin); lithium; nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky; jiná antihypertenziva; tricyklická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika; sympatomimetika; antidiabetika; imunosupresiva, cytostatika, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, alopurinol; alkohol; antacida. Hydrochlorothiazid: alkohol, barbituráty a narkotická analgetika; amfotericin B (parenterální), carbenoxolon, kortikosteroidy, kortikotropin (ACTH) nebo stimulační laxativa; látky snižující krevní cukr; soli vápníku a vitamin D; cholestyraminová pryskyřice a kolestipol; presorické aminy; cytostatika; protidnavé přípravky; látky odpovědné za torsades de pointes; nedepolarizující svalová relaxancia. Kombinace fosinoprilu a hydrochlorothiazidu: doplňky draslíku a draslík-šetřící diuretika; lithium; trimethoprim. Nežádoucí účinky: Fosinopril: přechodné snížení hemoglobinu, snížení hematokritu, přechodná anémie, eozinofilie, leukopenie, lymfadenopatie, neutropenie, trombocytopenie, agranulocytoza; poruchy chuti, dna, hyperkalémie; deprese, zmatenost; závratě, bolesti hlavy; mozkový infarkt, parestezie, somnolence, mrtvice, synkopa, poruchy chuti, třes, poruchy spánku, poruchy řeči a paměti, dezorientace; vizuální poruchy; bolest v uších, zvonění v uších, závratě; tachykardie, angina pectoris, infarkt myokardu nebo cerebrovaskulární příhoda, palpitace, srdeční zástava, poruchy rytmu a vodivosti; hypotenze, ortostatická hypotenze, hypertenze, šok, přechodná ischémie, návaly, výrony, periferní cévní onemocnění; kašel, dušnost, rýma, sinusitida, tracheobronchitida, bronchospasmus, krvácení z nosu, laryngitida/chrapot, pneumonie, plicní městnání; nauzea, zvracení, průjem, zácpa, sucho v ústech, plynatost, ústní léze, pankreatitida, otok jazyka, nadýmání, dysfagie, intestinální angioedém, (sub) ileus; hepatitida, selhání jater; vyrážka, angioedém, dermatitida, hyperhydrosa, svědění, kopřivka, ekchymosa; myalgie, artritida; selhání ledvin, proteinurie, onemocnění prostaty, akutní selhání ledvin; sexuální dysfunkce; bolest na hrudníku nekardiálního původu, slabost, horečka, periferní otoky, náhlé úmrtí, torakální bolest, slabost jedné končetiny; vzestup alkalické fosfatázy, bilirubinu, LDH a transamináz, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení krevní močoviny a sérového kreatininu, hyperkalémie, mírné zvýšení hemoglobinu, hyponatrémie. Hydrochlorothiazid: sialadenitida; trombocytopenie, leukopenie, útlum kostní dřeně, neutropenie/agranulocytóza, aplastická anémie, hemolytická anémie; nerovnováha elektrolytů, hyperurikémie, hyperglykémie, glykosurie, zvýšené hodnoty cholesterolu a triglyceridů, anorexie ; poruchy spánku, deprese, neklid; parestézie, ztráta chuti k jídlu, mdloby; xantopsie, přechodně rozmazané vidění; závratě; ortostatická hypotenze, srdeční arytmie; nekrotizující angitida; respirační útlum; podrážděný žaludek, průjem, zácpa, pankreatitida; žloutenka; fotosensibilizace, vyrážky, kopřivka, anafylaktické reakce, toxická epidermální nekrolýza; svalové křeče; dysfunkce ledvin, intersticiální nefritida; celková slabost, horečka. Zvláštní upozornění: viz SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávat při teplotě do 30 C. Držitel registračního rozhodnutí: PharmaSwiss Česká republika s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo: 58/341/10-C. Balení: 10, 20, 28, 30, 50, 98 a 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Datum revize textu: Před předepsáním se seznamte s úplným Souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss s.r.o., Jankovcova 1569/2c, Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST MOC-CZ

3 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře Kap Kardiol 2011; 3 (2): REDAKČNÍ RADA Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Členové Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha Vydavatel: Obsah Vyšetřování srdečních troponinů a univerzální definice akutního infarktu myokardu T. Janota Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře J. Bultas, D. Karetová Hypolipidemická léčba pacientů s akutním koronárním syndromem P. Ošťádal Hypertenze a ischemická choroba srdeční R. Cífková Dlouhodobá adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii v České republice na příkladu amlodipinu a atorvastatinu J. Skoupá, V. Černá Víno jako lék M. Šamánek, Z. Urbanová Na Moráni 5, Praha 2 IČ: Tel.: ; fax: e mail: Periodicita: vychází 4 ročně Šéfredaktorka: Bc. Jitka Štěrbová Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská Grafická úprava a zlom: Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil, Blanka Filounková 2011 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí ro vána ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo vání v jaké koli formě či jakýmkoli způ so bem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná zory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřej ňo vaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E ISSN Podpořeno edukačními granty společností Vydáno v Praze dne Kasuistika Bolesti na hrudi a diagnostika akutního koronárního syndromu H. Skalická, J. Horák, M. Aschermann Moderní léčba akutního infarktu myokardu S. Šimek, J. Horák, A. Linhart Ultrazvukové zobrazovací metody Mechanické komplikace akutního infarktu myokardu J. Král Informace pro pacienty Varovné příznaky akutního srdečního infarktu R. Cífková Z literatury: Užívání kyseliny acetylsalicylové a riziko karcinomů /53/ Citlivější měření troponinu urychluje diagnostiku a zlepšuje výsledky léčení infarktu myokardu /63/ Zvýšení hmotnosti u adolescentů je rizikovým faktorem ischemické choroby srdeční /67/ Pozor na hypotenzi při podávání makrolidových antibiotik pacientům léčeným blokátory kalciového kanálu /79/ Na obálce tohoto čísla Nahoře: Trombóza dvoulisté mechanické srdeční chlopně Dole: Selhání perikardiální chlopenní bioprotézy po 20 letech funkce; odtržení dvou cípů od kostry bioprotézy Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D., Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

4 Vyšetřování srdečních troponinů a univerzální definice akutního infarktu myokardu Tomáš Janota 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN Vyšetřování vysoce senzitivních a pro myokard specifických markerů nekrózy troponinů a nová univerzální definice akutního infarktu myokardu má zajistit zpřesnění diagnostiky akutních koronárních syndromů i myokardiálních nekróz neaterosklerotického původu. Použití těchto nových zbraní však vyžaduje další znalosti o mechanismech uvolňování srdečních troponinů a zkušenosti s interpretací výsledků. Tyto poznatky a zkušenosti se teprve pozvolna dostávají do denní praxe. Jako akutní infarkty jsou nově diagnostikovány zcela minimální ischemické nekrózy, při kterých ale jejich nositelé již profitují z razantní léčby a prevence aterosklerózy. Zároveň jsou mezi infarkty myokardu řazeny velmi časté drobné ischemické nekrózy podmíněné snížením nebo zvýšením potřeby okysličené krve, ale bez zřetelného postižení koronárního řečiště. I tyto stavy znamenají zvýšení kardiovaskulární morbidity a mortality, ale léčebné důsledky jsou jiné. Správné hodnocení narůstajícího množství stavů se zvýšením plazmatických koncentrací troponinů je proto velmi důležité. (Kap Kardiol 2011; 3: 42 45) KLÍČOVÁ SLOVA univerzální definice akutního infarktu myokardu srdeční troponiny Klinická diagnostika a definice akutního infarktu myokardu (AIM) se tradičně opírá o klinický obraz a výsledky pomocných vyšetření. Pomocná vyšetření řadu let zahrnovala EKG a relativně nespecifické markery myokardiální nekrózy. Využití vyšetřování velmi citlivých a téměř stoprocentně specifických markerů nekrózy kardiomyo cytů troponinů diagnostiku AIM v posledních letech výrazně zpřesnilo. Možnost biochemického rozeznání velice drobných nekróz myokardu, zjištění, že přítomnost prakticky jakékoli nekrózy myokardu zvyšuje kardiovaskulární riziko a nové možnosti zobrazovacích technik, vedly v roce 2007 k vytvoření tzv. univerzální definice akutního infarktu myokardu. 1 Cílem nové definice bylo zlepšení a posílení terapie a sekundární prevence oblastí, ve kterých byl zaznamenán značný pokrok. Použití ultrasenzitivních metod a nová definice také ale přinesly řadu především interpretačních problémů. Pro správnou práci s výsledky vyšetření srdečních troponinů je důležitá znalost některých skutečností. Názory na interpretaci nové definice AIM se také vyvíjejí a zasluhují určitou pozornost. Klinická interpretace výsledků vyšetření srdečních troponinů a diagnostické hranice Troponiny jsou proteiny tropomyosinového komplexu myocytů příčně pruhovaného svalstva, které se podílejí na svalové kontraktilitě. Troponin C váže kalciové ionty, troponin I vazbou na aktin inhibuje interakci mezi aktinem a myosinem a troponin T podporuje svalovou kontrakci vazbou na myosin. Troponiny jsou vázány v myofibrilách. Volně v cytosolu je přítomno jen 3 8 % troponinů (obr. 1). Pro kardiologii využíváme stanovení srdečních izoenzymů (ctn). Srdeční troponin I (ctni) a troponin T (ctnt) se uvolňují pouze z myokardu. 2 Oba srdeční troponiny poskytují pro diagnostiku AIM a stratifikaci rizika dalšího vývoje kardiovaskulárních komplikací rovnocenné klinické informace. 3 Stanovení jejich přítomnosti v plazmě je nejcitlivějším a nespolehlivějším biochemickým markerem akutní myokardiální nekrózy. Metodika stanovení ctnt je patentovaná firmou Roche. Protože soupravy ke stanovení jsou produkovány jedním výrobcem, je metoda standardizovaná, tj. zjištěné koncentrace ctnt jsou srovnatelné mezi různými pracovišti i v čase. Soupravy ke stanovení koncentrace ctni produkuje řada výrobců. Soupravy se liší analytickou citlivostí, protože používají rozdílné protilátky a kalibrátory. Výsledky zjištěné soupravami od různých výrobců nelze srovnávat, ani pokud udávají různí výrobci stejné diagnostické hranice. Klinická interpretace výsledků je srovnatelná jen v rámci jedné metody výrobce. Není srovnatelná ani u rozdílných metod a generací souprav jednoho výrobce. 4 Standardními metodikami vyšetření by měly být srdeční troponiny nacházeny, až na nemocné s těžším renálním selháním, jen v přítomnosti nekrózy myokardu. V reálné praxi jsou 42 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

5 Srdeční myocyt Molekuly troponinů vázané na filamenta C I T T I C Tropomyosin Volné molekuly troponinů v cytosolu I Obr. 1 Umístění troponinů v myocytu T C I T I C I T T I C T C C I T C Aktin T I C vzhledem k malým nepřesnostem preanaly tické a analytické fáze diagnostikovány velmi nízké hodnoty srdečních troponinů i u zdravých jedinců. Proto bylo třeba pro diagnó zu přítomnosti myokardiální nekrózy zvolit diagnostickou hranici. Za tuto hranici byl v roce 2007 stanoven 99. percentil hodnot referenčního souboru zdravých osob mladších 60 let bez anamnézy srdečního onemocnění s variačním koeficientem nižším než 10 %. Z tohoto pohledu je používaný termín horní hranice normy srdečních troponinů možno brát jenom jako technické označení diagnostické hranice (cut off). Vysoké nároky na přesnost stanovení vedou k mírnému snížení senzitivity stanovení koncentrace srdečních troponinů, ale významně snižují riziko falešně pozitivních diagnóz. Senzitivita i specificita vzestupu koncentrace srdečních troponinů nad diagnostickou hranici se blíží 100 %. Laboratoře běžně uvádějí ke všem stanovovaným hodnotám tzv. referenční meze, které označují 2,5 97,5% percentil výsledků vyšetření referenčního souboru zdravých osob. Referenční meze však podle současné definice nejsou diagnostickou hranicí pro stanovení diagnózy AIM. Diagnostickou hranici bohužel laboratorní manuály většinou neuvádějí. Hodnota diagnostické hranice nezávisí na pohlaví a u dospělých osob ani na věku. Hodnoty diagnostických hranic u dětí nejsou dosud stanoveny. V kli nické praxi se používají hodnoty dospělých osob. Vedle hodnoty diagnostické hranice je vhodné znát pro danou metodiku vyšetření i nejnižší diagnostikovatelnou koncentraci (limit of detection) a diagnostickou hranici stanovenou pomocí křivky ROC. Všechny tyto údaje výrobci laboratorních kitů uvádějí. V zájmu jednoznačnosti hodnocení není uvažována žádná šedá zóna. V současnosti jsou již i v klinické praxi zaváděna vyšetření tzv. senzitivních, respektive vysoce senzitivních (high sensitive) troponinů (hstnt a hstni). Mluví se o stanovení jednotlivých molekul, i když tato formulace je hodně nadsazená. Nejnižší detekovatelné koncentrace jsou pro tyto metody 0,001 µg/l. Izoenzym hstnt C T I I C T je nalézán i u zdravých osob bez zjevného onemocnění. Podle univerzální definice AIM je i v tomto případě diagnostickou hranicí 99. percentil vyšetření referenčního souboru a tuto hodnotu, rovnající se pro hstnt 0,0013 µg/l, je tedy již možno označovat jako horní hranici normy. Příčinou výskytu velice nízkých plazmatických koncentrací srdečních troponinů u zdravých lidí je zřejmě uvolňování malého množství srdečních troponinů i bez smrti myocytů. Za určitých okolností zřejmě dochází ke zvýšené propustnosti buněčných membrán a přestupu srdečních troponinů z cytosolu. To je možná i příčinou záchytů lehkého zvýšení hstn i standardních srdečních troponinů po vytrvalostních zátěžích typu maratónu či cyklistiky. Stratifikace rizika kardiovaskulárních komplikací pomocí vyšetření srdečních troponinů Jakékoli detekovatelné koncentrace srdečních troponinů včetně těch, které nepřekročily diagnostickou hranici, znamenají u nemocných s podezřením na akutní koronární syndromy zvýšené riziko vývoje kardiovaskulárních komplikací. 5 U dalších onemocnění se zvýšením koncentrace srdečních troponinů, jako je plicní embolie, ale není vzestup těchto izoenzymů tak spolehlivým prognostickým markerem. Výsledky vyšetření jsou často ovlivněny různým odstupem náběru od začátku eventuálního myokardiálního postižení. 6 Rutinní screeningové vyšetřování srdečních troponinů pro účel rizikové stratifikace se u stavů bez podezření na poškození srdce nedoporučuje. Dynamika uvolňování srdečních troponinů Zvýšená koncentrace srdečních troponinů je v periferní krvi, resp. v plazmě, prokazatelná při akutní ischemické nekróze i poškození myokardu jiným mechanismem nejdříve po 2 4 hodinách. K diagnosticky spolehlivému vzestupu dochází však většinou až za 4 6 hodin. Při vyšetření koncentrací srdečních troponinů vysoce senzitivními metodami je pozitivita vyšetření časnější a navíc je patrný menší časný vrchol vyplavování, podmíněný rychlým uvolněním TnT z cytosolu. Nesporným přínosem vyšetřování hstn je možnost časnější diagnózy myokardiálního poškození. Uvolňování srdečních troponinů z nekrotických kardiomyocytů pokračuje postupně a podmiňuje zvýšení koncentrace srdečních troponinů trvající při rozsáhlé nekróze až 14 dní. Při drobné nekróze ale může být zastižena jen jediná hodnota překračující diagnostickou hranici. Uvolněné množství srdečních troponinů je úměrné rozsahu nekrózy. Z integrálu koncentrací srdečních troponinů v čase je možné relativně přesně hodnotit velikost AIM, ale jen za předpokladu provedení velkého množství vyšetření po celou dobu zvýšení koncentrací srdečních troponinů. Každá aktuální koncentrace srdečních troponinů v krvi může být ovlivněna rychlostí vzniku nekrózy, rozsahem reperfuze a tzv. reperfuzním poškozením myokardu. T. Janota Vyšetřování srdečních troponinů a univerzální definice AIM 43

6 AIM a další příčiny vzestupu plazmatických koncentrací srdečních troponinů Množství primárně kardiálních i nekardiálních onemocnění, která mohou vést ke zvýšení koncentrací srdečních troponinů, je vyjmenováno v tabulce (tab. 1). Klinicky nejvýznamnější příčinou zvýšení koncentrací srdečních troponinů je AIM. Akutní infarkt myokardu je podle univerzální definice z roku 2007 definován detekcí alespoň jedné hodnoty vyšší než je diagnostická hranice a následného dalšího relativně rychlého vzestupu a poklesu nebo alespoň poklesu biomarkerů nekrózy při pozdějším vyšetření. Pro diagnózu jsou tedy nezbytná alespoň dvě vyšetření kardiomarkerů. Jako alternativní marker myokardiální nekrózy se připouští stanovení množství izoenzymu MB kreatinfosfokinázy (CK MB). Ve všech evropských zemích je však dostupné vyšetření srdečních troponinů. Vyšetření hodnoty CK MB má smysl jen pro multicentrické studie probíhající i v zemích, kde nejsou koncentrace srdečních troponinů vyšetřovány, nebo pro diagnostiku časného reinfarktu. Plazmatická koncentrace CK MB se totiž vrací k normě maximálně do tří dnů a další vzestup lze hodnotit jako projev eventuálního reinfarktu. K diferenciální diagnostice AIM patří perimyokarditida. Perimyokarditida vede většinou k lehkému vzestupu koncentrací srdečních troponinů, ale na rozdíl od AIM tento vzestup trvá i několik dní bez poklesu, nebo dokonce dále narůstá. Při diagnostické nejistotě je tedy vhodné opakované vyšetřování. Velmi často jsou nacházena malá zvýšení plazmatických koncentrací srdečních troponinů při těžkém srdečním selhání, ale občas tato zvýšení dosahují i desítkových hodnot. Lehounké vzestupy koncentrací srdečních troponinů jsou velmi časté přes nepřítomnost zjevného organického onemocnění srdce v prvních hodinách trvání supraventrikulárních arytmií. Vzestupy koncentrací srdečních troponinů při kontuzi srdce, po kardioverzi, kardiostimulaci, endomyokardiální biopsii, ablaci arytmie, emergentním hypertenzním stavu, poškození myokardu velkými dávkami katecholaminů, po zátěži při aortální stenóze nebo hypertrofické obstrukční kardiomyopatii bývají velmi malé. Syndrom stresové kardiomyopatie (Tako tsubo syndrom) neboli syndrom přechodného balonovitého vyklenování hrotové části levé komory bývá také spojen s výraznějším vzestupem koncentrací srdečních troponinů a splňuje v podstatě kritéria AIM. Mechanismus tohoto stavu není zcela jasný. Předpokládá se vyplavení velkého množství katecholaminů podobně jako při cévních mozkových příhodách či subarachnoidálním krvácení. Lehký vzestup koncentrací srdečních troponinů je poměrně častý při mozkových příhodách. Při těchto stavech zřejmě není třeba v nepřítomnosti klinického stavu odpovídajícího AKS provádět série vyšetření koncentrací srdečních troponinů. Pravidlem jsou vzestupy koncentrací srdečních troponinů při septických stavech, těžších respiračních insuficiencích a hypotenzích jakékoli etiologie. Tab. 1 Příčiny zvýšení plazmatických koncentrací troponinů Primárně kardiální příčiny zvýšení koncentrací srdečních troponinů Akutní infarkt myokardu Těžké srdeční selhání Tachyarytmie Bradyarytmie Plicní embolie a plicní hypertenze jiné etiologie Kardioverze, kardiostimulace, endomyokardiální biopsie, ablační výkony Stresová kardiomyopatie (Tako tsubo syndrom / neurokardiogenní omráčení) Emergentní hypertenzní stavy Myokarditida, perikarditida, endokarditida Srdeční kontuze Disekce aorty Hypertrofická kardiomyopatie Aortální stenóza Primárně nekardiální příčiny zvýšení koncentrací srdečních troponinů Těžší selhání ledvin Cévní mozkové příhody, subarachnoidální krvácení Respirační onemocnění s těžší hypoxií Sepse Hypotenze Extrémní fyzická zátěž Toxické působení léků (adriamycin, 5 fluorouracil ) Infiltrativní onemocnění typu sarkoidózy, amyloidózy, sklerodermie, hemochromatózy Těžké popáleniny Rabdomyolýza Toxiny hadů Vzestup koncentrací srdečních troponinů a diagnostika AIM při renálním selhání Při těžším renálním selhání jsou až v 50 % lehce zvýšeny koncentrace ctnt a v 15 % hodnoty ctni. Hodnoty ctni bývají zvýšeny méně. 7 Příčina zvýšení však není zcela jasná a snížená clearance je málo pravděpodobnou příčinou. Možný je vliv uremické perimyokarditidy a srdečního selhávání často hypertrofické remodelované levé komory. Přes nejasnou etiologii zvýšené hodnoty srdečních troponinů i u nemocných s renálním selháním významně korelují s rizikem celkové mortality. Proto bychom měli u těchto pacientů podle některých doporučení vyšetřovat koncentrace srdečních troponinů alespoň jedenkrát za rok. Při podezření na AKS lze pak u nich srovnávat vzestup koncentrace srdečních troponinů s předchozí bazální zvýšenou koncentrací srdečních troponinů. Jiní autoři vyšetřování bazálních hodnot nedoporučují z důvodu malého přínosu. Po hemodialýze dochází k poklesu ctni téměř o 90 %. Izoenzym ctni by neměl procházet dialyzační membránou, ale dochází možná k jeho vychytávání na povrchu membrány. Koncentrace ctnt po dialýze naopak stoupá, zřejmě v důsledku hemokoncentrace. 44 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

7 Diagnóza AIM proto může být u dialyzovaných nemocných stanovena na podkladě biochemických nálezů až při výraznějším vzestupu koncentrací srdečních troponinů s následným relativně rychlým poklesem. Na druhou stranu u těchto nemocných s častější němou ischémií nemůže být laboratorní diagnostika AIM opomíjena. Univerzální definice a typy AIM V záplavě informací o srdečních troponinech nesmí být opomenuta skutečnost, že k diagnóze AIM nestačí pouze biochemická vyšetření. AIM je definován jako myokardiální nekróza v důsledku jakékoli ischémie. V tom je univerzálnost definice. Nekróza je prokázána zvýšením koncentrace srdečních troponinů. Pro ischémii mohou svědčit obtíže, elektrokardiografické změny (nové změny úseku ST T, nová blokáda levého Tawarova raménka, vznik patologických vln Q) nebo nová porucha kontraktility nebo viability myokardu podle zobrazovací metody. Zobrazovací metodou je v současné praxi v akutní fázi onemocnění nejčastěji echokardiografie, v úvahu přichází ještě ventrikulografiie při srdeční katetrizaci nebo radioizotopové metody. Do budoucna nebude asi vyloučena ani CT a magnetická rezonance. Poněkud nevyřešená zůstává v tomto světle němá ischémie. Nicméně zvýšení koncentrací srdečních troponinů bez známek ischémie znamená pouze nekrózu myokardu, nikoli AIM! Součástí univerzální definice AIM je také klasifikace typů AIM (tab. 2). První typ AIM je podmíněn aterosklerotickým postižením koronární tepny a dá se říci, že je to AIM v klasickém slova smyslu. Druhý typ AIM je důsledkem nepoměru mezi dodávkou a potřebou okysličené krve. Do této skupiny lze zařadit velké množství stavů s lehkou elevací koncentrací srdečních troponinů. S ohledem na psychický dopad diagnózy AIM je při těchto stavech asi lepší hovořit o nekróze myokardu při konkrétním vyvolávajícím stavu, např. pneumonii, hypotenzi či arytmii (viz tab. 1). Tento typ AIM většinou není indikací pro sekundární prevenci aterosklerózy, která nemusí být vůbec přítomna. Sporné také je, zda by diagnóza 2. typu AIM měla vůbec zaznívat bez znalosti koronarografie. Druhý typ AIM může jistě vznikat za přítomnosti fixní aterosklerotické koronární stenózy i při normálním nálezu na koronárních tepnách. Drobný AIM typu 4a, vznikající v souvislosti s koronární angioplastikou, je zřejmě velmi častý i při zdánlivě zcela nekomplikované proceduře. Pokud ale není LITERATURA 1. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial infarction. Expert consensus document. Eur Heart J 2007;28: Wu AHB, Feng YJ, Moore R, et al. Characterization of cardiac troponin subunit releaser into serum after acute myocardial infarction and comparison for assays for troponin T and I. Clin Chem 1998;44: Apple FS, et al. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Clin Chem 2007;53: Tab. 2 Klasifikace typů infarktu myokardu Typ 1: AIM způsobený aterosklerotickým postižením koronární tepny (erozí plátu a/nebo jeho rupturou, fisurou nebo disekcí) Typ 2: AIM při zvýšení potřeby nebo snížení dodávky kyslíku např. při koronárním spasmu, embolii do koronární tepny, anémii, arytmiích, hypertenzi nebo hypotenzi Typ 3: Náhlá srdeční smrt s klinickými symptomy odpovídajícími ischémii myokardu, změnami na EKG typu elevací úseku ST nebo nového BLRT nebo průkazem přítomnosti čerstvého trombu při koronarografii nebo pitvě Typ 4a: AIM v souvislosti s provedením PCI s tím, že vzestup původně nezvýšené koncentrace srdečních troponinů musí být nad trojnásobek diagnostické hranice Typ 4b: AIM v souvislosti s trombózou koronárního stentu Typ 5: AIM v souvislosti s provedením CABG s tím, že vzestup původně nezvýšené koncentrace srdečních troponinů musí být nad pětinásobek diagnostické hranice a současně pro ischémii svědčí prokázaný uzávěr nativní tepny nebo bypassu, nová porucha viability myokardu nebo vývoj patologických vln Q či blokády levého Tawarova raménka klinický důvod k laboratornímu vyšetření, zvýšení koncentrací srdečních troponinů není odhaleno. Velmi malá periprocedurální elevace koncentrací srdečních troponinů zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací zřejmě jen v časném období po výkonu, kdy je nemocný stejně často monitorován, a pro případ komplikací tedy zajištěn. Psychologický dopad úzkostlivých zápisů o drobounkých periprocedurálních AIM by jistě nebyl příznivý. Závěr Velmi citlivá až přecitlivělá laboratorní diagnostika zvýšila senzitivitu pro diagnostiku AIM. Opírá se o stanovení koncentrace srdečních troponinů, ale stejně zásadní je nadále i klinický obraz a pomocná vyšetření včetně novějších zobra zovacích metod. Diferenciální diagnostika příčin zvýšených koncentrací srdečních troponinů je velmi bohatá. Častou příčinou je vedle AIM na podkladě aterosklerotického postižení koronární tepny i relativní hypoxie v důsledku těžšího srdečního selhání, respiračního onemocnění, arytmie a hypotenze různé etiologie. Roste potřeba opakovaných vyšetření koncentrací srdečních troponinů a zřejmě roste i počet sporných diagnóz AIM s nutností zvažování koronarografie. 4. Engliš M, Šochman J. Srdeční troponiny v klinické praxi. Horažďovice: TIC TAC agency, Kavsak PA, Newman AM, Lustig V, MacRae AR, Palomaki GE, Ko DT, Tu JV, Jaffe AS. Long term health outcomes associated with detectable troponin I concentrations. Clin Chem 2007;53: Martínez AJL, Sánchez AFJ, Echezarreta UMA, et al. Clinical usefulness of troponin I in acute pulmonary embolism. Med Clin (Barc) 2009;133: Needham DM, Shufelt KA, Tomlinson G, Scholey JW, Newton GE. Troponin I and T levels in renal failure patients without coronary syndrome: a systematic review of the literature. Can J Cardiol 2004;20: ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Tomáš Janota, CSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, Praha 2, , e mail: T. Janota Vyšetřování srdečních troponinů a univerzální definice AIM 45

8 Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře Jan Bultas, Debora Karetová* Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha * II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze SOUHRN Aktivace primární hemostázy je rozhodujícím momentem vzniku aterotrombotických příhod: infarktu myokardu, CMP a řady dalších akutních stavů. Protidestičková léčba proto hraje důležitou úlohu v profylaxi kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod. Inhibice destičkových funkcí lze docílit na řadě úrovní, jednou z cest je blokáda receptorů pro adenosindifosfát (ADP) typu P2Y 12. K léčbě jsou v současné době dostupné ireverzibilní blokátory těchto receptorů clopidogrel, ticlopidin či prasugrel, nebo blokátory reverzibilní ticagrelor. Z pohledu široké dostupnosti, příznivých farmakoekonomických parametrů, bezpečnosti i nejlépe dokumentovaného účinku v plejádě indikací je nejvíce rozšířena léčba clopidogrelem. Inhibice ADP receptoru typu P2Y 12 vede v trombocytu k útlumu aktivace a uvolnění řady působků i k blokádě vlastní agregace a vytvoření destičkového trombu. Clopidogrel je podáván jako proléčivo. Jeho aktivace na účinný metabolit je relativně komplikovaná a vzhledem k polymorfismu některých kroků je nutno počítat se sníženým účinkem (rezistencí) asi u 30 % léčených nemocných. Z těchto důvodů je u nemocných s vysokým rizikem trombotického uzávěru tepenného řečiště vhodné podávání clopidogrelu v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Tato duální protidestičková léčba je zlatým standardem profylaxe trombotických komplikací v profylaxi kardiovaskulárních příhod. Je indikována u nemocných v prvním roce po akutní koronární příhodě typu nestabilní anginy pectoris či infarktu myokardu bez elevace úseku ST (příhody non STEMI), u stavů po koronární angioplastice (v rámci akutní revaskularizace při akutní koronární příhodě či po implantaci stentu), při fibrilaci síní k prevenci tromboembolické mozkové příhody u nemocných s vyšším rizikem a současně netolerujících antikoagulační léčbu warfarinem nebo k profylaxi recidivy trombotické okluze arteriovenózních spojek. Vedle duální protidestičkové léčby je možno užít clopidogrel u nemocných s intolerancí či s kontraindikací ASA po infarktu myokardu, po cévní mozkové příhodě či při přítomnosti ischemické choroby dolních končetin. Od léčby clopidogrelem v monoterapii je možno očekávat pokles výskytu či recidivy aterotrombotických příhod asi o čtvrtinu a jeho přidání k ASA sníží riziko asi o pětinu. (Kap Kardiol 2011; 3: 46 53) KLÍČOVÁ SLOVA clopidogrel thienopyridiny trombocyty aterotrombóza Úvod Ateroskleróza provází lidstvo na jeho pouti již po dobu mnoha tisíc let. Jak ukázalo nedávno provedené vyšetření více než 50 staroegyptských mumií v rámci studie HORUS, pokročilejší aterosklerotické změny v karotickém a koronárním povodí či v tepnách končetin byly přítomny u téměř poloviny jedinců, kteří zemřeli ve čtvrté až šesté věkové dekádě. Aterosklerotické postižení stojí sice v pozadí za pandemií kardiovaskulárních onemocnění, to, co však pacienty skutečně ohrožuje a vede k akutním cévním příhodám infarktu myokardu (IM), náhlé koronární smrti či cévní mozkové příhodě (CMP), je trombotický uzávěr v příslušném tepenném povodí. Dá se tedy s trochou nadsázky říci, že bez trombózy by byla ateroskleróza poměrně benigní záležitostí. To, co zabíjí, není stenóza, nýbrž trombus nasedající na nestabilní plát, tedy aterotrombóza. Při vzniku ischemických syndromů v koronárním, mozkovém či v periferním tepenném řečišti hrají rozhodující úlohu trombocyty. Základem profy laxe u nemocných s aterosklerotickým postižením a s vysokým rizikem aterotrombotické příhody je proto protidestičková léčba. Primární, tedy destičková hemostáza je komplikovaný pochod, při kterém dochází k adhezi trombocytu na subendoteliální struktury a k jeho aktivaci řadou receptorů, zejména tromboxanovým, trombinovým a purinovým receptorem pro adenosindifosfát (ADP) typu P2Y 12. Aktivace vede k uvolnění řady působků, např. ADP, tromboxanu A 2 (TXA 2 ) či von Willebrandova faktoru (vwf) a k expresi povrchových vazebných receptorů IIb/IIIa. 46 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

9 10 Na tyto receptory se váží bivalentní proteiny (fibrinogenem či vwf) a ve fázi agregace jsou trombocyty fixovány navzájem. Farmakologicky můžeme ovlivnit trombogenezi na různých úrovních: inhibicí receptorů pro ADP typu P2Y 12 (clopidogrelem, ticlopidinem, prasugrelem či ticagrelorem), blokádou syntézy TXA 2 inhibitory cyklooxygenázy (kyselinou acetylsalicylovou), zvýšením nabídky cyklického adenosinmonofosfátu (camp) stabilizujícího trombocyt (dipyridamolem) či inhibicí vlastní agregace blokádou receptorů IIb/IIIa (abciximabem, tirofibanem a eptifibatidem). Vzhledem k aktivaci trombocytů různými působky není inhibice destičkových funkcí jedním léčivem vždy dostatečná, a proto u osob s velmi vysokým rizikem trombózy volíme často duální protidestičkovou léčbu. Při kombinaci pak musíme respektovat nutnost volby léčiv s odlišným mechanismem účinku. Možnosti a strategie protidestičkové léčby Prvním protidestičkovým léčivem zavedeným do klinické praxe v 60. letech 20. století byla kyselina acetylsalicylová (ASA). Ta pro svůj příznivý poměr ceny a účinku zůstala základem léčby dodnes; ve vyspělých zemích ji užívá z důvodu prevence vzniku kardiovaskulárních příhod až jedna pětina dospělé populace. Metaanalýzy zejména sekundárně preventivních studií dokládají pokles morbidity a mortality o % při poměrně nevelkém zvýšení rizika významného krvácení asi o 0,5 % ročně. Respektujeme li zásadu, že přínos léčby musí významně převyšovat riziko, je léčba ASA (při 20% relativním poklesu rizika výskytu příhody a 0,5% absolutním zvýšení rizika výskytu krvácení) indikována u nemocných s ročním rizikem příhody nejméně 2 3 %. Konkrétně to znamená, že všichni nemocní se stabilizovaným onemocněním v sekundární prevenci kardiovaskulárních či cerebrovaskulárních příhod (tj. s anginou pectoris, s němou ischémií, po IM, po revaskularizačním výkonu, po mozkové příhodě včetně transitorní ischémie) či s přítomností aterosklerotických lézí v jiné lokalizaci (zejména s ischemickou chorobou dolních končetin, ICHDK) mají být léčeni pomocí ASA. V primární prevenci není indikace tak jedno značná; její kritérium splňují zejména diabetici s dalším rizikovým faktorem, zejména s hypertenzí či s dyslipidémií. U nediabetické populace s jedním či dvěma rizikovými faktory je incidence aterotrombotické příhody nižší než zmíněná hodnota 2 3 % a léčba ASA u nich indikována není. Alternativním postupem v protidestičkové léčbě je blokáda funkcí trombocytů na úrovni receptorů pro ADP typu P2Y 12. Tyto receptory stimulují aktivaci trombocytů, potencují degranulaci působků navozenou TXA 2 či trombinem a stabilizují agregáty trombocytů. Již déle než deset let je zavedena léčba thienopyridiny (clopidogrelem, prasugrelem), které inhibují receptory pro ADP ireverzibilně, či ticagrelorem, který inhibuje receptor krátkodobě reverzibilně. Co se týče nároků na spolupráci nemocného, je spolehlivější ireverzibilní blokáda; díky tomu, že bezjaderný trombocyt již nemůže syntetizovat další receptor, zůstává po dobu cirkulace, tj. asi týden, nefunkční. Tato vlastnost ireverzibilních blokátorů může být výhodná zajistí dostatečnou blokádu primární hemostázy i při krátkém přerušení léčby, na straně druhé však musíme počítat s delším odezníváním protidestičkového účinku. Zlatým standardem léčby vzhledem k dostupnosti pro praktického lékaře, vysoké účinnosti, relativní bezpečnosti i nižším nákladům na léčbu je clopidogrel. V monoterapii je jeho místo zejména u nemocných netolerujících ASA. Důvodem preference ASA jako léku prvé volby jsou pouze vyšší náklady spojené s léčbou thienopyridiny. Léčebný účinek, tj. pokles trombotických a tromboembolických komplikací, je srovnatelný. U populace pacientů s vysokým rizikem, jako jsou nemocní s ICHDK, je zlepšení prognózy při léčbě clopidogrelem dokonce výraznější. Riziko závažného krvácení je při použití obou strategií obdobné posuzujeme li všechny typy hemoragických příhod, je riziko při léčbě clopidogrelem mírně (asi o pětinu) nižší. Vedle chronických forem stabilizovaného onemocnění na bázi aterotrombózy se často setkáváme s akutními formami s nestabilní anginou pectoris, IM typu STEMI či non STEMI, transitorní mozkovou ischémií či s akutní mozkovou příhodou. U těchto nemocných je riziko trombotické okluze či její progrese výrazně vyšší. Zpravidla je totiž přítomna hyperaktivace trombocytů, výrazně zvyšující riziko trombózy. V subakutním období či v prvním roce po příhodě je riziko recidivy příhody rovněž vysoké pohybuje se kolem %. Protidestičková léčba jedním léčivem nebývá v takovýchto případech dostatečná; výhodnější je proto duální protidestičková léčba kombinací ASA s clopidogrelem nebo s jiným inhibitorem receptorů pro ADP. Jak dokládá metaanalýza sekundárně preventivních studií u akutních a subakutních stavů (CURE, CREDO, CLARITY či COMMIT), duální léčba vede v porovnání s léčbou ASA k poklesu četnosti příhod asi o jednu pětinu úmrtí o 18 %, IM o 23 % a CMP o 13 % (obr. 1). Sledujeme li výskyt krvácení při kombinované léčbě, pak se absolutní riziko závažného krvácení zvyšuje o 1 % a relativní riziko je dvojnásobné. U osob s přítomností rizika tak zůstává poměr přínosu a rizika výrazně ve prospěch léčby. Obdobně je velmi významně Příhody (%) % ASA 23 % Mortalita IM CMP Clopidogrel + ASA 13 % Helton TJ, 2007 Obr. 1 Metaanalýza sekundárně preventivních studií (CURE, CREDO, CLARITY, COMMIT, n ) J. Bultas, D. Karetová Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře 47

10 zvýšeno riziko trombotických příhod u nemocných podstupujících intervenci v tepenném řečišti, zejména však implantaci stentu u nelékového stentu je zvýšen výskyt trombotické okluze po dobu několika týdnů, u lékového až po dobu jednoho roku. Rovněž u těchto nemocných je indikována duální léčba. Poněkud odlišná je situace u nemocných po prodělané cévní mozkové příhodě. Jak u ASA, tak u clopidogrelu je jednoznačně doložen vliv na pokles recidivy CMP či trombotického postižení v jiném povodí (analýza ATC); vlastní účinek obou strategií je srovnatelný (studie CA PRIE). Alternativou monoterapie je kombinace ASA s dipyridamolem; tato léčba byla oproti monoterapii ASA (bohužel aplikované v subterapeutické dávce) účinnější (studie ESPRIT) a vzhledem k léčbě clopidogrelem srovnatelná (studie PROFESS). Všechny tři strategie ASA, clopidogrel či kombinace ASA s dipyridamolem jsou proto doporučovány. Naopak duální protidestičková léčba kombinací ASA s clopidogrelem indikována není; riziko krvácení eliminovalo přínos daný poklesem četnosti trombotických příhod. Postavení clopidogrelu v profylaxi aterotrombotických příhod Inhibice destičkových receptorů pro ADP typu P2Y 12 patří k základním strategiím v profylaxi trombotických příhod v tepenném řečišti. Vzhledem k všeobecné dostupnosti je clopidogrel nejrozšířenějším léčivem v této skupině. V roce 2010 jím bylo dlouhodobě léčeno téměř nemocných, což je proti předchozímu roku dvojnásobný nárůst. Příčinou tohoto nárůstu je jak přesun léčby z daleko méně vhodného ticlopidinu na clopidogrel, tak poskytnutí léčby většímu počtu potřebných nemocných. Clopidogrel je indikován jako alternativa ASA u nemocných se středním rizikem aterotrombotických komplikací, tj. u pacientů v sekundární prevenci kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod, v monoterapii či v kombinaci s ASA a u nemocných s vysokým rizikem, tj. s výskytem akutních a subakutních příhod do jednoho roku po předchozí příhodě nebo po intervenci v tepenném řečišti s implantací stentu. Léčba clopidogrelem významně zlepšuje prognózu nemocných při použití jak v monoterapii, tak v kombinaci s ASA; pokles mortality a závažných cévních příhod se pohybuje kolem 20 %. V České republice je léčba clopidogrelem u nemocných s indikací bohužel stále často opomíjena, a není jim tak poskytována optimální péče. Významné snížení nákladů na léčbu přitom umožňuje léčit všechny nemocné s indikací. Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti clopidogrelu Clopidogrel je, stejně jako ostatní thienopyridinové blokátory receptorů pro ADP (ticlopidin či prasugrel), ireverzibilní inhibitor destičkových receptorů typu P2Y 12. Nevratnost inhibice i skutečnost, že bezjaderný trombocyt není schopen syntetizovat jiné receptory, vede k dlouhodobé inhibici destičkových funkcí, trvající několik dnů. Po perorálním podání je clopidogrel rychle resorbován, přičemž jeho vstřebávání není ovlivněno potravou. Vzhledem k tomu, že clopidogrel je eliminován na úrovni enterocytu výrazně polymorfním transportérem glykoproteinem P, je biologická dostupnost variabilní pohybuje se v rozmezí %. Eliminační poločas mateřské látky je krátký asi dvě hodiny, u aktivního metabolitu pak šest hodin; vzhledem k ireverzibilitě inhibice blokády receptoru je však tato skutečnost málo významná. Clopidogrel je proléčivo a jeho protidestičkový účinek je přítomen až po bioaktivaci na účinný thiolový metabolit 2 oxo clopidogrelu. Při bioaktivaci jsou potřebné dva metabolické kroky, kdy jsou zapojeny dva klíčové enzymy oxidáza CYP2C19 a hydroláza paraoxonáza 1; oba enzymy jsou výrazně polymorfní. U osob s nízkou Esterázy degradace ± 85 % Inaktivní karboxylové metabolity ( %) hydrolýza Clopidogrel ve střevě (100 %) Epitelie enterocytu Clopidogrel v plazmě ( %) Jaterní mikrosomy 2-oxo-clopidogrel ( 5 20 %) HDL v plazmě oxidace hydrolýza Glykoprotein P inhibice resorpce % CYP2C19 ± 15 % event. CYP1A1/2, 2A, 3A4/5, 2B6, 2C9, 2E1 Paraoxonáza-1 Polymorfismus + lék. interakce Polymorfismus + lék. interakce Polymorfismus Farmakologicky aktivní thiolový metabolit 2-oxo-clopidogrelu Inhibice ADP receptoru P2Y 12 Obr. 2 Resorpce a bioaktivace clopidogrelu 48 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

11 Helton TJ, 2007 aktivitou jednoho či obou enzymů nedochází k požadované biokonverzi a inhibice trombocytů není dostatečná. Snížená bioaktivace je výsledkem většího podílu inaktivovaného proléčiva. Clopidogrel je totiž primárně z % hydrolyzován esterázami na neaktivní metabolity a konverze na klíčový meziprodukt 2 oxo clopidogrel a posléze na thiolový metabolit je dosaženo jen u malé frakce (10 20 %) léčiva. Díky rychlé biodegradaci clopidogrelu esterázami v enterocytech či v játrech je výsledná nabídka aktivního metabolitu závislá na rychlosti konverze izoenzymem cytochromového systému CYP2C19 v prvních krocích biotransformace (obr. 2). Dalším místem, které ovlivňuje interindividuální variabilitu v odpovědi na clopidogrel, je aktivita glykoproteinu P ještě na úrovni enterocytu. Při vyšší expresi této efluxní pumpy, která se vyskytuje asi u 30 % populace, je dostupnost clopidogrelu významně snížena. Vzhledem k těmto rozdílům v resorpci a bioaktivaci se až u jedné třetiny populace setkáváme se sníženou terapeutickou odpovědí na působení clopidogrelu či s významně pomalejším nástupem jeho účinku. Při podání saturační dávky mg naráz se nástup účinku clopidogrelu pohybuje kolem 1 2 hodin, maximálního účinku bývá dosahováno za 4 5 hodin. Eliminuje se jak renální, tak hepatální cestou. Ani při renálním, ani při jaterním selhávání tak není vylučování clopidogrelu významně zpomaleno. Farmakodynamické působení clopidogrelu je omezeno na inhibici purinových receptorů pro ADP typu P2Y 12 v trombocytech a v hladké svalovině cévních stěn. Ostatní receptory, zejména P2Y 1, ovlivněny nejsou. Rozhodujícím účinkem je působení na receptory v sarkolemě trombocytů; zde inhibují jak aktivaci a degranulaci, tak i agregaci trombocytů. Snížená aktivace trombocytů významně tlumí schopnost vývoje primární hemostatické zátky a potlačení degranulace a uvolnění chemotaktických působků vede ke snížení nabídky dalších trombocytů v místě poškození a ke zpomalení narůstání trombu. Klinický význam inhibice receptoru P2Y 12 v sarkolemě buněk hladké svaloviny není doložen; předpokládá se slabé vazodilatační působení. Účinek clopidogrelu v monoterapii a v rámci duální léčby (v kombinaci s ASA) Z hlediska nároků medicíny založené na důkazech jsou pro hodnocení léku rozhodující výsledky klinických studií. Tyto studie proběhly u clopidogrelu jak v rámci monoterapie srovnání s ASA u chronických cévních onemocnění, tak v rámci duální protidestičkové léčby v kombinaci s ASA u akutních, subakutních i chronických cévních příhod. Clopidogrel v monoterapii (srovnání s ASA) v sekundární prevenci chronických stavů Největší studií, která porovnávala účinek clopidogrelu a ASA v sekundární prevenci, byla studie CAPRIE Výskyt KV příhod/rok (%) ,3 % +3,7 % 23,8 % Clopidogrel RR 8,7 % (0,3 16,5) Stav po CMP Stav po IM ICHDK Celkem Obr. 3 Srovnání clopidogrelu a ASA v sekundární prevenci (studie CAPRIE) (Clopido grel versus Aspirin in Patients at Risk for Ischemic Events). U souboru nemocných zařazených na základě pozitivní anamnézy CMP, IM nebo ICHDK studie prokázala, že clopidogrel (75 mg denně) snižuje v porovnání s ASA (325 mg) relativní riziko výskytu kombinovaného hodnoceného parametru CMP či její recidivy, nefatálního IM a úmrtí z cévních příčin o 8,7 % (p = 0,043). Léčba clopidogrelem v podskupině nemocných s ICHDK s vysokým rizikem (téměř pacientů) byla účinnější než u nemocných zařazených do studie pro přítomnost jiných forem aterosklerózy 1 (obr. 3). Na základě studie CAPRIE byl clopidogrel schválen v indikaci prevence cévních příhod u nemocných se symptomatickou aterosklerózou. Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA) v léčbě akutních koronárních příhod Kombinace clopidogrelu s ASA je velmi racionální; obě cesty aktivace trombocytu stimulace jak receptorů pro ADP, tak tromboxanových receptorů hrají v primární hemostáze velmi významnou úlohu. Inhibice na dvou místech tak výrazně zesiluje výsledný účinek. Na jedné straně snižuje pohotovost k trombotickým komplikacím, na straně druhé však významně (absolutně asi o 1 %) stoupá výskyt významného krvácení; v relativních hodnotách stoupá riziko krvácení více než dvojnásobně. V první fázi klinického hodnocení byla duální protidestičková léčba (clopidogrel s ASA) porovnávána s monoterapií ASA u populace s velmi vysokým rizikem aterotrombotických příhod: u nemocných s akutními koronárními příhodami typu nestabilní anginy pectoris a IM bez elevace úseku ST (non STEMI), kteří byli léčeni konzervativně či angioplastikou; u nemocných s IM s elevací úseku ST (STEMI), u nichž byla indikována trombolýza; u nemocných, u nichž byla indikována koronární intervence z důvodu anginy pectoris. Po prověření léčebného účinku u těchto nemocných bylo klinické hodnocení rozšířeno i na skupiny ASA J. Bultas, D. Karetová Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře 49

12 pacientů s nižším rizikem (tj. s aterosklerotickým postižením v různé lokalizaci) či v profylaxi recidivy mozkové příhody. Rozsáhle prověřovanou indikací použití clopidogrelu v duální léčbě bylo podávání nemocným s akutními koronárními příhodami, zejména těm, u nichž je indikována perkutánní koronární intervence či trombolýza. Další populaci tvořili nemocní ve stabilizovaném stavu, u nichž byly indikovány rutinní elektivní výkony. Největšími studiemi věnovanými této problematice byly CURE a PCI CURE (Effects of Pretreatment with Clopi dogrel and Aspirin Followed by Long term Therapy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention), CREDO (Early and Sustained Dual Oral Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized Control Trial) a PCI CLARITY (Effect of Clopidogrel Pretreatment in the Prevention of Ischemic Complications Post PCI). Účinek dlouhodobé, časně podávané kombinace clopidogrelu (v dávce 75 mg denně) s ASA byl nejprve prověřován ve studii CURE. Do studie bylo zařazeno nemocných s příhodami typu non STEMI, sledovaných až jeden rok. Četnost kombinovaného hodnoceného parametru účinku úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM či CMP významně poklesla o jednu pětinu. 2 Součástí této studie byla i studie PCI CURE, v níž se řešilo, zda předléčení clopidogrelem v dávce 300 mg před provedením perkutánní koronární intervence (PCI) spolu s dlouhodobým následným užíváním clopidogrelu v dávce 75 mg je účinnější v porovnání s krátkodobým (čtyřtýdenním) podáváním clopidogrelu po PCI. Do studie bylo zařazeno nemocných s příhodami typu non STE MI. 3 Clopidogrel užívalo v prvních čtyřech týdnech po intervenci více než 80 % nemocných a poté bylo započato se zaslepeným podáváním clopidogrelu či placeba trvajícím dalších osm měsíců. Primárním hodnoceným parametrem účinnosti bylo úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM nebo urgentní revaskularizace v povodí ošetřené tepny. Byl zjištěn významný pokles četnosti tohoto parametru o 30 % (4,5 % oproti 6,4 %; p = 0,03), který byl zapříčiněn zejména snížením výskytu IM. Četnost úmrtí z kardiovaskulárních příčin či IM poklesla obdobně o 31 %. Významného rozdílu v prognóze bylo dosaženo již během prvního měsíce, kdy bylo jediným rozdílem předléčení clopidogrelu ve vyšší dávce. Přínos snížení četnosti zejména periprocedurálního IM byl tak způsoben dosažením účinné koncentrace clopidogrelu před PCI (doba užívání clopidogrelu před výkonem činila průměrně šest dní). Jako velmi důležité se ukázalo podání nasycovací dávky před výkonem a také prodloužení léčby na 6 12 měsíců. V našich podmínkách, kde jsou nemocní léčeni jen vzácně trombolýzou, má malý význam studie CLARITY. Byla provedena u nemocných s příhodami typu STEMI, u nichž byla indikována trombolýza a teprve ve druhé fázi revaskularizace s použitím PCI. 4 Primárním hodnoceným parametrem byl součet úmrtí z kardiovaskulárních příčin, recidiva IM a CMP během 30 dnů po provedení koronární intervence. Podávání duální léčby clopidogrelem s ASA zřetelně snížilo četnost sledovaných příhod 3,6 % oproti 6,2 % (p = 0,008). Po této sérii studií nebyla stále zodpovězena otázka optimální léčebné strategie při volbě optimální úvodní dávky clopidogrelu. Odpověď poskytla studie ARMYDA 2 (Anti platelet Therapy for Reduction of Myocar dial Damage during Angioplasty 2), která doložila, že nasycovací dávka clopidogrelu 600 mg způsobuje časnější a intenzivnější inhibici trombocytů než dosud používaná dávka 300 mg. Primární kombinovaný hodnocený parametr IM, úmrtí, nutnost revaskularizace či zvýšení koncentrace kardiospecifických markerů nekrózy se vyskytl u 4 % nemocných předléčených vyšší dávkou léčiva a u 12 % pacientů při použití nižší dávky. Pokles byl zejména na účet snížení počtu periprocedurálních IM. Při stupňování dávky, prověřovaném pak v dalších studiích, nebyla prokázána prospěšnost použití dávek 900 a mg. Dávka 600 mg podaná v úvodu léčby je tedy optimální, byť ještě nebyla schválena příslušnými regulačními orgány. 5 Souhrnně řečeno, přidání clopidogrelu ke stávající léčbě ASA na dobu 6 12 měsíců u akutních příhod typu non STEMI léčených konzervativně či koronární angioplastikou snížilo výskyt závažných cévních příhod a úmrtí na ně o jednu pětinu až jednu třetinu. Potvrdil se význam nasycovací dávky clopidogrelu v úvodu léčby, zejména však při jejím podání před vlastní intervencí. Absolutní pokles rizika trombózy byl natolik významný, že jednoznačně převýšil riziko krvácivých komplikací. Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA) u elektivních koronárních intervencí při neakutních stavech Další slibnou cílovou skupinu tvořili nemocní, u nichž byla indikována koronární intervence pro anginu pectoris, tedy ve stabilizovaném stavu. Ve studii CREDO bylo nemocných randomizováno buď k provedení plánované koronární intervence po podání nasycovací dávky clopidogrelu 300 mg, nebo k tehdy standardnímu postupu bez úvodního bolusu. 6 Následně byla pacientům obou skupin podávána aktivní medikace po dobu 28 dní, nemocní ve skupině s předléčením nasycovací dávkou dále pokračovali po měsíci v léčbě clopidogrelem v dávce 75 mg denně a pacienti ve skupině bez předléčení přešli na placebo. U obou skupin byl sledován rovněž výskyt periprocedurálního IM. Po 28 dnech byla vyhodnocena četnost kombinovaného hodnoceného parametru úmrtí, IM nebo reintervencí na ošetřené tepně, přičemž byl zjištěn nevýznamný pokles ve skupině předléčených pacientů (doba podání v průměru 9,8 hodiny před výkonem) 6,8 % oproti 8,3 % (p = 0,23). Současně však bylo analýzou vztahu mezi dobou podání aktivní medikace před katetrizací a výsledným léčeným účinkem zjištěno, že podání léčby v intervalu kratším než šest hodin nevykazuje žádný přínos, zatímco u nemocných, u nichž byl podán 50 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

13 clopidogrel déle než šest hodin před výkonem, bylo pozorováno 38,6% snížení relativního rizika již po jednom týdnu (hraniční významnost: p = 0,051) a u nemocných předléčených 15 hodin a déle před výkonem byl tento pokles velmi významný. Při hodnocení dlouhodobého účinku prodloužení léčby na 12 měsíců byl pozorován významný pokles rizika kardiovaskulárních příhod (IM, CMP) či úmrtí o 27 % (p = 0,02). Studie CREDO tak doložila význam podání nasycovací dávky i u nemocných s plánovanou koronární intervencí a prodloužení duální protidestičkové léčby až na jeden rok po intervenci. Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA) při vysokém kardiovaskulárním riziku či přítomnosti chronických mozkových či srdečních cévních onemocnění Poněkud odlišná je situace u nemocných se středním rizikem aterotrombotické příhody při systémovém aterosklerotickém postižení mimo akutní příhodu nebo u nemocných s velmi vysokým rizikovým skóre bez manifestní léze. Indikaci duální léčby bylo třeba prověřit i v této populaci. Na téma indikace prevence kardiovaskulárních příhod u nemocných s přítomností rizika nebo dokonce u těch, kteří již měli manifestní onemocnění, proběhla velká studie CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance), do níž bylo zařazeno nemocných buď na základě přítomného kardiovaskulárního onemocnění na ischemickém podkladě (skupina s vyšším rizikem), nebo při kumulaci rizikových faktorů (skupina s nižším rizikem). Účinek clopidogrelu v kombinaci s ASA byl porovnáván s monoterapií ASA. Průměrná doba sledování byla 28 měsíců. Primárním hodnoceným parametrem byl výskyt IM, CMP nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin. 7 Četnost tohoto parametru byla při použití kombinace clopidogrelu s ASA 6,8 % a ve skupině s monoterapií ASA 7,3 %; rozdíl byl nevýznamný jeho absolutní hodnota činila pouze 0,5 % a relativní hodnota 7 %. Ani četnost sekundárního hodnoceného parametru účinnosti hospitalizace pro ischemické příhody se zásadně nelišila a činila 16,7 % oproti 17,9 %. Přičetl li se však k primárnímu hodnocenému parametru výskyt závažných krvácivých příhod, byl celkový účinek duální léčby nulový. V léčbě nemocných se středním rizikem aterotrombotických příhod mimo akutní období tedy nebyl zaznamenán přínos kombinované léčby oproti monoterapii. Můžeme shrnout, že u nemocných s chronickým aterosklerotickým postižením mimo akutní období či první rok po příhodě není rutinně indikována duální protidestičková léčba, a clopidogrel tak zůstává účinnou alternativou ASA. Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA) po prodělané mozkové příhodě Obdobný výsledek byl zjištěn při hodnocení duální léčby v neurologické indikaci, tj. v prevenci recidivy cévní mozkové příhody. Duální léčba v této indikaci byla zkoušena ve studii MATCH; vedla k nevýznamnému poklesu vaskulárních příhod, ale zvýšila riziko závažného krvácení. Clopidogrel se tak jeví v této indikaci pouze jako alternativa ASA (na základě studie CAPRIE), ale duální léčba není doporučena. Obdobná situace je u dlouhodobě léčených nemocných s periferní aterosklerózou (nejlepších výsledků bylo dosaženo právě u nemocných s ICHDK ve studii CA PRIE); duální léčba se týká jen dočasného podávání po implantaci stentů (ve věnčitých nebo pánevních tepnách). Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA) u koronárních intervencí s implantací lékového stentu Poslední, velmi aktuální indikací je dlouhodobé podávání duální protidestičkové léčby u koronárních intervencí po implantaci lékového stentu, tedy stentu uvolňujícího imunosupresiva. Řada předchozích studií, bohužel většinou observačních, poukazovala na vysoký výskyt trombotických komplikací v místě implantovaného stentu po ukončení léčby clopidogrelem a při ponechání pouze podávání ASA. Dlouho nebylo zřejmé, jaká má být doba podávání duální protidestičkové léčby v této situaci. Teprve nedávno byla zveřejněna studie Parka a spol., porovnávající prodloužení léčby z jednoho roku na dva roky. 8 V prvním roce byla všem nemocným podávána duální léčba, po roce byli randomizováni buď k užívání ASA, nebo k duální léčbě clopidogrelem s ASA. Do studie bylo zařazeno nemocných po implantaci lékového stentu. Primárním hodnoceným parametrem byla četnost IM a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Kumulativní riziko po dvou letech léčby bylo při monoterapii 1,2 % a při duální léčbě 1,8 %. Riziko vzrostlo o 65 %, výsledek však nebyl statisticky významný. Četnost sekundárního hodnoceného parametru IM, CMP a úmrtí ze všech příčin při použití duální léčby významně vzrostla o 73 %. Lze tedy shrnout, že prodloužení duální léčby clopidogrelem a ASA po implantaci lékového stentu na delší dobu než jeden rok není racionální a že jednoroční léčba je dostačující. Indikace clopidogrelu Clopidogrel je indikován jako alternativa ASA k profylaxi trombotických příhod u dospělých nemocných, kteří prodělali IM (se započetím léčby od časné fáze do 35 dnů) či ischemickou mozkovou příhodu (se započetím léčby v rozmezí od 7 dnů do 6 měsíců), a u nemocných s ICHDK. Úhrada z prostředků všeobecného zdravotního pojištění se v této indikaci poskytuje při prokázání intolerance či rezistence vůči působení ASA nebo při recidivě mozkové příhody v průběhu léčby ASA. Dále je clopidogrel indikován v kombinaci s ASA u dospělých nemocných s akutní koronární příhodou typu non STEMI (tj. s nestabilní anginou pectoris či IM typu non Q) léčených konzervativně či PCI. V této indikaci je léčba hrazena po dobu 12 měsíců. U nemocných s IM J. Bultas, D. Karetová Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře 51

14 s elevací úseku ST (STEMI) je použití této léčby schváleno pouze u nemocných s indikovanou trombolytickou léčbou. Nicméně je nutno dodat, že v praxi je běžné podávání i u nemocných s IM typu STEMI ošetřených primárně PCI. Třetí skupinu tvoří nemocní s fibrilací síní s indikovanou antikoagulační léčbou v prevenci tromboembolické příhody, které však není možno léčit warfarinem. V této indikaci jako alternativa warfarinu je vhodná kombinace s ASA. Mimo uvedené schválené indikace se v praxi podává clopidogrel v kombinaci s ASA nemocným po elektivní implantaci stentu do koronárního řečiště, po provedení přímé angioplastiky pro akutní koronární příhodu nebo po výkonu na magistrálních tepnách. Po implantaci nelékového stentu je úhrada léčby omezena na dobu čtyř týdnů, u stentu lékového pak na dobu devíti měsíců. Dále je clopidogrel v kombinaci s ASA indikován a hrazen k prevenci recidivy trombózy arteriovenózní spojky u nemocných léčených dialýzou. Dávkování clopidogrelu V léčbě akutních koronárních syndromů je indikována nasycovací dávka mg podaná optimálně 2 6 hodin před intervencí a dlouhodobé podávání clopidogrelu v dávce 75 mg, optimálně po dobu 9 12 měsíců, a to v kombinaci s ASA. Obdobný režim je indikován u nemocných po provedení perkutánní angioplastiky s implantací stentu v periferním tepenném řečišti, a to alespoň v prvním měsíci po výkonu. Jako alternativa ASA v sekundární prevenci či alternativa warfarinu (v kombinaci s ASA) u nemocných s fibrilací síní se clopidogrel podává v dávce 75 mg denně. Clopidogrel lze podat s jídlem či nezávisle na jídle. Při renálním selhávání a při mírné jaterní insuficienci není nutno dávku clopidogrelu snižovat; při těžkém jaterním selhání je léčba kontraindikována. V těhotenství a během laktace léčba clopidogrelem není vhodná. Nežádoucí účinky clopidogrelu Nejvýznamnějším nežádoucím účinkem clopidogrelu je krvácení. V monoterapii je třeba počítat s výskytem jakéhokoli (i mírného) krvácení ve výši 3 5 % ročně, výskyt závažného krvácení pak stoupá asi o 0,5 % ročně na hodnotu 0,6 1 % ročně. Přidání clopidogrelu k ASA zvyšuje výskyt závažného krvácení o absolutní hodnotu 1 % ročně; při duální léčbě je nutno počítat s celkovým výskytem závažného krvácení u pacientů se stabilizovaným neakutním onemocněním asi kolem 2 %. V době akutní koronární příhody léčené současně i antikoagulancii a intervencí v tepenném řečišti se závažné krvácení objevuje výrazně častěji a dosahuje hodnoty 5 10 %. Co se týče frekvence nežádoucích účinků, na dalším místě jsou klinicky nezávažné dyspeptické potíže. Ostatní nežádoucí účinky (kožní alergické projevy, neutropenie, trombocytopenická purpura, pancytopenie, závratě aj.) jsou vzácné až velmi vzácné. K ukončení účinku clopidogrelu není známo antidotum; u urgentních stavů lze zkusit podání náplavu trombocytů. Eliminační metody při ireverzibilním účinku na vlastní trombocyt nejsou účinné. Interakce clopidogrelu s jinými léčivy Lékové interakce je třeba rozdělit na farmakokinetické a farmakodynamické. K farmakodynamickým interakcím, které běžně v praxi respektujeme, patří potenciace antitrombotického a krvácivého účinku se všemi antitrombotiky, tj. s protidestičkovými léčivy, i s antikoagulancii. Vzhledem ke komplikované bioaktivaci clopidogrelu se setkáváme s interakcemi jak na úrovni resorpce, tak na úrovni bioaktivace. Interakce na úrovni efluxního transportního proteinu glykoproteinu P jsou méně významné. Inhibice, např. amiodaronem, verapamilem či jinými inhibitory, zvýší dostupnost clopidogrelu a sníží výskyt rezistence vůči léčbě. Daleko významnější je interakce na úrovni oxidázy CYP2C19, která hraje důležitou úlohu v bioaktivaci clopidogrelu. Mnohé inhibitory protonové pumpy, zejména omeprazol, jsou silnými inhibitory bioaktivace a mohou významně ztlumit konverzi proléčiva na aktivní metabolit. Současné podávání IPP by se proto mělo zvažovat; při volbě je pravděpodobně výhodnější použití pantoprazolu, který je slabším inhibitorem. 9 K dalším inhibitorům CYP2C19 patří některá psychofarmaka (fluoxetin, fluvoxamin, modafinil aj.) či indometacin a ketoconazol. I zde hrozí riziko útlumu konverze a selhání léčebného účinku. Závěr Clopidogrel je v současné době zlatým standardem v rámci duální protidestičkové léčby, tj. při kombinaci s ASA. Jeho předností je zejména dobrá dostupnost a dostatečná úhrada z prostředků zdravotního pojištění, nezatěžující neúměrně nemocné. V dohledné budoucnosti se na postavení tohoto léčiva pravděpodobně mnoho nezmění; nově nastupující ireverzibilní inhibitor receptorů pro ADP typu P2Y 12 prasugrel či reverzibilní inhibitor těchto receptorů ticagrelor budou vzhledem k vyšším přímým nákladům jistě vyhrazeny pro použití ve specifických situacích, zejména k léčbě nemocných s rezistencí vůči působení clopidogrelu či v situacích, kdy je nutno protidestičkové působení brzy ukončit. Chtěli bychom zdůraznit, že je třeba důsledně léčit zejména nemocné po akutních koronárních příhodách. Z analýzy spotřeby a současně výskytu akutních koronárních příhod a počtu provedených koronárních intervencí je patrné, že je skutečně léčena jen méně než polovina nemocných s náležitou indikací. Velmi příznivý poměr ceny a účinku při použití clopidogrelu v této indikaci pak poskytuje podmínky pro soulad farmakoekonomického hlediska s hlediskem medicínským. 52 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

15 LITERATURA 1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348: Mitka M. Results of CURE trial for acute coronary syndrome. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE). JAMA 2001;285: Mehta SR, et al; PCI CURE Study Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Lancet 2001; 358: Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PCI CLARITY study. JAMA 2005;294: Motovska Z, et al. Optimal pretreatment timing for high load dosing (600 mg) of clopidogrel before planned percutaneous coronary intervention for maximal antiplatelet effectiveness. Int J Cardiol 2010;144: Steinhubl SR, et al; CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288: Bhatt DL; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354: Park SJ, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents. N Engl J Med 2010;362: Bultas J. Riziko kombinace klopidogrelu s inhibitory protonové pumpy význam a možnosti řešení. Čes Slov Gastroent Hepatol 2010;64: Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc. V letech pracoval jako sekundární lékař na interních odděleních okresních nemocnic, v letech zaměstnán na II. interní klinice 1. LF UK v Praze. V současné době působí v Ústavu farmakologie 3. LF UK, Praha. Oblastmi jeho odborného zájmu jsou: kardiovaskulární farmakoterapie, ischemická choroba srdeční, kardiovaskulární postižení při metabolických chorobách, zejména při lysosomálních chorobách, Fabryho choroba. Publikoval více než 370 článků v časopisech či v monografiích (u 190 jako prvý autor) a je autorem dvou monografií (Variantní angina pectoris a Němá ischémie). Spoluautor mezinárodní učebnice Lysosomal Storage Diseases a asi 20 domácích monografií. Účast v desítkách mezinárodních klinických studií, v některých jako národní koordinátor či člen mezinárodního ogranizačního výboru. Člen redakčních rad pěti odborných časopisů, místopředseda Pracovní skupiny kardiovaskulární farmakoterapie při ČKS. Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. Vedoucí lékařska a zástupce přednosty II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Věnuje se neinvazivní diagnostice a léčbě kardiovaskulárních chorob. ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc., Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha, e mail: UŽÍVÁNÍ KYSELINY ACETYLSALICYLOVÉ A RIZIKO KARCINOMŮ Kardiologové si jsou velmi dobře vědomi, jak podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA) prospívá v prevenci ischemické choroby srdeční. V posledních letech se ukázalo, že tato preventivní léčba má význam nejen v kardiologii, ale že každodenní podávání ASA nejméně po dobu pěti let snižuje také riziko kolorektálního karcinomu. 1 V další práci se snažili autoři zjistit, zda se příznivý účinek kyseliny acetylsalicylové neprojevuje poklesem výskytu i jiných druhů karcinomů, zvláště v gastrointestinálním traktu. 2 Celkem v 11 souborech zahrnujících pacientů došlo k 674 úmrtím na karcinom. Autoři nalezli signifikantní (p = 0,003) pokles počtu úmrtí po podávání ASA po dobu nejméně čtyř let. Při hodnocení dvacetiletého rizika vzniku karcinomu bylo toto riziko u osob, kteří užívali ASA, nižší než u kontrolní skupiny. Pokles byl významný u všech solidních bujení (p < 0,0001) i u samotných gastrointestinálních nádorů (p < 0,0001). Pokles rizika byl tím výraznější, čím déle trvala léčba ASA. Pokles rizika nebyl závislý na dávce ASA (od 75 mg výše), na pohlaví ani kouření a byl větší u osob starších než 65 let. Autoři uzavírají, že podávání kyseliny acetylsalicylové má velmi příznivý vliv na vznik různých druhů karcinomů i na jejich léčení. Letos v dubnu měli na sjezdu amerických onkologů v Orlandu přednášku Xiang Lin Tan se spolupracovníky z Mayo Clinic o příznivém vlivu kyseliny acetylsalicylové na karcinom pankreatu. 3 Studie proběhla u 904 pacientů s karcinomem pankreatu a u kontrolních osob; jejich průměrný věk byl nejméně 55 let. Osoby, které užívaly alespoň jedenkrát za měsíc ASA, měly o 26 % nižší riziko vývoje karcinomu než kontrolní skupina. Probandi, kteří nízkou dávku ASA užívali v prevenci srdečního onemocnění pravidelně každý den a po delší dobu, měli riziko karcinomu pankreatu sníženo o 35 %. Zdá se, že kyselina acetylsalicylová skutečně dokáže vznik nádorového onemocnění, zejména kolorektálního karcinomu, příznivě ovlivnit. Mechanismus jejího působení však není jasný. Nevíme, zda jde o samotný účinek ASA, nebo působení přes jiné faktory. Záležitost vyžaduje další studie, a to dříve, než začneme podávat ASA nejen v prevenci ischemické choroby srdeční, ale také karcinomů nejrůznějšího druhu. 1. Flossmann E, Rothwell PM, on behalf of the British Doctors Aspirin Trial and the UK TIA Aspirin Trial. Effects of aspirin on long term risk of colorectal cancer: consistent evidence from randomised and observational studies. Lancet 2007;369: Rothwell PM, Fowkes GR, Belch JFF, et al. Effect of daily aspirin on lomg term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2011;377: Xiang Lin Tan, přednáška, American Association for Cancer Research, Orlando, 4. dubna MŠ J. Bultas, D. Karetová Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře 53

16 Hypolipidemická léčba pacientů s akutním koronárním syndromem Petr Ošťádal Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha SOUHRN Akutní koronární syndrom (AKS) vzniká nejčastěji rupturou koronárního aterosklerotického plátu s nasedající trombózou, vedoucí k obstrukci koronární tepny a následně k ischémii myokardu v postiženém povodí. Přestože zůstává otázkou, zda snížení koncentrace cholesterolu hypolipidemiky může přímo zasáhnout do těchto patogenetických pochodů, existuje jedna skupina léčiv, řazená mezi hypolipidemika, pro kterou bylo prokázáno, že může rozvoj AKS příznivě ovlivnit jsou to statiny. Statiny totiž kromě svého hypolipidemického působení potlačují i rozvoj zánětu, zlepšují endoteliální dysfunkci, tlumí oxidační stres nebo zvyšují toleranci k akutní ischémii. Bylo opakovaně prokázáno, že statiny příznivě ovlivňují prognózu nejen u stabilních forem ischemické choroby srdeční, ale také u nemocných po AKS a pravděpodobně i u nestabilních nemocných v časných fázích AKS. Prokazatelně nejlepší účinek u pacientů s AKS má tzv. intenzivní statinová léčba, reprezentovaná především 80 mg atorvastatinu nebo mg rosuvastatinu. Intenzivní statinová léčba dokonce ve srovnání s léčbou standardní u těchto nemocných snižuje i celkovou mortalitu, aniž by vedla ke zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků. Současné literární důkazy naznačují, že všichni nemocní s AKS by měli být léčeni statinem, a to intenzivní statinovou léčbou, je li tolerována. Výsledky probíhajících klinických studií ukážou, zda statiny v budoucnu doplní některá další hypolipidemika, jako inhibitory cholesterol ester transfer proteinu (icetp) nebo niacin. (Kap Kardiol 2011; 3: 54 58) KLÍČOVÁ SLOVA akutní infarkt myokardu akutní koronární syndrom hypolipidemika statin Úvod Akutní koronární syndrom (AKS) vzniká nejčastěji rupturou či fisurou nestabilního koronárního plátu, při které se obnaží velké množství výrazně protrombotické hmoty a uvolňuje se celá řada faktorů, které společně podporují vznik trombu, nasedajícího na postižený aterosklerotický plát. Takto vzniklý trombus vede k částečné nebo úplné obstrukci postižené tepny s následnou ischémií myokardu v jejím povodí; není li krevní průtok dostatečně rychle obnoven, začnou ischemické kardiomyocyty odumírat a vzniká srdeční infarkt. Pokud se budeme úzce držet nadpisu Hypolipidemická léčba pacientů s AKS, nelze si v kontextu výše uvedených základních patogenetických mechanismů ani představit jiné ovlivnění AKS hypolipidemickou léčbou než zpomalení či zastavení ukládání cholesterolu do stěn koronárních tepen a tím snížení pravděpodobnosti vzniku nestabilního plátu, ať už v primární nebo v sekundární prevenci. Tento účinek byl popsán především pro statiny, kardiovaskulárním příhodám ovšem může zabránit i niacin a u některých nemocných snad i fibráty. V brzké době však očekáváme výsledky velkých klinických studií, které mají prokázat ovlivnění výskytu kardiovaskulárních příhod nejen již zmíněným niacinem, ale i ezetimibem nebo inhibitory cholesterol ester transfer proteinu (icetp), jako jsou dalcetrapib nebo anacetrapib, které působí především zvýšením koncentrace HDL, a je tedy otázkou, zda je můžeme řadit mezi hypolipidemika. Ve světle uvedené patogeneze vzniku AKS je však zřejmé, že příznivé ovlivnění zmíněných patogenetických mechanismů nelze očekávat díky hypolipidemickým účinkům, i když rychlé snížení koncentrace LDL může pravděpodobně přispívat i ke stabilizaci vulnerabilních plátů. Hypolipidemickou léčbu při AKS můžeme tedy na základě dnešních poznatků zúžit prakticky výhradně na statiny, u nichž byla vedle výrazného ovlivnění lipidového profilu popsána celá řada dalších účinků, které 54 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

17 Zánět STATINY Ischémie Dysfunkce endotelu Destabilizace, ruptura plátu AKS Oxidační stres Akumulace cholesterolu Vznik trombu Buněčná smrt Obr. 1 Patogenetické mechanismy vzniku a rozvoje akutního koronárního syndromu (AKS), které jsou příznivě ovlivňovány statinem mohou působit příznivě u AKS, jako je ovlivnění endoteliální dysfunkce, potlačování zánětlivé reakce, tlumení oxidačního stresu, antitrombotické účinky, ale i protekce ischemického myokardu či inhibice apoptózy (obr. 1). 1 Statiny u akutní ischémie v experimentu Na zvířecích modelech bylo opakovaně prokázáno, že podávání statinů před začátkem ischémie myokardu zmenšuje velikost ischemicko reperfuzního poškození. Tento efekt popsali Lefer a spol. už v roce 1999 na modelu izolovaného perfundovaného srdce laboratorního potkana, když podávali simvastatin před vyvoláním ischémie. Simvastatin inhiboval leukocyto endoteliální interakce a zlepšoval kontraktilní parametry. Ueda a spol. demonstrovali kardioprotektivní účinek pravastatinu při experimentálně indukované ischémii a ischemickém preconditioningu na modelu hypercholesterolemických králíků. V jiné práci Lefer a spol. na modelu diabetické myši ukázali, že léčba simvastatinem vede ke zmenšení velikosti experimentálního infarktu. Bylo také prokázáno, že tento kardioprotektivní účinek statinů může být alespoň zčásti vysvětlen stimulací enos a zvýšenou produkcí NO. 1 Zatímco výše popsané experimentální práce ukázaly význam profylaktické léčby statiny, nemohou zodpovědět otázku, zda protektivní účinek může mít i podání statinu po vzniku ischémie, tedy v situaci, s níž se setkáváme u pacientů přicházejících s AKS. Bauersachs a spol. nepozorovali žádnou redukci velikosti infarktu, byl li statin podán 24 hodin po vzniku ischémie, tedy podobně jako v řadě klinických studií s časnou sekundární prevencí, které jsou zmíněny níže. Pravděpodobně první experimentální studii, která ukázala příznivý účinek léčby statinem, zahájené ihned po vzniku ischémie, provedli Hayashidani a spol., kteří popsali nižší mortalitu u myší vystavených ligaci koronární tepny a léčených fluvastatinem bezprostředně po výkonu. Navíc ukázali, že fluvastatin zabraňoval remodelaci levé srdeční komory, zmenšoval incidenci srdečního selhání a snižoval aktivitu matrixových metaloproteináz. Bell a Yellon demonstrovali pozitivní účinek atorvastatinu podaného při reperfuzi: atorvastatin přidaný do perfuzního roztoku na experimentálním modelu izolovaného perfundovaného myšího srdce zmenšoval velikost infarktu. Výsledky této studie in vitro potvrdili Wolfrum a spol. in vivo, když simvastatin podávali intravenózně tři minuty před reperfuzí po dočasné koronární okluzi u laboratorního potkana; po simvastatinu došlo ke zmenšení velikosti infarktu o 42 %. Posledně jmenované práce upozornily také na jiný významný aspekt bezprostředního účinku statinů: ukázaly totiž zvýšení aktivity enos, které pravděpodobně není vázáno na up regulaci enos stabilizací enos mrna. K této stabilizaci je totiž nezbytná léčba alespoň po dobu několika hodin, jak bylo popsáno ve tkáňových kulturách. Akutní stimulace aktivity enos je však alespoň částečně zprostředkována cestou PI 3 kinázy/akt, schopné fosforylovat enos během minut. Pozitivní účinek simvastatinu přidaného do perfuzního roztoku během reperfuze ukázali na modelu izolovaného perfundovaného srdce laboratorního potkana také Zheng a Hu. Sami jsme na obdobném modelu pozorovali významný protektivní účinek akutně podaného simvastatinu na kontraktilní parametry během reperfuze. 1,2 Statiny u nestabilních nemocných s AKS Ovlivnění zánětu O účincích podání statinu v první linii léčby AKS, tedy ihned po přijetí k hospitalizaci, nebylo nic známo až do roku Tehdy jsme zveřejnili výsledky malé prospektivní randomizované klinické studie sledující účinek cerivastatinu u pacientů s AKS. Studie se účastnilo 44 konsekutivních pacientů s AKS, kteří byli bez ohledu na aktuální koncentraci cholesterolu ihned po přijetí k hospitalizaci randomizováni k užití 0,3 mg cerivastatinu, nebo první den zůstali bez léčby statinem. Stanovovali jsme koncentraci C reaktivního proteinu (CRP), interleukinu 6 (IL 6) a interleukinu 8 (IL 8). Již za 24 hodin od přijetí k hospitalizaci jsme po podání jedné středně velké dávky cerivastatinu pozorovali významně nižší koncentrace CRP a IL 6 ve srovnání s kontrolní skupinou; koncentrace IL 8 v naší studii ovlivněna nebyla. Několik dalších autorů v poslední době pozorovalo bezprostřední protizánětlivý účinek statinů podaných v první linii léčby AKS. Luo a spol. studovali vliv 20 mg simvastatinu a placeba na koncentraci CRP a IL 6 u 50 nemocných s AKS. Po třech týdnech sledování nalezli v léčené skupině významně nižší koncentrace CRP a IL 6 ve srovnání s placebovou skupinou; tento účinek nezávisel na koncentraci lipidů. Macin a spol., kteří u 90 nemocných s AKS porovnávali vliv placeba s podáním 40 mg atorvastatinu, zjistili, že při propuštění z hospitalizace a po 30 dnech sledování byla ve skupině léčené atorvastatinem významně nižší koncentrace CRP ve srovnání s placebem; atorvastatin navíc pozitivně ovlivnil také sedimentaci erytrocytů. Naproti tomu v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii FACS jsme nenalezli žádný rozdíl mezi placebovou skupinou a skupinou s 80 mg fluvastatinu P. Ošťádal Hypolipidemická léčba pacientů s AKS 55

18 v první linii léčby AKS, pokud šlo o vliv na koncentraci IL 6 a CRP, a to ani po 48 hodinách, ani po 30 dnech léčby. 3 Ovlivnění lipidů Dlouhou dobu se předpokládalo, že AKS je jako významný stresový stav spojen s výraznými spontánními změnami v koncentracích lipidů a že vliv statinu na koncentraci lipidů se projeví až po delší době. Teprve nedávno se ukázalo, že koncentrace lipidů se v prvních dnech po AKS klinicky významně nemění a že statiny mohou snižovat koncentraci celkového cholesterolu a LDL již během několika dnů od zahájení léčby. 4 Bezprostřední vliv statinu na koncentraci lipidových parametrů jsme hodnotili ve studii, do níž bylo zařazeno celkem 64 nemocných s AKS, kterým bylo při přijetí pro AKS podáno 80 mg fluvastatinu, nebo první den zůstali bez hypolipidemické léčby. Již po 24 hodinách, po podání jediné dávky statinu, jsme pozorovali významný pokles koncentrace celkového cholesterolu o 14,5 %, LDL cholesterolu o 17,2 % a HDL cholesterolu o 10 % (p < 0,001), zatímco koncentrace triglyceridů (TG) ovlivněna nebyla. Podobný účinek na lipidové parametry jsme pozorovali také v analýze souboru nemocných s AKS léčených od přijetí 80 mg atorvastatinu. 5 Poněkud překvapivý je v těchto studiích akutní pokles koncentrace HDL jako důsledek podání statinu, což znamená kontrast s dlouhodobou léčbou statinem, jež vede ke vzestupu koncentrace HDL cholesterolu. Několik dalších autorů studovalo vliv několikadenní léčby statinem na lipidy u stabilních nemocných: Michelena a spol. pozorovali snížení koncentrace celkového cholesterolu (a LDL cholesterolu) po třídenní léčbě 80 mg simvastatinu u stabilních nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem, podobně Marchesi a spol. popsali snížení koncentrace celkového cholesterolu a LDL cholesterolu po týden trvající léčbě atorvastatinem u žen s hypercholesterolémií. Naproti tomu Tsunekawa a spol. nezaznamenali rozdíl v koncentraci lipidů po třídenní léčbě cerivastatinem u starších diabetiků, avšak použili relativně nízkou denní dávku (0,15 mg). 1 Uvedené výsledky ukazují, že při AKS může časně zahájená léčba statinem pozitivně ovlivnit koncentraci lipidů, a to stejně rychle jako projevy zánětu. Přestože není známo, že by se některá z lipidových frakcí přímo podílela na patogenezi AKS, lze předpokládat, že také tento účinek časného podání statinů se při AKS může projevit zlepšením prognózy nemocných. Ovlivnění prognózy Jak vyplývá ze shora uvedených experimentálních a klinických zkušeností, existuje řada důvodů se domnívat, že podání statinů v první linii léčby AKS může přinést pozitivní ovlivnění prognózy nemocných. Navíc dosud nebyly popsány žádné nežádoucí účinky této terapie, které by zpochybňovaly její bezpečnost. Dostupné informace jsou však zatím nedostatečné. První randomizovanou, dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studií, která sledovala vliv statinu podaného v první linii léčby AKS ihned při přijetí k hospitalizaci, byla již zmíněná studie FACS (Fluvastatin in the Therapy of Acute Coronary Syndrome): 156 nemocných s AKS (na EKG s elevací úseku ST i bez ní) bylo ihned při přijetí k hospitalizaci pro AKS randomizováno k užívání 80 mg fluvastatinu nebo placeba po dobu 30 dnů. Primárním cílovým ukazatelem byly koncentrace CRP, IL 6 a PAPP A (pregnancy associated plasma protein A), které však zůstaly neovlivněny (viz výše). Naproti tomu fluvastatin významně zlepšil prognózu nemocných: snížil kombinovaný sekundární cílový ukazatel výskyt kardiovaskulárních příhod (11,5 % oproti 24,4 %; odds ratio [OR] 0,40; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,17 0,95; p = 0,038). 3 Uvedená studie, i přes její omezení dané malou velikostí souboru, naznačuje možné výhody statinové léčby zahájené bezprostředně po přijetí k hospitalizaci pro AKS. Kim a spol. nedávno popsali příznivý účinek dávky 80 mg atorvastatinu podané v první linii léčby akutního koronárního syndromu s elevací úseku ST na EKG (STEMI). 6 Ve studii STATIN STEMI randomizovali 171 nemocných k užití 80 mg nebo 10 mg atorvastatinu před primární perkutánní koronární intervencí; v intenzivně léčené skupině zjistili zlepšení průtoku povodím rekanalizované tepny, rychlejší normalizaci ST denivelací a ve třicetidenním sledování pozorovali také trend ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Statiny u stabilizovaných nemocných po akutním koronárním syndromu O příznivém působení statinů v léčbě stabilních forem ischemické choroby srdeční (ICHS) bylo podáno nepřeberné množství důkazů pocházejících především z velkých klinických studií z 90. let minulého století, jako například 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), CARE (Cholesterol and Reccurent Events) nebo LIPID (Long term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease). Objev nelipidových účinků statinů v posledních deseti letech byl následován snahou o jejich použití u méně stabilních nemocných s ICHS. 1 Nedávno bylo publikováno několik observačních studií dokumentujících pozitivní účinek statinů podaných časně po AKS. Analýza Swedish Register of Cardiac Intensive Care (RISK HIA) ukázala, že časné zahájení léčby statinem bylo spojeno s nižší jednoroční mortalitou u nemocných s akutním infarktem myokardu. Retrospektivní analýzou dvou velkých studií GUSTO IIb a PURSUIT bylo zjištěno, že pacienti s AKS, kteří byli propuštěni z hospitalizace s hypolipidemickou léčbou, měli vyšší šestiměsíční přežití. Také analýzy studií OPUS/TIMI 16 a SYMPHO NY prokázaly u nemocných s hypolipidemickou léčbou nižší třicetidenní, respektive tříměsíční mortalitu. Skupinovou analýzou PRISM byla zjištěna lepší prognóza nemocných po AKS léčených statiny ve srovnání s pacienty bez této terapie; překvapivě nejhorší prognózu v této 56 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

19 Tab. 1 Velké randomizované studie zaměřené na sledování účinků léčby statinem, zahájené časně po akutním koronárním syndromu (AKS) Studie N Studijní léčba Primární cílový ukazatel Výsledek MIRACL Atorvastatin/placebo KV příhody RR 0,84; p = 0,048 PROVE IT Atorvastatin/pravastatin KV příhody RR 0,84; p = 0,005 A to Z Simvastatin/placebo KV příhody n.s. FLORIDA 540 Fluvastatin/placebo Ischémie n.s. PACT Pravastatin/placebo KV příhody n.s. PRINCESS Cerivastatin/placebo KV příhody n.s. A to Z fáze Z studie A to Z, ve které byl nejprve porovnáván účinek simvastatinu a placeba, následně intenzivní a standardní dávky simvastatinu; FLORIDA Fluvastatin on Risk Diminishing after Acute Myocardial Infarction trial; KV příhody kardiovaskulární příhody; MIRACL Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering trial; PACT Pravastatin in Acute Coronary Treatment trial; PRINCESS Prevention of Ischemic Events by Early Treatment of Cerivastatin Study; PROVE-IT Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 trial; RR míra rizika (risk ratio) analýze měli nemocní, jimž byla po přijetí k hospitalizaci pro AKS chronická léčba statinem vysazena. Časné podání statinů po akutním infarktu myokardu provázelo snížení hospitalizační mortality i v registru MITRA. Snížení sedmidenní mortality u pacientů s AKS, jimž byl podán statin do 24 hodin od přijetí, ukázala rovněž analýza akutních koronárních syndromů v Euro Heart Survey. 1 V poslední době bylo uveřejněno také několik randomizovaných klinických studií zaměřených na sledování účinků léčby statinem zahájené časně po AKS. V tabulce je uveden jejich přehled s výsledky primárních cílových ukazatelů (tab. 1). Souhrnně vzato lze říci, že tyto prospektivní randomizované studie ukázaly bezpečnost a některé z nich i prospěšnost časného zahájení léčby statinem po AKS. Je však nezbytné zdůraznit, že tyto studie měly sledovat časnou (v některých případech i velmi časnou) sekundární prevenci, nikoli skutečnou léčbu AKS. Ve všech výše uvedených studiích byli nemocní randomizováni přinejmenším několik hodin, ve většině případů však několik dnů po přijetí k hospitalizaci a častou podmínkou k zařazení do uvedených studií byla klinická stabilizace. 1 Metaanalýzy klinických studií s užitím statinů po akutním koronárním syndromu Nedávno uveřejněná metaanalýza 18 randomizovaných klinických studií zahrnujících více než nemocných, u kterých bylo zahájeno podávání studijní léčby do 14 dnů po AKS, ukázala, že časné nasazení statinu je ve čtyřměsíčním sledování spojeno s významným snížením výskytu nestabilní anginy pectoris. Naproti tomu další sledované ukazatele, jako mortalitu a výskyt infarktu či cévní mozkové příhody, v tomto časovém intervalu léčba statinem neovlivnila (resp. došlo jen k nevýznamné redukci). 7 Tato práce potvrzuje výsledky dvou předchozích metaanalýz, které prokázaly, že podání statinu po AKS nemá vliv na výskyt infarktu, cévní mozkové příhody ani na mortalitu v období do čtyř měsíců od AKS. 8,9 Jak však ukazuje práce Hultena a spol. zahrnující téměř nemocných s AKS, od čtvrtého měsíce se začíná objevovat příznivý vliv časně zahájené léčby statinem na výskyt kardiovaskulárních příhod, který dosahuje statistické významnosti již po šesti měsících a přetrvává v ročním i dvouletém období sledování (hazard ratio [HR] 0,84; 95% CI 0,76 0,94). 9 V posledních letech bylo provedeno také několik metaanalýz zaměřených na srovnání intenzivní a standardní léčby statinem. U nemocných s chronickými formami ischemické choroby srdeční intenzivní statinová léčba vede ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, ale mortalitu neovlivní. Metaanalýzy srovnávající intenzivní a standardní léčbu statinem u nemocných po AKS a zahrnující téměř jedinců však ukázaly, že u těchto pacientů je intenzivní statinová léčba spojena s významným poklesem nejen kardiovaskulární úmrtnosti (risk ratio [RR] 0,74; 95% CI 0,59 0,94), ale dokonce i mortality celkové (RR 0,75; 95% CI 0,61 0,91). 10 Důležitá je otázka bezpečnosti podání statinů a především intenzivní statinové léčby u nemocných po AKS. Metaanalýzy ukazují, že intenzivní statinová léčba je spojena s častějším zvýšením koncentrace aminotransferáz (aspartátaminotransferázy [AST]) a alaninaminotransferázy [ALT]). Podání intenzivní statinové léčby u AKS však nezvyšuje riziko myalgií, myopatií či rabdomyolýzy a neovlivňuje výskyt nádorových onemocnění ani nekardiovaskulární mortalitu. 9,10 Hypolipidemická léčba osob s akutním koronárním syndromem podle současných důkazů Pokračovat v léčbě statinem u nemocných již léčených před AKS? K odpovědi na tuto otázku nemáme údaje z randomizovaných klinických studií. Nicméně z výše uvedených analýz jiných studií a registrů vyplývá, že vysazení statinu po AKS je spojeno s horší prognózou a vyšší mortalitou. Lze proto doporučit pokračování léčby statinem i po AKS u nemocných, kteří byli léčeni již před příhodou. P. Ošťádal Hypolipidemická léčba pacientů s AKS 57

20 Kdy zahájit léčbu statinem při AKS? Několik zmíněných velkých klinických studií a jejich meta analýzy prokázaly účinnost a bezpečnost podání statinu u AKS po klinické stabilizaci. Avšak některé menší výše uvedené klinické studie naznačují, že rovněž podání statinu nestabilním nemocným v první linii léčby AKS může být spojeno se zlepšením prognózy pacienta. Při AKS tedy můžeme doporučit podání statinu nejpozději po klinické stabilizaci, lze ale zvážit i jeho časnější podání. Jaký statin zvolit? Na základě uvedených metaanalýz zahrnujících studie, které srovnávaly intenzivní a standardní léčbu statinem, můžeme jednoznačně doporučit intenzivní statinovou léčbu, kterou dnes představuje především 80 mg atorvastatinu, pro nějž je k dispozici nejvíce údajů, dále 80 mg simvastatinu, jenž však má pravděpodobně poněkud horší bezpečnostní profil, a nakonec mg rosuvastatinu, který je přinejmenším stejně účinný a bezpečný jako 80 mg atorvastatinu. Statin by měl být pravděpodobně podán bez ohledu na vstupní koncentraci cholesterolu, přičemž cílová hodnota LDL cholesterolu by měla činit méně než 1,8 mmol/l; ukazuje se však, že nemocným zřejmě přinášejí užitek i hodnoty výrazně nižší. Pacientům s AKS lze tedy doporučit intenzivní statinovou léčbu, reprezentovanou 80 mg atorvastatinu nebo mg rosuvastatinu. Závěr Poslední roky přinesly významný pokrok v rozšíření využití hypolipidemické léčby. Ukázalo se, že zvláště statiny mohou být s úspěchem použity nejen u zcela stabilních nemocných, ale i u pacientů bezprostředně po koronární příhodě a možná dokonce i v časných fázích rozvoje AKS. Přestože v této oblasti zůstává celá řada nezodpovězených otázek, je pravděpodobné, že časná intenzivní statinová léčba při AKS může významně zlepšit prognózu nemocných. Výsledky probíhajících studií brzy ukážou, zda se u osob s AKS prosadí kromě statinů také některé z dalších léčiv, původně vyvinutých k ovlivnění koncentrace lipidů. LITERATURA 1. Roháč F, Ošťádal P. Statiny a akutní koronární syndrom. Postgrad Med 2008;10(8): Szarszoi O, Maly J, Ostadal P, et al. Effect of acute and chronic simvastatin treatment on post ischemic contractile dysfunction in isolated rat heart. Physiol Res 2008;57(5): Ostadal P, Alan D, Vejvoda J, et al. Fluvastatin in the first line therapy of acute coronary syndrome: results of the multicenter, randomized, double blind, placebo controlled trial (the FACS trial). Trials 2010;11: Pitt B, Loscalzo J, Ycas J, Raichlen JS. Lipid levels after acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2008;51(15): Vondrakova D, Ostadal P, Kruger A. Immediate effect of intensive atorvastatin therapy on lipid parameters in patients with acute coronary syndrome. Lipids Health Dis 2010;9: Kim JS, Kim J, Choi D, et al. Efficacy of high dose atorvastatin loading before primary percutaneous coronary intervention in ST segment elevation myocardial infarction: the STATIN STEMI trial. JACC Cardiovasc Interv 2010;3: Briel M, Vale N, Schwartz GG, et al. Updated evidence on early statin therapy for acute coronary syndromes: Meta analysis of 18 randomized trials involving over 14,000 patients. Int J Cardiol 2011 Feb 3. [Epub ahead of print] 8. Briel M, Schwartz GG, Thompson PL, et al. Effects of early treatment with statins on short term clinical outcomes in acute coronary syndromes: a meta analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006;295(17): Hulten E, Jackson JL, Douglas K. The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a meta analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166(17): Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta analysis of randomized trials. CMAJ;178(5): Doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., F.E.S.C. Vystudoval 2. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy; po promoci v roce 1996 nastoupil na Interní kliniku Fakultní nemocnice v Motole, kde pracoval až do roku Atestaci z vnitřního lékařství složil v roce 1999 a o čtyři roky později získal atestaci z kardiologie. V roce 2004 obhájil doktorskou disertační práci a získal titul Ph.D., habilitoval v roce 2006 na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. V letech 2006 až 2008 pracoval na III. interní kardiologické klinice 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady; od roku 2008 doposud pracuje v Nemocnici Na Homolce. Je autorem více než 50 původních prací v domácí a zahraniční literatuře. ADRESA PRO KORESPONDENCI Doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D. Kardiologické oddělení, Kardiocentrum Nemocnice Na Homolce, Roentgenova 2, Praha 5, Nejpodivuhodnější na budoucnosti je představa, že naši dobu budou nazývat staré zlaté časy. Ernest Hemingway 58 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(2)

Diagnosika a léčba perioperačního IM podle Univerzální definice 2012

Diagnosika a léčba perioperačního IM podle Univerzální definice 2012 Diagnosika a léčba perioperačního IM podle Univerzální definice 2012 Tomáš Janota 3. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1.LF UK, Praha 1 Univerzální definice IM (2007/2012) IM = myokardiální

Více

Doporučení ČSKB-Markery poškození myokardu Klin. Biochem. Metab., 16 (37), 2008, 1, 50-55. Universal Definition of Myocardial Infarction

Doporučení ČSKB-Markery poškození myokardu Klin. Biochem. Metab., 16 (37), 2008, 1, 50-55. Universal Definition of Myocardial Infarction První zkušenosti se stanovením hs-ctnt Vašatová M., Tichý M. Ústav klinické biochemie a diagnostiky FN a LF UK Hradec Králové Biolab 2010 Troponiny troponiny součást troponinového komplexu účast na svalové

Více

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králov lové Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie

Více

Srdeční troponiny - klinické poznámky

Srdeční troponiny - klinické poznámky Srdeční troponiny - klinické poznámky Jiří Kettner Kardiologická klinika, IKEM Praha On-line videokonference pořádána Centrem pro edukaci a výzkum Abbott Klinická praxe symptomy ischemie a EKG změny 1

Více

Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe?

Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe? Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe? Tomáš Janota Kardio JIP 3. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha Akutní koronární syndromy Kardiovaskulární onemocnění

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Akutní koronární syndrom v PNP. MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň

Akutní koronární syndrom v PNP. MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň Akutní koronární syndrom v PNP MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň Rozdělení akutních koronárních syndromů AKS s STE - STEMI AKS bez STE - NSTEMI a NAP nové guidelines ESC Management of Acute Myocardial

Více

Markery srdeční dysfunkce v sepsi

Markery srdeční dysfunkce v sepsi Markery srdeční dysfunkce v sepsi MUDr. Pavel Malina MUDr. Janka Franeková, Ph. D. Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha Colours of

Více

Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny

Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Symposium ČTS Zařazování na čekací listinu k transplantaci ledviny Praha 26.10.2005 Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Ondřej Viklický Klinika nefrologie,

Více

Diagnostika poškození srdce amyloidem

Diagnostika poškození srdce amyloidem Diagnostika poškození srdce amyloidem Tomáš Paleček Komplexní kardiovaskulární centrum 1. LF UK a VFN, II. Interní klinika kardiologie a angiologie, Praha ICRC-FNUSA, Brno Postižení srdce: 1. Pozitivní

Více

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Miroslav Solař Oddělení akutní kardiologie I. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Chronická arteriální hypertenze Hypertenze u akutních

Více

Akutní formy ischemické choroby srdeční. Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc

Akutní formy ischemické choroby srdeční. Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc Akutní formy ischemické choroby srdeční Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc Ischemická choroba srdeční Akutní (nestabilní) formy nestabilní angina pectoris akutní infarkt myokardu s vývojem

Více

Zvažte oddálení podání regadenosonu u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí.

Zvažte oddálení podání regadenosonu u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí. CAVE! Informační dopis pro zdravotníky Rapiscan (regadenoson) - Nové důležité doporučení pro minimalizaci rizika cévní mozkové příhody a prodloužení křečí vyvolaných přípravkem Rapiscan po podání aminofylinu.

Více

Fitness for anaesthesia

Fitness for anaesthesia Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015 Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity

Více

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Krčová V., Vlachová I.*, Slavík L., Hluší A., Novák P., Bártková A.*, Hemato-onkologická onkologická klinika FN Olomouc * Neurologická klinika FN Olomouc

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního systému

Léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního systému Léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního systému Poruchy srdečního rytmu Vznikají na podkladě poruchy rychlosti, pravidelnosti, vzniku a vedení nervového vzruchu Příčinou těchto poruch je poškození

Více

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci Blue toe syndrom MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg.

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls144430/2014 1. Název přípravku Ebrantil 30 retard Ebrantil 60 retard Tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. Kvalitativní a kvantitativní složení Jedna tobolka

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829

Více

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Projevy aterosklerózy podle postižení určitého orgánu ischemická choroba srdeční srdeční angína (angina pectoris), srdeční infarkt (infarkt

Více

Antitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí

Antitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí MEDICÍNA PRO PRAXI X. Kongres praktických lékařů a sester 10. 11. října 2013, Kongresové centrum U HÁJKŮ, Praha Fibrilace síní: arytmie, o které bychom měli více vědět Antitromboticka profylaxe důležité

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

ICHS 29.3.2011 ICHS. Rizikové faktory aterosklerózy. Klinické formy ICHS. Nestabilní angina pectoris. Akutní infarkt myokardu

ICHS 29.3.2011 ICHS. Rizikové faktory aterosklerózy. Klinické formy ICHS. Nestabilní angina pectoris. Akutní infarkt myokardu ICHS Nejčastější příčina mortality dospělé populace, více než ½ všech hospitalizovaných na interních odděleních ICHS Ischemie myokardu - klidová, nebo při zvýšených nárocích na dodávku kyslíku, vznikající

Více

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Co je to ambulantní katetrizace? Jednodenní vyšetření a ošetření bez hospitalizace

Více

Arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze Arteriální hypertenze K. Horký II. interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN Praha Přednáška pro studenty medicíny 2010 Definice arteriální hypertenze Setrvalé zvýšení TK nad hraniční hodnoty

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

Jedna dávka přípravku Neoclarityn tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5 mg.

Jedna dávka přípravku Neoclarityn tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5 mg. 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Neoclarityn 2,5 mg tablety dispergovatelné v ústech 2 KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna dávka přípravku Neoclarityn tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5

Více

AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU. Charakteristika onemocnění AIM 18.12.2012 ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE

AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU. Charakteristika onemocnění AIM 18.12.2012 ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE Charakteristika onemocnění AIM Akutní infarkt myokardu patří mezi akutní formy ischemické choroby srdeční.

Více

18.5.2009. Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP. Standardy v oblasti cerebrovaskulární medicíny

18.5.2009. Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP. Standardy v oblasti cerebrovaskulární medicíny Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Vedoucí iktového programu I. Neurologické kliniky FN u svaté Anny v Brně Tato přednáška nevyjadřuje můj politický názor Tato

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ. Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním.

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ. Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Angizidine 35 mg, tablety s řízeným uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním.

Více

Standardní katalog NSUZS

Standardní katalog NSUZS Standardní katalog NSUZS Generováno: 09.01.2013 13:26:56 QV0284xD1 Míra centralizace pacientů hospitalizovaných s CMP a ischemickou cévní mozkovou příhodou Ischemická CMP je závažné cévní onemocnění mozku,

Více

DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE)

DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE) PŘÍLOHA III 1 DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE) Dodatky jsou psány kurzívou a podtrženě, vymazané

Více

Světle červené, ploché, kulaté, skvrnité tablety, na jedné straně označené písmenem K.

Světle červené, ploché, kulaté, skvrnité tablety, na jedné straně označené písmenem K. 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aerius 2,5 mg tablety dispergovatelné v ústech 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5 mg. Pomocné látky se známým

Více

Sp.zn.sukls88807/2015

Sp.zn.sukls88807/2015 Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ. Jiří Kettner. Klinika kardiologie, IKEM, Praha

STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ. Jiří Kettner. Klinika kardiologie, IKEM, Praha STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ Jiří Kettner Klinika kardiologie, IKEM, Praha Kardioverze Kardioverzí rozumíme výkon, který směřuje k obnovení normálního srdečního rytmu. Elektrická kardioverze

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Desloratadin +pharma 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje desloratadinum v množství 5 mg. Úplný seznam pomocných

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aerius 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje desloratadinum v množství 5 mg. Úplný seznam pomocných

Více

TEST 1 Kazuistika 1. Prezentace. Objektivní nález. Diferenciální diagnóza EKG

TEST 1 Kazuistika 1. Prezentace. Objektivní nález. Diferenciální diagnóza EKG TEST 1 Kazuistika 1 Prezentace 39-letý muž byl přijat pro klidovou bolest levého ramene, tlak na hrudi s lehkou závislostí na poloze, horší v předklonu. Vyšetřen na ambulanci a následně JIP interního oddělení,

Více

Nové trendy ve využití kardiálních markerů v laboratorní diagnostice poškození myokardu

Nové trendy ve využití kardiálních markerů v laboratorní diagnostice poškození myokardu Nové trendy ve využití kardiálních markerů v laboratorní diagnostice poškození myokardu Vašatová M., Tichý M. ÚKBD, Fakultní nemocnice Hradec Králové 6.5.2010 Jindřichův Hradec Definice infarktu myokardu

Více

Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Vitamin D 3 Radaydrug 800 IU potahované tablety Vitamin D 3 Radaydrug 1 000 IU potahované

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Inclusion Definice Zlomenina krčku SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Diagnostická kritéria Pacient ve věku 65 let a více + splňující následující tři diagnostická kritéria:

Více

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Tento souhrn údajů o přípravku a příbalová informace mohou být následně dle potřeby aktualizovány

Více

Bezpečnost a účinnost přípravku Neoclarityn 5 mg potahované tablety u dětí mladších 12 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje.

Bezpečnost a účinnost přípravku Neoclarityn 5 mg potahované tablety u dětí mladších 12 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Neoclarityn 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje desloratadinum 5 mg. Pomocná látka se známým účinkem: Tento přípravek obsahuje laktózu.

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn.:sukls4358/2009, sukls4359/2009, sukls4361/2009, sukls4362/2009 Příloha č. 3 ke sdělení sp.zn.: sukls128253/2011, sukls128483/2011, sukls128487/2011, sukls128489/2011,

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls179122/2011, sukls179170/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls179122/2011, sukls179170/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls179122/2011, sukls179170/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Nitresan 10 mg Nitresan 20 mg tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Desloratadin STADA 5 mg jsou modré, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 6,5 mm.

Desloratadin STADA 5 mg jsou modré, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 6,5 mm. Sp.zn.sukls74932/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Desloratadin STADA 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje desloratadinum 5 mg.

Více

Celkové shrnutí vědeckého hodnocení přípravku Norvasc a přípravků souvisejících názvů (viz příloha I)

Celkové shrnutí vědeckého hodnocení přípravku Norvasc a přípravků souvisejících názvů (viz příloha I) PŘÍLOHA II VĚDECKÉ ZÁVĚRY A ZDŮVODNĚNÍ POTŘEBNÝCH ÚPRAV V SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU, OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÉ INFORMACI PŘEDKLÁDANÉ EVROPSKOU AGENTUROU PRO LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY Vědecké závěry Celkové

Více

KOMPLIKACE AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI

KOMPLIKACE AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI KOMPLIKACE AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI MUDr. Robin Šín ZZS Plzeňského kraje ZZS Libereckého kraje ČVUT v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství Úvod nekróza části myokardu

Více

Diagnostika chronické ICHS. Pavel Gregor KC FNKV a 3.LF UK v Praze

Diagnostika chronické ICHS. Pavel Gregor KC FNKV a 3.LF UK v Praze Diagnostika chronické ICHS Pavel Gregor KC FNKV a 3.LF UK v Praze Chronická ICHS Stabilní AP Vazospastická AP Němá ischemie Koronární syndrom X Ischemická dysfunkce LK Arytmická forma ICHS Chronická ICHS

Více

Mast také obsahuje 36 mg propylenglykolu a 140 mg lanolinu v 1 gramu rektální masti.

Mast také obsahuje 36 mg propylenglykolu a 140 mg lanolinu v 1 gramu rektální masti. Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls41675/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Rectogesic 4 mg/g rektální mast 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Glyceroli trinitras:

Více

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls120502/2009 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls120502/2009 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls120502/2009 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Fosinogen 20 mg tablety (Fosinoprilum natricum) Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci

Více

sp.zn.sukls188553/2014

sp.zn.sukls188553/2014 sp.zn.sukls188553/2014 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU tablety s prodlouženým uvolňováním. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje pentoxifyllinum

Více

Příloha č. 3 ke sdělení sp.zn.sukls58816/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 3 ke sdělení sp.zn.sukls58816/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 ke sdělení sp.zn.sukls58816/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PREDUCTAL MR tablety s řízeným uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Trimetazidini dihydrochloridum

Více

Praktická kardiologie

Praktická kardiologie Praktická kardiologie František Kölbel a kolektiv K a r olinum Praktická kardiologie prof. MUDr. František Kölbel, DrCs. a kolektiv Recenzovali: prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. doc. MUDr. Petr Ošťádal,

Více

Srdeční zástava: Dospělí: 1 mg intravenózně nebo intraoseálně, event. 2-3 mg kanylou endotracheálně v 10 ml aq. pro inj každých 3 5 minut.

Srdeční zástava: Dospělí: 1 mg intravenózně nebo intraoseálně, event. 2-3 mg kanylou endotracheálně v 10 ml aq. pro inj každých 3 5 minut. sp.zn. sukls60536/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Adrenalin Léčiva injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Epinephrini hydrochloridum 1,2 mg (= Epinephrinum 1 mg) v 1 ml

Více

Náhlá srdeční smrt ve sportu Hlavní příčiny a možnosti prevence

Náhlá srdeční smrt ve sportu Hlavní příčiny a možnosti prevence Náhlá srdeční smrt ve sportu Hlavní příčiny a možnosti prevence Doc. MUDr.Tomáš Kára,PhD, Prim. MUDr. Pavel Homolka, PhD, Prof. MUDr. Petr Dobšák, CSc., Prim. MUDr. Ladislav Groch, As. MUDr. Ota Hlinomaz,PhD,

Více

Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. Hypertenze v těhotenství Petr Janků Kritické stavy v porodnictví 2010 Praha, 11. 12. 2010 Nomenklatura a klasifikace

Více

E.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové

E.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové 1 E.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové Management AS stenózy extrakraniální karotidy - ACCH/AHA guidelines 2011 1. Diagnostika 2. Primární prevence icmp

Více

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc.

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc. Tranzitorní ischemická ataka pohled neurologické sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Bc. Kamila Carbolová Cévní mozková příhoda 2. - 3. místo v počtu č úmrtí (umírá 12 35% CMP) 1. místo

Více

Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 0,4 mg tamsulosini hydrochloridum, což odpovídá 0,367 mg tamsulosinum.

Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 0,4 mg tamsulosini hydrochloridum, což odpovídá 0,367 mg tamsulosinum. sp.zn.sukls48957/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Tamsulosin HCl Teva 0,4 mg tablety s prodlouženým uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 1 ke sdělení sp.zn. sukls238164/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU CORVATON retard tablety s prodlouženým uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: molsidominum

Více

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Edukační materiál Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007 Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU UNIPRES 10 UNIPRES 20 tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Více

Léčba anemie. Prim. MUDr. Jan Straub I. Interní klinika VFN Praha

Léčba anemie. Prim. MUDr. Jan Straub I. Interní klinika VFN Praha Léčba anemie Prim. MUDr. Jan Straub I. Interní klinika VFN Praha Anemie Nedostatek červených krvinek - erytrocytů resp. krevního barviva - hemoglobinu Stupně anemie normální KO hgb 120-175 g/l lehká anemie

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp. zn. sukls211402/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Alfuzostad 10 mg tablety s prodlouženým uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje alfuzosini hydrochloridum10

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU APO-PERINDO 2 mg APO-PERINDO 4 mg APO-PERINDO 8 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ APO-PERINDO 2: Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum

Více

Příloha II. Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC

Příloha II. Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC Příloha II Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC 68 Vědecké závěry Koordinační skupina pro vzájemné uznávání

Více

Fluorochinolony a riziko prodloužení QT intervalu Finální text SPC a PIL odsouhlasený PhVWP v prosinci 2010

Fluorochinolony a riziko prodloužení QT intervalu Finální text SPC a PIL odsouhlasený PhVWP v prosinci 2010 Fluorochinolony a riziko prodloužení QT intervalu Finální text SPC a PIL odsouhlasený PhVWP v prosinci 2010 Gemifloxacin 1 and moxifloxacin SPC 4.3 Kontraindikace V preklinickém i klinickém hodnocení byly

Více

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem.

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem. sp.zn. sukls186765/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PREPARATION H čípky 23 mg / 69 mg 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivé látky: Faecis extractum fluidum 1,00 % hmot., t.j. 23

Více

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls34642/2008

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls34642/2008 Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls34642/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pinbarix 4 mg Tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje 4 mg

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Irbesartan Pfizer 75 mg tablety Irbesartan Pfizer 150 mg tablety Irbesartan Pfizer 300 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Jedna tableta přípravku Losartan Pfizer 50 mg obsahuje 50 mg losartanum kalicum.

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Jedna tableta přípravku Losartan Pfizer 50 mg obsahuje 50 mg losartanum kalicum. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Losartan Pfizer 25 mg Losartan Pfizer 50 mg Losartan Pfizer 100 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta přípravku Losartan

Více

Sp.zn.sukls122164/2011, sukls122189/2011 A sp.zn.sukls133607/2015 Příbalová informace: informace pro uživatele

Sp.zn.sukls122164/2011, sukls122189/2011 A sp.zn.sukls133607/2015 Příbalová informace: informace pro uživatele Sp.zn.sukls122164/2011, sukls122189/2011 A sp.zn.sukls133607/2015 Příbalová informace: informace pro uživatele APO-PERINDO 4 mg APO-PERINDO 8 mg tablety Perindoprilum erbuminum Přečtěte si pozorně celou

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Cardiket retard 20 tablety s prodlouženým uvolňováním Cardiket retard 40 tablety s prodlouženým uvolňováním Cardiket retard 120 tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním Souhrn údajů

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010 Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MONO MACK DEPOT MONO MACK 50 D tablety s proslouženým uvolňováním SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA PROUDĚNÍ KRVE V CÉVÁCH Tlakové čerpadlo>> energii z metabolických procesů>>chemická >> na mechanickou

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls250585/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls250585/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls250585/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SALBUTAMOL WZF POLFA 2 SALBUTAMOL WZF POLFA 4 tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - AKUTNÍ INFRAKT MYOKARDU (AIM)

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - AKUTNÍ INFRAKT MYOKARDU (AIM) Inclusion Definice Akutní infarkt myokardu (AIM) Telemedicína SBĚR DAT STUDIE DUQUE - AKUTNÍ INFRAKT MYOKARDU (AIM) Akutní infarkt myokardu (AIM) lze definovat z několika různých perspektiv dle charakteristik

Více

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU /AMTK/

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU /AMTK/ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU /AMTK/ XXXV. Výročná konferencia SSVPL Vysoké Tatry 16. 10. 2014 MUDr. Otto Herber, praktický lékař AMTK Dlouhodobé monitorování TK umožňující jeho objektivizaci

Více

Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno

Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno epidemiologie NZO, přednemocniční mortalita doporučené postupy - post-cardiac arrest care diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Procto-Glyvenol 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Čípky:Tribenosidum

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŢIVATELE Acesial, 1,25 mg, Acesial 2,5 mg, Acesial 5 mg Acesial 10 mg, Tablety. Ramiprilum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŢIVATELE Acesial, 1,25 mg, Acesial 2,5 mg, Acesial 5 mg Acesial 10 mg, Tablety. Ramiprilum PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŢIVATELE Acesial, 1,25 mg, Acesial 2,5 mg, Acesial 5 mg Acesial 10 mg, Tablety Ramiprilum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informace dříve, neţ začnete tento přípravek

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls6972/2006 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PARALEN 500 SUP čípky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden čípek obsahuje Paracetamolum

Více

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)?

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 2. Epidemiologie 3. Jak se mozková příhoda projevuje? 4. Co dělat při podezření na mozkovou mrtvici? 5. Jak CMP diagnostikujeme? 6. Léčba 7. Následky

Více

Úzkost u seniorů. Stres, úzkost a nespavost ve stáří. Úzkost a poruchy chování ve stáří. Sborník přednášek z Jarního sympozia 2011

Úzkost u seniorů. Stres, úzkost a nespavost ve stáří. Úzkost a poruchy chování ve stáří. Sborník přednášek z Jarního sympozia 2011 Úzkost u seniorů Stres, úzkost a nespavost ve stáří MUDr. Petr Hrubeš Hradec Králové Úzkost a poruchy chování ve stáří MUDr. Vanda Franková Dobřany Sborník přednášek z Jarního sympozia 2011 Moderní trendy

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 9 1 2 U k á z k a k n i h

Více

Příloha č. 1 k opravě rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls165529/2010

Příloha č. 1 k opravě rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls165529/2010 Příloha č. 1 k opravě rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls165529/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FLUTAMID SANDOZ 250 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Flutamidum

Více

Tableta s prodlouženým uvolňováním. Popis přípravku : bílé, kulaté, nepotahované tablety se zkosenými hranami.

Tableta s prodlouženým uvolňováním. Popis přípravku : bílé, kulaté, nepotahované tablety se zkosenými hranami. Příloha č.2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls37077/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Alfuzostad 10 mg tablety s prodlouženým uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Více

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5

Více

Arteriální hypertenze Lékové interakce

Arteriální hypertenze Lékové interakce Arteriální hypertenze Lékové interakce MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls25846/2010 a sukls25848/2010 a příloha ke sp. zn. sukls156917/2010 a sukls157010/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Pentasa Sachet

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aspirin 100 tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 tableta obsahuje léčivou látku:

Více