ABSTRAKTA SESTER PØEDNÁŠKY PROBLEMATIKA HEMODIALÝZY

Transkript

1 ABSTRAKTA SESTER PØEDNÁŠKY PROBLEMATIKA HEMODIALÝZY KVALITNÍ CÉVNÍ PØÍSTUP - JAK NA TO? P. Koupilková, E. Moravcová VFN klinika nefrologie HDS, Praha V našem sdìlení bychom se rády podìlily o zkušenosti s péèí o cévní pøístupy u chronicky hemodialyzovaných pacientù. Také bychom chtìly pøispìt zajímavými pøípady cévních pøístupù. VLIV MÌØENÍ PRÙTOKU AVS NA VÈASNÉ ROZPOZNÁNÍ KOMPLIKACÍ AVS J. Vokounová, J. Semerádová, M. Žáková HDS Jihlava Cíl: Zjistit vliv pravidelného mìøení prùtoku AVS na vèasné rozpoznání komplikací AVS Metodika + soubor: Mìøení jsme provádìli pomocí dialyzaèního monitoru s BTM modulem (Fresenius 4008 S). Pro výpoèet prùtoku jsme použili vzorec - ((1-R)/R) x QB kde R = hodnota recirkulace pøi obráceném zapojení jehel a QB = prùtok krve pøístrojem. Mìøení byla provedena bìhem roku 2003 u 66 pacientù, kdy prùmìrný vìk byl 65,1 rokù (28až 90 rokù), prùmìrné stáøí AVS bylo 2,8 let (3mìsíce až 9,4 roku), prùmìrná doba PDL byla 2,4 roky (0,5 až 9 rokù). Mìøení bylo provedeno 3-4 krát roènì, u nìkterých pacientù i èastìji dle ordinace lékaøe. Výsledky: Z 66 mìøených pacientù bylo u 27 pacientù provedeno 43 krát AG z dùvodu sníženého prùtoku, to vedlo k 29 PTA. Bylo provedeno 18 operaèních zákrokù (13 krát úprava AVS, 5 krát založení nové AVS), u nichž bylo nutno provést 6 plánovaných kanylací. Akutní kanylace z dùvodu zániku AVS byla nutná 4 krát. Neèekanì se tedy uzavøely pouze 4 AVS, zatím co bez provádìného mìøení by uzávìr pravdìpodobnì èekal i ostatní AV spojky, na kterých byl proveden elektivnì zákrok. Závìr: Mìøení prùtoku AVS má pozitivní vliv na vèasné rozpoznání a øešení komplikací AVS. MONITORACE A-V PÍŠTÌLÍ Z POHLEDU SESTRY D. Macková, Z. Panošová, M. Berdych, P. Táborský FMC Praha Cílem pravidelné monitorace a-v píštìle je jednak dosažení dostateèné dialyzaèní dávky, jednak prodloužení životnosti píštìle. Vyhodnotili jsme výsledky monitorování cévního pøístupu u našich nemocných v prùbìhu jednoho mìsíce. Monitorace spoèívala ve struèné anamnéze a fyzikálním vyšetøení píštìle sestrou pøi napojování pacienta. Naše nálezy jsme porovnali s výsledkem rentgenového vyšetøení indikovaného lékaøem. Vyšetøení jsme provedli u 114 pacientù, z toho 105 nemocných mìlo nativní píštìl, 9 pacientù mìlo cévní protézu. Nejèastìjšími pozorovanými problémy bylo komplikované napichování zkratu (18x), aspirace krevních koagul pøi napichování (13x) a nedostateèný pøíkon krve pøi dialýze (9x). Ve sledovaném období jsme zaznamenali celkem 11 ruptur a-v píštìle vesmìs u píštìlí mladších než 4 mìsíce. Objektivní problémy se stavìním krvácení po vpichu byly u 18 nemocných, z toho ve 12 pøípadech v souvislosti s použitím jehel G14. Ve stejném období bylo provedeno 17 angiografických vyšetøení a-v píštìlí u 16 pacientù. V 12 pøípadech byla provedena angioplastika (PTA), pøi 3 vyšetøeních byl patologický nález nevhodný pro PTA a ve 2 pøípadech byl shledán nález v mezích normy. Ze 14 nemocných s pozitivním nálezem na angiografii mìlo 7 pacientù pozitivní vyšetøení sestrou. 1 pacientka mìla pozitivní monitoraci a negativní angiografii. Na druhé stranì zùstává 26 nemocných s pozitivním nálezem pøi monitoraci, kteøí nebyli indikováni k angiografii. Všichni mìli pøíznivé výsledky laboratorních vyšetøení a mìøení pomocí BTM a OCM. 8 pacientù, kteøí nemìli problémy pøi monitoraci, bylo indikováno k angiografii na základì patologických nálezù pøi vyšetøení BTM nebo OCM. Sesterská monitorace dokázala upozornit na závažnou patologii cévního pøístupu pøibližnì v polovinì pøípadù. Považujeme ji za dùležitou souèást péèe o dialyzované pacienty. SLEDOVÁNÍ ÚÈINNOSTI DIALÝZY D. Hrubá, J. Navrátil, D. Nováková, K. Knapová FMC-HDS, s. r. o. Sokolov 1. Adekvátnost dialýzy lze pøi urèitém zjednodušení vyjádøit hodnotou ekt/v 2. Nízká hodnota ekt/v a tedy neadekvátní dialýza je spojena s vyšší mortalitou dialyzovaných nemocných 3. Sledování ekt/v má význam jak pro hodnocení úspìšnosti práce dialyzaèního støediska, tak pro stanovení správné taktiky dial. léèení u jednotl. pacientù 4. Autoøi uvádìjí srovnání rùzných metod hodnocení úèinnosti dialýzy z praxe dialyzaèního støediska v Sokolovì v posledních tøech letech. V rutinní praxi se osvìdèilo prùbìžné hodnocení úèinnosti dialýzy pomocí modulu OCM. NAŠE ZKUŠENOSTI S MODULEM BVM FRESENIUS M. Lamaèková, J. Divišová, P. Táborský FMC Praha BVM modul Fresenius je zaøízení, které sleduje pomocí ultrazvuku zmìny intravaskulárního krevního objemu. Tyto zmìny jsou závislé na velikosti ultrafiltrace na stranì jedné a na doplòování tekutiny z intersticiálního prostoru na stranì druhé (refilling). Bìhem dialýzy se pøi použití modulu BVM automaticky zobrazuje køivka, která charakterizuje pacientovu odpovìï na probíhající ultrafiltraci. Tvar této køivky pomáhá urèit stav hydratace pacienta a tím zpøesnit stanovení jeho suché váhy. Bìžnì se vyskytují 4 typy køivek, zjednodušenì lze øíci, že jeden typ køivky odpovídá dobøe stanovené suché váze, druhý typ upozoròuje na hyperhydrataci a zbylé 2 typy jsou pøechodné. BVM modul je volitelnou souèástí dialyzaèního monitoru, jeho obsluha je pomìrnì snadná, odeètení typu køivky na monitoru vyžaduje urèitou zkušenost. V posledním roce jsme provedli celkem 274 mìøení u vybrané skupiny 98 pacientù. Mìøení probíhalo ve 3 sériích, mezi jednotlivými mìøeními byla pacientùm upravována suchá váha na základì klinického stavu, krevního tlaku pøed dialýzou a výsledku pøedchozího mìøení BVM. V první sérii mìøení jsme ideální hydrataci podle BVM zaznamenali v 51% mìøení, jednoznaènou hyperhydrataci v 16% mìøení, pøechodné køivky tvoøily 33%. V posledním kole mìøení bylo zastoupení jednotlivých typù køivek následující: ideální hydratace: 69%, hyperhydratace 14%, pøechodný stav 17%. Dále bychom chtìli na nìkolika typických pøíkladech ukázat vývoj køivky pacienta, kterému je snižována suchá váha. Z našich výsledkù je vidìt, že BVM modul úèinnì pomáhá pøi stanovení správné suché váhy dialyzovaného pacienta. Další zkušeností je, že v populaci našich nemocných zùstává dlouhodobì kolem 15% osob, u kterých je velmi obtížné dosáhnout optimální váhy i pøi použití nejmodernìjší techniky. 48 AKTUALITY V NEFROLOGII SUPPLEMENTUM 1/2004

2 KUMULATIVNÍ OBJEM KRVE JAKO PARAMETR ADEKVÁTNOSTI HEMODIALÝZY M. Chobotová, K. Polievková, B. Nejedlý, F. Lopot Dial. støedisko Praha - Strahov Adekvátnost hemodialýzy (HD) je dnes hodnocena dávkou dialýzy KT/V. Hodnotu KT/V lze stanovit z plasmatické koncentrace urey v krvi pøed a po HD nebo nìkterou z nových on-line metod pøímo bìhem HD. Bez odbìru krve a bez nákladné techniky lze ale KT/V pøibližnì øídit nastavením prùtoku krve vzhledem k délce dialýzy a tìlesné hmotnosti (TH) pacienta a na konci HD kontrolovat dosaženou hodnotu podle hodnoty celkového proteklého objemu krve (VB), který dnes ukazuje každý dialyzaèní pøístroj. Za pøedpokladu, že clearance dialyzátoru pøedstavuje asi 70% prùtoku krve a celková tìlesná voda pacienta je asi 60% jeho TH, musí být pro dosažení KT/V= 1,2 hodnota VB na konci HD rovna pøibližnì TH pacienta. Funkènost tohoto jednoduchého zpùsobu øízení a kontroly KT/V jsme ovìøili provedením tøí dialýz u deseti náhodnì vybraných pacientù. Jednotlivé dialýzy byly provedeny pøi takovém prùtoku krve, aby se na jejich konci dosáhlo VB rovného postupnì 80, 90 a 100% TV. Hodnoty KT/V byly pøi tìchto dialýzách stanoveny rovnìž bìžným zpùsobem z plasmatických koncentrací a také mìøeny on-line modulem OCM pøístroje Fresenius. Po tomto ovìøení byla volba prùtoku krve podle TV a kontrola hodnoty VB na konci každé HD jako ukazatele dosažené kvality zavedena na našem pracovišti do rutinního používání. Prùtok krve je odeèítá z grafu a hodnota VB je zapisována do dialyzaèního protokolu. PERITONEÁLNÍ DIALÝZA PROBLEMATIKA DIALYZOVANÉHO PACIENTA V POJETÍ MODERNÍHO OŠETØOVATELSTVÍ L. Teplá, E. Franèíková, E. Janèová, I. Jandová VFN Klinika nefrologie, Praha V našem sdìlení se zabýváme novými trendy v ošetøovatelské péèi o nemocného s renálním selháním zaøazeného v CAPD programu u kterého byla diagnostikována kostní choroba. Metabolismus vápníku a fosforu je úzce spjat s exkretorickou i endokrinní funkcí ledvin. Fosfokalciová homeostáza je proto pøi chronickém renálním selhání narušena. Dùsledkem je onemocnìní skeletu renální osteopatie. Za urèitých okolností se mùže stát dominující obtíží pacienta a podstatnì omezovat kvalitu jeho života. Touto klinickou komplikací se zabýváme z pohledu sestry,kdy preferujeme individualizovaný pøístup ke každému pacientovi realizovaný prostøednictvím ošetøovatelského procesu. Je to systematický, specifický zpùsob práce sestry v nemocníèní péèi založený na zhodnocení zdravotního stavu nemocného a jeho ošetøovatelských problémù,vytvoøení individuální strategie jeho ošetøovatelské péèe a zhodnocení její úèinnosti. NEOBVYKLÁ KOMPLIKACE PERITONEÁLNÍ DIALÝZY - POPIS PØÍPADU M. Mìstková, K. Rybanská, P. Táborský FMC Praha Na pøípadu 67-letého pacienta chceme ukázat nezvykle komplikovaný prùbìh peritonitidy pøi CAPD. Pacient s renální insuficiencí pøi chronické glomerulonefritidì byl sledován v predialyzaèní ambulanci, po pouèení o metodách náhrady funkce ledvin si vybral peritoneální dialýzu. Peritoneální katétr (PK) byl založen punkèní metodou a po 3 týdnech byla zahájena CAPD. Po 3 mìsících pacient prodìlal epizodu peritonitidy se 2 relapsy bìhem 3 mìsícù. Nemocnému byla navržena výmìna PK, kterou dlouho odmítal. Po 3 mìsících byl pøi laparoskopické revizi odstranìn PK a v jedné dobì zaveden katétr nový. Pacient byl pøeveden na hemodialýzu, pøi vyšetøení opakovanì zjištìna hnisavá sekrece z tunelu po pùvodním PK. Po 2 mìsících indikována chirurgická revize tunelu, pøi které byla v tunelu nalezena èást síśky použité pøi plastice kýly pøed 5 lety. Síśka byla odstranìna po obtížné preparaci srùstù v okolí, zároveò ale bylo iatrogennì poškozeno støevo zachycené ve srùstech, PK byl ponechán in situ. Pacient byl pøeveden na parenterální výživu a dále léèen hemodialýzou. Po propuštìní z nemocnice se pacient dožaduje znovuzahájení peritoneální dialýzy. Pøi pokusném napuštìní dialyzaèního roztoku do peritoneální dutiny prosakuje pùvodním t unelem po PK tekutina se sterkorální pøímìsí. Pacient byl znovu hospitalizován na chirurgickém oddìlení, ale revizi bøišní dutiny a odstranìní PK odmítá. Po 2 mìsících neúspìšné konzervativní léèby byl pøesvìdèen o nutnosti chirurgického zásahu, v obtížném terénu po dlouhodobé enterokutánní píštìli musela být provedena levostranná hemikolektomie, PK byl odstranìn. Domníváme se, že pøíèinou komplikovaného prùbìhu byl soubìh 2 nepøíznivých okolností: na poèátku bylo naše podcenìní hernioplastiky v anamnéze pacienta, v dalším prùbìhu potom pacientova tvrdohlavost, se kterou odmítal standardní øešení vzniklých problémù. MÌØENÍ INTRAPERITONEÁLNÍHO TLAKU U PERITONEÁLNÌ DIALYZOVANÝCH PACIENTÙ J. Halíková, V. Bednáøová, R. Šaková, L. Nermutová Interní oddìlení Strahov 1. LFUK a VFN Mìøení intraperitoneálního tlaku u peritoneálnì dialyzovaných pacientù je jednoduché vyšetøení nezatìžující pacienty. Hodnota intraperitoneálního tlaku (IPP) by nemìla být vyšší než 18 cm vodního sloupce. Pøi vyšším intraperitoneálním tlaku se zhoršuje plicní vitální kapacita, ultrafiltrace a pacienti jsou ohroženi vznikem kýl bøišní stìny a únikem dialyzaèního roztoku tzv. leakem. Cílem práce bylo zmìøit intraperitoneální tlak u pacientù a využit jej pro pøipadnou korekci optimálního množství napouštìného dialyzaèního roztoku. Vyšetøeno bylo 29 pacientù 15 žen a 14 mužù, léèených peritoneální dialýzou (délka léèby byla 18±11,47 mìsícù, rozmezí 3-86 mìsícù ), prùmìrný vìk pacientù byl 60,47±12,78 let. V souboru bylo 7 diabetikù. Intraperitoneální tlak byl mìøen pøed vypuštìním dialyzátu na konci prodlevy, v horizontální poloze. Intraperitoneální tlak byl mìøen v celém souboru pacientù 4x po 5 hodinové prodlevì s 1,5% dialyzaèním roztokem. Výsledky: Prùmìrná hodnota intraperitoneálního tlaku byla v celém souboru 15,61±1,83. IPP byl nižší u mužù 14,25±1,4 cm; u žen 16,86±1,69 cm p=0,009. Pøi hodnotì IPP vìtším než 18 cm, pacienti byli napouštìni menším objemem dialyzaèního roztoku (1700 ml), po snížení intraperitoneálního objemu došlo k poklesu IPP. Hodnota intraperitoneálního tlaku pøi opakovaném mìøení pøi stejném objemu se u jednotlivého pacienta nemìnila IPP1 byl 15,61±2,1cm; IPP2 byl 14,85±1,9, IPP3 byl 15,85±3,2; IPP4 byl 14,97±1,9 ns. Mìøení intraperitoneálního tlaku je jednoduché vyšetøení, které lze využit pro optimalizaci objemù peritoneálních výmìn, zvláštì u pacientù, léèených automatizovanou peritoneální dialýzou. Hodnoty intraperitoneálního tlaku jsou u žen vìtší, než u mužù. AKTUALITY V NEFROLOGII SUPPLEMENTUM 1/

3 PRAKTICKÉ ZKUŠENOSTI S POUŽITÍM DATOVÉ KARTY PØI LÉÈBÌ AUTOMATIZOVANOU PERITONEÁLNÍ DIALÝZOU Z. Frühaufová 1, T. Kmentová 1, M. Havrda 1, J. Michalík 2, H. Boulová 2 I. int. klinika FN Král. Vinohrady 1, Baxter Czech spol. s r.o. 2 Automatizovaná peritoneální dialýza (PD) pomocí cyklovaèe významnì rozšiøuje možnosti léèby PD. Pacient má cyklovaè doma a sám provádí léèbu. Málo pacientù je schopno cyklovaè naprogramovat a vyèíst z nìj všechny údaje o probìhlé léèbì. Zdravotník proto musí s cyklovaèem èasto komunikovat. U cyklovaèù starších typù byla vždy nutná návštìva zdravotníka doma u pacienta nebo pøivezení cyklovaèe pacientem do støediska PD. Na I.interní klinice FNKV jsme od srpna 2001 zaèali používat cyklovaèe vybavené datovou kartou. Karta umožòuje programování cyklovaèe pøímo v dialyzaèním støedisku a pøenos údajù o probìhlé léèbì do poèítaèe. Pacienti si kartu nosí s sebou ke kontrolám do støediska PD. V tomto sdìlení jsme se zamìøili na praktické dopady zavedení datových karet. Sledovaný soubor tvoøí 11 nemocných (9 mužù a 2 ženy, vìk 58±16 let), léèených APD od kvìtna 1999 do bøezna nemocných používalo cyklovaè Home Choice bez datové karty, 4 nemocní používali cyklovaè Home Choice Pro s datovou kartou, 2 nemocní používali postupnì oba cyklovaèe. K práci s datovou kartou jsme používali software PD Link firmy Baxter. Cyklovaè bez karty (HC) jsme používali celkem 105 pacientských mìsícù, cyklovaè s kartou (HC-Pro) celkem 57 pacientských mìsícù. Frekvence programování se u obou typù cyklovaèù významnì nelišila a èinila 1 programování na 2,5 (HC), resp. 2,6 (HC-Pro) pacientských mìsícù. Frekvence návštìv však byla u HC-Pro 11x nižší (1 / 29 pacientských mìsícù) než u HC (1 / 2,6 pacientských mìsícù). Ve vìtšinì pøípadù jsme programování HC-Pro provádìli jen prostøednictvím datové karty. Datová karta výraznì zjednodušuje léèbu APD, navíc má pøístroj s datovou kartou širší možnosti programování. Pøenos detailních záznamù o léèbì a jejich poèítaèové zpracování umožòuje lepší monitoraci léèby, cílenou edukaci pacientù a statistické zpracování získaných údajù. TRANSPLANTACE PROBLEMATIKA ŽIJÍCÍCH DÁRCÙ NA NAŠEM STØEDISKU Z POHLEDU SESTRY M. Vošterová, J. Barková HDS Liberec Naše støedisko se zapojilo do rozvíjejícího se programu transplantace ledvin od žijících dárcù. Pohled na transplantace od žijícího dárce se v posledních letech podstatnì zmìnil. Štìpy ze živých dárcù pøežívají po transplantaci déle než ledviny ze zemøelých dárcù.výhodou transplantace ze živého dárce je možnost èasné transplantace bez pøedchozí dialyzaèní léèby. Zamìøili jsme se na problém z pohledu pøíjemce i dárce. Inspirováni akcí Láska prochází ledvinou jsme shromáždili zkušenosti našeho støediska s pacienty, kteøí absolvovali transplantaci od žijícího dárce. Od roku 1993 bylo provedeno u pacientù našeho støediska 11 Tx ze žijících dárcù, ve všech pøípadech úspìšných. K pøežívá 10 dárcù, z pøíjemcù 1 zemøel a 3 byli zaøazeni zpìt do HD programu.u 7 pøíjemcù je dosud funkèní štìp.vzestup poètu Tx z živých dárcù byl zaznamenám v posledních 3 letech. Informovanost pacientù je dobrá. Jsou rozebrány dùvody, proè nebylo možné u pacientù zaøazených na WL k transplantaci kadaverosní ledviny uskuteènit pøíbuzenskou transplantaci. JAK PACIENTI PO TRANSPLANTACI LEDVINY UŽÍVAJÍ IMUNOSUPRESIVNÍ LÉKY? P. Ludikarová, H. Maòásková, V. Hahnová, J. Svobodová, V. Homolková IKEM nefrologie, Praha V souèasné dobì provádíme prùzkum, jehož cílem je zjistit, zda jsou pacienti po transplantaci ledviny správnì pouèeni o užívání imunosupresivních lékù. Jako metodu jsme si vybrali anonymní dotazník, který pacienti vyplòují pøi ambulantních kontrolách. Naším cílem je získat informace od cca pacientù. Zpracování výsledkù bude pøedmìtem naší pøednášky. PLASMAFERÉZA METODA UMOŽÒUJÍCÍ FUNKCI TRANSPLANTOVANÉ LEDVINY U IMUNOLOGICKY RIZIKOVÝCH NEMOCNÝCH? H. Štìpánová 1, O. Viklický 2 HDS KN IKEM 1, KN TC IKEM 2, Praha Transplantace ledviny pøedstavuje rutinní metodu léèby selhání ledvin. Krátkodobé i dlouhodobé výsledky transplantací jsou ovlivnìny imunologickou reaktivitou pøíjemce. Navzdory novým imunosupresivním protokolùm existuje malá skupina nemocných, u kterých nejsou transplantace úspìšné a to napøíklad pro existenci protilátek proti HLA. Popisujeme osud 28-letého pacienta s nezvratným selháním funkce ledvin, který dvakrát neúspìšnì podstoupil transplantaci ledviny (kadaverózní i pøíbuzenskou). Tyto štìpy byly od poèátku afunkèní. Nepochybnì spoèívala pøíèina tìchto neúspìchù v imunologické reaktivitì nemocného a jako o jedné z pøíèin bylo následnì uvažováno o humorální (protilátkové) rejekci. Pøi vyšetøení pøed tøetím (a pravdìpodobnì také posledním) pokusem o transplantaci ledviny byly zjištìny protilátky proti leukocytárním antigenùm dárcù z minulých transplantací. Tøetí transplantaci ledviny podstoupil nemocný v IKEM. Ještì pøed vlastním výkonem byla provedena plasmaferéza s cílem eliminovat z obìhu antileukocytární protilátky a následnì byl nemocný léèen profylakticky anti-cd3 monoklonální protilátkou. Pøi zvolené udržovací imunosupresivní léèbì tacrolimem a mykofenolát mofetilem se funkce štìpu rozvinula a nemocný byl propuštìn s funkèní transplantovanou ledvinou se støednì rozvinutou funkcí (sérový kreatinin 244umol/l). Závìr: I v dobì nových imunosupresivních protokolù pøedstavuje plasmaferéza staronovou metodu umožòující funkci transplantované ledviny u imunologicky rizikových nemocných. 50 AKTUALITY V NEFROLOGII SUPPLEMENTUM 1/2004

4 VARIA abstrakta CHRONICKÁ BOLEST DIALYZOVANÝCH PACIENTU M. Ságová, M. Znojová Interní odd. Strahov VFN a 1. LF UK, Praha Kvalita života dialyzovaných pacientù (DP) je snižována øadou pøíznakù vèetnì bolesti (B). Náš zájem o chronickou bolest (CHB) u DP byl veden zjištìním, že aèkoli ve svìtì je B vìnována velká pozornost, u nás je toto téma opomíjeno.cílem práce bylo získat údaje o prevalenci B, jejích pøíèinách, intenzitì, interferenci s denními aktivitami, farmakoterapii a o vztahu B a deprese.použili jsme McGill Pain Questionnaire (SF- MPQ), vizuální analogovou škálu (VAS ), škálu Interference bolesti s denními aktivitami, mapu bolesti (Pain figure) a Beckovu sebeposuzovací škálu depresivity pro dospìlé (BDI-II). Soubor tvoøilo 76 pacientù (42 M, 34 Ž) z HDS Strahov. Prùmìrný vìk souboru byl 61 let. Nejèastìjší pøíèinou B byly degenerativní zmìny pohybového aparátu a polyneuropatie dolních konèetin. Pokud jde o léèbu B, v dobì vyšetøení pacienti nejvíce užívali nesteroidní antirevmatika a slabé opioidy typu tramadolu, silné opioidy neužíval trvale žádný pacient a adjuvantia nebyla dostateènì využívána. Zjistili jsme, že prevalence støednì tìžké a tìžké B je 58%. Pøi slovním hodnocení B na stupnici 0-4 (0-žádná, 1-mírná, 2-støední, 3-silná), pacienti udávali, že nejvíce trpí B unavující (1,5), trvalou (1,3), køeèovitou (1,1), ostrou (1,0) a vystøelující (1,0). B vìtšinou výraznì interferuje s provádìním bìžných aktivit a tato skuteènost pozitivnì koreluje s délkou dialyzaèní léèby. Pacienti dle map bolesti lokalizují bolestivé pocity do dolních konèetin. Støednì tìžkou a tìžkou depresí v dobì vyšetøení podle dotazníku BDI trpìlo 22% pacientù. Toto procento je relativnì nízké vzhledem k tomu, že 26% nemocných již užívalo pravidelnì antidepresíva.na základì našeho šetøení bylo následnì farmakoterapeuticky intervenováno u 34% pacientù. Výsledky studie potvrdily, že CHB trápí DP èasto a že nejsou v dostateènì využívány možnosti farmakoterapie. OŠETØOVATELSKÁ PÉÈE O PACIENTA S KALCIFILAXÍ - KAZUISTIKA I. Lupomìská, H. Novotná Interní oddìlení Strahov, Praha KOMPLIKACE DIALYZAÈNÍ LÉÈBY U NEMOCNÝCH S DIABETEM I.TYPU A KANDIDÁTÙ KOMBINOVANÉ TRANSPLANTACE LEDVINY A SLINIVKY BØIŠNÍ T. Poláková 1, G. Zichová 1, P. Bouèek 2, P. Syrovátka 3, O. Viklický 3 HDS KN IKEM, KD IKEM 2, KN TC IKEM 3, Praha Diabetes mellitus I typu je spojen se závažnými mikro a makroangiopatickými komplikacemi, které se významnou mìrou podílejí na zvýšené morbiditì a mortalitì tìchto nemocných. Renální selhání a následná dialyzaèní léèba pak tyto komplikace dále akcelerují. Navíc jsou èasto nemocní diabetici léèení hemodialýzou více náchylní k infekèním komplikacím projevující se systémovým zánìtem, malnutricí a progresí aterosklerotických zmìn (komplex tìchto zmìn se nazývá syndrom MIA malnutrition, inflammation, atherosclerosis). Z hlediska náhrady funkce ledvin jsou pro tyto nemocné výhodnìjší hemodiafiltraèní èi hemofiltraèní eliminaèní metody. Ale optimálním øešení pøedstavuje kombinovaná transplantace ledviny a slinivky bøišní. V našem sdìlení popisujeme osud nemocných diabetikù I typu dialyzovaných v našem støedisku, kteøí byli nebo jsou zaøazeni do èekací listiny ke kombinované transplantaci ledviny a slinivky bøišní. KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA (PTCA) U DIALYZOVANÉHO PACIENTA Z. Mysliveèková 1, J. Pafèugová 2 Kardiologie FN Motol 1, Nefrologie, FN Motol 2, Praha S nárùstem ICHS v populaci a rozšíøením poètu i dostupnosti kardiologických pracovišś se stále èastìji setkáváme i s pacienty dialyzovanými, kteøí jsou vyšetøováni a léèeni metodami invazivní kardiologie. Tito pacienti vyžadují speciální pøípravu, nestandardní postup samotného výkonu i zvýšenou péèi na dialýze bezprostøednì po výkonu. Specifika péèe o dialyzovaného pacienta pøed, bìhem i po koronární angioplastice s ukázkou prùbìhu celého výkonu popisuji ve své práci. Kazuistika je zamìøena na léèbu ran, které vznikly na podkladì kalcifilaxe pøi poruše kalciofosfátového matebolismu jako pozdní komplikace hemodialyzaèní léèby. AKTUALITY V NEFROLOGII SUPPLEMENTUM 1/

5 POSTERY PERITONEÁLNÍ DIALÝZA U STARŠÍCH PACIENTÙ ZKUŠENOSTI Z PRAXE D. Králová 1, J. Valachovièová 2 FN Motol Oddìlení nefrologie 1, Praha, Baxter CZECH spol. s r.o. 2 Nárùst populace ve starší vìkové skupinì je trendem a ne jinak je tomu i u nefrologických pacientù. Je tedy nutné se zabývat otázkou, jak pro tyto nemocné zajistit optimální léèbu a umožnit jim žít kvalitní život. Onemocnìní ledvin je èasto doprovázeno øadou dalších chorob a pøidružených komplikací. Stejnì jako v ostatních vìkových kategoriích mají i starší pacienti možnost být zaøazeni do pravidelného dialyzaèního programu a využívat hemodialýzu (HD) èi peritoneální dialýzu (PD). Není vyjímkou, že je jedna z tìchto metod kontaindikována, nebo špatnì proveditelná. V pøípadì úvahy o HD bývá èastou pøekážkou nemožnost zajistit kvalitní cévní pøístup. Nezøídka jsou tito pacienti také špatnì pohybliví a transport na dialýzu je nároèný nejen pro personál ale zejména pro pacienty samotné. Z tìchto a dalších dùvodù se u nìkterých nemocných PD jeví jako optimální, i když je stále minimálnì využívána. Panují pøedsudky, že staøí nemocní by nebyli schopni se PD nauèit a kvalitnì ji provádìt. V loòském roce jsme na našem oddìlení zahájili PD mimo jiné u tøí pacientù v této vìkové kategorii. Ve všech pøípadech se PD osvìdèila. O jednoho pacienta se stará v domácím prostøedí manželka, jedna pacientka si PD provádí sama doma a pro jednu pacientku se podaøila zajistit hospitalizace v LDN, kde si pacientka PD provádí za dozoru zdravotních sester. Z našich zkušeností vyplývá, že PD je metodou, která je vhodná i pro starší pacienty. Je tøeba vìnovat vìtší pozornost edukaci a tìmto pacientùm ji pøizpùsobit. Je dùležité, aby pacienti mìli oporu v rodinì, èi ústavní péèi. Spokojenost našich pacientù a jejich rodinných pøíslušníkù s metodou je vedle medicínské úspìšnosti dùkazem, že PD jako metoda náhrady funkce ledvin byla u tìchto pacientù zvolena správnì a že se vyplatil èas a trpìlivost, kterou jsme vynaložili na poèátku léèby. KONTROLA ENDOTOXINÙ V UPRAVENÉ VODÌ PRO HEMODIALÝZU J. Šrámek HDS nemocnice Liberec Podle Evropského standardu léèebného postupu, Evropského lékopisu a požadavkù výrobcù dialyzaèních pøístrojù uvádìných v návodech k použití má upravená voda pro hemodialýzu splòovat kromì chemické a mikrobiologické èistoty také limit pro endotoxiny. Jejich pøesné stanovení je vzhledem k potøebnému laboratornímu vybavení finanènì nákladné a bìžnì nedostupné. Pro kontrolu endotoxinù používáme LAL gelové testy, které sice poskytují pouze kvalitativní výsledek (splòuje / nesplòuje normu), ale lze je snadno provést pøímo v místì odbìru. V souèasné dobì jsou k dispozici testovací soupravy urèené speciálnì pro dialyzaèní oddìlení. Staèí mít vhodný inkubátor,zvládnout správnou techniku odbìru vzorku a za 30 minut je znám výsledek zda voda splòuje stanovený limit. Kontrolu provádí technik 4 x roènì. Gelové testovací soupravy jsou vhodným nástrojem pro sledování a udržování kvality upravené vody. TLAKY NEJSOU VHODNÝM PARAMETREM KVALITY AV PÍŠTÌLÍ J. Šebešová, D. Kuseková, E. Køemenová, B. Nejedlý, F. Lopot VFN Praha, Interna Strahov, Praha Dynamický venózní a arteriální tlak (PV, PA pøed pumpou) pøedstavují nejjednodušší parametry kvality cévního pøístupu. Zvýšená hodnota PV pøi tøech po sobì následujících dialýzách se tradiènì považuje za pøíznak stenózy. Toto pravidlo je ale založeno na datech cévních protéz a nebylo nikdy øádnì ovìøeno pro AV píštìle. Systém sledování kvality cévních pøístupù na našem pracovišti je založen pøedevším na stanovení prùtoku krve cévním pøístupem (QVA). Zaznamenáváme ale i hodnoty tlakù. V této práci jsme porovnávali hodnoty PV a hodnoty tlaku v cévním pøístupu (PIA), poèítán ze vztahu PIA=(PA+PV)/2, u 46 pacientù, u kterých byla provedena balónková angioplastika (PTA) kvùli poklesu QVA. Ve 30 pøípadech se jednalo o nativní AV píštìle na pøedloktí (FF), v 5 pøípadech o AV píštìle na paži (FA) a zbylých 11 pøístupù byly umìlohmotné cévní protézy (G). U každého pacienta byly srovnávány tlaky v dobì ještì vyhovující hodnoty QVA (PA1, PV1, PIA1) a tìsnì pøed odesláním pacienta na PTA (PA2, PV2, PIA2). Za významnou se považovala zmìna tlakù o více než 20 mmhg (ΔPV=PV2-PV1, ΔPIA=PIA2-PIA1). Prùmìrné hodnoty QVA v období dostateèného prùtoku (QVA1) a tìsnì pøed intervenèním zákrokem (QVA2) a zmìny PV a PIA (ΔPV, ΔPIA) mezi tìmito dvìma obdobími byly pro jednotlivé typy cévního pøístupu následující (uvádìny v poøadí QVA1, QVA2, ΔPV, ΔPIA): FF: 560 ml/min, 239 ml/min, 2,5 mmhg (3), -0,7mmHg (4) AF: 623 ml/min, 272 ml/ min, -5,7 mmhg (1), -1.8 mmhg (1) G: 740 ml/min, 383 ml/min, 18,4 mmhg (6), 15,1 mmhg (6). V závorce za hodnotami zmìn tlaku jsou uvedeny poèty pacientù, u kterých zmìna pøesáhla 20 mmhg. Jediná významná zmìna byla u PV ve skupinì G. Vyhodnocování PIA záchyt stenózy nezlepšilo v žádné ze skupin. Samotné sledování PV nebo PIA neumožòuje dostateènì spolehlivý záchyt stenóz u nativních píštìlí. DLOUHODOBÁ CITRÁTOVÁ ANTIKOAGULACE U HEMODIALYZOVANÉHO (HD) NEMOCNÉHO S DISEKCÍ HRUDNÍ AORTY B. Zahradníková, A. Bláhová, A. Kováøíková, J. Eiselt I. interní klinika FN a LF UK Plzeò Disekce aorty je život ohrožující onemocnìní. V pøípadì HD pacienta pøibývá riziko krvácení v dùsledku antikoagulaèní léèby. Východiskem mùže být náhrada heparinu citrátovou antikoagulací. Dlouhodobé podávání citrátu mùže zpùsobit zmìny vnitøního prostøedí, zejména metabolickou alkalózu a hypokalcémii. U 54 letého muže z HD programu s novì diagnostikovanou disekcí aorty (typ Stanford A, disekce od koøene aorty k renální tepnì, indikována konzervativní léèba) jsme zahájili HD s citrátovou antikoagulací. HD probíhala 3x4,5 h týdnì pøi prùtoku krve 250 ml/min. Citrát (Anticoagulant Citrate Dextrose Formula A, Baxter) byl podáván do portu u arteriální jehly a kalcium glukonát (Ca, Calcium, Biotika) do portu u venózní jehly za kontrol minerálù a Astrupa. Osvìdèila se dávka citrátu 350 ml/h a Ca 20 ml/h, dialyzaèní roztok bez Ca (BIK-F40, Medites Pharma, bikarbonát 28, Na 140 mmol/l). Toto uspoøádání zajistilo hladiny ionizovaného Ca v mimotìlním okruhu 0,25-0,30 mmol/l. Po 4 mìsících léèby byly sérové hladiny pøed a po HD (prùmìr±s D, data z posledních 6 HD): Na 141±1 a 140±1, K 5,1±0,1 a 4,0±0,3, Ca 2,3±0,1 a 1,7±0,1, Ca ioniz. 1,2±0,1 a 0,9±0,04, base excess 2,1±1,6 a 1,8±1,3 mmol/l, ph 7,40±0,01 a 7,47,0±0,01. Nemocný je ve stabilizovaném stavu, Kt/V 1,20, PNA 1 g/kg a den, hmotnost 95 kg. K vyrovnání negativní Ca bilance pøi HD užívá dennì p.o. Ca (2,75 g CaCO3) a kalcitriol (0,25 ug). Citrátovou antikoagulaci snáší dobøe, jedinou komplikací bývají mírné parestezie rtù nebo prstù pøi HD, které ustupují po 1-3 amp. Ca i.v. Nevyskytly se køeèe, arytmie, srážení krve v mimotìlním okruhu ani krvácivé komplikace. Citrátová antikoagulace umožòuje úèinnou dlouhodobou HD, je ale dražší a nároènìjší na sledování nemocného a obsluhu pøístroje než standardní HD. Podpoøeno Výzkumným zámìrem , Náhrada funkce ledvin dialýzou a transplantací 52 AKTUALITY V NEFROLOGII SUPPLEMENTUM 1/2004

6 PROTILÁTKY PROTI VIRU HEPATITIDY G U DIALYZOVANÝCH PACIENTÙ N. Pánková, L. Muziková, D. Otevøelová, L. Stráník, L. Svoboda Nem. na Homolce, Praha Asi 10% sporadických a 20% posttranfuzních hepatitid je vyvoláno virem hepatitidy G (HGV), RNA virem ze skupiny Flavivirù objeveným v r Co do velikosti a stavby je vir podobný viru hepatitidy C (HCV). Viremie v krvi je asi 10x vyšší než u HCV a pøenos krevními produkty, pohlavním stykem èi z matky na dítì je èastìjší. Inkubaèní doba je stejná jako u HCV, léèba hemodialýzou znamená vyšší riziko nákazy. Pøítomnost HGV v seru lze pøímo detekovat prùkazem genom. RNA metodou PCR, nebo se detekují IG protilátky proti strukturálním genùm viru (anti-hgv). Jedná se o prùøezovou jednorázovou studii na jediném HDS. U 59 dialyzovaných pacientù byly metodou ELISA vyšetøeny anti-hgv, porovnán vztah k postižení jater dle zvýšení ast, alt. Personál byl vyšetøen PCR na pøítomnost RNA HGV. Výsledky: Vysoce pozitivní titry IG protilátek byly zjištìny u 6 pacientù, nízké také u 6, celkem tedy u 20,3% pacientù. U 12 pozitivních pacientù byla anamnesticky podána transfuze u 8 pacientù (u 7 pac.opakovanì). Anti-HGV nezjištìny u pacienta po hep.b, ani u 2 pac. po hep. C. V posledním roce byl vzestup transaminaz ast,alt u 4 anti-hgv posit.pacientù. U 5 seronegat. pacientù se vzestupem ast,alt jsme indikovali PCR vyš. virové RNA ke zjištìní onemocnìní pøed serokonverzí. Výsledek stejnì jako PCR vyšetøení RNA HGV u personálu bude prezentován. Závìr: Pøítomnost anti HGV byla potvrzena u 20,3% našich dialyzovaných pacientù. Prùmìr je o nìco nižší, než se udává v literatuøe (25%). Pøechodný vzestup transaminaz byl pozorován u tøetiny seropozitivních, což je významnì èastìji než u ostatních pacientù. Proto se vyšetøení PCR HGV doporuèuje u nejasných vzestupù transaminaz. Aèkoli se vìtšinou jedná o lehké onemocnìní, dlouhodobé následky zejména pøi souèasné infekci nìkolika hepatotropními viry nejsou zatím klasifikovány. PLASMAFERÉZA A MY P. Koupilková, E. Moravcová VFN, klinika nefrologie HDS, Praha V našem sdìlení bychom se rády podìlily o naše dlouholeté zkušenosti s tímto výkonem. Chtìly bychom poradit drobné triky, jak si s tímto nároèným výkonem poradit. INSTRUKTÁŽ - OPRÁVNÌNÍ K POUŽÍVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉHO PROSTØEDKU J. Èihák 1, V. Kalman 2 Nemocnice p.o. Vsetín 1, DIMA s.r.o. Olomouc 2 Zdravotnické prostøedky (ZP), používané pøi poskytování zdravotní péèe, podléhají v Èeské republice od r.2000 legislativì, plnì kompatibilní s legislativou Evropské unie. Zák.123/2000Sb. ve znìní jeho novelizace zák.130/2003sb., odpovídá smìrnici EU è.93/ 42/EEC. Edukace zdravotnického personálu, který používá ZP pøi poskytování zdravotní péèe, vychází z 22, zák.123/2000sb.a je definována jako instruktáž. Èlenìním ZP do tøíd rizika pak urèuje charakter instruktáže. Pøitom dialýza je z pohledu používání ZP vyšších rizikových tøíd, (IIb, III, i IIa?), øazena k nároèným oborùm. Na dialýze jsou ZP tø.iib pøedevším: dialyzaèní monitor, dialyzátor, hemoperfúzní kolona, on line filtry, dialyzaèní koncentráty, úpravna vody. Tøída III-implantáty, mùže zahrnovat akutní, permanentní a peritoneální katétry. Ani ZP tø.iia nelze opomíjet, pøedevším dialyzaèní jehly a krevní sety. Instruktáž provádí výrobce-dodavatel nebo poskytovatel, jehož zamìstnanci vlastní certifikát, s náležitostmi vymezených zákonem. Je tedy zøejmé, že naplnìní platné legislativy je na multidisciplinárním týmu, kde by mìl technik a pøípadnì i vedoucí sestra vystupovat v pozici garanta instruktáže. Zdravotní sestry jsou základním èlánkem tohoto týmu a to èlánkem vyslovenì pøetíženým. Používání ZP se úzce prolíná s problémem údržby ( 28) a stanovení pøesné hranice mezi obsluhou, bìžnou údržbou a servisem mùže být problém. Na dialýze èasto komplikují situaci tzv. pøíchozí ZP z jiných oddìlení a to v celém rozsahu rizikových tøíd, napø.: IIa -enterální pumpy, IIb defibrilátory a infúzní technika a ZP jiných typù a výrobce. Instruktáž totiž platí jen pro daný typ ZP, daného výrobce, nevztahuje se na obecný soubor ZP, napø. dialyzátory! LÉÈEBNÁ METODA U KRITICKY NEMOCNÝCH, TECHNIKA PROVÁDENÍ D. Mošová, D. Bártù, V. Honová, A. Jureèková FNsP transplant.jip interní klinika Ostrava - Poruba CVVH jako kontinuální oèišśovací metodu provádíme od r.2000 u nem. na všech akutních pracovištích naší FNsP.Rádi bychom Vás seznámili se zkušenostmi, které jsme bìhem 4 let získali a také s organizací provozu na zajištìní tìchto výkonù. AKTUALITY V NEFROLOGII SUPPLEMENTUM 1/