Infoservis. číslo 25 ročník 2 5. prosince Informační kanál pro smluvní partnery Všeobecné zdravotní pojišťovny české republiky

Transkript

1 Infoservis číslo 25 ročník 2 5. prosince Informační kanál pro smluvní partnery Všeobecné zdravotní pojišťovny české republiky speciál n Mezinárodní seminář Štíhlé řízení pro úspory ve zdravotnictví Seminář nazvaný Štíhlé řízení ve zdravotnictví uspořádalo na sklonku října Švédské velvyslanectví v Praze ve spolupráci s VZP ČR a Asociací nemocnic ČR. Cílem byla výměna názorů na to, jak uspořit a přitom zajistit dostupnou a moderní péči pro pacienty. To je v současnosti stěžejní pro všechny evropské i světové zdravotnické systémy. Diskusního fóra se zúčastnili vedle zahraničních expertů z renomovaných univerzit například ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., ředitel VZP ČR MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Mgr. Dana Jurásková, PhD., MBA, hejtman Kraje Vysočina MUDr. Jiří Běhounek a náměstek pro zdravotní pojištění Ministerstva zdravotnictví ČR Ing. Petr Nosek. Zkušenosti z VZP ČR Nejenom zdravotničtí manažeři mají tendence vytvářet struktury a rozrůstat se. Často jim však chybějí kompletní znalosti procesů Lean Healthcare a neznají důležité vazby. Je nutné se proto orientovat na core business a optimalizovat podpůrné činnosti, zdůraznil ve svém vystoupení na semináři ředitel VZP Pavel Horák. Přístupy a cesty k tzv. štíhlé firmě jsou různé. Ve VZP nyní probíhá jednorázové snižování počtu pracovníků a zároveň měníme své uvažování směrem k filozofii štíhlého myšlení, které bude trvalé. Náměty ke změnám získáváme ze tří zdrojů, a to v prvé řadě od klientů, vlastních zaměstnanců a našich manažerů. Rychlá řešení přitom vedou k okamžitým změnám a získávají si zaměstnance. Štíhlé řízení (Lean Healthcare) je moderní metoda přejatá původně z japonského automobilového průmyslu. V Evropě se jí nechalo inspirovat jako jedna z prvních zemí Švédsko, kde se štíhlé řízení uplatňuje již od počátku 21. století v mnoha oborech, zejména ve zdravotnictví. Právě moderní technologie, racionální organizace zdravotnických zařízení a efektivní řízení jsou nezbytnými podmínkami pro špičkovou kvalitu švédského zdravotnického systému. Řešení dlouhodobá jsou projektově, finančně i organizačně samozřejmě náročná. Strategické cíle jsou vedením jasně formulovány a filozofii štíhlého myšlení musejí přijmout nejen manažeři, ale zejména pracovníci pojišťovny, podotkl P. Horák. Zeštíhlování jako komplexní proces Zeštíhlení přitom v žádném případě nemůže znamenat pouze redukci zaměstnanců. Často je totiž přeceňována a proto by neměla trvat dlouho a musí ji doprovázet redukce řídícího článku. Z hlediska redukce procesů se budeme orientovat na ty zcela klíčové, zrušíme zbytné a u kterých to lze, využijeme outsourcingu. Pro změny je třeba rovněž získat management. Z hlediska organizačních změn ve VZP není jiné cesty než stálé zeštíhlování. Pojišťovna se musí centralizovat, zkrátit všechny vazby a redukovat své organizační struktury, řekl ředitel P. Horák a vyzdvihl šest bodů nezbytných k dosažení tohoto cíle. Cesty k dosažení cílů VZP 1. Nové regionální uspořádání VZP za současné redukce 50 % řídící soustavy 2. Urychlení centralizace klíčových i podpůrných procesů 3. Změna orientace poboček pouze na klíčové procesy 4. Zeštíhlení všech podpůrných agend napříč celou pojišťovnou 5. Změny řízení v oblasti zdravotní péče (centralizace, controlling atd.) 6. Snížení počtu zaměstnanců VZP na Štíhlé řízení v nemocnicích Závěr svého vystoupení věnoval P. Horák několika poznámkám na adresu nemocnic. Pro filozofii štíhlého řízení je podle něj třeba si vyjasnit hranice mezi odborným vedením týmů, léčebných procesů a ekonomickým a manažerským řešením. Stejně tak mezi lékařskou a sesterskou částí. U fakultních nemocnic bude třeba stanovit hranice mezi řízením školským a nemocničním, případně vědeckým a klinickým. V těchto zařízeních je nutno rozlišovat mezi core business procesy a podpůrnými činnostmi zdravotnickými i nezdravotnickými. Musí se dosáhnout souladu mezi kompetencemi a odpovědností, přičemž podstatná je i kultura organizace, její strategie a priority. red n foto: obchodní odd. Velvyslanectví Švédska n Portál VZP ČR Bezpečný, moderní a uživatelsky příjemný Nový Portál VZP ČR je v provozu od 3. ledna Téměř po roce úspěšného provozu proto nastává příležitost zhodnotit jeho dosavadní přínos a zároveň se zeptat na možnosti jeho dalšího rozvoje inženýra Romana Runda, který ve VZP pracuje na projektech ICT. Ke spuštění nového portálu vedly technické i aplikační důvody, původní řešení z roku 2003 svým hardwarem i softwarem začalo zaostávat a dostalo se mimo dodavatelskou podporu. Důležitým byl pro nás také aspekt bezpečnosti uživatelských dat. VZP se musela přizpůsobit novému standardu v zabezpečení certifikátů (SHA-2), který přinesl další zvýšení bezpečnosti komunikace mezi pojišťovnou a jejími klienty. Rovněž bych rád zmínil, že nový portál snižuje náklady na údržbu systému. Portál pracuje od svého spuštění, k naší velké spokojenosti, bez výpadků. Drobné technické problémy řešíme operativně, a to vždy způsobem, abychom minimalizovali dopad na uživatele, uvedl R. Rund. Vysoce zabezpečený, snadno ovladatelný a uživatelsky příjemný portál slouží širokému okruhu klientů VZP, zejména pak zdravotnickým zařízením, zaměstnavatelům, OSVČ, pojištěncům, soudním exekutorům a mnoha dalším. Klienti, kteří již využívají zabezpečenou elektronickou komunikaci, nemusí uzavírat novou smlouvu nebo dodatek ke smlouvě, jednoduše se k portálu přihlásí pomocí svého certifikátu. Portál podporuje více internetových prohlížečů, kromě MS Internet Exploreru a Mozilla/FireFox je možné na něj přistupovat i pomocí prohlížečů Sea Monkey nebo Opera. Nové komunikační rozhraní Portálu VZP ČR Do konce roku 2011 bude uvolněna nová služba, která umožní na portál předávat podklady k vyúčtování zdravotnických zařízení přímo z prostředí uživatelských programů a tedy bez nutnosti samostatného přihlášení na portál. Připravené rozhraní umožní přijímat vyúčtování pomocí souborů v datovém rozhraní (KDAVKA.111 a FDAVKA.111). Lékařům i ostatním klientům pojišťovny portál usnadňuje komunikaci. Minimalizuje se množství klientem vyplňovaných údajů ve formulářích a řadu dat je portál schopen předvyplnit tak, aby zůstala zachována informační hodnota předávaných údajů. Portál umožňuje lékařům provádět všechny základní úkony při komunikaci se zdravotní pojišťovnou. Sada on-line úloh umožní rychlé získání informací o pojištěnci i jiném zdravotnickém zařízení. Dále je možné předávat údaje potřebné k vyúčtování zdravotní péče, a to včetně fakturace. Faktury je možné odesílat v datovém rozhraní i pomocí webového formuláře. V rámci komunikace se zdravotnickým zařízením poskytuje VZP informace o průběhu i výsledku zpracování přijatých údajů. Pro lékaře je jistě největším přínosem přehlednost a úspora času. Nemusejí chodit na naše kontaktní pracoviště, ale vše potřebné mohou vyřídit rychlejší a snazší elektronickou cestou. Navíc získávají z VZP efektivní a rychlé výstupy, zdůraznil R. Rund. Všechny potřebné informace, tedy popisy služeb, řešení potíží, časté dotazy, nápověda, kontakt na podporu atd., jsou zveřejněny na stránkách veřejného webu ( Pro úplnost dodejme, že VZP od roku 2008 postupně rozvíjí služby přímé komunikace pod společným označením Služby B2B. Tento typ elektronické komunikace je oceňován zejména lékárníky, kteří ve vteřinách zjistí, zda je příchozí pacient pojištěn a zda je jeho smlouva s pojišťovnou platná. Jsou známy případy, kdy cizinci, kteří jsou po dobu svého zaměstnání v ČR řádně pojištěni, se u nás mnohdy zdržují i po skončení svého kontraktu. Průkazku pojištěnce zaměstnavateli nevrátí a nadále ji používají. Náš systém je ale rychle odhalí a oni si pak musejí uhradit požadované léky sami v plné výši, uvedl závěrem R. Rund. red n

2 2 infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011 aktuálně n Vzdělávání Kardiologický den Petra Niederleho o srdci i právu Sdružení ambulantních kardiologů ČR a Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce uspořádaly v pořadí druhý Kardiologický den Petra Niederleho. Tato vzdělávací akce se uskutečnila a zúčastnilo se jí více než 240 odborníků z celé České republiky. Setkání se koná na památku předního českého kardiologa profesora Petra Niederleho, jenž zemřel v březnu Profesor Niederle byl průkopníkem české echokardiografie a dlouholetým primářem právě Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce. Ta letos poprvé pořádala konferenci společně se Sdružením ambulantních kardiologů, a proto byly jednotlivé bloky přednášek koncipovány tak, aby byly co nejvíce využitelné zejména pro ambulantní praxe. Prof. MUDr. Petr Niederle, DrSc., F.A.B.I. Konference byla rozdělena do tří bloků; ve dvou odborných přednášeli kardiologové, kardiochirurgové a cévní chirurgové Nemocnice Na Homolce, třetí blok byl věnován právním aspektům poskytované zdravotní péče a novinkám v legislativě. O problematice právních aspektů lege artis poskytované zdravotní péče přednášela MUDr. Mgr. Jolana Těšinová z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a otevřenou diskusi k legislativním změnám v rámci reformy českého zdravotnictví pro rok 2012 vedl vedoucí sdružení ambulantních kardiologů MUDr. Zorjan Jojko s dalším hostem Kardiologického dne, Mgr. Martinem Plíškem, náměstkem ministra zdravotnictví ČR. Kardiologická a kardiochirurgická témata se týkala především léčby akutního infarktu myokardu, vrozených srdečních vad v dospělosti, nefarmakologické léčby srdečních arytmií a rezistentní hypertenze, prevence cévních mozkových příhod u fibrilace síní, novinek v intervenční kardiologii i nových možností kardiochirurgie a cévní chirurgie apod. První sekci předsedali primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, a jeho zástup Multifunkční katetrizační pracoviště Na Homolce slouží pacientům s poruchami srdečního rytmu a srdečním selháním. ce doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., FESC; druhému bloku předseda Sdružení ambulantních kardiologů MUDr. Zorjan Jojko a členka výboru České kardiologické společnosti MBA, a cévní chirurg Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce MUDr. Petr Šedivý, Ph.D. Prakticky obě části dne, věnované jak odbornému programu, pojení hospitalizační péče s ambulantní praxí a tento nový formát může i do budoucna přinést mnoho zajímavých podnětů ke zlepšení komplexní péče o kardiologické MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC. Třetí blok vedli přednosta Kardiocentra Nemocnice Na Homolce MUDr. Štěpán Černý, CSc., tak legislativním aspektům péče, byly provázeny rozsáhlou diskusí. Lze konstatovat, že se jedná o jednu z prvních akcí zasvěcených pro pacienty. n Dr. Jitka Kalousková, Nemocnice Na Homolce foto: archiv Nemocnice Na Homolce n Doporučte svým pacientům Výhodné očkování proti klíšťové encefalitidě Klienti VZP mohou v rámci nového voucherového programu Jedna dávka zdarma získat velmi výhodně očkovací dávku vakcíny proti klíšťové encefalitidě a ušetřit celkově až 800 Kč. Česká republika je dlouhodobě zemí s nejvyšším výskytem klíšťové encefalitidy v Evropě. Infikovaná klíšťata se na území naší republiky vyskytují v hojném množství nejen v lesích či v okolí vodních toků, ale stále více také v městských parcích a horských oblastech, kde dříve nebývala. S ohledem na vysokou účinnost vakcíny, přesahující 99 procent, je pravděpodobnost, že se nakazí očkovaný člověk, minimální. Očkovat je možné kdykoliv během roku. Očkování při použití vakcíny FSME- IMMUN 0,5 ml BAXTER se skládá ze tří injekcí, které se aplikují podle příslušného očkovacího schámatu. Po třetí dávce přetrvává ochrana 3 roky. Doporučte svým pacientům, aby se nechali očkovat proti klíšťové encefalitidě. Voucherový program Jedna dávka zdarma je určen klientům VZP starším 16 let; podmínkou je, že nedluží na pojistném. Vztahuje se pouze na vakcíny FSME- IMMUN 0,5 ml BAXTER. Platnost programu je od do nebo do vyčerpání finančního limitu stanoveného pro tento projekt. Jak získat 1 dávku zdarma? Klient si musí vyzvednout na kterékoli pobočce VZP voucher/certifikát 1 dávka zdarma na zvýhodněné očkování proti klíšťové encefalitidě. Poté navštíví svého praktického lékaře či některé z očkovacích center. Na základě předložení voucheru/certifikátu zde zakoupí za zvýhodněnou cenu 750 Kč první 2 očkovací dávky (platí pouze v případě, když jsou první 2 dávky zakoupeny současně). V případě, že u lékaře nelze z jakéhokoliv důvodu zakoupit první dvě dávky očkovací látky za cenu 750 Kč, požádá ho o lékařský předpis a vakcínu si zakoupí v lékárně zapojené do projektu (jejich seznam je na Doklad o zaplacení prvních 2 očkovacích dávek si uchová pro proplacení příspěvku od VZP ve výši 300 Kč. V místě nákupu prvních 2 očkovacích dávek za zvýhodněnou cenu klient odevzdá evidenční list č. 1 a současně si nechá razítkem potvrdit také evidenční list č. 2 (evidenční listy jsou součástí voucheru/certifikátu). Při aplikaci první očkovací dávky lékař zapíše do evidenčního listu č. 2 předpokládaný termín očkování 2. a 3. dávkou a do voucheru/certifikátu potvrdí aplikaci. S potvrzeným voucherem o aplikaci první dávky a dokladem o koupi 2 dávek očkovací látky za zvýhodněnou cenu navštíví klient kteroukoliv pobočku VZP a požádá o proplacení příspěvku 300 Kč. Evidenční list č. 2, na kterém jsou uvedeny předpokládané termíny aplikace 2. a 3. očkovací dávky, si ponechá. Slouží také jako doklad pro zvýhodněný nákup 3. očkovací dávky. Ta musí být zakoupena v téže lékárně (u téhož lékaře) jako první 2 dávky. V tomto případě klient zaplatí za třetí dávku max. 549 Kč. Úspora při využití zvýhodněného očkování Obvyklá cena jedné dávky vakcíny FSME-IMMUN 0,5 ml BAXTER v lékárně je 600 Kč. Po proplacení příspěvku od VZP ve výši 300 Kč je pro klienta cena za první 2 dávky jen 450 Kč. V porovnání s obvyklou cenou 2 dávek v lékárně tak získá více než 1 dávku zdarma. Za 3. dávku klient zaplatí v rámci programu sníženou cenu max. 549 Kč, bude-li zaplacená do Celkem klient uhradí za 3 dávky vakcíny proti klíšťové encefalitidě maximálně 999 Kč. Úspora tak činí až 800 Kč. Počet případů klíšťové encefalitidy podle okresu pravděpodobné infekce v období a počet red n zdroj: SZÚ n Poradna n Je nutné speciální připojištění, když si chci u VZP sjednat k průkazu pojištěnce i cestovní pojištění na lyžování v zahraničí? Jak drahé by bylo pojištění pro takovou týdenní dovolenou v Rakousku? Cestovní pojištění nenabízí Všeobecná zdravotní pojišťovna, ale její dceřiná společnost Pojišťovna VZP, a. s. (dále PVZP). Možnost sjednat si u ní cestovní pojištění k Evropskému průkazu zdravotního pojištění sice existuje, ale toto pojištění Evropa není vhodné pro jednorázové výjezdy. Jedná se o cestovní pojištění uzavírané na dobu neurčitou (zejména pro časté cesty do různých zemí Evropy), pojistné se platí ročně. Je nabízeno jako doplněk k českému průkazu EHIC a pojištěné osobě jsou uhrazeny náklady na spoluúčast v případech, kdy v cizině čerpá zdravotní péči z titulu držitele průkazu EHIC. Dále jsou pojištěny náklady na repatriaci a převoz, volitelně lze sjednat i pojištění zavazadel, úrazu a odpovědnosti za škody. Pro turistický lyžařský pobyt v zemích Evropy je vhodné pojištění v rámci standardního cestovního pojištění. Speciální připojištění není nutné, jde-li o lyžování (sjezd i běžky) či jízdu na snowboardu na vyznačených sjezdovkách nebo trasách. Pouze pokud by šlo o rizikové sporty (třeba skoky nebo lety na lyžích apod.), je třeba si sjednat připojištění sportů, a to Extrémní sporty. Pojistné je pak cca pětinásobkem pojistné sazby pro běžnou turistiku. Cestovní pojištění nabízí PVZP v mnoha variantách, a to od pojištění léčebných výloh (jako základ pojištění) až po kompletní cestovní pojištění, které navíc zahrnuje pojištění odpovědnosti, úrazu, storna zájezdu, zásahu horské služby na Slovensku nebo pojištění osobních věcí. Pojištění léčebných výloh kryje nutnou a neodkladnou léčbu náhlých onemocnění, poruch zdraví nebo úrazů, pokrývá i jednoduché ošetření zubů a vztahuje se též na repatriaci nemocného či na případný převoz tělesných ostatků z ciziny do ČR. Pojistné za jeden den pojištění léčebných výloh Callcentrum AXA ASSISTANCE CZ, s.r.o Vážení pojištěnci, žádáme Vás, abyste se v případě, že Vás buď třetí osoba v zahraničí poškodí na zdraví a budete v důsledku toho nuceni v zahraničí vyhledat lékařské ošetření nebo Vás v ČR cizinec (osoba s trvalým pobytem mimo ČR) poškodí na zdraví a budete v důsledku toho nuceni vyhledat lékařské ošetření, obrátili na toto telefonní číslo a případ oznámili s tím, že Vám bude možné poskytnout pomoc v orientaci v nastalé situaci a pokud budete mít zájem, bude Vám možno nabídnout i placené služby k uplatnění Vašich vlastních nároků vůči odpovědné osobě. Možnost spojení pojištěnce VZP ČR s telefonickým střediskem AXA ASSISTANCE CZ, s.r.o. v pracovní dny od 9.00 hod do hod. Příjem oznámení 24 hodin denně. činí 21 Kč. Základní limit pojistného plnění pojištění léčebných výloh činí Kč (pro oblast Evropa), existuje ale možnost jeho navýšení až na Kč. Výhodné jsou pojišťovací balíčky, a to buď balíček OPTIMAL, zahrnující pojištění léčebných výloh, úrazové pojištění, pojištění zavazadel a pojištění odpovědnosti za škodu v ceně 33 Kč na osobu a den, nebo balíček MINI, který se skládá z pojištění léčebných výloh a pojištění odpovědnosti za škodu v ceně 23 Kč na osobu a den (pro evropské země). Pojištění si lze sjednávat v různých variantách dle přání klienta, a to jak pro jednu osobu, tak i pro rodinu nebo skupinu. Součástí pojištění jsou vždy i služby renomované asistenční služby AXA ASSISTANCE, které jsou k dispozici 24 hodin denně v českém jazyce.

3 infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011 profesní informace 3 n DRG pro úspory VZP zefektivňuje financování Ekonomické úspory při zachování špičkové péče pro české pacienty jsou záměrem VZP ČR při implementaci klasifikačního systému DRG do systému hodnocení lůžkových zdravotnických zařízení. Samotná lokalizace klasifikačního systému IR DRG do českého zdravotnictví proběhla již v roce 2007 a počínaje rokem 2008 byl systém zaveden i do úhrad akutní lůžkové péče. Cílem je využít DRG při vyhodnocování a analýze statistických a kvalitativních dat o provedené a vykázané zdravotní péči. Primárním účelem DRG je benchmarking zdravotnických zařízení, ale z důvodu rychlého nasazení DRG do úhrad nemusí plnit správně svou funkci, resp. nesprávně péči popisuje. Důvody jsou prosté přímá vazba výkaznictví na úhrady vede akutní lůžková zařízení k motivaci všech zúčastněných kodérů k manipulaci s údaji, determinující výsledné zařazení hospitalizační epizody, a tedy neoprávněnému nároku na úhradu. Pokud se k upcodingu přidá i účelové chování zařízení, ať již v podobě rozdělení epizody péče (unbundling), výběru lukrativních výkonů (cream skimming) nebo zbytečné hospitalizace, je nutné nastavit kontrolní mechanismy a spekulativnosti, resp. účelovosti maximálně zamezit. Ve všech zemích, v kterých je DRG využíván pro financování akutní lůžkové péče, bylo a je stále nutností systém kultivovat a vytvářet pravidla pro jeho používání. Česká specialita prospektivní platby bez jasně stanovených pravidel a sankcí vede postupně k devalvaci celého mechanismu DRG. V rámci base se relativní váhy sbližují a ztrácejí svou funkci popisu míry obvyklé spotřeby zdrojů (nákladů) na péči poskytnutou pacientům dané DRG. VZP musí najít nástroje, jak identifikovat upcoding a podezření na nesprávné vykazování a/nebo kódování, resp. na účelové chování ZZ. Nezbytností je nastavení těchto in Z konference INMED Při našich revizích jsme objevili neoprávněné nároky za roky u deseti vybraných nemocnic. Například u anamnestických dat ve vedlejších diagnózách cévní mozková příhoda (I64), mozkový infarkt (I639), akutní infarkt myokardu (I219), akutní subendokardiální infarkt myokardu (I219) byl případ neoprávněně vykazován v MCC, což stálo VZP přes 63 milionů, uvedl ředitel VZP Pavel Horák. Celkem zaplatila VZP ve sledovaném období u vybraných deseti nemocnic za neoprávněné nároky Kč. V revizích proto budeme dále pokračovat, abychom docílili dalších výrazných úspor, zdůraznil P. Horák. dikátorů (podezření) jako konkrétní navigace pro revizní činnost VZP. Umíme najít primitivní i promyšlený upcoding? Odpovědí může být výsledek analýzy 10 nemocnic. Identifikace upcodingu Na datech jednotlivých případů bylo ověřováno, zda jsou kódy hlavních nebo vedlejších diagnóz důvěryhodné vůči ostatním diagnózám, délce hospitalizace, délce pobytu na JIP, nákladům, vykázaným výkonům, způsobu ukončení hospitalizace. Byly vytvořeny seznamy kódů pro každou nemocnici, které velmi pravděpodobně zneužívá nebo vykazuje omylem chybně. Obecné zjištění je alarmující. LZZ kódují anamnestická data, především cévní mozkové příhody a infarkty myokardu. Nedodržují metodiku kódování vedlejších diagnóz NRC (záměna nekomplikovaného diabetes za komplikovaný, Následné vyřazení nesprávných diagnóz a nové zagroupování vedlo u některých případů ke snížení úrovně severity a změně relativní váhy. Pro ilustraci byla použita celostátní sazba pro rok CM základ ,54 změna CM dopad Kč CM ,20 134, Kč Fibrilace síní, CHOPN CM ,54 17, Kč CM ,02 57, Kč CM ,93 75, Kč Anémie CM ,75 37, Kč Imobilita CM ,13 205, Kč CM ,58 49, Kč CM ,91 275, Kč CMP CM ,16 81, Kč IM CM ,86 12, Kč Nedoslýchavost, cysta ledviny, tinea, neurčený účinek léčiva Aterosklerosa končetin, porod DM s neurčenými a mnohočetnými kompl. DM s určenými komplikacemi CM ,49 30, Kč Vředy GIT Dekompenzace DM kóma, ketoacidosa CM ,44 1, Kč Poruchy po výkonu CM ,34 32, Kč Tromboflebitidy CM ,34 0,0 0 Kč Dekubity CM ,17 13, Kč Komplikace výkonů CM ,46 45, Kč Infekce lokalizované CM ,40 1, Kč Novorozenecké komplikace porodu CM ,38 114, Kč Pneumonie CM ,21 36, Kč Infekce celkové CM ,06 97, Kč Embolie CM ,32 50, Kč Selhání orgánů CM ,66 182, Kč SUM 1 368, Kč anémie, respirační insuficience, ateroskleróza končetin). Kódují zcela nesmyslné (M)CC diagnózy (imobilita ve vztahu k úrazům, operacím na pohybovém aparátu). Unbundling (rehospitalizace) Unbundling = rozdělení epizod = přerušování hospitalizace pouze za účelem několikanásobného inkasa za více hospitalizací. V tabulce je příklad LZZ s 6 tisíci epizodami. Počet dnů přerušení Počet případů Účelová (neodůvodněná) přijetí Neoprávněná přijetí znamenají příjem pacientů především za účelem inkasa za vykázaný casemix, přičemž tito by mohli být léčeni levněji ambulantně. Odhalena mohou být porovnáním nákladů dle DRG (RV * IBR nebo BRtech) a nákladů na Šok, zástava, dech. insuficience léčbu dle výkonové úhrady, resp. nákladů přiřazených na základě obecných tarifů používaných NRC. V tabulce je příklad LZZ s 6 tisíci epizodami, z nichž u 182 byly náklady na DRG vyšší o více než 75 % než výkonovým způsobem oceněné náklady. Počet hospitalizací 182 Náklady DRG Náklady (výkonově) Rozdíl Revizní činnost se tedy nutně musí zaměřit na oprávněnosti hospitalizace. Navigací jsou prázdné hospitalizace s malou nebo žádnou intramurální i extramurální péčí. Závěr Svoji úlohu VZP spatřuje v nastolení opatření zamezujících spekulaci a účelovému chování. V NRC je nutné prosadit nový seznam CC a MCC (pouze akutní stavy, akutní exacerbace chorob a komplikace), přísnější metodiku pro vykazování vedlejších diagnóz (pouze stavy vyžadující invazivní intervenci nebo prodloužení hospitalizace) a vytvoření pravidel kódování častých CC a MCC. Neméně podstatné je zavést institut zkrácení relativní váhy u epizody ukončené překladem do LDN nebo jiného ZZ, kde délka hospitalizace nedosáhla geometrického národního průměru, tzv. Transfer DRGs, a pokusit se do smluvních ujednání doplnit sankční systém pro neoprávněný nárok. n Ing. Martin Sloup, MBA, ředitel odboru zdravotní péče regionální pobočky VZP ČR pro Ústecký kraj Manipulace s vedlejší dg. zařazující případ do MCC u 1 LZZ dg sev nazev cnt_hdg cnt_vdg I64 3 Cévní mozková příhoda, neurčená jako krvácení nebo infarkt J189 3 Pneumonie NS I469 3 Srdeční zástava NS J180 3 Bronchopneumonie NS I639 3 Mozkový infarkt NS I219 3 Akutní infarkt myokardu NS I269 3 Plicní embolie bez akutního cor pulmonale J159 3 Bakteriální zánět plic NS I110 3 Hypertenzní nemoc srdce s (městnavým) srdečním selháním 0 25 I214 3 Akutní subendokardiální infarkt myokardu R263 3 Imobilita 1 24 A419 3 Septikemie NS J960 3 Akutní respirační selhání 6 20 Manipulace s vedlejší dg. zařazující případ do CC u 1 LZZ dg sev nazev cnt_hdg cnt_vdg E118 2 Diabetes melllitus nezávislý na inzulinu s neurčenými komplikacemi I48 2 Fibrilace a flutter síní J449 2 Chronická obstruktivní plicní nemoc NS R262 2 Obtížná chůze, nezařazená jinde E117 2 Diabetes melllitus nezávislý na inzulinu s mnohočetnými komplikacemi I702 2 Ateroskleróza končetinových tepen N189 2 Chronické selhání ledvin NS I500 2 Městnavé selhání srdce E108 2 E107 2 M Diabetes mellitus závislý na inzulinu s neurčenými komplikacemi Diabetes mellitus závislý na inzulinu s mnohočetnými komplikacemi Ochablost a atrofie svalu, NJ; pánevní krajina a stehno D649 2 Anemie NS N200 2 Kámen ledviny N309 2 Cystitida NS (červeně podbarvené řádky téměř jistý upcoding, ostatní řádky velmi pravděpodobný upcoding) foto: Profimedia

4 4 infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011 fond prevence n Mořský koník Šance pro tři tisíce dětí Unikátní projekt Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR s názvem Mořský koník se koná každoročně již od roku Jedná se o léčebně-ozdravný třítýdenní přímořský pobyt pro děti ve věku od 6 do 17 let, které trpí vybranými chronickými dýchacími nebo kožními nemocemi. O projektu i jeho výsledcích jsme hovořili s členem pracovní skupiny pro léčebně-ozdravné pobyty Mořský koník MUDr. Janem Hochem, vedoucím referátu lázní Krajské pobočky VZP ČR pro Hlavní město Prahu. n Kolik dětí se zúčastnilo letošního ročníku? najdete. Dětem jsou během celého samozřejmě u Mořského koníka ne Již 18. ročníku léčebně ozdravných pobytu nabízeny nejrůznější animační a sportovní aktivity a soutě pobytů chronicky nemocných dětí se letos v třítýdenních turnusech že. Součástí stanoveného denního účastnilo celkem dětí ve režimu jsou pravidelné ranní rozcvičky, plavání v moři s inhalací dvou pečlivě vybraných a osvědčených lokalitách na slunném ostrově Hvar v Chorvatsku a na řeckém ního klidu ve stínu, střídání pohy mikroaerosolu, dodržování poled poloostrově Chalkidiki. Vybrané bových aktivit s odpočinkem. Děti hotelové komplexy mají exkluzivitu pouze pro léčebné pobyty dětí. tivních výletů po okolí. se také mohou zúčastnit fakulta Pavilónové areály mají prostorné zastíněné oblázkové nebo hrubě písčité pláže s pozvolným přístupem do moře s možností osprchování. Přeprava do obou lokalit je letecká a dále klimatizovanými auto busy, příp. rychlolodí. n Podle jakých kritérií jsou destinace vybírány? Důležitá je čistota moře, aby se např. předešlo nebezpečí vniknutí infekce do ploch ekzému. Moderně rekonstruovaná sportoviště jsou využívána pro nejrůznější míčové hry, zastíněné terasy pro odpo hojně pobývali ve vodě na úkor U ekzematiků preferujeme, aby činkové aktivity dětí, koutky pro slunění. Na jejich pokožku je třeba dohlížet a několikrát denně ping-pong, minigolf nebo pískoviště a vybavené amfiteátry pro animační, kulturní a celoturnusové bytu, kdy může být ekzém živý, je promazávat. V prvních dnech po programy. Stravování je zajištěno vhodné po každém koupání v moři 5 denně pečlivě kontrolovaným osprchovat kůži sladkou vodou. jídelníčkem s dostatkem mořských Jakmile se ekzém zklidní, je vhodnější ponechat sůl na kůži déle ryb, ovoce a zeleniny, s možností volby ze dvou jídel. Dohledu nad a na děti dohlédnout, aby se osprchovaly večer při odchodu z pláže. dostatečným pitným režimem je věnována trvalá pozornost. Velký Na noc je potřeba kůži znovu pečlivě ošetřit nedráždivým mastněj důraz je kladen na dodržování stanoveného denního režimu. ším krémem. n Co denní režim zahrnuje? n Jaké je složení doprovodného Historické léčebné metody, kdy týmu? pacienti pobývající ve vzdušných Nepřetržitý zdravotní dohled zajišťují lékaři a zdravotní sestry. Pečují lázních, zahaleni jen prostěradly a se slaměným širákem na hlavě, o akutně nemocné děti, zajišťují pobíhali v přilehlém stinném lese, nutná konziliární vyšetření v míst Dívka trpící lupénkou. Fotografie na začátku, uprostřed a na konci turnusu. ních zdravotnických zařízeních a průběžně provádějí hygienicko- -epidemiologický dohled. Zkušený tým doprovodných pracovníků Mořského koníka včetně animátorů si je vědom, že děti je potřeba motivovat k takovým aktivitám, které jsou jim nejbližší chůze v terénu v blízkosti moře, míčové hry, plavání, tanec nebo pohyb při hudbě. Přispívají tak k dechové rehabilitaci a individuální pohybové aktivitě. n U jakých indikací mají pobyty největší úspěch? Dlouhodobé přímořské pobyty jsou důležitou součástí komplexní léčby dětských astmatiků, alergiků a nemocných dětí s opakovanými respiračními infekcemi vzniklými na podkladě poruchy imunity. S mimořádně těžkými formami astmatu se dnes u dětí, u kterých je zavedena moderní vysoce účinná léčba, setkáme spíše výjimečně. U kožních onemocnění může dostatečně dlouhý přímořský pobyt navodit i několikaměsíční remisi kožních projevů. V podstatě jde o variantu fototerapie za pomoci přírodního slunění. Příznivě se však uplatňuje i vliv přímořského podnebí, působení soli na kůži a dýchání aerosolu z mořské vody. Důležité je také vyloučení nepříznivého působení domácího a venkovního prostředí. n Proč jsou kožní problémy pro děti tak stresující? Atopický zánět kůže většinou patří mezi první klinickou formu atopie. V evropských zemích jím trpí až 20 % dětí. Je součástí atopické triády, tedy atopické derma titidy, alergické rýmy a alergického ast Přímořských léčebně-ozdravných pobytů se v roce 2012 bude moci zúčastnit více než dětí. Přihlášky k pobytu začneme přijímat hned v prvních lednových dnech roku 2012 a s potřebnými informacemi včas rodiče i lékaře malých pacientů seznámíme na stránkách Thalasoterapie funguje Účinek dlouhodobého pobytu u moře se projevuje u dětí snížením celkové absence ve škole. Často rodiče pozorují efekt přímořského pobytu 4-6 měsíců po návratu výrazně nižší nemocností u dětí. ma bronchiale. Kůže ekzematika má sníženou bariérovou funkci epidermis. Je suchá, označujeme ji jako xerosis atopica. V kožní vrstvě stratum corneum je snížená lipidová frakce. Dochází proto ke zvýšení trans epidermální ztráty vody. Kůže ekzematika není schopna účinně vázat vodu. Nemá na povrchu dostatečný ochranný film. Snadno se vysušuje, je dráždivá a snadno zranitelná. Je také málo pružná. Epidermis snadno praská, je málo odolná na nepříznivé fyzikální, chemické a biologické vlivy. Reaguje podrážděním na řadu běžných látek a podnětů z vnějšího prostředí, které se do těla dostávají kůží, dýchacími cestami nebo trávicím ústrojím. Asi nejvíce obtěžujícím příznakem je však pro člověka svědění. Tento pocit bývá vnímán jako horší než chronická bolest. Výraznější je především večer a v noci. n Mají tyto problémy vliv i na chování dětí? V důsledku úporného svědění mohou mít děti různé projevy v chování, které v běžných životních situacích v civilizovaných společnostech bývají hodnoceny jako nežádoucí. Děti mohou být emocionálně labilní, mrzuté, nebo také častým buzením a škrábáním nevyspalé, jsou nepříjemné až agresivní nebo popudlivé. Děti mohou mít narušené vztahy i se svými vrstevníky. Nechtějí si hrát s ostatními, mohou se i společnosti v důsledku svého chronického onemocnění stranit, mohou ovšem i těžit z výhod plynoucích z úlev, které v důsledku svého onemocnění potřebují. Nedostatek sebedůvěry takovým dětem brání také rozvinout svou obratnost. Nemají možnost ve správný vývojový čas vyzkoušet a rozvíjet své pohybové dovednosti. Může to pak celkově snížit jejich společenské uplatnění. Zůstávají doma, sedí a hrají třeba počítačové hry. A najednou tyto děti mají příležitost pobývat v kolektivu, který trápí stejné nebo podobné problémy. Jeden turnus Mořského koníka jedné lokality čítá 320 dětí. Při prvním pobytu může dítě někdy zpočátku mít určitý pocit nejistoty. Klade si otázky: jak mne kolektiv s mým onemocněním přijme? Najdu si nějaké kamarády? Zvládnu pobyt? Kvůli předchozím ústrkům, které děti prožily, se některé uzavírají do sebe. Nechtějí se např. svlékat do plavek. n Co děti a jejich rodiče na pobytech nejvíce oceňují? Pro dětské pacienty je to příležitost dlouhodobé změny prostředí. Třítýdenní pobyty u moře mají tu výhodu, že umožňují organismu velmi pozvolnou adaptaci na nové prostředí a léčebný efekt je dlouhodobější. Velkým pozitivem pro děti je posílení obranyschopnosti jejich organismu. Chronicky nebo často nemocné děti se vlivem svého postižení během školního roku nemohou vždy účastnit veškerých aktivit dětí zdravých. Pobyt u moře jim pomůže změnit životní styl. Poznají, že pohyb jim neškodí. Zaznamenáváme i zlepšení psychické a fyzické kondice. n Jaká data jsou v projektu sledována a vyhodnocována? Ze záznamů jsou zřejmá velmi důležitá data v přístupu k vedení léčby, jako je například snížení nutnosti antibiotické léčby po Koník na síti Rodiče, příbuzní i široká veřejnost mají možnost sledovat život na jednotlivých turnusech téměř v přímém přenosu. Fungují stránky na facebooku a na internetových stránkách Mořského koníka je zveřejňováno zpravodajství z každého dne i z jednotlivých společných akcí. Text je doplněn celou řadou fotografií, někdy i videonahrávek. O dětech tak jdou do ČR okamžité informace. Rodiče mají možnost po celou dobu pobytu dětem posílat elektronické pozdravy a zprávy. návratu od moře v následujícím období. U dětí s respiračním onemocněním pobyt přináší zmírnění nočního kašle, což je velmi důležitý signál zásadního zklidnění chronického zánětu sliznice dýchacího ústrojí, zmírnění kašle přes den a snížení pocitu dušnosti to vede rovněž k významnému zlepšení kvality života, i zvýšení pohybové aktivity dítěte. Asi třetina dětí po návratu z Mořského koníka snižuje spotřebu svých úlevových léků, ale i preventivních léků typu inhalačních kortikosteroidů. Snížení spotřeby protialergických léků není tak jednoznačné a z terapeutického hlediska není ani vždy zcela žádoucí. Vždy záleží na náležitém projednání strategie léčby s ošetřujícím lékařem, na porozumění cílům léčby a ochotě dodržovat všechna doporučení. U kožních nemocí se již opakovaně prokazuje, že největší význam má omezení použití zevních hormonálních léků na kůži. Jde o velmi pozitivní efekt přímořského pobytu, který do budoucna velkou měrou omezuje výskyt nežádoucích účinků některých léků tohoto typu. n V jaké výši jsou finanční příspěvky na pobyt? Základní finanční příspěvek zákonných zástupců dítěte se pohybuje od Kč do Kč. Záleží hodně na turnusu, kterého se dítě účastní, a na věrnosti pojišťovně VZP. Příznivá cena neprázdninového turnusu umožňuje účastnit se pobytů co nejširšímu okruhu dětí z různých sociálních vrstev. n Jak bude vypadat další ročník? Celý realizační tým pracovníků VZP i smluvních partnerů pojišťovny nabídne pro příští rok dětem 5 třítýdenních přímořských pobytů od června do poloviny září se zajímavým programem v Řecku a Chorvatsku. Určitě přispěje zase k tomu, aby se nemoci dětí, které zatím neumíme zcela vyléčit, dostaly alespoň pod dlouhodobou kontrolu. Projektu Mořský koník se od jeho vzniku zúčastnilo již dětí. red n foto: istock

5 infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011 odborné texty 5 n Kvalita zdravotní péče Ve Fakultní nemocnici Plzeň jsou pacienti spokojeni Již v letech se zrodila ve Sdružení fakultních nemocnic (SFN) iniciativa, jejímž cílem bylo sjednotit monitoring spokojenosti pacientů na společnou platformu, alespoň za fakultní nemocnice. Propagátorem této myšlenky byl PhDr. Miroslav Bílek z Centra řízení kvality péče ve Fakultní nemocnici Plzeň. Do stejného období spadá vznik projektu Kvalita Očima Pacientů (KOP), jehož řešitelem je RNDr. Tomáš Raiter a který měl ve srovnání s aktivitou rozvíjenou v rámci SFN tu výhodu, že vznikl na půdě nezávislé na samotných zdravotnických zařízeních. Zázemí renomované výzkumné agentury STEM/MARK a členství v mezinárodní profesní síti ESOMAR poskytlo řešiteli projektu ideální podmínky pro rozvoj nezávislého měření kvality zdravotní péče, srovnatelného s mezinárodními standardy. Vzhledem k tomu, že východiskem obou iniciativ byly poznatky Pickerova institutu z Bostonu, velmi rychle našly společnou řeč a postupně pro ni získaly i podporu ministerstva zdravotnictví. Zásluhy o podporu projektu měl zejména tehdejší ředitel jeho odboru zdravotní péče MUDr. Pavel Březovský. Projekt KOP navázal na práci skupiny nadšenců ze SFN; jeho cílem bylo využít standardní profesionální metodické nástroje a provést na nemocnicích nezávislé pilotní šetření, které by ověřilo připravenou metodiku a její použitelnost pro plošný monitoring zkušenosti pacientů s kvalitou zdravotních služeb na území ČR. Pilotní projekt První šetření v rámci projektu KOP proběhlo právě ve Fakultní nemocnici Plzeň na vybraných interních odděleních, ještě pod vedením PhDr. Bílka v roce V roce 2002 se na interních odděleních všech fakultních nemocnic (tedy i ve FN Plzeň) uskutečnilo pilotní šetření, jehož hlavním smyslem bylo testování nové metodiky pro zjišťování spokojenosti hospitalizovaných pacientů. První celoústavní šetření v rámci projektu KOP se ve FN Plzeň uskutečnilo v roce Výzkum (fáze distribuce a sběru dotazníků) byl na základě rozhodnutí vedení nemocnice realizován vlastními silami, zpracování dotazníků a vyhodnocení výsledků provedl na smluvní bázi T. Raiter. Šetření bylo rozděleno do dvou metodicky odlišných vln. V první vlně probíhal sběr kontinuálně bez pevných metodických pravidel, v druhé vlně byla důsledně uplatňována přísná metodická pravidla projektu KOP. Rozdílné metodické podmínky obou vln sloužily k vyhodnocení vlivu okolností sběru na samotné výsledky. Testy potvrdily hypotézu, že kontinuální sběr vykazuje významně nižší relativní návratnost dotazníků, horší reprezentativitu výběrového vzorku a v konečném důsledku vede k nadhodnocování měřené spokojenosti. Projekt KOP proto důsledně uplatňuje intenzivní, ale časově omezený sběr dat, který se stal také základem metodiky uveřejněné ve Věstníku MZ. Od roku 2006 jsou opakovaná šetření ve FN Plzeň pravidelně prováděna v každém kalendářním roce jednorázově v předem určeném časovém úseku (4 týdny). Během tohoto období jsou do šetření zařazeni všichni pacienti, kteří jsou v daném období propouštěni ze sledovaných lůžkových oddělení (výjimky viz dále). Šetření v rámci jedné výzkumné etapy začíná i končí ve všech sledovaných (měřených) organizačních jednotkách nemocnice zároveň. Realizace a podmínky výzkumu Základní podmínkou pro zajištění spolehlivého a objektivního srovnání výsledků je použití vhodného výzkumného nástroje, tj. standardizovaného dotazníku, který je předkládán hospitalizovaným pacientům k samostatnému vyplnění. Samotná distribuce a sběr dotazníků jsou prováděny dle metodiky vypracované T. Raiterem a doporučené MZ ČR. Výzkum je prováděn na všech lůžkových stanicích nemocnice s výjimkou dětských oddělení a takových oddělení/stanic, kde by byla další zátěž pacientů dotazníkem ne etická (JIP, ARO). Nejmenší organizační jednotky, které se samostatně vyhodnocují, jsou stanice. Kritéria pro zařazení pacientů do projektu KOP Pacienti musí strávit v zařízení na lůžku souvisle dobu, která zahrnuje aspoň část dvou po sobě jdoucích kalendářních dní, neboli alespoň 1 noc. Pacient dále musí být schopen bez asistence personálu nemocnice vyplnit dotazník, což znamená, že není natolik indisponován svým zdravotním stavem nebo jinou bariérou (např. jazykovou), že by nebyl schopen dotazník vyplnit buď sám, nebo s pomocí rodinných příslušníků, případně jiné osoby (s výjimkou personálu). Spokojenost pacientů Index spokojenosti FN Plzeň 83,5 83,0 82,5 82,0 81,5 81,0 80,5 80, Po dobu šetření probíhá tzv. úplný výběr, dotazník je nabízen všem propouštěným pacientům, kteří splňují kritéria pro zařazení do výzkumu. Vedoucí či staniční sestra oddělení či stanice eviduje v průběhu šetření celkový počet pacientů, kterým identifikací. Dotazníky podléhají pouze statistickému, nikoliv individuálnímu zpracování, obsahují pouze základní sociodemografické indikátory a nesmějí obsahovat jakékoli osobní identifikace, které by mohly umožnit přiřazení konkrétní osoby k jejím odpovědím. nebyl dotazník předán z dů vodu jejich indispozice nebo z organizačních důvodů (opomenutí, technické překážky) a po ukončení šetření vyplní na každé stanici formulář Hlášení o nezařazených pacientech. Pacienti, kteří využili svého práva a odmítli dotazník převzít nebo vyplnit, se do Hlášení o nezařazených pacientech neuvádějí. Po skončení šetření jsou z nemocničního informačního systému vygenerovány počty propuštěných pacientů, kteří splnili objektivní kritérium pro zařazení do výzkumu, pro jednotlivé organizační jednotky zařízení. Získaná data slouží k výpočtu návratnosti dotazníků. Při distribuci a sběru dotazníků a při práci s daty je samozřejmě respektováno právo na anonymitu a ochranu osobních údajů pacientů. Odpovědi pacientů nesmí být nikdy spojovány s jejich osobní Výsledná data mají široké využití S výsledky pravidelných měření je seznamován nejprve vrcholový a střední management nemocnice (přednostové, primáři a vrchní sestry), prostřednictvím intranetu je poté závěrečná zpráva zpřístupněna i všem zaměstnancům a posléze je zveřejněna i na webových stránkách nemocnice. Větší význam než samotné absolutní hodnoty spokojenosti pacientů má zejména pro vedoucí pracovníky jednotlivých klinik a oddělení nemocnice možnost porovnání výsledků v čase (trendová data) nebo srovnání s jinými subjekty (benchmarking). Výraznou předností projektu je skutečnost, že poskytuje jak vrcholovému managementu nemocnice, tak vedoucím pracovníkům jednotlivých klinik a oddělení poměrně velké množství přehledně strukturovaných dat týkajících se zkušenosti pacientů na každé jednotlivé stanici. V hodnotící zprávě projektu KOP je pro vedoucí pracovníky k dispozici několik desítek dílčích indikátorů kvality pro každou stanici nemocnice a podrobné verbální komentáře pacientů, týkající se jimi řízeného oddělení. Samostatná část zprávy je věnována hodnocení práce lékařů a sester. Důkladným studiem této zprávy lze například odhalit, že příčinou nízké celkové spokojenosti pacientů na konkrétním pracovišti může být vysoká nespokojenost s prací a chováním sester. Toto zjištění umožní příslušným vedoucím pracovníkům přijmout konkrétní nápravná opatření, jejichž výsledek lze zachytit v následujícím šetření. Právě v těchto oblastech (hodnocení přístupu a chování lékařů a sester) byly v minulosti ve FN Plzeň odhaleny určité nedostatky, které se v několika případech podařilo poměrně úspěšně odstranit, což bylo potvrzeno právě výsledky následných měření spokojenosti pacientů. Výsledky šetření spokojenosti používá management nemocnice také jako jeden z ukazatelů hodnocení při rozdělování odměn pro pracovníky jednotlivých klinik a oddělení. FN Plzeň dosahuje rekordních výsledků Zvyšující se standard péče o pacienty ve Fakultní nemocnici v Plzni potvrdily letošní výsledky již sedmé vlny měření kvality zdravotních služeb v projektu KOP. Výzkum proběhl v dubnu 2011 na většině lůžkových stanic nemocnice. Vyplněné dotazníky odevzdalo celkem pacientů. Celková ná Foto: archiv FN Plzeň vratnost dotazníků byla 79 %, což svědčí o velkém zájmu ze strany pacientů. Souhrnná spokojenost podle tohoto šetření dosáhla zatím nejvyšší hodnoty za celou dobu trvání průzkumů 83,1 %. Podle metodiky průzkumu znamená dosažení osmdesátiprocentní spokojenosti velmi dobrý výsledek. Loni celková spokojenost dosáhla 82 %, v roce předcházejícím 81,3 %. Dle posledního měření došlo ke zlepšení hodnocení sester a lékařů ve srovnání s předcházejícím rokem. Poprvé obě profesní skupiny (sestry i lékaři) překročily statisticky významně osmdesátiprocentní hranici a FN Plzeň se tak stala první fakultní nemocnicí, které se podařilo dosáhnout významně nadstandardního hodnocení v obou profesních skupinách zaměstnanců. Konkrétně spokojenost se sestrami vzrostla na 82,5 % a výrazný růst, poprvé prokazatelně nad hranicí 80 %, zaznamenali také lékaři, které hodnotilo pozitivně 81,7 % respondentů. Fakultní nemocnice Plzeň tak ve všech třech hodnocených kategoriích (celková spokojenost, spokojenost se sestrami i spokojenost s lékaři) splnila výkonnostní kritéria pro udělení certifikátu Ministerstva zdravotnictví ČR Spokojený pacient. Vůbec nejvyšší spokojenost byla během posledního šetření zaznamenána v dimenzi Zapojení rodiny, kde výsledek dosáhl 93,9 %, a Propuštění a pokračování péče, s níž je spokojeno 90,7 % pacientů. Naopak nejnižší spokojenost vyjadřovali pacienti s citovou oporou (78,2 %) a s tělesným pohodlím (79 %). U ostatních sledovaných oblastí překročila celková spokojenost osmdesátiprocentní hranici. Vysokou celkovou spokojenost dokládá i skutečnost, že naprostá většina dotázaných by doporučila FN Plzeň ostatním. Jedním z dlouhodobých cílů managementu nemocnice je samozřejmě další zvýšení procenta spokojených pacientů. Jedná se ostatně o jeden z významných indikátorů kvality, které jsou ve FN Plzeň sledovány. n MUDr. Bc. Petra Jíchová Útvar náměstka pro léčebně preventivní péči FN Plzeň Výhody projektu Výsledky správně provedeného šetření spokojenosti pacientů pomáhají odhalit, jak pacienti vnímají péči, které se jim ve zdravotnickém zařízení dostalo, a jak s ní byli spokojeni. Struktura spokojenosti, členěná podle jednotlivých dimenzí péče, umožňuje zcela jasně identifikovat oblasti, ve kterých zdravotnické zařízení dosahuje dobrých výsledků, a naopak oblasti, na které je třeba se více zaměřit při zlepšování kvality zdravotní péče.

6 6 infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011 odborné texty n Projekt KOP Aktivní pacient je pro zdravotnický systém výhodnější VZP podporuje projekt Kvalita Očima Pacientů (KOP), který měří kvalitu zdravotní péče prostřednictvím zkušenosti a spokojenosti pacientů. Všechny rozvinuté zdravotní systémy ve světě používají zpětnou vazbu jako jeden z důležitých nástrojů zvyšování kvality. Výsledky takových měření slouží v první řadě pacientům jako veřejná informace, na základě které se mohou rozhodovat při výběru zdravotnického zařízení, ale zároveň slouží také poskytovatelům a plátcům péče ke zvyšování kvality poskytovaných služeb. Studiem vztahu aktivit a spokojenosti pacienta a zdravotního systému se zabývá řada vědeckých týmů po celém světě. Hlavní závěry jejich dlouhodobého bádání by se daly shrnout do jedné věty: Čím je pacient aktivnější, tím lepší péči dostává a tím je péče o něj levnější. Jedním z ukazatelů, který se používá při posuzování efektivity nebo kvality zdravotní péče, je četnost komplikací, které způsobí opakované přijetí pacienta do nemocnice do 30 dnů od jeho předchozího propuštění. Častý výskyt rehospitalizací v nějakém zdravotnickém zařízení nebo oddělení bývá signálem, že zde péče nemusí být úplně v pořádku. Podobně může jako indikátor kvality sloužit třeba frekvence výskytu nežádoucích událostí, zdravotní problémy v důsledku chybné komunikace různých spolupracujících poskytovatelů péče apod. Na podobné jevy v souvislosti s mírou aktivity pacientů se zaměřil výzkum univerzitního týmu profesorky Judith Hibbardové z Oregonu. Šetření na vzorku amerických a britských pacientů starších padesáti let, trpících aspoň jednou chronickou chorobou, ukazuje, že u pasivních Projekt KOP Poskytování spolehlivých informací o kvalitě zdravotní péče v různých zařízeních bylo důvodem pro vznik výzkumů spokojenosti pacientů. Takový výzkum musí splňovat řadu parametrů, aby jeho výsledky byly skutečně spolehlivým zdrojem hodnocení a aby se jimi mohli pacienti řídit. Jediným takovým projektem u nás, který splňuje standardy vydané ministerstvem zdravotnictví, je projekt Kvalita Očima Pacientů. pacientů dochází k opakovanému přijetí do nemocnice do 30 dní po propuštění dvakrát častěji, než u aktivních pacientů (viz obr. 1). Podobný poměr je také u výskytu chyb v léčbě; zdravotní problémy způsobené špatnou komunikací různých poskytovatelů zdravotní péče se u pasivních pacientů vyskytly přibližně třikrát častěji, než u pacientů aktivních. V konečném důsledku vedla pasivita pacienta ke ztrátě důvěry ve zdravotní systém. U pasivních pacientů nastala tato frustrace až čtyřikrát častěji než u pacientů aktivních. Tato čísla jasně ukazují, že zvyšování efektivity a kvality zdravotnického systému je životně závislé na změně chování pacientů a že reformy ve zdravotnictví mají šanci na úspěch pouze tehdy, pokud na Pickerovy dimenze kvality Dotazník je sestaven podle tzv. Pickerových dimenzí kvality a obsahuje 8 souhrnných a 50 dílčích indikátorů kvality, ve kterých pacient posuzuje služby, které mu byly během hospitalizace poskytovány. 1) Přijetí pacienta do nemocnice. 2) Respekt ohled úcta k pacientovi. 3) Koordinace a integrace péče o pacienta. 4) Informace komunikace edukace pacienta. 5) Tělesné pohodlí pacienta. 6) Citová opora a zmírnění strachu a úzkosti pacienta. 7) Zapojení rodiny a přátel do léčby pacienta. 8) Propuštění a pokračování péče o pacienta. Žádná dimenze neobsahuje hodnocení odborného lékařského výkonu. Obr. 1 VÍCE AKTIVNÍ PACIENT MÉNĚ AKTIVNÍ PACIENT Znovupřijetí do nemocnice do 30 dnů po propuštění Došlo při léčbě k chybě Špatná koordinace mezi poskytovateli zdravotní péče Zdravotní problémy v důsledku špatné komunikace poskytovatelů Ztráta důvěry ve zdravotní systém 12,8 % 19,2 % 12,6 % 13,2 % 15,1 % 28,0 % 35,8 % 41,8 % 48,6 % 59,8 % Zdroj: Patient survey, AARP, populace USA, GB, 50+ s alespoň jednou chronickou chorobou, Více aktivní pacient = stupně PAM, Méně aktivní pacient = stupně PAM jejich výstupu bude jiné a aktivnější chování pacientů. Jestliže víme, že aktivní a spolupracující pacient je klíčem k efektivnějšímu a kvalitnějšímu zdravotnictví, co můžeme dělat pro to, aby pacienti takoví skutečně byli? Pacienti začínají být kritičtí Sociologické výzkumy naznačují, že tento problém by mohla vyřešit generační výměna. Mladší pacienti, kteří vyrostli již v nových společenských podmínkách a mají lepší přístup k informacím, lepší jazykové vybavení, větší možnost cestovat a srovnávat a v neposlední řadě se naučili daleko sebevědoměji se domáhat toho, na co mají nárok, jsou také daleko kritičtější ke kvalitě zdravotní péče. I měření spokojenosti pacientů v českých nemocnicích prostřednictvím projektu KOP vykazují zřetelnou závislost spokojenosti pacienta na věku. Čím mladší pacient, tím nižší spokojenost. Naštěstí pro naše zdravotnictví platí opačná závislost pro využívání zdravotních služeb: čím mladší pacient, tím méně zdravotnictví potřebuje. Ale s tím, jak budou postupně dorůstat mladší ročníky do věku, kdy budou zdravotní systém více využívat, porostou očekávání a nároky pacientů a v důsledku toho porostou také požadavky na kvalitu zdravotní péče. Tolerance k nekvalitě a nedostatečné schopnosti zapojit se do rozhodování o vlastní léčbě, typické pro dnešní nejstarší generaci vychovanou ještě převážně v předrevolučním zdravotnictví, se budou vytrácet. Podpora aktivního postoje pacientů spočívá zejména v zajištění jejich přístupu ke spolehlivým informacím. Ten, kdo nemá informace, může být jen těžko aktivní. Spolehlivé, srozumitelné a dobře porovnatelné informace o kvalitě zdravotnických zařízení jsou prvním krokem k tomu, aby pacienti začali přemýšlet o tom, že jsou nejen různě kvalitní mobilní telefony, ale také různě kvalitní zdravotnické služby a že se vyplatí strávit při výběru nemocnice aspoň tolik času jako při výběru posledního modelu telefonu. Výsledky šetření jsou dostupné Projekt KOP disponuje již velmi obsáhlou databází výsledků o kvalitě zdravotní péče v nejrůznějších typech i velikostech zdravotnických zařízení. Za posledních šest let se uskutečnilo více než 160 reprezentativních šetření v nemocnicích, psychiatrických léčebnách a rehabilitačních ústavech. Celkem jsou k dispozici výpovědi cca pacientů, kteří hodnotili konkrétní oddělení zdravotnického zařízení v okamžiku, kdy z něho odcházeli domů. Předností projektu je, že se nesnaží vytvářet žebříček podle jednoho souhrnného ukazatele za nemocnici, ale poskytuje občanům i zdravotníkům detailní pohled na jednotlivá odborná oddělení nemocnic. Pacient, který se chystá na konkrétní lékařský výkon, si tak může vyhledat hodnocení zcela konkrétních odborných oddělení všech nemocnic, které se do projektu zapojily, a porovnat je podle různých indikátorů kvality, např. hodnocení všech ortopedií podle spokojenosti s lékaři. Kteroukoli specializaci či indikátor kvality, podle které chceme jednotlivá pracoviště porovnávat, lze najít v jednoduché aplikaci na stránkách projektu Časové řady výsledků Při podobných měřeních mají většinou ještě větší hodnotu než jednorázové výsledky časové řady a z nich odvozené trendy. Trendová data za posledních šest let dokazují, že systematická měření kvality péče prostřednictvím zkušenosti pacientů pomáhají prokazatelně zvyšovat kvalitu zdravotních služeb a spokojenost pacientů. Je to patrné z časových řad nemocnic, které pracují s názory pacientů Obr. 2 Spokojenost pacientů Index spokojenosti 83,5 83,0 82,5 82,0 81,5 81,0 80,5 80,0 86,0 84,0 82,0 80,0 78,0 76,0 74,0 72,0 Obr. 3 FN Ostrava racionální složka AKTIVNÍ PACIENT INFORMOVANÝ PACIENT indikátory kvality pro pacienty ON Příbram 12/06 4/07 8/07 12/07 4/08 8/08 12/08 4/09 8/09 12/09 4/10 8/10 EFEKTIVNÍ ZDRAVOTNICTVÍ emocionální složka MĚŘENÍ ZKUŠENOSTI PACIENTŮ (spokojenost, zkušenost, responsiveness) SPOKOJENÝ PACIENT CITLIVÝ (RESPONSIVENESS) POSKYTOVATEL PÉČE indikátory kvality pro odborníky foto: Profimedia

7 infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011 odborné texty 7 Certifikát Spokojený pacient Ta zdravotnická zařízení, která splní podmínky certifikace Spokojený pacient, mají možnost požádat o udělení certifikátu. Tento certifikát uděluje ministr zdravotnictví a na jeho udělení mají nárok zdravotnická zařízení všech zřizovatelů. Metodika projektu Nemocnice mohou sbírat data o spokojenosti pacientů podle metodiky projektu Kvalita Očima Pacientů, kterou MZ schválilo jako doporučený standard pro všechna lůžková zařízení v ČR. Metodické nástroje a pomocné dokumenty najdete na stránkách ministerstva zdravotnictví (sekce Odborník, Portál kvality a bezpečí), stejně jako podrobnější informace a vybrané výsledky šetření. nejdéle a s výbornými výsledky (viz obr. 2 a také graf na straně 5). Trend naznačený v grafech červenou přímkou dokládá jasně rostoucí spokojenost pacientů se službami nemocnic. Nemocnicí s všeobecnou působností, která dosáhla zatím nejvyššího hodnocení kvality péče, je Ústřední vojenská nemocnice Praha. Ta se může pochlubit hodnocením na hranici 84 % spokojených pacientů z roku Za standard dobré kvality péče se u nemocnic a rehabilitačních ústavů považuje 80 %. Každý procentní bod nad touto hranicí je velmi cenný a zvyšování výsledku o každé procento je velmi pracné. Vůbec nejvyššího hodnocení pravidelně dosahuje Masarykův onkologický ústav v Brně. Protože se však jedná o specializované pracoviště, nelze jeho výsledky zcela jednoduše porovnávat se všeobecnými nemocnicemi. Psychiatrické léčebny obvykle dosahují trochu nižších hodnocení. Za standard dobré kvality péče u nich považujeme dosažení hodnoty 75 % spokojených pacientů. Přesto např. Psychiatrická léčebna Červený dvůr dosahuje spokojenosti pacientů srovnatelné s nemocnicemi. Spokojený pacient se léčí rychleji Stejně jako aktivita pacienta zvyšuje kvalitu a efektivitu zdravotní péče, tak ji zvyšuje i jeho spokojenost a psychická pohoda (viz obr. 3). Existují klinické studie, které dokládají, že stres a nespokojenost zpomalují procesy hojení ran nebo že dobré psychické rozpoložení zvyšuje odolnost organismu proti virové nákaze. Platí tedy, že spokojený pacient se léčí rychleji a tím i levněji. Rychlejší léčba znamená kratší pracovní neschopnost a to posiluje i národní konkurenceschopnost. Není proto divu, že měření spokojenosti pacientů podporují vlády vyspělých zemí i mezinárodní zdravotnické autority, jako je WHO nebo Zdravotnický výbor OECD. Spokojenost pacientů se stává jedním z hlavních nástrojů pro měření kvality zdravotní péče také pro relativní jednoduchost a srozumitelnost i pro laickou veřejnost. Takové šetření samozřejmě nemůže být pouhou internetovou anketou, ale musí splňovat řadu metodických požadavků. Jak má takové šetření vypadat popsalo Ministerstvo zdravotnictví ČR v návodu uveřejněném ve svém Věstníku (2008, částka 3) a doporučilo, aby se jím řídila všechna zdravotnická zařízení v zemi. Zdravotnická zařízení, kterým ministerstvo nemůže takové měření kvality nařídit, motivuje udělováním certifikátu Spokojený pacient. Ten může získat jakékoli zařízení, které splní podmínky popsané v Metodickém návodu k získání a udělení certifikátu Spokojený pacient (Věstník MZ ČR 2010, částka 8). Rating zdravotnických zařízení podle projektu Kvalita Očima Pacientů Přímo řízené organizace Ministerstva zdravotnictví ČR (v závorce uveden rok sběru hodnocených dat) RATING Fakultní nemocnice a ústavy Psychiatrické léčebny Rehabilitační ústavy A+ (významně nadstandardní) A (nadstandardní) A- (standardní) B+ (mírně pod standardem) B (pod standardem) B- (významně pod standardem) FN Plzeň (11) FN Ostrava (10) FN Hradec Králové (09) FN v Motole (09) Masarykův onkol. ústav v Brně (09) Nemocnice Na Homolce (09) IKEM (09) FN Na Bulovce (09) FN Královské Vinohrady (09) FN Olomouc (09) Ústav pro péči o matku a dítě (09) FTNsP (09) FN Brno (09) PL Červený Dvůr (09) PL Bílá Voda (09) PL Kosmonosy (09) PL Šternberk (09) PL Opava (09) PL Jihlava (09) PL Brno (09) PL Havlíčkův Brod (09) Všeobecná FN v Praze (09) FN u sv. Anny v Brně (09) PL Horní Beřkovice (09) PL Dobřany (09) PL Bohnice (09) RÚ Kladruby (09) Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé (09) Charakter získaných výsledků umožňuje roztřídit jednotlivá zdravotnická zařízení do šesti skupin s různým ratingem kvality zdravotnického zařízení. Zveřejňováním výsledků měření spokojenosti pro širokou veřejnost projekt KOP zároveň podporuje informovanost pacientů, což je první předpoklad jejich aktivnějšího přístupu ke zdravotní péči, Ostatní zdravotnická zařízení Ústřední vojenská nemocnice Praha (10) ON Příbram (10) Nemocnice Frýdlant (08) Nemocnice Turnov (08) ON Benešov (07) ON Kolín (07) ON Mladá Boleslav (07) Nemoc. Jablonec n. N. (08) Nemoc. Na Františku (08) Nemocnice Tanvald (08) Nemocnice Litomyšl (07) RÚ Hrabyně (09) KN Liberec (10) PL Kroměříž (09) a tím i kvalitnějšího a efektivnějšího zdravotnictví. n RNDr. Tomáš Raiter řešitel projektů ve zdravotnictví Kvalita Očima Pacientů a Kvalita Pracovního Života n Radiační terapie Nové možnosti radioterapie Onkologického oddělení FTNsP Onkologické oddělení ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou (FTNsP) patří k nejmladším zařízením svého druhu v České republice. I díky průběžné modernizaci přístrojů a zařízení, které oddělení v rámci své léčebné činnosti využívá, se v současnosti řadí k nejmodernějším v ČR. Onkologické oddělení FTNsP vzniklo v roce 1992 a radioterapie zde zača la být prováděna od roku Oddělení radioterapie vzniklo přestavbou části protiatomového krytu a bylo v té době vybaveno pouze cesiovým a kobaltovým ozařovačem. První lineární urychlovač byl instalován v roce Jednalo se o přístroj Siemens Primus o energii 6 MeV, který byl umístěn rovněž v prostorách původního protiatomového krytu, což však mělo četné praktické nevýhody. V roce 2009 se nemocnici podařilo získat finanční příspěvek z Integrovaného operačního programu (IOP) Evropské unie pro podporu sítě onkologických center. S finanční spoluúčastí nemocnice se tak mohlo vybavení onkologického oddělení modernizovat. Díky prostředkům z IOP byl ve FTNsP instalován další nejmodernější ozařovač firmy Siemens lineární urychlovač Siemens Artiste. Tento přístroj disponuje energií 6MeV a 18 MeV a jeho významnou výhodou je, že pomocí Cone Foto: archiv FTNsP Beam CT umožňuje využití radioterapie řízené obrazem (IGRT). Oba uvedené linerární urychlovače jsou schopny aplikovat dostupnou moderní léčbu technikou 3D konformní radioterapie. Samozřejmostí je i vybavení mnohalistovými kolimátory s možností portálového snímkování. Technologie radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) není na tomto pracovišti zatím zavedena, ale s jejím využitím na přístroji Siemens Artiste se v blízké budoucnosti počítá. Součástí modernizace pracoviště je též spuštění nového systému pro plánování radioterapie (s dostatečným množstvím pracovních stanic pro zajištění plynulejšího provozu) a nového verifikačního systému, který umožňuje kontrolovat správnost parametrů pro ozařování. Byl také pořízen nový přístroj pro rentgenovou terapii Gulmay určený především pro nenádorové indikace radioterapie. Jedná se například o léčbu bolestivých patních ostruh a jiných zánětlivých nebo degenerativních chorob pohybového aparátu, po vyčerpání ostatních možností léčby (obstřiky, magnetoterapie, ultrazvuková terapie). Rentgenová radioterapie se uplatňuje i u onkologicky nemocných pacientů s povrchově uloženými nádory například u nádorů kůže nebo v paliativní léčbě kožních metastáz. Rekonstrukce pavilonu pro radiační onkologii Oba nejnovější přístroje (lineární urychlovač Siemens Artiste a přístroj pro rentgenovou radioterapii) byly instalovány do nově zrekonstruovaného pavilonu určeného pro radiační onkologii, který se nachází vedle pracoviště magnetické rezonance. Do tohoto pavilonu se z místa původního umístění přestěhoval i starší lineární urychlovač Siemens Primus. Nový pavilon radiační onkologie poskytuje nejen přívětivé prostředí pro pacienty, ale samozřejmě i pro personál. Interiéry jsou po estetické stránce velmi dobře sladěny a do velké části budovy může pronikat denní světlo, což má příznivý vliv na psychiku pacientů podstupujících zde náročnou léčbu. Technické vybavení pracoviště radiační onkologie Onkologického oddělení FTNsP umožňuje v současné době nejen provádět standardní radiační léčbu s výjimkou brachyradioterapie, ale také ve spolupráci s dalšími pražskými pracovišti poskytovat komplexní onkologickou péči. Onkologické oddělení FTNsP je součástí sítě Komplexních onkologických center a je personálně úzce propojeno s Ústavem radiační onkologie 1. LF UK a FN Na Bulovce. Plánuje se postupné sjednocení léčebných protokolů v oboru radiační onkologie a s ohledem na důležitost onkologické terapie a péče také optimalizace čekacích dob na radioterapii. V současné době největší část pacientů ozařovaných ve FTNsP tvoří Foto: archiv FTNsP muži podstupující radikální ozařovaní pro diagnózu karcinomu prostaty a ženy pooperačně ozařované pro karcinom prsu. Radioterapie nádorů na lineárních urychlovačích i nenádorová radioterapie na rentgenovém přístroji jsou plně hrazené ze zdravotního pojištění. I do budoucna by těžiště využití instalované moderní technologie mělo být v radioterapii aplikované v rámci kurativní onkologické léčby ať už pouze pomocí samostatné radioterapie, nebo v kombinaci s ostatními onkologickými modalitami. Onkologické oddělení FTNsP jako celek poskytuje komplexní onkologickou péči i v oboru klinické onkologie, a to kurativní i paliativní léčbu, chemickou, biologickou i podpůrnou. Disponuje lůžkovým oddělením s maximálně třílůžkovými pokoji se sociálním zázemím, jednotkou intenzivní onkologické péče, moderně zařízenými ambulancemi i velmi pohodlným stacionářem pro ambulantní podání onkologických léčiv. n Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. primářka Onkologického oddělení FTNsP, vedoucí Komplexního onkologického centra FN Na Bulovce ve spolupráci s VFN a FTNsP, Praha MUDr. Radek Zapletal vedoucí lékař radioterapie Onkologického oddělení FTNsP Mgr. Vladimír Vondráček MUDr. J. Kubeš, PhD. MUDr. T. Büchler, PhD.

8 8 infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011 blízko vás & pro vás n Desatera komunikace Stačí málo, aby se zdravotně postižení pacienti cítili lépe Hluboce zakořeněným problémem v naší společnosti je neschopnost většinové veřejnosti, včetně zdravotnického personálu, komunikovat s osobami se zdravotním postižením. Lidé se všemi typy zdravotního postižení shodně uvádějí, že jsou často vystaveni ponižování a snižování lidské důstojnosti v případech, kdy jsou v důsledku stigmatizace považováni za slaboduché a podle tohoto deklasujícího přístupu se s nimi jedná. Dokladem je realita všedního dne, kdy např. lékař nebo sestra hovoří s průvodcem pacienta, nikoliv s pacientem samotným. Otázky typu A co je pánovi? nebo Má pán s sebou průkaz pojišťovny?, popřípadě Ať si pán odloží patří do osobních zkušeností téměř každého člověka s postižením. Z tohoto důvodu přišla Národní rada osob se zdravotním postižením ČR s původním projektem, který má pomoci veřejnosti s bezproblémovou komunikací s lidmi se zdravotním postižením. Součástí projektu bylo vytvoření desater komunikace pro základní typy zdravotního postižení. Princip správné komunikace se zdravotně postiženými totiž nespočívá v tom, přistupovat k nim jako ke zcela zdravým lidem. Různé typy zdravotního postižení vyžadují specifický přístup, který musí zohlednit potřeby a možnosti zdravotně postiženého a respektovat jeho lidskou důstojnost. DESATERO komunikace se sluchově postiženými 1. Komunikace přes papír s neslyšícími je většinou neúčinná. Lidé, kteří se narodili jako neslyšící nebo ztratili sluch v raném věku, nemají dostatečnou slovní zásobu, takže psaný projev pro ně neznamená úlevu. 2. S neslyšícím je třeba mluvit přirozeně, pomaleji, čelem a s prázdnými ústy. Při mluvení by jednající osoba neměla jíst, pít, kouřit, žvýkat, podpírat si bradu či dávat si ruce před ústa. Je vhodné udržovat pomalejší rytmus řeči a nezvyšovat hlas. 3. Pro komunikaci s neslyšícím je dobré využívat výrazy obličeje a gesta rukou. Přijímání zpráv je pro neslyšícího stejně důležité jako jejich předávání. 4. Odezírání pro neslyšící nepředstavuje úlevu. Je zjištěno, že odezírání je pro neslyšící zřetelné pouze z 30 40%. 5. Pokud jednající osoba neslyšícímu nerozumí, je vhodné požádat neslyšícího, aby zpomalil nebo větu zopakoval. 6. Zná-li jednající osoba s neslyšícím základy znakového jazyka či prstové abecedy, měla by je používat. 7. Při konverzaci ve skupině je třeba říci neslyšícímu téma rozhovoru tak, aby se necítil vyčleněn. 8. Kontakt s neslyšícím je zapotřebí udržovat přímým pohledem z očí do očí. 9. Při komunikaci s neslyšícím je žádoucí vypnout všechny rušivé zvuky (mobil, rádio, televize apod.). 10. Pokud chceme získat zpětnou vazbu a ujištění, že neslyšící našemu sdělení skutečně porozuměl, není dobré ptát se, zda porozuměl, ale položit otázku Co jste mi rozuměl?. DESATERO komunikace se seniory (geriatrickými pacienty) se zdravotním postižením 1. Respektujeme identitu pacienta a důsledně jej oslovujeme jménem nebo odpovídajícím titulem. Nevyžádaná familiární oslovení babi, dědo jsou ponižující. 2. Důsledně se vyhýbáme zdětinšťování starého člověka. Ani s nemocnými se syndromem demence nehovoříme jako s dětmi (formou, ani obsahem). 3. Při komunikaci s pacienty a při jejich ošetřování cílevědomě chráníme jeho důstojnost; snažíme se vyloučit podceňování a nepodložené přisuzování závažných funkčních deficitů (např. v kognitivní oblasti). 4. Respektujeme princip zpomalení a chráníme seniory před časovým stresem; počítáme se zpomalením psychomotorického tempa a se zhoršenou pohyblivostí. 5. Složitější nebo zvláště důležité informace (termíny vyšetření, přípravu na ně, způsob užívání léků) několikrát zopakujeme či raději ještě napíšeme na papír. 6. Aktivně a taktně ověříme možné komunikační bariéry (porucha sluchu, zraku apod.) a tomu přizpůsobíme komunikaci. 7. K usnadnění komunikace se zdržujeme v zorném poli pacienta, mluvíme srozumitelně a udržujeme oční kontakt. Při pochybnostech ověřujeme správné využití kompenzačních pomůcek. 8. Bez ověření nedoslýchavosti nezesilujeme hlas; porozumění řeči se ve stáří zhoršuje v hlučném prostředí, proto nepřekřikujeme jiný hovor, rozhlas, televizi, ale snažíme se hluk odstranit. 9. Dopomoc při pohybu, odkládání oděvu či při uléhání na lůžko vždy nabízíme (úměrně zdravotnímu postižení pacienta) ale nevnucujeme; umožňujeme používání opěrných pomůcek (hole, chodítka). 10. Při ústavním ošetřování by komunikace i ošetřovatelská aktivita měla cílevědomě směřovat k podpoře a k udržení (obnově) soběstačnosti seniora nikoli předčasně předpokládat její ztrátu a vést k imobilizaci. Proto byla vytvořena desatera komunikace s pacienty se zrakovým postižením a komunikace při doprovodu pacientů se zrakovým postižením, desatero komunikace se sluchově postiženými, s pacienty s pohybovým postižením, se seniory (geriatrickými pacienty) se zdravotním postižením a s pacienty se syndromem demence. Podrobnější informace k této problematice se dočtete na stránkách desatera najdete i na v části pro poskytovatele (Informace pro praxi). Rádi bychom však pomohli i tím, že se tématu budeme věnovat v našem Infoservisu, který se dostává do rukou přímo lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům. Komunikace se podceňuje Mezi nejproblematičtější postižení z hlediska komunikace nepatří postižení zraku, jak si mnozí myslí, ale postižení sluchu, vysvětluje Bc. Václav Krása, předseda Národní rady osob se zdravotním postižením ČR. Neslyšící od narození mají navíc problém odezírat, mají problém i číst, protože mají nedostatečnou slovní zásobu. Obecným jevem při ambulantním ošetřování i hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení podle V. Krásy je, že zdravotničtí pracovníci podceňují komunikaci se zdravotně postiženými. Postižení to vnímají velmi negativně. Vůbec nejčastější chybou je to, že zdravotničtí pracovníci hovoří nikoli s postiženým pacientem, ale s jeho doprovodem. I nevidomý člověk pozná, zda mluvíte na něj, nebo mimo něj. Pacienti přitom mnohdy chtějí poslat svůj doprovod pryč, protože se jedná o jejich soukromý zdravotní problém, a na soukromí mají pochopitelně právo, upozorňuje V. Krása. Lidem s pohybovým zdravotním postižením navíc situaci komplikuje fakt, že zdravotnická zařízení nejsou uzpůsobena pro vozíčkáře. Sice například emergenční příjem je bezbariérový, ale pokoje chodby, koupelny, dokonce ani toalety ne. I v současnosti existují v našich velkých městech špičková zdravotnická zařízení, která jsou pro vozíčkáře zcela nepřizpůsobena, zdůrazňuje V. Krása. Infoservis VZP, Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR. Ročník 2, číslo 25, 5. prosince 2011 Koordinátoři projektu: Mgr. Anna Veverková (anna.veverkova@vzp.cz), Zbyněk Kysela (zbynek.kysela@ambitmedia.cz) odpovědná redaktorka: Mgr. Hana Frolíková, Grafický návrh a úprava: Jindřich Studnička, Josef Gabriel Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu Zdravotnických novin. Samostatně neprodejné. Pro pacienty s postižením je klíčový pohyb Slabinou bývá také přístup nemocničního personálu, který má tendence nechávat lidi s tělesným postižením ležet a nevyužívat jejich zbytkových pohybových schopností. Člověk s tělesným postižením umí se svým tělem zacházet využívá potenciálu, který mu vzhledem k jeho postižení zbývá. Pokud je ovšem delší dobu upoután na lůžko, pracně získaný potenciál se vytrácí a nezřídka to končí tím, že z pacienta v podstatě pohyblivého se stává ležící, varuje V. Krása. To je podle něj důvodem, proč se každý člověk se zdravotním postižením mnohem více obává hospitalizace, než člověk zdravý. Ví, že i v případě úspěšné léčby se vrátí domů v horším stavu, než v jakém do zdravotnického zařízení odcházel. Jeho hybnost je snížena, úkony, které předtím zvládal, se musí znovu učit, a jeho fyzická kondice je výrazně nižší. Často nemocniční personál postiženého zacévkuje a nechá ležet; to je pro zdravotníky sice jednodušší, ale jemu tím neprospějí. Přitom kdyby vždy, když je to možné, posadili pacienta s tělesným postižením na vozík, je schopen se o své základní potřeby postarat sám, vysvětluje V. Krása. Personál by podle něj měl zdravotně postiženému pohyb nejen povolit, ale přímo ho k němu vybízet. Dalším problémem je, že zdravotnický personál včetně lékařů se často zbytečně bojí s postiženým jakkoli manipulovat. Podstatné přitom je nechat se pacientem vést. Člověk s tělesným postižením své možnosti zná a zdravotníkovi je schopen poradit. Každé postižení vyžaduje jiný přístup U nemocných se zrakovým postižením je důležité, aby komunikace se zdravotnickým personálem byla co nejsdělnější, pokud možno neustálá. Nevidomý je v nemocničním pokoji nebo v ordinaci obvykle zcela dezorientován. Nezná proporce prostoru, neumí se v něm pohybovat a je pro něj nezbytné se s prostředím nejprve seznámit. Potom se zpravidla velmi rychle naučí se orientovat alespoň ve svém bezprostředním okolí. Podle V. Krásy existuje několik klíčových pravidel u pacientů s tímto postižením. Je například nezbytně nutné se nejdřív představit, aby nevidomý věděl, s kým mluví. Existuje sice vžitá představa, že nevidomí mají lepší sluch a lépe rozlišují hlasy než zdraví jedinci, ale to je pouhý mýtus, upozorňuje V. Krása. Druhá zásada je nehýbat s ničím v okolí postiženého, který se již s prostředím seznámil. Tím mu totiž nejen velice ztížíte orientaci, ale například necháním pootevřených dveří ho můžete i nechtěně vystavit riziku úrazu. Při provádění jednotlivých úkonů je důležité, aby zdravotničtí pracovníci komentovali vše, co s nevidomým dělají a dělat hodlají, aby se na to mohl připravit. V případě komunikace se seniory v zásadě postačí udělat si trochu času a vysvětlování pojmout pomaleji a obšírněji. Častou chybou při komunikaci se seniory s částečným sluchovým handicapem, je snaha hovořit jim hlasitě přímo do ucha. Mnohem lepší je hovořit přímo na ně, aby měli možnost sledovat obličej a ústa mluvícího, říká V. Krása. U pacientů postižených syndromem demence je třeba užívat jednoduchých vět, vyvarovat se složitějších výrazů a rozvitých souvětí. To bývá problémem zejména pro lékaře, navyklé užívat odbornou terminologii. O všech těchto zásadách se v rámci projektu Desatera snažíme zdravotnický personál školit. Česká asociace sester naše přednášky dokonce zahrnula do svého systému specializačního vzdělávání. Současně je možné si tato školení objednat prostřednictvím Národní rady osob se zdravotním postižením ČR, uzavírá V. Krása. DESATERO komunikace s pacienty se syndromem demence red n 1. Při komunikaci omezujeme rušivé a rozptylující vlivy prostředí (např. rozhlasové vysílání), ujistíme se, že pacient dobře slyší, že má správně nastaveny kompenzační pomůcky (naslouchadla) a že netrpí komunikační poruchou ve smyslu afázie. 2. Pacienta povzbuzujeme vlídným zájmem, usilujeme o klidné chování a pozitivní výraz, omezujeme prudké pohyby a přecházení, zůstáváme v zorném poli pacienta. 3. Mluvíme srozumitelně, pomalu a v krátkých větách. 4. V hovoru se vyhýbáme odborným výrazům, žargonu, ale i frázím či ironicky míněným protimluvům. Používáme výrazy pacientovi známé a přiměřené. 5. Používáme přímá pojmenování, vyhýbáme se zájmenům a pokud lze, tak na předměty, osoby, části těla, o nichž hovoříme, ukazujeme. Pokud pacient něco správně nepochopil, použijeme pokud možno jinou formulaci a neopakujeme stejná slova. 6. Aktivně navazujeme a udržujeme oční kontakt a průběžně ověřujeme, zda pacient našim informacím správně porozuměl, důležité údaje píšeme navíc na papír. Pro získání pozornosti, případně pro zklidnění, používáme dotek. 7. Využíváme neverbální komunikaci, mimiku, dotek a tyto projevy sledujeme a umožňujeme i u pacienta; jsme vnímaví k projevům úzkosti, strachu, deprese, bolesti. 8. Dáme zřetelně najevo, zda odcházíme jen na chvíli nebo zda konzultace skončila. 9. Pacienta nepodceňujeme, komunikaci neomezujeme, ale přizpůsobujeme jeho schopnostem. Pacienty informujeme o povaze a důvodu vyšetření či léčebného výkonu, během vyšetření s nimi komunikujeme, uklidňujeme je, postup komentujeme. 10. Aktivně chráníme důstojnost lidí trpících syndromem demence, bráníme jejich ponižování, posilujeme jejich autonomii a možnost rozhodovat o sobě. foto: Profimedia