Problémy s funkčností a optimalizací systému úhrad akutní lůžkové péče projekt DRG Restart. Petr Mašek a tým DRG Restart

Transkript

1 Problémy s funkčností a optimalizací systému úhrad akutní lůžkové péče projekt DRG Restart Petr Mašek a tým DRG Restart

2 I. Dosavadní použití DRG v systému úhrad v ČR

3 Použití DRG v úhradách v letech Kontrakty Kontrakty Kontrakty Kontrakty Kontrakty Kontrakty Kontrakty DRG DRG Paušál Paušál DRG DRG DRG Paušál Paušál Paušál Mimo DRG Mimo DRG FORMA POUŽITÍ DRG SPOLEČNÁ ZS Případ. paušál + regulace Kč Případ. paušál + regulace Kč Regulace -- Případ. paušál +regulace Kč Případ. paušál +regulace Kč Případ. paušál +regulace Kč Regulace -- SBLÍŽENÍ ZS 20% 20% -- 25% 30% 100% (KSp) -- Odlišný rozsah i způsob použití DRG v jednotlivých letech!

4 Použití DRG v úhradách v letech Jedná se o typický průběh při zavádění DRG? Příklad: Fáze konvergence ZS v Německu NE! Co tedy bylo příčinou dlouhodobě omezeného použití DRG? Nepřipravenost systému DRG v ČR pro použití v úhradách! 4

5 Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG? Klasifikační systém IR DRG Klinická a ekonomická homogenita jednotlivých DRG skupin stávajícího IR- DRG systému je velmi nízká (problematická): 1. Problém s klinickou homogenitou: současný systém do DRG skupin zařazuje klinicky rozdílné diagnózy a/nebo terapeutické postupy, 2. Problém s ekonomickou homogenitou: současný systém neadekvátně predikuje (vyhodnocuje) náklady na případy v jednotlivých DRG skupinách Omezená prediktivní síla systému aktuálního DRG neumožňuje spravedlivou distribuci finančních prostředků do nemocnic 5

6 Ekonomická nehomogenita příklad Velmi často se DRG báze se vyznačují rozdělením celkových nákladů se dvěma nebo více vrcholy, což dokládá, že se jedná o směs případů ze dvou a více populací. Tyto DRG báze je třeba analyzovat s ohledem na faktory, které se podílejí na více vrcholech rozdělení celkových nákladů. Příkladem bimodální DRG báze je báze 0902 (VÝKONY NA PRSECH): VÝKONY NA PRSECH

7 Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG? Referenční síť nemocnic (RN) Referenční síť využívaná Národním referenčním centrem (NRC) nebyla adekvátně identifikovaná ve vztahu ke sběru informací o nákladech akutní lůžkové péče (nereprezentativnost souboru). 1. Referenční síť nemocnic zahrnovala malý počet nemocnic nedostatečný pro extrapolaci nákladů segmentu akutní lůžkové péče 2. V referenční síti absentovaly nemocnice poskytující super specializovanou péči, jejichž náklady nelze extrapolovat z jiných nemocnic 3. V referenční síti nebyly dostatečně standardizovány alokační procesy Nedostatečně robustní referenční síť ZZ se schopností poskytnout nákladové informace o případech 7

8 Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG? Oceňování hospitalizační péče Proces oceňování hospitalizační péče neumožnil získání reálných informací o nákladech lůžkové péče. 1. Nebylo jasně definováno, které náklady vstupují a které nevstupují do oceňování hospitalizačních případů 2. Nebyla provedena standardizace účetních a alokačních postupů 3. Nebyly dostatečně analyzovány odchylky a jejich příčiny v nákladech vstupujících do ocenění hospitalizačních případů Proces oceňování hospitalizační péče bez výstupů o reálných nákladech na akutní lůžkovou péči Nemožnost generalizace a následného obecného 8 využití algoritmů pro spravedlivé oceňování

9 II. DRG Restart projekt hlavní priority

10 Hlavní priority projektu DRG Restart Vývoj klasifikačního nástroje DRG Implementace metodiky oceňování případů v referenčních nemocnicích Zmapování a následná standardizace administrativních procesů v referenčních nemocnicích 10

11 Reprezentativní síť referenčních nemocnic metodika výběru

12 Standardizace klíčových administrativních procesů RN Cíl: Zajištění schopnosti alokace provedené péče dle provádějícího pracoviště Operační sály Standardní lůžka Příklad: Výkony provedené na pracovišti operační sál jsou často nasmlouvány a vykazovány na pracovišti lůžkových stanic Pouze 5% nemocnic v ČR má nasmlouvané výkony na pracovištích, které je skutečně provádí = > Vznik metodiky pro jednotné nasmlouvání výkonů

13 Standardizace klíčových administrativních procesů RN Cíl: Zajištění schopnosti alokace provedené péče dle provádějícího pracoviště Nemocnice často vykazují jiné výkony, než skutečně provádějí, např. z důvodu nenasmlouvání výkonů zdravotními pojišťovnami Př. Proveden výkon Plikace žaludku, vykázán výkon Resekce žaludku Plikace žaludku laparoskopicky Resekce žaludku

14 Ve většině nemocnic vzniká reálný a ověřitelný nesoulad informací o provedené péči a spotřebovaných zdrojích = > Vznik metodiky pro alokaci nákladů Standardizace klíčových administrativních procesů RN Cíl: Zajištění schopnosti alokace nákladů a výnosů dle provádějícího pracoviště

15 Standardizace klíčových procesů Cíl: Zajištění schopnosti kvalitního kódování a vykazování péče Příklad: Hospitalizován pacient, který prodělal před rokem cévní mozkovou příhodu, způsobenou uzávěrem přívodné mozkové tepny, jejímž následkem je nepohyblivost pravé horní a dolní končetiny (aktuálně hospitalizován pro jinou diagnózu) Vykázáno chybně: I63.2- Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen, Mělo být vykázáno: I69.3- Následky mozkového infarktu G81.9- Chabá hemiplegie Ve většině nemocnic vzniká nesoulad mezi skutečně provedenou péčí a péčí popsanou pro pojišťovny = > Vznik kodérského centra

16 Oceňování hospitalizačních případů Základní cíle: Využití kalkulací jako nástroje pro řízení nákladů, s cílem dosáhnout efektivnějšího vynakládání prostředků a vykazování nákladů. Umožnit adekvátní monitoring a srovnání nákladovosti jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb ve strukturované podobě. Vytvořit podklad pro optimalizaci nákladů ve vazbě na poskytovanou akutní lůžkovou péči. Vytvořit podklad pro úhradu poskytované akutní lůžkové péče. 16

17 KLASIFIKACE ANALYTICKÝCH ÚČTŮ Oceňování hospitalizačních případů Základní komponenty navržené metodiky: TYPOLOGIE ŘEŽIJNÍCH STŘEDISEK VNITROPODNIKOVÉ ÚČETNICTVÍ TYPOLOGIE ZDRAVOTNICKÝCH STŘEDISEK STANDARDY PRO ALOKACI NÁKLADOVÝCH A VÝNOSOVÝCH DRUHU KLÍČE PRO ALOKACI NÁKLADŮ NA PACIENTA

18 Klasifikační nástroj DRG Klasifikační systémy hospitalizačních případů představují nástroje pro zařazování (třídění) jednotlivých hospitalizací do omezeného množství předem definovaných skupin zjednodušení popisu často klinicky velmi heterogenního souboru hospitalizačních případů. Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR: 1. Umožnit adekvátní monitoring a srovnání produkce jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb ve strukturované podobě, 2. Vytvořit podklad pro optimalizaci poskytované akutní lůžkové péče, 3. Vytvořit podklad pro úhradu poskytované akutní lůžkové péče. Návrh jednotlivých DRG skupin probíhá ve spolupráci s oborově zaměřenými odbornými společnostmi. 18

19 Aplikační a technologická podpora Vývoj SW nástrojů Datové úložiště plátců Sestavení hosp. případu Kalkulace nákladů Grouper Datové úložiště RN

20 Děkuji za pozornost