OBJEDNÁVKA SLUŽEB MÍSTO ÚHRADOVÉ VYHLÁŠKY?

Transkript

1 OBJEDNÁVKA SLUŽEB MÍSTO ÚHRADOVÉ VYHLÁŠKY? INMED 2015 MUDr. JUDr. PETR HONĚK

2 SOUČASNÝ STAV LŮŽKOVÁ PÉČE Dohodovací řízení o úhradách většinou nedohoda Úhradová vyhláška - stanovení minimálních pravidel Úhrada formou případového paušálu s limitem Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Léčiva vázaná Zvláštní smlouvou (centrová péče) Problematika Kpp (koeficientu přechodu pojištěnců) Jednoznačná relace mezi Kpp a produkcí u pojištěnců VZP Hledání jiného řešení Úhrada formou případového paušálu bez omezení Objednávka služeb Otevřenost => Přesná pravidla => Bezpečné pro obě strany (poskytovatelé; plátci) 2

3 HLEDÁNÍ JINÉHO ŘEŠENÍ - OBJEDNÁVKA I. Objednávka plánované péče: Historické zkušenosti TEP, OKA, KV/KS, Stenty II. Neomezená úhrada pro bezpečné baze DRG Jasně definovaný léčebný postup s homogenitou nákladů (porody, novorozenci, jednodenní péče) Minimální riziko unbundlingu, standardní riziko upcodingu III. Sdílení rizika u ostatních bazí Stanovení bezpečných měřitelných podmínek úhrady pro obě strany Predikovatelnost Ošetření nepredikovatelných stavů 3

4 MOTIVACE K OBJEDNÁVCE I. Poskytovatel: Finanční motivace Rozvoj (optimalizace struktury nemocnice) Jistější predikce Lepší plánování zdrojů II. Plátce: Finanční motivace Stabilita pojistného kmene Jistější predikce Optimalizace sítě nemocnic Zákonná povinnost zajistit péči 4

5 NUTNÉ PODMÍNKY OBJEDNÁVKY PLÁTCE I. Kvalita, věcné a technické podmínky II. Způsob výpočtu relativních vah <=> cena případu III. Eliminace upcodingu Jasně definovaný léčebný postup - standardizace Definice sdílení rizika (pravidla, matematické funkce) Sankce (finanční, trestní odpovědnost) Riziko desítek procent IV. Eliminace unbundlingu Jasně definovaná pravidla ( úhrada x rehospitalizace; překlad) Definice sdílení rizika (pravidla, matematické funkce) Sankce/bonifikace (finanční, trestní odpovědnost) Riziko stovek procent 5

6 PŘÍKLAD I 47 HOSPITALIZACÍ V ROCE 2014 muž, věk 37 let 47 hospital. případů s délkou 2 až 8 dnů, v období duben až listopad 2014 poskytovatelé - kraje: ústecký, liberecký, karlovarský, středočeský, plzeňský, jihočeský, pardubický, královehradecký odbornosti: 5H1, 5F1, 5F3, 5H6, 6H6, 6F6 DRG baze nejčetnější: DIAGNÓZY TÝKAJÍCÍ SE HLAVY, HRUDNÍKU A DOLNÍCH KONČETIN PŘI MNOHOČETNÉM ZÁVAŽNÉM TRAUMATU OTŘES MOZKU KONZERVATIVNÍ LÉČBA PROBLÉMŮ SE ZÁDY

7 PŘÍKLAD II 34 HOSPITALIZACÍ V ROCE 2014 muž, věk 64 let 34 hospital. případů s délkou 3 až 25 dnů, v období leden až listopad 2014 poskytovatelé - kraje: ústecký, liberecký, středočeský, plzeňský, jihočeský, pardubický, severomoravský, jihomoravský, Vysočina odbornosti: 1H1, 1I1, 1I7, 1F1, 5H1, 5F1 DRG baze nejčetnější: DIABETES, NUTRIČNÍ A JINÉ METABOLICKÉ PORUCHY PORUCHY KRANIÁLNÍCH A PERIFERNÍCH NERVŮ JINÁ GASTROENTERITIDA A BOLEST BŘICHA JINÉ PORUCHY LEDVIN A MOČOVÝCH CEST ROZSÁHLÉ VÝKONY, KTERÉ SE NETÝKAJÍ HLAVNÍ DIAGNÓZY KOŽNÍ ŠTĚP A DEBRIDEMENT RÁNY PŘI ENDOKRINNÍCH, NUTRIČNÍCH A METABOLICKÝCH PORUCHÁCH FLEGMÓNA

8 DATOVÉ ZDROJE - UNBUNDLING I. EMU ukazatele: Poměry překladů Poměry Unikátních pojištěnců x počty případů v bazi LOS LOS < 3 II. Transferová Karta (TK) poskytovatele Poměr Mono případů x případů řetězení Počet překladů IN Počet překladů OUT Počet rehospitalizací IN Počet rehospitalizací OUT 8

9 PARAMETRY TK Popis metodiky výběru pouze akutní lůžková péče data 2014, grouper 010 časové okno pro spojení případů činí 28 dní před sloučením případů byly vyloučeny rehabilitace Cíl porovnat konkrétní poskytovatele s globálními ukazateli stanovit predikci překladů 9

10 PARAMETRY TK 10

11 GLOBÁLNÍ BAZE TOP 4 baze s nejvyšší překladovostí PP MONO PP IN PP IN (ZNOVUPŘIJETI) PP IN (TRANSFERY) PP OUT PP OUT (ZNOVUPŘIJETI) PP OUT (TRANSFERY) BAZE název CHEMOTERAPIE 10% 75% 70% 5% 72% 68% 3% AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU 19% 40% 4% 36% 51% 5% 45% SRDEČNÍ KATETRIZACE PŘI AKUTNÍM INFARKTU MYOKARDU 30% 48% 2% 47% 42% 5% 37% POOPERAČNÍ A POÚRAZOVÉ INFEKCE 31% 63% 50% 13% 20% 13% 8% TOP 4 baze s nejnižší překladovostí PP MONO PP IN PP IN (ZNOVUPŘIJETI) PP IN (TRANSFERY) PP OUT PP OUT (ZNOVUPŘIJETI) PP OUT (TRANSFERY) BAZE název VÝKONY NA APENDIXU 94% 3% 2% 1% 4% 3% 1% LAPAROTOMICKÉ VÝKONY PŘI TŘÍSELNÉ, STEHENNÍ, UMBILIKÁL 95% 3% 2% 1% 3% 2% 1% VELKÉ VÝKONY NA KOLENNÍM KLOUBU 95% 2% 1% 1% 3% 2% 1% ARTROSKOPIE 98% 1% 1% 0% 1% 1% 0% 11

12 PARAMETRY TK Skupiny ZZ název 12 PP MONO PP IN (ZNOVUPRIJETI) PP IN (TRANSFERY) PP OUT (ZNOVUPRIJETI) PP OUT (TRANSFERY) Ostatní 77% 8% 6% 8% 6% Řetěz X 75% 7% 8% 7% 7% BRNO 71% 12% 7% 12% 6% Hradec Králové 79% 8% 4% 8% 5% Jižní Čechy 77% 8% 5% 8% 6% Jižní Morava 79% 8% 3% 8% 4% Karlovy Vary 76% 8% 6% 8% 6% Ústí/Labem 72% 9% 7% 9% 7% Liberec 78% 7% 6% 7% 5% Pardubice 78% 7% 5% 7% 6% Plzeň 80% 6% 4% 6% 6% Praha 75% 9% 7% 9% 5% Severní Morava 75% 9% 5% 9% 6% Střední Čechy 79% 8% 4% 8% 4% Vysočina 80% 8% 3% 8% 4% Zlín 79% 9% 4% 9% 4%

13 SMĚR PŘEKLADŮ 4 KATEGORIÍ ZZ SMĚR PŘEKLADU PŘED SMĚR PŘEKLADU PO 11,0% 16,4% 11,1% 16,5% 72,6% 72,4% dolů nahoru neutrální dolů nahoru neutrální 13

14 PARAMETRY TK Konkrétní poskytovatel - ukázka 14

15 MOŽNOSTI ŘEŠENÍ HLAVNÍ SMĚRY slučování hospitalizací do jednoho hospitalizačního případu, pokud jde o znovupřijetí do stejného zařízení v období kratším než je 30 dnů od propuštění z hospitalizace redukce RV, pokud byl případ ukončen překladem do jiného zařízení a současně doba pobytu byla nižší než střední délka penalizace za nadstandardní podíl neplánovaných znovupřijetí do 30 dnů od propuštění u vybraných případů (redukce CM) 15

16 VÝHLED Zaměření se na i překlady v rámci akutní a následné péče příklad 16 V průběhu 14 ti měsíců absolvoval pojištěnec bez přerušení 8 překladů ve 4 ZZ a 6 x byl v též subjektu stejného IČZ

17 DĚKUJI ZA POZORNOST