Anatomie fysiologie a patologie urogenitálního traktu. Urologické oddělení FTN Praha4

Transkript

1 Anatomie fysiologie a patologie urogenitálního traktu Urologické oddělení FTN Praha4

2 Chirurgický obor zabývající se patologickými stavy horních a dolních vývodných cest močových a dále onemocněními mužského genitálu Urologie

3 Základní patologické stavy v urologii Urolithiasa/ močové kameny Uroonkologie/ nádorová onemocnění Infekční onemocnění močových cest Benigní hyperplasie prostaty Inkontinence moči a poruchy evakuace moči Poruchy sexuálních a reprodukčních funkcí muže

4 Specifika urologické chirurgické anatomie Orgány močové soustavy jsou uloženy extraperitoneálně (mimo dutinu břišní) Vývodné cesty močové jsou přístupné neinvazivně - endoskopicky popř. miniinvazivně - perkutánně Nedílnou součásti urologické chirurgie je urologie rekonstrukční

5 Soustava močová Ledviny (renes) Močovody (ureteres) Močový měchýř (vesica urinaria) Močová trubice (urethra)

6 Mužské pohlavní orgány Šourek (skrotum) Varlata (testes) Nadvarlata (epididymides) Pyj (penis) Chámovody (ductus deferentes) Váčky semenné (vesiculae seminales) Žláza předstojná (prostata)

7 Ženské pohlavní orgány Zevní ženské pohlavní orgány (vulva) Pochva (vagina) Děloha (uterus) Vejcovody (tubae uterinae) Vaječníky (ovaria)

8 Ledviny - schéma párový orgán fazolovitého tvaru ( g) 10-12cm na výšku 5-7cm na šířku uložen v retroperitoneu obalen tukovým pouzdrem

9 Anatomie ledvin

10 Anatomie ledviny

11 Ledviny (pohled ze zadu) horní polovina kryta posledními žebry částečně uložené v hrudním koši dolní póly chráněny m. psoas major levá uložena mírně výše oproti pravé

12 Anatomické vztahy (syntopie) I. kongenitální anomálie i abnormální uložení ledvin velmi časté na horní póly naléhají nadledviny (pravá ukryta za VCI) podélné osy ledviny mírně se sbíhající kraniálně hilus ledvin ve výši L2 v.&a. renalis ventrálně od pánvičky ledvinné

13 Řez ledvinou

14 Sono ledvin

15 Anatomické vztahy (syntopie) II.

16 Anatomické vztahy (syntopie) III.

17 Anatomické vztahy (syntopie) IV.

18 Stavba ledviny parenchymový orgán (funkční kůra & dřeň) v zájmu nefrologů dutý systém - počátek vývodných cest močových v zájmu urologů

19 Cévní zásobení ledvin I.

20 Arterialní zásobení ledviny

21 Cévní zásobení ledvin II. zpravidla jedna vena jedna arterie (20-25% celkové tělesného oběhu ledvinami) značná variabilita cévního zásobení cévní variace příčiny některých patol. stavů průběh a uložení cévního zásobení zásadní pro operační přístupy/ postupy

22 Onemocnění ledvin Záněty Nádory Vrozené malformace

23 Vrozené anomálie ledvin Agenéza Ektopie /anomálie polohy/ Poruchy rotace Anomálie tvaru (podkovovitá ledvina Cystická onemocnění ledvin Hydronefróza

24 Ascendentní záněty Hematogenní záněty Z okolí Záněty ledvin /pyelonefritídy/

25 diagnostika Anamnéza /bolesti, teploty, celk. slabost,zmeny barvy moči/ Vyš.mo.moči i /sediment, kultivace, ph/ Sonografie Labor.vyš.. Krve IVU

26 Léčba Odstranění vyvolávaj vající příčiny /obstrukce, infekce, přidr.onemocnp idr.onemocnění diabetes, reflux/ Tekutiny /i parenteráln lně/ Atb Analgetika Pozor - urosepse

27 Nádory ledvin Epitelové nádrry adenóm, adenokarcinóm /Grawitzov tumor/ Nádory ledvinné pánvičky z urotelu Angiomyolipóm, m, hemangiom sarkóm

28 Diagnostika nádorn dorů ledvin Klinické zn. sonografie Urografie Asc. Ureteropyelografie CT MR Angiografie

29

30 CT

31 Nefroblastom

32 Nádory ledvin terapie Nefrektomie nebo parciáln lní resekce /lumbotomií,, transperitoneáln lně, laparoskopicky/ neoadjuvantní imunoterapie Biol.léčba

33 nefrektomie

34 laparoskopie

35 Nadledviny Kůra glukokortikoidy /kortisol+kortikosterón/ - mineralokortikoidy /aldosterón/ - pohlavní hormony /androgeny +estrogeny/ Dreň katecholaminy/adrenalin, noradrenalin, dopamin/

36

37 Nádory nadledvin Nádory kůry k adenomy, karcinomy Nádory dřend eně feochromocytomy, feochromoblastomy, neuroblastomy

38

39 Funkce horních cest močových ových Tvorba moči i a její transport do měchým chýře Zabránit zpětn tnému pohybu moči i do ledviny Moč transprtována na po částech v peristaltických vlnách Regulace vnitřního prostřed edí

40 Glomerulus, henleyho klička, ka, tubuly, sběrac rací kanálky Tvorba moči Vyloučen ení zplodin metabolismu Regulace koncentrace iontů Regulace ph Využit ití z pohledu urologa DMSA sken, MAG 3, IVU metody anatomicko funkčního zobrazení horních močových ových cest

41 glomerulus

42 nefron

43 Glomerulus, Henleyho klička ka, Patologie tubuly, sběrn rné kanálky Metabolické poruchy, poruchy regulace vnitřního prostřed edí Cystická onemocnění ledvin Abnormáln lní dilatace tubulů,, glomerulu nebo sběrných kanálk lků Houbovitá ledvina Dilatace distáln lních kanálk lků Provalení konkrementů z papil do dut. systému

44 Vývodné cesty močové I. horní: 1/ kalichopánvičkový systém ledviny 2/ ureter dolní: 1/ močový měchýř 2/ uretra

45 Patologie kalichů Konkrementy Tumory

46 Pánvička Sběr r moči i z kalichů ampulárn rní/dendritická Intra/extrarenáln lní Odlišen ení ampulárn rní pánvičky od dilatace prostřednictv ednictvím m IVU

47 Pánvička - patologie Hydronefrosa Křížení s cévouc Vysoký odstup močovodu ovodu stenosa P-U P U přechodup Zdvojený dut. systém- anatomická odchylka Kameny m. cest Tumory m.cest

48 Vývodné cesty močové - stavba Sběrný - dutý systém tvořen hladkou svalovinou sloužící k drenáži moči Inervován vegetativním nervstvem Vystlán přechodným epitelem (urotelem)

49 Vývodné cesty močové - horní systém primárních a sekundárních kalichů zanořeno v parenchymu ledviny pánvička ledvinná dorsálně od cévního svazku, ve výši L2 ureter - vede moč z ledviny do moč. měchýře (peristaltická vlna)

50 Vývodné cesty močové za fyziologických podmínek jsou obtížně zobrazitelné syntopie a skeletotopie velmi důležitá!!!

51 Patologické stavy v mnoha případech umožňují zobrazení vývodných cest močových

52 Ureter anatomické vztahy (syntopie)

53 Ureter (močovod) Retroperitoneální průběh po ventr. straně m. psoas major Tři fyziologická zúžení - pyeloureterální přechod - zkřížení s ilickými cévami - ureterovesikální junkce Antirefluxní ureterovesikální spojení

54 Zdvojení Rozštěpen pení Hydroureter Vrozený Získaný Patologie močovodu ovodu Ektopický močovod ovod Reflux Stenosa pooperační,, postiradiační Tumory Útlak tumorem z okolí

55 Ureterovesikální junkce ureterální ústí tvoří dva vrcholy trigona moč. měchýře (na obou koncích interureterální řasy) nejužší místo v průběhu močovodu zabraňuje zpětnému toku moči z moč. měchýře do močovodu/ ledviny (antirefluxní mechanismus)

56 trigonum & antirefluxní mechanismus

57 Vesikoureteráln lní reflux

58 Vesikoureteráln lní reflux

59 Zdvojený dut. systém

60 Vymezení pojmu dolné močov ové cesty Dolní cesty močov ové zahrnují močový ový měchým chýř a uretru

61 Funkce Skladovat a vypuzovat moč

62 Močový měchýř a anatomie pánve u zeny

63 Anatomie dna pánevnp nevního u muže

64 Močový měchýř Dutý orgán o 3 vrstvách hladké svaloviny Funkce jímací a vypuzovací Uložený v malé pánvi za stydkou kostí Inervován jak vegetativním tak somatickým nervovým systémem Jediný orgán z hladké svaloviny volně ovládaný Kapacita moč. měchýře ml Vyšší kapacita u žen

65 Anatomie mužské pánve moč. měchýř extraperitoneálně z velké čísti kryt peritoneem obsahem dutiny břišní z dors. strany naléhající rektum & semenné váčky distálně nasedající na prostatu laterálně ilické cévy a stěna pánevní

66 Anatomie ženské pánve ventrální a z velké části leterální syntopie močového měchýře identická s mužem dorsálně a kraniálně uloženy vagina & uterus septum recto-vaginalis & vesico-vaginalis Douglasův prostor nejdistálnější část perit. dutiny anatomická blízkost vyústění UGT a GIT!!!

67 Cévní zasobení malé pánve

68 Sono měchým chýře e a prostaty

69 Fyziologie měchým chýře Plněn n rychlostí 60-80ml/h V noci nižší diuresa Při i ml nucení na močen ení Regulace mikce Frontáln lní lalok a limbický systém m vyhodnotí vhodnost mikce a pak uvolnění mikčního reflexu v oblasti S2-5, Th10-L2 Mikce Relaxace dna pánevnp nevního a stah měchým chýře e s kompletním vyprázd zděním

70 Patologie mikce Neschopnost se vymočit Porucha funkce měchým chýře Překážka ka v hrdle, prostata, striktura uretry Únik moči Přetékání Nedostatečnost uzavírac racího systému Hyperaktivita detrusoru píštěl

71 Patologie měchým chýře Tumory Povrchové nezasahující do svalové vrstvy Invazivní infiltrující svalovinu Cystolithiasa Při i subvesikáln lní obstrukci Vesikoureteráln lní reflux Divertikly Píštěle Infekce

72 Cystitídy Bakt.původ E.coli, Proteus, Pseudomonas, Enteroccus, Trichomonas Vstup infekce ascendentní Akutní,, subakutní,, chronické

73 Cystitidy - klinika Polakisúrie (čast( asté močen ení) Dysúrie (bolestivé močen ení) Bolest /až na hráz, podbřišek Moč skalená,, krvavě zbarvená /pyúrie, hematúrie/ Teplota /nemusí/

74 Cystitídy - diagnostika Klinika anamnéza Močový ový nálezn Kutlivačné vyš.

75 Cystitídy léčba Teplo Tekutiny ATB Analgetika Podporná léčba

76 Chronické cystitídy Závažný terapeutický problém Dg-klinick klinické vyš,, cystoskopie, biopsie Terapie obtížná ATB, výplacy, steroidy, dilatace moč.m.měchýře e v narkose, cystektomie, náhrada kapacity moč měchýře e /radiocystitídy, dy, intersticiáln lní cystitída/

77 Nádory moč.m.měchýře Povrchové Infiltrativní Papilomy, karcinomy z přech.epitelu,epidermoidný, malobuňkový Diagnostika klinika, sonografie, urgorafie,cystokopie, CT,biopsie, cytologie

78 Tumor m.měchý chýře e na IVU

79 Nádory moč.m.měchýře Terapie Povrchové TURP Invasivní - cystektomie

80 TUR moč.m.měchýře (transuretráln lní resekce)

81

82

83

84 Prostata Žláza produkující sekrét frakce ejakulátu 4 x 3,5 x 1.5 cm 2 laloky Tuboalveolárn rní žlázy a stroma

85

86

87 Onemocnění prostaty Hyperplasie prostaty Karcinom prostaty Prostatitídy

88 Prostatitídy Akutní Infekce kanálky, hematogénn nně,, lymfogénn nně Příznaky celkové horečka, třesavkat Příznaky lokáln lní bolesti perinea, dysúrie, tenesmy, pyúrie termináln lní Dg moč,, kultivace po masáži, palpace, klinika Terapie atb, tekutiny, analg,

89 Prostatitidy Chronické Dysúrie, poruchy erekce, bolesti na hrázi, v křížích, hnis.výtok, teploty, malátnost, Dg. indagačné vyš- tuhá prostata, prostatický sekrét, kultivace chlamýdie, mykoplasma Terapie-atb atb dlouhodobě,mas,masáže e prostaty,teplo, dietní režim, sanace fokusů,, balneoterapie, psychofarmaká

90 Hyperplázie prostaty

91 Hyperplázie prostaty Hormonáln lní etiologie 3 stádia kompenzační, částečné kompenzace dekompenzace

92 Hyperplázie prostaty Příznaky retardace, dysúrie, polakisúrie, nyktúrie, hematúrie, retence moči Vyš- anamnéza, vyš.per rectum, PSA, fpsa, uroflowmetria, punkce prostaty, Sonografie IVU

93

94

95 Hy prostatae na IVU

96

97 Hyperplázie prostaty Terapie Sledování Medikamentozní terapie Endoskopická léčba TURP Otevřen ená operace

98 TURP

99

100 Transvesikáln lní prostatektomie

101 Karcinom prostaty Růst na periferii žlázy Různy stupeň malignity diferenciace Vyš.per rectum, psa, fpsa, TRUS biopsie

102

103 Karcinom prostaty terapie Sledování Radikáln lní prostatektomie Rádioterapie Hormonáln lní manipulace /antiandrogény, ny, LH RH analogy, orchiektomie/ Chemoterapie Symptomatická terapie /analg, turp/

104 Radikáln lní prostatektomie

105 Perineáln lní radikáln lní prostatektomie

106 Da Vinci

107 Obstrukce dolních cest močových ových Strictura uretry Hyperplasie prostaty Sklerosa hrdla m.měchý chýře Gynekologické tumory

108 Urethra a zevní genitál čtyři části urethry - penilní - bulbární - membranosní - prostatická

109 Zadní urethra (prostatická, membranosózní a bulbární) hrdlo moč. měchýře funkce vnitřního svěrače vyústění semenných cest v prostatické uretře příčně pruhovaný sfincter membranosní urethra bulbární urethra vstup urethry do spongiosního tělesa

110 Přední urethra (penilní / pendulující) navazuje na bulbární urethru uzavřena spongiosním tělesem přechází do glandu (glandulární) preterminální rozšíření fossa navicularis terminální zúžení zevní meatus

111 Patologie mužsk ské uretry Strictury Uretritidy Divertikl uretry Píštěl l uretry Hypospadie Vyúst stění uretry na spodní straně penisu v různr zné vzdálenosti od glans penis Chlopeň zadní uretry

112 Močov ová trubice ženy Délka cm Šíře e cca 7-8mm7 Sliznice uretry citlivá na hormonáln lní změny Uložena na přednp ední poševn evní stěně

113 Patologie ženské uretry Strictura Zůženina v oblasti zeního ústí Prolaps uretráln lní sliznice

114 Striktura uretry

115 Strictura uretry

116 Penis Průměrný penis 12,7-15cm 95% mužů v intervalu 10,7-19,1cm Velikost penisu (topořivých těles) se začíná měnit s pubertou vlivem TST vs. předkožka roste od narození vlivem STH Odchylka > 2,5SD pod průměr mikropenis (<7cm = délka nedostatečná pro intravaginální koitus)

117 Stavba penisu topořivá tělesa - párová kavernosní fixována k dolním raménkům stydké kosti, v proximální části oddělena interkavernosním septem - spongiosní obalující urethru, zakončené glandem

118 Délka penisu v populaci 1in = 2,54cm 6in = 15,24cm

119 Nemoci penisu Fimóza Nádory penisu /benigní,, maligní/ Priapismus Induratio penis plastica

120

121 Varlata (testes) Dospělý muž fyziologické rozmezí velikosti 14-35cm 3 Po pubertě se velikost zvětšuje až o 500% (5x2x3cm) Výpočet objemu elipsoidu (4/3 (délka/2) (šířka/2) (hloubka/2) Velikost jeden z hlavních parametrů spermiogeneze

122 Nemoci varlat Zánět Hydrokéla Varikokéla Torsio testis Retentio testis Nádory

123

124

125

126

127

128 Nádory varlat Faktory atrofie, nesestouplé varle, hormonáln lní faktory, úrazu, vyšší teplota prádlo Maximum 20-34let -seminómy, my, nádory n žloutkového vaku, embrynáln lní ca, teratóm, chorioca, kombinace

129 Nádory varlat diagnostika Klinika nebolestivé zvětšen ení, těžké varle, bolesti, příznaky p z mts, gynekomastia Palpačné vyš,, sonografie, ct mts, lymfografie

130 Nádory varlat terapie Orchiektomie inguináln lním m přistupemp Rádioterapie Chemoterapie Lymfadenektomie

131 Urolitiáza

132 Urolitiáza Příčiny příjem tekutin, podnebí, složen ení stravy /živo/ ivoč.bílkoviny/ fyz. aktivita anomálie moč.syst.systému metabolické onemocnění Složen ení kalciumoxalát, kalciumfosfát, whedelit, urát, xantín, n, cystín

133 Urolitiáza - diagnostika Anamnéza /bolest, hematúrie, pyúrie/ Nález v moči Sonografie Rtg vyš nativní snímek, vylučovac ovací urografie Vzestupná ureteropyelografie CT /spiráln lní/

134 Urolitiáza Nefrolitiáza Pyelolitiáza Ureterolitiáza Cystolitiáza uretrolitiáza

135 Sonografie

136 Urografie

137 IVU

138 Vzestupná ureteropyelografie

139 CT

140 Urolitiáza terapie Otevřen ené operace jen 5% Endoskopické výkony /Perkutánn nní extrakce, ureteroskopie, cystoskopie/ Laparoskopie ESWL /LERV/ Disoluce Konzervativní postup- spont. odchod

141 PEK

142 Ureteroskopie

143 Ureteráln lní stent

144 cystoskopie

145

146 ESWL

147 Děkuji za pozornost