Případ č. 30. Klinická historie a anamnéza

Transkript

1

2 Klinická historie a anamnéza NO: 59letý muž před 6 měsíci pozoroval poprvé dysurické obtíže, které spontánně ustaly. Lékaře nevyhledal. Potíže obdobného charakteru s polakisurií (časté nucení na močení) a nykturií (časté probouzení kvůli močení) se nyní opakovaly. Praktický lékař mu předepsal Biseptol, po kterém potíže ustaly. Několikrát si všiml, že má růžovou moč. Asi za měsíc se objevila červená moč bez větších dysurických obtíží. Byl odeslán na urologickou ambulanci. OA: v dětství tuberkulóza plic a kůže, skrofulóza (tuberkulózní zánětlivé zduření mízních uzlin, zejména na krku, vedoucí k tvorbě abscesů, které se mohou provalit na kůži), tbc páteře - před 30 lety byl pro tuberkulózní spondylitidu operován. Před 19 lety prodělal levostrannou pyelolithotomii s odstraněním kamene. RA: z hlediska urologických obtíží negativní.

3 Výsledky vyšetření Cystoskopie: v oblasti levého uretrálního ústí tumor s ureterohydronefrózou a afunkcí ledviny. Provedena biopsie v okresní nemocnici s nálezem uroteliální karcinom. Za 3 měsíce byla ve FN provedena transuretrální resekce tumoru. Biopsie: solidní tumorózní tkáň tvořena středně polymorfními nádorovými buňkami s oválnými, místy zvětšenými jádry a malou mitotickou aktivitou. Závěr: urotelový karcinom G2.

4 Klinická historie pokračování Za 5 měsíců opět dysurické obtíže časté nucení na močení, tlak v močovém měchýři, bolesti při mikci, nykturie 5 za noc, bolesti na hrázi. Výsledky vyšetření CT: na dorsální straně močového měchýře se zobrazuje hypodenzní útvar vel. 4,5 3,5 cm s nepravidelnými nerovnými konturami. Levý ureter rozšířen, levá ledvina zvětšená, nevylučuje kontrastní látku. Pravá ledvina i ureter bpn. Sono: zvětšená levá ledvina s rozšířeným dutým systémem, zúženým parenchymem. Levý ureter dilatovaný asi na 11 mm. V oblasti močového měchýře patrný hypodenzní útvar. Doporučena operační revize event. s odstraněním recidivujícího tumoru. Předoperační interní vyšetření v normě. Laboratorní nálezy: v močovém sedimentu četné leukocyty a erytrocyty. Kreatinin, urea v normě.

5 Klinická historie pokračování Provedena ureterosigmoideostomie sec. Goodwin lat. dx. Pátý den febrilní, proto provedena punkční nefrostomie lat. dx. Osmý den stav komplikován dehiscencí laparotomie provedena resurura. Teploty kolem 39 C, aplikace antibiotik (Ampicilin), drenáž nefrostomie. Následovala nefroureterektomie lat. sin.: průběh bez komplikací. Biopsie: částice ledviny s intenzivním chronickým zánětem ve stromatu místy až s tvorbou druhotných lymfatických folikulů. V oblasti kolem pánvičky hyalinizace stromatu. Dále ložiska čerstvého i staršího s hemosiderinem. krvácení, místy nakupení makrofágů Závěr: chronický zánět

6 Biopsie: část stěny ureteru s rozsáhlým ložiskem urotelového papilokarcinomu s výraznou buněčnou polymorfií a vysokou mitotickou aktivitou (G2). Ve stěně ureteru chronický zánět. Poté provedeno uzavření pravostranné nefrostomie. Cystektomie byla odložena pro zvýšenou teplotu, aplikovány proplachy Mycerinem. Bakteriologické vyšetření moči opakovaně negativní. Za měsíc pod clonou ATB byla provedena radikální cystektomie, aplikovány transfúze pro peroperační ztráty, pacient stále febrilní. Biopsie: stěna močového měchýře výrazně infiltrovaná urotelovým karcinomem (G2-G3) transmurálně prorůstajícím až na serózu.

7 Klinická historie - pooperační průběh Přetrvávají febrilie, zánětlivé ložisko neprokázáno, příčina teplot snad opakované refluxy moči ze sigmoidea. Stěžuje si na bolesti skeletu. Scintigrafie skeletu: susp. masivní generalizace. Sternální punkce: prokázány metastázy. Nasazena chemoterapie, kterou však pacient nesnáší. Za dva měsíce po operaci exitus letalis.

8 Diskuze studentů

9 Diagnóza Urotelový karcinom močového měchýře

10 Klinická diagnóza k pitvě Základní onemocnění: Karcinom močového měchýře recidivující Komplikace: Příčina smrti: Ureterohydronefróza lat. sin, stp. ureterosigmoideostomii sec. Goodwin, stp. nefrektomii lat. sin., stp. radikální cystektomii, stp. nefrostomii lat. dx., chronická pyelonefritida lat. dx. Generalizace karcinomu, bronchopneumonie

11 Diagnóza patologicko anatomická I. Karcinom močového měchýře léčený 2 měsíce před smrtí radikální cystektomii a chemoterapií, generalizovaný. II. Metastázy karcinomu do mízních uzlin inguinálních, retroperitoneálních, břišních, mediastinálních, do dřeně obratlů, žeber, sterna a do jater. Karcinomatózní kachexie. Stav po levostranné nefrektomii, ureterosigmoideostomii a nefrostomii lat.dx. Univerzální ateroskleróza III. st. Disperzní, zčásti splývající myofibrózy v levé komoře srdeční. Kribrózní a lakunární stav v bazálních gangliích. Vaskulární nefroskleróza mírného stupně. Excentrická hypertrofie celého srdce. Chronická venostáza v játrech slezině a ledvině dx. Edém plic mírného stupně. Edém mozku. III. Karcinomatózní kachexie. IV. Antrakóza plic II. st. Chronický atrofický emfyzém plic. Cholesterolóza žlučníku. Lipomatóza pankreatu.

12 Shrnutí Incidence urotelových karcinomů trvale narůstá. Jejich výskyt je 3 častější u mužů, zejména u kuřáků cigaret. Dříve byl pozorován v provozech na výrobu anilinových barviv. Klinicky se zpočátku často projeví pouze bezbolestnou hematurií. Jeho prognóza je závislá na stupni diferenciace nádoru. Neinvazivní papilární karcinomy nízkého stupně malignity jsou příznivější než papilární karcinomy vysokého stupně malignity. Oba typy přibližně stejně často recidivují, avšak zatímco karcinomy nízkého stupně malignity přecházejí do invazivního růstu méně jak v 10%, karcinomy vysokého stupně malignity rostou invazivně až v 80% a vedou ke smrti asi v 20% případů.

13 Léčba Léčba je závislá na stupni diferenciace a stadiu nádoru. Lokalizované nízce maligní papilární formy se odstraní transuretrální resekcí. U karcinomů s vysokým rizikem progrese se resekce doplňuje lokální imunoterapií (BCG). Radikální cystektomie se provádí u karcinomu prorůstajících do svaloviny, dále u high-grade karcinomů refrakterních na BCG terapii.

14 Otázky Urotelové nádory, grading urotelových karcinomů. TNM klasifikace karcinomu močového měchýře. Hydroureter a hydronefróza.

15