ZVRACENÍ U NOVOROZENCŮ A KOJENCŮ. lková K. Radiologická klinika FN a LF UP Olomouc

Transkript

1 UZ HORNÍHO GIT U DĚTÍ D VYUŽIT ITÍ UZ PŘI P I HLEDÁNÍ PŘÍČINY ZVRACENÍ U NOVOROZENCŮ A KOJENCŮ Zbrožkov ková L., Michálkov lková K. Radiologická klinika FN a LF UP Olomouc

2 - zvracení u novorozenců a kojenců je častým, běžb ěžným jevem a nemůž ůže e být vždy v zpočátku jednoznačně zhodnoceno - odlišen ení benigního, častého a nepravidelného zvracení nebo ublinkávání od zvracení při i závaz važných patologických stavech je možné až na základz kladě další šího pozorování a vyšet etření PŘÍČINY FYZIOLOGICKÉHO HO ZVRACENÍ: - zvracení ihned po porodu - nejčast astější příčinou je vyprazdňov ování spolykané plodové vody, někdy n spolu s krví,, hleny, vzácn cně s příměsí smolky - ublinkávání a nepravidelné chabé zvracení při i zahájen jení výživy kojením

3 PŘÍČINY PATOLOGICKÉHO ZVRACENÍ: - porucha trávic vicí trubice (opakované,, pravidelné,, naléhav havé zvracení -často spojené s další šímy smptomy dyspnoe, zakuckávání,, apnoe, hypersalivace, zástava plynů a stolice, vzedmutí bříška, kůžk ůže e na bříšb íšku je lesklá,, napjatá a světlej tlejší,, s rozší šířenými povrchovými žilami, průjem jem ) - GASTROESOFAGEÁLN LNÍ REFLUX - HYPERTROFICKÁ PYLOROSTENÓZA - OBSTRUKCE DUODENA - poškození CNS - infekční onemocnění - návykové,, habituáln lní zvracení (multifaktoriální etiologie dočasn asná insuficience nebo spazmus G-E G E spojení,, nesprávný způsob krmení, neharmonický vztah mezi matkou a dítětemd tem ) - ruminace (přežvykov vykování - dítě regurgitovanou potravu s chutí přežvykuje a znovu polyká,, obvykle provázen zená podvýživou dítěte) d te)

4 GASTROESOFAGEÁLN LNÍ REFLUX - epizodický návrat n žaludečního obsahu do jícnu j v důsledku d dysfunkce gastroesofageáln lní junkce - dochází k nefyziologickému snížen ení ph v jícnu j (normáln lní ph 5,45 6,06, v noci 5,00 6,06) - může e nastat bezprostředn edně po jídle j či i aža po hodinách - intenzita můžm ůže e být různr zného stupně - obvykle ke konci prvního roku věku v ustává

5 ETIOLOGIE: - není zcela přesnp esně objasněná PREDISPONUJÍCÍ FAKTORY: - anatomické poměry E-G E G junkce a dolního jícnovj cnového svěra rače - chemické působky (cholecystokinin, glukagon, serotonin, progesteron, somatostatin, xantiny, beta-adrenergn adrenergní anogisté é ) - zpomalená evakuace jícnuj - snížen ení tlaku dolního jícnovj cnového svěra rače e (DJS) - zpomalená evakuace žaludku - výrazné přeplnění žaludku - zvýšen ení intraabdomináln lního tlaku (pláč) - hiátov tová hernie - léky (metylxantiny...)

6 ANTIREFLUXNÍ MECHANISMY 1. tonus DJS (zvykle je tlak v DJS o mmhg vyšší než v žaludku, u novorozenců je nižší než u dospělých, dobře vyvinutý je aža po 1. roce života, při i polykání dochází reflexivně k relaxaci a tím t m snížen ení tlaku) 2. hiatus bránice (šířka hiatu a šířka okrajů bránice) 3. frenoesofageáln lní membrána (uchycuje dolní jícen k bránici, dle vývoje rozlišujeme fetáln lní,, juvenilní,, dospělý a přechodný p typ) 4. Hisův úhel (úhel mezi jícnem j a žaludkem, u dospělých je ostrý, u dětíd méně ostrý) 5. délka intraabdomináln lního jícnuj (u dospělých měřm ěří kolem 3 cm, u dětíd je kratší ší,, jeho délka d je ovšem proměnliv nlivá v závislosti na dýchání,, polykání)

7 FETÁLN LNÍ A JUVENILNÍ TYP - jsou přítomny p dvě velmi elastické frenoesofageáln lní membrány (hrudní a abdomináln lní), které vycházej zejí z obou stran bránice a upínaj nají se navzájem na sebe a na adventicii jícnuj - hiatus bránice je úzký, jeho okraje jsou silné - infradiafragmatickáčást jícnu j je krátk tká - výsledkem je velmi pevné spojení mezi jícnem a hiátem bránice - G-E E junkce postupně vyzrává - hiatus bránice se rozšiřuje, okraje ještě zůstávají silné - jícen již není tak pevně fixován n k hiatu - horní frenoesofageáln lní membrána je tenká, dolní membrána je zdvojená,, horní a dolníčást jsou od sebe odděleny řídkou pojivovou tkání, což umožň žňuje většív pohyblivost jícnu j skrz hiatus než u fetáln lního typu - přetrvává do 3. decenia

8 KLINICKÉ PŘÍZNAKY: - opakované zvracení - zvracení bezprostředn edně po jídle j či i aža po hodinách - pyróza - bolest na hrudníku - pláč - komplikace refluxní choroby ezofagitida, ulcerace jícnu, j stenóza jícnu, j aspirační bronchopneumonie, obstrukční bronchitida, astma, faryngitida, kašel, apnoické pauzy, ataky cyanózy, dyspnoe, bronchopulmonáln lní onemocnění, dystrofizace, SIDS (sy náhln hlého ho úmrtí kojenců), anemie

9 DIAGNOSTIKA: 1. klinické vyšet etření 2. UZ 3. 24hodinová ph-metrie 4. pasáž horním m GIT 5. manometrie dolního jícnovj cnového svěra rače

10 UZ - nejvhodnější metoda k primárn rní detekci GER - senzitivita 100 %, specificita 87,5 % - výhody: - hodnotíme G-E G E junkci v reáln lném čase a po dlouhou dobu - bez rtg zářenz ení - vyšší výtěž ěžnost než pasáž horním m GIT - vysoká korelace s nálezy n z ph-metrie - nevýhody: - vyšet etření je poměrn rně dlouhé a vyžaduje spolupráci - nelze určit přesnp esně výšku refluxu ani event. aspiraci METODIKA VYŠET ETŘENÍ: - 10 hodin před p vyšet etřením m vysadit jakákoliv koliv farmaka - dítě přichází nalačno no - bezprostředn edně před vyšet etřením m dítěd vypije tekutinu (mléko) v množstv ství,, kterým se zvykle krmí - vyšet etřujeme vleže e na zádechz - konvexní vysokofrevenční sonda (8MHz) - sondu položíme pod proc. xiphoideus v podéln lné rovině,, lehce nakloníme sondu doleva

11

12

13 HODNOTÍME: - počet refluxních epizod za stanovený časový interval (obvykle 10 minut) - následnou esofageáln lní clearance - dobu trvání refluxních epizod - objem refluxu - výšku refluxu můžm ůže e hodnotit jen orientačně KLASIFIKACE: NORMÁLN LNÍ NÁLEZ absence refluxu FYZIOLOGICKÝ REFLUX 1 33 epizody MÍRNÁ DYSFUNKCE 3 66 epizod TĚŽKÁ DYSFUNKCE 6 a více v epizod EZOFAGEÁLN LNÍ CLEARANCE by po delší ším m refluxu neměla přesáhnout 25 sek.

14 TERAPIE: KONZERVATIVNÍ - polohování dítěte te (po jídle j aža 60,, spaní ve zvýšen ené poloze ) - změna stravy (zahuštění stravy, častější krmení,, dávat d menší dávky, poslední krmení cca 2 hod. před p spaním) - vynechat léky l podporující GER, vyloučit pasivní kouřen ení - farmakologická léčba (léky, které snižuj ují žaludeční ph, zvyšuj ují peristaltiku a urychlují evakuaci žaludku, zvyšuj ují tonus DJS) CHIRURGICKÁ

15 HYPERTROFICKÁ PYLOROSTENÓZA - hypertrofie cirkulárn rní svalové vrstvy pyloru - frekvence: /1000 novorozenců - nejčast astěji mezi týdnem věku, v méněčasto m mezi 6. týdnem aža 5. měsícem m věku, v zřídkakdy z nad 6. měsícem m věkuv - častěji chlapci (chlapci:dívky ~4 6:1) - častěji bíláb rasa - familiárn rní asociace

16 ETIOLOGIE: - přesná patofyziologická podstata není známa - řada teorií: : abnormáln lní inervace svaloviny, nezralost gangliových buněk - hypertrofie svalových buněk - rozší šíření svalovinové vrstvy stěny pyloru - zúžení pylorického kanálu - prodloužen ení pyloru - porucha evakuace žaludku - distenze žaludku - retrográdn dní peristaltika žaludku

17 KLINICKÉ PŘÍZNAKY - zvracení - projektilové,, obloukem na dálkud - zvracení po každém m krmení - ve zvratkách můžm ůže e být přítomna p krev, naopak nikdy není přítomna žluč - fyzikáln lní vyšet etření - palpace pylorické olivy, obraz přesýpacp esýpacích ch hodin - dehydratace - úbytek na vázev - metabolická alkalóza

18 DIAGNOSTIKA 1. fyzikáln lní vyšet etření 2. UZ 3. kontrastní vyšet etření žaludku k dg. HPS by se nemělo používat

19 UZ - vysoká senzitivita a specificita (téměř 100%)! - zkušený sonografista - distenze a vzduchová náplň žaludku - sumace, odtlačen ení pyloru - hraniční šířka svaloviny -časné stádium (tzv. nevyzrálá HPS), u předp edčasně narozených dětíd - st. p. myotomii - ještě do 6 (12) týdnů po operaci můžm ůže přetrvat obraz pylorostenózy - nekompletní myotomie

20 METODIKA VYŠET ETŘENÍ: - 2hod. lačnění - v průběhu vyšet etření možno podat ml tekutiny (rozvinutí antropylorické oblasti) - v poloze na zádech z orientačně vyšet etřit dutinu břišníb - vlastní pylorus vyšet etřujeme lépe l v poloze na pravém m boku (naplní se antropylorický kanál, sníží se možnost GER) - vysokofrekvenční konvexníči i lineárn rní sonda - morfologie pyloru - dynamika pyloru

21 NORMÁLNÍ PYLORUS

22 PYLOROSTENÓZA

23

24 HODNOTÍME: HLAVNÍ ZNAKY: Šířka lamina muscularis propria > 3 mm (4 mm), (norma 2 3mm) 2 nejspolehlivější znak!! Délka pylorického kanálu > 12 mm (15, 17 mm) Průměr r celého pyloru (serosa serosa) > 15 mm (10, 13 mm) VEDLEJŠÍ ZNAKY: během vyšet etření nedojde k otevřen ení pylorického kanálu cervikáln lní znamení extenze hypertrofického ho svalu do antra žaludku spolu s elongovaným pylorickým kanálem vytváří obraz podobný cervixu dělohy d obraz terče e v příčném p řezu distendovaný žaludek hyperperistaltika žaludku retrográdn dní peristaltika žaludku opožděná evakuace žaludku gastroezofageáln lní reflux

25 TERAPIE CHIRURGICKÁ pyloromyotomie

26 12pylorosten KONTRASTNÍ VYŠET ETŘENÍ ŽALUDKU - k dg. HPS je primárn rně indikován n UZ, ne kontrastní vyš. žaludku! - využíváme při p i podezřen ení na obstrukci horního GIT nejasné etiologie či i při p i rozpacích ch při p UZ vyšet etření

27 DUODENÁLN LNÍ OBSTRUKCE ATRESIE - úplné uzavřen ení lumen duodena - je častější než stenóza (4:1) - incidence 1:6000 (1: ) STENÓZA -částečné uzavřen ení lumen duodena - vyskytují se často u nezralých dětí, d, Downova sy, atresie jícnu, j anorektáln lní malformace, atresie žlučovodů,, anomálie ledvin, VVV srdce, Další příčiny obstrukce duodena: - neúpln plná rotace střev - kongenitáln lní volvulus střev - pancreas anulare - anomáln lní průběh h cév c v (a. mesenterica sup., v. portae)

28 KLINIKA: - prenatáln lně přítomnost polyhdramnionu - postnatáln lně projektilové zvracení na dálkud - u atresie vzniká zvracení bezprostředn edně po porodu - u stenózy začíná zvracení až na druhý den aža za měsíc m dle stupně stenózy - charakter zvratků při i obstrukci pod V. papilou (je nejčast astější, v 75 %) je přítomna p žluč - distenze bříšb íška, zvykle jen epigastria - dehydratace, snížen ení turgoru kůžk ůže - laboratoř rozvrat vnitřního prostřed edí metabolická alkalóza

29 DIAGNOSTIKA: 1. klinické vyšet etření 2. rtg snímek břichab 3. UZ 4. pasáž horním m GIT

30 RTG SNÍMEK - při atresii obraz double bubble přítomnost pouze dvou vzduchových bublin v dutině břišní jedna v žaludku a druhá, menší v bulbu duodena - při stenóze duodena může být menší množství plynové náplně i v aborálních částech trávicí trubice UZ - dilatace žaludku, zvýšen ená peristaltika žaludku - dilatace duodena nad místem m obstrukce - gastroezofageáln lní reflux - event. přítomnost p další ších patologií na orgánech dutiny břišníb

31 ATRESIE DUODENA

32 STENÓZA DUODENA

33 ZÁVĚR - ultrazvuk je na prvním místě mezi ostatními zobrazovacími metodami užívanými k vyšetřování břicha novorozenců a kojenců při hledání příčiny zvracení - mezi hlavní výhody ultrazvuku patří absence rtg záření, neinvazivita vyšetření, široká dostupnost, rychlost a vysoká výtěžnost vyšetření - při ultrazvukovém vyšetření břicha získáme informace nejen o trávicí trubici, ale i o ostatních orgánech dutiny břišní