UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI. Diplomová práce

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA Ústav speciálněpedagogických studií Diplomová práce Tereza Sedlářová Logopedická intervence u osob produktivního věku s fatickou poruchou Olomouc 2014 Vedoucí práce: PhDr. Renata Mlčáková, Ph.D.

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené literatury. V Olomouci dne podpis

3 Poděkování Mé upřímné poděkování patří paní PhDr. Renatě Mlčákové, Ph.D. za odborné a laskavé vedení diplomové práce. Dále mé poděkování náleží paní Mgr. Janě Dřevojánkové za její ochotu, vstřícnost a poskytnutí odborných rad a v neposlední řadě také klientům a jejich rodinám za spolupráci.

4 ÚVOD... 8 I TEORETICKÁ ČÁST FATICKÉ FUNKCE Lokalizace fatických funkcí Poruchy fatických funkcí VYMEZENÍ PRODUKTIVNÍHO VĚKU Dospělost AFÁZIE Terminologické vymezení Etiologie afázie Cévní mozkové příhody Cévní příhody ischemické Cévní příhody hemoragické Prevalence cévních mozkových příhod Symptomatologie afázie Alexie Agrafie Klasifikace afázie Bostonská klasifikace Kimlova klasifikace Klasifikace podle Luriji Hrbkova klasifikace Olomoucká klasifikace... 28

5 3. 5 Logopedická intervence Diagnostika afázie Vybrané diagnostické postupy uplatňované v zahraničí Vybrané diagnostické postupy uplatňované v České republice Terapie afázie Kognitivně-neuropsychologický přístup v terapii afázie Pragmatický (funkcionální) přístup v terapii afázie II PRAKTICKÁ ČÁST VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ Vymezení zkoumané problematiky a cíle Definování výzkumných otázek Design výzkumu Případová studie Charakteristika místa šetření Organizace výzkumného šetření PŘÍPADOVÁ STUDIE PAN JAN Zkoumaná osoba Rodinná anamnéza Pracovní anamnéza Sociální anamnéza Osobní anamnéza Hodnocení aktuálního stavu klienta klinickým logopedem Průběh logopedické intervence Struktura sezení Realizace dílčích úkolů Popis obrázku... 43

6 Pojmenování obrázků Kategorizace Antonyma Synonyma Barvy Přísloví Tvorba slov na danou slabiku Tvorba ženského rodu Přirovnání Hlavní města Hrady a zámky Vyšetření testy Western Aphasia Battery a Mississippi Aphasia Screening Testcz Výsledky testu Western Aphasia Battery Výsledky testu Mississippi Aphasia Screening Testcz PŘÍPADOVÁ STUDIE PAN FILIP Zkoumaná osoba Rodinná anamnéza Pracovní anamnéza Sociální anamnéza Osobní anamnéza Hodnocení aktuálního stavu klienta klinickým logopedem Průběh logopedické intervence Struktura sezení Realizace dílčích úkolů Popis obrázku Pojmenování obrázků Kategorizace Antonyma Synonyma Barvy... 62

7 Přísloví Tvorba slov na danou slabiku Tvorba ženského rodu Známé dvojice Hlavní města Lesní zvěř Vyšetření testem Mississippi Aphasia Screening Testcz Výsledky testu Mississippi Aphasia Screening Testcz INTERPRETACE VÝSLEDKŮ A ZODPOVĚZENÍ VÝZKUMNÝCH OTÁZEK ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH... 84

8 ÚVOD Pro fungování společnosti je nezbytná výměna informací a řeč je typicky lidský fenomén, který člověku slouží ke sdělování pocitů, přání a myšlenek. Tato schopnost však není u jedince dána od narození. S postupným rozšiřováním sociálního pole se zvyšuje potřeba člověka komunikovat. Schopnost komunikace však není jenom záležitostí mluvních orgánů, ale především mozku a jeho hemisfér. Na základě poškození dominantní hemisféry mozku vzniká fatická porucha afázie. Nejčastější příčinou této narušené komunikační schopnosti jsou cévní mozkové příhody, jejichž incidence stále narůstá. Významné procento výskytu zaznamenáváme nejen u starší populace, ale hlavně ve skupině osob v produktivním věku. S pacienty s narušenou komunikační schopností způsobenou mozkovou příhodou jsme se setkávali během logopedické praxe na neurologickém oddělení a následně v ambulanci klinické logopedie. Ohromil nás velký výskyt fatických poruch u jedinců plně aktivních v pracovním procesu, kdy člověk zůstal ze dne na den absolutně bezmocný, neschopný jakékoli komunikace s okolím, přičemž plně závislý na pomoci druhých. Tato skutečnost je pro něj i pro jeho blízké velmi traumatizující a je zřejmé, že intervence logopeda sehrává v rozvoji komunikačních schopností zásadní a nezastupitelnou roli. Stává se pro klienta i pro jeho rodinu záchytným bodem v nalezení způsobu zpětného zařazení se do společnosti. Cílem této diplomové práce je zachytit specifika verbálního projevu osob s afázií a na základě analýzy průběžných testů posoudit samotný vývoj fatické poruchy z dlouhodobého hlediska u pacientů v chronickém stádiu onemocnění. Diplomová práce je koncipována do dvou částí, teoretické a praktické. Teoretická část je rozdělena do tří kapitol, ve kterých se zabýváme definováním fatických funkcí, jejich hlavními příčinami narušení, symptomatologií, klasifikací a logopedickou intervencí. Součástí praktické části jsou dvě případové studie vycházející z dostupných lékařských a logopedických zpráv a testů prováděných při přímé práci s klienty. 8

9 I Teoretická část 1 Fatické funkce Předmětem této práce je zkoumání otázek, které souvisejí s poruchami fatických funkcí. Je proto nezbytné tyto funkce podrobněji definovat. Mozková kůra je souborem analyzátorů, jejichž centrální části zabezpečují určité funkce. Pro mozkovou kůru člověka jsou typické tzv. symbolické funkce. (Dylevský, 2009, s. 477) Symbolické funkce jsou z velké části obstarávány činností komplexních okruhů, které jsou tvořeny korovými oblastmi a podkorovými centry (viz obrázek 1). Převážná část těchto funkcí (obzvláště řeč) má korovou prezentaci (Král et al., 2012). Šlapal (2002) zařazuje do symbolických funkcí funkce fatické (nejvyšší řečové funkce), funkce gnostické (schopnost vyšší analýzy a syntézy senzitivních i senzorických analyzátorů) a funkce praktické (představují vyšší formu motorické činnosti, umožňující vykonávat složitější pohybové stereotypy vytvářející se učením, cvikem a častým opakováním). Jsou to schopnosti, kterými člověk poznává své okolí, uvědomuje si je a je způsobilý na ně reagovat (Lesný, 1971). Fatické funkce neboli funkce kontaktu (viz obrázek 1), používají jazykové prostředky, přičemž jsou specifické pro lidský mozek (Hrnčiarová, 2010). Získáváme je během života učením, z čehož vyplývá, že jsou v daných funkcích velké individuální rozdíly podle inteligence, jíž jsou jedinci nadáni (Pfeiffer, 2007). Sovák (1978) uvádí, že fatické funkce jsou centrální procesy řeči, které jsou z hlediska vývoje nejmladší a nejsložitější nervové duševní činnosti zpracovávající signály nositele informací. Řečové (fatické) funkce definujeme tedy jako schopnost rozumět a vytvářet slovní spojení, která kódují informační obsah. S tím úzce souvisí i schopnost číst a psát (do jisté míry i počítat). (Hort, Rusina, 2007, s. 140) 9

10 Obr. 1 Kortikální oblasti spojené s fatickými funkcemi (Pfeiffer, 2007) 1. 1 Lokalizace fatických funkcí Mozek se skládá ze dvou téměř symetrických hemisfér, z nichž levá hemisféra, která je místem řeči a s ní spojených funkcí, je považována za dominantní. Z hlediska anatomie se kůra obou hemisfér dělí na čtyři laloky: frontální, temporální, parietální a okcipitální (Kulišťák, 2003). Centrální řečovou zónu tvoří úzce propojené oblasti, které zodpovídají za receptivní a expresivní funkce řeči (Obereignerů, 2013). Zásadní význam pro vývoj a užívání jazyka má sluchový asociační okrsek, Wernickeovo centrum, se sídlem v temporálním laloku (Love, Webb, 2009). V levé dominantní hemisféře je tato oblast podstatně větší. Zodpovídá za schopnost interpretace slov, jak v řeči psané, tak čtené. Nadřazenost levé hemisféry se projevuje i v řízení motorických funkcí, především motoriky řečové a jemné motoriky rukou. Motorické centrum řeči, Brocovo centrum, které je uloženo ve frontálním laloku, tedy odpovídá za produkci motorických vzorců mluvené i psané řeči (Kittnar et al., 2011). Tato dvě centra (viz obrázek 2) jsou při tvorbě řeči vzájemně součinná a jsou dále propojena s asociační senzitivní oblastí parietálního laloku (zde probíhá syntéza zrakových 10

11 a senzitivních vjemů) a asociačními zrakovými oblastmi, které jsou lokalizovány v okcipitálním laloku (Král et al., 2012). Obr. 2 Lokalizace Brocova a Wernickeova centra (Kittnar et al., 2011) Pozornosti logopeda by jistě neměly uniknout dva gyry, které se nachází v parietálním laloku. Při poškození gyru supramarginalis a jeho asociačních drah dochází k obtížím s psaným jazykem. S narušenou komunikační schopností (dále jen NKS) úzce souvisí gyrus angularis, který se nalézá za gyrem supramarginalis. Léze této oblasti často doprovází obtíže s aktualizací slov (anomií), poruchy čtení a psaní (alexie a agrafie), porucha pravolevé orientace, agnozie prstů a akalkulie (Love, Webb, 2009). Ambler a Bauer (2010) upozorňují na obvyklé příznaky postižení levé (dominantní) hemisféry, kam řadí: afázie, pravostrannou hemiparézu/hemiplegii, pravostrannou hemihypestézii, pravostrannou hemianopsii, parézu pohledu doprava, konjugovanou deviaci bulbů doleva, dysartrii 1, potíže se čtením, psaním, počítáním (alexie, agrafie, akalkulie), apraxii. 1 Při lézi v dominantní hemisféře v blízkosti Brocova centra vzniká tzv. apraxie řeči, která se podobá dysartrii nevzniká při lézi nedominantní hemisféry (Ambler, Bauer, 2010). 11

12 1. 2 Poruchy fatických funkcí Jak jsme se již v předchozích částech dozvěděli, fatické funkce se vytváří v průběhu života jedince. Postižení fatických funkcí mohou být vývojové -dys nebo získané a-. Získaná porucha těchto funkcí se nazývá afázie, alexie, agrafie, akalkulie, apraxie (Hrnčiarová, 2010). Čecháčková (2003, s. 149) uvádí: Porucha fatických funkcí vzniká na základě organické léze mozku. Jsou výsledkem poškození určitých okrsků mozkové kůry, nebo následkem izolace vzájemně součinných analyzátorů (Dylevský, 2009). V naší práci se budeme blíže zabývat fatickou poruchou, afázií (viz kapitola č. 2). K afázii, jež je centrální poruchou, se ve většině případů připojují další poruchy symbolických funkcí, kterými jsou alexie, agrafie, akalkulie, agnozie a apraxie (Obereignerů, 2013). Love a Webb (2009, s. 248) nazývají tyto poruchy přidruženými centrálními poruchami, neboť ložisko jejich léze se nachází v rámci oblastí, které se považují za oblasti spojené s centrálními jazykovými mechanismy. 12

13 2 Vymezení produktivního věku V naší práci jsme se rozhodli zabývat věkovou skupinou osob v produktivním věku s poruchou fatických funkcí. Jak zmiňuje Peutelschmiedová (2005), afázie převážně postihují lidi v produktivním věku a často je zcela invalidizují. Zvýšený počet osob s afázií z velké části souvisí se změnami životního stylu, a to ne v pozitivním slova smyslu (nárůst obezity v souvislosti s nesprávným stravováním, hypertenze a další). Produktivním věkem máme na mysli, jak uvádí Langmeier a Krejčířová (1998), období duševní, fyzické a sociální zralosti, kdy je člověk sám za sebe plně odpovědný, ekonomicky nezávislý, žije v partnerském svazku, buduje rodinu a přizpůsobuje se svým stárnoucím rodičům. Fiala a Langhamrová (2013, s. 338) vymezují produktivní věk takto: Za hranice produktivního věku se považuje obvyklý věk zahájení ekonomické aktivity a obvyklý věk odchodu do důchodu. Věkové rozmezí produktivity osob je obtížné, obzvláště v dnešní době, stanovit. Většina mladých osob obvykle nenastupuje do pracovního procesu ihned po ukončení základního vzdělávání, ale zvyšuje své odborné vzdělání na středních, eventuálně vysokých školách. Věk odchodu do penze se pohybuje v převážné většině zemí kolem 65 let, předpokládá se však neustálé zvyšování této hranice. Produktivním věkem tedy z výše uvedeného hlediska považujeme věkové rozmezí let. Procento lidí v této vymezené skupině v ČR patří mezi nejvyšší v Evropě, pohybuje se okolo % (ibid.). Při sledování nejčastějších nemocí u osob ve starším produktivním věku v ČR je patrná dominance onemocnění oběhového systému. Kardiovaskulární onemocnění, a to především akutní infarkt myokardu a další onemocnění srdce a cév jsou nejzávažnějším příznakem zhoršování zdravotního stavu české populace s tendencí narůstat s věkem (Pechholdová, 2010). Český statistický úřad (ČSÚ) provedl v roce 2011 šetření zaměřené na zdravotní problémy populace v produktivním věku. Věk respondentů se pohyboval v rozmezí let. Z průzkumu vyplývá, že nárůst osob trpících na dlouhodobá onemocnění se podstatně zvyšuje s věkem (viz tabulka 1 a graf 1). Konkrétně nemoci srdce a oběhového ústrojí nabývají své četnosti přibližně od věku 50 let (ČSÚ, 2011). 13

14 Vybrané druhy onemocnění Věková skupina Celkem problémy s horními a dolními končetinami problémy se zády či krkem kožní onemocnění nemoci srdce a oběhového ústrojí plicní nebo dýchací potíže deprese nebo jiné psychické problémy Celkem 100,0 20,9 20,2 5,5 18,1 5,4 4, let 100,0 8,3 3,3 28,4 9,1 11,0 7, let 100,0 15,1 4,6 23,2 5,0 13,5 5, let 100,0 10,7 10,2 21,5 3,3 5,3 13, let 100,0 11,3 14,0 13,7 8,1 8,5 8, let 100,0 18,0 20,7 8,7 8,9 6,9 7, let 100,0 19,3 22,6 7,5 13,8 6,0 6, let 100,0 21,1 25,5 4,2 14,8 5,2 5, let 100,0 20,8 21,8 2,6 19,4 5,8 4, let 100,0 24,8 21,9 1,7 21,6 4,7 3, let 100,0 23,7 20,2 2,1 25,5 3,5 2,0 Tab. 1 Počet 15 64letých osob s dlouhotrvajícími zdravotními problémy podle druhu onemocnění (v %), zdroj: ČSÚ [%] ,7 muži 40,1 42,7 ženy 32,8 35,8 23,4 25,8 16,2 18,7 11,5 8,1 11,5 12,4 4,8 5,7 6,6 8,9 5,2 6,1 6, let let let let let let let let let let Graf 1 Podíl osob s dlouhotrvajícími zdravotními problémy podle věku a pohlaví, 2011, v % (zdroj: ČSÚ) 14

15 2. 1 Dospělost Vzhledem k tomu, že ve středu našeho zájmu jsou osoby s poruchou fatických funkcí v produktivním věku, považujeme za důležité přiblížit z hlediska vývojové psychologie období, která do této kategorie spadají. Ve vývoji dospělých existují velké interindividuální rozdíly, proto nacházíme u jednotlivých autorů různá rozdělení této životní etapy, věkové hranice bývají mírně posunuty (Novotná et al., 2004). Langmeier a Krejčířová (1998) vymezují dospělost do následujících etap: Časná dospělost (přibližně od 20 do 25 let), období upevňování identity dospělého, volba povolání a zakládání vlastní rodiny. Střední dospělost (zhruba do 45 let), etapa plné produktivity a relativní stability osobnosti. Pozdní dospělost (asi do let). Jak bylo již výše zmíněno, poruchy fatických funkcí nejčastěji postihují osoby ve starším produktivním věku, což odpovídá období pozdní dospělosti. Tato etapa života bývá nejednotně charakterizována. Dle některých je obdobím zralého věku, jiní ji nazývají počátkem sestupu, či odpolednem života (Hříchová et al., 2000). Stárnutí je spojeno s vědomím, že začal proces postupného zhoršování vlastní tělesné i psychické kondice, různých kompetencí i sociálního postavení a že jde o proces, který je neodvolatelný a nevratný. (Vágnerová, 2007, s. 229) Involuční změny v pozdním dospělém věku, zejména v oblasti kognitivních funkcí, jsou ovlivněny více faktory; celkovým zdravím, dosaženým vzděláním, flexibilním životním stylem, dobrým rodinným zázemím a osobní vyrovnaností (ibid.). Neubauer (2007) upozorňuje na to, že pokles výkonnosti kognitivních funkcí způsobuje nikoli jen zhoršování komunikačních schopností u této části populace, ale obzvláště i zvýšené riziko vzniku závažných poruch řečové komunikace na podkladě traumatu centrálního nervového systému (CNS). 15

16 3 Afázie Komunikační schopnost jednotlivce je narušena tehdy, když některá rovina (nebo několik rovin současně) jeho jazykových projevů působí interferenčně vzhledem k jeho komunikačnímu záměru. Může jít o foneticko-fonologickou, syntaktickou, morfologickou, lexikální, pragmatickou rovinu nebo o verbální i nonverbální, mluvenou i grafickou formu komunikace, její expresivní i receptivní složku. (Lechta, 1990, s. 19) Afázie náleží do jednoho z deseti okruhů narušené komunikační schopnosti, a to do kategorie získaná orgánová nemluvnost. V rámci desáté revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) je afázie zařazena pod kód R Terminologické vymezení Termín afázie má svůj původ z řeckého slova phasis (řeč) a připojením záporové předpony a-. Paul Broca 2 používal v historii také označení afémie (Obereignerů, 2013). Peutelschmiedová (2005) zdůrazňuje důležitost z hlediska logopedické terminologie objasnit, že předpona a- značí celkovou ztrátu funkce, zatímco předpona dys- poruchu vývojovou či částečnou ztrátu funkce. U afázie se tedy jedná o narušení již vybudované schopnosti komunikace. Afaziologickou tematikou se již dlouho zabývají odborníci z různých vědních oborů, přesto neexistuje názorový soulad v otázce definování této narušené komunikační schopnosti. Definice afázie se od sebe zejména liší pohledy, ze kterých je na tuto poruchu nahlíženo: pohled neurologický, neuropsychologický, psycholingvistický, neurolingvistický, logopedický a další (Cséfalvay, 2003). Hrbek (1983) z hlediska neurologie vymezoval afázii jako ztrátu nebo poruchu interindivuduálního dorozumívání prostřednictvím mluvené řeči, která vzniká poškozením na některém místě základního okruhu (okruh je tvořen šesti korovými okrsky a jejich vzájemnými spoji). Lurija (1982) svůj pohled na afázii artikuloval jako systémové narušení řeči vznikající při organických poškozeních mozku, zasahující různé úrovně organizace řeči. Léze způsobuje dezintegraci všech psychických sfér člověka a narušuje obzvláště komunikativní funkci řeči. 2 Francouzský lékař ( ), který svým objevem centra lidské řeči (1861) položil základy neurovědy zabývající se řečí a jazykem (Love, Webb, 2009). 16

17 LaPointe, Rosenbek, a Wertz (1989, in Love, Webb, 2009, s. 235.) definují afázii jako postižení schopnosti jazykové produkce a percepce, jež vzniká na základě získaného poškození centrálního nervového systému. Je to multimodální porucha, která se může projevovat rozmanitými obtížemi v oblasti porozumění, čtení, řečové produkce a psaní. Takto narušený jazyk může být ovlivněn fyziologickými deficity nebo narušením kognice, avšak nelze jej vysvětlovat demencí, smyslovou nebo motorickou poruchou. Čecháčková (2003) řadí afázie do souboru vyšších kortikálních poruch. Z logopedického hlediska jsou často zmiňovány atributy afázie, které uvádí Cséfalvay: 1. jde o získané narušení komunikační schopnosti, 2. týkající se poruch symbolických procesů, 3. které vzniká při ložiskových poškozeních mozku, 4. jako důsledek systémového vlivu mozkové léze na vyšší psychické funkce člověka. (Cséfalvay 2003, s. 203) Neubauer (2007) upozorňuje, že v zahraniční literatuře je afázie označována jako jazyková neurogenní porucha (neurogenic language disorder). Afázii tedy popisuje jako neurogenní poruchu užití individuálního jazykového systému, která se projevuje sníženou schopností dekódovat nebo používat smysluplné lingvistické části, tedy slova a větší syntaktické celky (ibid.) Etiologie afázie Fatická porucha, která způsobuje narušení kvalitní řečové komunikace s okolím, čtení, psaní a počítání, je jednou z nejtrýznivějších poruch, jakým může být člověk vystaven (Neubauer, 2007). Sovák (1978, s. 290) uvádí, že afázie vzniká na podkladě orgánového poškození mozkové tkáně dominantní hemisféry. Její klinický obraz závisí na povaze patologického procesu (cévní mozková příhoda dále jen CMP 3, úraz hlavy, nádory CNS), rozsahu a lokalizaci léze a věku pacienta (Čecháčková, 2003). Fatická porucha (postižení centrálního kortikálního analyzátoru a efektoru řeči) se vyskytuje nejméně u 20 % pacientů zasažených CMP (Línek, 2004). Dle Cséfalvaye (2009, 2013) jsou nejčastější příčinou vzniku afázie cerebrovaskulární onemocnění, dále také mozkové nádory, léze mozku v důsledku kraniocerebrálního traumatu či poškození v oblasti bazálních ganglií a thalamu. 3 Synonyma: cerebrovaskulární onemocnění, iktus. 17

18 Neubauer (2007) uvádí čtyři mechanismy vzniku neurogenních poruch řečové komunikace (do této kategorie řadíme jak afázie, tak dysartrie): cévní mozkové příhody a cévní onemocnění mozku, traumatická poškození tkáně CNS, nádory a infekce CNS, degenerativní onemocnění CNS. Etiologii afázie doplňuje Čecháčková (2003) o intoxikace mozku v souvislosti s požíváním drog a otravou jedovatými plyny. Uvádí zde také dětskou afázii, jejíž příčiny vzniku jsou podobné jako u dospělých. Vzhledem k četnosti vaskulární etiologie afázie se budeme této problematice věnovat samostatně v následující podkapitole Cévní mozkové příhody CMP je definována jako náhle vzniklá nebo rychle se rozvíjející ložisková mozková dysfunkce (vzácně i globální dysfunkce bez ložiskových projevů), která trvá déle než 24 hodin nebo končí smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny, než je porucha mozkové cirkulace. (Ambler, Bauer, 2010, s. 23). Cévní mozkové příhody se dělí na ischemické, vyvolané uzávěrem mozkové tepny (trombotickým vmetkem), nebo lokálním snížením průtoku, a hemoragické (krvácivé), způsobené krvácením do mozkové tkáně, subarachnoidálního prostoru (oblast mezi mozkovými plenami) či mozkových komor (Král et al., 2012) Cévní příhody ischemické Dle průběhu vymezujeme několik typů ischemických CMP. Pro ischemické příhody, které trvají méně než 24 hodin (kompletní úprava náhle vzniklého neurologického deficitu), se ustálil termín tranzitorní ischemická ataka (TIA). Pokud úprava postižení trvá déle než 24 hodin, jedná se o reverzibilní ischemickou CMP. V případě, že neurologické symptomy přetrvávají bez úpravy, hovoříme o dokonaném iktu. Při progredující CMP dochází k postupnému rozvoji a zhoršování neurologických příznaků. Příčinou ischemické CMP může být: uzávěr mozkových nebo velkých krčních tepen embolem či trombem (asi 90% ischemií), 18

19 onemocnění srdce (kardioembolické příhody, vady chlopní, akutní srdeční infarkt), pokles krevního tlaku nebo naopak zvýšení tepenného tlaku aj. (Král et al., 2012) Cévní příhody hemoragické Mozková krvácení jsou často způsobena vysokým krevním tlakem, kornatěním tepen či mozkovým nádorem (Pfeiffer, 2007). Ke krvácení může dojít v kterékoli části mozku, nejčastěji se však vyskytuje: krvácení do bazálních ganglií, krvácení do mozkových laloků, mozečku a mozkového kmene, subarachnoidální krvácení (Čecháčková, 2007) Prevalence cévních mozkových příhod Cévní onemocnění mozku jsou jednou z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě. V průmyslových zemích spadají na třetí místo nejčastějších příčin úmrtí ihned po kardiovaskulárních chorobách a nádorech. Incidence CMP je považována za vysokou, přesahuje-li hodnotu 200 (výskyt nových případů na obyvatel za 1 rok). Česká republika se řadí mezi země s vysokou frekvencí těchto chorob, a to odhadem na 300 (tedy iktů za 1 rok). Výskyt CMP je úzce spjat s věkem, vlivem neustálého zvyšování počtu seniorů stoupá i incidence tohoto onemocnění. V současné době však pozorujeme nárůst počtu iktů i u osob v produktivním věku (Ambler, Bauer, 2010). Incidence afázie je úzce spojena s výskytem ložiskových onemocnění mozku, jež jsou nejčastější příčinou jejího vzniku (Cséfalvay, 2013). Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) provádí každoročně šetření zaměřené na mapování činnosti zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče. Roční statistické výkazy oboru logopedie z let nám ukazují neustálé zvyšování počtu osob s diagnózou afázie (viz graf č. 2), což dle našeho mínění může souviset s nárůstem incidence CMP. 19

20 Četnost Roky Graf 2 Počet léčených osob s afázií v ambulancích klinické logopedie v ČR v letech (Zdroj: ÚZIS) 3. 3 Symptomatologie afázie Symptomatologie afázie je velmi bohatá, což potvrzuje i výrok Sováka (1978, s. 292): Existuje tolik afázií, kolik je afatiků. Příznaky afázie se vyskytují v různých kombinacích, množství a kvalitě. Nejčastější jazykové deficity, které mohou vzniknout v souvislosti s lézí mozku, jsou perseverace, agramatismus, anomie, poruchy plynulosti, porozumění a prozódie řeči, neologismy, logorhea, řečové automatismy a stereotypie, poruchy řeči čtené a psané (ústící až v alexii a agrafii), parafázie a parafrázie (Čecháčková, 2003; Cséfalvay, 1996; Peutelschmiedová, 2005). - Poruchy fluence Narušení řečové plynulosti řadíme k nelingvistickým příznakům afázie. Normální tempo řeči (produkce slov za minutu) je výrazně sníženo, verbální produkce klesá na slov za minutu. Řeč je výrazově chudá a u většiny případů tvořená jen ojedinělými slovy (Cséfalvay, Traubner, 1996). Čecháčková (2003) uvádí i opačný případ poruchy plynulosti, tzv. hyperfluentní afázii, kdy je tempo řeči jedince extrémně zrychlené (více než 200 slov za minutu). Překotný tok řeči s často nulovou informační hodnotou označujeme jako logorhea. - Poruchy rozumění U osob s afázií málokdy zůstává neporušené porozumění řeči. Potíže se mohou vyskytovat v různé míře v souvislosti s typem a stupněm postižení, mechanismus narušení se může také lišit porozumění větám či významu slov (Cséfalvay, Košťálová, 2013; Čecháčková, 2003). 20

21 - Anomie Porucha pojmenování se manifestuje neschopností pojmenovat určitý předmět. Bývá doprovázena pomlkami, váháním a hledáním slov. Objevuje se zde známý fenomén tzv. špičky jazyka, kdy má jedinec při anomii slovo jakoby na jazyku (Obereignerů, 2013). - Parafázie Vyznačuje se deformací slov různého typu a stupně. Rozlišujeme fonemickou parafázii, která je charakteristická záměnami fonémů (př. kopec-kopes). Žargonová parafázie je typická těžkou slovní deformací, kdy lze slovům jen stěží porozumět (př. ždruchla židle). Sémantická parafázie je příznačná nahrazováním slov významově podobnými výrazy (př. kalhoty rifle), nebo použitím opisu slova (ibid.). Cséfalvay (2007) označuje opis cílového slova jako cirkumlokace (př. Ukazuje to čas, mám to tady na ruce. hodinky). - Parafrázie Dvořák (2007) definuje parafrázii jako poruchu správné sekvence při sestavování vět (je narušena koherence věty), při které má osoba potíže s vyhledáváním vhodných slov. - Neologismy Osoba s afázií má obtíže v gramatické stavbě, zaměňuje hlásky, slabiky a slova, čímž vznikají nesmyslná sdělení (Čecháčková, 2003). - Perseverace Bývá popisována jako nepřiměřené setrvávání u jednoho podnětu, i když daný podnět již nepůsobí. Jedinec v odpovědích neustále ulpívá na určitých slovech a slovních spojeních (Čecháčková, 2003; Dvořák, 2007; Peutelschmiedová, 2005). - Automatismy, stereotypie Automatismem máme na mysli osobou spontánně opakovaný jazykový fragment, který se frekventovaně objevuje v běžné řeči (různá zvolání, výkřiky, vulgarismy aj.). Stereotypie jsou charakteristické repeticí zvuků a slov při iniciaci řeči (Oberignerů, 2013). - Agramatismus Projevuje se opomíjením gramatických pravidel, nejčastější jsou poruchy skloňování a časování. Řeč je vlivem poklesu gramatické struktury vět zjednodušená do telegrafického stylu, kdy osoba produkuje pouze nejpodstatnější slova (podstatná jména, slovesa) v základním tvaru (Cséfalvay, 2009; Obereignerů, 2013). - Alexie a agrafie Potíže v oblasti čtení a psaní doprovází jako součást syndromu afázie každý z typů fatické poruchy (Neubauer et al., 2007). Považujeme za důležité přiblížit jednotlivé typy poruch čtení a psaní v následujících podkapitolách. 21

22 Alexie Mimrová (1997) popisuje alexii jako totální nebo částečně vyjádřenou ztrátu schopnosti číst a rozumět psané řeči. Obereignerů (2013) uvádí typy alexií, které mohou doprovázet afázii: Alexie bez agrafie je popisována jako ztráta schopnosti číst při zachované schopnosti psát. Jedinci mají potíže rozpoznat napsaná písmena a následně je pojmenovat. Alexie s agrafií je charakteristická totální poruchou čtení s omezenou možností psát, přičemž projevy afázie jsou minimální. Frontální alexie je častá u osob s Brocovou afázií. Projevuje se neschopností chápat syntax a potížemi zachovat při čtení pořadí slov. Alexie při afázii je nejběžnější typ alexie doprovázející hlavní klinické typy afázie. Často se vyskytuje spolu agrafií. (Love, Webb, 2009). Prostorová alexie se vyznačuje opomíjením levé poloviny zrakového pole, kdy je přečtena jen část slova. Pro hemialexii jsou typické obtíže při čtení slov v levém zorném poli (u praváka). Fonologická alexie je definována narušenou schopností čtení pseudoslov. Povrchová alexie se projevuje špatným porozuměním psaným a mluveným slovům. Obzvláště těm, jejichž výslovnost se odlišuje od čteného textu. Při hluboké alexii jsou ve čtení časté sémantické chyby, kdy osoba např. přečte slovo židle jako stůl (Obereignerů, 2013). Kulišťák (2003) preferuje dělení na alexii s agrafií a bez agrafie, afatickou alexii, hemialexii, pseudoalexii a unilaterální paralexii. Můžeme se také setkat s členěním alexie na dvě skupiny periferní a centrální, na základě typů paralexií, které se projevují deformací slov při hlasitém čtení (Kulišťák, 2006; Larsen, Baynes, Swick, 2004, in Vitásková, 2005, 2013) Agrafie Čecháčková (2003, s. 163) charakterizuje agrafii slovy: Agrafie je ztráta schopnosti psát i přes zachovanou motorickou funkci ruky. Rozlišuje (ibid.) agrafii totální (úplná ztráta schopnosti psát), agrafii disociovanou (zánik pouze některých výkonů psané řeči), agrafii amnestickou (narušení vybavování písmen nebo slov vynechávání slov při psaní), paragrafii (deformace slov záměnami slabik a písmen), grafické perseverace (ulpívání na jednom grafickém znaku, který je často nečitelný) a agrafii konstrukční (neschopnost napsat křivku či přímku). Cséfalvay (2007) vymezuje základní typy agrafie z hlediska kognitivněneuropsychologického: 22

23 - agrafie hloubková neschopnost psát pseudoslova, časté sémantické paragrafie (napíše slovo lev místo tygr ), - agrafie fonologická obtíže ve psaní diktovaných pseudoslov, lepší psaní konkrétních frekventovaných slov, - povrchová agrafie narušené psaní slov s nepravidelným pravopisem, - čistá agrafie vynechávání písmen s obtížemi v psaní dlouhých slov. Hécaen et al. (1963, in Kulišťák, 2003) vyčlenili následující typy agrafie: agrafie parietální, senzorická, čistá, agrafie s expresivní afázií a agrafie při kondukční afázii Klasifikace afázie Tak jako se vyskytují různé definice afázie, existuje i nejednotnost v její klasifikaci, která je dána jednotlivými postoji afaziologických škol. Nacházíme různé přístupy ke klasifikování příslušných typů získaných poruch fatických funkcí symptomatologický přístup, dělení dle topiky léze či dělení dle topiky léze prostřednictvím identifikace primárního defektu (Cséfalvay, 2003; Obereignerů, 2013). Pro orientaci uvádíme v následujících podkapitolách základní klasifikační systémy afázie Bostonská klasifikace Jedná se o nejstarší a zároveň nejrozšířenější klasifikaci v západním světě, jejíž základy položili v 19. století Broca a Wernicke. V Bostonské klasifikaci dominuje lingvistický aspekt. Kritériem pro členění jednotlivých typů je schopnost pojmenování, fluence spontánní řeči, opakování a porozumění. Afázie tedy dělíme dle Bostonské klasifikace na (Cséfalvay, 2009, 2013): Brocovu, globální, transkortikální motorickou, transkortikální smíšenou, Wernickeho, kondukční, anomickou a transkortikální senzorickou afázii. - Brocova afázie K poškození mozkové kůry dochází frontálně vlevo tzv. Brocova oblast. V klinickém obraze dominuje porucha v plynulosti a expresivní složce řeči s relativně intaktním rozuměním. Jedinec se snaží s velkým úsilím sdělovat informace, které jsou však po obsahové stránce velmi chudé. Častá je přítomnost anomií, parafázií, perseverací a agramatismů. Spolu s Brocovou afázií se mnohdy vyskytuje alexie a agrafie (Neubauer, 2007; Cséfalvay, 2013). - Globální afázie Vzniká v důsledku rozsáhlé léze s frontálním i temporálním ložiskem. Objevuje se nejčastěji v akutní fázi iktu, kdy se stav může postupně upravit do obrazu motorické afázie nebo zůstává trvalým jevem. Jedná se o nejtěžší typ afázie 23

24 s kompletním postižením všech fatických funkcí. V řeči se zpravidla vyskytují automatismy a stereotypie (Neubauer, 2007; Obereignerů, 2013). - Transkortikální motorická afázie Lokalizace léze se nachází v okolí Brocovy oblasti. Spontánní verbální projev je značně narušený. Řeč je agramatická a echolalická, obvykle tvořena s námahou. Schopnost rozumění a opakování řeči může být zachována stejně jako lexie. Grafie je charakteristická pomalým tempem (Cséfalvay, 2009, 2013). - Transkortikální smíšená afázie Bývá označována jako syndrom izolace řečových zón. Klinický obraz se podobá globální afázii, ovšem schopnost opakování je zachována. Typickým rysem jsou echolálie slyšených frází (Love, Webb, 2009). - Wernickeho afázie Místo poškození je situováno temporálně vlevo tzv. Wernickeho oblast. Verbální produkce je plynulá s častým výskytem neologismů a parafázií. Dominantní je těžké narušení porozumění řeči stejně jako opakování. Projev osoby s Wernickeho afázií obvykle postrádá smysluplná a obsahová slova, proto bývá řeč označována jako tzv. prázdná řeč. (Cséfalvay, 2013; Love, Webb, 2009). - Kondukční afázie - Léze se nachází v oblasti gyru supramarginalis. Mezi hlavní příznaky řadíme narušenou schopnost opakovat při zachování fluence i porozumění. Charakteristický je výskyt fonemických parafázií a značné zjednodušení řeči z hlediska větné skladby. Porozumění čtenému textu je výrazně lepší při tichém čtení. Psaní na diktát je pro jedince s kondukční afázií více problematické než spontánní psaní (Cséfalvay, 2009, 2013). - Anomická afázie Lokalizace poškození je doposud sporná. Řeč je převážně plynulá často přerušovaná anomickými pauzami, kdy osoba hledá slova v mentálním slovníku. Obtíže se obvykle nevyskytují v oblasti porozumění a opakování. Schopnost čtení a psaní bývají intaktní (Obereignerů, 2013; Cséfalvay, 2013). - Transkortikální senzorická afázie Vzniká následkem léze v okolí Wernickeho oblasti (poškození zadních částí spánkového laloku se zásahem do týlního laloku). Spontánní verbální produkce je fluentní s dobrým opakováním, ale narušeným porozuměním. Pozoruhodností je zachované čtení, opět ovšem bez porozumění (Čecháčková, 2003; Neubauer, 2007). 24

25 Kimlova klasifikace Klasifikace byla koncipována foniatrem Josefem Kimlem (1969) a vychází z Wernickeova vymezení. Dělení je syndromologické a je také orientováno pouze na jazykové deficity. Zohledňuje lokalizaci léze se zaměřením na poruchy řeči, nebere však v potaz postižení celého CNS. V současné době má Kimlova klasifikace převážně historický charakter, avšak díky své jednoduchosti je často používána ve foniatrii (Obereignerů, 2013; Čecháčková, 2003). Kiml (1969) rozlišuje tři základní druhy afázie: 1. afázii totální (celkovou), 2. afázii motorickou, 3. afázii senzorickou. Při motorické a senzorické afázii uvádí jejich zvláštní typy. V následujícím souhrnu popisujeme Kimlovu klasifikaci afázie s přihlédnutím na základní symptomy jednotlivých typů (viz tabulka 2). TYP AFÁZIE ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKA porucha vyjadřování, dobré porozumění, řeč AFÁZIE MOTORICKÁ tvořena s obtížemi, přítomnost zkomolenin, agramatismy alexie, agrafie, akalkulie TYP ŽARGON neologismy, porucha chápání složitějších větných příkazů TYP ANARTRIE neschopnost verbální produkce, produkce neartikulovaných zvuků a hlásek porucha porozumění, zachovaná verbální produkce AFÁZIE SENZORICKÁ (avšak nesrozumitelná), porucha opakování alexie, agrafie, akalkulie TYP ŽARGON přítomny žargonové parafázie, neologismy DYSLOGICKÝ TYP těžká porucha řeči, projev nesmyslný, chaotický, zrychlené tempo řeči (mnohomluvnost) AMNESTICKÝ TYP slovní amnézie, nahrazování slov jinými, použití opisu porucha všech fatických funkcí, neschopnost AFÁZIE TOTÁLNÍ verbální produkce, nepochopení řeči druhých alexie, agrafie, akalkulie Tab. 2 Kimlova klasifikace afázií (Obereignerů, 2013; Kiml, 1969) 25

26 Klasifikace podle Luriji Lurijova klasifikace (1982) staví na koncepci funkčních bloků a kortikálních zón v mozku. Nezaměřuje se pouze na topiku léze, ale i na definování primárního defektu. Tímto způsobem interpretuje to, že stejný symptom může vzniknout z různých příčin, tudíž i při různé lokalizaci léze (Cséfalvay, 2003). Lurija vymezuje základní typy afázie: - afázie vznikající při lézích v oblasti frontálního laloku a precentrální oblasti, - afázie na podkladě léze v postcentrální, horní zadní temporální, střední temporální a temporální oblasti mozku (Hrnčiarová, 2010; Cséfalvay, 2003; Basso, 2003). V uvedeném přehledu popisujeme sedm typů afázie, které popsal Lurija s jejich hlavními symptomy (viz tabulka 3). LÉZE PRECENTRÁLNÍ A FRONTÁLNÍ EFERENTNÍ MOTORICKÁ porucha plynulé artikulace řeči, neplynulost pohybů i při čtení a psaní DYNAMICKÁ neschopnost verbální produkce, zhoršené opakování LÉZE POSTCENTRÁLNÍ, HORNÍ ZADNÍ TEMPORÁLNÍ, STŘEDNÍ TEMPORÁLNÍ, TEMPORÁLNÍ AFERENTNÍ MOTORICKÁ porucha plynulosti artikulované řeči a artikulace hlásek AKUSTICKO-MNESTICKÁ neschopnost zapamatování slov a slabik, porucha artikulace řeči SENZORICKÁ porucha porozumění a fonematického sluchu SÉMANTICKÁ narušení gramatické struktury řeči porucha kalkulie a orientace v prostoru AMNESTICKÁ porucha pojmenování, porucha optického vnímání Tab. 3 Klasifikace afázie podle Luriji (Stolínová, 2008, in Obreignerů, 2013; Cséfalvay, 2009; Hrnčiarová, 2010) 26

27 Hrbkova klasifikace Jaromír Hrbek zařazoval afázie do poruch kortikálních funkcí. Vycházel z předpokladu, že mozkovou kůru tvoří komplex specifických analyzátorů a neuroefektorů (Čecháčková, 2003). Základní mechanismy řeči sestávají dle Hrbka (1983) ze šesti korových okrsků a jejich vzájemných spojů. Pro lepší přehled uvádíme Hrbkem vymezené korové okrsky spolu s jejich hlavními funkcemi a symptomy případné léze těchto oblastí (viz tabulka 4). KOROVÝ OKRSEK FUNKCE SYMPTOM LÉZE integrace fatických PROPRIOCEPTIVNĚ- -LOGESTETICKÝ funkcí programování vnitřní afázie řeči PROPRIOCEPTIVNĚ- -GRAFESTETICKÝ plánování psaní převod optických podnětů agrafie řízení výkonu motorická afázie, LOGOMOTORICKÝ mluvené řeči porucha verbální exprese zodpovědný za GRAFOMOTORICKÝ výkon psané řeči kontrola jemné agrafie motoriky při psaní centrum vnímání AKUSTICKÝ a rozumění slyšené senzorická afázie řeči zodpovídá OPTICKÝ za vnímání a porozumění psané alexie řeči Tab. 4 Hrbkova klasifikace afázie (Obereignerů, 2013; Hrbek, 1983) 27

28 Olomoucká klasifikace Olomoucký klasifikační systém vznikl pod vedením primářky Miloslavy Čecháčkové na oddělení klinické logopedie Fakultní nemocnice v Olomouci. Jedná se o komplexní přístup, který staví zčásti na prvcích Hrbkova konceptu (1983). Jeho významným aspektem je nepochybně možnost vyšetření rozsáhlé škály kognitivních poruch zahrnuje i vyšetření gnozie, praxie, pravo-levé a prostorové orientace (Obereignerů, 2013; Čecháčková, 2003). Čecháčková (ibid.) rozděluje komunikačně-kognitivní poruchy na základě dominující lokalizace léze a specifikuje je dle symptomů, které jsou obsahem dané kortikální poruchy. Olomouckou klasifikaci zachycuje tabulka 5. TYP AFÁZIE DOMINANTNÍ SYMPTOMY EXPRESIVNÍ AFÁZIE parafrázie, nonfluentní mluva agramatismy, výskyt slovních trosek alexie, agrafie INTEGRAČNÍ Gertsmannův syndrom (agnozie prstů, pravo-levá dezorientace, agrafie disociovaná, porucha kalkulie) anomie, poruchy lexie, intaktní rozumění PERCEPČNÍ narušení dekódování a rozumění řeči anosognosie (neuvědomování) vlastní poruchy perseverace, neologismy, porucha lexie, grafie a kresby AMNESTICKÁ anomie, sémantická parafázie, fluence řeči narušena pauzami, rozumění bez obtíží GLOBÁLNÍ postižení všech kortikálních funkcí Tab. 5 Olomoucká klasifikace afázie (Čecháčková, 2003) 28

29 3. 5 Logopedická intervence Při snaze terminologicky vymezit pojem logopedická intervence nacházíme mnoho komplikací. Tento termín lze v užším slova smyslu považovat za synonymum ke slovům reedukace, terapie (Dvořák, 2007). V širším pojetí charakterizuje Lechta (2005) logopedickou intervenci jako složitý multifaktoriálně podmíněný proces, v jehož zájmu je identifikovat, eliminovat a předejít NKS. Do tohoto procesu tedy zahrnujeme tři navzájem se prolínající úrovně: logopedickou diagnostiku, terapii a prevenci. V naší práci pojímáme logopedickou intervenci v tom smyslu, ve kterém je termín chápán jako celý komplex činností logopeda Diagnostika afázie Hlavním úkolem logopedické diagnostiky je zachytit celkový stav, stupeň a formu řečové komunikace a s ním spojené nedostatky v oblasti praxe, gnóze a kognitivních funkcí (Neubauer, 2007). Konkrétně diagnostika afázie je charakterizována jako proces sbírání kvantitativních a kvalitativních dat s cílem popsat komunikační schopnost jednotlivce, jeho omezení pro výkon různých aktivit a porozumět limitům jeho společenské integrace (Murray, Coppens, 2011, in Cséfalvay, 2013). Neubauer (1997) zdůrazňuje, že logopedická diagnostika fatických poruch je především diagnostikou terapeutickou, tedy sloužící k vytyčení počátku a plánu přiměřené logopedické terapie. Je nepostradatelnou součástí komplexní diagnostiky afázie, která spočívá ve spolupráci neurologa, klinického psychologa (popř. neuropsychologa) a klinického logopeda. Podstatnou součástí je i diferenciální diagnostika afázie od poruchy motorické realizace řeči dysartrie, za kterou bývá často nesprávně považována. Cséfalvay (2003) uvádí, že při vyšetření řeči u osoby s afázií se zaměřujeme především na hodnocení spontánní řeči, porozumění řeči, opakování prosloveného, pojmenování a také psané formy řeči (psaní a čtení). Vyšetření můžeme provést pomocí různých testů afázie (standardizovaným nebo klinickým vyšetřením), které mapují všechny aspekty narušené funkce (Cséfalvay, 2007, 2013). Cséfalvay (ibid.) vymezuje diagnostické postupy užívané u osob s afázií a řadí je do následujících kategorií: screening afázie hodnocení fatických funkcí v akutním stádiu onemocnění, komplexní hodnocení jazykových deficitů určení typu a stupně afázie, specifické testy analýza určitých symptomů afázie, hodnocení funkcionální komunikace mapování úrovně každodenní komunikace klienta, 29

30 orientační hodnocení kognitivních deficitů. V následujících podkapitolách popisujeme nejčastější postupy využívané při diagnostice afázie v zahraničí a tuzemsku Vybrané diagnostické postupy uplatňované v zahraničí V této části se zaměříme na krátký popis námi vybraných testů využívaných pro diagnostiku afázie, které jsou dostupné v zahraničí. Mezi nejrozšířenější screeningové testy používané v evropských zemích a Severní Americe řadíme především Frenchay Aphasia Screening Test (FAST), Bedside Evaluation Screening Test (BEST-2) a Mississippi Aphasia Screening Test (MAST). Frenchay Aphasia Screening Test (FAST) jedná se o velmi rychlý test (administrace 3 10 minut) vhodný ke screeningu afázií. Byl vytvořen odborníky (Enderby et al., 1987) ve Velké Británii pro praktické lékaře, mediky a jiné nespecialisty, kteří nejsou erudováni v oboru logopedie a psychologie. Test je zaměřen na hodnocení porozumění řeči, verbální produkci, čtení a psaní. Klient má za úkol popsat situační obrázek, označovat obrázky a tvary na kartách dle instrukcí examinátora a jmenovat během jedné minuty co nejvíce zvířat. Dle tzv. cut-off skóru se diferencují osoby s afázií a bez afázie. V roce 2013 byl test potřetí aktualizován (Enderby et al., 1987; Cséfalvay, 2013). Bedside Evaluation Screening Test (BEST-2) je přizpůsoben pacientům, kteří jsou připoutáni k lůžku. Jak již z názvu vyplývá (angl. bedside u lůžka), test je administrován přímo u postele klienta. Vyšetření je sestaveno ze sedmi subtestů, které hodnotí konverzační řeč, schopnost pojmenování objektů, opakování vět, ukazování na objekty a části obrázku, popis předmětů a čtení. Vzhledem k tomu, že vyšetření většinou probíhá v akutním stádiu onemocnění, klient má možnost odpovídat verbálně, nebo pomocí gest. Test není v praxi pro screening řeči často používán jednak pro svou časovou náročnost (30 minut), jednak pro nutnou schopnost sezení klienta v posteli (West et al.; 1998, in Cséfalvay 2013). Mississippi Aphasia Screening Test (MAST) - je vhodný pro osoby s těžkou fatickou poruchou (v akutní i chronické fázi). Obsahuje devět subtestů, kterými se hodnotí automatická řeč, pojmenování, opakování, fluence řeči při popisu fotografie, psaní na diktát, rozumění alternativním otázkám, porozumění slovům, rozumění mluvené a psané instrukci. Velkou výhodou testu je jeho rychlá administrace (5 15 minut). Test je volně dostupný na webu záznamový arch testu viz příloha 1 (Nakase- Thompson, 2004; Cséfalvay, 2013). Košťálová et. al (2008) vytvořili adaptaci této testové baterie na český jazyk, kterou blíže popisujeme v následující části. 30

31 Nejrozšířenější testovou baterií pro komplexní hodnocení jazykových deficitů je Western Aphasia Battery (WAB), jehož autorem je neurolog Andrew Kertesz (1982). Celková verze obsahuje osm subtestů, pomocí kterých vyšetřujeme nejen mluvenou řeč, ale i čtení, psaní, apraxii, konstrukční, vizuoprostorové a početní schopnosti. Prvními čtyřmi subtesty (spontánní řeč, porozumění řeči opakování a pojmenování) lze klasifikovat osm klinických syndromů afázie na základě dosaženého skóre, tzv. kvocientu afázie. V České republice a na Slovensku existují experimentální verze tohoto testu (Preiss et al., 1998; Cséfalvay, 2013; Spreen, Risser, 2003). Uvedená metoda je v zahraničí dostupná v revidované podobě Wester Aphasia Battery revised, jejíž součástí je i forma přizpůsobená k vyšetření u lůžka pacienta (Obereignerů, 2013). Boston Naming Test (BNT-2) je využíván pro diagnostiku specifické jazykové funkce pojmenování u osob s afázií (popř. demencí), ale i pro vyšetření lexikálního vyhledávání u bilingválních osob a také u dětí. Respondenti mají za úkol pojmenovávat obrázky běžných objektů. Pokud má klient při testu obtíže, dostává od examinátora nápovědu formou vizuální charakteristiky objektu nebo fonemického klíče (první hláska, slabika slova). Test zohledňuje různé věkové kategorie a dosažené vzdělání respondentů (Cséfalvay, 2007, 2009, 2013). Communicative Activities in Daily Living (CADL 2) jedná se o nejrozšířenější standardizovaný test používaný pro mapování komunikačních schopností klientů s mozkovým poškozením v běžných sociálních situacích. V rámci testu klient řeší úkoly, se kterými se může setkat v normálním životě (nakupování, telefonování aj.) Klient může odpovídat řečí, gesty, ukazováním, psaním, kreslením. Test nehodnotí gramatickou stránku řeči, ale stupeň porozumění v komunikaci (Spreen, Risser, 2003; Cséfalvay, 2013). Montreal Cognitive Assesment (MoCA) test je vhodný pro rychlý a snadný screening kognitivních funkcí. Hodnotí následující oblasti: exekutivní funkce, jazyk, paměť, pozornost, koncepční myšlení, počítání, vizuokonstrukční schopnosti a celkovou orientaci. Test zohledňuje vzdělání vyšetřovaného a dokáže zachytit jeho mírné kognitivní deficity (Cséfalvay, 2013) Vybrané diagnostické postupy uplatňované v České republice Naším záměrem je v následující časti stručně charakterizovat zvolené testové materiály, které lze využít při diagnostice afázie v České republice. 31

32 V současné době je často používána v klinické praxi česká verze testu Mississippi Aphasia Screening Test (MASTcz) pro rychlou identifikaci afázie je hojně využíván v klinické praxi (je volně přístupný na webových stránkách Neurologické kliniky Fakultní nemocnice Brno, záznamový arch testu viz příloha 2). Jak bylo výše zmíněno, Koštálová et. al (2008) přizpůsobili screeningové vyšetření MAST českým podmínkám. Mezi velké přednosti testu patří možnost rychlého určení míry a charakteru postižení. MASTcz obsahuje devět subtestů zaměřených na hodnocení jazykových schopností stejně jako jeho původní verze MAST. Sečtením bodů získaných v prvním až pátém subtestu získáváme informaci o indexu produkce klienta. Index porozumění nám udává hodnota po sečtení posledních čtyř subtestů. Významným ukazatelem pro vyšetřujícího je celkový jazykový index, který vzniká součtem hodnoty indexu produkce a porozumění. Examinátor může vyšetřením snadno mapovat vývoj fatických poruch a popřípadě určit syndrom afázie (Cséfalvay, 2013; Obereignerů, 2013). Diagnostika afázie, alexie a agrafie (DgAAA) základ této metodiky vyšetření afázie je postaven na kognitivně-neuropsychologické teorii, která vychází z předpokladu, že na realizaci jazykových procesů se podílí více komponentů, mezi nimiž je vzájemný vztah. Narušení jednoho komponentu ovlivní celý vzájemně propojený systém (Cséfalvay, 2009, 2013). Komplexní diagnostický postup se zaměřuje na porozumění mluvené řeči, produkci řeči, čtení a psaní. Výhodnou metodiky je možnost určit syndrom afázie a identifikovat intaktní a narušené komponenty jazykových procesů, které se participují na realizaci porozumění, produkci slov, čtení a psaní (ibid.) Vyšetření získaných neurogenních poruch řečové komunikace (VZNPK) Neubauer (2007) sestavil soubor zkoušek, který je určen pro komplexní logopedickou diagnostiku dospělých osob s neurogenními lézemi CNS. Vyšetření hodnotí fatické funkce, poruchy lexie, grafie, kalkulie, praxie horních končetin, orální praxie, motorické řečové funkce a kognitivně-komunikační poruchy. Cílem šetření je provést diferenciální diagnostiku zmíněných poruch a zhodnotit rozsah poruchy na pětistupňové ratingové škále. Dále je záměrem odhalit potenciální koexistenci poruch, určit dominantní poruchu a provést diferenciální diagnostiku afázie a dysartrie. Díky výsledné diagnostické křivce, která zaznamenává míru a typ poruchy, lze přehledně sledovat vývoj narušení řečové komunikace v daném časovém úseku. 32

33 Dotazník funkcionální komunikace (DFK) jedná se o poměrně nový diagnostický nástroj, který slouží k mapování pragmatické roviny komunikace osob s afázií. Mezi přednosti DFK patří jeho časová nenáročnost a jednoduchost. Výkon klienta (premorbidnía současný stav) je hodnocen blízkou osobou a klinickým logopedem. Jednotlivé porovnávané oblasti (bazální komunikace, sociální komunikace, čtení a psaní, orientace a čísla v životě) se hodnotí šestistupňovou škálou (Košťálová et al., 2012, Cséfalvay, 2013). Test hodin (Clock Test) test umožňuje v rámci 5 10 minut zhodnotit poruchy paměti, vizuálně-konstrukční schopnosti a představivost. Test lze zadávat v různých variantách s pokynem nakreslete hodiny popř. nakreslete ciferník se všemi číslicemi. Klient obvykle obdrží předkreslený kruh. Výsledky jsou dány pětistupňovou klasifikací chyb v testu (Neubauer, 2007; Preiss et al., 1998) Terapie afázie Logopedická terapie narušené komunikační schopnosti si obecně klade za cíl eliminovat, zmírnit, nebo přinejmenším NKS překonat. Z hlediska holistického přístupu k terapii nestojí ovšem ve středu pozornosti terapeuta pouze NKS, ale člověk s NKS se všemi jeho potřebami a zvláštnostmi. Tato specifická činnost nespadá do kompetence pouze jednoho oboru, obzvláště u těžších narušených komunikačních schopností je kladen velký důraz na její interdisciplinární přístup (Lechta, 2005). Logopedická intervence u afázií je obzvláště složitý a z časového hlediska náročný proces. Logoped v rámci reedukace afázie směřuje jak k přestavbě funkcionálních systémů, tak k výstavbě nových funkcionálních systémů (Peutelschmiedová, 2005). Existuje mnoho názorů na efektivitu logopedické terapie u pacientů s afázií. Je však nutné brát v potaz, že celý proces reedukace je z velké části ovlivněn mírou a lokalizací mozkové léze. U mnoha případů je poškození fatických funkcí nevratné (Obereignerů, 2013). Neubauer (2007) zdůrazňuje zásadní oblasti přístupu v terapii osob se získanou neurogenní poruchou řečové komunikace. Za hlavní podmínku úspěšnosti logopedické péče považuje včasný počátek terapeutického procesu, který hraje velmi podstatnou roli u stavů po CMP (komunikačně podnětné prostřední již na jednotkách intenzivní péče). Terapie by měla být zejména intenzivní v období prvních měsíců od vzniku poruchy. Zmiňuje taktéž důležitost provedení podrobné diagnostiky NKS, která je podmínkou 33

34 správného zacílení terapeutického působení. Apeluje dále na nutnost přiměřené motivace dospělého klienta vlastním obsahem terapeutického postupu. S tím úzce souvisí potřeba informovat klienta i jeho rodinné příslušníky o důležitosti terapie a také o reálných možnostech nápravy poruchy. Cséfalvay (2007) popisuje tři roviny terapie afázie: terapie zaměřená na obnovení narušené funkce (logoped se koncentruje na některé jazykové funkce, například pojmenování), terapie zaměřená na narušenou komunikační schopnost (předmět terapie je podpora kompenzačních mechanismů mluvená řeč podpořená psaním aj.), terapie zaměřená na redukci následků postižení (zmírnění psychosociálních důsledků afázie). V terapii afázie dominují dva přístupy. První se zaměřuje na terapii specifických jazykových deficitů (např. produkce slov, porozumění slovům). Ve druhém případě se jedná o tzv. funkcionální nebo pragmaticky orientované terapie, kdy se logoped zaměřuje na dopad mozkového poškození na komunikaci v běžném prostředí (Cséfalvay, 2009). Jednotlivými terapeutickými postupy se ve svých publikacích blíže zabývají např. Neubauer (1997, 2007), Cséfalvay (2005, 2007), Hrnčiarová (2010) aj Kognitivně-neuropsychologický přístup v terapii afázie U kognitivně-neurologického přístupu je zájem logopeda soustředěn na potíže ve funkci některé modality kognitivních procesů. Po zjištění funkcionální léze následuje určení míst porušení tzv. komplexního kognitivně-jazykového modulu. (Cséfalvay, 2005). Neubauer (2007, s. 145) uvádí, že cílem terapeutických postupů je: využití transferu, který způsobí, že zmírnění obtíží v určité kognitivní modalitě (např. pojmenování) se projeví zlepšením v oblasti komunikace s okolím. V našich podmínkách se s kognitivně-neuropsychologickou terapií setkáváme velmi ojediněle. Důvodem může být doposud chybějící definitivní model terapie vyšších psychických funkcí. (Heroutová, 2007) Pragmatický (funkcionální) přístup v terapii afázie Pragmaticky orientované terapie si kladou za cíl zdokonalit funkční komunikaci osob s afázií v každodenní komunikaci. Pragmatické schopnosti osob s afázií jsou oproti jiným jazykovým rovinám relativně na dobré úrovni. Terapie se nezaměřuje na izolované 34

35 jazykové deficity, ale snahou je, aby byl klient například schopen použít slova, která byla předmětem terapie, v běžné komunikační situaci. V rámci funkcionální terapie je klient aktivním článkem, kdy se spolupodílí na určování cílů a výběru úkolů. Při komunikaci se zohledňuje každý způsob dorozumívání (gesty, mluvenou řečí, psaní), porozumí-li informaci komunikační partner správně (Cséfalvay, 2005, 2009). Mezi pragmaticky zaměřené terapie řadíme například techniku PACE (Promoting Aphasics Communicative Effectiveness) a konverzační trénink. PACE je technika, která modeluje přirozenou konverzační situaci. Dochází ke střídavé výměně informací mezi terapeutem a klientem, kdy nezáleží na formě komunikační modality. Cílem konverzačního tréninku je, aby klient s afázií při vysílání informace využíval kompenzačních komunikačních strategií. Trénink spočívá v sestavování scénáře (napsání klíčových slov), který obsahuje podstatu informace. Klient ho tak může snadno použít, pokud nastane při předávání informace nějaká překážka (Neubauer, 2007). 35

36 II Praktická část Praktická část diplomové práce je zaměřena na verbální produkci osob v produktivním věku s poruchami fatických funkcí. Autorka práce popisuje dvě případové studie klientů s Brocovou afázií v chronickém stádiu. Je zde přiblížen proces logopedické intervence, který byl navržen a realizován autorkou pod dohledem klinického logopeda. Výsledkem výzkumného šetření je analýza získaných dat a zhodnocení vývoje fatické poruchy u obou zkoumaných případů. 4 Výzkumné šetření V následující části diplomové práce se autorka zabývá výzkumným problémem a jeho cílem, dále definuje výzkumné otázky a metody šetření, které byly v praktické části aplikovány. Závěrem bude charakterizováno prostředí výzkumu a jeho organizace Vymezení zkoumané problematiky a cíle Výzkumný problém, který je autorkou studován, představuje verbální produkci osob produktivního věku s poruchou fatických funkcí. Usilují-li logopedové o to, aby plnili roli osob, které se snaží zlepšit komunikační kompetence klientům s poruchou řečových funkcí, musí být pro ně specifika verbální produkce osob s afázií velmi dobře známá. Proto je nepochybně užitečné tuto problematiku výzkumně monitorovat. Autorka práce se domnívá, že je důležité popsat a přiblížit samotný způsob komunikace osob s afázií, jak jejich blízkým osobám a laické veřejnosti, tak studentům zabývajícím se narušenými komunikačními schopnostmi. Cílem této diplomové práce je tedy poskytnout názorný a z praxe vycházející záznam verbální produkce dvou klientů s Brocovou afázií v chronickém stádiu. Záměrem bylo taktéž prozkoumat efektivitu dlouhodobé logopedické intervence u výše zmíněných případů Definování výzkumných otázek Jaká jsou specifika verbální produkce osob s Brocovou afázií? Jakým způsobem se vyvíjí fatická porucha u obou zkoumaných osob? 36

37 4. 3 Design výzkumu K realizaci výzkumného šetření, které je kvalitativního charakteru, bylo použito designu případové studie, která patří v pedagogických vědách k základním výzkumným designům (Švaříček, Šeďová, 2007) Případová studie Sedláček (2007) definuje případovou studii jako detailní zkoumání a porozumění jednomu nebo několika případům, kterým se výzkumník snaží komplexně porozumět. V případové studii se využívá veškerých dostupných metod sběru dat. Součástí praktické části diplomové práce jsou dvě případové studie. Základními kvalitativními technikami ve výše uvedeném designu jsou všechny formy pozorování, rozhovorů a analýza dokumentů. Pozorování je dle Švaříčka (2007) charakterizováno jako dlouhodobé a soustavné sledování aktivit ve zkoumaném prostředí s cílem odhalit a představit zkoumanou osobu či jev. Uskutečněné přímé pozorování v diplomové práci probíhalo po dobu osmi týdnů v ambulanci klinického logopeda. Švaříček (ibid.) definuje rozhovor jako nestandardizované pokládání otevřených otázek účastníkům výzkumu. Autorka získala informace uvedené v diplomové práci na základě polostrukturovaného rozhovoru s klinickým logopedem a rodinnými příslušníky doprovázející klienty do zařízení. Ke zformulování případových studií bylo dále čerpáno z lékařských záznamů a logopedických zpráv respondentů Charakteristika místa šetření Výzkumné šetření bylo uskutečněno v ambulanci klinické logopedie, která spadá pod Centrum klinické gerontologie Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně (dále jen KNTB). V ambulanci působí na plný úvazek dva kliničtí logopedi. Logopedická péče je zde poskytována dětem i dospělým s narušenou komunikační schopností. Logopedi působí nejen v ambulanci, ale dochází i na oddělení neurologie, rehabilitace a onkologie, kam jsou voláni na žádosti lékařů. Probíhá zde spolupráce s lékaři, fyzioterapeuty, klinickým psychologem, zdravotními sestrami a dalším zdravotnickým personálem a především rodinnými příslušníky klientů. Nejčastější logopedické diagnózy dospělých klientů v ambulanci jsou afázie, dysartrie a dysfagie. Hlavní příčiny narušené komunikační schopnosti dospělých klientů jsou převážně 37

38 Četnost Četnost cévní mozkové příhody, neurodegenerativní onemocnění, traumata hlavy a nádorová onemocnění. U dětské klientely zde výrazně převažuje diagnóza dyslalie, opožděný vývoj řeči, vývojová dysfázie a balbuties. Autorka diplomové práce provedla ve spolupráci s klinickou logopedkou působící ve výše zmíněném zařízení průzkum, který vychází z výkazů o činnosti zmíněného zdravotnického zařízení. Šetření reflektuje počet léčených osob s narušenou komunikační schopností (viz graf č. 3) a počet léčených osob s afázií v daném zařízení (viz graf č. 4) v letech Roky Muži Ženy Graf 3 Počet léčených osob s NKS v KNTB ve Zlíně Roky Graf 4 Počet léčených osob s afázií v KNTB ve Zlíně 38

39 4. 5 Organizace výzkumného šetření Autorka práce absolvovala ve výše zmíněné ambulanci klinické logopedie svou osmitýdenní souvislou logopedickou praxi. V průběhu praxe, která probíhala od měsíce října do prosince 2013, byli vybráni dva klienti, kteří se stali středem zájmu výzkumného šetření. Hlavní kritéria pro výběr obou případů byla následující: klient logopedické ambulance KNTB, přítomnost získané poruchy fatických funkcí se vznikem v produktivním věku klienta a především ochota spolupracovat se studentkou logopedie při logopedické intervenci po dobu pěti týdnů. Na základě těchto kritérií byli vybráni pro případové studie dva muži s Brocovou afázií v chronickém stádiu. Během praxe se autorka pasivně účastnila několika individuálních terapií s těmito klienty a pozorovala způsob práce klinického logopeda při logopedické intervenci. Došlo k bližšímu kontaktu a navázání důvěry s účastníky výzkumného šetření a jejich rodinnými příslušníky. Na základě tohoto pozorování byl autorkou vytvořen soubor dílčích úkolů. Je důležité zmínit, že soubor zadání byl koncipován tak, aby jeho výsledky reprezentovaly verbální produkci obou klientů. Při sestavování souboru (celkem 12 úkolů) bylo čerpáno z různých zdrojů. Úkoly byly s klienty realizovány v průběhu pěti individuálních intervencí během měsíce ledna a února Hlavním zdrojem informací pro každou případovou studii byla lékařská dokumentace (především zprávy z neurologického vyšetření), logopedické zprávy a rozhovory autorky s rodinnými příslušníky klientů. Velmi významným zdrojem dat byla pro nás analýza výsledků vyšetření testy Western Aphasia Battery (WAB) a českou verzí Mississippi Aphasia Screening Test (MASTcz). Autorka pod vedením klinického logopeda provedla výše zmíněná vyšetření a porovnala získané údaje s výsledky testů, které prováděl s klienty klinický logoped v předchozích letech. Získaná data pro nás měla vysokou výpovědní hodnotu pro možnost posouzení vývoje fatické poruchy u zkoumaných případů. 39

40 5 Případová studie pan Jan 5. 1 Zkoumaná osoba Předkládaná logopedická případová studie pojednává o panu Janovi (dále jen pan J.), kterému je v současné době 70 let (narozen v dubnu roku 1943). Klient i jeho rodinní příslušníci se zpracováním údajů pro účel této diplomové práce souhlasili. V minulosti se již podobných spoluprací ochotně a rádi účastnili. V zájmu zachování anonymity autorka změnila jméno klienta Rodinná anamnéza Manželka pana J. neuvedla žádné závažnější onemocnění v rodině Pracovní anamnéza Jak uvádí manželka klienta, pan J. má ukončené středoškolské vzdělání, dříve pracoval v potravinářském oboru. V současné době je v důchodu Sociální anamnéza Pan J. žije s manželkou na vesnici ve Zlínském kraji. Má dvě dcery a čtyři vnoučata. V minulosti velmi rád cestoval a četl knihy. Dle sdělení manželky se klient těžce smiřoval se skutečností, že jeho zdravotní stav jeho záliby znemožňuje Osobní anamnéza Klient je pravák, jeho mateřský jazyk je český. Manželka uvádí, že komunikační schopnosti klienta v předchorobí byly bez poruch, klient se léčil na hypertenzi. Následující informace byly získány z neurologického vyšetření, které bylo provedeno v akutní fázi onemocnění. K ischemickému iktu v povodí arteria cerebri mediae vlevo došlo u klienta v září roku 2006, kdy bylo panu J. 63 let. Ze záznamů z neurologického vyšetření, které bylo provedeno po přijetí pacienta, bylo zjištěno, že klient byl při vědomí, částečně spolupracoval, jeho orientace časem a místem byla obtížná určit. V klinickém obraze pana J. byla uvedena globální afázie, centrální pravostranná hemiplegie, centrální paréza n. VII. vpravo na podkladě akutní okluze arteria carotis interna vlevo. 40

41 Dle informací z logopedické zprávy byla logopedická péče zahájena čtrnáctý den hospitalizace s výslednou diagnózou globální afázie, anartrie až dysartrie, komplexní apraxie, těžká agrafie, alexie, akalkulie a grafomotorickým deficitem pravé horní končetiny. Logopedické vyšetření bylo dle záznamu provedeno na neurologickém oddělení na lůžku klienta. Pan J. navazoval zrakový kontakt s klinickým logopedem, jeho tvář byla hypomimická a pravostranně asymetrická. Ojediněle se pokoušel o verbální projev, jehož informační hodnota byla minimální. Klient reagoval na všechny podněty kýváním hlavy nebo se nedostavila žádná odezva na pokyn. Míra stimulability byla velmi nízká, přítomna těžká porucha rozumění řeči a těžká inhibice spontánního projevu. Schopnost pojmenování, opakování, grafie a lexie nebyla vzhledem ke zdravotnímu stavu klienta možná vyšetřit Hodnocení aktuálního stavu klienta klinickým logopedem Pan J. je po propuštění z nemocnice v ambulantní péči klinického logopeda již osmým rokem. Je důležité zmínit, že byl klient do roku 2009 v péči jiného klinického logopeda, který dříve na oddělení působil. Do ambulance dochází pan J. jednou za týden v doprovodu své manželky, která je pro něj velkou oporou. Dle sdělení klinického logopeda je délka terapie ovlivněna rychlou unavitelností klienta (přibližně 45 minut). Klinický logoped uvádí, že v průběhu dlouholeté logopedické terapie došlo u klienta k velkému pokroku. Jeho současnou diagnózou je dle logopedické zprávy Brocova afázie, verbální apraxie, agrafie, alexie, akalkulie a grafomotorický deficit pravé horní končetiny. Pan J. při logopedické intervenci velmi dobře spolupracuje a snaží se komunikovat. Jeho spontánní řečový projev je neplynulý, produkuje jednotlivá slova. V projevu se vyskytují echolálie, parafázie a anomické pauzy. Informační hodnota projevu stejně jako schopnost rozumění řeči se výrazně zlepšila. Problémy neustále přetrvávají v pochopení logickogramatických struktur. Klient je schopen pojmenovat předložené objekty použitím jednotlivých slov, vybavuje z mentálního slovníku i obtížné pojmy. Opakuje jen krátká slova, opakování dlouhých větných struktur se nedaří pro apraxii. Panu J. byla diagnostikována agrafie středně těžkého stupně. Navzdory zlepšení motoriky pravé horní končetiny, převládá u klienta zvýšená motivace k psaní levou rukou. Daří se opis slov, zvládá napsat své jméno a příjmení. Dále byla klinickým logopedem diagnostikována alexie středně těžkého stupně, je zachováno globální čtení, analýza a syntéza činí klientovi obtíže. Panu J. se úspěšně daří identifikace iniciálního písmena s fonemickou nápovědou terapeuta (proslovení slova s důrazem na první hlásku). 41

42 Logopedická terapie klienta je dle sdělení klinického logopeda zaměřena na komplexní stimulaci fatických funkcí, terapii lexie (čtení textu s porozuměním) a grafie, dokončování vět, rčení a tematických příběhů a cvičení dějových posloupností. Při intervenci je často využíván program MENTIO (slovní zásoba, slovesa). Klient po každé terapii obdrží od klinického logopeda pracovní listy s úkoly, které spolu s manželkou doma v průběhu týdne procvičují. Dle sdělení manželky pan J. ochotně přistupuje k plnění úkolů v domácím prostředí. Každým rokem jezdí pan J. společně s manželkou na třítýdenní rehabilitační pobyt do lázní Darkov, kde probíhá každodenně logopedická péče. Manželka hodnotí intenzivní logopedickou péči během pobytů v lázních jako velmi prospěšnou. Dále také uvádí, že nutnost logopedické intervence je i po mnoha letech od příhody pro manžela velmi důležitá. Jakmile vynechají pár týdnů logopedickou terapii z důvodu nemoci, ihned sama zaznamená u partnera negativní pokles v jeho řečovém projevu Průběh logopedické intervence Autorka pracovala s panem J. v ambulanci klinické logopedie v KNTB vždy jednou týdně (přibližně 45 minut) po dobu pěti týdnů. Intervence se konaly v průběhu měsíce ledna a února V následující části je přiblížen průběh sezení a samotná realizace dvanácti dílčích úkolů, které byli s klientem uskutečněny. Nápovědy examinátora jsou vyznačeny kapitálkami (velkými tiskacími písmeny). Odpovědi klienta jsou pro přehlednost psány kurzívou a ohraničeny uvozovkami. V rámci logopedické intervence byly provedeny s panem J. vyšetření testy WAB a MASTcz. Získané údaje byly srovnány s výsledky testů z předchozích let, které s klientem realizoval klinický logoped Struktura sezení Pan J. přicházel do ambulance vždy pozitivně naladěn. K rychlému získání důvěry přispěl fakt, že se autorka s klientem setkávala v ambulanci již v průběhu logopedické praxe. Sezení bylo vždy zahájeno podáním ruky a pozdravem, který klient sám inicioval ( Dob-rýý den ). Poté vždy následoval volný rozhovor. Ilustrace volného rozhovoru s panem J.: Jak se máte? Dobře. Jaké je venku počasí? Pršet. 42

43 Co jste měl dnes k obědu? Šišš-ky s makem. Jaký je dnes den v týdnu? Pan J. odpověděl pokrčením ramen. Následně autorka vybídla klienta k vyjmenování dnů v týdnu. Nutná fonemická nápověda u prvního dne v týdnu (PO- pon-dělí, úterý, středa, štvr-tek, páá-tek, so-bota, neděle. ). Fonemickou nápovědou rozumíme nápovědu části slova (Neubauer, 2007). Poté byla klientovi položena následující otázka: Když bylo včera úterý, co je dnes za den? Je středa. Po úvodním rozhovoru jsme obvykle pokračovali s procvičováním automatické produkce slov. Klient počítal hlasitě od 1-10 (JE- dna, dvě, stři, šty-ři, pět, šest, o- se-dům, pět, de-síít-ka ) a od 10-0 (DE- De-sít-ky, osum, se- sedum, šest, pět, štyry, tři, dva, pět. ). Vždy bylo nutné poskytnout fonemickou nápovědu u prvního čísla a ukazovat na prstech. U série měsíců se klient v průběhu vyjmenovávání zastavoval, proto bylo vždy nutné iniciovat první hlásky. (LE- ben, ú-nor, bře-zen, duben, K- kvě-ten, Č- čer-ven, ČER- ve-nec, SR- pen, ZÁ- říí, Ř- řííje, duben, LIS- topad, PRO- sinec. Následně jsme s klientem prováděli jednotlivé úkoly (12 zadání), které budou podrobněji popsány v následující části. Intervence byla vždy ukončena podáním ruky a rozloučením se ( Na shledanou ) Realizace dílčích úkolů Jak již bylo výše zmíněno, autorka navrhla dvanáct pracovních zadání, kterým se v rámci intervencí s klienty věnovala. Jednotlivé formy práce byly sestaveny tak, aby byly jejich výstupy schopny reprezentovat verbální produkci zkoumaných osob Popis obrázku Před klienta byl předložen obrázek Na zahradě (Truhlářová, 1984) s instrukcí popsat vše, co je na obrázku. Pan J. nebyl schopen spontánní verbální produkce, bylo nutné klást otázky a poskytovat fonemické a sémantické nápovědy. Neubauer (2007) definuje sémantickou nápovědu jako postup, kdy terapeut dopomáhá klientovi hledat slova pomocí obsahově příbuzných slov. V odpovědích pana J. se vyskytovaly fonemické a sémantické parafázie. V projevu byly časté anomické pauzy. Úkol je zaznamenán v tabulce 6. 43

44 Co všechno vidíte na obrázku? Na zah-ráád-ce. Co všechno lidé na obrázku dělají? Dřííč. Co dělá pán s rýčem? Seká. Sekáme dřevo, ale hlínu? RY- eme. Kdo je ještě na obrázku? Hól-ka. Co dělá holka? Sa-zee-čka. Jaké roční období je na obrázku? Na obrázku není zima, ale? POD - zim. Co dělá paní na obrázku? Jabko. Co drží v ruce? Bodšík. Co s jablky paní dělá? Sadí. Když bereme jablka ze stromu tak je? SBÍ- ráme. Co ještě dalšího na obrázku vidíme? Skleník, už ne-máá-me. Tab. 6 Realizace zadání Popis obrázku klient J. (Truhlářová, 1984) Pojmenování obrázků Autorka předkládala postupně karty s obrázky (celkem 9 obrázků), které byly čerpány z Obrázkového slovníku pro afatiky (Truhlářová, 1984). Úkolem klienta bylo obrázky pojmenovat. Pan J. odpovídal pohotově bez nutnosti fonemických nápověd. Ve výpovědích byly zaznamenány fonemické parafázie. Odpovědi klienta jsou zapsány v tabulce 7. Ká-bá-bou-ka Míč Sekeru Ke-věták Býle Deš-níky K-ááu-to Ta-lííř Mýdlo Tab. 7 Realizace zadání Pojmenování obrázků klient J. (Truhlářová, 1984) 44

45 Kategorizace Úkolem klienta bylo jmenovat co nejvíce věcí, které lze zařadit do zadaných kategorií (Zvířata, Dopravní prostředky, Potraviny, Zelenina, Ovoce, Oblečení). Pan J. porozuměl zadání a zvládl jmenovat bez nutnosti nápovědy několik předmětů, které vyhovovaly dané kategorii. V odpovědích byly zaznamenány fonemické parafázie (viz tabulka 8). Zvířata O-pice, ži- rafa, o-raan-gu-taan, kočka Dopravní prostředky Au-to, trolej-bus Potraviny Voda, mléé-ko, čaj, kled-lííky Zelenina Sa-láát, blam-bory, petl-žel Ovoce Hróz-ny, šve- cky Oblečení Kal-ho-ty, boty, kočile, suk-ně Tab. 8 Realizace zadání Kategorizace klient J Antonyma Autorka úkol nejprve vysvětlila a pochopení zadání ověřila na zácvičném příkladu (Opakem slova ANO je jaké slovo? Ne. ). Pan J. cvičení porozuměl bez obtíží. Ve výpovědích jsme zaznamenali výskyt fonemických parafázií (viz tabulka 9). Ráno Ve-čer Vysoký Nííz-kýý Rychlý Po-malý Světlo T-ma Zdravý Me-moc-ný Žena Chlap Začátek Kon-ce Start Cíí-l Veselý Mut-ný Rovný Kl-katý Tab. 9 Realizace zadání Antonyma klient J. 45

46 Synonyma Stejný postup zadávání byl uplatněn i při úkolu č. 5. Zácvičný příklad: (Vymyslete slovo s podobným významem ke slovu HEZKÝ. Klient samostatně neodpověděl, autorka poskytla fonemickou nápovědu: PĚ- pěk-nýý ). Úkol byl pro pana J. velmi obtížný, bylo nutné dopomoci sémantickými a fonemickými nápovědami (viz tabulka 10). Studený LE-DO Výý Chlapec Muž Kamarád Říká se, že pes je náš nejlepší? Příí-tel Oblečení Bun-du Plakat Pláá-če Tab. 10 Realizace úkolu Synonyma klient J Barvy V následujícím cvičení klient pojmenovával barvy, které autorka předkládala na jednotlivých kartách. Panu J. poznávání barev činilo velké obtíže. Bylo nezbytné sémanticky a fonemicky napovídat. V odpovědích se objevovaly fonemické parafázie (viz tabulka 11). Bíí-lé Čer-ve-néé, ne. Jaká je obloha? Mot-ráá Jakou má barvu tráva? Tláá-va zele-náá Žhlu-tá Jakou barvu má uhlí? ČER- Náá Růů-žová. Jakou má barvu krev? ČER- Venáá Jakou barvu mají pomeranče? O-ORAN- Žová Žlu-tá. FI- ja -LO- váá H- HNĚ- Dáá Tab. 11 Realizace zadání Barvy klient J Přísloví Úkolem klienta bylo dokončovat všeobecně známá přísloví. Pan J. velmi pohotově odpovídal, cvičení mu nedělalo žádné obtíže. Byla zaznamenána přítomnost fonemických parafázií (viz tabulka 12). 46

47 Láska hory pře-náá-ší Ranní ptáče dos-káá-če Co oko nevidí, to srdce mob-lí Darovanému koni na zuby neh-le, neh-leď Šaty dělají člo-vě-ka Pýcha předchází pád Jablko nepadá daleko od od stro-mu Všude dobře doma než-leb-ší Dvakrát měř, jednou žeš Bez práce nejsou koláče Čert nikdy nes-káá-če Kdo šetří, má za tři Lež má krátké o-hy Zvyk je železná košile Ráno moudřejší večera Tab. 12 Realizace úkolu Přísloví klient J Tvorba slov na danou slabiku Autorka předložila před klienta kartu se slabikou, kterou společně přečetli. Pan J. byl následně vyzván k vymýšlení slov, která na danou slabiku začínají. Samostatně vymyslel první příklad, následně byly poskytovány fonemické a sémantické nápovědy (viz tabulka 13). BA- MA- babič-ka ma-mič-ka Na záda si dáme ba-toh Pokud neznáme někam cestu, potřebujeme mapa Fotbalisti mají kulatý ba-lóón maso Źluté ovoce, které loupeme BA- V lese rostou červené MA- ma-li-ny nán Tab. 13 Realizace úkolu Tvorba slov na danou slabiku klient J. 47

48 Tvorba ženského rodu Klientovi byl zadán úkol pojmenovat ženu, která vykonává danou činnost. Zácvičný příklad (KUCHAŘ KUCHAŘKA). Pan J. úkol samostatně nezvládal, nutnost fonemické nápovědy (viz tabulka 14). Lékař Léé-číí Běžec BĚŽ- ky-ně Číšník ČÍŠ- ni-ce Sportovec SPOR-TOV- ky-ně Plavec Plav-číík Soudce SOU- dky-ně Advokát ADVO- káát-ka Tab. 8 Realizace zadání Tvorba ženského rodu klient J Přirovnání Úkolem klienta bylo dokončit známá česká přirovnání. Při anomické pauze byla dána fonemická nápověda. V odpovědích byly zaznamenány fonemické parafázie (viz tabulka 15). Pomalý jako mle-mýžď Ostrý jako ost-rýý nůž Studený jako L- led Těžký jako KÁ- ká-ven Lehký jako PÍ- pír-ko Hluchý jako peň Němý jako RY- ba Zdravý jako říí-pa Přesný jako ho-din-ky Tab. 9 Realizace zadání Přirovnání klient J Hlavní města V následujícím cvičení jmenoval klient hlavní města evropských států, která autorka zadávala. V projevu byly časté anomické pauzy, následně byly poskytnuty fonemické nápovědy. Přítomnost fonemických parafázií (viz tabulka 16). 48

49 Francie Finsko Německo Slovensko Polsko Rakousko Itálie Anglie Pa-říž Bel-hinky BER- líín BRA- čis-la-va VAR- šava VÍ- deň Řím Lon-dýýn Tab. 10 Realizace zadání Hlavní města klient J Hrady a zámky Poslední úkol byl inspirován zájmy klienta. Pan J. velmi rád cestoval, proto autorka zvolila cvičení, které bylo zaměřeno na poznávání českých hradů a zámků. Úkol se panu J. velmi líbil, což bylo znát již při předložení pro něj známých fotografií. Při realizaci bylo nezbytné poskytovat klientovi fonemické nápovědy (viz tabulka 17). Jojo, ano. MI- kulov Buch-lov Hlu-bo-káá Áno. KO- Kost MILO- vi-ce, Mi-lo-ti- ce KŘI- vo-kláát Jóó,VI- zo-vi-ce V Pra-ze hrad Ano, O- Or-líík, Jóó, jóó. MA-LE- novice Tab. 11 Realizace zadání Hrady a zámky klient J. (zdroj: Česká republika - Zámky, hrady a jiné zajímavosti, 2000) 49

50 5. 4 Vyšetření testy Western Aphasia Battery a Mississippi Aphasia Screening Testcz Autorka práce provedla s klientem v rámci terapie, pod dohledem klinického logopeda, vyšetření testy WAB a MASTcz. Cílem bylo zjistit, zda a jakým způsobem se u klienta vyvíjí fatická porucha. Získané výsledky byly zahrnuty do grafů a tabulek společně s výsledky testů, které s klientem provedl klinický logoped od vzniku příhody. Přístup k testům byl autorce umožněn se souhlasem klienta Výsledky testu Western Aphasia Battery Realizaci a administraci testu WAB autorka provedla pod dohledem klinického logopeda v průběhu jednoho terapeutického sezení (přibližně 45 minut). Pan J. po celou velmi dobře spolupracoval. Při vyšetření byly použity první čtyři subtesty, které hodnotí spontánní řeč, verbální porozumění, opakování a pojmenování. Detailní výsledky jednotlivých subtestů jsou uvedeny v tabulce

51 Detailní výsledky testu WAB Klient: J. Vyšetření provedeno 12/2013 Počet bodů Výpočet Výsledek I. Spontánní řeč 11 A. Informační obsah 7 B. Plynulost II. Verbální porozumění 7,15 A. Otázky Ano/Ne 60 B. Znovupoznání slyšeného 53 ( ) : 20 C. Souvislé pokyny 30 III. Opakování : 10 4,3 IV. Pojmenování 6,8 A. Pojmenování předmětů 49 B. Slovní plynulost 5 C. Doplňování vět 6 ( ) : 10 D. Odpovědi 8 Afatický kvocient (AQ) (11 + 7,15 + 4,3 + 6,8) x 2 58,5 Závěr: Brocova afázie Tab. 12 Vyšetření klienta J. testovou baterií WAB Tab. 13 Vyhodnocení testu WAB u klienta J. s výslednou diagnózou Brocova afázie 51

52 Z provedeného vyšetření testem WAB vyplývá, že se jedná o Brocovu afázii viz tabulka 19. Tento typ afázie se projevuje především poruchou v plynulosti a v expresivní složce řeči, kdy je rozumění převážně zachováno. Získané výsledky vyšetření byly autorkou zaznamenány do tabulky 20 a grafu 5 pro možnost posouzení vývoje fatické poruchy u klienta J. Můžeme sledovat, že u pana J. došlo v průběhu osmileté logopedické terapie k přechodu z globální afázie do Brocovy afázie. Naeser (in Obereignerů, 2013, s. 110) uvádí: Počáteční obraz globální afázie se často upraví do obrazu Brocovy afázie, neboť Wernickeova area zůstává ušetřena poškození. Zlepšení pozorujeme ve všech čtyřech sledovaných oblastech. K nejvýraznějšímu pokroku však došlo ve spontánní řeči a verbálním porozumění klienta. Výsledky testu WAB Klient: J. Rok I. Spontání řeč II. Verbální porozumění 3,25 3,75 6,05 7,15 III. Opakování 2,6 3,1 3,4 4,3 IV. Pojmenování 1,7 3,4 6,6 6,8 Afatický kvocient (AQ) 19,1 30,5 54,1 58,5 Resumé Globální afázie Brocova afázie Brocova afázie Brocova afázie Tab. 14 Detailní výsledky testu WAB u klienta J., které byly realizované klinickým logopedem v průběhu osmileté logopedické péče I. Spontánní řeč II. Verbální porozumění III. Opakování IV. Pojmenování Graf 5 Zobrazení vývoje fatických funkcí dle vyšetření testem WAB v průběhu osmileté logopedické péče 52

53 Výsledky testu Mississippi Aphasia Screening Testcz Autorka práce dále provedla s klientem pod dohledem klinického logopeda vyšetření českou verzí testu MASTcz. Test je celkově složen z devíti subtestů, prvními pěti subtesty vyšetřujeme mluvenou a psanou produkci. Následující čtyři subtesty se zaměřují na stav porozumění mluvenému a čtenému. Test byl realizován v průběhu jedné terapeutické intervence (přibližně 15 minut), kdy klient dosáhl celkového jazykového indexu 100/60. Detailní výsledky vyšetření jsou uvedeny v tabulce 21. Detailní výsledky testu MAST Klient: J. Vyšetření provedeno 12/2013 Max. počet Dosažený bodů počet bodů INDEX PRODUKCE Automatická řeč Pojmenování Opakování Fluence při popisu Psaní na diktát 10 0 INDEX ROZUMĚNÍ Rozumění alternativním otázkám Rozumění slovu - Identifikace objektů Rozumění verbální instrukci Rozumění čtené instrukci 10 0 CELKOVÝ JAZYKOVÝ INDEX Tab. 15 Výsledky kontrolního vyšetření klienta J. testem MASTcz Autorka porovnala získané výsledky s dosaženými skóry v daném testu, které s klientem provedl klinický logoped v průběhu posledních tří let logopedické intervence. Můžeme pozorovat neustálý pokrok v oblasti produkce. Index rozumění setrvává na přibližně stejných hodnotách (viz tabulka 22 a graf 6) 53

54 Četnost Výsledky testu MASTcz Klient J. ROK INDEX PRODUKCE INDEX ROZUMĚNÍ CELKOVÝ JAZYKOVÝ INDEX (NORMA ZŠ A SŠ VZDĚLÁNÍ 93) Tab. 16 Detailní výsledky testu MASTcz u klienta J. z posledních tří let logopedické intervence Index produkce Index rozumění Roky Graf 6 Grafické zobrazení výsledků testu MASTcz klienta J. z posledních tří let logopedické intervence 54

55 6 Případová studie pan Filip 6. 1 Zkoumaná osoba Ve druhé případové studii budeme seznámeni s klientem panem Filipem (dále jen pan F.), kterému je tohoto času 68 let (narozen v lednu roku 1946). Klient i jeho rodinní příslušníci se zpracováním údajů pro účel této diplomové práce souhlasili. V zájmu zachování anonymity autorka změnila jméno klienta Rodinná anamnéza Údaje do rodinné anamnézy poskytla manželka klienta. Otec klienta zemřel na mozkovou příhodu a matka na následky spojené se žaludečními vředy Pracovní anamnéza Jak uvádí manželka klienta, pan F. se nejprve vyučil truhlářem, poté nastoupil na střední průmyslovou školu stavební. V minulosti pracoval jako stavby vedoucí, nyní je v důchodu Sociální anamnéza Pan F. žije spolu s manželkou v rodinném domě ve městě ve Zlínském kraji. Má dvě dcery, se kterými má velmi dobrý vztah. Jedna z dcer žije s rodinnou ve stejném městě, druhá bydlí s dětmi v sousedním Německu. Dle sdělení manželky měl pan F. v minulosti mnoho zálib. Byl myslivcem, včelařem, hrál v dechové hudbě na tubu, hrál šachy, samotná práce ve stavebnictví byla jeho koníčkem. V každém zájmovém spolku zastával důležitou funkci. Velmi rád se pohyboval ve společnosti. Po příhodě se těžce vyrovnával se ztrátami, které jeho zdravotní stav doprovázely Osobní anamnéza Klient je pravák, jeho mateřský jazyk je český. Dle sdělení manželky neměl pan F. žádné obtíže v komunikaci před vznikem fatické poruchy. V premorbidním období podstoupil operaci očí za účelem odstranění vysokých dioptrií, v současné době brýle nenosí. 55

56 V neurologické zprávě, která byla provedena v akutní fázi onemocnění, se uvádí, že k ischemickému iktu v povodí arteria cerebri mediae a anterior 1. vlevo - kardioembolické etiologie, došlo u klienta v květnu roku 2009, kdy bylo panu F. 63 let. Klient byl přivezen rychlou lékařskou pomocí na neurologické oddělení pro poruchu vědomí s generalizovanými křečemi končetin. Pan F. si stěžoval na bolesti hlavy, nevolnost, závratě, potíže se zrakem a polykáním. Zhoršenou řeč negoval. V klinickém obraze klienta byla uvedena globální afázie, centrální paresa n. VII. vpravo a pravostranná centrální hemiplegie. Dle logopedické zprávy byla logopedická péče zahájena během hospitalizace klienta s diagnózou globální afázie, dysartrie, verbální apraxie, agrafie, alexie a grafomotorickým deficitem pravé horní končetiny. Logopedické vyšetření bylo dle záznamu provedeno na neurologickém oddělení na lůžku klienta. Pan F. navazoval zrakový kontakt, jeho spontánní projev byl nonfluentní s narušenou iniciací řeči a deficitní informační hodnotou. Zaznamenán byl výrazný pravostranný pokles ústního koutku. Dle sdělení klinického logopeda byl navázán kontakt s rodinou klienta a nabídnuta možnost logopedické intervence ambulantní formou po propuštění do domácí péče Hodnocení aktuálního stavu klienta klinickým logopedem Pan F. je po propuštění z nemocnice v ambulantní péči klinického logopeda již pátým rokem. Po celou dobu probíhá intenzivní a pečlivá logopedická péče jednou týdně po dobu 60 minut. Klient dochází do ambulance s manželkou. Dle sdělení manželky se na terapii velmi těší a přichází vždy s pozitivní náladou. Jak bylo výše zmíněno, pan F. byl vždy rád ve společnosti, proto je pro něj návštěva ambulance velkou událostí. Klinický logoped uvádí, že v průběhu pětileté logopedické terapie došlo u klienta k přechodu z globální afázie do těžkého stupně Brocovy afázie, alexie a agrafie. V současné době klient není schopen samostatné verbální komunikace prakticky totální ztráta spontánní exprese. Komunikace je zcela omezena na pomoc informovaného okolí pana F. Pokusy o proslovení jsou blokovány ulpívavými stereotypiemi (ANO-ANO, JO-JO). Pomocí fonemické nápovědy se klientovi daří proslovení jednoduchých slov a dvouslovných spojení, jmenování slovních řad a slovních automatismů. Velmi dobře se orientuje v běžné konverzaci (rodina, citově zabarvené situace). Při kontaktu s klientem je nutné vést k jednoznačným reakcím (odpovědi ANO/NE). Panu F. byla klinickým logopedem diagnostikována alexie a agrafie. Klientovi se částečně daří globální čtení (řazení psaných pojmů k obrázkům 56

57 a předmětům), s dopomocí zvládá opis podle předlohy levou horní končetinou. Automatismy (podpis, adresa) nejsou zachovány. V současné době je logopedická terapie klienta zaměřena, dle sdělení klinického logopeda, na komplexní stimulaci fatických funkcí, terapii alexie agrafie. Klinický logoped každý týden předává materiál k procvičení doma. Dle sdělení manželky pan F. bohužel odmítá pracovat s obdrženými materiály v domácím prostředí při její pomoci, což ji velmi mrzí. Dále také uvádí, že byl manžel vždy dominantní typ osobnosti a hlavou rodiny, a to je dle jejího názoru možná příčina problematické spolupráce. Je proto velmi ráda, že za manželem dochází často návštěvy a jeho komunikační schopnosti jsou tak neustále stimulovány. Pan F. každým rokem absolvuje třítýdenní pobyt v Rehabilitačním ústavu ve Hrabyni. Manželka klienta uvádí, že se s manželem pravidelně účastní týdenního pobytu v Krkonoších, který je pořádán společností Ictus o. p. s. pro osoby po cévních mozkových příhodách. Je to pro oba manžele příjemná dovolená spojená s obnovou potřebných fyzických a psychických sil. Během roku dochází za panem F. do domácnosti fyzioterapeutka, se kterou hodinu týdně rehabilituje Průběh logopedické intervence Autorka pracovala s klientem v ambulanci klinické logopedie v KNTB jednou týdně vždy ve stejný čas (přibližně 60 minut) po dobu pěti týdnů. Logopedické intervence se konaly v průběhu měsíce ledna a února V následující části je přiblížen průběh sezení a samotná realizace dvanácti dílčích úkolů, které byli s klientem uskutečněny. Nápovědy examinátora jsou odlišeny kapitálkami (velkými tiskacími písmeny). Odpovědi klienta jsou pro přehlednost psány kurzívou a ohraničeny uvozovkami. V rámci jedné z pěti intervencí provedla autorka s panem F. vyšetření českou verzí testu Mississippi Aphasia Screening Testcz. Získané údaje byly srovnány s výsledky testů z předchozích let, které s klientem realizoval klinický logoped. Vyšetření testem WAB u pana F. autorka neuskutečnila. Klinický logoped prováděl v průběhu pětileté logopedické péče kontrolní vyšetření, pro těžkou Brocovu afázii klienta, pouze testem MASTcz. 57

58 Struktura sezení Během intervencí s panem F. převládala vždy pozitivní a přátelská atmosféra. Sezení autorka s klientem zahajovala podáním ruky a pozdravem (DO- Dobrý den ). Bylo vždy nutné komunikaci iniciovat pomocí fonemické nápovědy, jelikož pokusy o proslovení jsou u pana F. blokovány stereotypií (opakování slabik JO-JO, JA-JAJ). Po přivítání následoval volný rozhovor s klientem. Ukázka volného rozhovoru: Jak se máte? Jo-jo. MÁ- Mám se dobřéé, né?jo-jo. Jaké je venku počasí? Jo-jo-joj, SVÍTÍ SLU- slu-nííč-ko A FOUKÁ VÍ- vítr. Co jste měl na snídani? Ja-jaj, CH- chleba, ŠU- šunkový saláám, Č- čaj. Autorka mohla poskytnout nápovědy, díky informacím, které obdržela od manželky klienta. Jaký je dnes den v týdnu? Jo-jo. Následně autorka vybídla klienta k vyjmenování dnů v týdnu. Nutná fonemická nápověda u prvního dne v týdnu (PO- Pondělí, úterý, středa, čtvrtek, pátek, sobota, neděle. Dnes je S- středa. Po úvodním rozhovoru jsme většinou navázali na jmenování slovních řad a slovních automatismů, což se panu F. daří vždy s pomocí fonemické nápovědy. Klient počítal hlasitě od 1-10 (JE- Jedna, dvě, tři, čtyři, pět, šest, sedum, osum, devět, deset. ), od 10-0 (DE- Deset, devět, osum, sedum, ŠE- šest, P- pět, ČTY- ry, T- tři, dvě, jedna. ), jmenoval sérii měsíců (LE- Leden, únor, bře-zen, DU- duben, kvě-ten, červenec, SR- sr-pen, ZÁ- zá-říí, ří-jen, LI- listopad, prosinec. ) a roční období (JA- Jaro, léto, podzim, zima. ). Následně jsme s klientem prováděli jednotlivé úkoly (12 zadání), které budou podrobněji popsány v následující části. Sezení byla vždy ukončena podáním ruky a rozloučením se (NA- Na shledanou ) Realizace dílčích úkolů Popis obrázku Před klienta byl předložen obrázek Na zahradě (Truhlářová, 1984) s instrukcí popsat vše, co je na obrázku. Pan F. není schopen spontánní exprese, proto bylo vždy nutné řeč iniciovat fonemickými nápovědami. V odpovědích se vyskytovaly fonemické parafázie, dramatismy, anomické pauzy a stereotypie (viz tabulka 23). 58

59 Co všechno vidíte na obrázku? Je to v domě? Jo-jo (klient kývá nesouhlasně hlavou), NE- ne-níí. Na obrázku jsou ST- stro-my. Co dělá paní vzadu na obrázku? Sbírá JA- jab-lo-ny. Jaké roční období je na obrázku, když paní sbírá jablka? POD- zím. Co dělá holka? SA- díí. Co vidíme vzadu na obrázku? Jo-jo, SKLE- skle-níík. Tab. 17 Realizace zadání Popis obrázku klient F. (Truhlářová, 1984) Pojmenování obrázků Autorka předkládala postupně karty s obrázky (celkem 9 obrázků), které byly čerpány z Obrázkového slovníku pro afatiky (Truhlářová, 1984). Úkolem klienta bylo obrázky pojmenovat. Pan F. samostatně neodpovídal, vždy nutná fonemická nápověda. Pan F. úkol velmi dobře pochopil, avšak jeho spontánní exprese byla silně blokována stereotypiemi, které nabývaly frekvence deprimovaností klienta z neúspěchu. Ve výpovědích byly zaznamenány stereotypie, anomické pauzy a automatismy. Odpovědi jsou zapsány v tabulce

60 BA- ba-lon SEKE- ra, šmarija josef Jo-jo, KVĚ ták AU- auto BÁ- bá-bovka BRÝ- brýle Jajajaj, TA- lííř Jo-jo, DEŠT- ník Jo-jo, MÝ- mýd-lo Tab. 18 Realizace zadání Pojmenování obrázků klient F. (Truhlářová, 1984) Kategorizace Úkolem klienta bylo jmenovat co nejvíce věcí, které lze zařadit do zadaných kategorií (Zvířata, Dopravní prostředky, Potraviny, Zelenina, Ovoce, Oblečení). Cvičení bylo pro pana F. obtížnější, než pro pana J., který zvládl samostatně jmenovat několik předmětů ke každé kategorii. Autorka proto panu F. předkládala karty s obrázky, které patřily do daných kategorií a iniciovala verbální produkci klienta fonemickými nápovědami. V odpovědích byly zaznamenány fonemické parafázie, agramatismy, automatismy, anomické pauzy a stereotypie (viz tabulka 25). Zvířata Dopravní prostředky 60

61 Potraviny Zelenina Ovoce Oblečení Tab. 19 Realizace zadání Kategorizace klient F. (Truhlářová, 1984) Antonyma Autorka úkol nejprve vysvětlila a pochopení zadání ověřila na zácvičném příkladu (Opakem slova ANO je jaké slovo? Néé, jojo. ). Pan F. cvičení porozuměl bez obtíží. Ve výpovědích jsme zaznamenali výskyt anomických pauz a stereotypií (viz tabulka 26). 61

62 Ráno Vysoký Rychlý Mokrý Zdravý Žena Začátek Start Plný Bílá Večer, jojojo MA- Malýý PO- Poma-lýý SU- Su-chýý Ne-moc-ný Mu-muž Konec Cíl, jojojoj Práá-zdnýý ČER- néé Tab. 20 Realizace zadání Antonyma klient F Synonyma Stejný postup zadávání byl uplatněn i při úkolu č. 5. Zácvičný příklad: (Vymyslete slovo s podobným významem ke slovu HEZKÝ. Klient samostatně neodpověděl, autorka poskytla fonemickou nápovědu: Pě- pěk-nýý ). Úkol byl pro pana F., stejně jako pro pana J. velmi obtížný, bylo nutné dopomoci fonemickými nápovědami (viz tabulka 27). V odpovědích byly přítomny anomické pauzy, agramatismy a stereotypie. Hezký PĚ- Pěkno Studený TEP- Lýý Provaz LA- Lano, jojojoj Oblečení ŠA- Šaty Tab. 21 Realizace zadání Synonyma klient F Barvy V následujícím cvičení klient pojmenovával barvy, které autorka předkládala na jednotlivých kartách. Panu F. poznávání barev dle sdělení klinické logopedky činí velké obtíže. Bylo nezbytné fonemicky napovídat. V odpovědích se objevovaly anomické pauzy a stereotypie viz tabulka

63 BÍ- Bí-léé MO- Mod-ráá, jojoj Jojoj, ZELE- zele-náá Žlu-táá, jojoj ČER- Čer-ve-náá ČER- Čer-venéé ORAN- Oran-žo-váá Jojoj, FIA- lové HNĚ- Hně-déé Tab. 22 Realizace zadání Barvy klient F Přísloví Úkolem klienta bylo dokončovat všeobecně známá přísloví. Panu F. se cvičení dařilo a velmi ho bavilo. Byla zaznamenána přítomnost stereotypií a sémantických parafázií (viz tabulka 29). Láska hory pře-náá-ší Ranní ptáče DO- jajaj Co oko nevidí, to srdce ne- bo-líí Darovanému koni na zuby ne, jojoj Šaty dělají člověka Pýcha předchází P- pád Jablko nepadá daleko od stromu Všude dobře doma NE- jajajaj Dvakrát měř, jednou řeže Bez práce nejsou koláče Čert nikdy NE- nestojí, jojoj Kdo šetří, má za tři Lež má krátké nohy Zvyk je železná ruka Ráno moudřejší večera, jajajaj Tab. 23 Realizace zadání Přísloví klient F. 63

64 Tvorba slov na danou slabiku Autorka předložila před klienta kartu se slabikou, kterou společně přečetli. Pan F. byl následně vyzván k vymýšlení slov, která na danou slabiku začínají. Bylo nutné poskytovat sémantické a fonemické nápovědy. Ve výpovědích byly přítomny stereotypie, anomické pauzy a fonemické parafázie (viz tabulka 30). BA- Je dědeček a BA- Ba-bička Na záda si dáme BA- Ba-doch, jajaj Fotbalisti kopou do BA- Balonu V divadle tančí BA Jojo, baletka MA- Je tatínek a. Jajaj, ma-min-ka K obědu máme brambory a. MA- Maso Člověk, který kreslí obrazy je MA- Ma-lííř V lese rostou červené MA- Ma-liny Tab. 24 Realizace zadání Tvorba slov na danou slabiku klient F Tvorba ženského rodu Klientovi byl zadán úkol pojmenovat ženu, která vykonává danou činnost. Zácvičný příklad (KUCHAŘ-KUCHAŘKA). Nutnost fonemické nápovědy. Zaznamenali jsme v odpovědích fonemické parafázie, agramatismy a stereotypie (viz tabulka 31). Kuchař KU- Ku-chařka Dělník DĚL- Děl-ni-ce Číšník ČÍŠ- Číš-ni-ka Asistent ASI- Tenka Soudce SOU- Jajaj Bojovník Bo- Bo-jov-nice Lyžař Ly- Ly-žaka Tab. 25 Realizace zadání Tvorba ženského rodu klient F. 64

65 Známé dvojice Úkolem klienta bylo doplnit druhou osobu patřící do všeobecně známé dvojice. Autorka poskytovala fonemické nápovědy. Přítomnost fonemických parafázií a stereotypií viz tabulka 32. Radúz a Břetislav a Kain a Přemysl a Adam a Romeo a David a Suchý a Voskovec a MA- Ma-hulena JI- Jika Á- Bel LI- Li- bu-ni E- Jojoj Julie GO- Golijáás ŠLI- Tr WE- Werik Tab. 26 Realizace zadání Známé dvojice klient F Hlavní města V následujícím cvičení jmenoval klient hlavní města evropských států, která autorka zadávala. Bylo vždy nutné poskytnout fonemické nápovědy viz tabulka 33. Německo BER- Ber-líín Slovensko BRA- Bra-tis-la-va Polsko VAR- Varšava Rakousko VÍ- Víí-deň Itálie Ř- Říí-m Anglie LON- Dýýn Tab. 27 Realizace zadání Hlavní města klient F Lesní zvěř Poslední úkol byl inspirován zájmy klienta. Pan F. byl vášnivým myslivcem, proto autorka zvolila cvičení, které bylo zaměřeno na poznávání lesních zvířat. Úkol se mu velmi 65

66 dařil a měl z něj velkou radost, což autorku potěšilo. Při realizaci bylo nezbytné poskytovat klientovi fonemické nápovědy (viz tabulka 34). JE- Je-len KA- Ka-čer SR- Sr-nec JE- Je-ze-vec DI- Di-vo-čák KU- Kuna SO- So-va ME- Med-věd LI- Liš-ka MU- Mu-chlon Tab. 28 Realizace zadání Lesní zvěř klient F. (zdroj: časopis Myslivost: Stráž myslivosti, 2013) 6. 4 Vyšetření testem Mississippi Aphasia Screening Testcz Autorka práce provedla s klientem v rámci terapie, pod dohledem klinického logopeda, vyšetření testem MASTcz. Cílem bylo zjistit, zda a jakým způsobem se u klienta vyvíjí fatická porucha. Získané výsledky byly zahrnuty do grafu a tabulek společně s výsledky testů, které s klientem provedl klinický logoped od vzniku příhody. Přístup k testům byl autorce umožněn se souhlasem klienta Výsledky testu Mississippi Aphasia Screening Testcz Autorka práce provedla s klientem pod dohledem klinického logopeda vyšetření českou verzí testu MASTcz. Test byl realizován v průběhu jedné terapeutické intervence (přibližně 20 minut), kdy klient dosáhl celkového jazykového indexu 100/35. Detailní výsledky vyšetření jsou uvedeny v tabulce

67 Detailní výsledky testu MAST Klient: F. Vyšetření provedeno 12/2013 Max. počet Dosažený počet bodů bodů INDEX PRODUKCE Automatická řeč Pojmenování Opakování Fluence při popisu Psaní na diktát 10 0 INDEX ROZUMĚNÍ Rozumění alternativním otázkám Rozumění slovu - Identifikace objektů Rozumění verbální instrukci Rozumění čtené instrukci 10 0 CELKOVÝ JAZYKOVÝ INDEX Tab. 29 Výsledky vyšetření klienta F. testem MASTcz Autorka porovnala získané výsledky s dosaženými skóry v daném testu, které s klientem provedl klinický logoped v průběhu posledních tří let logopedické intervence. Můžeme pozorovat přibližně stejné hodnoty v oblasti verbální produkce, avšak hodnoty dosažené v indexu rozumění naznačují částečný regres fatické poruchy (viz tabulka 36 a graf 7). Výsledky testu MAST klient F. ROK INDEX PRODUKCE INDEX ROZUMĚNÍ CELKOVÝ JAZYKOVÝ INDEX (NORMA ZŠ A SŠ VZDĚLÁNÍ 93) Tab. 30 Detailní výsledky testu MASTcz klienta F. z posledních čtyř let logopedické intervence 67

68 Četnost Index produkce Index rozumění Roky Graf 7 Grafické zobrazení výsledků testu MASTcz klienta F. z posledních čtyř let logopedické intervence 7. Interpretace výsledků a zodpovězení výzkumných otázek V závěrečné části bychom se chtěli věnovat získaným poznatkům a odpověďmi na vytyčené výzkumné otázky. Záměrem praktické části diplomové práce bylo zaznamenat specifika verbální produkce osob s poruchou fatických funkcí a zhodnotit samotný vývoj získané narušené komunikační schopnosti z dlouhodobého hlediska. Pro výzkumné šetření byli vybráni dva klienti (pan J. a pan F.) s Brocovou afázií v chronickém stádiu, u nichž vznikla fatická porucha v produktivním věku. Domníváme se, že příčinou cévní mozkové příhody, která následně způsobila narušenou komunikační schopnost u pana J. byla hypertenze, na kterou se klient dlouhodobě léčil. U pana F. předpokládáme, že jednou z hlavních příčin vzniku iktu byla dědičná dispozice k tomuto onemocnění, vyplývající z rodinné anamnézy klienta (úmrtí otce na mozkovou příhodu). Autorka s oběma klienty uskutečnila pět individuálních intervencí, během kterých bylo realizováno dvanáct úkolů za účelem představení specifik verbální produkce osob s Brocovou afázií. Našim cílem bylo taktéž posoudit vývoj fatické poruchy u obou mužů. Provedli jsme vyšetření testy WAB a MASTcz a získaná data analyzovali společně s výsledky daných testů, které s klienty pravidelně dělal klinický logoped od počátku vzniku narušené komunikační schopnosti. 68

69 Oba muži velmi ochotně spolupracovali s autorkou při individuálních intervencích. Sezení probíhala vždy v příjemné a přátelské atmosféře. Práci s panem F. autorka považovala za více náročnou, z důvodu těžké Brocovy afázie, kdy klient není schopen samostatné verbální exprese. Pan J. byl při plnění úkolů více samostatný a nebylo vždy nutné řeč iniciovat. Při komunikaci s panem F. byla autorka často odkázána na pomoc klientova informovaného okolí. Následně bychom se chtěli zabývat odpověďmi na výzkumné otázky, které jsme vytyčili v úvodu praktické části diplomové práce. Jaká jsou specifika verbální produkce osob s Brocovou afázií? Při analýze verbální produkce obou klientů jsme zaznamenali výskyt anomických pauz, fonemických a sémantických parafázií a agramatismů. Projev klienta F. byl značně narušen ulpívavými stereotypiemi a automatismy, které výrazně omezovaly jeho komunikaci. Spontánní verbální produkce obou zkoumaných osob byla nonfluentní s narušenou iniciací řeči. Bylo nutné řeč zahajovat poskytováním fonemických a sémantických nápověd. Odpovědi klientů byly vždy jednoslovné. Jakým způsobem se vyvíjí fatická porucha u obou zkoumaných osob? U obou klientů můžeme pozorovat postupný vývoj původní globální afázie do současné diagnózy Brocovy afázie. U pana F. se jedná o těžký stupeň této fatické poruchy. Z výsledků vyšetření testem WAB u pana J. vyplývá, že došlo k výraznému zlepšení ve všech sledovaných oblastech od doby vzniku fatické poruchy, zejména v porozumění a verbální produkci. Toto zjištění potvrzují i výsledky v testu MASTcz. U pana F. můžeme pozorovat částečný regres fatické poruchy na základě výsledků z vyšetření testem MASTcz. Obzvláště v oblasti rozumění zaznamenáváme významný pokles. Výsledky výše provedených vyšetření nám jasně demonstrují individuální průběh vývoje fatické poruchy u každého jedince. Dle výše zmíněného lze shledávat, že stanovené cíle praktické části byly uskutečněny. 69

70 ZÁVĚR Problematika afázií se s rozvojem v oblasti logopedické péče u dospělých osob stává trendem ve vyspělém světě. S potřebou komplexnosti péče u osob se získanou fatickou poruchou jsou kliničtí logopedové neustále konfrontováni, neboť toto získané narušení komunikačních schopností zasahuje všechny modality řeči expresivní a receptivní, mluvenou a psanou. Avšak poruchy symbolické komunikace, obzvláště řeči, nejsou odbornou, ale bohužel i laickou společností vnímány jako závažné. Není totiž těžké si představit následky vzniklé při poruchách motoriky těla. Tito lidé jsou i podle tabulek klasifikováni jako pacienti se závažným postižením, na rozdíl od těch, u kterých převládá izolovaná nebo dominující afázie. Z těchto důvodů jsou klienti často vystaveni nepochopení svého okolí a tyto poruchy jsou mnohdy přičítány ztrátě inteligenčních či osobnostních schopností. Velmi záhy poznávají, jakým způsobem dokáže člověka ze společnosti vyřadit ztráta, či vážné omezení schopnosti řečové komunikace. Tato skutečnost se rychle odráží na psychice člověka, která může neblaze ovlivnit celkovou léčbu. Na základě těchto skutečností jsme se rozhodli podrobněji zabývat specifiky verbální produkce osob s afázií a přiblížit samotný způsob komunikace rodinným příslušníkům, osobám pečujícím o takto postižené jedince, případně lidem zainteresovaným do této problematiky. Cílem bylo také posoudit vývoj fatické poruchy u účastníků výzkumu, kteří jsou již dlouhodobě v péči klinického logopeda. Na základě realizovaného výzkumného šetření, které bylo kvalitativního charakteru, za účasti dvou klientů s Brocovou afázií v chronickém stádiu, jsme získali potřebná data ke splnění cílů této práce. Realizace úkolů v praktické části nám názorně přiblížila charakteristiku jejich řečového projevu. Vyšetření provedenými testy WAB a MASTcz a vyhodnocení výsledků z dlouhodobého hlediska nám jasně demonstrují individuální průběh vývoje fatické poruchy u každého jedince. Avšak i na základě rozdílných výsledků musíme konstatovat, že dobrá odborná a systematická logopedická péče zabraňuje možné rapidní regresi fatické poruchy. Každý přímý kontakt svědčil o navození velmi dobré a pozitivní nálady u klientů a aktivnímu přístupu k terapii. Z výzkumu i z přímé práce s klienty vyplývá, že intenzivní logopedická intervence přispívá i v chronické fázi onemocnění k znovunabytí psychické stability pacienta a obnovení sociálních vazeb. 70

71 Doufáme, že tato práce přinesla náhled do problematiky afázie a potvrzuje efektivitu práce logopeda při obnově jazykových procesů a udržení dobré kvality života osoby s afázií. 71

72 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AMBLER, Z.; BAUER J Cévní onemocnění mozku. In: BEDNAŘÍK, J.; AMBLER, Z.; RŮŽIČKA, E. et al. Klinická neurologie: část speciální I. Praha: Triton, s ISBN BASSO, A Classification of the aphasias. In: BASSO, A. Aphasia and its therapy. New York: Oxford University Press, s ISBN CSÉFALVAY, Z Terapia afázie. In: CSÉFALVAY, Z.; TRAUBNER, P. Afaziológia pre klinickú prax. Martin: Osveta, s ISBN CSÉFALVAY, Z Diagnostika afázie. In: LECHTA, V. et al. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. 1. vyd. Praha: Portál, s ISBN CSÉFALVAY, Z Kazuistiky afáziologie. 1. vyd. Bratislava: Mabag. ISBN CSÉFALVAY, Z Afázia. In: KEREKRÉTIOVÁ, A. et al. Základy logopédie. 1. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského, s ISBN CSÉFALVAY, Z. et al Terapie afázie: Teorie a případové studie. 1. vyd. Praha: Portál. ISBN CSÉFALVAY, Z.; KOŠŤÁLOVÁ, M Diagnostika afázie. In: CSÉFALVAY, Z.; LECHTA, V. et al. Diagnostika narušené komunikační schopnosti u dospělých. 1. vyd. Praha: Portál, s ISBN ČECHÁČKOVÁ, M Získané organické poruchy řečové komunikace. In ŠKODOVÁ, E. et al. Klinická logopedie. 2. aktual. vyd. Praha: Portál, s ISBN

73 DVOŘÁK, J Logopedický slovník: Terminologický a výkladový. 3. uprav. a rozš. vyd. Žďár nad Sázavou: Logopedické centrum. ISBN DYLEVSKÝ, I Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN HEROUTOVÁ, M Terapie afázie v širším kontextu. In: KLENKOVÁ, J., et al Terapie v logopedii. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, s ISBN HORT, J.; RUSINA, R. et al Paměť a její poruchy. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN HRBEK, J Neurologie 4, část 2., Obecná syndromologie. Topická diagnostika. Mozkové hemisféry. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. Bez ISBN. HRNČIAROVÁ, A Afázia: diagnostika, klasifikácia.1. vyd. Bratislava: Kalligram. ISBN HŘÍCHOVÁ, M.; NOVOTNÁ, L.; MIŇHOVÁ, J Vývojová psychologie pro učitele. 2. vyd. Plzeň: Západočeská univerzita. ISBN KIML, J Afázie a reedukace řeči: Foniatrická studie. 1. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství. Bez ISBN. KITTNAR, O. et al Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN KRÁL, M. et al Neurologie pro speciální pedagogy. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN KULIŠŤÁK, P Neuropsychologie. 1. vyd. Praha: Portál. ISBN LANGMEIER, J.; KREJČÍŘOVÁ, D Vývojová psychologie. 3. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN X. 73

74 LECHTA, V. et al Logopedické repetitórium: teoretické východiská súčasnej logopédie, moderné prístupy k logopedickej starostlivosti o osoby s narušenou komunikačnou schopnosťou. 1. vyd. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľstvo. ISBN LECHTA, V Metody a techniky logopedické terapie, principy jejich aplikace. In: Terapie narušené komunikační schopnosti. 1. vyd. Praha: Portál, s ISBN LESNÝ, I Obecná vývojová neurologie. 1. vyd. Praha: Avicenum. Bez ISBN. LÍNEK, V Poruchy fatických a symbolických funkcí. In: KALVACH, Z. et al. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada, s ISBN LURIJA, A. R Základy neuropsychológie. 1. vyd. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľstvo. Bez ISBN. LOVE, R. J.; WEBB W. G Mozek a řeč: Neurologie nejen pro logopedy. Praha: Portál. ISBN MIMROVÁ, M Afázie jako logopedický fenomén. In: KULIŠŤÁK, P. Afázie. 1. vyd. Praha: Triton, s ISBN Myslivost: Stráž myslivosti Praha: Českomoravská myslivecká jednota, roč. 61, č. 7. ISSN X NAESER, M. A Globální afázie. In: OBEREIGNERŮ, R. Afázie a přidružené poruchy symbolických funkcí. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s ISBN NEUBAUER, K Afázie. In: NEUBAUER, K. Poruchy řečové komunikace u dospělých osob. 1. vyd. Praha: Asociace klinických logopedů, s Bez ISBN. 74

75 NEUBAUER, K. et al Neurogenní poruchy komunikace u dospělých: diagnostika a terapie. 1. vyd. Praha: Portál. ISBN NEUBAUER, K Logopedická péče o osoby s poruchami řečové komunikace. In: ŠKODOVÁ, E. et al. Klinická logopedie. 2. aktual. vyd. Praha: Portál, s ISBN NOVOTNÁ, L.; HŘÍCHOVÁ, M.; MIŇHOVÁ, J Vývojová psychologie. 3. vyd. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni. ISBN OBEREIGNERŮ, R Afázie a přidružené poruchy symbolických funkcí. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN PEUTELSCHMIEDOVÁ, A Afázie. In: VITÁSKOVÁ, K.; PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Logopedie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s ISBN PFEIFFER, J Neurologie v rehabilitaci. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN PREISS, M Klinická neuropsychologie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN SEDLÁČEK, M Případová studie. In: ŠVAŘÍČEK, R.; ŠEĎOVÁ, K. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. 1. vyd. Praha: Portál, s ISBN SOVÁK, M Logopedie. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. Bez ISBN. SPREEN, O.; RISSER, A. H Assessment of aphasia. New York: Oxford University Press. ISBN ŠLAPAL, R Vybrané kapitoly z dětské neurologie pro speciální pedagogy. 1. vyd. Brno: Paido. ISBN

76 ŠVAŘÍČEK, R.; ŠEĎOVÁ, K Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. 1. vyd. Praha: Portál. ISBN ŠVAŘÍČEK, R Zúčastněné pozorování. In: ŠVAŘÍČEK, R.; ŠEĎOVÁ, K. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. 1. vyd. Praha: Portál, s ISBN TRUHLÁŘOVÁ, M Obrázkový slovník pro afatiky. 3. nově ilustr. vyd. Praha: Avicenum. Bez ISBN. VÁGNEROVÁ, M Vývojová psychologie II.: dospělost a stáří. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN VITÁSKOVÁ, K Základní symptomy (projevy) afázií v mluvené řeči; projevy získaných fatických poruch v oblasti čtení, psaní, počítání, praxie a gnose. In: VITÁSKOVÁ, K.; MLČÁKOVÁ, R. Základní vstup do problematiky získaných fatických poruch a problematiky dysartrie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s ISBN Seznam internetových zdrojů: Česká republika - Zámky, hrady a jiné zajímavosti [online]. České Budějovice: ATIKA, 2000 [cit ]. Dostupné z: Český statistický úřad. Výběrové šetření pracovních sil. Zdravotní problémy populace v produktivním věku [online]. Praha: Český statistický úřad, 2011, poslední změna [cit ]. Dostupné z: 79f30037ae56/$FILE/czam050412analyza.pdf. ENDERBY, P. M. et al The Frenchay Aphasia Screening Test: A short, simple test for aphasia appropriate for nonspecialists. In: International Journal of Rehabilitation Medicine. [online]. Vol. 8, No. 4, s [cit ]. Dostupné z: 76

77 FIALA, T.; LANGHAMROVÁ, J Věková struktura obyvatelstva ČR a vybraných zemí EU- perspektivy budoucího vývoje. Politická ekonomie. [online]. roč. 61, č. 3, s [cit ]. Dostupné z: KERTESZ, A Western Aphasia Battery: Test booklet [online]. University of Virginia: Grune & Stratton, 1982, [cit ]. Dostupné z: KOŠŤÁLOVÁ, M. et al MASTcz: česká verze The Mississippi Aphasia Screening Test (MAST) [online]. Brno. [cit ]. Dostupné z: KOŠŤÁLOVÁ, M. et al Dotazník funkcionální komunikace (DFK) [online]. Brno. [cit ]. Dostupné z: Mezinárodní klasifikace nemocí: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů. Desátá revize (MKN-10). [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2008, [cit ]. ISBN Dostupné z: NAKASE THOMPSON, R The Mississippi Aphasia Screening Test. [online]. The Center for Outcome Measurement In Brain Injury, [cit ]. Dostupné z: PECHHOLDOVÁ, M Vývoj úmrtnosti obyvatelstva v produktivním věku v České republice od konce 60. let po současnost s přihlédnutím k příčinám smrti. In: Reprodukce lidského kapitálu vzájemné vazby a souvislosti, Praha prosince 2010: sborník abstraktů z mezinárodní konference [online]. Praha: Oeconomica, 2011 [cit ]. Dostupné z: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Zdravotnická statistika. Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2014, [cit ]. Dostupné z: 77

78 78

79 SEZNAM ZKRATEK Aj. A jiné Angl. Anglicky BEST-2 Bedside Evaluation Screening Test BNT-2 Boston Naming Test CMP Cévní mozková příhoda CNS Centrální nervový systém ČSÚ Český statistický úřad DFK Dotazník funkcionální komunikace DgAAA Diagnostika afázie, alexie a agrafie FAST Frenchay Aphasia Screening Test KNTB Krajská nemocnice T. Bati a. s. MAST Mississippi Aphasia Screening Test MASTcz Mississippi Aphasia Screening Test česká verze MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí 10. Revize MoCA Montreal Cognitive Assesment Např. Například NKS Narušená komunikační schopnost PACE Promoting Aphasics Communicative Effectiveness Popř. Popřípadě TIA Tranzitorní ischemická ataka Tzv. Takzvaný ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky VZNPK Vyšetření získaných neurogenních poruch řečové komunikace WAB Western Aphasia Battery 79

80 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Podíl osob s dlouhotrvajícími zdravotními problémy podle věku a pohlaví, 2011, v % Graf 2 Počet léčených osob s afázií v ambulancích klinické logopedie v ČR v letech Graf 3 Počet léčených osob s NKS v KNTB ve Zlíně Graf 4 Počet léčených osob s afázií v KNTB ve Zlíně Graf 5 Zobrazení vývoje fatických funkcí dle vyšetření testem WAB v průběhu osmileté logopedické péče Graf 6 Grafické zobrazení výsledků testu MASTcz klienta J. z posledních tří let logopedické intervence Graf 7 Grafické zobrazení výsledků testu MASTcz klienta F. z posledních čtyř let logopedické intervence 80

81 SEZNAM TABULEK Tab. 1 Počet letých osob s dlouhotrvajícími zdravotními problémy podle druhu onemocnění (v %) Tab. 2 Kimlova klasifikace afázií Tab. 3 Klasifikace afázie podle Luriji Tab. 4 Hrbkova klasifikace afázie Tab. 5 Olomoucká klasifikace afázie Tab. 6 Realizace zadání Popis obrázku klient J. Tab. 7 Realizace zadání Pojmenování obrázků klient J. Tab. 8 Realizace zadání Kategorizace klient J. Tab. 9 Realizace zadání Antonyma klient J. Tab. 10 Realizace úkolu Synonyma klient J. Tab. 11 Realizace zadání Barvy klient J. Tab. 12 Realizace úkolu Přísloví klient J. Tab. 13 Realizace úkolu Tvorba slov na danou slabiku klient J. Tab. 14 Realizace zadání Tvorba ženského rodu klient J. Tab. 15 Realizace zadání Přirovnání klient J. Tab. 16 Realizace zadání Hlavní města klient J. Tab. 17 Realizace zadání Hrady a zámky klient J. Tab. 18 Vyšetření klienta J. testovou baterií WAB Tab. 19 Vyhodnocení testu WAB u klienta J. s výslednou diagnózou Brocova afázie Tab. 20 Detailní výsledky testu WAB u klienta J., které byly realizované klinickým logopedem v průběhu osmileté logopedické péče Tab. 21 Výsledky kontrolního vyšetření klienta J. testem MASTcz Tab. 22 Detailní výsledky testu MASTcz u klienta J. z posledních tří let logopedické intervence Tab. 23 Realizace zadání Popis obrázku klient F. Tab. 24 Realizace zadání Pojmenování obrázků klient F. Tab. 25 Realizace zadání Kategorizace klient F. Tab. 26 Realizace zadání Antonyma klient F. Tab. 27 Realizace zadání Synonyma klient F. Tab. 28 Realizace zadání Barvy klient F. 81

82 Tab. 29 Realizace zadání Přísloví klient F. Tab. 30 Realizace zadání Tvorba slov na danou slabiku klient F. Tab. 31 Realizace zadání Tvorba ženského rodu klient F. Tab. 32 Realizace zadání Známé dvojice klient F. Tab. 33 Realizace zadání Hlavní města klient F. Tab. 34 Realizace zadání Lesní zvěř klient F. Tab. 35 Výsledky vyšetření klienta F. testem MASTcz Tab. 36 Detailní výsledky testu MASTcz klienta F. z posledních čtyř let logopedické intervence 82

83 SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Kortikální oblasti spojené s fatickými funkcemi (Pfeiffer, 2007) Obr. 2 Lokalizace Brocova a Wernickeova centra (Kittnar et al., 2011) 83

84 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 - Záznamový list Mississippi Aphasia Screening Test (MAST) Příloha č. 2 Záznamový list české verze Mississippi Aphasia Screening Test (MASTcz) 84

85 Příloha č. 1 (NAKASE THOMPSON, R The Mississippi Aphasia Screening Test. [online]. The Center for Outcome Measurement In Brain Injury, [cit ]. Dostupné z:

86

87 Příloha č. 2 (KOŠŤÁLOVÁ, M. et al MASTcz: česká verze The Mississippi Aphasia Screening Test (MAST) [online]. Brno. [cit ]. Dostupné z:

88