Logopedická intervence u osob po cévní mozkové příhodě

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky Logopedická intervence u osob po cévní mozkové příhodě Diplomová práce Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Barbora Bočková, Ph.D. Vypracovala: Bc. Jana Smejkalová Brno 2011

2 Děkuji paní PhDr. Barborě Bočkové, Ph.D. za cenné rady a podporu, kterou mi poskytovala nejen při psaní této práce, ale i po celou dobu mého studia.

3 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. 11. dubna 2011 Jana Smejkalová

4 Obsah Úvod Teoretická východiska Řeč, jazyk a komunikace Neurologické aspekty řeči Afázie Vymezení afázie a její etiologie Klasifikace a symtomatologie afázie Terapie afázie Logopedická intervence Ergoterapie Logopedická intervence u osob po cévní mozkové příhodě Vymezení cílů a metodologie Charakteristika místa šetření Charakteristika výzkumného vzorku Vlastní šetření Závěr...59 Shrnutí...60 Summary...61 Seznam obrázků...62 Literatura...63 Přílohy...66

5 Úvod Cévní mozková příhoda je onemocnění, které může člověka postihnout bez varování, bez jakýchkoli příznaků. Objevuje se napříč populací, bez rozdílu věku, pohlaví či vzdělání. Projevuje se náhle a akutně, proto má dopad nejen na tělesnou schránku člověka, ale i na jeho psychiku. Toto onemocnění postihuje nejen samotného pacienta, ale i jeho rodinu, přátele a blízké. Cílem diplomové práce a výzkumného projektu je analyzovat možnosti podpory a rehabilitace pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu. Výzkumné šetření probíhalo intenzivně během jedné etapy v rehabilitačním zařízení pro osoby po cévní mozkové příhodě. V úvodní kapitole jsou shrnuta teoretická východiska. Je zde nastíněna problematika samotné komunikace a složky komunikace. Jsou zde dotčeny i pojmy jako řeč a jazyk, jakožto základní pojmy vědního oboru logopedie. Následující podkapitola se zaobírá neurologií v lidské řeči. Jsou zde popsány základní části centrálního nerovové systému a činnost významných mechanismů, které se podílejí na tvorbě řeči. Součástí této kapitoly je i klasifikace těchto motorických systémů. Jsou zde prezentovány i jednotlivé páry nervů, které se přímo a aktivně podílejí na vlastní realizaci řeči. Druhá kapitola vymezuje vlastní logopedický pojem - afázii. Zaobírá se širokou škálou symptomů, které doprovázejí tuto narušenou komunikační schopnost a také představuje několik vědních oborů, které se k diagnostice a rehabilitaci afázie vážou. Další část této kapitoly prezentuje nejčastější příčiny vzniku afázie a faktory vymezující klinický obraz pacienta. Následující podkapitola v pořadí představuje několik klasifikací afázie a podrobněji se zabývá v praxi asi nejrozšířenější Bostonskou klasifikaci. S podoborem afázie, se symtomatologií, nás seznamuje následující podkapitola. Podkapitola se zaobírá důležitým faktorem řeči, což je její plynulost. Vymezuje a popisuje nejčastější symptomy afázie. Předposlední kapitola nám představuje možnosti terapie afázie. Především se zabývá dvěma terapeutickými směry přístupy: kognitivně - neurologický přístup a pragmatický přístup. Další část této kapitoly popisuje další vědní obor a obor lidské činnosti, který je nedílnou součástí rehabilitace afázie - ergoterapie. Jsou zde shrnuty postupy a cíle, které se uplatňují právě při ergoterapii. 5

6 1 Teoretická východiska 1.1 Řeč, jazyk a komunikace Jelikož člověk nežije sám, ale ve společnosti ostatních lidí, je jednou z nejdůležitějších podmínek existence lidské společnosti možnost vyjádřit své myšlenky, své potřeby, své pocity a přání. V lidské společnosti slouží k uspokojení této potřeby řeč. Řeč je jednou z nejsložitějších činností, jichž je lidská bytost schopna. [Love, R. J., 2009] Obsáhlejší definici řeči nabízí ve své publikaci Z. Amber: Řeč je nejvýše vyvinutým a nejefektivnějším prostředkem mezilidské komunikace. Je výsledkem komplexní činnosti řady specializovaných oblastí mozku. [Ambler, Z., 2004] Řeč stručně definuje i psychologický slovník: Řeč je schopnost člověka vyjádřit členěnými zvuky obsah vědomí. [Hartl, P., Hartlová, H., 2000] Lidská řeč není pro člověka pudová, jako jsou třeba projevy zvířat. Na svět si neseme pouze jakési dispozice, ale musíme řeči se učit. Podnětem k ní je snaha užití řeči jako prostředku k dorozumívání. Lidská řeč je tedy především duchovní výtvor lidské činnosti, je to výraz našich citů, pocitů, myšlenek. Jedná se o schopnost vyjadřovat obsah našeho nitra. V procesu řeči se jedná o vědomé používání jazyka, jakožto složitého systému složeného ze znaků a symbolů. K tomu, aby člověk mohl vyjádřit své myšlenky řečí, potřebuje i další smysly, jako je sluch a zrak. I samotná řeč není pouze záležitostí mluvních orgánů, ale je to zásluha především lidského mozku a jeho hemisfér. Podle tohoto hlediska také řeč dělíme na zevní a vnitřní. Termín zevní řeč, užíváme také mluvená řeč či mluva, vyjadřuje schopnost člověka přímo využívat svá mluvila jako prostředků ke sdělení informací, která se následně realizuje procesem mluvením. [Klenková, J., 2006] Vnitřní = chápání, uchovávání a vyjadřování myšlenek pomocí slov, a to nejen verbálně, ale v širším slova smyslu také graficky (četba, písmo). [Šlapal, R., 2002] K pojmu řeč neodmyslitelně náleží i pojem jazyk. Jazyk je systém vyjadřovacích a dorozumívacích prostředků znakové povahy užíván k ústnímu a písemného sdělování. [Hartl, P., Hartlová, H., 2000]. Jedná se o systém zavedených a používaných znaků, které slouží ke komunikaci mezi lidmi a tvoří jazykovou kompetenci jednotlivců. Jazyk také nám, stejně jako řeč, slouží k vyjadřování svých myšlenek a vlastního citového prožívání. 6

7 U jazyka se jedná o proces společenský, kdežto u řeči jde o výkon individuální. Ale samozřejmě, že i vývoj řeči záleží na společenském prostředí. Jak již bylo řečeno, člověk je tvor společenský a ke svému životu komunikaci jednoduše potřebuje. Celkový proces komunikaci lze rozdělit na dvě oblasti: slovní a neslovní. [Sovák, M., 1989] Řeč a jazyk tvoří složky oblast slovní. Sem řadíme všechny komunikační procesy, které realizujeme za pomoci mluveného, ale i psaného slova. Tento proces komunikace by byl ale velmi strohý až chudý, proto k vlastní komunikaci přidáváme i složku neslovní. Tato složka naši komunikaci obohacuje a komunikace se stává více atraktivní pro všechny zúčastněné. Do složky neverbální komunikace řadíme všechny projevy, které vyjadřujeme mimoslovně, bez použití komunikace verbální, všechny prostředky neslovní podstaty, jako jsou například mimika obličeje, gesta, pohyby a držení těla, oční kontakt. [Dvořák, J., 1998] Obě tyto složky řeči (jak verbální, tak i neverbální) jdou v procesu komunikace ruku v ruce vedle sebe, navzájem se doplňují a činí tak proces komunikace atraktivním pro všechny členy komunikačního procesu. 1.2 Neurologické aspekty řeči Tvorba vlastní řeči vyžaduje činnost významných mechanismů a to na každé zásadní motorické úrovni nervového systému. Za zásadní označujeme tyto úrovně: mozková kůra; subkortikální jádra mozku; mozkový kmen; mozeček; mícha. [Mysliveček, J., 2003] Na každé z těchto uvedených úrovní se nacházejí motorické systémy, které inervují vlastní řeč. Z klinického hlediska rozdělujeme tyto motorické systémy lidské řeči do tří hlavních podsystémů: pyramidový systém řídí především volné pohyby svalů, které se podílí na tvorbě vlastní řeči. Tento sytém sám o sobě je volní drahou pro všechny pohyby, které tělo provádí. Systém tvoří kortikospinální trakt (řídí pohyby ve svalech končetin a prstů), kortikobulbální trakt (řídí hlavové nervy, 7

8 některé z nich se přímo podílejí na tvorbě řeči), kortikopontinní trakt (prochází jádry mostu do mozečku); extrapyramidový systém primární dráha volních pohybů. Je tvořen subkortikálními jádry (bazální ganglia) a dalšími komponenty; cerebelární systém tento sytém v úzké spolupráci s pyramidovým a extrapyramidovým systémem zajišťuje zásadní spolupráci a koordinaci motoriky řeči. Mozeček je odpovědný za koordinaci pohybů a motoriky vůbec, řeč nevyjímaje. [Love, R. J., 2009] Nervový systém se podílí na realizaci lidské řeči a také k polykání. Jedná se o dvanáct párů nervů, které převážně vycházejí z mozkového kmene. Tyto hlavové nervy se označují dvěma způsoby: římskými číslicemi nebo vlastními názvy. Vlastní skladbou se podobají perifernímu nervstvu, některé však navíc obsahuje také senzorická vlákna. I. nervus olphactorius (nerv čichový) označujeme tak periferní úsek čichové dráhy. Nerv začíná v horní části nosní dutiny a svůj cíl nachází v korových čichových centrech na spodině spánkového mozkového laloku. Zajišťuje kvalitu čichu a čichového vjemu; II. nervus opticus (nerv zrakový) vlákna tohoto nervu vycházejí ze sítnice (kde jsou uloženy receptory zraku tyčinky a čípky). Vlákna se sbíhají v papile zrakového nervu, následně se kříží ve střední jámě lební oblasti a následují až na vnitřní stranu týlního laloku; III. nervus oculomotorius; IV. nervus trochlearis; V. nervus trigeminus (nerv trojklanný) jedná se nerv, který je složen, jak jeho název napovídá, ze tří větví. Má za úkol řídit pohyby a činnosti v obličeji jako jsou například žvýkání, slinění, slzení, chuť ; VI. nervus abducens + nervus oculomotorius a nervus trochlearis souhrně je pojmenováváme jako okohybné nervy. Tyto nervy se sbližují v periferním průběhu, následně pronikají do očnice a větví se do jednotlivých okohybných svalů; VII. nervus facialis (nerv lícní) inervuje mimické svaly obličeje. Jeho vlákna se ale podílejí i na vnímáni v oblasti středouší, zevního zvukovodu a část boltce a také pro vnímání chuti pro přední dvě třetiny jazyku; 8

9 VIII. nervus vestibulocochlearis (nerv statoakustický) tento nerv je odpovědný za sluchové vnímání a rovnováhu stability člověka; IX. nervus glossopharyngeus (nerv jazykohltanový) nerv inervuje svaly, které nám napomáhají při polykání a stimuluje sekreci slin, čímž nám umožňuje i poznávání chuti; X. nervus vagus (nerv bloudivý) název tohoto nervu vystihuje, jak jeho dlouhý průběh, tak i rozmanitost jeho činností; inervuje celou řadu vnitřních orgánů (srdce, dýchací systém většinu systému trávicího), také zásobuje většinu svalů patra a podílí se na polykání; XI. nervus accessorius (nerv přídatný) tento nerv zajišťuje pokrčení ramen a otáčení hlavy; XII. nervus hypoglossus (nerv podjazykový) hlavním úkolem tohoto nervu jsou pohyby jazyka. Čtyři vnitřní svaly jazyka zapříčiňují jeho stahování, zvedání špičky a okrajů, zužování a zplošťování a jeho protahování. Právě tyto pohyby jazyka jsou velmi důležité při artikulaci a tvoření jednotlivých hlásek. [Šlapal, R., 2002, Love, R. J., 2009] Shrnutí Řeč je typická pro obory lidské činnosti. Slouží k vyjadřování pocitů, myšlenek a přání jednotlivců. V procesu řeči je důležitým prvkem i jazyk, který je typický pro každou zemi. Komunikace je tvořena verbální (slovní) a neverbální (neslovní) složkou. Při komunikaci je vhodné používat obě tyto složky, neboť jen tak je komunikace příjemná pro obě stany komunikačního procesu. A to je i cíl komunikace. Při tvorbě vlastní řeči je nutná spolupráce a souhra mnohých úrovní nerovového systému (mozková kůra, subkortikální jádra mozku, mozkový kmen, mozeček a mícha). Na realizaci vlastní řeči se podílí dvanáct párů nervů, které převážně vycházejí z mozkového kmene. 9

10 2 Afázie 2.1 Vymezení afázie a její etiologie Afázie je různorodá porucha řeči. Jak již nám předpona a- napovídá, jedná se o ztrátu plně rozvinuté schopnosti, která se do doby před onemocněním plně a normálně rozvíjela. Afázie patří do skupiny získaných organických poruch komunikačních schopností. [Dvořák, J., 1998] Je pro ni typická i široká škála symptomů, které doprovázejí toto onemocnění. Proto afázie není předmětem pouze logopedie, ale i dalších, především lékařských oborů, jako například: neurologie, neurochirurgie, fyzioterapie, interní lékařství, traumatologie, ale i neuropsychologie, lingvistika. [Cséfalvay in Lechta, 2003] Samotný termín afázie je odvozen z řeckého slova phasis (řeč) a předponou a- (značí zápor). Afázii řadíme do souboru vyšších kortikálních poruch, sem také spadají i všechny kognitivní funkce. V tomto souboru onemocnění nalezneme i agrafii, alexii, agnozii, akalkulii, apraxii, ale také poruchy pravo-levé orientace a poruchy orientace v prostoru a čase. Strukturu lidské nerovové činnosti tvoří centrální nervový systém (dále jen CNS), tedy především jeho vývojově nejmladší část mozková kůra (kortex) obou mozkových hemisfér, samozřejmě ve spolupráci s vývojově staršími podkorovými oblastmi. Vyšší kortikální činnosti zajišťují nervově psychickou činnost člověka, také řídí vnitřní komunikaci organismu, ale i komunikaci s vnějším prostředím. Mezi nedílnou součástí těchto vyšších kortikálních funkcí zadíme i kognitivní funkce, jejichž složky uvádí Čecháčková (2003), jsou: receptivní - především vnímání (počitky) a vjemy, které nám napomáhají třídit informace a stávají se tak součástí paměti; expresivní výsledná reakce analyticko-syntaktické činnosti, výstup zpracování objektivní reality; schopnost zpracování informací především vnímání (počitky) a vjemy, které nám napomáhají třídit informace a stávají se tak součástí paměti. Dostatečná činnost vyšších kortikálních a subkortikálních funkcí a také dobrý stav vědomí nám určuje i neporušené kognitivní funkce, které jsou pro nás tak důležité. Etiologie afázie je velmi složitá a nejednoznačná. Odborníci se však shodují, že se jedná o poruchu fatických funkcí, která vzniká na základě organické léze mozku. 10

11 Jak jsem již zmínila, afázii řadíme mezi poruchy získané. Řeč byla plně vyvinuta, ale na základě poškození mozku, většinou mozkové tkáně dominantní hemisféry, se náhle tato lidská dovednost narušila. Afázie je doprovodnou poruchou k různým neurologickým onemocněním, jako jsou především ložisková poškození korových a podkorových oblastí mozku. Poškození centrální nervové soustavy může být dvojího typu: a, ložiskové, neboli ohraničené; b, difúzní, neboli rozptýlené. [Mysliveček, J., 2003] Klinický obraz pacienta vždy závisí na několika faktorech: povaze patologického procesu; rozsahu a lokalizace léze v jaké části centrální nervové soustavy se léze nachází a jak je veliká; věku pacienta. Nejčastějšími příčinami vzniku afázie jsou: cévní mozkové příhody ischémie (snížené prokrvení), hemoragie (krvácení); úrazy mozku komoce, kontuze, komprese; mozkové nádory; encefalitidy a meningoencefalitidy (záněty mozku a mozkových blan); intoxikace centrální nerovové soustavy vliv toxických látek (alkohol, drogy, ); degenerativní onemocnění centrální nervové soustavy. [Klenková, J., 2006] Cévní mozkové příhody Cévní mozkové příhody (dále jen CMP) jsou nejčastější příčinou afázie, její klinický obraz však záleží na lokalizaci léze. Dle toho rozlišujeme dvě základní skupiny: cévní mozkové příhody hemoragické CMP se projevuje krvácením, nejčastější příčinou tohoto krvácení je hypertenze (vysoký krevní tlak). Další možnou příčinou je prasknutí aneurysma. Aneurysma je tepenná výduť, vrozené zeslabení cévní 11

12 stěny. Někdy i mozkový nádor se může zpočátku projevit krvácením. Další příčinou jsou úrazy hlavy. Po úrazu hlavy se může objevit hematom (krevní výron), který se může buď vstřebat (je-li malý). Nebo může začít utiskovat okolní mozkovou tkáň. Toto krvácení může vzniknout v kterékoli části mozku. Jsou ale oblasti, kde je jejich výskyt častější, sem řadíme: krvácení do bazálních ganglií či krvácení do mozkových laloků, mozkového kmene a mozečku nebo intermediální krvácení výlev krve mezi mozkové pleny (často při prasknutí aneurysma). cévní mozkové příhody ischemické - ischemický infarkt, snížené prokrvení mozku; jejich příčinou mohou být: systémová hypoperfuze průtok krve je snížen nebo trombóza mozkových cév srážení krve v cévách, základní příčinou bývá arterioskleróza, či embolie uzavření mozkových tepen krevní sraženinou. [Mysliveček, J., 2003] Úrazy a poranění mozku Řadíme sem otřesy a zhmoždění mozku. Otřes (comotio cerebri) je krátká ztráta vědomí po úrazu mozku, nezpůsobuje však samotnou fatickou poruchu. Zhmoždění mozku (contusio cerebri) může mít tyto druhy: středně těžké poranění dobrá prognóza pro afázii, těžké úrazy hlavy a dlouhodobé stavy bezvědomí. Mozkové nádory Při těchto nádorech afázie může a nemusí být přítomna. Nezáleží zde na povaze nádoru, zda je nádor benigní či maligní, ale pouze na jeho lokalizaci v mozku. [ Čecháčková, M., 2003 ] Encefalitidy a meningoencefalitidy Jedná se většinou o akutně probíhající onemocnění, které postihuje nejen mozkovou tkáň, ale i mozkové pleny. Nejčastější příčinou tohoto onemocnění jsou viry, ale vyskytují se i jako sekundární onemocnění při zánětu středouší či příušnicích. 12

13 Degenerativní onemocnění V populaci se nejčastěji vyskytuje Alzheimerova choroba, která se projevuje postupným úpadkem kognitivních funkcí. Afázie zde má kolísavý průběh, poškození je však nenávratné. Další onemocnění, které se projevuje demencí s atrofií mozkových laloků, nazýváme Pickova nemoc. Příčiny nemoci nejsou všeobecně známy, je však jisté, že se opět jedná o nezvratný stav. Intoxikace mozku S nárůstem užívání drog roste v populaci i tento druh poškození CNS, který vede nejen k poruchám komunikace, ale i k rozpadu celé osobnosti. [ Čecháčková, M., 2003 ] 2.2 Klasifikace a symtomatologie afázie Díky nejednotnosti symptomů, které afázii doprovázejí, jsou různorodé i pohledy odborníků na samotnou afázii. Nejednotná je také klasifikace afázie. Mezi odborníky se většinou používá klasifikace Kimlova, Lurijova, Hrbkova či Olomoucká klasifikace. Ale asi nejrozšířenější je Bostonská klasifikace. [Dvořák, J., 1998] Základy této klasifikace položili již v 19. století pan Broca a pan Wernicke. Bostonská klasifikace se opírá o hodnocení spontánního projevu a jeho plynulosti (fluence), popř. neplynulosti (nonfluence). Také významným pilířem při této klasifikaci je schopnost opakování mluvené řeči a hodnocení pojmenování viděného či rozumění slyšeného. Tato klasifikace již nezjišťuje stav praxie či orientaci v čase a prostoru. Bostonská klasifikace uvádí tyto podskupiny: Brockova afázie; Wernickeova afázie; převodní afázie; anomická afázie; transkortikální afázie; globální afázie. [Cséfalvay in Lechta, 2003] 13

14 Brockova afázie Asi nejnápadnějším symptomem tohoto typu afázie je těžce utvářená řeč s četným výskytem parafázií a parafrázií. Dominantní je porucha v plynulosti a expresivní složce řeči. Pacient často opravuje svůj artikulační záměr, což řeč dělá velmi nonfluentní. Řeč je typický svými agramatismy, je těžce utvářena, což může vést i k mluvní apraxi. Obtíže činí i opakování vět, porozumění je však vcelku zachované. Wernickeova afázie Mluva je většinou fluentní, je zde přítomna logorhea (překotný tok řeči), objevují se i neologismy a parafázie. Nebývá však výrazně postižena artikulace (na rozdíl od Brockovy afázie). Může si i objevovat porucha fonematického sluchu, tím je i výrazně narušena reprodukce řeči hlavně čtení. Nápadná je i porucha porozumění smyslu a zvuku slova. Psaní, tedy především opis, je zachován. Převodní afázie Převodní afázie označuje poruchu řeči, která vzniká mezi motorickým a senzorickým centrem řeči. Spontánní projev a porozumění je intaktní, potíže se objevují při opakování slov a vět. Plynulost řeči je v normě, čtení s porozuměním je zachováno. Tato porucha má poměrně dobrou prognózu. Anomická afázie Nonfluence, která je pro anomickou afázii typická, je způsobena tzv. anomickými pauzami, kdy člověk hledá ve své paměti správný výraz. Percepce řeči je neporušena. Největší potíže se objevují u pojmenovávání předmětů a činností, kdy ale většinou pacienti své potíže maskují tím, že dané slovo nahrazují jeho synonymy. Spontánní mluva může být zcela fluentní, opakování i porozumění řeči je taktéž v pořádku, mluvení však může být přerušováno častými pauzami. Jedná se všeobecně o klinicky nejlehčí typ afázie. Transkortikální afázie V praxi se tento typ afázie vyskytuje přechodně. Typickým znakem je schopnost opakovat slova, často bez porozumění obsahu, tzv. echolálie. Tento typ afázie ještě déle dělíme a to na: 14

15 transkortikální motorická afázie spontánní řeč je narušena, často se zde vyskytují agramatismy, řeč je tvořena s velkou námahou a je chudá na obsah, echolalický charakter, je zachováno dobré opakování i rozumění řeči; transkortikální senzorická afázie pacient dobře zopakuje věty, ale bohužel bez porozumění, spontánní řeč je fluentní, ale často bezobsažná. Zajímavostí je bezchybné čtení, avšak také bez porozumění. Globální afázie Jedná se o nejtěžší typ afázie, kdy je nulová spontánní produkce. Pacient nereaguje na mluvenou ani psanou výzvu. Časté opakování jedné slovní trosky, perseverace slabik, neologismy. Při vhodné farmakoterapii možné zlepšení, jinak se jedná o nevratný afatický syndrom se špatnou prognózou. [Čecháčková, M., 2003, Cséfalvay, Z., 2007, Dvořák, J., 1998] Další možné dělení afázie je podle plynulosti řeči, a to: expresivní Brockova, motorická senzorická - Wernickeho totální - globální [Peutelschmiedová, A., 2005] Symtomatologie Většina odborníků je toho názoru, že afázie je doprovázena celou řadou symptomů. Nejčastější definice afázie nám říká, že afázie je ztráta exprese nebo percepce řeči v důsledku mozkového postižení. [Čecháčková, M., 2003] V důsledku této definice můžeme též afázii rozdělit na expresivní a receptivní. [Peutelschmiedová, A., 2005] Důležitým faktorem hodnocení řeči je její plynulost. Za normální řečovou fluenci považujeme přibližně 120 slov za minutu. Pokud tato hodnota klesne pod 50 slov za minutu, mluvíme již o nonfluenci. Naopak zvýšenou fluenci, okolo 200 slov za minutu, označujeme hyperfluence. Při hyperfluenci podává zmatená a bezúčelný popis dané situace, spontánní 15

16 řeč má nízký obsah informací. Řeč obsahuje i časté chyby v gramatické výstavbě a objevují se i neologismy (nesmyslná sdělení). Mezi nejčastější symptomy afázie patří: parafázie; parafrázie; poruchy porozumění; perseverace; logorhea; anomie; neologismy. [Cséfalvay, Z., 2007] Parafázie je charakteristickým symptomem u afázie. Označuje a představuje deformaci slov různého typu a různého stupně. Pro logopeda je velmi důležité správně a přesně diagnostikovat tuto poruchu, neboť nám dává informace o zlepšení, popřípadě o zhoršení stavu pacienta. Základní typy parafázie jsou: fonemická slovo je zdeformované, ale jsou nachovány některé jeho části, např. některá písmena, takže porozumění je sice ztížené, není však nemožné; sémantická slovo, na které si pacient nemůže zrovna vzpomenout, nahrazuje slovem jiným, podobného významu, nebo jeho význam opíše pomocí celé věty; žargonová jedná se o těžkou deformaci slov, pacient slova zcela mění tak, že ji nelze porozumět. Další porucha, parafrázie, snižuje schopnost větného vyjadřování vůbec. Je typická pro Brocovu afázii. Velmi často pacient zná pouze jediné slovo, či několik slov, která používá, hovoříme o tzv. slovní trosce. I poruchy porozumění jsou pro afázii typické. U těchto poruch je nepříznivé, že nemusí být na pacientovi znát na první pohled. Problémy nastávají až u složitějších příkazů a pojmenování. Při vyšetření afázie je toto jedno z nejdůležitějších kritérii, protože pokud pacient nesprávně porozumí zadanému úkolu či výzvě, pak je i splnění úkolu velmi zkreslené. Proto je podrobné přezkoumání porozumění základním pilířem a předpokladem pro další diagnostiku a práci s afatikem. 16

17 Perseverace znamená ulpívání pacienta na slovu či na celé větě. Zadáme pacientovi úkol, on odpoví správně, zadáme mu jiný a on stále odpovídá na úkol, který byl zadaný jako první. Nebo na každou otázku položenou logopedem odpovídá stejným slovem či větou, bez rozdílu, na co se logoped ptá. Logorhea se projevuje překotnou a rychlou mluvou. Na základě rychlosti se však mluva stává nesrozumitelnou pro okolí. U symptomu anomie se jedná o poruchu, kterou doprovází chybné pojmenovávání objektů a potíž s vybavováním. Velmi často bývá součástí amnestické afázie. Pacient si často také vytváří vlastní slova, neologismy, vlastní slovní zásobu. Potíž je ale v tom, že jím vytvořená slova nedávají smysl a pro okolí jsou tudíž nesrozumitelná. [Klenková, J., 2006, Dvořák, J., 1998] Shrnutí Afázii řadíme do skupiny získaných organických poruch komunikačních schopností. Etiologie afázie je velmi složitá a nejednoznačná, jedná se o poruchu fatických funkcí, která vzniká na základě organické léze mozku (cévní mozkové příhody, úrazy mozku, mozkové nádory, encefalitidy a meningoencefalitidy, intoxikace centrální nerovové soustavy, degenerativní onemocnění centrální nervové soustavy). Klasifikace afázie není jednotná, v praxi se používá klasifikace Kimlova, Lurijova, Hrbkova či Olomoucká klasifikace. Nejčastěji se mezi odborníky využívá Bostonská klasifikace, která uvádí tyto podskupiny: Brockova afázie, Wernickeova afázie, převodní afázie, anomická afázie, transkortikální afázie a afázie globální. Další možnost dělení je dle plynulosti řeči: fluentní a nonfluentní. Důležitým faktorem hodnocení řeči je její plynulost a gramatická výstavba vlastní řeči, respektive její chyby. Afázie je doprovázena celou řadou symptomů, mezi které řadíme: parafázie, parafrázie, poruchy porozumění, perseverace, logorhea anomie a tvorba neologismů. 17

18 3 Terapie afázie 3.1 Logopedická intervence Afázie je složitá porucha, která je doprovázena řadou symptomů. Právě proto afatici potřebují komplexní tým odborníků, kteří budou zajišťovat obnovu jejich sociálních vazeb a vztahu. Do toho tohoto týmu náleží odborníci z lékařství, fyzioterapeuté, psychologové a nedílnou součástí tohoto procesu je i logopedická terapie. V současné době nahlíží na afatiky především dva terapeutické směry: kognitivně - neurologický přístup a pragmatický přístup. Přístup kognitivně neurologický Základním pilířem teorie tohoto přístupu je odhalit zákonitosti fungování kognitivních procesů a hlavně úplné obnovení či kompenzace jazykových procesů. Většinou jde o ověření modelů, jak se informace zpracovávají. Jedná se tedy o ověření hypotézy, že během realizace vlastního úkolu probíhají specifické mentální procesy. Jedna z dominujících teorií v kognitivní neuropsychologii vychází z modulární koncepce kognitivních procesů. Jedním ze základních postulátů je, že na realizaci jakékoli kognitivní funkce participuje několik komponent (modelů). [Lechta, V., 2005] Právě tyto moduly slouží jako sklad informací, ale i jako místo, kde se tyto informace zpracovávají. Aplikace tohoto modelu v praxi vychází z modelů jazykových procesů. Terapeut, na základě důkladného vyšetření, stanovuje pracovní hypotézu o místě a charakteru léze a poté vyslovuje postup pro následující terapii. Můžeme pak mluvit o postupu při sémantické terapii, která je zaměřena na oblast sémantiky, či o terapii fonologické, která je naopak zaměřena hlasité čtení. Při této terapii se předpokládá zlepšení pojmenování slov, které procvičujeme, ale i u těch, které neprocvičujeme. Není to ovšem nástroj, který by nabízet komplexní model terapie afázie. Přístup pragmatický Cílem tohoto přístupu je návrat afatika do jeho sociálního prostředí, do běžné společnosti a to co možná nejdříve. Základem je obnovovat schopnosti člověka používat jazyk, pokud je možné, pak usilujeme o úplné obnovení, v opačném případě se snažíme 18

19 o jakýkoli typ kompenzace. Rozumět mu v kontextu, to nejen v terapeutických situacích, ale i mimo ně. Pozornost je zde zaměřena na požívání jazyka v běžných životních situacích pacienta afatika. [Klenková, J., 2006]. V praxi je tento přístup využíván hojně, často jde o intuitivní způsob terapie. Terapeut i pacient se intuitivně snaží o nalezení vhodné kompenzace deficitu v řeči a jakési komunikační strategie, aby postižení, které pacient získat při cévní mozkové příhodě bylo pak v jeho životě co možná nejméně patrné. Vhodným přístupem v terapii afázie je také skupinová terapie. [Cséfalvay, Z., 2007] Základem této terapie je terapie ve skupině lidí, kteří mají podobné potíže, skupina pracuje pod odborným dohledem. V běžné praxi terapeuté využívají obou zmíněných přístupů a nejen jich. Při terapii afázie využíváme veškerých možných přístupů a postupů, aby, co možná nejvíce, eliminovaly dopad pacientova postižení a zkvalitnily tím jeho budoucí život. 3.2 Ergoterapie Další nedílnou součástí komplexní péče o osoby po cévní mozkové příhodě je ergoterapie. Česká asociace ergoterapeutů uvádí tuto definici ergoterapie: Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení. Pojmem zaměstnávání jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho životního stylu a identity. [Jelínková, J., 2009] Podobnou definici ergoterapii nám nabízí i Dočekal: Ergoterapie je zdravotnická disciplína, nabízející aktivní pomoc osobám, každého věku s fyzickým, psychickým či intelektovým postižením, jež omezuje jejich funkční kapacitu a samostatnost. Využívající specifické diagnostické a léčebné metody a postupy, napomáhající k obnově postižených funkcí. [Dočkal, V. in Müller O., 2005] Ergoterapie je tedy profese a obor lidské činnosti, který čerpá své poznatky jak z oboru lékařství, tak i z oboru sociálních věd. Zajímá se o to, jaký dopad má nemoc či postižení na denní život člověka, na jeho konkrétní činnosti, které člověk k životu potřebuje, schopnosti, které člověk v životě získal, a nároky, které člověk na život má. 19

20 Teorie ergoterapie je založena na přesvědčení, že lidé jsou aktivní bytosti a svou aktivitu nechtějí ztratit ani po svém onemocnění či úrazu. Základní potřebou každého jedince je provádět a mít možnost provádět činnosti, které obohacují jeho život, které chce nebo dokonce musí vykonávat. Ergoterapie se tedy zaměřuje na provádění činnosti, které daná osoba považuje za důležité a smysluplné ve svém životě. Snaží se o návrat k těm činnostem, které člověk v době pře onemocněním běžně a bez problémů vykonával. Zabývá se ale nejen činnostmi, které člověk zvládal v době před onemocněním, ale do terapie postižených se zařazují i činnosti, které daný jedinec nikdy nevykovával a nyní o ně projevil zájem. Neboť jakákoli činnost je kladně hodnocena při celkové rehabilitaci jedince po cévní mozkové příhodě. Cíle oboru ergoterapie Česká asociace ergoterapeutů ve své Koncepci oboru ergoterapie z roku 2007 uvádí cíle oboru ergoterapie: podporovat zdraví a duševní pohodu jedince prostřednictví, smysluplné aktivity, smysluplného zaměstnání; pomáhat zlepšovat schopnosti, které člověk potřebuje pro zvládání běžných denních a pracovních činností a aktivit volného času; umožnit sobě naplňovat sociální role; napomáhat k plnému zapojení osoby do aktivit jejího sociálního prostředí a komunity; uplatňovat terapii cílenou na klienta, který je aktivním účastníkem terapie a podílí se na jejím plánování a vlastním procesu terapie; posilovat osobu v udržení, obnovení a získání kompetencí potřebných k plánování a realizaci každodenních činností ve spolupráci se sociálním i fyzickým prostředí; usilovat o zachování příležitostí účastnit se aktivit běžného každodenního života všem osobám, bez ohledu na jejich zdravotní postižení či znevýhodnění. [Jelínková, J., 2009] Činnost a zaměstnávání jsou dva důležité koncepty v oboru ergoterapie, jsou to základní pilíře tohoto oboru. Hlavní a nejobsáhlejší kategorií jsou činnosti, které jsou součástí denního života: všední denní činnosti dále je dělíme na personální (oblékání, osobní hygiena, sebenasycení, kontinence ) a instrumentální (telefonování, 20

21 nakupování, příprava jídla, manipulace s penězi, užívání léků, praní prádla a jiné domácí práce, ale i orientace v času a prostoru, komunikace a spolupráce); pracovní nebo produktivní činnosti zaměření na finanční zabezpečení rodiny a domácnosti; zájmové a volnočasové aktivity zaměstnání, které jedinec nevykonává během své pracovní doby. [Krivošíková, M., 2009] Ergoterapie může být prováděna individuálně, ale využívá se hojně i skupinově. Při skupinové terapii se využívá vzájemné interakce a spolupráce, což vhodné právě při terapii jedinců po prodělání cévní mozkové příhody. Shrnutí Při terapii afázie je nutná souhra a spolupráce celého týmu odborníků např. z oboru lékařství (neurologie, neurochirurgie, interní lékařství, traumatologie, ), fyzioterapie, psychologie a neuropsychologie.. Svou úlohu má v terapii afázie i logoped. V současné době se v terapii afázie upřednostňují dva přístupy: kognitivně neurologický a pragmatický. Ergoterapie je další nedílnou součástí komplexní péče o osoby po cévní mozkové příhodě. Jedná se o obor lidské činnosti, který se zaměřuje na rehabilitaci a návrat pacienta do jeho běžného života. Během ergoterapie si pacient znovu osvojuje činnosti, které mu dříve byly blízké a které potřebuje každý den k vykonávání běžné činnosti během svého života. 21

22 4 Logopedická intervence u osob po cévní mozkové příhodě 4.1 Vymezení cílů a metodologie Hlavním cílem projektu diplomové práce je provést analýzu komplexní rehabilitační péče u osob po cévní mozkové příhodě. K dílčím cílům projektu náleží: analýza postupů logopedické intervence; analýza šetření o odbornících a jejich činnosti, kteří participují na rehabilitačním procesu v oblasti narušené komunikační schopnosti; analýza spolupráce mezi nimi, ale i spolupráce mezi odborníky a rodinou, která je nezanedbatelnou součástí celé rehabilitační péče. K realizaci výzkumného šetření a zpracování získaných informací jsem zvolila následují metodologické postupy: polostrukturovaný rozhovor; aktivní pozorování; analýzu dokumentů; analýzu výsledku činnosti. 4.2 Charakteristika místa šetření Jako místo šetření bylo vybráno pracoviště na Vysočině. Toto pracoviště je od roku 1995 nestátní zdravotnické zařízení. Díky samostatnému hospodaření se tak stalo nejlépe vybaveným zařízením pro rehabilitační léčbu pacientů po cévní mozkové příhodě v kraji Vysočina. Toto zařízení disponuje 40 lůžky. Přijíždí sem především pacienti z kraje Vysočina, ale i pacienti okolních krajů a celé České republiky. Kromě lůžkové zdravotnické péče zde poskytují pacientům i péči z oblasti neurologie, interního lékařství a dalších rehabilitačních odborností. Zárukou kvalitní péče a dobrých výsledků v péči o pacienty se podílí tým odborníků, mezi které zde řadíme: lékaře, fyzioterapeuty a odborné rehabilitační pracovníky, 22

23 logopeda, ergoterapeuta, dietní sestru, zdravotní sestry a i ostatní zdravotnický personál. Tato péče je nabízena nejen pacientům lůžkové části zařízení, ale i pacientům ambulantní části zařízení, která je nedílnou součástí tohoto ústavu. Pacienti sem přichází buď bezprostředně ze zdravotnického zařízení, kde jim byla poskytnuta péče přímo po iktu, ale i z domova, kam byli propuštěni po nezbytném ošetření a nyní je čeká celková rehabilitace. Pacienti jsou zde přijímáni na základě písemné žádosti. Každý nově přijímaný pacient nejprve projde přijímací kanceláří, kde s ním sepíší nezbytné údaje a administrativní úkony. Poté je předán k vyšetření jednotlivých lékařům, zde působí tři lékaři: internista, neurolog a rehabilitační lékař. Tento tým lékařů stanový každému pacientovi individuálně jeho rehabilitační, medikamentózní a ošetřovatelský program. Z rehabilitační nabídky tohoto zařízení lékař pacientovi vybírá ty, které jsou prospěšné v jeho rehabilitaci. Rehabilitační nabídka tohoto nevelkého zařízení je poměrně široká a lékaři zde mohou vybírat z: ergoterapie, logopedie, cvičení pro individuální i skupinovou rehabilitaci, vodoléčba a bazén, elektroléčba, teploléčba, světloléčba a magnetoterapie. Všechny rehabilitační postupy jsou samozřejmě prováděny v bezbariérovém prostředí. Po nezbytném lékařském vyšetření je pacient ubytován na pokoji. V současné době jsou v zařízení k dispozici pokoje po dvou až pěti lůžkách. Část pokojů je vybavena vlastním sociálním zařízením. Ty jsou určené pro mobilní pacienty, kteří jsou schopni samostatné obsluhy. Část pokojů, pro pacienty s omezenou pohyblivostí, mají k dispozici centrální sociální zařízení s přípomocí, imobilní pacienti mají k dispozici sociální zařízení pro imobilní. Zařízení nabízí i jeden pokoj tzv. nadstandardní, jehož užívání je ovšem zpoplatněno. O pacienty se denně stará tým kvalifikovaných sester. Na začátku pobytu je pacientovi sestaven týdenní plán jeho procedur a terapií. Na procedury a jednotlivé terapie docházejí jednotliví mobilní pacienti sami. Pacientům se speciálními potřebami pomáhají sestry a ostatní zdravotnický personál. Hned vedle sesterny je umístěna velká nástěnka s týdenním rozvrhem a seznamem terapií, kam si sestry umisťují jména pacientů, takže mají přehled, kde který pacient se zrovna nachází, kam kterého pacienta je třeba dovést. Ke snadnější komunikaci a koordinaci celého dne slouží i interní telefony. Součástí celého rehabilitačního komplexu je i rozlehlá zahrada. Je zde rozmístněno množství laviček a i tady mohou pacienti trávit svůj volný čas. 23

24 Délka pobytu v tomto rehabilitačním zařízení je maximálně 10 týdnů, obyčejně zde pacienti pobývají 4-6 týdnů. Jejich pobyty zde se mohou i opakovat, nejdelší je zpravidla jejich první pobyt, druhé a třetí pobyty již bývají kratší. 4.3 Charakteristika výzkumného vzorku Výzkumný vzorek zkoumaného jevu tvoří lidé, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu a kteří pobývali na přelomu července a srpna 2010 v rehabilitačním zařízení na Vysočině. Jedná se o osoby z celé České republiky, nelze tedy vzorek lidí charakterizovat jejich bydlištěm. Vyskytovaly se zde osoby obou pohlaví, muži i ženy, a nedá se říci, že by výskyt jedno pohlaví výrazně převažovalo nad druhým. Vzorek těchto osob nelze vymezit ani věkově. Pobývaly zde osoby, různých věkových kategorii, od rané dospělosti až po vysoké stáří. Jediným společných znakem výzkumného vzorku osob je fakt, že v nedávné době prodělaly cévní mozkovou příhodu. jméno pohlaví věkové zařazení diagnóza Jaroslava Kremlová žena starší afázie Jana Friemanová žena mladší afázie Marie Křižíková žena starší afázie Pandulis Stephankys muž starší afázie Ing. Jaroslav Široký muž střední afázie Jiří Fikar muž starší dysartrie Tab.č 1: Výzkumný vzorek Jaroslava Kremlová (paní staršího věku) Rodinná a osobní anamnéza Paní Kremlová se narodila v městečku na Vysočině, nyní žije v severních Čechách. Je vdaná, má dvě děti a dvě vnoučata. Spolu se svým manželem provozuji pohostinství 24

25 spojené s ubytováním v rekreační oblasti v severních Čechách, kde pracovala jako úřednice. Vlastní řidičský průkaz a ovládá/ovládala několik cizích jazyků, to vše je potřebné k vykonávání jejího povolání a pracovní činnosti. Cévní mozková příhoda ji potkala dne a hospitalizována byla v nemocnici do Její pobyt v nemocnici prodloužila i tragická událost v jejich rodině, kdy její vnučka spáchala sebevraždu, což stav paní Kremlové velmi zhoršilo. Do rehabilitačního ústavu byla přijata a předpokládaný konec jejího pobytu zde byl stanoven na Celkový pohybový aparát paní Kremlové nebyl cévní mozkovou příhodou značně zasažen, její pohyb je samostatný, bez používání jakýchkoli opěrných systémů, občas si stěžuje na sníženou hybnost levé ruky. Ještě při nemocničním pobytu jí byla diagnostikována afázie; dle lékařské dokumentace: percepční, senzorická Wernickeho afázie, částečná mluvní apraxie, mluvené řeči rozumí pouze částečně, psané řeči rozumí, úplná orientace v čase a známém prostředí. Jana Friemanová (žena mladšího věku) Rodinná a osobní anamnéza Paní Friemanová žije se svým manželem v malé vesničce na Vysočině, má dvě malé děti, starší dcera chodí do 2. třídy, mladší navštěvuje mateřskou školu. Po absolvování mateřské dovolené nastoupila opět do pracovního procesu. Vystudovala střední zdravotnickou školu, proto si našla práci v nedalekém domově důchodců, kde je několikasměnný provoz. Cévní mozková příhoda ji potkala náhle, asi po čtrnácti dnech od nástupu do práce. Její mozkovou příhodu doprovázel velký otok mozku, proto jí byla odebrána část lebeční kosti, která byla následně všita do dutiny břišní. Pobyt v rehabilitačním ústavu je již opakovaný, jedná se o druhý pobyt. Cévní mozkovou příhodou byla narušena i celková lokomoce paní Friemanové, nyní při chůzi používá kompenzační pomůcku opěrnou hůlku. Byla narušena i pohyblivost levé ruky a i nyní je hybnost ruky značně omezená. Paní Friemanová má velkou oporu v rodině a hlavně v manželovi, který se o ni a celou rodinu stará. Paní přiznává, že doma nemusí nic dělat, vše manžel zařídí. A i nyní, kdy se její zdravotní stav výrazně zlepšil, neklade na ni manžel vůbec žádné nároky. Spontánní projev paní Friemanové není téměř žádný. Paní je introvert, nemá potřebu se vyjadřovat. Na otázky odpovídá stroze, avšak 25

26 srozumitelně, občas si nemůže vzpomenout na dané slovo, které je však schopna opsat jinými slovy. Marie Křižíková (žena staršího věku) Rodinná a osobní anamnéza Paní Křižíková žije se svým manželem v panelovém bytě. Při cévní mozkové příhodě byla postižena celková hybnost, levá ruka zůstala zcela nepohyblivá, postižena byla i chůze. Paní Křižíková využívá kompenzační pomůcku opěrnou hůlku s trojnožkou, neboť při iktu byla zasažena i její stabilita. Cévní mozková příhoda paní Křižíkové způsobila i obrovské potíže v motorické realizaci řeči. Jelikož byly postiženy i svaly v orofaciální oblasti, paní vyslovuje špatně většinu hlásek abecedy. Logopedická intervence je u paní zaměřena na cviky a posilování svalů právě v orofaciální oblasti, čím by se měla zlepšit i výslovnost jednotlivých hlásek a následně i slov. Paní Křižíková má i psychické potíže. Své postižení nese těžce, vyvolává problémy ve svém okolí. Je velmi konfliktní, a to jak k ostatním pacientům, tak i k personálu zařízení. Na otázky odpovídá pouze ano či ne, neboť tato dvě slova umí dobře vyslovit. Pokud se na kladenou otázku nedá odpovědět těmito dvěma slovy, paní Křižíková není schopna odpovědět. Paní Křižíková také velmi ráda luští sudoku. Musí však mít při sobě spolu se zadáním i správné řešení sukodu, bez správného řešení paní odmítá dané sudoku luštit. Na logopedických sezením si paní Křižíková oblíbila několik cvičení, které ráda vykonává. Pokud jí logopedka předloží jiná cvičení a paní se hned na první pokus nepodaří správně, odmítá je nadále dělat. Ráda opakuje několikrát to samé cvičení, neboť zde se její pokroky dříve projevují a ona tak může zažít pocit úspěchu. Pandulis Stephankys (postarší muž) Rodinná a osobní anamnéza Pan Stephankys je muž postaršího věku. Je původem Řek. V Řecku vyrůstal a strávil své dětství. Tento fakt způsobuje potíže v jeho logopedické intervenci po cévní mozkové 26

27 příhodě. Tato intervence probíhá samozřejmě v češtině, ale jemu se často vybavují místo českých slov jejich synonyma v řečtině. Cévní mozková příhoda postihla u pana Stephankyse nejen jeho řečový proces, ale i jeho celkovou pohyblivost. Jako kompenzační pomůcku využívá invalidní vozík. Chůze o berlích je možná pouze za pomoci rehabilitační sestry. Pohybová rehabilitace probíhá u pána dvakrát denně (vždy v dopoledních hodinách a odpoledne), takže je zde velká naděje, že pán brzy opustí svůj vozík a nadále bude používat k chůzi pouze berle. Pan Stephankys je velmi náladový pán, což se odráží i v procesu v logopedické intervenci. Pokud má dobrou náladu a chuť, vzorně spolupracuje, ale pokud je rozmrzelý, spolupráci odmítá a je až agresivní. Potíže v řeči se projevují jak ve vlastní realizaci řeči, tak i ve vybavování. Byla zde narušena i schopnost psaní. Ing. Jaroslav Široký (muž středního věku) Rodinná a osobní anamnéza Pan Široký je muž středního věku, vystudoval vysokou školu. Cévní mozkovou příhodou byla postižena celková hybnost pacienta. Při fyzioterapii je největší potíž jeho nadváha, což jeho pokroky v rehabilitaci notně ztěžuje. Z počátku pobytu rehabilitoval pouze na posteli v leže, s postupem času probíhal jeho nácvik chůze za pomoci chodítka. Postižena byla i hybnost obou rukou, ale díky intenzivní rehabilitaci je v této době schopen některých úkonů již samostatně. Z logopedického hlediska byla postižena vlastní realizace řeči, ale i výbavnost jednotlivých slov. Také byla postižena psaná podoba řeči. Po cévní mozkové příhodě jsou ochabnuty i svaly orofaciální oblasti, což se projevuje nejen v řeči, ale i například při polykání. Logopedická intervence z počátku pobytu byla prováděna pouze na lůžku, ale asi v polovině pobytu, kdy pán udělal značné pokroky v celkovém pohybu, logopedka rozhodla, že intervence bude prováděna v její ordinaci, stejně jako u ostatních pacientů. Pan Široký tedy začal dojíždět na logopedickou intervenci, stejně tak jako na ergoterapii, na vozíku. 27

28 Jiří Fikar (muž staršího věku) Rodinná a osobní anamnéza Pan Fikar žije se svou manželkou v menším rodinném domku se zahrádkou. Cévní mozková příhoda postihla celkovou pohybnost pacienta, byla postižena i pohyblivost jeho dominantní ruky. Po intenzivní rehabilitaci je již pan Fikar v dnešní době schopen samostatné chůze, bez jakýchkoli opěrných pomůcek. Postižení ruky však přetrvává. Svaly ruky mají tendenci se stahovat, což vede ke křečovitému držení ruky. Pak Fikar proto používá na postiženou ruku speciální ortézu, která má zajistit vhodné držení ruky a správné postavení prstů. Při cévní mozkové příhodě byla zasažena i vlastní realizace řeči pacienta. Svaly, které se podílejí na motorické realizaci řeči, jsou ochablé, vlastní řeč se tak stala až nesrozumitelnou. Jeho řeč je setřelá a nevýrazná, chybně vyslovuje téměř všechny hlásky abecedy. Pan Fikar je velmi milý a společenský pán. Rád se svými spolubydlícími ve volných chvílích hraje karty. Při logopedické terapii aktivně spolupracuje. Je si vědom toho, že intenzivním cvičením a vhodným přístupem bude jeho řeč pro okolí čím dál více srozumitelnější. Logopedická intervence je u něj zaměřena především na posilování svalů v orofaciální oblasti a správnou výslovnost jednotlivých hlásek, neboť právě tato oblast byla při cévní mozkové příhodě nejvíce zasažena. 4.4 Vlastní šetření Hlavním cílem šetření je provést analýzu celkové rehabilitační péče u osob po cévní mozkové příhodě, především analyzovat logopedickou intervenci a ergoterapii, neboť právě tyto dva obory lidské činnosti se zde nejvíce podílejí na rehabilitačním procesu v oblasti narušené komunikační schopnosti. Někteří pacienti mají ve své rehabilitaci od lékařů předepsanou a doporučenou logopedickou terapii. Tato terapie probíhá v samostatné místnosti v přízemní tohoto zařízení, která se nachází naproti přes chodbu ergoterapie, neboť spolu úzce spolupracují. 28

29 Jak jsem již zmínila logopedická intervence zde probíhá individuálně v místnosti k tomu určené. U skupiny pacientů, kteří mají logopedii ve svém rehabilitačním plánu, probíhá každý den jejich pobytu (tedy mimo soboty a neděle, páteční terapie pro pacienty, kteří odcházejí na víkend domů, probíhají pouze v dopoledních hodinách) a celá terapie trvá 30 minut. Místnost, kde logopedická terapie probíhá, je vybavena velkým stolem, ke kterému je z jedné jeho strany snadný přístup, protože někteří pacienti přijíždějí na terapii na invalidním vozíku. A i ti, kteří při svém samostatném pohybu používají jeden z některých opěrných systémů, potřebují ke svému pohybu více prostoru, pokud možno bez překážek. K nezbytnému vybavení místnosti logopedie patří i zrcadlo, které zde zaujímá většinu jedné stěny místnosti a samostatný stolek s počítačem, neboť i některá cvičení a postupy jsou prováděny právě na něm. K zařízení místnosti patří i vyšetřovací lehátko, které zde ji logopedka moc často nepoužívá a slouží tak k odkládání nejrůznějšího obrazového materiálu, který je potřebný k logopedické intervenci. Při prvním setkání se logopedka snaží s pacientem navázat kontakt a zjišťuje informace o něm samotném. Základní informace o pacientovi již zná, neboť jsou jí dostupné z lékařské dokumentace a i ona sama vede svou dokumentace ohledně logopedické péče. Na základě těchto zjištěných informací se tedy snaží navázat kontakt a během tohoto úvodního rozhovoru nenásilnou formou přechází k vlastní logopedické diagnostice. Logopedická diagnostika v tomto zařízení probíhá dle systému Vyšetření fatických funkcí. Autorem tohoto sytému je Zsolt Cséfalvay a do českého prostředí ho upravily Milena Košťálová a Marta Klimešová (2002). V úvodu záznamového archu, který je součástí celého testu, vyplňujeme základní anamnestická data o pacientovi (jméno, příjmení, bydliště, vzdělání, povolání, mateřský jazyk, stav zraku a sluchu) a nynější onemocnění a celkový zdravotní stav (neurologická a jiné diagnózy, výsledky lékařských vyšetření a stav celkové hybnosti). Hlavním obsahem tohoto testu jsou Dílčí výsledky vyšetření fatických funkcí, které jsou rozděleny do několika oblastí. 1. spontánní řeč V první části testu se zajímáme o spontánní řeč, kdy od pacienta žádáme, aby nám spontánně vyprávěl o své rodině, zálibách, ale i o svém zdravotním stavu. Dalším úkolem je spontánní popis dvou obrázků. Logopedka zaznamenává informační hodnoty výpovědí a zároveň i symptomy afázie při spontánní řeči. 29

30 2. porozumění mluvené řeči Další oddíl vyšetření se věnuje porozumění mluvené řeči, kdy logopedka říká různá slova (skutečná i vymyšlená) a dle návodu v testu s nimi pracují. 3. opakování Třetí část se zabývá opakováním slov a opakováním pseudoslov. Úspěšnost pacienta si logopedka zaznamenává do jeho archu odpovědí. 4. pojmenování Následují zjišťuje pacientů stav při pojmenování ukazovaných obrázků a odpovědí na jednoduché otázky (např. Čím jíme polévku?). 5. čtení Pátý oddíl diagnostikuje stav čtení. Nejdříve pacient čte hlásky, poté slabiky a slova, která jsou různé obtížnosti. Následuje posouzení slov a pseudoslov a porozumění čteným slovům (pacient přečten slova ukazuje na obrázcích). Poté je pacientovi předložen krátký text o Petře a Barboře, logopedka má předepsané otázky na porozumění daného textu. 6. psaní Jako poslední se v tomto testu vyšetřuje psaní. Nejdříve jeho automatizované formy: pacient má za úkol napsat své jméno a adresu, poté opisuje písmena, slabiky slova i pseudoslova, následuje diktát písmen, slov i pseudoslov a nakonec i písemné pojmenování obrázků a popis jednoho dějového obrázku. U většiny pacientů se celý test během jednoho sezení, neboť by to pro ně bylo velmi náročné, ale je rozložen do několika sezení. Tento test se provádí na začátku pobytu v tomto zařízení, slouží ke stanovení logopedické diagnózy při přijetí pacienta. Ale provádí se i na jeho konci, kdy pacient zařízení opouští a je nutné stanovit výstupní diagnózu. Toto vše se provádí i při opakovaných pobytech pacientů. Při první sezení logopedické terapie zavádí logopedka svému pacientovi sešit, se kterým následně pracují v každém dalším sezení. Do tohoto sešitu logopedka zapisuje aktuální probíranou oblast reedukace řeči, jsou zde zaznamenávány úspěchy při terapii a také drobné domácí úkoly, které si pacient z každého sezení odnáší, jako podporu při své samostatné práci v odpoledním klidovém režimu. S tímto sešitem pracuje jak pacient s logopedkou, tak i s ním pracují i na ergoterapii, neboť je důležitá návaznost a systematičnost. Ale s tímto sešitem pracují i zdravotní sestry na lůžkovém oddělení, když je pacient žádá o pomoc, třeba právě při plnění domácího úkolu či procvičování probíraného. 30