Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Obecné problémy farmakoterapie ve stáří. Hypertenze u starších osob

Transkript

1 Kapitoly Ročník 4 Číslo 1/2012 z kardiologie pro praktické lékaře PODPOŘENO EDUKAČNÍM GRANTEM SPOLEČNOSTI TEVA z obsahu Obecné problémy farmakoterapie ve stáří Hypertenze u starších osob Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie ve vyšším věku Poruchy kognitivních funkcí u starších pacientů Vakcinace proti chřipce ve stáří Stáří a pití alkoholu

2 Zmenšujeme rizika 10 mg, 20 mg, 40 mg Zkrácená informace o přípravku Rosuvastatin Teva 10 mg; Rosuvastatin Teva 20 mg; Rosuvastatin Teva 40 mg potahované tablety Účinná látka: rosuvastatinum Indikace: primární hypercholesterolémie (typ IIa mimo heterozygotní familiární hypercholesterolémie) nebo smíšené dyslipidémie (typ IIb) jako doplněk k dietním opatřením v případech, kdy odpověď na samotnou dietu a tělesnou aktivitu není uspokojivá. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolémie jako doplněk diety nebo v kombinaci s jinou hypolipidemickou léčbou (např. LDL aferézou), nebo samostatně, pokud se tyto nedoporučují. Kontraindikace: přecitlivělost na rosuvastatin nebo na kteroukoliv složku přípravku. Pacienti s aktivním onemocněním jater, včetně přetrvávající nevysvětlené zvýšené koncentrace sérových transamináz a při zvýšení transamináz nad trojnásobek horní hranice normy, pacieni se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min), pacienti s myopatií, pacienti užívající cyklosporin. Dávka 40 mg je kontraindikována u pacientů s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze. Zvláštní upozornění: Rosuvastatin je třeba předepisovat s opatrností pacientům s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze, např. s: poškozením ledvin, hypofunkcí štítné žlázy, anamnézou dědičných svalových poruch, předcházející anamnézou muskulární toxicity, nadměrným požíváním alkoholu, věkem nad 70 let, při stavech, kdy může dojít k zvýšeným plazmatickým hladinám, při souběžném užívání fibrátů. Jestliže dojde v průběhu léčby k výraznému vzestupu hladiny kreatinkinázy (>5xULN) je třeba léčbu rosuvastatinem přerušit. Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pomocné látky v potahové vrstvě mohou způsobovat alergické reakce. Těhotenství a kojení: v průběhu těhotenství a kojení je přípravek kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí používat vhodné antikoncepční metody. Nežádoucí účinky: často se v klinických studiích objevila bolest hlavy, závratě, nauzea, zácpa, bolesti břicha, myalgie, proteinurie a astenie. Při podávání rosuvastatinu ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg byly hlášeny nežádoucí účinky na kosterní sval, např. myalgie, myopatie a vzácně rhabdomyolýza. Interakce: souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu vedlo k sedminásobnému zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu. Zahájení léčby či zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K (např. warfarin) může vést ke zvýšení protrombinového času (INR). Přerušení léčby přípravkem nebo snížení dávky může vést ke snížení INR. Za těchto okolností je vhodná kontrola INR. Gemfibrozil, fenofibrát, další fibráty a dávky niacinu (kyseliny nikotinové) zvyšují riziko myopatie při podávání současně s inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Lékové interakce v souvislosti s metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450 se neočekávají. Dávkování a způsob podání: Rosuvastatin Teva lze podávat kdykoliv v průběhu dne s jídlem nebo mimo jídlo. Doporučená počáteční dávka je 5 nebo 10 mg jednou denně V případě potřeby je možné dávku po 4 týdnech podávání zvýšit. Rosuvastatin se nedoporučuje podávat dětem a dospívajícím do 18 let. U pacientů s mírným poškozením ledvin není třeba upravovat dávkování. U asijských pacientů byla pozorována zvýšená systémová expozice. Velikost balení: 14, 15, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 a 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 31/139/10-C; 31/140/10-C; 31/141/10-C; 31/142/10-C Poslední revize textu: Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, Praha 8, tel.: , fax:

3 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře Kap Kardiol 2012; 4 (1): 1 40 REDAKČNÍ RADA Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Členové Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha Vydavatel: Obsah Obecné problémy farmakoterapie ve stáří... 2 M. Prokeš, J. Suchopár Hypertenze u starších osob... 9 R. Cífková Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných J. Hradec Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie ve vyšším věku R. Češka, M. Vrablík Poruchy kognitivních funkcí u starších pacientů I. Holmerová, M. Baumanová, H. Vaňková, B. Jurašková Vakcinace proti chřipce ve stáří. Důležitý nástroj prevence hospitalizací a úmrtí J. Beran Stáří a pití alkoholu Na Moráni 5, Praha 2 IČ: Tel.: ; fax: e mail: mt@tribune Periodicita: vychází 4 ročně Šéfredaktorka: Bc. Jitka Štěrbová sterbova@tribune.cz Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská Grafická úprava a zlom: Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil 2012 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí ro vána ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo vání v jaké koli formě či jakýmkoli způ so bem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná zory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřej ňo vaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E ISSN Podpořeno edukačním grantem společnosti Vydáno v Praze dne M. Šamánek, Z. Urbanová Kasuistika Duální agregace, její indikace i některá rizika u nemocného ve vyšším věku M. Prusíková, R. Češka Zobrazovací metody Nemocný s pozdní manifestací vrozené srdeční vady J. Král Z literatury: Je laparoskopická bandáž žaludku skutečně zdraví prospěšná? /8/ Co je příčinou přežívání východoevropských Židů do sta let? /19/ Riziko náhlé srdeční smrti u žen se zdravým životním stylem /27/ Tlusté děti nemají zvýšené kardiovaskulární riziko, pokud v dospělosti ztratí nadváhu /30/ Kmenové buňky zlepšují funkci myokardu po infarktu /38/ Ošetřují kardiovaskulární rizikové faktory lépe mladí nebo starší lékaři? /40/ Na obálce tohoto čísla Nahoře: Vrozená aortální stenóza unikuspidální (unikomisurální) chlopeň Dole: Vrozená aortální stenóza bikuspidální chlopeň, fúze pravého a levého cípu chlopně s kalcifikovaným raphe Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D., Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

4 Obecné problémy farmakoterapie ve stáří Michal Prokeš, Josef Suchopár INFOPHARM a.s., Praha SOUHRN Tato přehledová práce upozorňuje na některé lékové problémy, které se vyskytují u starých lidí. Rizika farmakoterapie ve stáří zvyšují multimorbidita, vysoký počet předepsaných léků a fakt, že u seniorů se nežádoucí účinky vyskytují ve vyšší míře. Zvláště ohroženi jsou senioři s chatrným zdravím (frail elderly). Práce popisuje specifické rysy farmakokinetiky i farmakodynamiky léčiv ve stáří, které mají být lékaři zohledňovány. Rizika vzniku nežádoucích účinků bývají v běžné lékařské praxi vyšší, než prokazují klinické studie, například výskyt hyperkalémie způsobené kombinací spironolaktonu a inhibitoru ACE. Kombinace furosemidu, inhibitorů ACE a NSA může vyvolat renální selhání. Práce dále pojednává o metodách, jakými lze zlepšovat kvalitu preskripce ve stáří. Některé zdravotní pojišťovny v ČR v pilotních projektech zkoumají, jak nejlépe lékaře informovat o potenciálních lékových interakcích i o polypragmazii. Interpretace nálezů potenciálně rizikové preskripce u konkrétních pacientů dosud není systematicky řešena, předpokládá se, že lékaři ve sporných případech požádají odborníky o konzultaci. (Kap Kardiol 2012; 4: 2 8) KLÍČOVÁ SLOVA lékové problémy u seniorů léky nevhodné ve stáří polypragmazie potenciální lékové interakce podpora racionální farmakoterapie Úvod Předepisování léků starým lidem vyžaduje individuální přístup s přihlédnutím k řadě faktorů, které farmakoterapii komplikují. Běžně doporučované postupy a dávkovací schémata klasické interní medicíny v geriatrii mnohdy neplatí a při volbě léčiva, dávky a lékových kombinací by měly být brány v úvahu znalosti aplikované farmakologie a farmakoepidemiologie. Tento článek upozorňuje na závažnost lékové problematiky ve stáří, popisuje změny farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv ve stáří a nabízí způsoby, jak zvyšovat bezpečnost farmakoterapie u starých osob. Ve většině vyspělých zemí stoupá podíl lidí ve věku nad 65 let (seniorů). Na konci roku 2010 činil podíl takových osob v ČR podle Českého statistického úřadu 15,5 %, tedy 1,6 milionu lidí, a podíl osob ve věku 80 let a více činil 3,7 %, tedy lidí. Obrázek 1 ukazuje narůstající trend podílu seniorů na populaci v ČR. Z údajů je zřejmé, že podíl populace ve věku 80 let a více se během osmi let zvýšil o 40 %, což se nepochybně promítá i do složení klientely lékařů. Zatímco u osob středního věku bez zřejmého postižení můžeme předpokládat standardní reakci na zátěž včetně medikace, u seniorů existuje značná různorodost fyzická, psychická, sociální i funkční. Na jedné straně stojí fyzicky aktivní člověk bez medicínských problémů s plnou funkcí všech orgánových systémů a na opačném pólu člověk s chatrným zdravím trpící několika chronickými nemocemi, které omezují funkce různých orgánových systémů. Mezi tyto krajnosti můžeme zařadit většinu seniorů, kteří prostě normálně stárnou. Chatrnost (křehkost) zdraví ( frailty ) můžeme definovat jako sklonek života charakterizovaný slabostí a neschopností prospívat za běžných podmínek, což vede ke zvýšenému riziku nežádoucích příhod, které doprovázejí léčebné zákroky včetně podávání léčiv. Chatrnost je způsobena sníženou fyziologickou rezervou a multisystémovou dysregulací, což má za následek omezenou kapacitu k udržení homeostázy a nedostatečnou odpověď na stres. Pokles fyziologických rezerv jednotlivých orgánových systémů vede k tomu, že i drobný zdravotní problém může porušit křehkou rovnováhu v organismu a vést k závažné komplikaci, např. 2 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)

5 20 % 16 % 12 % 8 % 4 % 0 % 65 a více let 80 a více let 13,9 % 14,4 % 15,5 % 2,7 % 3,3 % 3,7 % Měřeno vždy v poslední den příslušného roku Obr. 1 Podíl seniorů na celkové populaci v ČR (Český statistický úřad) mírná gastroenteritida může vyvolat dehydrataci, nevelké zvýšení teploty zmatenost, pád a frakturu krčku femuru apod. K destabilizaci homeostázy mohou přispět i některé běžně podávané léky nebo jiný léčebný zákrok, proto je důležité rizikové osoby včas rozpoznat. Freid a spol. stanovili, že taková osoba musí splňovat alespoň tři z následujících kritérií: nezamýšlený pokles hmotnosti v posledním roce o 5 kg a více, subjektivní pocit vyčerpání, slabý stisk rukou, neschopnost rychlé chůze a nízká fyzická aktivita v každodenním životě. V populaci seniorů ve věku 65 let a více byla prevalence takových osob 6,9 % a u seniorů ve věku 80 let a více 30 %, můžeme tedy předpokládat, že počet rizikových seniorů s chatrným zdravím v ČR činí více než Dalším faktorem zátěže pacientů, a tedy i rizikovosti zákroků, je multimorbidita, jejíž incidence též stoupá s věkem. Tabulka 1, vytvořená Tab. 1 Běžně existující poruchy zdraví u seniorů Chronická bolest, neuralgie Inkontinence moči Infekce močových cest Časté pády Onkologická onemocnění Hypertenze ICHS Srdeční selhání CMP Diabetes mellitus Demence Parkinsonismus Nespavost Virové onemocnění dýchacích cest, pneumonie CHOPN Porucha zraku Porucha sluchu Gastroezofageální reflux Osteoartróza Osteoporóza Zdroj: Schmader et al, podle práce Schmadera a spol., uvádí nejčastější poruchy zdraví, které se u seniorů vyskytují. Při preskripci léčiv takovým pacientům bychom měli mít na paměti, že dotyční mohou nemocemi uvedenými v tabulce trpět nyní či v blízké budoucnosti a že současně mohou užívat léky na tyto nemoci včetně volně prodejných přípravků. Poruchy zraku, sluchu a samozřejmě i demence zvyšují možnost omylu v užívání léčiv příslušnými pacienty. Pacient užívající deset a více léčiv není nijak vzácným jevem. Johnell a spol. ve Švédsku zjistili, že takových pacientů je mezi seniory 12,2 %. S rostoucím počtem užívaných léčiv se zvyšuje riziko poškození pacienta. Rizikovou populací z hlediska vysoké prevalence polypragmazie jsou především institucionalizovaní senioři, polymorbidní nemocní a senioři užívající psychofarmaka. 1 Z uvedeného vyplývá, že problém farmakoterapie ve stáří existuje a že je vhodné se jím zabývat. Specifické rysy farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv ve stáří Martínková a spol. upozorňují, že pro farmakoterapii ve stáří jsou důležité tyto faktory: multimorbidita, polypragmazie a vyšší výskyt nežádoucích účinků. I u zdravých seniorů dochází v průběhu stárnutí k řadě změn, které mají vliv na kinetiku a terapeutický účinek podávaných léčiv. Přehled změn ovlivňujících farmakokinetiku léků uvádí tabulka 2 vytvořená podle V. Eybla. 2 Podrobnější informace čtenář nalezne též v článku Fialové a spol. 3 Změny absorpce léčiv U seniorů bývá negativně ovlivněna absorpce z gastrointestinálního traktu hypoaciditou žaludeční šťávy (ke které přispívají často užívaná antacida ze skupiny antagonistů H 2 receptorů a inhibitorů protonové pumpy) a poklesem žaludeční sekrece. Důsledkem je pokles vstřebávání železa a slabě kyselých látek, jako jsou např. salicyláty. Prodlužuje se doba vyprázdnění žaludku a zpomaluje se motilita střev, což může zpomalit nástup účinku léčiv. Mezi 40. a 80. rokem věku klesá prokrvení splanchnické oblasti o %. V důsledku atrofie slizničního povrchu se snižuje absorpční plocha pro pasivní transport léčiv až o jednu třetinu a klinicky významně klesá i počet přenašečů pro aktivní transport. To je významné například pro vstřebávání vápníku. Se vstřebávanými léky mohou interagovat léky s anticholinergním účinkem a léky s velkým absorpčním povrchem (antacida, carbo medicinalis, kaolin, vláknina aj.). Změny distribuce léčiv v organismu S rostoucím věkem se zvyšuje podíl tukové tkáně a klesá objem tělesné tekutiny intracelulární i extracelulární zhruba o 15 %. Tím se snižuje distribuční prostor pro hydrofilní léčiva, což je důležité např. u digoxinu a lithia, M. Prokeš, J. Suchopár Obecné problémy farmakoterapie ve stáří 3

6 Tab. 2 Vliv fyziologických a patologických změn na kinetiku a terapeutický účinek léčiv ve stáří Parametr Fyziologické či patofyziologické změny Následky pro orgány Tělesná hmotnost Snížení hmotnosti Ztráta tekutin, redukce hmotnosti srdce, ledvin a svalové tkáně, atrofie Gastrointestinální trakt Snížená sekrece, snížená motilita Vyšší ph žaludečního obsahu, pomalejší vyprazdňování, špatné míšení GIT Tělesná tekutina Snížení objemu Hyponatrémie, hypokalémie Kardiovaskulární systém Složení tělesných tkání Ledviny Plazmatické bílkoviny Snížený srdeční výdej, snížená cévní elasticita a permeabilita, poruchy průtoku krve Redukovaný objem netučných tkání (svalů), zvětšení objemu tuku Snížený průtok krve, redukce glomerulární filtrace a aktivní sekrece Snížená koncentrace albuminu Venózní otoky, arteriální hypovolémie Změny funkce orgánů Snížená clearance kreatininu, snížené renální funkce Hypalbuminémie Homeostáza Abnormální labilita Omezení regulačních funkcí Zdroj: Eybl V. Vybrané kapitoly z obecné farmakologie. 2 Farmakokinetické důsledky Normální dávka pro dospělé způsobí zvýšení koncentrace léčiva v krvi Narušen rozpad tablet a kapslí, zpomalený přechod obsahu žaludku do tenkého střeva Redukovaný distribuční objem, zvýšená koncentrace léčiva v krvi Pomalejší absorpce z GIT, zpožděná distribuce, snížený distribuční objem, snížené koncentrace v krvi Snížený distribuční objem, hromadění látek rozpustných v tucích, jejich pomalejší vylučování Prodloužení eliminačního poločasu látek vylučovaných ledvinami Saturace vazby na albumin, zvýšená koncentrace volného léčiva Pravděpodobné změny v distribučním objemu Terapeutické následky Předávkování, zvýšené nežádoucí toxické účinky Nástup účinku zpožděn, účinek méně výrazný, prodloužený účinek Předávkování, zvýšený výskyt nežádoucích a toxických účinků, dehydratace Pomalejší nástup účinku, předávkování, zvýšený výskyt nežádoucích účinků, hypoxie Předávkování, zvýšený výskyt nežádoucích účinků; lipofilní látky mohou mít nižší účinek; fenomén kocoviny; zpožděný nástup účinku s následnou kumulací při opakovaném podávání a předávkování Předávkování, prodloužení účinku, zvýšený výskyt nežádoucích účinků, toxické účinky Předávkování, zvýšení účinku, toxické účinky Paradoxní, neočekávané reakce kde hrozí předávkování. Naopak u lipofilních léčiv se distribuční prostor zvyšuje, taková léčiva se v tukové tkáni mohou kumulovat, čímž se prodlužuje jejich biologický poločas. Platí to zejména u diazepamu a chlordiazepoxidu, kde se na kumulaci podílí i snižování jejich renální clearance. S věkem se snižuje procentuální zastoupení svalové tkáně, zejména u osob s nízkou fyzickou aktivitou. Srdeční výdej po 30. roce života klesá průměrně o 1 % za rok, u některých nemocných se zvyšuje periferní cévní odpor. U některých seniorů klesá sérový albumin. Pokles plazmatického albuminu není způsoben fyziologickým stárnutím, ale je důsledkem patologických stavů souvisejících s malnutricí u chronicky nemocných a u institucionalizovaných seniorů. To má vliv na účinek těch léčiv, která se váží na plazmatické bílkoviny, jako je např. warfarin, nesteroidní antiflogistika (NSA), digoxin a teofylin. Podíl jejich volné frakce v krvi stoupá a (dočasně) stoupá i jejich účinek, avšak zároveň bývá zvýšena jejich biotransformace a eliminace z organismu. Změny biotransformace léčiv Změny biotransformace ve stáří jsou především způsobeny atrofií jaterní tkáně, snížením průtoku krve venou portae a poklesem aktivity některých biotranformačních enzymů, a to zejména cytochromů P450 (izoenzymy CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 aj.). Hepatální clearance klesá zejména u léčiv s výrazným first pass efektem (některé beta blokátory, blokátory kalciových kanálů, morfin, zolpidem aj.), biologická dostupnost pak může být u seniorů vyšší o %. Proto se doporučuje u takových 4 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)

7 léků respektovat u seniorů geriatrické pravidlo start low, go slow, tedy začínej nízkou dávkou a navyšuj ji pomalu. 1 Změny renální eliminace léčiv S rostoucím věkem klesá počet funkčních glomerulů. Od 30. roku života dochází k lineárnímu poklesu glomerulární filtrace průměrně o 0,75 ml/min za rok, která v 80 letech dosahuje 35 50% hodnoty obvyklé u mladých zdravých lidí. Klesá též aktivní tubulární sekrece a reabsorpce, snižuje se renální produkce aldosteronu a schopnost renálních buněk zajišťovat retenci sodíku. 2 Typickými léčivy, jejichž biologická dostupnost stoupá s poklesem renální clearance, jsou digoxin, metformin, aminoglykosidová antibiotika, lithium a methotrexát. Zajímavý je případ atypického antipsychotika risperidonu, které se v organismu biotransformuje na 9 hydroxymetabolit risperidonu. Ten působí jako antagonista dopaminu a při porušené funkci ledvin může jeho kumulace vést k extrapyramidovým reakcím, ačkoli jinak je risperidon bezpečným a účinným atypickým antipsychotikem. 4 Je třeba si uvědomit, že i léky v zásadě zaměnitelné, jako jsou například inhibitory ACE, blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II (tab. 3), beta blokátory, mají různé farmakokinetické vlastnosti, a tedy i jejich bezpečnost a snášenlivost může být za změněných podmínek (např. ve stáří) různá. Farmakodynamické změny ve stáří Vyšší výskyt nežádoucích účinků léčiv ve stáří může být způsoben i změněnou farmakodynamikou léčiv. Příkladem může být vyšší výskyt ortostatické hypotenze při užívání antihypertenziv ve stáří, neboť funkce baroreceptorů je snížena a snížena je i schopnost kompenzovat přílišný pokles TK tachykardií z důvodů snížené citlivosti beta receptorů myokardu na účinek katecholaminu. K tomu může přistoupit zhoršení návratu krve z periferie v důsledku žilní insuficience a hypoxie CNS způsobená atero sklerózou mozkových tepen. Projevy ortostatické hypotenze kromě antihypertenziv potencuje řada dalších léčiv, jako jsou léky s vazodilatačními vlastnostmi (nitráty, alkohol, periferní vazodilatancia, teofylin), neuroleptika a tricyklická antidepresiva. Hypotenzi může zhoršovat i hypovolémie navozená diuretiky. Je třeba si uvědomit, že oslabení určitého orgánu chorobou činí tento orgán citlivým vůči ostatním vlivům, jako jsou např. nežádoucí účinky léčiv. Účinek hypnotik, anxiolytik a jiných centrálně působících léčiv může být změněn chronickou hypoxií mozku při ateroskleróze mozkových tepen, kdy tlumivý účinek uvedených léčiv může být zvýrazněn nebo dojde ke stavům zmatenosti nebo může dojít ke snížení kognitivních funkcí pacientů. Zvláštní kapitolou jsou nežádoucí účinky léčiv s anticholinergním působením, které zvláště u seniorů mohou vyvolat zmatenost, retenci moči, zpomalení pasáže gastrointestinálním traktem až subileus. Prakticky všechny mechanismy uvedené v tomto odstavci mohou vést k pádu seniora s následkem fraktury femuru, která může být v konečném důsledku fatální. Příklady lékových problémů projevujících se zejména u seniorů Vyšší zranitelnost některých seniorů způsobuje, že lékové interakce se klinicky projeví častěji než v jiných věkových kategoriích. Jako příklad uvádíme dvě lékové interakce, a to hyperkalémii vyvolanou kombinací inhibitorů ACE a spironolaktonu a selhání ledvin způsobené současným podáním furosemidu, inhibitorů ACE a nesteroidních antiflogistik. Hyperkalémie při kombinaci inhibitoru ACE a spironolaktonu V roce 1999 byly publikovány výsledky klinické studie RALES, která u pacientů se srdečním selháním prokázala, že podávání spironolaktonu, inhibitorů ACE a diuretik snižuje mortalitu o 30 % a hospitalizovanost o 35 % (p < 0,001). Incidence závažné hyperkalémie byla dle autorů studie minimální. Na základě tohoto zjištění lékaři v běžné klinické praxi zvýšili předepisování uvedené lékové kombinace čtyřnásobně, záhy se však začaly objevovat závažné případy hyperkalémie. V následně provedené studii z reálné klinické praxe autorů Juurlinka a spol. byl prokázán významný nárůst hospitalizací pro hyperkalémii Tab. 3 Porovnání cest eliminace antagonistů angiotensinu II Vylučování ledvinami (%) Vylučování játry (%) nezměněné metabolity nezměněné metabolity Losartan 3 5 % 6 8 % minimální % Eprosartan 3 7 % minimální % % Valsartan 7 13 % minimální % minimální Irbesartan % % % % Candesartan % 7 9 % % % Telmisartan minimální minimální % minimální Zdroj: Suchopár J, M. Prokeš, J. Suchopár Obecné problémy farmakoterapie ve stáří 5

8 a nemocniční mortality pro hyperkalémii. Autoři odhadli, že jen v provincii Ontario došlo u osob starších 65 let během dvou let od publikace studie RALES k 73 úmrtím (95% interval spolehlivosti ) na hyper kalémii v nemocnicích navíc (úmrtí mimo nemocnice nebyla sledována). Na předpisů na spironolakton a inhibitor ACE u seniorů připadlo 50 případů hospitalizace pro hyperkalémii. Na rozdíl od studie RALES nebyl zjištěn pokles rehospitalizací pacientů pro srdeční slabost. V jiné retrospektivní studii pacientů ve věku 75 let a více bylo zjištěno, že kombinace spironolaktonu a inhibitoru ACE vedla k hyperkalémii u 23 z 64 pacientů. Další odborné práce potvrzují rizikovost kombinace spironolaktonu jak s inhibitory ACE, tak i blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II. Co mohlo být příčinou tak velkých rozdílů výsledků léčby v klinické studii a v reálné klinické praxi? Složení pacientů: Průměrný věk pacientů byl v klinické studii 65 ± 12 let a v reálné klinické praxi 78 ± 7,2 let. Podíl diabetiků nebyl v klinické studii uveden, v reálné klinické praxi byl 40 %. V reálné praxi bylo 10 % pacientů hospitalizováno v lůžkovém zařízení dlouhodobé péče, lze předpokládat, že do klinické studie žádní takoví pacienti nebyli zařazeni. Zacházení s pacienty: Do klinické studie nebyli zařazeni pacienti s hyperkalémií > 5,0 mmol/l a s kreatininémií > 221 µmol/l. Plazmatické koncentrace kalia byly měřeny po aplikaci léčiv každé čtyři týdny po dobu 12 týdnů, poté jednou za tři měsíce po dobu jednoho roku a poté dvakrát ročně, dávky léčiv byly včas upravovány. Přesto došlo k závažné hyperkalémii ve skupině se samotným inhibitorem ACE u 10 z 841 pacientů a u pacientů s kombinací inhibitoru ACE a spironolaktonu u 14 z 822 pacientů, toto zjištění však bylo bagatelizováno. Lze předpokládat, že v reálné klinické praxi byl spironolakton s inhibitorem ACE podáván i pacientům s hyperkalémií nebo s renální insuficiencí a že kalémie nebyla sledována tak pečlivě jako v klinické studii. Na první pohled by se totiž zdálo logické, že při současném podávání kličkových diuretik (která vedou k hypokalémii) nemůže k hyperkalémii dojít. Chování pacientů: Pacienti poučení z příbalových letáčků kličkových diuretik mohli současně užívat potraviny nebo potravinové doplňky obsahující kalium. Jak mají lékaři v běžné klinické praxi postupovat u pacientů se srdečním selháním, kde by současné podávání inhibitorů ACE (nebo blokátorů receptorů AT 1 pro angiotensin II) se spironolaktonem mohlo přinést užitek? Respektovat kontraindikaci podávání spironolaktonu u pacientů s hyperkalémií a u pacientů se závažným renálním selháním. U pacientů užívajících spironolakton a inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II je třeba pravidelně sledovat kalémii i v případě, že jsou současně podávána kličková diuretika nebo thiazidy, dávky léčiv je třeba s ohledem na kalémii upravovat a v případě nutnosti léky včas vysadit. Zároveň je třeba pátrat po známkách poklesu renálních funkcí. Renální selhání při kombinaci furosemidu, inhibitorů ACE a nesteroidních antiflogistik Existuje řada pacientů, kteří současně trpí hypertenzí, renálním selháním a bolestivou artrózou, kteří zmíněnou trojkombinaci léčiv užívají. Přitom existují důkazy, že taková kombinace léků zvyšuje pravděpodobnost vzniku renálního selhání. Současné podávání NSA a diuretik vede u seniorů k dvojnásobnému vzestupu hospitalizací v porovnání se samotným diuretikem. Inhibitory ACE, NSA a diuretika (samotná nebo v kombinaci) vyvolávají polovinu všech iatrogenně způsobených renálních selhání. V roce 2002 bylo v Austrálii z celkem 129 hlášení polékového renálního selhání v systému ADRAC 28 z nich způsobeno zmíněnou kombinací léčiv, přičemž fatalita byla 10%. Pro kombinaci furosemid + inhibitor ACE (či blokátor receptorů AT 1 pro angiotensin II) + furosemid se v anglosaské literatuře vžilo označení triple whammy, což lze přeložit jako trojitý nářez. Jak mají lékaři postupovat? U pacientů léčených furosemidem je třeba před aplikací inhibitoru ACE vyrovnat vodní i elektrolytovou rovnováhu. Při podávání trojkombinace je třeba sledovat renální funkce, hydrataci a TK a průběžně hodnotit, zda u konkrétního pacienta stále ještě převažují výhody takové léčby nad riziky. NSA je třeba podávat jen v nezbytném případě a po co nejkratší dobu, pacienty je třeba poučit o riziku jeho podávání. Z uvedených příkladů vyplývá, že běžně užívané léčebné postupy, které většině pacientů přináší užitek, nejsou zcela bez rizika a že výsledky klinických studií mohou riziko podávání léku v běžné klinické praxi podhodnocovat. Podhodnocení rizika se týká zejména seniorů, neboť ti nebývají do klinických studií zařazováni v takovém počtu, který by odpovídal běžné klinické praxi. Lee a spol. v analýze studií zkoumajících léčbu akutních koronárních syndromů zjistili, že v klinických studiích byl podíl osob starších 75 let v letech pouze 2% a v letech pouze 9%, i když podíl takových osob je v reálné klinické praxi 37 %. Podobná situace je v onkologii, u terapie neuropatické bolesti a v dalších oblastech. Teoreticky by bylo možno očekávat, že výrobci léčiv budou více dbát na zjišťování lékových rizik a informování lékařů o takových problémech. Pokud totiž bude v běžné klinické praxi shledáno, že poměr rizika a prospěšnosti léčivého přípravku není příznivý, Státní ústav pro kontrolu léčiv dle zákona č. 378/2007 Sb. zruší jeho registraci, a užívání léku tak bude de facto zakázáno, tak jako se to stalo s desítkami dříve běžně užívaných léčiv, např. s cerivastatinem nebo s prokineticky působícím cisapridem (za který dodnes nemáme plnohodnotnou náhradu). V praxi však ve většině vyspělých zemí existuje systém podpory účelné (racionální) farmakoterapie financovaný nezávisle na farmaceutických firmách, jehož důležitou součástí je poskytovat předepisujícím lékařům objektivní informace o bezpečnosti léčiv. V rámci takového systému jsou uskutečňovány jednotlivé projekty zvyšující bezpečnost preskripce léků, jako jsou například 6 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)

9 projekty potenciálně nevhodných léčiv ve stáří, projekty lékových interakcí nebo varování před polypragmazií. Zvyšování bezpečnosti farmakoterapie Níže zmíněné projekty lékařům ve vyspělých zemích připomínají možná rizika preskripce a nabízejí další informace, které lékař může v konkrétních případech potřebovat k rozhodování. Kromě toho existují i projekty cílené na samotné seniory, informace o nich však přesahují rozsah naší práce. Potenciálně nevhodná preskripce ve stáří Od počátku 90. let minulého století je patrný trend předepisovat seniorům léky, které jim přinášejí maximální prospěch a mají v této věkové skupině co nejmenší rizika polékových reakcí. Taková preskripce je označována termínem vhodná preskripce, příslušná léčiva jsou označována jako vhodná léčiva ve stáří. Jako nevhodná preskripce je označováno předepsání léčiva, kde: není jasná indikace nebo neexistuje dostatek vědeckých důkazů o jeho účinnosti a bezpečnosti (ovšem důkazy někdy chybějí viz výše); je upřednostňováno léčivo s vyšším potenciálním rizikem nežádoucích účinků; není respektován interakční potenciál léčiva nebo nejsou dodrženy kontraindikace; nejsou respektovány odlišnosti v dávkovacím schématu ve stáří; léčivo je předepisováno bez provádění příslušných laboratorních vyšetření; není sledován účinek (žádoucí i nežádoucí) a u dlouhodobě podávaných léčiv není revidována indikace k jeho dalšímu podávání; nejsou podávána léčiva, která mohou být pro nemocného prospěšná. Předepisování nevhodných léků ve stáří je v ČR zatím běžné (Fialová et al., 2005). Za účelem monitorovat preskripci a poskytnout lékařům zpětnou vazbu byl vypracován seznam léčiv, která jsou ve stáří potenciálně nevhodná, podrobnosti jsou uvedeny v práci Topinkové a spol. 5 Další potřebné informace jsou uvedeny v publikacích SÚKL Farmakoterapeutické informace 2006/10 a 2006/11, volně dostupné na archiv fi Potenciální lékové interakce Souběžné předepsání léčiv, o nichž víme, že spolu interagují, se nazývá potenciální léková interakce (PLI). Podrobně se této problematice věnuje publikace SÚKL Farmakoterapeutické informace z listopadu a prosince 2011 a dále informace z ledna 2012 ( cz/sukl/obsah 2011 a podobně sukl//obsah 2012). O potenciálních lékových interakcích existuje nesmírné množství informací, přičemž klinický význam má pouze část z nich; množství klinicky významných PLI je v ČR zhruba Téměř z nich jsou kontraindikované, u ostatních lékař musí individuálně zvážit pro a proti podání takové kombinace. K tomu potřebuje znát jednak charakteristiky dotyčného pacienta a jednak odborné informace týkající se příslušné kombinace léčiv. Vzhledem k rozsahu problematiky jsou optimálním pomocníkem počítačové programy, které na interakci upozorní a nabídnou dostatečnou odbornou informaci. Spolehlivost takových programů hodnotí v zahraničí např. Sweidan a spol. nebo u nás Prokeš a spol. 6 Již řadu let některé zdravotní pojišťovny v ČR zkoumají, jakým nejlepším způsobem podávat lékařům zpětnou vazbu ve smyslu informace o potenciálně rizikových kombinacích léčiv v jejich preskripci. 7 Polypragmazie Polypragmazie znamená podávání mnoha léků současně s podtextem, že takové počínání je škodlivé, exaktní definice polypragmazie použitelná v praxi však neexistuje. Aby bylo užití termínu oprávněné, mělo by být prokázáno, že některé léky byly předepsány zbytečně nebo že výsledná kombinace léčiv přináší více škody než užitku. Podrobněji jsme se této problematice věnovali již dříve. 8 Nepochybnou polypragmazií je předpis dvou léčiv se stejnou účinnou látkou nebo s látkou s podobným účinkem (např. dva statiny, dva beta blokátory apod.), z vlastní zkušenosti víme, že k takové preskripci nezřídka dochází. V zahraničí se rizikové preskripci u seniorů věnuje řada autorů. Například ve Švédsku Bergman a spol. zjistili nepřiměřenou medikaci u 70 % osob. V Izraeli autoři Garfinkel a spol. v domově s pečovatelskou péčí pro seniory zkoumali preskripci u 190 invalidních pacientů, přičemž u 119 z nich byla polypragmazie aktivně potlačována a 71 pacientů sloužilo jako kontrolní skupina. Vysazeno bylo 332 různých léčiv, přičemž pouze 18 % z nich pak bylo zapotřebí znovu podat. S odstupem 12 měsíců bylo zjištěno, že úmrtnost byla v kontrolní skupině 45 % a v aktivní skupině pouze 21 %. V další práci autorů Schmadera a spol. provedené v sektoru ambulantní péče poskytované na 11 klinikách pro seniory se podařilo snížit rizikovou preskripci o 35 %. Ve studii u 208 seniorů s polypragmazií bylo zjištěno, že intervence provedená klinickým farmaceutem u ambulantních pacientů v primární péči následně sníží frekvenci vzniku nežádoucích příhod. Další studie prokázala, že konzultace s klinickým farmaceutem je účinnou metodou revize dlouhodobě užívané medikace v primární péči, že vede k úsporám nákladů na léky a že spotřeba ostatní zdravotní péče nestoupá. Autoři Forsetlund a spol. na základě rozboru dvaceti randomizovaných studií zjistili, že speciální typy edukačních aktivit a audity preskripce prováděné u obyvatel domovů s pečovatelskou péčí mohou snížit potenciálně rizikovou preskripci. M. Prokeš, J. Suchopár Obecné problémy farmakoterapie ve stáří 7

10 Závěr Správné předepisování léků seniorům je značně obtížné, lékaři musejí vynaložit značné úsilí, aby se k takovému cíli přiblížili. Kromě bohaté zahraniční literatury i v ČR existují návody, jak lékaři mohou svou preskripci zlepšovat. 5,8 Zdravotní pojišťovny začínají na potenciálně nesprávnou preskripci i na podobné lékové problémy upozorňovat. Například Zaměstnanecká pojišťovna Škoda v rámci podpory účelné farmakoterapie lékaře upozorňuje na lékové interakce a na polypragmazii, kterou definují jako předpis dvanácti či více léčivých přípravků najednou. Interpretace nálezů u konkrétních pacientů přitom běžně nebývá poskytována, předpokládá se, že lékař problém vyřeší buď sám, nebo že bude konzultovat kolegu nebo specialistu. To představuje výzvu pro předepisující lékaře, aby pacienty s podezřením na lékový problém včas odesílali ke konzultaci specialistům (například internistům, geriatrům, ale též i klinickým farmakologům) a aby se specialisté interních oborů při běžné konziliární činnosti zaměřili i na lékové problémy konzultovaných pacientů. Zřejmě by bylo vhodné určitým způsobem takovou činnost facilitovat, např. ze strany profesních organizací lékařů, odborných společností i ze strany zdravotních pojišťoven. LITERATURA 1. Topinková E. Psychiatrická nemocnost ve stáří a léčba psychofarmaky. Forum Medicinae 2000:2: Eybl V. Farmakoterapie ve stáří. In: Eybl V. Vybrané kapitoly z obecné farma kologie. Praha: Nakladatelství Karolinum, Fialová D, Topinková E. Specifické rysy geriatrické farmakoterapie z pohledu farmakokinetických a farmakodynamických změn ve stáří. Remedia 2002;12: Topinková E, Ficková D. Účinná a bezpečná farmakoterapie ve stáří. Postgrad Med 2002;5: Topinková E, Mádlová P, Fialová D, et al. Nová evidence based kritéria pro posouzení vhodnosti lékového režimu u seniorů. Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Vnitř Lék 2008;54: Prokeš M, Suchopár J. Spolehlivost počítačových programů poskytujících elektronickou podporu preskripce v oblasti lékových interakcí. Klin Farmakol Farm 2010;24: , pro praxi/interakce leku 8. Suchopár J, Prokeš M. Polypragmazie a lékové interakce. Vnitř Lék 2011;57: Další literatura je k dispozici u autorů. MUDr. Michal Prokeš Po promoci na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze v roce 1979 nastoupil na interní oddělení nemocnice v Prachaticích, následně pracoval jako obvodní závodní lékař v okrese Prachatice a poté na Praze 5. Od roku 1992 pracoval postupně ve třech zdravotních pojišťovnách a přechodně též na Ministerstvu zdravotnictví ČR, od roku 2003 působí v soukromé lékové agentuře INFOPHARM. Lékové problematice se věnuje od konce 80. let minulého století, je autorem či spoluautorem řady odborných publikací, přednáší na téma léková politika, farmakoekonomie a podpora účelné farmakoterapie. Je spoluautorem elektronické publikace Kompendium lékových interakcí INFOPHARM. PharmDr. Josef Suchopár, INFOPHARM a.s., Praha ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s., Hvožďanská 2053/3, Praha 4, prokes@drugagency.cz JE LAPAROSKOPICKÁ BANDÁŽ ŽALUDKU SKUTEČNĚ ZDRAVÍ PROSPĚŠNÁ? Na univerzitě v Bruselu zjišťovali, jak působí laparoskopická bandáž dlouhodobě nejen na obezitu, ale také na celkový zdravotní stav. Ke studii pozvali 151 pacientů, kteří byli nejméně 12 let po bandáži. Jejich průměrný věk byl 50 let (28 73 let). Operační úmrtnost byla nulová, ale dlouhodobá úmrtnost z nejrůznějších příčin byla 3,7 %. Nezávažné komplikace mělo 22 % pacientů. U 39 % byly komplikace závažné, z nich u 28 % se objevila po bandáži eroze. U 17 % bylo třeba změnit laparoskopickou bandáž na laparoskopický žaludeční bypass. Celkem 51,4 % pacientů mělo stále ještě bandáž žaludku. Průměrný pokles hmotnosti byl 48 % (38 58 %). Celkový index spokojenosti u všech pacientů byl u 60,3 % dobrý. Závěr: Protože téměř u každého třetího pacienta se vyvinula eroze bandáže a u téměř poloviny musela být bandáž sundána, domnívají se autoři, že laparoskopická bandáž žaludku má při dlouhodobém sledování špatné výsledky. Himpens J, Cadière G B, Bazi M. Long term Outcomes of Laparoscopic Adjustable Gastric Banding. Arch Surg (online březen 2011). MŠ 8 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)

11 Hypertenze u starších osob Renata Cífková Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha; II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN Hypertenze představuje nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které u starších osob (ve věku 65 let) postihuje většinu populace. Pulsní tlak po 60. roce věku významně narůstá a izolovaná systolická hypertenze se stává nejčastější formou hypertenze. Výsledky řady velkých klinických studií prokázaly přínos z léčby hypertenze u starších osob, studie HYVET přinesla důkazy pro léčbu hypertenze u pacientů starších 80 let. Pro zahájení léčby i dlouhodobé podávání lze u starších osob doporučit pět základních skupin antihypertenziv (thiazidová diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II a beta-blokátory). Léčbu zahajujeme nejnižší dostupnou dávkou, kterou podle odpovědi TK postupně zvyšujeme s cílem dosáhnout hodnoty TK < 140/90 mm Hg u nemocných mladších 80 let; u nemocných starších 80 let je cílová hodnota TK < 150/90 mm Hg, za předpokladu, že tyto hodnoty TK nemocní tolerují. (Kap Kardiol 2012; 4: 9 13) KLÍČOVÁ SLOVA izolovaná systolická hypertenze studie HYVET cílové hodnoty TK ortostatická hypotenze pseudohypertenze Úvod Charakteristickým rysem současné populace je její stárnutí. Hypertenze představuje nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které u starších osob (ve věku 65 let) postihuje většinu populace, která má větší pravděpodobnost rozvoje orgánového poškození nebo manifestních kardiovaskulárních onemocnění. Řada klinických studií u hypertenze nezařadila pacienty vyššího věku nebo neuvedla zvlášť výsledky pro vyšší věkové kategorie. Naproti tomu studie HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) prokázala, že anti hypertenzní léčba je prospěšná i pro osoby ve věku nad 80 let. 1 Starší hypertonici mají více přidružených rizikových faktorů a nemocí. 2 Stárnutí je také spojeno s progresivním zhoršováním tuhosti aorty, které je zčásti způsobeno zvýšeným zastoupením kolagenu a sníženým obsahem elastinu. V důsledku těchto změn systolický krevní tlak (TK) postupně narůstá po celou dobu života, zatímco diastolický TK obvykle dosahuje nejvyšších hodnot mezi 50. a 59. rokem života s krátkým plateau a následným poklesem hodnot. Pulsní tlak (rozdíl mezi systolickým a diastolickým TK) po 60. roce věku se významně zvyšuje a izolovaná systolická hypertenze se stává nejčastější formou hypertenze. Prevalence Prevalence hypertenze progresivně narůstá s věkem a v mladším věku je častější u mužů. U žen se výrazně zvyšuje prevalence v postmenopauzálním věku (obr. 1). Americké statistiky uvádějí prevalenci hypertenze ve věkové skupině let více než 60 % u mužů a 70 % u žen. Ve věkové skupině nad 75 let dále narůstá prevalence hypertenze u žen, která dosahuje cca 75 %. 3 Při posledním screeningovém vyšetření rizikových faktorů náhodně vybraného populačního vzorku české populace ve věku let (studie Czech post MONICA 4 ), které probíhalo v letech , jsme v okrese Plzeň město navíc vyšetřili reprezentativní vzorek populace ve věku let. Hypertenzi jsme u těchto osob nalezli ve více než 70 % (viz obr. 1). Nejčastějším typem hypertenze u starších osob je izolovaná systolická hypertenze, která se vyskytuje asi u 60 % hypertoniků ve věku nad 65 let. Naproti tomu izolovaná diastolická hypertenze je velmi vzácná a nalézá se zhruba pouze u 10 % starší populace. 5 Etiologie Většina starších hypertoniků má esenciální hypertenzi, stejně jako je tomu u mladších jedinců. Podezření na sekundární hypertenzi budí rezistence na léčbu nebo nově vzniklá těžká hypertenze (TK > 180/110 mm Hg). Větší pravděpodobnost sekundární hypertenze je u nemocných, kteří přestanou reagovat na léčbu, která byla dosud účinná, a u pacientů s abnormálními laboratorními nálezy (hypokalémie, zvýšená hodnota kreatininu) nebo klinickými příznaky (feochromocytom, hyperthyreóza). R. Cífková Hypertenze u starších osob 9

12 % muži p pro trend muži*** ženy*** *** 19 4,8 ženy *** 30,7 17,1 ***p < 0,001 *** 50, Věk (roky) Plzeň-město Obr. 1 Prevalence hypertenze podle věkových skupin, Česká republika, Důležité příčiny sekundární hypertenze u starších osob Nejčastější příčiny sekundární hypertenze u starších osob uvádí tabulka 1. Incidence stenózy renální tepny stoupá s věkem a je spojena s rizikem snížení renálních funkcí. Častá je ostiální stenóza renální tepny při jejím odstupu z aorty. Studie na pitevním materiálu uvádějí prevalenci stenózy renální tepny v rozmezí 4 50 %. V populační studii u osob ve věku nad 65 let bez známého ledvinového onemocnění byla stenóza renální tepny (> 60% zúžení lumen) nalezena při ultrazvukovém vyšetření v 6,8 %. U starších osob s postižením periferních tepen se vyskytuje stenóza renální 7 tepny v %.-30 Stenóza 8 Všechny CMP 5 Fatální CMP % renální tepny zvyšuje riziko poškození renálních funkcí a je spojena s vyšším -39 % p = 0,055 3 p = 0,046 rizikem kardiovaskulární 4 morbidity a mortality. Pravděpodobnost 3 2 přítomnosti minimálně 50% stenózy renální 2 tepny stoupá s věkem, v přítomnosti 1 1 manifestního kardiovaskulárního 0 onemocnění, vyšší koncentrace 0 cholesterolu v séru a 7 přítomnosti Srdeční selhání šelestu v epigastriu 30 Celková nebo mortalita bederní krajině. Dalším 6 důležitým vodítkem může být hypertenze vyžadující léčbu třemi nebo více % 5 p < 0,0001 přípravky, která byla 4-64 % p = 0,019 dosud dobře 3 kontrolována a nově vyžaduje vyšší dávky 10 antihypertenziv 2 nebo přidání dalšího léku. Rychle vzniklý plicní edém 1 (flash pulmonary edema) provázený strmým 0 0 vzestupem 0 TK 1 budí 2 rovněž 3 4 podezření 0 na 1 stenózu 2 3 renální 4 tepny. Na bilaterální Sledování (roky) stenózu renální tepny Sledování může (roky) upozornit > 50% vzestup sérové koncentrace kreatininu v prvním měsíci po zahájení léčby blokátory systému renin Placebo 173/91 160/84 (mm Hg) Aktivní léčba 173/91 144/78 (mm Hg) angiotensin, který může být provázen hyperkalémií. Počet příhod na 100 pacientů 37,1 71,3 65,2 74,7 72,7 Tab. 1 Nejčastější příčiny sekundární hypertenze u starších osob Stenóza renální tepny Obstrukční spánková apnoe Primární hyperaldosteronismus Dysfunkce štítné žlázy Hypertenze navozená léky Zhruba 30 % dospělých hypertoniků má obstrukční spánkovou apnoe a prevalence těchto dvou onemocnění s věkem výrazně narůstá. Primární hyperaldosteronismus bývá častěji diagnostikován u mladších pacientů, nejčastější příčinou je adenom nadledvin. Hyperplazie nadledvin je častější u starších mužů. Podezření na primární hyperaldosteronismus je třeba mít zejména u pacientů s perzistující hypokalémií a potvrzenou zvýšenou hodnotou aldosteronu a nízkou plazmatickou reninovou aktivitou. Stanovení nelze provádět při současném podávání léčiv, která ovlivňují systém renin angiotensin aldosteron (inhibitory ACE, blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II, beta blokátory, thiazidová diuretika, antagonisté aldosteronu). Relativně málo studií se zabývalo vztahem mezi TK a hyperthyreózou u starších pacientů. V jedné populační studii byla nalezena vyšší prevalence hypertenze u pacientů se subklinickou hyperthyreózou než u euthyreoidních jedinců. Diastolická hypertenze byla častěji nalezena u pacientů s hypofunkcí štítné žlázy; hodnoty TK se mohou upravit při substituci hormony štítné žlázy. Z dalších faktorů, které mohou zvyšovat hodnotu TK, je třeba zmínit kouření. Výraznější zvýšení systolického TK bylo nalezeno u osob starších než 60 let. Některé nesteroidní protizánětlivé léky (NSA) mohou zvyšovat TK, v jedné metaanalýze bylo nalezeno průměrné zvýšení TK o 5 mm Hg. Hypertenze navozená glukokortikoidy se vyskytuje častěji u starších hypertoniků než u mladých. Perorální glukokortikoidy mohou zvýšit systolický TK až o 15 mm Hg v průběhu 24 hodin. Mineralokortikoidy a ostatní látky, jako je lékořice a carbenoxolon, které inhibují 11β hydroxysteroid dehydrogenázu, zvyšují směnitelné natrium a objem krve, mohou navodit hyperkalémii a metabolickou alkalózu, a suprimovat plazmatickou koncentraci reninu a angiotensinu II. Patofyziologické změny ovlivňující krevní tlak ve stáří Kromě cévních strukturálních změn, které způsobují nárůst tuhosti a sníženou poddajnost zejména velkých elastických tepen, dochází k hyalinní degeneraci medie u prekapilárních arteriol. Bývá přítomna snížená senzitivita baroreceptorů, která spolu s žilní insuficiencí přispívá k vysoké prevalenci ortostatické hypotenze u starších osob. Plazmatická reninová aktivita klesá s věkem a je nižší u starších hypertoniků; to může být způsobeno nefrosklerózou v oblasti juxtaglomerulárního aparátu. Hypertenze u starších osob je obvykle provázena nízkou plazmatickou reninovou aktivitou. Plazmatický aldosteron také klesá s věkem a jeho důsledkem může být vyšší riziko hyperkalémie, zvláště u osob se sníženou glomerulární filtrací. Mezi 30. a 85. rokem života se významně snižuje hmotnost ledvin, zmenšuje se zejména kůra ledvin o %. Stárnutí ledvin je charakterizováno postupným rozvojem glomerulosklerózy a intersticiální fibrózy, které snižují glomerulární filtraci. Starší jedinci mají 10 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)

13 také omezenou schopnost vylučovat sodík. Vyšší systolický TK a pulsní tlak jsou silnými rizikovými faktory pro rozvoj renální insuficience u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí. Ve vyšším věku také dochází ke změnám v elektrické vodivosti myokardu. Pacemakerové buňky v sinusovém uzlu stárnou, funkce sinusového uzlu slábne, prodlužuje se AV vedení a jsou častější ektopické stahy. U starších osob se často vyskytuje tzv. sick sinus syndrom, který mnohdy vyžaduje implantaci kardiostimulátoru. Farmakokinetika léčiv ve stáří Pokles glomerulární filtrace a snížení distribučního objemu tekutin ovlivňuje farmakokinetiku léčiv s větším kolísáním jejich sérových koncentrací. Vzhledem k vysokému výskytu doprovodných onemocnění je častá polypragmazie s možností lékových interakcí, které mohou přispívat ke snížené adherenci k antihypertenzní léčbě. Měření krevního tlaku u starších osob Krevní tlak u starších osob měříme vždy při první návštěvě vsedě nebo vleže, a dále vstoje, abychom odhalili eventuální ortostatickou hypotenzi. Postprandiální hypotenze (snížení TK po jídle) je uváděna jako častá příčina synkop a pádů u starších osob s normálním TK i hypertenzí. Podstudie SYST Eur, která zahrnula 530 pacientů v průměrném věku 70 let, nalezla pokles systolického a diastolického TK 1 2 hodiny po jídle u 70 % pacientů; u 24 % nemocných ve studii klesl systolický TK o 16 mm Hg a diastolický TK o 12 mm Hg. U starších hypertoniků je častější auskultační mezera (auskultační gap), projevující se přechodným oslabením až vymizením Korotkovových fenoménů po jejich prvním objevení. Při nepozorném měření TK nebo nedostatečném nafouknutí manžety může být znovuobjevení ozev mylně považováno za první fázi měření (první Korotkovův fenomén), a způsobit tak odečet falešně nízkého systolického TK. U starších hypertoniků lze také nalézt tzv. pseudohypertenzi (falešně vysoké hodnoty naměřené rtuťovým tonometrem), způsobenou výrazným snížením poddajnosti v důsledku kalcifikací ve stěně a. brachialis, kterou nelze komprimovat. Pro odhalení pseudohypertenze doporučil Osler zvláštní manévr, který spočívá v nafouknutí manžety na hodnoty vyšší než 250 mm Hg a palpaci pulsu na a. radialis při jeho přítomnosti hovoříme o pseudohypertenzi. Krevní tlak u starších osob je charakterizován výraznější variabilitou. Proto je důrazně doporučováno opakované měření TK. Léčba hypertenze V posledních 20 až 30 letech byly uveřejněny výsledky řady velkých klinických studií, které prokázaly přínos z léčby hypertenze u starších osob (tab. 2). Snížení celkového kardiovaskulárního rizika u pacientů v těchto studiích bylo větší než u mladších jedinců. Studie HYVET 1 prokázala prospěch z léčby hypertenze i u pacientů starších než 80 let (průměrný věk při zařazení 83,6 let). Celková mortalita byla významně snížena o 21 % (p = 0,02), výskyt fatálních CMP o 39 % (p = 0,045) a incidence srdečního selhání o 64 % (p < 0,001) (obr. 2). Léčba byla velmi dobře tolerována a výskyt nežádoucích účinků byl menší než v placebové skupině. Studie HYVET tak přináší velmi důležité důkazy o tom, že léčba hypertenze u velmi starých osob, která je založena na indapamidu (s prodlouženým uvolňováním), ke které byl ve více než 70 % případů přidán perindopril, je pro tyto nemocné velmi prospěšná a snižuje riziko úmrtí ze všech příčin, snižuje fatální CMP a incidenci srdečního selhání. Studie HYVET COG řešila otázku vztahu mezi léčbou hypertenze a poklesem kognitivních funkcí a výskytem demence. 6 Prokázala, že aktivní léčba hypertenze u velmi starých osob má tendenci zmírňovat pokles kognitivních funkcí. Nefarmakologická léčba Pro starší nemocné platí stejná doporučení jako pro mladší jedince; při výrazném omezení příjmu soli (< 6 g/den) může dojít ke snížení objemu cirkulující tekutiny a k poklesu TK či funkce ledvin. U jedinců s nadváhou nebo obezitou lze snížit TK redukcí hmotnosti a pravidelnou fyzickou zátěží. Farmakologická léčba Vzhledem k patogenezi a popsaným změnám distribučního objemu, poddajnosti tepen, funkce ledvin a jater u starších osob doporučujeme zahájit medikamentózní léčbu hypertenze nejnižší dostupnou dávkou, kterou podle odpovědi TK postupně zvyšujeme na maximální tolerovanou dávku. Metaanalýzy velkých klinických studií nepotvrzují představu, že jednotlivé skupiny antihypertenziv snižují TK odlišně a mají rozdílný kardioprotektivní účinek u mladších a starších nemocných. Výběr vhodného antihypertenziva by neměl být ovlivněn věkem. K léčbě hypertenze u starších osob lze doporučit pět základních skupin antihypertenziv (thiazidová diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II a beta blokátory), která jsou vhodná pro zahájení léčby i dlouhodobé podávání. Pro zahájení léčby hypertenze u starších osob jsou doporučována thiazidová diuretika. Na počátku snižují intravaskulární volum, periferní cévní rezistenci a TK; obecně jsou dobře tolerována. Diuretika mohou vyvolat depleci sodíku a vody a mohou přispět k vyvolání ortostatické hypotenze. Starší jedinci mají vysokou prevalenci hypertrofie levé komory, která zvyšuje riziko R. Cífková Hypertenze u starších osob 11

14 Tab. 2 Klinické studie s antihypertenzivy u starších osob Název studie n Věková skupina Věk (roky) ACCOMPLISH Benazepril + amlodipin vs. benazepril + HCTZ Lék(y) Snížení rizika (%) U všech nad průměrný CMP IM Hospitalizace pro městnavé srdeční selhání Všechny KV příhody Celková mortalita KV mortalita 16 NR 4 17* 10 20* Ano ALLHAT Amlodipin vs. chlorthalidon 7 Bez rozdílu 38* 4 4 NR Ano Lisinopril vs. chlorthalidon 15* 5 19* 10* Bez rozdílu NR Ano ANBP Inhibitory ACE vs. duretika * 10 NR Ano věk stejná odpověď na léčbu Coope and Warrender Atenolol + bendrofluazid 42* Pouze CMP EWPHE HCTZ + triamteren + methyldopa * NR HYVET Indapamid + perindopril 30 NR 64* 34* 21* 23 Ano INVEST Verapamil vs. atenolol Bez rozdílu Bez rozdílu Bez rozdílu Bez rozdílu Bez rozdílu Bez rozdílu Ano LIFE Losartan vs. atenolol 25* NR 3 13* NR MRC Atenolol + HCTZ nebo amilorid 25* 19 NR 17* 3 9 Ano SHEP Chlorthalidon 36* NR STONE Nifedipin 57* * Ano STOP HTN Atenolol + HCTZ nebo amilorid nebo metroprolol nebo pindolol Ano SYST China Nitrendipin, captopril, HCTZ 38* * 39* 39* Všechny až na KV mortalitu Syst Eur Nitrendipin NR VALUE Amlodipin vs. valsartan 15 NR NR NR * Statisticky významné; věk 65 let; HR = 0,81; věk > 70 let, HR = 0,79; konkrétní údaje neuvedeny; věk 70 let, RR = 1,06; věk 70 let, RR = 0,93; zvýšení. ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension; ACE (angiotensin converting enzyme) angiotensin konvertující enzym; ALLHAT Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; ANBP2 Second Australian National Blood Pressure study; CMP cévní mozkové příhody; EWPHE European Working party on High Blood Pressure in the Elderly; HCTZ hydrochlorothiazid; HYVET Hypertension in the Very Elderly; IM infarkt myokardu; INVEST International Verapamil ST/Trandolapril Study; KV kardiovaskulární; LIFE Losartan Intervention for Endpoint; MRC Medical Research Council; n počet randomizovaných pacientů; NR (not reported) neuvedeno; SHEP Systolic Hypertension in the Elderly Program; STONE Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly; STOP HTN Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; Syst China Systolic Hypertension in China; Syst Eur Systolic Hypertension in Europe; VALUE Valsartan Long term Use Evaluation 12 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)

15 Počet příhod na 100 pacientů Všechny CMP p = 0,055 7 Srdeční selhání 6 5 p < 0, Sledování (roky) -30 % -64 % Placebo 173/91 160/84 (mm Hg) Aktivní léčba 173/91 144/78 (mm Hg) p = 0,046 Fatální CMP Celková mortalita p = 0, Sledování (roky) -39 % -21 % srdečním selháním, některými typy arytmií, migrenózními bolestmi hlavy a stařeckým třesem. Blokátory kalciových kanálů se jeví jako velmi vhodné pro starší hypertoniky se zvýšenou tuhostí tepen, sníženou poddajností cév a diastolickou dysfunkcí. Jsou zvláště vhodné u starších hypertoniků s anginou pectoris a supraventrikulárními arytmiemi. Dihydropyridiny s rychlým nástupem a krátkým trváním účinku by se neměly používat. Verapamil a diltiazem mohou vyvolat AV blok vyššího stupně u pacientů s převodní poruchou. Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II snižují morbiditu a mortalitu pacientů se srdečním selháním, s omezenou systolickou funkcí po infarktu myokardu, a zpomalují progresi diabetické nefropatie a nefrosklerózy u hypertoniků. Mohou vyvolat renální selhání u pacientů se stenózou renální tepny. Blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II jsou považovány za léky volby u pacientů, kteří nesnášejí inhibitory ACE. Obr. 2 Výsledky studie HYVET komorových arytmií a náhlé smrti. Thiazidová diuretika mohou způsobit hypokalémii, hypomagnezémii a hyponatrémii, které zvyšují riziko arytmií. U starších osob je také častější hyperurikémie, porucha glukózové tolerance a dyslipidémie, které mohou být zhoršeny podáváním diuretik. Navzdory všem těmto výhradám thiazidová diuretika snižují kardiovaskulární příhody obdobně jako ostatní skupiny antihypertenziv. Vzhledem k tomu, že starší osoby mají velmi často osteoporózu a poruchu metabolismu kalcia, mohou thiazidová diuretika přispět k zachování kostní denzity a zvýšit koncentraci kalcia v krvi. Důkazy pro přínos z léčby hypertenze beta blokátory u starších osob jsou méně přesvědčivé. Jejich místo je zvláště v kombinační léčbě, zejména v kombinaci s diuretiky. Beta blokátory jsou vhodné pro léčbu hypertenze u starších osob s ischemickou chorobou srdeční, Cílové hodnoty krevního tlaku Obecné doporučení pro dosažení cílových hodnot TK < 140/90 mm Hg není u starších osob podloženo důkazy z velkých klinických studií. 7 Studie HYVET, 1 která zahrnula hypertoniky ve věku 80 let (průměr 83,6 let), měla za cíl dosáhnout hodnot TK < 150/< 80 mm Hg. Tohoto cíle bylo dosaženo téměř u 50 % pacientů ve studii. Závěr Ve světle výsledků velkých klinických studií doporučujeme medikamentózní léčbu hypertenze u starších osob (65 80 let) s cílem dosáhnout TK < 140/90 mm Hg. Na základě výsledků studie HYVET můžeme doporučit medikamentózní léčbu hypertenze i u osob starších 80 let s iniciální hodnotou systolického TK > 160 mm Hg s cílem dosáhnout TK < 150/90 mm Hg. Léčbu zahajujeme nejnižší dostupnou dávkou, kterou postupně titrujeme. LITERATURA 1. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age and older. N Engl J Med 2008;358: Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomized double blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350: Lloyd Jones D, Adams R, Carnethorn M, et al. Heart disease and stroke statistics 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009: e Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech Studie Czech post MONICA. Cor Vasa 2011;53: Chobanian AV. Clinical practice: isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357: Peters R, Beckett N, Forette F, et al.; for the HYVET investigators: incidence of dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET COG): a double blind, placebo controlled trial. Lancet Neurology 2008;7: Mancia G, Laurent S, Agabiti Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27: ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, Praha 4, e mail: renata.cifkova@ftn.cz R. Cífková Hypertenze u starších osob 13

16 Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných Jaromír Hradec 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN Přehledový článek přináší souhrn známých informací o patofyziologii, klinickém obrazu a léčbě srdečního selhání u starších nemocných. Řada patofyziologických procesů spojených se stárnutím může starší lidi predisponovat ke vzniku srdečního selhání. Další typickou charakteristikou starších nemocných je stoupající prevalence mnohočetných koexistujících chronických nemocí a geriatrických syndromů, které mohou komplikovat klinický obraz a urychlovat nebo zhoršovat progresi srdečního selhání. Přestože může být diagnostika srdečního selhání u starších nemocných kvůli atypickým projevům a četným komorbiditám složitá a obtížná, diagnostická kritéria jsou naprosto stejná jako u mladších nemocných. Srdeční selhání je u starších nemocných nejčastější příčinou hospitalizací a vede k opakovaným rehospitalizacím. Ani léčba těchto nemocných se významně neliší od léčby doporučované u mladších nemocných, přesto zůstává více méně empirická, protože staří nemocní a nemocní s mnohočetnými komorbiditami byli z naprosté většiny randomizovaných klinických studií srdečního selhání vyloučeni. (Kap Kardiol 2012; 4: 14 19) KLÍČOVÁ SLOVA srdeční selhání starší nemocní komorbidity farmakoterapie Úvod Srdeční selhání je nejčastějším důvodem hospitalizace lidí vyššího věku a obvyklým důvodem k jejich rehospitalizacím. Představuje tak celosvětově významnou finanční zátěž zdravotnických systémů. Populace lidí ve věku nad 65 let ve všech rozvinutých zemích exponenciálně narůstá. Prudce také narůstá podíl velmi starých lidí (nad 85 let) v populaci, takže zdravotní péče se bude muset stále více zabývat geriatrickou medicínou. Nicméně o starých nemocných s chronickým srdečním selháním máme relativně málo informací, protože jsou obvykle vyloučeni z klinických studií. Věk je u srdečního selhání velmi důležitým nezávislým prediktorem krátkodobé i dlouhodobé mortality a péče o staré nemocné včetně jejich farmakoterapie je komplikována četnými komorbiditami. Tento přehledový článek shrnuje informace o zvláštních rysech péče o staré nemocné s chronickým srdečním selháním. Stárnutí a srdeční selhání Celá řada patofyziologických procesů spojených se stárnutím organismu může predisponovat staré lidi k rozvoji srdečního selhání. Stárnutí je spojeno se zvyšující se tuhostí myokardu levé komory, diastolickou dysfunkcí, stoupající arteriální tuhostí, zvyšující se labilitou krevního tlaku, redukovanou maximální srdeční frekvencí a redukovanou schopností zvýšit srdeční výdej v odpovědi na zvyšující se potřebu. Krevní tlak je čím dál citlivější na plnicí tlak a náplň levé komory, zatímco ortostatická hypotenze se objevuje u třetiny nemocných ve věku 65 let a více. Kombinace komorové a arteriální tuhosti přispívá k rozvoji plicní kongesce při zvýšeném objemovém nebo tlakovém zatížení. Další změny spojené s věkem, které predisponují k rozvoji srdečního selhání, zahrnují pokles glomerulární filtrace a snížený tubulární transport v ledvinách, které vedou k renální dysfunkci s retencí tekutin. Renální dysfunkce koreluje s rozvojem srdečního selhání a může také limitovat podávání léků používaných v léčbě srdečního selhání nebo jejich dávkování pro riziko nežádoucích účinků. l Komorbidity Jednou z hlavních klinických charakteristik starších nemocných je zvyšující se prevalence mnohočetných koexistujících chronických chorob a geriatrických syndromů, 14 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)

17 jako jsou např. demence, inkontinence, pády a všeobecná fragilita nemocných. Epidemiologické průzkumy ukazují, že více než dvě třetiny nemocných s chronickým srdečním selháním mají dvě a více nekardiálních komorbidit a více než jedna čtvrtina má šest a více spoluexistujících chorob. Chronické srdeční selhání u starých nemocných se proto prakticky nikdy nemanifestuje jako izolovaný syndrom, jako tomu často bývá u nemocných ve středním věku, a při léčbě musejí být mnohočetné komorbidity nezbytně respektovány (tab. 1). Mezi obvyklé komorbidity patří renální insuficience, anémie, chronická plicní onemocnění, deprese, artritidy, kognitivní poruchy a nutriční poruchy. Renální dysfunkce může být zhoršována léčbou srdečního selhání, např. diuretiky, inhibitory ACE nebo sartany, a u nemocných s dosud asymptomatickou dysfunkcí levé srdeční komory může vést k objemovému přetížení a manifestaci srdečního selhání. Renální insuficience je obecně spojena s horší prognózou a u nemocných se srdečním selháním to platí dvojnásob. Anémie může doprovázet chronická onemocnění, jako je pokročilá renální insuficience a malignity, nebo může být důsledkem léčby (kyselinou acetylsalicylovou a jinými protidestičkovými léky, nesteroidními antirevmatiky, warfarinem či novými antitrombotiky) nebo vzniká jako karenční (nedostatek železa, kyseliny listové, vitaminu B 12 ). Anémie zhoršuje symptomy srdečního selhání a zhoršuje prognózu. Chronická plicní onemocnění se mohou u starých nemocných spolupodílet na dušnosti a snížené toleranci zátěže. Deprese a sociální izolace (např. po úmrtí partnera) mohou zhoršovat compliance k léčbě a jsou také spojeny s horší prognózou, častějšími rehospitalizacemi a obecně s výrazně zhoršenou kvalitou života. Artritidy jsou u starých lidí jednou z nejčastějších příčin invalidity. Nemocní kvůli nim často chronicky užívají nesteroidní antirevmatika, která mohou zvyšovat retenci sodíku a vody, antagonizovat účinky diuretik a inhibitorů ACE a navíc s sebou nesou nezanedbatelné riziko krvácení do trávicího traktu. Kognitivní poruchy Tab. 1 Srovnání hlavních klinických charakteristik chronického srdečního selhání u starých nemocných a nemocných ve středním věku Klinická charakteristika Staří nemocní Prevalence Vysoká Nízká Převažující pohlaví Ženské Mužské Nemocní ve středním věku Převažující etiologie Hypertenze Ischemická choroba srdeční Systolická funkce LK Normální Snížená Komorbidity Obvyklé Vzácné Léčba Randomizované klinické studie LK levá komora Více méně empirická Málo Založená na důkazech Hodně mohou přispívat ke zhoršené compliance k léčbě a podávání některých léčiv (např. warfarinu) úplně znemožňovat. Bohužel, z většiny klinických studií byli staří nemocní s mnohočetnými komorbiditami systematicky vyloučeni, a proto léčení takovýchto nemocných zůstává povětšinou empirické. Diagnostika Přestože diagnostika srdečního selhání u starých lidí může být komplikovaná, protože symptomy mohou být často atypické a komorbidity mohou modifikovat nebo komplikovat klinický obraz, zůstávají diagnostická kritéria stejná jako u mladších nemocných. 2 I u starých nemocných vyžaduje definice srdečního selhání přítomnost typických symptomů, ať již v klidu nebo při zátěži, a současně objektivní průkaz dysfunkce levé srdeční komory, ať již systolické nebo diastolické, nejčastěji získaný pomocí echokardiografie. Pokud zůstává diagnóza nejistá, může klinikovi pomoci odpověď na léčbu zaměřenou na srdeční selhání. Jako další pomůcka přibyly v poslední době ještě natriuretické peptidy, které mohou pomoci v případě nevysvětlené dušnosti. 3 Nicméně plazmatické koncentrace natriuretických peptidů se s přibývajícím věkem zvyšují, zejména u žen, a proto se stávají méně spolehlivé než u mladších nemocných. Koncentrace BNP < 100 pg/ml u dosud neléčeného nemocného však srdeční selhání spolehlivě vylučují, a naopak koncentrace > 400 pg/ml je činí vysoce pravděpodobným. Farmakoterapie Komplexní péče o nemocného se srdečním selháním zahrnuje edukaci nemocného, kontrolu rizikových faktorů, režimová opatření, farmakoterapii a u indikovaných nemocných i chirurgickou a přístrojovou léčbu. Cílem léčby obecně je úleva od potíží a prevence rehospitalizací, tedy zlepšení kvality života, a zlepšení prognózy, tedy prodloužení života. Se stoupajícím věkem relativně stoupá význam zlepšení kvality života. Kontrola rizikových faktorů zahrnuje léčbu hypertenze, cukrovky a dyslipidémií. Nemocný by měl přestat kouřit a příjem alkoholu by měl být umírněný (ne více než 1 2 drinky denně). Nemocný se symptomatickou ischemickou chorobou srdeční by měl být vyšetřen koronarograficky a je li to technicky možné, absolvovat koronární revaskularizaci. Měly by být odstraněny všechny precipitující faktory srdečního selhání, jako jsou anémie, hypertyreóza, infekce, užívání některých léčiv (např. nesteroidních antirevmatik). Při retenci tekutin by nemocný měl omezit příjem kuchyňské soli na méně než 2 g denně a omezit také příjem tekutin. Nemocný by se také měl pravidelně vážit a při rychlém zvýšení tělesné hmotnosti by si měl podle instrukce lékaře zvýšit dávku diuretik, je li dobře spolupracující. Aerobní cvičení o nevelké intenzitě (např. chůze, šlapání na rotopedu) tři až pětkrát týdne je velmi žádoucí. A konečně by nemocný měl mít jasné J. Hradec Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných 15

18 instrukce, jak a kdy kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, aby se včas a agresivně léčily varovné příznaky zhoršování srdečního selhání, a předešlo se tak rehospitalizacím. Přestože z naprosté většiny klinických studií byli staří nemocní a nemocní s komorbiditami vyloučeni (tab. 2), farmakoterapie se u nich významně neliší ve srovnání s doporučenou léčbou u mladších nemocných. 2 Studie SENIORS je jedním z mála příkladů, kdy byla studie specificky navržena k tomu, aby sledovala staré nemocné se srdečním selháním. Byl v ní testován účinek beta blokátoru nebivololu u nemocných se srdečním selháním starších než 70 let bez ohledu na hodnotu ejekční frakce. Po průměrné době sledování 21 měsíců se ukázalo, že léčba nebivololem snížila celkovou mortalitu a hospitalizace z kardiovaskulárních příčin o 14 % (p = 0,039). 4 Nábor do této studie byl velmi obtížný a pomalý, právě pro četné komorbidity. Předcházející velké klinické studie s beta blokátory ( bisoprololem, carvedilolem a metoprololem ZOK) u mladších nemocných se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí jednoznačně ukázaly, že beta blokátory významně zlepšují prognózu nemocných. Studie SENIORS tak podporuje současné doporučení, že beta blokátory mají být léčeni všichni nemocní se srdečním selháním bez ohledu na jejich věk (tab. 3). Ukazuje také na nutnost organizovat randomizované klinické studie cílené na starší populaci a nemocné, kteří odpovídají reálnému životu. Specifika léčby u starších nemocných Některé velmi časté klinické situace a komorbidity mohou přímo či nepřímo ovlivňovat léčbu srdečního selhání a vést k nejrůznějším lékovým interakcím. Renální funkce, diuretika a močová inkontinence Vylučovací funkce ledvin se zvyšujícím se věkem klesá, osmdesátníci mohou mít i bez onemocnění ledvin clearence kreatininu < 50 ml/min. Stárnutí je také spojeno se zhoršující se exkrecí sodíku a vody, což přispívá k objemovému přetížení u nemocných, kteří jsou rizikoví pro Tab. 2 Rozdíly mezi nemocnými s chronickým srdečním selháním v randomizovaných klinických studiích a v reálném životě Charakteristika Randomizované klinické studie Průměrný věk (roky) Reálný svět Převažující pohlaví Mužské Ženské Podíl nemocných s EF LK > 0,40 Většinou vyloučeni % Komorbidity Většinou vyloučeny Časté Titrace dávek léků K cílovým hodnotám Dávky nízké Compliance k léčbě Vysoká Nízká Roční mortalita < 15 % % EF LK ejekční frakce levé komory vznik srdečního selhání nebo u nich srdeční selhání již existuje. Diuretika jsou u starších nemocných méně účinná a při diastolické dysfunkci může razantnější diuretická léčba srdeční selhání dokonce zhoršit. Současně se zvyšuje riziko diuretiky navozených elektrolytových dysbalancí, protože ledviny mají zhoršenou schopnost regulovat homeostázu. Navíc mohou diuretika vyvolat nebo zhoršovat již existující močovou inkontinenci. To může být u starých nemocných velký problém. Mnozí nemocní s mírnými nebo středně těžkými potížemi močovou inkontinenci svému ošetřujícímu lékaři raději vůbec nehlásí, nejsou li na ni přímo dotázáni, a spíše si vysadí diuretika. Močová inkontinence je často nerozpoznanou a podceňovanou příčinou špatné compliance starších nemocných k léčbě. Anémie Starší nemocní mají z nejrůznějších důvodů zvýšené riziko vzniku anémie. Ke vzniku anémie mohou přispívat chronické choroby (např. renální nebo malignity), deficience vzniklá v důsledku nedostatečného příjmu (železo, kyselina listová, vitamin B 12 ), ale také nežádoucí účinky léků v podobě krvácení do trávicího traktu (kyselina acetylsalicylová, warfarin, nesteroidní antirevmatika). Anémie je u nemocných s chronickým srdečním selháním nezávislým negativním prognostickým faktorem a může být zodpovědná za sníženou toleranci zátěže a u nemocných s ischemickou chorobou srdeční také za zhoršení ischémie myokardu. 5 Chronické plicní choroby a beta blokátory Chronické plicní choroby, nejčastěji chronická obstrukční plicní nemoc, zhoršují symptomy srdečního selhání, protože plíce nejsou schopny kompenzovat srdeční dysfunkci. Přesto by léky, které jsou v léčbě chronického srdečního selhání prokazatelně prospěšné, jako např. beta blokátory, neměly být starším nemocným odpírány, nejsou li přítomny jasné kontraindikace (tab. 4). Všechny randomizované klinické studie s beta blokátory u chronického srdečního selhání totiž jasně prokázaly, že starší nemocní mají z léčby beta blokátory stejný prospěch jako nemocní mladší. Ve studii SENIORS byl přímo prokázán přínos nebivololu, 4 ale podskupinové analýzy prokázaly také přínos metoprololu, bisoprololu i carvedilolu. Argument, že z těchto randomizovaných klinických studií byli mnozí starší nemocní vyloučeni pro komorbidity, neobstojí. Epidemiologická kohortová studie s takřka staršími nemocnými s chronickým srdečním selháním (o průměrném věku 79 let) totiž jasně ukázala, že užívání beta blokátorů je spojeno s významným snížením celkové mortality i mortality na srdeční selhání (adjustované snížení rizika 0,72, resp. 0,65). Prospěch byl jasný ve všech podskupinách. 6 U některých nemocných byla sice díky komorbiditám podávaná dávka omezena, ale prospěch byl jasně větší u těch, u nichž byly beta blokátory titrovány do dávek vyzkoušených v klinických studiích. 16 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)

19 Tab. 3 Současná doporučení pro léčbu systolického srdečního selhání podle funkční třídy NYHA Třída NYHA I Účinek na prognózu Inhibitory ACE nebo sartany, antagonisté aldosteronu po IM, beta blokátory po IM Symptomatické účinky Zvážit vysazení/snížení dávky diuretik II Inhibitory ACE nebo sartany, beta blokátory, antagonisté aldosteronu Diuretika podle stupně retence tekutin III Inhibitory ACE nebo sartany, beta blokátory, antagonisté aldosteronu Diuretika, dioxin při přetrvávání symptomů IV Inhibitory ACE nebo sartany, beta blokátory, antagonisté aldosteronu Diuretika, dioxin, zvážit inotropní podporu NYHA New York Heart Association; ACE angiotensin konvertující enzym; IM infarkt myokardu Hypotenze a snížená pohyblivost Starší nemocní mají vzhledem k větší arteriální tuhosti a oslabenému baroreflexu vyšší riziko portální hypotenze. Hypotenze může být zvyšována standardní léčbou srdečního selhání a u starších lidí může významně zvyšovat riziko pádů. Riziko navíc zvyšují bradyarytmie (např. při sick sinus syndromu), protože v této věkové skupině se poměrně často vyskytují poruchy sinusového uzlu způsobené degenerativními změnami nebo ischémií. Ty mohou být ještě zhoršovány podávanými léky s negativně chronotropními účinky (beta blokátory a digoxin). Vytváří se tak často začarovaný kruh, jehož rozetnutí může být složité. Je li možné, je vhodné vysazení nebo snížení dávek takových hypotenziv, jako jsou nitráty a diuretika, což umožní podávat nadále léky, které mají prokazatelný vliv na prognózu, např. inhibitory ACE. Starší nemocní také často trpí artritidami nebo artrózami, pro které často nekontrolovaně užívají různá nesteroidní antirevmatika. Jak již bylo zmíněno výše, tyto léky mohou zhoršit retenci tekutin, antagonizovat účinek diuretik a inhibitorů ACE nebo vyvolat krvácení do trávicího traktu a způsobit anémii jako jeden z precipitujících faktorů rozvoje srdečního selhání. Úzkost a deprese Deprese je u starších nemocných relativně častá. Její výskyt se s věkem zvyšuje a ve věku nad 80 let může depresí trpět až čtvrtina nemocných. Přitom jak deprese, tak úzkostné stavy ošetřující lékaři často přehlížejí nebo podceňují, ty pak zůstávají nediagnostikovány a tím pádem také neléčeny. Mezi staršími nemocnými se srdečním selháním Tab. 4 Kontraindikace beta blokátorů u starších nemocných s chronickým srdečním selháním Srdeční frekvence < 60/min Systolický krevní tlak < 100 mm Hg Známky periferní hypoperfuze Interval PR na EKG křivce > 240 ms Síňokomorová blokáda 2. a 3. stupně Těžká chronická obstrukční plicní nemoc Asthma bronchiale (i anamnesticky) Těžká ischemická choroba dolních končetin je deprese mimořádně častá, trpí jí až 70 % hospitalizovaných. Jak deprese, tak úzkostné stavy jsou u srdečního selhání negativními prognostickými faktory. Léčba deprese u starších lidí má různá úskalí a měla by být vždy prováděna velmi opatrně. Bezpečné a nezbytné jsou nefarmakologické postupy charakteru psychoterapie. Farmakoterapii se ale obvykle nevyhneme. Tricyklická anti depresiva zvyšují tkáňové koncentrace katecholaminů, proto mohou vést k arytmiím nebo posturální hypotenzi. U nemocných s převodními poruchami jsou kontraindikována. Převládá také názor, že nejsou vhodná pro nemocné s ischemickou chorobou srdeční nebo s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Proto se dává přednost selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které mají rychlejší nástup účinku a menší výskyt nežádoucích účinků. Mohou však vyvolat hyponatrémii, proto při jejich užívání musí být u starších nemocných natrémie pravidelně kontrolována. Psychostimulancia jsou pro riziko arytmií a vzniku myokardiální ischémie naprosto nevhodná. Úzkost a deprese také mohou zhoršovat compliance k užívání léčiv, mohou agravovat symptomy srdečního selhání a být příčinou častějších rehospitalizací. Diastolické srdeční selhání u starších nemocných Diastolické srdeční selhání je syndrom, při kterém mají nemocní příznaky a známky srdečního selhání s normální nebo takřka normální systolickou funkcí a zároveň objektivně prokázanou diastolickou dysfunkcí levé srdeční komory (abnormální plnění levé komory a zvýšený plnicí tlak). 7 Mezi nemocnými se srdečním selháním jich % má normální ejekční frakci levé komory. Prevalence diastolického srdečního selhání se s věkem zvyšuje (obr. 1). U nemocných se srdečním selháním mladších 50 let se odhaduje podíl diastolického srdečního selhání jen na 15 %, u nemocných ve věku let již na 33 % a u nemocných ve věku nad 70 let na 50 %. Dalších přibližně 15 % starších nemocných se srdečním selháním má jen velmi lehkou systolickou dysfunkci (EF LK %), která by sama o sobě potíže nepůsobila, ale je spojena s diastolickou dysfunkcí. V porovnání s nemocnými se systolickým srdečním selháním mají nemocní s diastolickým srdečním selháním tendenci být starší, častěji ženy a hypertonici, méně často prodělali infarkt myokardu J. Hradec Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných 17

20 % SYSTOLICKÁ DYSFUNKCE DIASTOLICKÁ DYSFUNKCE Věk (roky) Obr. 1 Podíl diastolického a systolického srdečního selhání na všech případech srdečního selhání v závislosti na věku nemocných a s menší pravděpodobností budou léčeni inhibitory ACE nebo sartany (tab. 5). Mají o něco nižší nemocniční mortalitu (3 % vs. 4 %), ale stejnou délku hospitalizace. Symptomy se při diastolickém srdečním selhání neliší od symptomů při systolickém srdečním selhání, dominuje námahová dušnost, snížená tolerance zátěže a z toho plynoucí snížená kvalita života a event. otoky dolních končetin. Problémem je, že u starších nemocných s mnohočetnými komorbiditami mohou být tyto symptomy způsobeny jinými chorobami, například obezitou, plicními chorobami, špatně kontrolovanou fibrilací síní, ischemickou chorobou srdeční, zhoršovat je může objemové přetížení při renální insuficienci nebo zvýšené dotížení při špatně kontrolované hypertenzi. V rámci diferenciální diagnostiky je proto třeba všechny tyto stavy vzít v úvahu. Léčba diastolického srdečního selhání je více méně empirická, protože přesvědčivé důkazy z randomizovaných klinických studií chybějí. Těch několik málo klinických studií, které testovaly léčbu diastolického srdečního selhání, neprokázalo žádný efekt, jako tomu bylo ve studii I PRESERVE s irbesartanem, 8 nebo prokázalo Tab. 5 Rozdíly mezi nemocnými se systolickým a diastolickým srdečním selháním Systolické srdeční selhání Průměrný věk (roky) Pohlaví > muži > ženy Diastolické srdeční selhání Levá komora Dilatovaná Normální Ejekční frakce LK Snížená Normální Hmotnost svaloviny LK Zvýšená Zvýšená Hypertrofie LK Excentrická Koncentrická Kardiomyocyty Prodloužená délka Zvýšený průměr Obsah kolagenu v myokardu LK levá srdeční komora Zvýšený Značně zvýšený jen nepřesvědčivé účinky, jako u candesartanu ve studii CHARM PRESERVED. 9 Základní principy léčby nemocných s diastolickým srdečním selháním zahrnují kontrolu systolického i diastolického krevního tlaku, udržení sinusového rytmu, pokud to je možné, prevenci tachykardie, kontrolu komorové frekvence při fibrilaci síní, prevenci a léčbu ischémie myokardu a snížení plicní kongesce a periferních otoků diuretiky (tab. 6). 2 Pečlivá kontrola krevního tlaku je klíčovou léčebnou intervencí u nemocných s hypertrofií levé komory navozenou hypertenzí. Regrese hypertrofie je jedním z důležitých léčebných cílů, protože může zlepšit diastolickou funkci. Z antihypertenziv navozují významně větší a rychlejší regresi hypertrofie látky blokující renin angiotensin aldosteronový systém (inhibitory ACE a sartany) a blokátory kalciových kanálů než beta blokátory. Z kohortových epidemiologických studií, jako jsou Framingham Heart Study nebo Cardiovascular Health Study, i randomizovaných klinických studií, jako jsou studie V HeFT, se prognóza nemocných s diastolickým srdečním selháním ukazuje být lepší než nemocných se systolickým srdečním selháním, ale horší než u věkem odpovídajících kontrolních osob: roční mortalita 8 9 % oproti % u systolického selhání a oproti 1 4 % u kontrol. Morbidita včetně počtu hospitalizací je však u nemocných s diastolickým a systolickým srdečním selháním naprosto srovnatelná. Závěr Řada patofyziologických procesů spojených se stárnutím predisponuje starší lidi ke vzniku srdečního selhání. To je u starších lidí nejčastější příčinou hospitalizací a rehospitalizací. Diagnostika může být někdy obtížná, protože časté a mnohočetné komorbidity mohou výrazně modifikovat a komplikovat klinický stav a symptomy jsou často atypické. Se zvyšujícím se věkem narůstá podíl srdečního selhání na podkladě diastolické dysfunkce levé komory. Starší nemocní a nemocní s mnohočetnými komorbiditami byli z randomizovaných klinických studií vesměs vyloučeni. Léčba proto u nich zůstává více méně empirická, nicméně se příliš neliší od léčby doporučované u mladších nemocných. Tab. 6 Empirická léčba diastolického srdečního selhání Kontrola hypertenze Regrese hypertrofie LK Prevence tachykardie Kontrola srdeční frekvence u fibrilace síní Prevence ischemie myokardu Odstranění retence tekutin ACEI, sartany, BKK, diuretika, BB ACEI, sartany, BKK BB, bradykardizující BKK BB, bradykardizující BKK, digoxin BB, BKK, nitráty diuretika ACEI inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu; BKK blokátory kalciových kanálů; BB beta blokátory, LK levá srdeční komora 18 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2012;4(1)