UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod. Jakub Rašťák. Zobrazovací metody v diagnostice srdečních tepen

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod Jakub Rašťák Zobrazovací metody v diagnostice srdečních tepen Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák Olomouc 2013

2 ANOTACE Název práce: Zobrazovací metody v diagnostice srdečních tepen Název práce v AJ: Imaging methods in the diagnosis of coronary artery Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Jakub Rašťák Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák Oponent práce: Bc. Tomáš Vávra, DiS. Abstrakt v ČJ: Tato bakalářská práce je zaměřená na přehled publikovaných poznatků týkajících se zobrazovacích metod v diagnostice onemocnění koronárních tepen při ischemické chorobě srdeční. Práce vychází z analýzy vybraných článků a studií, které byly publikovány v českých i zahraničních odborných publikacích a časopisech. V jednotlivých kapitolách se tato práce zaměřuje mimo zmíněné poznatky také na práci radiologického asistenta během vyšetření, jeho roli v týmu intervenční kardiologie, předkládá technické parametry jednotlivých vyšetření a také moderní trendy v koronarografickém vyšetření. Abstrakt v AJ: This bachelor thesis is focused on the review of published evidence relating to imaging in the diagnosis of coronary artery disease in ischemic heart disease. The work is based on an analysis of selected articles and studies that have been

3 published in Czech and foreign professional publications and journals. In the individual chapters of this work focuses outside of that knowledge for work, radiology assistant during the examination, his role in the team interventional cardiology, presents the technical parameters of individual examinations and modern trends in coronary examination. Klíčová slova v ČJ: CT koronarografie, IVUS ultrazvuk, MR koronarografie, konvenční angiografie, stent, ischemická choroba srdeční, koronarografie Klíčová slova v AJ: CT angiography, IVUS ultrasound, MR angiography, conventional angiography, stent, ischemic heart disease, coronarography Rozsah: 43 stran, 17 příloh

4 Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracoval samostatně a použil jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 30. dubna podpis

5 Děkuji MUDr. Jiřímu Kozákovi za jeho odborné vedení bakalářské práce, za poskytování velmi cenných rad a také obrazové přílohy do této práce. Dále děkuji všem svým blízkým za podporu během mého studia.

6 OBSAH ÚVOD ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ ANATOMIE KORONÁRNÍCH TEPEN PATOFYZIOLOGIE SRDEČNÍ ISCHEMIE TYPY SRDEČNÍ ISCHEMIE VÝZNAM ZOBRAZOVACÍCH METOD V DIAGNOSTICE ICHS TYPY KORONAROGRAFICKÝCH VYŠETŘENÍ KONVENČNÍ KORONAROGRAFIE CT KORONAROGRAFIE MR KORONAROGRAFIE INTRAVASKULÁRNÍ ULTRAZVUK KORONAROGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ HISTORIE KORONAROGRAFIE INDIKACE, KONTRAINDIKACE A KOMPLIKACE PRŮBĚH KORONAROGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ ROLE RADIOLOGICKÉHO ASISTENTA PŘI VYŠETŘENÍ MODERNÍ TRENDY V KORONAROGRAFII ZÁVĚR LITERATURA A ZDROJE SEZNAM ZKRATEK PŘÍLOHY

7 ÚVOD Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí v České republice, jejich podíl na celkovém počtu zemřelých činí více než 50 %. Podle údajů z konce prvního desetiletí nového tisíciletí zemře ročně v České republice více než dvanáct tisíc mužů a třináct a půl tisíce žen na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) (viz. Tabulka str. 7, info z roku 2009). Přes postupný pokles tohoto počtu celkových a kardiovaskulárních úmrtí Česká republika stále patří mezi země s velmi vysokou kardiovaskulární úmrtností, cca každý čtvrtý až pátý člověk nyní v naší zemi zemře na následky ICHS (Cífková 2011, s. 59). Muži Ženy Celkový počet zemřelých Počet zemřelých na kardiovaskulární onemocnění % z celkového počtu zemřelých 44,5 56,3 Počty zemřelých na ICHS % z celkového počtu zemřelých 22,4 25,6 Léčba pacientů postižených různými formami ischemické choroby srdeční má vysoký ekonomický dopad nejen na zdravotnické zařízení, ale také na celou společnost kvůli nákladům na léčbu, případně na sociální podporu. V posledním desetiletí došlo k velkému rozvoji vyšetřovacích metod sloužících ke včasnému odhalení ICHS, na základě toho dochází v posledních letech již ke zmíněnému postupnému snižování počtu zemřelých na projevy tohoto onemocnění. Na základě těchto poznatků o kardiovaskulárních chorobách a samotné ICHS byly zformulovány celkem čtyři základní výzkumné problémy této práce, které znějí takto: 1) jaké poznatky a informace o ischemické chorobě srdeční byly v posledních letech publikovány a jaké zobrazovací postupy je možné využít při diagnostice onemocnění koronárních tepen? 2) jakým způsobem koronarografické vyšetření vzniklo a následně se vyvíjelo 7

8 do současné podoby? 3) jaké existují hlavní typy koronarografického vyšetření? 4) jakým směrem se budou dále ubírat jednotlivé koronarografické metody? Na základě těchto problémů byly stanoveny celkem tři cíle této práce, prvním se stalo předložení důležitých poznatků o ischemické chorobě srdeční a možnostech její diagnostiky, druhým přiblížení koronarografického vyšetření z hlediska jeho postupného historického vývoje, průběhu a práce radiologického asistenta v průběhu vyšetření, třetím pak popis jednotlivých metod z oblasti radiologie a zamyšlení nad vývojem koronarografie v následujících letech. Jako vstupní literatura byly následně nastudovány tyto články a odborné publikace: 1. ČIHÁK, Radomír. Anatomie vydání. Praha : Grada Publishing, stran. ISBN MAČÁK, Jiří, MAČÁKOVÁ, Jana. Patologie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, stran. ISBN MYSLIVEČEK, Miroslav, KAMÍNEK, Milan, KORANDA, Pavel, HUŠÁK, Václav. Nukleární medicína vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, stran. ISBN-13: NEKULA, Josef. Radiologie. 3. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN PATEL, P.R, et al. Radiology. 2. vydání. Oxford : Blackwell, s. ISBN SOVOVÁ, Eliška, ŘEHOŘOVÁ, Jarmila. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, stran. ISBN TROJAN, Stanislav, LANGMEIER, Miloš. Lékařská fyziologie. 4. vydání. Praha : Grada Publishing, stran. ISBN VOMÁČKA, Jaroslav, NEKULA, Josef, KOZÁK, Jiří. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, stran. ISBN

9 Při vyhledávání odborné literatury pro tuto práci byla použita tato klíčová slova: CT koronarografie, IVUS ultrazvuk, MR koronarografie, konvenční angiografie, stent, ischemická choroba srdeční, koronarografie, a to v českém, slovenském a anglickém jazyce. Na základě uvedených klíčových slov byla provedena rešerše odborných článků v odborných vyhledávacích databázích přístupných na internetové síti UP Olomouc. Mezi tyto databáze patřily Bibliographica medica Čechoslovaca, Bibliographica medica Slovaca, Medline a ProQuest Research Library: Health & Medicine a Embase. Na základě vyhledávání klíčových slov bylo dohledáno celkem 68 článků vhodných do této práce, po omezení na zdroje publikované během posledních pěti let (pouze u článků týkajících se historického vývoje koronarografie bylo časové rozpětí dohledávaných článků větší z důvodu snahy zachytit postupný vývoj tohoto vyšetření) bylo nakonec čerpáno z 33 článků. Výběr těchto článků a jejich rozsortování následně směřovalo k rozdělení práce na čtyři hlavní kapitoly. První kapitola se věnuje problematice ischemické srdeční choroby, poukazuje v krátkosti na anatomii koronárních tepen, dále na možnosti vzniku, vývoje této populační choroby, její rozdělení a diagnostické metody sloužící k jejímu odhalení a následné léčbě. Druhá kapitola je věnována čtyřem hlavním metodám koronarografického vyšetření, popisuje jejich vývoj, průběh, výhody, nevýhody a zachycuje práci radiologického asistenta při jednotlivých vyšetřeních. Třetí kapitola se zaměřuje na konvenční koronarografii, zachycuje historický vývoj tohoto vyšetření, indikace pro výkon, možné komplikace a kontraindikace během a po výkonu, průběh samotného vyšetření a roli radiologického asistenta v týmu intervenční kardiologie během vyšetření. Poslední čtvrtá kapitola pak popisuje moderní trendy v koronarografii a obsahuje zamyšlení nad tím, jakým směrem se budou jednotlivé formy tohoto vyšetření vyvíjet v následujících letech. 9

10 PŘEHLED PUBLIKOVANÝCH POZNATKŮ 1 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ 1.1 ANATOMIE VĚNČITÝCH TEPEN Věnčité tepny jsou hlavním zásobovatelem stěny srdce. Mezi věnčité tepny (též koronární tepny) řadíme arteria coronaria cordis sinistra et dextra. Obě tepny odstupují z bulbus aortae (počáteční oddíl vzestupné aorty po odstupu z levé komory srdeční) a jsou uloženy v příslušném sulcus coronarius. Arteria coronoria cordis sinistra (ACS) se následně rozděluje na dvě hlavní větve, které nazýváme ramus interventricularis anterior (RIA) a ramus circumflexus (RC), z jejich průběhu se pak odděluje řada dalších menších větví. Zásobují velkou část stěny levé komory srdeční, přední část stěny pravé komory srdeční, přední část septa a stěnu levé síně. Arteria coronaria cordis dextra (ACD) ve svém průběhu míří kolem pravého okraje srdečního a míří na zadní stranu srdce, kde její konečný úsek ramus interventricularis posterior (RIP) anastomózuje s RIA. Tato tepna zásobuje přední části stěny pravé komory a síně, zadní část septa a přilehlé části zadní stěny levé komory. Anomálie věnčitých tepen se vyskytují v velmi malém počtu případů, cca asi u 0,004 % populace, závažnou anomálií může být například existence pouze jedné z věnčitých tepen či jejich odstup z plicního kmene, kdy tepna získává žilní krev, v tomto případě zmíněné anomálie mohou vést už v dětském věku k těžké ischemii myokardu (Souček a kol. 2011, s. 117). 1.2 PATOFYZIOLOGIE SRDEČNÍ ISCHEMIE Ischemickou chorobu srdeční (ICHS) řadíme mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění v rozvinutých zemích, je také jednou z nejčastějších příčin závažných morbidit a mortalit v dospělé populaci (na území České republiky se více než polovina hospitalizovaných dospělých nachází na interním oddělení z důvodu 10

11 kardiovaskulární choroby). ICHS definujeme jako onemocnění, jehož podkladem je akutní nebo chronické omezení či zastavení přítoku krve v důsledku degenerativních změn věnčitých tepen do ohraničené oblasti myokardu, kde vzniká ischemie, v horším případě i nekróza (Panovský a Štejfa, 2007, s. 35). Na základě jejího vzniku ji můžeme rozdělit na klidovou či námahovou vznikající na základě patologických změn v koronárním řečišti vlivem zvýšeného nároku myokardu na dodávku kyslíku. Ve většině případů je ICHS způsobena přítomností aterosklerotického plátu (nejčastější formou jsou tzv. časné léze v podobě tukových proužků nacházejících se hlavně v intimě velkých cév, dalšími stádii vývoje aterosklerózy jsou pláty ateromové, to znamená s větším obsahem tuků a nekrotické tkáně, a fibrózní mající pevnější stavbu. Z fibrózních plátů pak mohou vznikat komplikovanější léze kvůli zvýšenému ukládání vápníku nebo kvůli degenerativním změnám na povrchu těchto plátů. Na základě ruptury či fisury aterosklerotického plátu s následným odlučováním buněk může dojít ke vzniku trombózy (Aschermann a kol. 2008, s. 41.)) v koronárním řečišti (Hradec a Býma 2007, s. 1). Příčiny tohoto onemocnění nám stále nejsou zcela známé, ze strany lékaře je možné jen odstranění symptomů a léčení případných komplikací, známe pouze mnoho stavů a faktorů, které vznik a následný vývoj ICHS několikanásobně zvyšují. Tyto faktory, případně stavy, označujeme jako rizikové faktory, které můžeme rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné (Hradec a Býma 2007, s. 1). Hlavním ovlivnitelným faktorem je hypertenze zvyšující riziko kardiovaskulárních chorob a následného rozvoje aterosklerózy. Riziko vzniku kardiovaskulární choroby na základě hypertenze je možné snížit pomocí antihypertenzní léčby. Mezi antihypertenzní léky patří beta-blokátory, z nichž některé (např. carvedilol, bisoprolol, atd.) jsou schopné zlepšit prognózu u pacientů s chronickým selháním srdce. Jako alternativu beta-blokátorů je pak možné použít verapamil nebo diltiazem. Vysoký krevní tlak také hraje důležitou roli při vzniku a rozvoji aterosklerózy, která se jen velmi vzácně objeví v místech s nízkým tlakem (např. plicní tepny či žíly). Riziko kardiovaskulárních onemocnění tedy narůstá s rostoucím krevním tlakem, kvůli vysoké prevalenci se na manifestaci aterosklerotických potíží podílí více 11

12 mírná hypertenze než těžká (Cífková 2011, s. 59). Mezi další ovlivnitelné faktory pak řadíme kouření, hyperlipidémii a diabetes mellitus. V případě neovlivnitelných faktorů se jedná hlavně o věk (čím vyšší, tím větší riziko vzniku onemocnění), pohlaví a genetická zátěž ovlivněná například pozitivní rodinnou anamnézou na předčasnou ICHS či jiné projevy aterosklerózy (Hradec a Býma 2007, s. 2). V roce 1984 byla provedena rozsáhlá studie, kterou bylo následně zjištěno, že na následky srdeční ischemie umírá více žen než mužů, a to nejen na základě hormonálních a chronických zánětlivých procesů, ale i kvůli změnám na úrovni koronární mikrocirkulace (Aschermann a kol. 2008, s. 41.). Vedle těchto hlavních faktorů je popsáno ještě mnoho dalších rizikových faktorů, mezi které řadíme například zvýšení plazmatických hladin některých trombogenních faktorů, mírná hyperhomocysteinemie, atd., podíl těchto faktorů na vzniku ICHS ještě však nebyl plně stanoven (Hradec a Býma 2007, s. 3). Mezi hlavní faktory, které se naopak podílejí na snížení výskytu, řadíme změny v životním stylu, například omezování kouření, zdravější stravování, ale také neustále se vyvíjející diagnostika a účinnější terapie hypertenze či více důsledná doporučovaná primární a sekundární prevence (Hradec a Býma 2007, s. 1). 1.3 TYPY SRDEČNÍ ISCHEMIE Srdeční ischemii rozdělujeme na akutní a chronické formy. Do skupiny akutních forem řadíme nestabilní anginu pectoris a akutní infarkt myokardu, do chronických pak asymptomatickou ischemickou chorobu srdeční, stav po prodělaném infarktu myokardu, anginu pectoris, chronické srdeční selhání a disrytmické formy ischemické choroby srdeční. Nestabilní angina pectoris (AP) je nově vzniklou anginou či již existující anginou, u níž v posledních třiceti dnech došlo ke zhoršení stavu (došlo k nárůstu výskytu záchvatů, prodloužení doby trvání, atd.) na základě aterosklerotického plátu s nestabilním charakterem. Změna stavu anginy je většinou způsobena rupturami plátu a vznikem trombózy zvětšující uzávěr věnčité tepny a tím pádem 12

13 zhoršující srdeční ischemii. Tento stav se projeví bolestmi v oblasti hrudníku, dušností, v případě opakování záchvatů u klidové angíny může dojít ke vzniku akutního infarktu myokardu. Diagnostikování nestabilní angíny je založené na vyloučení akutního infarktu myokardu (IM) a vyhodnocení údajů anamnézy pacienta, což se odehrává až v nemocnici, tudíž každý pacient s nestabilní AP je považován za nemocného s možností vzniku akutního IM a kvůli tomu musí být co nejrychleji převezen do nemocničního zařízení. Akutní IM je ischemickou ložiskovou nekrózou myokardu vznikající kvůli náhlému uzávěru věnčité tepny, která zásobuje příslušnou oblast, u naprosté většiny pacientů je příčinou vzniku IM přítomnost vzniku intrakoronárního trombu. Dvacet až třicet minut po uzávěru věnčité tepny dochází ke vzniku ischemické nekrózy myokardu, s postupujícím časem dochází k jejímu rozšíření a zhruba po šesti hodinách postihne celou stěnu komory, důsledkem je pak vznik transmurálního infarktu, při neúplném uzávěru lumen tepny je nekróza omezena jen na část myokardu za vzniku netransmurálního infarktu. Vznik IM je přímoúměrný výskytu hlavních rizikových faktorů ICHS, Česká republika se dokonce nachází ve výskytu IM na jednom z předních míst na celém světě (ročně je v rámci ČR postiženo asi lidí, častěji mužů, z tohoto počtu jedna třetina na následky onemocnění umírá), nicméně nemocniční úmrtnost u nás činí pouze 6%. Příznakem vzniku IM je opět intenzivnější bolest na hrudníku vystřelující i do oblasti levé horní končetiny, ramen, zad či dolní čelisti. Diagnóza IM probíhá na základě anamnézy, změny na elektrokardiogramu (EKG) (změna se projeví výraznou elevací ST úseku) a stanovení plazmatických koncentrací biochemických markerů myokardiální nekrózy. V případě chronických forem se jedná o zjištění přítomnosti ICHS u asymptomatických osob, nález asymptomatické ICHS u pacienta následně způsobuje výrazné zvýšení absolutního kardiovaskulárního rizika a je tak důvodem pro razantní preventivní opatření. U dalších forem je riziko úmrtí snižováno pomocí sekundární prevence (ovlivnění všech rizikových faktorů a prevence komplikací pomocí podávání léků beta-blokátory, atd.), prognóza těchto nemocných se pak výrazně zlepšuje (Hradec a Býma 2007, s. 3). 13

14 1.4 VÝZNAM ZOBRAZOVACÍCH METOD V DIAGNOSTICE ICHS Zobrazovací metody mají v diagnostice ICHS obrovský význam vzhledem k tomu, že na jejich základě dochází ve velkém množství případů ke včasnému odhalení (i u asymptomatických pacientů) příznaků tohoto onemocnění a na základě následných opatření a léčby ke zlepšení kvality života nemocných a také k výraznému snížení mortality u těchto osob. Tradiční zobrazovací metody sloužící k diagnostice ICHS jsou zaměřené na zjištění přítomnosti stenózy v oblasti věnčitých tepen a také na určení, jak velký vliv má jejich přítomnost na prokrvení myokardu a srdeční funkci. Během posledních několika let došlo k velkému rozvoji zobrazovacích metod ICHS, namátkou lze jmenovat například měření tloušťky stěny mezi intimou a medii pomocí ultrazvukového B-módu (IMT intima media thickness) či měření indexu kotník-paže (ABI - porovnávající rozdíl tlaků naměřených na kotníku a paži, kdy naměřené nízké hodnoty ABI souvisejí s přítomností aterosklerózy tepen dolních končetin a zvýšeným rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění). Vzhledem k tomu, že se hlavním vyšetřovacím metodám z oblasti radiologie věnují následující kapitoly, zde bude uveden pouze stručný přehled, v němž budou přiblíženy další možné vyšetřovací metody. Mezi invazivní metody sloužící k diagnostice ICHS řadíme klasickou koronarografii umožňující zobrazení koronárních tepen v celém jejich průběhu a intravaskulární ultrazvuk (IVUS) napomáhající vyšetřujícímu zobrazit lumen i stěnu koronární tepny. Do neinvazivních metod pak zahrnujeme koronarografické vyšetření pomocí CT a MR a dále také zátěžové testy, kam patří EKG zátěžový test, echokardiografie (ECHO) a metody nukleární kardiologie. EKG zátěžový test je užitečný screening u asymptomatických pacientů (převážně mužů s jedním nebo více rizikovými faktory) nad 40 let, ECHO nám umožňuje zjistit místa, kde se nachází koronární stenózy v případě nereagování dané části myokardu na zvýšenou zátěž. Nukleární kardiologie pak pomocí využití izotopu thallia (Tl-201) a v současnosti 14

15 hlavně technecia (Tc 99m) při použití jednofotonové emisní výpočetní tomografie (SPECT) či 18 F FDG (2-[18F]-fluoro-.2-deoxy-D-glukóza) u hybridní pozitronové a počítačové tomografie (PET/CT) umožňuje vyšetřování prokrvení myokardu v klidovém stavu a při zátěži (Kamínek a kol. 2011, s. 68). Po aplikaci některého z uvedených radiofarmak (RF) vyšetřovaná osoba projde zátěžovým testem (buď pomocí bicyklové ergometrie, u pacientů s horším zdravotním stavem a neschopností absolvovat klasickou zátěž dochází k navození zátěže farmakologicky aplikací dobutaminu, adenosinu nebo dipyridamolu), následně je pod kamerou zachyceno postupné vychytávání aplikovaného RF myokardem, případně je zjištěna přítomnost defektu (Gandalovičová 2002, s. 74). 15

16 2 TYPY KORONAROGRAFICKÝCH VYŠETŘENÍ 2.1 KONVENČNÍ KORONAROGRAFIE Zlatý standart pro vyšetřování koronárních tepen je již více než 40 let klasické koronarografické vyšetření (konvenční koronarografie), které stále ještě nebylo překonáno jinou z rozvíjejích se vyšetřovacích metod. V současnosti je konvenční koronarografie považována za bezpečnou metodu, i když se pořád jedná o invazivní metodu (tudíž její invazivnost je spojena s možnými nepříjemnostmi pro pacienta, ať už se jedná o možné bolestivé podněty či dočasnou imobilizaci na lůžku v nemocničním zařízení). Mezi další invazivní vyšetřovací metody, které jsou v současnosti známé a používané, řadíme intravaskulární ultrazvuk (IVUS). IVUS je používaný hlavně jako doplňkové vyšetření proběhlého koronarografického vyšetření, kdy lze navázat prostou výměnou katétrů (Tesař a kol. 2003, s. 8). Vzhledem k tomu, že konvenční koronarografii je věnována následující kapitola, je zde uveden pouze stručný souhrn. Jedná se tedy o RTG vyšetření (pro pacienty bezpečné a hlavně dostupné) sloužící pro detekci postižení koronárních tepen, na které lze navázat intervenčním výkonem za účelem léčby zjištěné stenózy. K tomuto vyšetření jsou indikováni ti pacienti, u nichž byl prokázán akutní koronární syndrom a chronická stabilní ischemická choroba srdeční. U zmíněných pacientů pak toto vyšetření nejen snižuje mortalitu, ale také výrazně zlepšuje kvalitu jejich života (Malý 2011, s.22). Při včasném odhalení závažného postižení koronárních tepen a zahájení vhodné léčby tak může koronarografické vyšetření výrazně přispět k záchraně ohroženého života vyšetřovaného pacienta (Chamilla 2013, s. 1). 2.2 CT KORONAROGRAFIE CT koronarografie je neinvazivní vyšetřovací metoda využívající principů 16

17 angiografie pomocí výpočetní tomografie (CTA), která má své nezpochybnitelné místo v diagnostice onemocnění koronárních tepen (Branny 2011, s. D11). Počátek devadesátých let minulého století znamenal rozvoj pro klinické využívání metody CTA v praxi. První studie o této metodě byly publikovány v roce 1992 a zabývaly se zobrazením krčních úseků karotických tepen a Willisova tepenného kruhu, dále následovaly studie týkající se klinického využití metodiky v oblasti zobrazení plicnice, hrudní a bederní aorty a také viscerálních větví aorty. První metodou CTA, která byla vhodná pro využití při zobrazování koronárních tepen a srdce, se pak stala ultra-fast výpočetní tomografie (známá také jako EBT tomografie). Zmíněná metoda byla založena na odlišném principu emise RTG záření díky elektronovému dělu, jehož působením byly elektrony urychlovány na ohniska dopadu nacházející se v prstenci gantry tomografu (Ferda a kol. 2006, s. 89). Hlavním využitím této metody se pak stalo stanovení kalciového skóre v koronárních tepnách, jehož hodnota má prognostický význam při stanovení rizika ICHS (poprvé bylo toto vyšetření uvedeno Agatsonem, po němž také někdy bývá pojmenováno) (Adla 2009, s. 982). Pro vyšetření samotných koronárních tepen nebyla však tato metoda využívána tak často vzhledem k tomu, že i přes nízké časové rozlišování bylo její prostorové rozlišení dáno nastavenou kolimací jen 3 milimetry. Na počátku nového tisíciletí (přesněji v roce 2000) došlo k zavedení multidetektorových tomografů umožňujících akvizici čtyř datových stop najednou během jedné otáčky. V souvislosti s prováděním CTA došlo k opětovnému zavedení v polovině osmdesátých let opuštěné EKG synchronizace, která umožňuje rozdělit srdeční cyklus na jednotlivé fáze, výsledkem pak je záznam 16 až 32 snímků získaných během jednoho srdečního cyklu. S její pomocí byl nový multidetektorový tomograf schopen získat data pro axiální obrazy s časovým rozlišením 125 ms. Další vývoj a zlepšení této vyšetřovací metody přineslo zavedení nových tomografů, tentokrát s možností získat 12 až 16 datových stop během otáčky, později až 64 či 128. Rychlost otáčky těchto nových přístrojů se pohybovala okolo 330 ms. Na základě kombinace rychlosti načítání datových stop a rychlosti rotující gantry bylo možné srdce vyšetřit za deset vteřin, díky tomu bylo možné získat dostatečné zobrazení 17

18 jak hlavních věnčitých tepen, tak i jejich menších větví (Ferda a kol. 2006, s. 89). Pro správně provedené vyšetření je nutné mít vhodné technické a softwarové vybavení. Nutností je samozřejmě víceřadý CT přístroj (v současné době minimálně 16 vrstev), více vrstev je výhodné hlavně při vyšetřování celého srdce. Je potřeba pořídit axiální skeny v submilimetrové vrstvě, s dobou jedné otáčky pod jednu vteřinu. Další nezbytnou věcí pro optimální vyšetření je tlakový injektor pro aplikaci kontrastní látky. Samozřejmostí je timing vyšetření při optimálním naplnění kontrastní látky ve vyšetřované cévě. Co se softwarového vybavení týče, pro zpracování získaných dat je k dispozici velké množství programů, jenž jsou dodávány výrobci počítačových tomografů (General Electric, Siemens, atd.) nebo výrobci se specializací na dané programy (Novotný a kol. 2010, s. 146). Kvalitní zobrazení je však závislé na mnoha dalších faktorech. Často je možné setkat se s nehodnotitelným nálezem. Tomu lze předejít vhodnou přípravou, kdy zhruba třicet minut před jeho zahájením je nutné adekvátně premedikovat pacienty, u nichž byla prokázána srdeční arytmie (pacientovi jsou podány beta-blokátory). Zmíněná premedikace má také své kontraindikace, není možné její aplikování u pacientů, u nichž bylo prokázáno bronchiální astma, těžká hypotenze, selhání srdce, případně intolerance beta-blokátorů. Kontrastní látka (KL) je potom aplikována intravenózní cestou pomocí kanyly zavedené do pravé kubitální žíly. K aplikaci používáme již zmíněný dvouválcový tlakový injektor (první válec obsahuje kontrastní látku, druhý fyziologický roztok potřebný pro zapláchnutí KL záplach slouží pro uchování konstantního tlaku v cévě). U delších akvizic je podávána kontrastní látka ve množství 100 ml při průtoku 5 ml/s a následována 80 ml fyziologického roztoku, u kratších akvizic s dobou trvání kolem 10 vteřin je množství kontrastní látky sníženo na 80 ml (Ferda a kol. 2006, s. 89). Pro zobrazování srdce a koronárních tepen je pak velmi důležitá správná volba postprocessingového zpracování. Základním hodnocením u samotného srdce jsou planární rekonstrukce následované například axiálními obrazy, kolmými rekonstrukcemi či rekonstrukcemi v krátké ose srdce. Celek srdce a koronárních tepen je zobrazován pomocí stínovaných VRT rekonstrukcí (nastavení VRT algoritmu musí brát v potaz odlišení kalcifikací od kontrastních náplní cév a také musí umožnit zobrazovat celé soustavy koronárních tepen, které jsou naplněny 18

19 kontrastní látkou). Překážkou při tomto zobrazování se stává hrudní skelet, tuto překážku odstraníme pomocí definování oblasti zájmu, v případě koronárních tepen pomocí vhodného natočení úhlu pohledu, a nebo softwarové subtrakce skeletu. Pro určité části věnčitých tepen je pak možné použít MIP vrstvy, celé řečiště těchto tepen pak můžeme zobrazit pomocí MIP rekonstrukce po subtrakci obsahu kontrastní látky v srdečních dutinách. Při vyhodnocování stenóz je kvůli větší přesnosti lepší využít rovinné zobrazení, u planární rekonstrukce je možné mimo hodnocení stupně stenózy hodnotit také složení zjištěných aterosklerotických plátů (Ferda a kol. 2006, s. 90). Radiologický asistent má při CT koronarografii důležitou roli. Před vyšetřením se podílí na přípravě pacienta. S vyšetřovaným pacientem RA, případně sestra, vyplní informovaný souhlas s vyšetřením a následně jej uloží na vyšetřovací stůl. Následuje zajištění žilního přístupu k aplikaci KL pomocí flexibilní kanyly. Poté je připojen tlakový injektor a nastaví na potřebné parametry pro podání KL. Vyšetření je zahájeno ve chvíli, kdy jsou zhotoveny topogramy vyšetřované oblasti. Během vyšetření pak RA nastavuje řadu akvizičních parametrů (například expozici, kolimaci, rychlost posunu stolu, atd.) obrazy získané z proběhlého vyšetření pak po jeho ukončení RA zasílá k do digitálního obrazového archivu (PACS) (Vomáčka a kol. 2012, s. 44). Současné postavení CTA s EKG synchronizací při diagnostice onemocnění koronárních tepen je zejména při hodnocení morfologických parametrů průběhu koronárních tepen, naopak nehodnotí vliv případných změn na prokrvení myokardu (což umožňuje například perfúzní zátěžová scintigrafie, dobutaminová zátěžová echokardiografie, atd.). Nicméně kombinaci CT vyšetření s funkčním vyšetřením, kdy je farmakologickou cestou navozena zátěž, je možné využít k vyloučení přítomnosti srdeční ischemie (Ferda a kol. 2006, s. 89). CT koronarografie je tedy celkem často využívaným vyšetřením, nicméně získávané výsledky stále nejsou natolik spolehlivé, aby přerušily dlouhodobou nadvládu klasické koronarografie při diagnostikování srdečních ischemiíí na většině pracovišť (Novotný a kol. 2010, s. 146). Od roku 2008 se na základě rozvoje nové akviziční techniky pomocí tomografu 19

20 se dvěma zdroji záření začalo v klinické praxi využívat zobrazení tkání pomocí CT přístroje s duální energií záření X (DECT). Pomocí rozdílné absorbce záření ve tkáních a jódu při rozdílné energii záření je potom možné stanovit množství jódu ve vyšetřované oblasti. Na základě získaných zkušeností a studií týkajících se využívání DECT v praxi vyplývá, že budoucí potenciál DECT myokardu by mohl mimo jiné spočívat právě v hodnocení perfúzních důsledků postižených věnčitých tepen (Ferda a kol. 2008, s. 31) 2.3 MR KORONAROGRAFIE MR koronarografie je další z neinvazivních vyšetřovacích metod věnčitých tepen (Žižka 2006, s. 93). První zmínka o popisu zobrazení věnčitých tepen pomocí MR koronarografie pochází z roku 1987, k většímu rozvoji této metody docházelo postupně během následujících let. Nicméně i tak je stále MR koronarografie méně využívaná než například vyšetření koronárních tepen pomocí CT. Zobrazení věnčitých tepen pomocí MR je obtížnější kvůli několika faktorům, mezi které řadíme malý diametr, vinutost cév a malý pohyb, v potaz také musíme brát rušivý signál okolních struktur (Pleva a Ouředníček 2012, s. 55). Doba vyšetření oproti CT koronarografii je delší v rámci desítek vteřin, MR koronarografie zobrazuje pouze lumen koronárních tepen, není schopná detekce kalcifikací ve stěně tepen. Tato neschopnost je sice omezujícím faktorem při zjišťování časných forem aterosklerotického postižení cév. Na druhou stranu se však tato nevýhoda stává vhodnou při neinvazivních zhodnoceních více kalcifikovaných částí věnčitých tepen, kdy vyšetření pomocí CT nemá potřebný úspěch. Opačný problém vzniká v případě hodnocené restenózy vyšetřované tepny ve stentu, kdy na základě použité sekvence a materiálu stentu mohou vznikat rušivé artefakty, které pak vyšetřujícímu znemožňují vizuální zhodnocení vyšetřovaného místa (Pleva a Ouředníček 2012, s. 56). Mezi hlavní výhody MR koronarografie patří absence rizik, které vznikají na základě expozice ionizujícího záření, dále také zanedbatelná toxicita ledvin a případné alergie z podání kontrastní látky. Nevýhodami tohoto vyšetření je vyšší 20

21 cena provedeného vyšetření, nižší dostupnost ve zdravotnických zařízeních v ČR (na rozdíl od CT koronarografie), případné zvýšené nároky na spolupráci vyšetřovaného pacienta a hlavně nemožnost provést vyšetření u pacientů s absolutními kontraindikacemi k MR koronarografii (osoby s kardiostimulátorem, implantovaným defibrilátorem či s cévními svorkami, u nichž není možné prokázat, zda byly vyrobeny ze stoprocentně nemagnetického materiálu) (Žižka 2006, s. 93). Naprosto zásadní nevýhodou MR koronarografie je neschopnost zjistit přesný stupeň stenózy vyšetřované tepny z důvodu horší rozlišovací schopnosti (Pleva a Ouředníček 2012, s. 55). Z důvodu radiační ochrany indikujeme toto vyšetření spíše u mladých nemocných, případně u osob, u kterých není možná intravenózní aplikace jódové kontrastní látky (Weichet a Vymazal 2009, s. 992). RA při MR koronarografii odpovídá za technickou správnost provedeného vyšetření. Jeho role při přípravě každého pacienta a během vyšetření se může lišit dle zvyklostí na daném pracovišti. RA tedy pacienta seznámí s průběhem vyšetření, vyplní s ním Informovaný souhlas a s pomocí přítomného lékaře upozorní na MR kontraindikace, na základě tohoto upozornění pak před vstupem do vyšetřovny ještě jednou pacienta zkontroluje, zda si opravdu odložil všechny kovové věci z těla, pro správný průběh vyšetření sestra zajistí žilní přístup. Po uložení pacienta a zahájení vyšetření pak RA komunikuje s vyšetřovaným pomocí intercomu, dává také pozor, zda pacient stiskem balonku v ruce nesignalizuje nějakou nevolnost, neschopnost dále absolvovat vyšetření či jiné obtíže. Po ukončení vyšetření je pak na RA správný postprocessing a následné odeslání snímků do PACSu (Meaney a kol. 2008, s. 1). V současnosti je jedinou indikací k provedení MR koronarografie detekování anomálního odstupu věnčitých tepen. Několik srovnávacích studií MR koronarografie se selektivní koronarografíí získanými výsledky prokázalo, že mezi oběma typy zmíněných vyšetření je velká shoda. V případě samotného detekování a kvantifikování stupně stenóz věnčitých tepen je MR koronarografie v recentně publikovaných doporučených postupech EKS pro revaskularizaci myokardu zařazena do třetí třídy, což znamená, že se pro tuto indikaci provádět nemá (Pleva a Ouředníček 2012, s. 56). 21

22 Jak tedy bylo uvedeno výše, je současné postavení MR koronarografie jednoznačně stále ve stádiu výzkumného procesu. Je však otázkou času následujících let a technického vývoje této metody, než se MR koronarografie na základě využití nejmodernějších přístrojů stane jedním ze základních vyšetření (Žižka 2006, s. 93). 2.4 INTRAVASKULÁRNÍ ULTRAZVUK Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) řadíme mezi doplňující vyšetření koronárních tepen. V nynější době je část z jeho indikací postupně přebírána jinými vyšetřeními (indikace pro morfologická hodnocení byla převzata optickou koherentní tomografií (OCT), ve vyhodnocování hemodynamických významností získává stále větší roli měření frakční průtokové rezervy (FFR)) (Kovárník a kol. 2011, s. D15). Samotné vyšetření pomocí intravaskulárního ultrazvuku se rozvíjelo v souvislosti se zmenšováním ultrazvukové sondy, během posledních let došlo také k výraznému zmenšení rozměrů katétrů, které se pro intravaskulární ultrazvukové vyšetření využívají (Aschermann a kol. 2009, s. 41). K rozšíření této metody do praxe došlo v posledních deseti letech. IVUS narozdíl od jiných angiografických vyšetřeních umožňuje nejen zobrazení lumen cévy, ale také i cévní stěny. To se stává výhodou při diagnostice nejrůznějších patologických procesů už v jejich čásném stádiu, kdy ještě není postižena kontura lumen, tudíž tyto změny není zatím možné detekovat jiným vyšetřením (Hornig a kol. 2006, s. 402). Základní obraz u IVUS je příčný řez skrz tepnu, díky tomu je velmi dobře zobrazen lumen tepny a můžeme tak nejen měřit rozměry dané tepny, ale i detekovat a následně diagnostikovat nejrůznější patologické útvary. Rozlišení jednotlivých vrstev stěny muskulárních tepen je v ultrazvukovém obraze možné, tunica intima je jasnou echogenní vrstvou, tunica media naopak málo echogenní (kvůli obsahu buněk hladké svaloviny), adventicia opět jasně září svou vysokou echogenitou. Obraz získaný pomocí IVUS můžeme hodnotit jak kvalitativně (vizuální hodnocení), tak kvantitativně (možnost měření nejrůznějších parametrů dané cévy) (Aschermann a kol. 2009, s. 41). 22

23 IVUS také velmi podstatně dopomohl k pochopení aterosklerotického procesu v cévě, jelikož prováděné studie v rámci patologické anatomie již v minulosti prokázaly, že při angiografickém vyšetření dochází k podhodnocování významnosti aterosklerotického postižení. Příčinou tohoto jevu je tzv. Glagovův fenomén, jehož podstata je v tom, že dochází k remodelování tepny s dilatací v segmentech postižených aterosklerózou. Tento kompenzační mechanismus však nachází uplatnění pouze v časných fázích aterosklerózy, kdy proces probíhá ve stěně tepny. Na základě srovnání nálezů angiografického a IVUS vyšetření došlo ke zjištění, že remodelované části tepny s přítomností aterosklerotického plátu, který procentuálně zaujímá méně než 40% plochy příčného řezu, jsou zobrazovány jakožto okrajové nerovnosti s malým významem, případně dokonce i jako normální nález. Teprve po překročení 40-ti procentní hranice dojde k zúžení lumenu cévy, omezení průtoku krve a až tehdy je možné tuto stenózu diagnostikovat i angiografickou cestou (Hornig a kol. 2003, s. 402). Na základě vyšetření pomocí IVUSu můžeme provádět nejrůznější úkony, mezi které řadíme například hodnocení hemodynamické významnosti, zobrazování vasa vasorum, zobrazování a hodnocení žilního bypassu, měření a zhodnocování aterosklerotického plátu, intraluminální projasnění, stupeň stenózy, atd. (Kovárník a kol. 2007, s. 24). Co se prostorové orientace IVUS týče, nevýhodou totoho vyšetření je skutečnost, že má mnohem menší schopnost prostorové orientace než angiografické vyšetření, v rutinní praxi proto velmi často hodnotíme IVUS obraz až poté,co se seznámíme s obrazem vzniklým při angiografickém vyšetření, bez tohoto obrazu by situace pro vyhodnocování byla daleko těžší (Kovárník a kol. 2007, s. 24). Základní výbavou při vyšetření pomocí intravaskulárního ultrazvuku je ultrazvukový katétr, na jehož distálním konci se nachází sonda, která je zdrojem ultrazvukového vlnění o frekvenci v rozmezí 25 až 30 Mhz. Samotný signál je pak vysílaný pod úhlem 90 buď na základě vysokofrekvenční rotace sondy (cca 1800 otáček za minutu) nebo elektronicky postupným aktivováním 32 až 64 krystalů nacházejících se po obvodu tepny (Aschermann a kol. 2009, s. 41). V nynější době se preferují katétry s elektronickými sondami, které vzhledem 23

24 ke svým menším rozměrům a vyšší flexibilitě snáze umožní průnik do vinutých i periferních úseků tepny (katetry s průměrem 2.6 F je možné použít i k vyšetření cévních segmentů o průměru kolem jednoho milimetru). Na začátku samotného vyšetření je ultrazvukový katétr pomocí supertenkého vodiče zaveden do koronární tepny a následně manuální či mechanickou cestou pomocí pohonné jednotky rychlostí 0,5 až 1 mm/s stahován zpět. Signál získaný z vyšetření je zpracován v počítači, zpracováním pak vznikají sektorové obrazy ve dvou na sebe vzájemně kolmých rovinách. Záznam je pak vyhodnocen hned po vyšetření, pro další potřeby jsou obrázky archivovány v elektronické podobě (Hornig a kol. 2003, s. 402). Během vyšetření IVUS mohou vznikat artefakty, mezi ty nejznámnější můžeme uvést například artefakt z intrakoronárního vodiče, ringdown artefakt typický pro elektronické sondy nebo cloud smoke artefakt vznikající na základě odrazu ultrazvukové vlny od erytrocytů. Činitelů, na základě jejichž působení vznikají artefakty, je samozřejmě mnohem více (Kovárník a kol. 2007, s. 24). Stejně jako u jiných invazivních vyšetřeních v oblasti koronárních tepen mohou i v případě IVUS vyšetření nastat nejrůznější komplikace, nejčastěji vznikající je vznik spasmu koronárních tepen (cca 1-5%, v případě aplikace nitroglycerinu komplikace ustoupí), další komplikace jsou vzácnější, například disekce koronární tepny, vznik trombotického uzávěru či akutního IM (Aschermann a kol. 2009, s. 41). IVUS je velmi přínosnou metodou v oborech, jako jsou kardiologie či intervenční radiologie, v současnosti se nejvíce využívá jako doplňková metoda angiografického vyšetření, kdy může při nejasném nálezu dopomoci k rozhodování o indikaci k intervenčnímu výkonu či nikoliv, případně také napomáhá k optimalizaci získaných výsledků (Hornig a kol. 2003, s. 402). 24

25 3 KORONAROGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 3.1 HISTORIE KORONAROGRAFIE Historický vývoj této metody (stejně jako dalších metod invazivní a intervenční kardiologie) lze popsat jako příběh snahy, velkého úsilí a postupného pokroku v diagnostice a léčbě onemocnění v kardiovaskulární oblasti (Achermann M. a Aschermann O. 2005, s. 295). Samotné využití koronarografického vyšetření v praxi bylo velmi bržděno použitím nevhodných kontrastních látek, nepříliš dostačující rentgenologickou technikou, případně špatně zvolenou metodikou tohoto vyšetření. V posledních deseti letech minulého století však došlo k velkému rozvoji vyšetření a postupnému odstranění téměř všech překážek, které bránily rozvoji a mohutnému rozmachu koronarografického vyšetření (Haluzíková 1999, s. 1670). Širší uvedení koronarografického vyšetření do praxe souviselo také s rozvojem RTG technického vybavení. Například vývoj rentgenky typu Straton, která má větší tepelnou kapacitu oproti klasickým rentgenkám (Verner 2004, s. 156). Vznik a rozvoj tohoto vyšetření byl důsledkem předchozího objevení a následného využití metody srdeční katetrizace. Pojem,,srdeční katetrizace" byl poprvé použit v roce 1844, kdy francouzský fyziolog Claudie Bernard experimentálně prováděl zavádění cévek do srdce výzkumných zvířat za účelem měření intrakardiálních tlaků. V roce 1929 byla zásluhou německého chirurga Wernera Forssmanna provedena první zdokumentovaná srdeční katetrizace, když tento mladý chirurg sám sobě ve snaze najít bezpečnou metodu umožňující aplikaci potřebných léků do srdce při resuscitaci nejdříve aplikoval lokální anestetikum a následně si zavedl cévku do žíly na levém předloktí a odtud pak až do pravého srdce. S touto zavedenou cévkou pak došel na rentgen (RTG), kde na rentgenovém snímku zachytil pozici cévky v srdci (metodu pravostranné katetrizace již o rok později poprvé použil český lékař Klein ve Vídni). Forssmann svůj experiment dále rozšiřoval, když aplikoval kontrastní látku do pravé srdeční síně. Od této chvíle došlo k postupnému vývoji koronarografie až do podoby, v jaké ji známe dnes (Achermann M. a Aschermann O. 2005, s. 295). 25

26 Mezi důležité mezníky ve vývoji řadíme vznik Seldingerovy metody. Jedná se o vcelku snadnou a hlavně bezpečnou metodu zavedení katétru retrográdně až do levé komory srdeční po předchozím vpichu do stehenní či pažní tepny. Tato metoda publikovaná v roce 1953 je v současné době nejpoužívanější při různých katetrizacích tepen i žil (Haluzíková 1999, s. 1670). Dalším mezníkem byl potom vznik selektivní koronarografie, který je spojen s F. M. Sonesem, jenž pochopil, že k zisku dokonalého obrazu je nutná aplikace kontrastní látky přímo do koronárních tepen při jejich selektivní sondáži. Po pokusech na zvířatech tak úspěšně provedl 30. října 1958 i první koronarografii člověka, na základě tohoto úspěchu došlo k dalšímu rozvoji této metody, v němž je důležitá metodika Judkinsonova. Ta narozdíl od Sonesova zavádění cévky transbrachiální cestou a následné sutury tepny (jednalo se tak o angiochirurgický výkon) spočívá v zavádění cévky transfemorální cestou pomocí již zmíněné Seldingerovy techniky (Achermann M. a Aschermann O. 2005, s. 295). Významným datem ve vývoji léčby choroby postihující věnčité tepny se stalo 16. září roku 1977, kdy byla poprvé Andreasem Gruentzigem provedena první dilatace koronárních tepen pomocí balónkového katetru (perkutánní transluminální koronární angioplastika PTCA), v současnosti se jedná o nejčastěji prováděný intervenční výkon. Princip je takový, že po zavedení speciálního balónkového katetru do oblasti potvrzené stenózy v koronární tepně dojde k jeho insuflaci na 2-14 atmosfér, dojde k rozšíření lumen cévy, které ve většině případů zůstane rozšířené. Gruentzigova metoda našla své uplatnění při léčbě nemocných se srdeční ischemií (Haluzíková 1999, s. 1670), od roku 1980 a 1000 provedených PTCA se počet do roku 1995 navýšil na za rok. V první dekádě nového tisíciletí se podařilo splnit hlavní cíl aplikace stentů snížení výskytu restenóz na minimum či jejich úplné odstranění díky nově vyráběným stentům potaženým léčivou látkou (tzv. DES drug eluting stent). Ta se po implantaci do koronární tepny postupně uvolňuje a blokuje proliferaci buněk, čímž zabraňuje vzniku fibrózy, která by se společně s trombem blokujícím tepnu podílela na vzniku restenózy (Achermann M. a Aschermann O. 2005, s. 295). V posledních letech doplnily klasickou konvenční koronarografii také 26

27 metody CT koronarografie, intravaskulárního ultrazvuku a nejnověji také MR koronarografie. 3.2 INDIKACE, KONTRAINDIKACE A KOMPLIKACE KORONAROGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ Na úvod této podkapitoly je nutné poznamenat fakt, že z hlediska koronarografie je hlavní rozlišit dvě základní skupiny nemocných, což jsou nemocní s akutním koronárním syndromem a nemocní s chronickou stabilní srdeční ischemií (ICHS). Dalšími důležitými skupinami, které by neměly být opomenuty, jsou nemocní se systolickou dysfunkcí levé srdeční komory a nemocní, u nichž byla prokázána chlopenní či vrozená srdeční vada (Malý 2011, s. 22). U první zmíněné skupiny (nemocní s akutním koronárním syndromem) je koronarografické vyšetření jednoznačně indikováno za různých okolností, z nichž ty nejdůležitější jsou uvedeny v následujícím odstavci. Koronarografie je tedy indikována např. při jednoznačném prokázání infarktu myokardu (IM) na základě neinvazivního vyšetření (např. zátěžová elektrokardiografie, echokardiografie, atd.) nebo údajů získaných anamnézou, případně dalším vyšetřením, u jedinců vykonávajících povolání, v němž mají odpovědnost za bezpečí a život dalších osob (např. piloti či řidiči nákladních automobilů, špičkoví sportovci, atd.), u nemocných po transplantaci srdce, po resuscitaci, po kardiopulmonální zástavě, s anginou pectoris (AP) III. a IV. třídy, atd., zmíněných okolností je samozřejmě více (Aschermann a kol. 2009, s. 41). U nemocných s chronickou stabilní srdeční ischemií je nutné pamatovat na rozdělení na dvě základní klinické kategorie, což jsou symptomatičtí nemocní (lidé trpící námahovou AP) a asymptomatičtí nemocní. Nesmíme však opomenout fakt, že nemocní patřící do druhé skupiny mohou trpět tzv. němou ischémií, která je sice klinicky asymptomatická, ale po absolvování zátěžového testu je prokázána ischemie myokardu. Indikace koronarografie je v tomto případě víceméně podobná jako u předchozí skupiny (Malý 2011, s. 22). U pacientů s chlopenními vadami či vrozenými vadami srdce 27

28 je koronarografické vyšetření prováděno vždy před předem plánovanou operací dané vady (u dospělých lidí) nebo při zaznamenaných změnách na EKG. U mužů vyšetření indikujeme vždy od čtyřiceti let života, u žen v menopauze, u všech nemocných pak při vyslovení podezření na vrozenou vadu koronárních tepen, indikace je jednoznačná také u stavů prokázané vady levé srdeční komory, atd. (Aschermann a kol. 2009, s. 41). V případě kontraindikací koronarografického vyšetření absolutní kontraindikace prakticky nezaznamenáváme. Do výčtu relativních kontraindikací pak řadíme například tyto stavy: alergie na jodovou KL, akutní cévní mozková příhoda, zhoršení funkce ledvin, případně těžké renální selhání, aktivní krvácení z trávícího traktu, akutní infekce, horečka, těžká hypertenze, další závažná onemocnění (např. jaterní selhání, neléčená malignita), atd. (Mrózek a Kryza 2009, s. 1). Velkou pozornost vyžadují pacienti, u nichž je známa alergie na kontrastní látku (především s anafylaktickou reakcí). Není to automaticky tak, že tito nemocní nemohou podstoupit koronarografické vyšetření, ale je nutné u nich provádět přípravu pomocí kortikoidů předtím, než je aplikována kontrastní látka, v tomto případě s nízkou osmolaritou, případně je u výkonu přítomen i anesteziolog (Aschermann a kol. 2009, s. 41). Nejčastější komplikací vyšetření je pak krvácení v místě aplikace katétru (tříslo, zápěstí či paže), které se projeví následným vznikem hematomu, není však většinou nutné vyžadovat speciální léčbu. Riziko vzniku této komplikace snížíme dodržením klidového režimu po absolvování vyšetření (od dvou do čtyřiadvaceti hodin, záleží na typu vyšetření), to platí i pro případné poranění tepny v místě vpichu (Mrózek a Kryza 2009, s. 1) 3.3 PRŮBĚH KORONAROGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ Koronarografie by se dle Mrózka a Kryzy dala popsat jako výkon, během něhož je zavedeným katétrem vstřikována jodová kontrastní látka do koronárních tepen za současného snímání oblasti zájmu rentgenem, který je nastavován do vhodných projekcí předepsaných pro příslušné povodí 28

29 koronární tepny. Pokud poté následuje terapeutický zákrok, jedná se o diapeutický výkon. Důležitý je určitě poznatek, že v této době zatím není žádná metoda, která by toto zobrazení zvládla se stejnou citlivostí. Samotné koronarografické vyšetření pak provádí lékař intervenční kardiolog na katetrizačním sále pomocí vhodných katétrů (zaváděny jsou do místa přístupu v třísle, na zápěstí, případně na paži při lokálním znecitlivění), samozřejmostí je dodržení sterilních podmínek.nález získaný při vyšetření je následně zhodnocen, kdy se rozhoduje o dalším postupu léčebného procesu (Mrózek a Kryza 2009, s. 1). Pracoviště, na němž se provádí koronarografické vyšetření, je vybaveno vyšetřovacím stolem a rentgenovým přístrojem s pohyblivým C-ramenem. Snímaný obraz je zobrazován na monitorech, které jsou umístěny na rameni umožňujícím jejich umístění dle požadavků vyšetřujícího. Další nezbytnou věcí pro vyšetření je katétr, což je dlouhá tenká dutá trubička umožňující zavedení aplikované kontrastní látky do vyšetřovaných tepen. Kontrastní látka je aplikována do katetru pomocí tlakového injektoru (Chamilla 2013, s. 1). Vyšetření trvá nejčastěji v rozmezí patnácti až třiceti minut. Před vyšetřením je pacientovi vyholeno místo přístupu (pravé tříslo). Je zapotřebí připravit se i na možné zdravotní komplikace, například v případě poruchy funkce ledvin nebo v případě alergií, kdy se postupuje dle Metodického listu intravaskulárního podání jódových kontrastních látek (Mrózek a Kryza 2009, s. 1). Pořadí pacientů určuje závažnost jejich zdravotního stavu. Před vyšetřením je pacient požádán o podepsání informovaného souhlasu s vyšetřením, následuje odjezd na sál. U plánovaných výkonů je před vyšetřením pacient vyzván k odložení šperků, případně zubní protézy, vymočení a převlečení. V případě urgentního výkonu je pacient přivezen posádkou rychlé zdravotnické pomoci přímo na katetrizační sál, a jeho příprava se potom odehrává přímo zde. Koronarografické vyšetření není ve většině případů bolestivé, pro většinu pacientů je nejméně příjemnou fází aplikace lokální anestezie (Mrózek a Kryza 2009, s. 2). Na začátku vyšetření je pacient uložen na vyšetřovacím stole vleže na zádech, během vyšetření jsou neustále monitorovány životní funkce (EKG, neinvazivní měření krevního tlaku, pulzní oxymetrie a frekvence dýchání). Pro případné komplikace je zajištěn periferní žilní přístup pro aplikaci léků. 29