Chronické formy ICHS. Stanislav Šimek

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Chronické formy ICHS. Stanislav Šimek"

Miloš Ševčík
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Chronické formy ICHS Stanislav Šimek

2 55 letý kuřák RA: otec zemřel na IM v 60 letech LDL cholesterol 4 mmol/l NO: poslední 2 měsíce tlakové bolesti za hrudní kostí při rychlejší chůzi, více v chladném prostředí. odeznívají do 3 min po zastavení Obj: P 70 TK 125/80 176cm 105kg šelest na pravé femorální tepně EKG: norm nález v klidovém stavu

3 Bicyklová ergometrie Pozitivita BEM: EKG známky ischemie (deprese ST > 1mm) / anginosní bolest při TF < 85% maxima (220 - věk) Klidové EKG Zátěž Deprese ST

4 SKG selektivní koronarografie,

5 Srdce = intenzivně a nepřetržitě pracující sval potřebuje nepřetržitě dostatečné množství krve Porucha prokrvení myokardu = ohrožení života

6 KREVNÍ ZÁSOBENÍ SRDCE LEVÁ VĚNČITÁ TEPNA (ACS) RIA RCX PRAVÁ VĚNČITÁ TEPNA (ACD)

7 Příčiny: Atheroskleróza Spazmus Embolie Trauma Anomálie ICHS = ischemická choroba srdeční Pokud některá tepna zúžena nebo uzavřena = ICHS

8 PŘÍČINY (RIZIKOVÉ FAKTORY) ATEROSKLERÓZY

9 Rozvoj atherosklerózy Endotel= největší endokrinní žláza vazodilatační působky (EDRF = NO) koagulační rovnováha, nesmáčivý povrch endoteliální buňky Endoteliální dysfunkce

10 DEMONSTRACE PORUCHY FUNKCE ENDOTELU (ED) = Reakce králičí aorty na acetylcholin in vitro Endotel + Endotel - tepna bez endotelu reaguje paradoxně (vasokonstrikce místo vazodilatace) vazodilatace lázeň acetylcholinu vazokonstrikce

11 Adheze leukocytů na povrch endotelu a penetrace subendoteliálně

12 Akumulace lipidů v makrofázích - vznik pěnových buněk Rozvoj fatty streaks Pokračující adheze leukocytů na nerovném povrchu tukového proužku

13 Vývoj aterosklerózy Pěnové bb Tukové proužky Intermed. léze Ateromy Fibróz. pláty Komplikované léze/ruptury Dysfunkce endotelu Od 1. dekády OD 3. dekády Od 4. dekády Růst hlavně akumulací lipidů Upraveno: Stary HC et al. Circulation. 1995;92: Hladké svalstvo kolagen Trombóza Hematomy

14 KOUŘENÍ VYSOKÝ CHOLESTEROL V KRVI HYPERTENZE DIABETES MELLITUS OBEZITA, TĚLĚSNÁ INAKTIVITA

15 Vzájemná potenciace rizikových faktorů ICHS Hypertenze (STK 195 mmhg) x3 Kouření X4.5 x9 x16 X1.6 x6 x4 Cholesterol (8.5 mmol/l, 330 mg/dl) (Upraveno dle Poulter et al, 1993)

16 PLÁT BOHATÝ NA LIPIDY Lumen Fibrosní tkáň s buňkami hladkého svalstva Krystaly cholesterolu

17 KOMPLIKOVANÉ ATEROSKLEROTICKÉ LÉZE FISURACE A ULCERACE

18 měkký excentrický aterosklerotický plát

19 ICHS - DĚLENÍ AKUTNÍ (NOVĚ VZNIKLÉ, OHROŽUJÍCÍ) CHRONICKÁ (DLOUHO TRVAJÍCÍ, RIZIKO MENŠÍ)

20 ICHS - DĚLENÍ AKUTNÍ (NOVĚ VZNIKLÉ, HROZÍ SMRT) KJ!! CHRONICKÁ (DLOUHO TRVAJÍCÍ, RIZIKO MENŠÍ) AMB

21 CHRONICKÉ FORMY ICHS ANGINA PECTORIS NÁMAHOVÁ/spastická SRDEČNÍ SELHÁNÍ >50% ARYTMIE Stav po infarktu

22 CHRONICKÉ FORMY ICHS ANGINA PECTORIS NÁMAHOVÁ stenóza koronární tepny brání zvýšení koronárního průtoku při námaze SPASTICKÁ koronární tepny neadekv. reagují spazmem na různé podněty vlivem dysfunkce endotelu SMÍŠENÁ nejčastější, organická stenóza + dysfunkce endotelu

23 ICHS Zdravý jedinec V klidu Při námaze Vasodilatace V klidu Nedojde ke zvýšení dodávky 0 2

24 Námahová AP, klasifikace CCS AP I. AP III AP IV AP II

25 DG ICHS EKG Zátěžové EKG = ergometrie ECHO lokalizované poruchy kinetiky, aneurysma Scintigrafie myokardu, SPECT - snížené vychytávání farmaka v postižené oblasti SKG selektivní koronarografie,lvg-ventrikulografie Multidetektorové CT (64) NMR

26 Normal conduction wave from an electrocardiogram Voltage (mv) 1.0 R P Q S T Time (ms)

27 EKG

28 Zátěžové EKG Pozitivita BEM: EKG známky ischemie (deprese ST > 1mm) / anginosní bolest při TF < 85% maxima (220 - věk) Klidové EKG Zátěž Deprese ST

29 ECHO lokalizované poruchy kinetiky, aneu

30 SPECT

32 CT

33 SKG selektivní koronarografie,

34 PTCA ACD s implantací stentu

35 LVG-ventrikulografie

36 INTRAVASKULÁRNÍ ULTRAZVUK - IVUS ENDOSONICS 30 MHz

37 Léčba nemocných s ICHS

38 Léčba nemocných s ICHS konzervativní Režimová léčba + farmaka invazívní PCI nebo CABG + režim. l. + farmaka Dobrá reakce na med léčbu Nález není vhodný k PCI nebo CABG Symptomatičtí nemocní s AP III (II) Nemocní s prognosticky závažným Nálezem Postižení schůdné pro CABG, PCI

39 PATOFYZIOLOGICKÉ CÍLE LÉČBY NEMOCNÉHO S ICHS a) - úprava endoteliální dysfunkce, zastavení postupu aterogeneze + stabilizace plátu (statiny, ACEi) b) - prevence uzávěru cévy trombem (ev. včasné obnovení perfuze) (ASA, clopidogrel) c) - snížení/odstranění myokardiální ischemie - zvýšením průtoku koronárními tepnami (vazodilatace, revaskularizace) - snížením metabolických nároků myokardu (betablok) - optimální využití energie (trimethazidin) d) - zabránění vzniku arytmií (betablokáda) e) - zamezení selhání LK (přerušit začarovaný kruh aktivace RAAS,sympatiku)

40 NEKOUŘIT JAK ZASTAVIT ROZVOJ ATEROSKLERÓZY SNÍŽIT CHOLESTEROL (cílová hodnota LDL cholesterolu 2,0 1,7mmol/l) LÉČBA HYPERTENZE OPTIMALIZACE GLYKÉMIE PRAVIDELNÁ FYZICKÁ AKTIVITA (30 min/d)

41 KV mortalita Snížení KV úmrtnosti simvastatinem v závislosti na délce léčby snížení o 29% snížení o 36% snížení o 55% placebo simvastatin roky (studie 4S)

42 SNÍŽIT RIZIKO TROMBÓZY krve ANTIAGREGAČNÍ LÉKY ASA, Plavix, Ticlopidin, Ibustrin ANTIKOAGULANCIA (vyjímečně) - warfarin PŘIMĚŘENÉ DÁVKY ALKOHOLU (2dcl vína)

43 SNÍŽENÍ SPOTŘEBY KYSLÍKU MYOKARDEM zpomalením srdeční frekvence ( -blokátory, BKK verapamil.typu, ivabradin)

44 ZLEPŠENÍ PRŮTOKU ISCHEMICKÝM MYOKARDEM: maximální relaxací tepny v místě org. stenózy (nitráty, BKK) zpomalením srdeční frekvence ( -blokátory, verapamil, ivabradin

45 PCI (PTCA) Perkutánní koronární intervence

47 LÉČBA CHRONICKÝCH FOREM ICHS

51 Excentrický plát Žena, 74 let, chron. námahová AP, nyní časté stenokarie při maximální léčbě konzervativní, angiograficky mnohočetné stenózy, zobrazena klíčová léze

52 PTCA + stent

53 CABG

54 SNÍŽIT RIZIKO MALIGNÍCH ARYTMIÍ BETABLOKÁTORY (KARDIOSELEKTIVNÍ, NESELEKTIVNÍ) Metoprolol Bisoprolol Carvediol

55 DĚKUJI ZA POZORNOST

Podobné dokumenty

Akutní koronární syndromy. Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené. Definice pojmů

Akutní koronární syndromy. Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené. Definice pojmů Akutní koronární syndromy Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené Definice pojmů Akutní koronární syndromy nestabilní angina pectoris (NAP) minimální léze myokardu - mikroinfarkt