4.2 Chronické plicní nemoci v těhotenství (s možností akutního průběhu)

Transkript

1 Plcní nemoc v těhotenství, dagnostka a léčba 4.2 Chroncké plcní nemoc v těhotenství (s možností akutního průběhu) Chroncké nenfekční nemoc Asthma bronchale Astma je nejčastější chroncké onemocnění komplkující těhotenství. Prevalence u těhotných žen se pohybuje okolo 10 %, je vyšší než v neselektované dospělé populac. V zásadě platí, že špatná kontrola astmatu v těhotenství představuje pro matku dítě větší rzko než eventuální nežádoucí účnky raconální farmakoterape, včetně léčby systémovým kortkosterody. Celková prognóza pro dět narozené ženám s astmatem, které je dobře kontrolováno, je srovnatelná s prognózou dětí narozených matkám bez astmatu. Naopak těžké astma, resp. astma pod nedostatečnou kontrolou je spojeno se zřetelně častějším komplkacem gravdty posthujícím jak matku, tak plod. Přměřeně skutečnost, že astma představuje nejčastější problematku, se kterou se pneumolog u těhotných žen setkává, je pojat rozsah této kaptoly. Vlv těhotenství na astma Během těhotenství se tíže astmatu velm často mění. Uvádí se, že pouze u 1/3 astmatček zůstává jeho tíže stejná, u 1/3 se zlepší a u 1/3 zhorší. (Zkušenost autorů je příznvější častěj se setkávají se ženam, jejchž astma se v průběhu těhotenství zlepšuje než těm, u nchž se zhoršuje). Ke zhoršení astmatu dochází nejčastěj během 3. trmestru a rzko zhoršení je větší u žen s preexstujícím těžkým formam nemoc. Na samém konc těhotenství a během porodu se však astma zhoršuje jen vzácně a před porodem většnou dochází k sgnfkantnímu zlepšení. U většny pacentek se tíže astmatu do tří měsíců po porodu vrací na původní úroveň. (Schatz) Se změnam astmatu korelují změny průběhu (alergcké) rýmy, což dokladuje úzkou provázanost horních a dolních cest dýchacích. Exacerbace astmatu vyžadující lékařskou ntervenc se v průběhu těhotenství vyskytne u cca 20 % těhotných astmatček, k nutnost hosptalzace jch dospívá cca 6 %. (Bourjely) Exacerbace, pokud nejsou způsobeny vysazením preventvní medkace, bývají často způsobeny vrovým nfekty, k nmž jsou těhotné ženy obecně náchylnější. 104

2 DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLICNÍCH NEMOCÍ V TĚHOTENSTVÍ V pozadí uvedených klnckých změn stojí následující příčny: hormonálním změny zvýšení hladny sérového kortzolu má protzánětlvý efekt; zvýšená hladna progesteronu nejenže stmuluje mnutovou ventlac, ale vede k relaxac hladké svalovny a zlepšení symptomů astmatu; na druhé straně je u těhotných popsována snížená odpovídavost β 2 -adrenoreceptorů, což může naopak vést ke zhoršení projevů nemoc a odpovídavost na léčbu; změny v muntním systému matky deprese buněčné munty a preference Th 2 cytoknové aktvty zvyšují dspozc k nfekcím alergím; pohlaví plodu dle některých studí ženské pohlaví plodu zhoršuje průběh astmatu na rozdíl od mužského. (Namazy) Na závěr je vhodné zdůraznt, že těhotenství samo o sobě nemá téměř žádný vlv na hodnoty VC, FEV 1 a jejch vzájemného poměru hodnoty těchto parametrů zůstávají během celé gravdty pozoruhodně neměnné, resp. klesají jen mnmálně, vz kaptola 1. Př montorování průběhu astmatu je proto vhodné posuzovat funkc plc nejen podle náležtých tabulkových hodnot, ale jsou-l k dspozc podle osobních nejlepších hodnot. (Teřl1) Vlv astmatu na těhotenství Astma, které je během těhotenství dobře kontrolované, nepředstavuje pro plod zřejmé rzko. Vzhledem k tomu, že prognóza dětí matek s farmakologcky dobře kontrolovaným astmatem je srovnatelná s prognózou netěhotných matek, je dokonce řadou autort (GINA) považováno za oprávněné používat k léčbě astmatu takové léky, jejchž bezpečnost nebyla dosud jednoznačně prokázána. Naopak špatně kontrolované astma a především závažnější exacerbace spojené s hypoxemí představují zvýšená rzka pro matku plod. U matky se častěj vyskytují hypertenze a preeklampse, gestační dabetes a hyperemess gravdarum. Bývají častější předporodní poporodní krvácení, výskyt vcestného lůžka a olgohydramnonu. Zvyšuje se rzko potratu, předčasného porodu, komplkovaného porodu a nutnost císařského řezu. Plod bývá postžen nezralostí, nízkou porodní hmotností (byl prokázán vztah mez snížením FEV 1 a rzkem prematurty a nízké porodní váhy), zvýšenou morbdtou mortaltou, včetně výskytu kongentálních malformací. (Namazy) Hlavním mechansmem vznku většny uvedených komplkací je zřejmě přímý vlv hypoxeme na růst plodu a nepřímý vlv na funkc placenty a placentárního průtoku. Hypoxeme svým dopady na plcní systémovou crkulac zvyšuje rzko plcní systémové hypertenze a preeklampse matky. Parcální arterální tlak kyslíku (P a O 2 ) plodu je mnohonásobně nžší než matky (1/3 1/4 vz hypoxemcká kaskáda kaptola 1.2.2), avšak díky změnám v dsocační křvce fetálního 105

3 Plcní nemoc v těhotenství, dagnostka a léčba hemoglobnu plod tyto nžší tlaky dobře toleruje. Astma může ovlvnt oxygenac plodu několka mechansmy nejen exstencí vlastní hypoxeme, ale případnou hypokapní/hyperkapní a alkalózou/acdózou (vlv na vazbu, resp. uvolňování O 2 z hemoglobnu) a snížením děložního průtoku (exogenní a endogenní vazokonstrktory, vlv dehydratace, hypotenze a alkalózy). Plod na tyto změny reaguje redstrbucí krve k důležtým orgánům a snížením pohybů. Chroncká hypoxe vede ke zpomalení růstu plodu, velkost plodu neodpovídá gestačnímu stáří. D Dagnostka U některých žen se astma manfestuje poprvé právě v těhotenství. Dagnostcká krtéra astmatu v těhotenství jsou stejná jako u netěhotných žen, dagnostcké možnost jsou však omezeny. V rámc dferencální dagnostky je potřeba vyloučt fyzologckou dušnost v těhotenství a jné příčny dušnost a kašle (GER, PNDS, laryngeální dysfunkc, chronckou tromboembolckou nemoc, plcní edémy aj.). Řádná dagnostka astmatu nekončí u pouhého stanovení dagnózy vlastní nemoc. Součástí dagnózy je určení kontroly nad astmatem, alespoň orentační stanovení tíže nemoc a základního fenotypu, zahrnující snahu o zjštění příčn(y) nemoc tento přístup je pak východskem k raconální a cílené léčbě. Snahy o blžší klasfkac astmatu prochází řadou změn. V roce 1995 byla zavedena čtyřstupňová klasfkace astmatu podle tíže nemoc, posuzované podle ntenzty projevů před léčbou (ntermtentní, lehké perzstující, středně těžké perzstující a těžké perzstující astma). Posuzovat tíž astmatu před zavedením léčby se ukázalo být nepraktckým, navíc nemuselo zobrazovat závažnost nemoc, protože těžké projevy někdy ustupují po mnmálně léčbě. Proto byla původní klasfkace doplněna o možnost stanovení tíže nemoc na základě ntenzty léčby (odpovídajících čtyř stupňů), která je zapotřebí k odstranění příznaků (tj. kontrole) u daného pacenta. Protože však kontrola astmatu nezahrnuje pouze kontrolu aktuálních projevů nemoc (příznaky, četnost užívání úlevových léků, funkce plc), ale ev. budoucí rzka (exacerbace, strmost poklesu funkce plc v čase, spojená s reverzblní remodelací, nežádoucí účnky farmakoterape), dostalo se nyní do popředí hodnocení astmatu podle úrovně kontroly, která souvsí s ovlvněním tzv. rezduální aktvty nemoc. V souběhu s narůstajícím terapeutckým možnostm cílené léčby se množí snahy o fenotypzac astmatu. Množství těchto většnou složtých klasfkací je k dnešku nepřeberné a jejch praktcký přínos dskutablní. Aby byla klasfkace dobře použtelná pro klnckou prax, musí být přjatelným kompromsem mez akademckým možnostm a běžnou realtou. Doporučujeme používat komplexní pohled na každého astmatka, včetně těhotných žen, za pomoc v zásadě jednoduché multfunkční klncké klasfkace, vz následující schéma. 106

4 DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLICNÍCH NEMOCÍ V TĚHOTENSTVÍ Obr. 7: Multfunkční klasfkace astmatu dle Kašáka a Teřla (s uvedením možností fenotypcké léčby) (Teřl1) Kontrola Tíže Fenotyp pod kontrolou po částečnou pod nedostatečnou ntermtentní lehké středně těžké těžké eoznoflní alergcké eoznoflní nealergcké noneoznoflní Fenotypcká léčba alergenová munoterape, antmykotka, ant-ige, bronchální termoplastka bronchální termoplastka, (methotrexát) léky prmárně určené pro CHOPN Pozn.: Blíže o jednotlvých modaltách fenotypcké léčby pojednává část Léčba astmatu a dále kaptola 3. Ústředním bodem je stupeň kontroly. Je však zřejmé, že pouhé označení astma pod kontrolou nebo astma pod nedostatečnou kontrolou vypovídá jen velm málo o tom, o jak závažné onemocnění se ve skutečnost jedná. Za astmatem pod kontrolou se může skrývat lehká forma nemoc, k jejíž kontrole postačují nízké dávky IKS, stejně jako těžká forma nemoc s nutností kombnované léčby LABA/vysoké dávky IKS + LTRA, atp. To je důvodem, proč doporučujeme alespoň orentačně posuzovat tíž nemoc, odvozenou od stupně farmakoterape (vz tab. 17). A protože stupeň kontroly, resp. tíže nemoc se může pod vlvem různých okolností v čase měnt, doporučujeme určovat alespoň základní fenotypzac, posuzující přítomnost eoznofle a výsledky alergologckého vyšetření vz tabulka. Tab. 14: Fenotypcká klasfkace astmatu založená na přítomnost eoznofle a alerge (Teřl2) I. eoznoflní a alergcké Domnujícím znakem je přítomnost klncky významné alerge. Začíná často v dětství, bývají přítomna jná alergcká onemocnění. Nejzávažnější bývá senzblzace na plísně. II. eoznoflní, nealergcké Domnujícím znakem je přítomnost výrazné eoznofle. Začíná ve středním věku 1, event. alerge nemá větší klncký význam, onemocnění mívá závažnější průběh. Nejzávažnější formy bývají př ntoleranc NSAID a výskytu automunt. III. non-eoznoflní Chybí jak přítomnost eoznofle, tak klncky významné alerge. Začíná spíše v dospělost, event. alerge nemá větší klncký význam. Závažnost často koreluje s nadváhou a dalším komorbdtam. 1 U těhotných žen se tento fenotyp vyskytuje (vzhledem k začátku až ve středním věku) méně často. 107

5 Plcní nemoc v těhotenství, dagnostka a léčba Uvedená fenotypzace napomáhá nejen k vysvětlení ev. ztráty kontroly (např. zhoršení astmatu u pylové alergčky v sezoně), ale je současně dobrým vodítkem př ndvdualzac léčby, zvláště u těžkých forem nemoc. Dagnostcký proces astmatu má za cíl: 1. Průkaz reverzblní bronchální obstrukce, resp. bronchální hyperreaktvty jako průkaz vlastní nemoc. Žádoucí je zjštění přítomnost ev. eoznoflního typu zánětu. 2. Průkaz příčn(y) nemoc, spolu se snahou o její blžší fenotypzac a ev. určení komplkujících nemocí a okolností. 3. Stanovení tíže nemoc, resp. její kontroly. Vlastní dagnostcký proces používá vyšetřovací metody, z nchž každá svým způsobem přspívá k průkazu výše uvedených atrbutů nemoc. Spočívá ve 3 návazných krocích anamnéze, fyzkálním vyšetření a cílených vyšetřeních, jejchž posloupnost je raconální zachovat. Anamnéza s navzdory pokrokům ve vyšetřovacích metodách stále udržuje zásadní význam. Je-l důsledně a cíleně odebraná, pak v případě astmatu lze díky ní s vysokou pravděpodobností zjstt jak vlastní nemoc, tak její pravděpodobné příčny, komplkující faktory úroveň kontroly. Fyzkální vyšetření směřuje především k detekc příznaků bronchální obstrukce, přnáší však důležté nformace o přítomnost komplkujících nemocí. Cílená vyšetření exaktně objektvzují přítomnost: reverzblní bronchální obstrukce, event. bronchální hyperreaktvty; eoznofle; alerge; komplkujících nemocí; slouží k potvrzení a upřesnění konečné dagnózy, spojené s blžší klasfkací astmatu. Četnost a nvazvtu dagnostckých testů, které je třeba provést v průběhu těhotenství, redukujeme na nezbytně nutnou míru. Těhotné ženy s klnckým obrazem astmatu, kde nebylo možno dagnózu exaktně objektvzovat, nazatěžujeme rzkovým vyšetřením (bronchokonstrční test, kortkodní test, kožní testace, ndukované sputum, bronchoskope), ale zavedeme antastmatckou léčbu jako terapeutcko-dagnostcký test. Anamnéza Pozor na různé formy nterpretace dušnost pacentkou, včetně její bagatelzace a přjímání za normální, resp. fyzologckou těhotenskou dušnost. Je třeba se 108