Parkinsonova nemoc. Magdalena Šustková

Transkript

1 Parkinsonova nemoc Magdalena Šustková

2 Parkinsonova nemoc (PN) neurologická extrapyramidová porucha (prevalence 150 : ; u starších 65 let 1%) neurodegenerace dopaminergních (DA) neuronů v SN pokles hladiny dopaminu v BG (< 20% původního DA) postižení presynaptické části nigrostriatální synapse postsynaptická část s receptory zůstává funkční

3

4 Symptomy parkinsonismu: D1,D2 - hypokineze (akineze), tremor, rigidita; posturální nestabilita, demence hypokineze Lincová, Farghali a kol. Základní a aplikovaná farmakologie, Galén 2002 Praha

5

6 Etiopatogeneze Parkinsonovy nemoci některé možné příčiny: idiopatické onemocnění neznámé neurotoxické environmentální vlivy hereditární příčiny parkinsonský syndrom: - virové infekce encefalitidy, úrazy hlavy, cerebrovaskulární poruchy. - neuroleptika a další léky - neurotoxiny v prostředí (MPTP; methylentetrahydropyridin - působící selektivně především na DA buňky; v herbicidech, pesticidech atp.)

7 TRAP : Tremor (klidový) Rigidita Akineze (hypokineze) Klinický obraz Posturální nestabilita (porucha stoje a chůze) dále: Vegetativní poruchy (seborea; sklon k ortostatické hypotenzi, obstipace, poruchy mikce a potence) Psychické problémy (zpomalení psychomotorického tempa, deprese, demence )

8 LÉČEBNÉ PŘÍSTUPY

9 Léky Parkinsonovy choroby Dopaminergní látky: Levodopa Agonisté dopaminových receptorů Inhibitory monoaminooxidázy B Inhibitory katechol-ometyltransferázy Anticholinergní látky: anticholinergika H1-antihistaminika tricyklická antidepresiva adjuvantní doplňková léčiva domperidon antidepresiva (SSRI atp.) atypická neuroleptika atp.

10

11 Terapie Parkinsonovy nemoci levodopa (prekursor dopaminu) + vždy inhibitor periferní dekarboxylázy (carbidopa = co-careldopum, benserazid = co-beneldopum) + IMAO, IKOMT levodopa je základním nejúčinnějším léčivem PN ALE spolehlivý časově omezená účinnost - pouze asi 5 let - pak riziko pozdních komplikací nutná správná strategie užití levodopy

12 Levodopa strategie užití časování indikace - oddálení nasazení levodopy dávkování levodopy - od 50mg pomalu podle potřeby zvyšování D až na mg (někdy i 2g na den) denní dávku rozdělit raději do více menších dávek během dne; retardované LF kombinace zmírňující NÚ a umožňující snížit D

13 Levodopa - NÚ a komplikace Časné: nauzea, zvracení, úzkost, poruchy spánku, bolest hlavy, zvýšený třes rukou (1-3 měs.) Dlouhodobé: psychotické příhody, halucinace, kompulsivita, dystonie (mimických svalů), dyskineze, fluktuace účinku ( on-off ), poruchy srdečního rytmu, (ortostatická) hypotenze u starších, hypertenze, poruchy vidění,hyperglykemie, hyperurikemie, hypokalemie, pocení, zmatenost, zvýšené libido, syndrom náhlého usnutí.

14 Dopaminergní agonisté Neselektivní deriváty ergotaminu - bromocriptin, α-dihydroergocryptin, pergolid, carbegolin (DA, 5-HT, NA receptory) fibrotické komplikace u dlouhodobé léčby upouští se od nich * Selektivní - pramipexol, ropinirol, rotigotin /emp./, apomorfin /inj./ (D2 a D3, částečně k D4 a D5 receptorům) Monoterapie (časná PN) Přídatná terapie (pozdní PN + levodopa)

15

16 Agonisté dopaminerních r. - NÚ Obdobné jako u levodopy větší riziko psychotických příhod, kompulsivity, syndromu náhlého usnutí - pomalu zvyšovat dávku/titrovat! i pomalu vysazovat - retardované a transdermální LF (1x denně) apomorfin parenterálně u náhlých off period u pacientů s levodopou (+ antiemetikum!)

17 Selegilin selegilin, rasagilin ireversibilní inhibitor MAO-B, antioxidační účinky, neuroprotektivní úč. monoterapie (časná fáze PN) přídatná terapie (pozdní fáze PN + levodopa) - u mladých pacientů a mírných příznaků PN - oddálí nutnost užití levodopy o 9-12 měsíců Inhibuje degradaci DA: snížení dávky levodopy o 20% NÚ

18 Selegilin NÚ Posturální hypotenze Agitace a mimovolné pohyby Zmatenost, nespavost, halucinace Nauzea při kombinované léčbě zvyšuje účinek ale i výskyt NÚ levodopy i agonistů DA rec. úprava dávek

19 Amantadine amantadin antagonista NMDA glutamátových receptorů, zvyšuje uvolňování DA, 5-HT, inhibitor MAO-A, inhibuje zpětné vychytávání do presynaptických zásobních váčků, anticholinergní účinek - monoterapie (časná fáze PN) zejména přídatná terapie (pozdní fáze PN + levodopa) adjuvatní léčba v pokročilých stadiích

20 Amantadin - NÚ Noční můry,nespavost, zmatenost, halucinace, křeče GIT poruchy, sucho v ústech Periferní edemy Zřídka leukopenie

21 Anticholinergika biperiden, benzatropin, diethazin, procyklidin, orfenadrin monoterapie (časná fáze PN), jen u mladších pacientů v současnosti se jejich využití snižuje (nízká účinnost, zhoršení poměťových funkcí!) Předepisovány pro zmírnění tremoru i rigidity Blokují cholinergní receptory ( Tricyklická antideoresiva, H1- antihistaminika)

22

23 Anticholinergika - NÚ Atropinového typu: Sucho v ústech, poruchy vidění, nauzea, zácpa, poruchy močení (retence moči), poruchy vidění, nervozita, zmatenost, závratě Zpomalení vyprazdňování žaludku (umožní lepší vstřebání levodopy) Zmatenost a excitace (zvláště u starších ) Demence! (KI - > 65, kognitivní poruchy) Pozor u kardiovaskulárních onemocnění, psychických onemocnění, hypertrofie prostaty, glaukomu, starších pacientů!

24 KOMT-inhibitory entakapon (periferní efekt), tolkapon (i centrální efekt, větší riziko hepatotoxicity) pouze přídatná terapie (pozdní fáze PN + levodopa) při kombinované léčbě zvyšuje a prodlužuje účinnost levodopy, ale zvyšuje výskyt nežádoucích účinků levodopy a agonistů DA receptorů

25

26

27

28 Léky Parkinsonovy choroby Dopaminergní látky: levodopa (+ carbidopa benserazid) Agonisté dopaminových receptorů (námel lisurid, pergolid, bromocriptin; nenámelové pramipexol, ropinirol) Inhibitory monoaminooxidázy B (selegilin, rasagilin) Inhibitory katechol-ometyltransferázy (entacapon) Amantadin (smíšený efekt) Anticholinergní látky: trihexyfenidil benzatropin biperiden arfenadrin H1-antihistaminika tricyklická antidepresiva adjuvantní doplňková léčiva domperidon antidepresiva (SSRI atp.) atypická neuroleptika atp.

29 Mírné příznaky věk pacienta < 70 bez demence ne výrazná hypotenze Příznaky PN - nezpůsobilost Střední těžké příznaky Věk pacienta > 70 s nebo bez demence s nebo bez hypotenze Dopaminergní agonisté - Amantadin - Selegilin ZHORŠENÍ Zvýšení dávky přidat karbidopa/levodopa ZHORŠENÍ Karbidopa/levodopa Zvýšení dávky přidat dopaminergní ag., amantadin, selegilin > 750 mg/den Při výskytu fluktuace účinku, přidat inhibitor KOMT (entakapon)

30 Adjuvantní léčba Parkinsonovy nemoci domperidon antagonista periferních DA receptorů k prevenci a potlačení NÚ dopaminergí léčby + zlepšuje funkci žaludku (prokinetikum) antidepresiva amitriptylin (také anticholinergní účinek, blok zpětného vychytávání DA a NA; ALE! kardiotoxicita a pomalý nástup); SSRI citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, paroxetin (bezpečnější u vyššího věku); moclobemid reverzibilní inhibitor MAO-A (RIMAO) nevýrazný úč.!! u SSRI a RIMAO nutno alespoň 2-3 týdny předem ukončit léčbu selegilinem!! Jinak hyperterzní krize

31 Adjuvantní léčba Parkinsonovy nemoci atypická neuroleptika psychotické komplikace po dlouhodobém podávání levodopy tiaprid, clozapin, risperidon, sulpirid, olanzapin Klasická neuroleptika jsou u PN absolutně kontraindikována!! U velmi těžkých poruch hybnosti - v krajním případě zkusit aplikaci botulotoxinu (aplikace injekčně do postižených svalů; zabraňuje vyplavení ACH efekt začíná za několik dní, přetrvává měsíce) nebo neurochirurgické řešení (hluboká mozková stimulace subtalamických jader)

32 Děkuji za pozornost.