Bércový vřed. Alena Pospíšilová
|
|
- Tadeáš Dvořák
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1
2 Bércový vřed Alena Pospíšilová
3
4 Tit. list
5 VylouËenÌ odpovïdnosti vydavatele Autor i vydavatel vïnovali maxim lnì moûnou pozornost tomu, aby informace zde obsaûenè odpovìdaly aktu lnìmu stavu znalostì v dobï p Ìpravy dìla k vyd nì. I kdyû tyto informace byly peëlivï kontrolov ny, nelze s naprostou jistotou zaruëit jejich plnou bezchybnost. Z tïchto d vod se vyluëujì jakèkoli n - roky na hradu aù jiû p Ìm ch, Ëi nep Ìm ch ökod. Tato kniha ani û dn jejì Ë st nesmì b t kopìrov na, rozmnoûov na ani jinak öì ena bez pìsemnèho souhlasu vydavatele. BÈrcov v ed Autor: prof. MUDr. Alena PospÌöilov, CSc. p ednosta dermatovenerologickè kliniky FN Brno Recenzovala: prim. MUDr. Hana Zelenkov, CSc. koûnì oddïlenì DOST, SvidnÌk Alena PospÌöilov, 2004 Cover Renata Ryölav, 2004 Ilustrations Ji Ì Hlav Ëek, 2004 TRITON, 2004 Vydalo NakladatelstvÌ TRITON, s. r. o. Vyk Úsk 5, Praha 10, ISBN
6 Předmluva MilÌ pacienti, v ûenì Ëten i, do rukou se v m dost v knìûka, kter by v m mïla alespoú Ë steënï p iblìûit onemocnïnì, jenû v s postihlo a kterè jste si vy sami ñ stejnï jako dalöì miliony lidì na svïtï ñ nevybrali. Tato knìûka v s m sezn - mit s moûn mi p ÌËinami vzniku bèrcovèho v edu, pr bïhem hojenì, souëasn mi lèëebn mi moûnostmi, zp sobem oöet ov nì a preventivnìmi opat enìmi, kter vych zejì ze soudob ch poznatk.»ìm vìce budete vïdït o svèm onemocnïnì, tìm vìce m ûete sv m spr vn m jedn nìm p ispït k uzdravenì, p ÌpadnÏ k prevenci dalöìho bèrcovèho v edu. Douf m, ûe se mi touto cestou poda Ì dos hnout toho, abyste pochopili, ûe lèëba bèrcov ch v ed nenì mnohdy jednoduch. Ve vïtöinï p Ìpad je dlouhodob, vyûaduje Ëas a trpïlivost. Vaöe onemocnïnì je v sledkem p edch zejìcìch, mnohdy adu let se rozvìjejìcìch zmïn a je ovlivnïno nïkter mi specifick mi faktory vaöeho organismu. Proto musì b t kaûd p Ìpad eöen jednotlivï, s individu lnï p izp sobenou terapiì s komplexnìm p Ìstupem. KnÌûka m takè za cìl p esvïdëit v s, abyste nad sv m onemocnïnìm nerezignovali, ale naopak k jeho
7 8 Bércový vřed lèëbï p ispïli aktivnìm p Ìstupem a dodrûov nìm preventivnìch opat enì zabr nili jeho opakov nì. Jako u vöech onemocnïnì, tak i v tomto p ÌpadÏ hraje nemalou roli pr vï d vïra nemocnèho k lèka- i a jeho spolupr ce s nìm. LÈka je pro v s hlavnìm partnerem p i eöenì vöech d leûit ch ot zek t kajìcìch se vaöeho zdravì. Jen tak je moûno pochopit z - kladnì principy hojenì bèrcovèho v edu, zvl dnout obecnè z sady jeho oöet ov nì s vyuûitìm dneönìch modernìch lèëebn ch prost edk a zlepöit kvalitu svèho ûivota.
8 Epidemiologie a socioekonomický dopad BÈrcov v ed pat Ì mezi onemocnïnì, kter v poslednì dobï zaznamen vajì vzestupnou tendenci v skytu, coû nepochybnï souvisì s prodluûujìcìm se vïkem obyvatel. Podle dostupn ch daj trpì bèrcov m v edem 0,3ñ1 % populace produktivnìho vïku, avöak ve vïkov ch skupin ch nad 70 rok se jeho prevalence pohybuje mezi 4ñ5 %. VÌce jsou postiûeny ûeny neû muûi a to v pomïru 2:1, podle nïkter ch daj aû 3:1. V kaûdè vïkovè skupinï bèrcov v ed zp sobuje urëitè problèmy zdravotnì, ekonomickè, soci lnì a psychologickè. U mladöìch nemocn ch je Ëasto prov zen dlouhodobou pracovnì neschopnostì, nezp sobilostì vykon vat dosavadnì zamïstn nì, p ÌpadnÏ invaliditou. Ve vyööìch vïkov ch skupin ch m bèrcov v ed, kromï dopad zdravotnìch a ekonomick ch s lèëbou spojen ch, specifickè problèmy v oblasti soci lnì, neboù tito nemocnì se Ëasto dost vajì do soci lnì izolace nebo z vislosti na pomoci druh ch. MnozÌ z nich jsou Ëasto odk z ni na n slednou pè- Ëi v nemocniënìch za ÌzenÌch urëen ch pro dlouhodob pobyt. Tyto soci lnì a ekonomickè d sledky, kterè bèrcovè v edy zp sobujì, jsou v mnoha zemìch
9 10 Bércový vřed exaktnï vyëìsleny. Podle statistick ch daj ze SRN ËinÌ v daje na lèëbu nemocn ch s bèrcov mi v edy 2ñ3 miliardy DM ( daje z minul ch let, proto vyj d- enì v DM), v Anglii se tato Ë stka pohybuje kolem 600 milion liber roënï. ObrovskÈ n klady s lèëbou bèrcov ch v ed spojenè majì pak znaën dopad na cel zdravotnì systèm. UvedenÈ ekonomickè p ÌËiny jsou ñ mimo jin ch ñ d vodem zv öenèho z jmu o bèrcovè v edy, zejmèna v poslednìch letech. LÈËbou bèrcov ch v ed se v souëasnè dobï, kromï koûnìch lèka, zab v st le vìce dalöìch specialist ñ chirurgovè, plastiëtì chirurgovè, internistè, geriat i, flebologovè, angiologovè, diabetologovè a dalöì. SouËasn zdravotnì systèm proch zì adou reforem, kdy na jednè stranï se nïkter pracoviötï redukujì, na druhè stranï vznikajì novè specializace a spoleënosti. Mezi novè spoleënosti pat Ì takè komunity a spoleënosti pro lèëbu r ny, v jejichû ohnisku z jmu jsou kromï jin ch ran i bèrcovè v edy. P esto majì st le v znamnè mìsto v lèëbï bèrcov ch v ed praktiëtì lèka i a sestry dom cì pèëe, kte Ì se dennï s pacienty setk vajì.
10 Definice bércového vředu BÈrcov v ed je definov n jako ztr ta koûnì tk nï, kter m ûe zasahovat r znï hluboko do tk nì podkoûnìch. Jde tedy o poruöenì integrity k ûe, kterè se m ûe st t vstupnì br nou infekce do organismu. Ta pak komplikuje dalöì pr bïh onemocnïnì. Z obecnèho pohledu se bèrcov v ed adì mezi r ny, neboù doch zì k poruöenì anatomickè struktury a funkce tk nï. Proto se st le ËastÏji, zejmèna v poslednìch letech, setk v me v pojedn nìch o bèrcovèm v edu s pojmem r na. BÈrcov v ed je r na chronick, lokalizovan na dolnìch konëetin ch. HojÌ se v stavbou novè tk nï, s anatomickou strukturou a obnovenou funkcì (hojenì Ñper secundamì). Doba hojenì je zpravidla delöì neû 6 t dn, individu lnï podmìnïn p ÌËinou onemocnïnì a rozsahem poökozenè tk nï. Podle stupnï z vaûnosti poökozenì tk nï se rozliöujì chronickè r ny: l se ztr tou pokoûky a ök ry (epidermis a corium), l se ztr tou pokoûky, ök ry a podkoûnì tk nï (epidermis, corium, tela subcutanea), l se ztr tou celè struktury k ûe, nekrûzou (od mrtìm tk nï), s poökozenìm svaloviny, obnaûenìm svalov ch ölach, kloubnìch pouzder, p ÌpadnÏ kostì.
11 Příčina bércového vředu UrËenÌ p ÌËiny (etiologie) bèrcovèho v edu je z kladnìm p edpokladem spr vnè diagnûzy a spïönè lèëby.»asto pouhè zhodnocenì bèrcovèho v edu pohledem (aspekcì), jeho lokalizace, velikost, charakter spodiny, koûnì zmïny v okolì mnoho napovì o p ÌËinÏ, v voji a prognûze onemocnïnì. V souëasnè dobï existuje ada klasifikaënìch schèmat zamï en ch na p ÌËinu onemocnïnì, û dnè z nich vöak nenì naprosto dokonalè, aby mohlo vystihnout symptomov komplex, kter m bèrcovè v edy jsou. Vöechna schèmata se vöak v z kladnìm ËlenÏnÌ shodujì. Na z kladï dostupn ch poznatk a liter rnìch pramen jsem se pokusila ñ pro snazöì pochopenì ñ rozdïlit bèrcovè v edy podle vyvol vajìcìch faktor do n sledujìcìch skupin: BÈrcovÈ v edy zap ÌËinÏnÈ zevnìmi vlivy, mezi kterè pat Ì: 1. fyzik lnì inzulty (poranïnì, teplo, chlad, tlak, rtg z enì, sebepoökozenì), 2. chemickè p ÌËiny (kyseliny, louhy, lèky, umïl hnojiva, rostlinnè extrakty), 3. infekënì onemocnïnì (r ûe/erysipel/, chronick z - nït kostì/osteomyelitis/, hlubok plìsúov onemoc-
12 Příčina bércového vředu 13 nïnì/mykûzy/, uhl k/anthrax/, z ökrt/diphteria/, koûnì formy tuberkulûzy, syfilis III. st dia a dalöì). BÈrcovÈ v edy zp sobenè vnit nìmi p ÌËinami, mezi kterè pat Ì: 1. ûilnì poruchy (k eëovè ûìly, z nït hlubok ch ûil), 2. tepennè poruchy (z ûenì a uz vïr cèv), 3. poruchy mìznìho systèmu (vrozenè defekty mìznìch cèv, prim rnì a sekund rnì lymfedèm/otok mìznìho p vodu/), 4. krevnì poruchy (r znè druhy anèmiì, zv öen po- Ëet krevnìch destiëek), 5. poruchy v mïny l tkovè (cukrovka/diabetes mellitus/, dna/arthritis urica/, chronickè selh v nì ledvin, poruchy p ÌötÌtn ch tïlìsek a dalöì), 6. poruchy nervovèho systèmu (roztrouöen sklerûza/sclerosis multiplex/, obrna/poliomyelitis/, mnohoëetnè postiûenì nervov ch provazc /polyneuropatie/), 7. onemocnïnì autoimunnì (z nït cèv/vasculitis/, revmatick z nït kloub /arthritis rheumatica/, tuhnutì k ûe/sclerodermia diffusa/, onemocnïnì postihujìcì vazivovou tk Ú/systÈmov lupus erythematosus/, z nït k ûe s rozpadem/pyoderma gangraenosum/), 8. benignì a malignì koûnì n dory, metast zy vnit nìch malignit do k ûe,
13 14 Bércový vřed 9. smìöenè p ÌËiny (ûilnì a tepennè, ûilnì a diabetickè a dalöì). Z nastìnïnèho p ehledu vypl v, ûe p ÌËina bèrcov ch v ed m ûe b t rozmanit, v mnoha p Ìpadech kombinovan a v pr bïhu onemocnïnì m ûe nïkter z p ÌËin st ÌdavÏ dominovat. P Ìkladem toho jsou nap. ulcerace (v edy) se smìöenou p ÌËinou venûznì a tepennou, nebo s kombinovanou komponentou tepennou a nervovou, uplatúujìcì se p i vzniku diabetick ch v ed a dalöì. Uv dì se, ûe na kaûdèm des tèm bèrcovèm v edu se podìlì souëasnï nïkolik p ÌËin, ale û dn z nich nenì dominantnì. V procentu lnìm vyj d enì vöak tvo Ì nejvïtöì Ë st etiologickèho spektra (p ÌËina onemocnïnì) ulcerace ûilnìho p vodu (57ñ85 %), podstatnï menöì podìl (5ñ20 %) tvo Ì ulcerace tepennèho p vodu, za nimi pak n sledujì ulcerace na diabetickèm podkladï (5ñ10 %) a zb vajìcì Ë st (5 %) m p ÌËinu jinou (tab. Ë. 1). Tabulka Ë. 1 NejËastÏjöÌ p ÌËina bèrcovèho v edu PÿÕ»INA V SKYT v % l ûilnì 57ñ85 % l tepenn 5ñ20 % l diabetick 5ñ10 % l ostatnì 5 %
14 Příčina bércového vředu 15 Bércové vředy žilního původu Je vöeobecnï zn mo, ûe bèrcovè v edy ûilnìho p vodu jsou v sledn m stavem chronickè ûilnì nedostateënosti. OnemocnÏnÌ ûilnìho systèmu dolnìch konëetin pat Ì k celosvïtovï nejrozöì enïjöìm zdravotnìm poruch m. Podle r zn ch statistik se ûilnì onemocnïnì, s r zn m stupnïm z vaûnosti, vyskytuje u 10ñ60 % populace, p iëemû ûeny jsou postiûeny 2ñ3 ËastÏji neû muûi. K zìsk nì exaktnìch daj byla provedena ada epidemiologick ch studiì, jejichû v sledky se liöì podle vïkov ch skupin, pohlavì, v bïrem zamïstn nì apod. (graf Ë. 1). Graf Ë. 1: OnemocnÏnÌ ûilnìho systèmu v populaci podle stupnï z vaûnosti. 1 4 % BÉRCOVÉ VŘEDY 5 15 % TĚŽKÉ ŽILNÍ ZMĚNY % ZŘETELNÉ ŽILNÍ ZMĚNY % LEHKÉ ŽILNÍ ZMĚNY
15 16 Bércový vřed Vezmeme-li v vahu, ûe v pr mïru 30 % populace trpì z etelnou varikozitou (k eëov mi ûilami), pak 20 % z tohoto poëtu m projevy chronickè ûilnì nedostateënosti. Anatomie a funkce žil dolních končetin Neû budeme podrobnïji hovo it o chronickè ûilnì nedostateënosti a bèrcovèm v edu ûilnìho p vodu, dovolte mi nïkolik pozn mek k anatomii a funkci ûil dolnìch konëetin. Podle anatomick ch kritèriì se ûilnì systèm ËlenÌ na oblast: l hlubok ch (subfasci lnìch) ûil, l povrchov ch (suprafasci lnìch) ûil, l systèm spojovacìch ûil (perfor tor ). HlubokÈ ûìly jsou uloûeny v kosternìm svalstvu a majì p edevöìm funkci transportnì, neboù zajiöùujì n vrat krve k srdci, kter prost ednictvìm jemn ch vl seënic (kapil r) p edala kyslìk a pot ebnè ûiviny tk - Úov m buúk m a p ijala kysliënìk uhliëit a dalöì nepot ebnè odpadnì produkty v mïny l tkovè. P i zpïtnèm transportu krve do pravè sìnï srdeënì je ûilnì systèm i za fyziologick ch podmìnek u zdravèho jedince p etìûen, neboù ËlovÏk Ñhomo sapiensì, na
16 Příčina bércového vředu 17 rozdìl od sv ch v vojov ch p edch dc ñ mimo jinè somatickè a funkënì zmïny ñ zaujal vzp Ìmenou polohu p i ch zi. éilnì krev p i n vratu k srdci musì p ekonat vysok hydrostatick tlak, kter vznik v ûil ch dolnìch konëetin, ve vzp ÌmenÈ poloze tïla. PovrchovÈ ûìly odv dïjì krev z k ûe a podkoûì, majì velkou akumulaënì schopnost a mohou tak regulovat objem. SpojovacÌ ûìly, kter ch je na dolnìch konëetin ch asi 150, vz jemnï spojujì oba p edch zejìcì systèmy. HlubokÈ, povrchovè a spojovacì ûìly majì dvojcìpè chlopnï, kterè pracujì jako ventily, zabraúujì zpïtnèmu toku krve a dovolujì proudïnì krve pouze jednìm smïrem ñ k srdci a z povrchov ch ûil do hlubok ch. N vrat ûilnì krve do pravè poloviny srdce ñ proti p sobenì gravitace ñ zabezpeëuje ada pomocn ch mechanizm : l sìla svalovèho stahu levè komory srdeënì l nas vacì sìla pravè sìnï srdeënì l negativnì nitrohrudnì tlak l svalov aktivita l tka l neporuöenè, domykavè chlopnï a dalöì. Mezi nejd leûitïjöì podp rnè mechanizmy pat Ì poslednì dva jmenovanè, souhrnnï oznaëovanè jako svalovï-ûilnì pumpa.
17 18 Bércový vřed P i pohybu dolnìch konëetin jsou ûìly p i kaûdè svalovè kontrakci stlaëov ny, zatìmco p i relaxaci se rozöi ujì. St Ìdav tlakov a nas vacì Ëinek svalovè pumpy doplúuje funkce kloub, p edevöìm hlezennìho a kolennìho, kter zajiöùuje, aby tlak p i svalovè kontrakci (staûenì) p sobil smïrem dovnit. Vz jemnou souhrou tïchto mechanizm ûilnì tlak v konëetin ch p i ch zi kles. Je-li zpïtn transport krve k srdci naruöen, ûilnì tlak kles pomaleji, v ûilnìm e- Ëiöti se rozvìjì p etlak, kter se promìt aû do vl seënic. ProudÏnÌ krve se zpomaluje, p ÌpadnÏ krev stagnuje, coû vede k poruch m v mïny l tkovè zejmèna v k ûi a v podkoûì. Takto navozen stav s mïstn nìm krve v dolnìch konëetin ch se oznaëuje jako chronick ûilnì nedostateënost. Chronická žilní nedostatečnost Chronick ûilnì nedostateënost vyjad uje patofyziologick stav, p i kterèm jsou poruöeny mechanizmy ûilnìho n vratu krve k srdci, doch zì k mïstn nì krve v ûil ch dolnìch konëetin, ke zv öenì ûilnìho tlaku ñ k rozvoji ûilnì hypertenze. Tyto funkënì poruchy jsou zp sobeny p edevöìm nedomykavostì chlopnì v hlubokèm ûilnìm systèmu, spojovacìch ûil ch, p ÌpadnÏ v povrchovèm ûilnìm sy-
18 Příčina bércového vředu 19 stèmu nebo kombinacì poruch p edch zejìcìch. KromÏ nedomykavosti chlopnì se na vzniku chronickè ûilnì nedostateënosti podìlì vìce neû v 50 % p Ìpad proces obstrukënì povahy zp soben z nïtem hlubok ch ûil (flebotrombûzou) (tab. Ë. 2). Tabulka Ë. 2 P ÌËiny zv öenèho ûilnìho tlaku v dolnìch konëetin ch 1. nedomykavost chlopnì v povrchov ch a/nebo spojovacìch ûil ch 2. nedomykavost chlopnì v hlubok ch ûil ch (nejëastïji zp soben z nïtem ûil) 3. p ek ûka v pr toku krve hlubok mi ûilami 4. porucha svalovè funkce l tka K rozvoji chronickè ûilnì nedostateënosti p ispìv ada rizikov ch faktor : l v skyt ûilnìch onemocnïnì v rodinï l dïdiën dispozice ke ztr tï elasticity ûilnì stïny l z nïtliv onemocnïnì ûil l opakovan tïhotenstvì l hormon lnì antikoncepce l ûivotnì styl l nedostatek pohybu l kou enì l dlouhodobè st nì a sezenì l noöenì tïûk ch b emen l omezen hybnost kloub dolnìch konëetin
19 20 Bércový vřed l l l nespr vn v ûiva nadv ha, obezita nevhodn obuv Podle zp sobu vzniku se rozliöuje chronick ûilnì nedostateënost prim rnì a sekund rnì. Prim rnì chronick ûilnì nedostateënost se vyvìjì na podkladï dlouhotrvajìcìch prim rnìch k eëov ch ûil (varix ). I kdyû v souëasnè dobï existuje ada teoriì zab vajìcìch se vznikem varix, je obtìûnè d t odpovïô na ot zku, proë u nïkter ch jedinc vznikajì a u jin ch nikoliv. NejËastÏji je uv dïna teorie o snìûenèm poëtu chlopnì a geneticky podmìnïnè alteraci (chorobnè zmïnï) ûilnì stïny.»astïjöì v skyt varix u ûen se vysvïtluje p sobenìm hormon. Na vzniku varix se vöak m ûe podìlet ada dalöìch faktor. Sekund rnì ûilnì nedostateënost se vyskytuje daleko ËastÏji. Vznik po p edch zejìcìm z nïtu hlubok ch ûil, kter zp sobuje jejich plnou nebo Ë steënou nepr chodnost, nedomykavost chlopnì, Ëi vz jemnè kombinace tïchto poruch. D sledkem v öe uveden ch zmïn krev v hlubok ch ûil ch stagnuje, doch zì k nedomykavosti chlopnì v ûil ch spojovacìch, kter mi krev proudì opaën m smïrem ñ do povrchov ch ûil. V povrchovèm ûilnìm systèmu mïstn nì krve zesiluje, vznik ûilnì hypertenze, kterou
20 Příčina bércového vředu 21 neovlivnì ani neporuöen svalov aktivita dolnìch konëetin a proto se oznaëuje jako ÑambulatornÌ ûilnì hypertenzeì. Fixovan ûilnì hypertenze vede k trval m zmïn m v kapil r ch (vl seënicìch), mìznìch kapil r ch a okolnì tk ni, kter je postupnï destruov na. Tyto zmïny v ûilnìm obïhu jsou prov zeny pestr mi koûnìmi projevy, vëetnï bèrcovèho v edu a adou subjektivnìch p Ìznak. SubjektivnÌ projevy (symptomy) jsou vïtöinou podmìnïny z vaûnostì poruch v obïhovèm systèmu. V jimeënï mohou b t jedinci s chronickou ûilnì nedostateënostì bez symptom, ale na druhè stranï mohou b t subjektivnì obtìûe velmi v raznè, zvl ötï v p ÌpadÏ bèrcov ch v ed. Pro vïtöinu projev chronickè ûilnì nedostateënosti je p ÌznaËnÈ, ûe se zlepöujì p i elevaci (ve zv öenè poloze) konëetin, p i pohybu a po p iloûenì kompresivnìch obinadel nebo punëoch. Naopak se zhoröujì p i dlouhodobèm st nì nebo sezenì. Mezi nejëastïji uv dïnè subjektivnì obtìûe pat Ì bolest a napïtì nohou. Bolesti jsou velmi variabilnì, od nepatrn ch aû po silnou bolest u bèrcovèho v edu. Pocit napïtì je obvykle podmìnïn otokem ûilnìho p vodu (flebedèmem), p ÌpadnÏ kombinacì ûilnì a mìznì p ÌËiny (flebolymfedèmem).
21 22 Bércový vřed Z ostatnìch symptom nemocnì Ëasto uv dïjì: pocit tïûk ch, unaven ch nohou, svïdïnì, p lenì, ötìp - nì, noënì k eëe, p ÌpadnÏ jinè. KlinickÈ projevy chronickè ûilnì nedostateënosti Mezi klinickè projevy chronickè ûilnì nedostateënosti pat Ì: Varixy (křečové žíly) Podle klinickèho obrazu se varixy dïlì do n sledujìcìch skupin: l kmenovè varixy ñ modravï prosvìtajìcì, r znï öirokè a stoëenè varikûznì mïstky v pr bïhu velkè a malè ûìly (v. saphena magna a v. saphena parva), p ÌpadnÏ jejich vïtvì l retikul rnì varixy ñ rozöì enè ûìly menöìho pr svitu cca 4 mm, k ûì prosvìtajìcì, vytv ejìcì sìùovitou kresbu l metliëkovitè varixy ñ jemnè, prosvìtajìcì ûilky o pr mïru 1 mm, lokalizovanè ponejvìce na zevnìch stran ch stehen. Rozšířená žilní kresba při okrajích plosky (corona phlebectatica paraplantaris) Projevuje se Ëasto jako prvnì p Ìznak modrofialovï prosvìtajìcìmi ûilkami ñ metliëkovit mi varixy p i okrajìch nohy. VÏtöinou nezp sobuje subjektivnì obtìûe, ale je jevem kosmeticky ruöiv m.
22 Příčina bércového vředu 23 Otok (edém, flebedém) Otoky dolnìch konëetin jsou obvykle dalöì zn mkou chronickè ûilnì nedostateënosti. ObjevujÌ se v dolnìch Ë stech konëetin, tzn. kolem kotnìk, mohou vöak postihnout cel bèrec. Nejv raznïjöì jsou veëer a po n maze. ZpoË tku jsou reverzibilnì, p es noc mizì, pozdïji je jejich v skyt trval. Pigmentace (dermatitis purpurica et pigmentosa) Jsou to skvrny svïtle aû temnï hnïdè barvy, zp sobenè ukl d nìm ûelezitèho pigmentu (hemosideru) v k ûi, uvolnïnèho z Ëerven ch krvinek, kterè se dost vajì do okolnì tk nï v d sledku zv öenè propustnosti ûilnì stïny. ZpoË tku majì tyto projevy vzhled Ëerven ch teëek, kterè se postupnï barvì ûlutohnïdï aû hnïdoëernï. V pr bïhu onemocnïnì mohou spl vat do vïtöìch ploön ch loûisek. NejËastÏji se vyskytujì v dolnì t etinï bèrce. Dermatitida ze stázy (stasis dermatitis) Dermatitida ze st zy (z mïstn nì krve) se projevuje ploön m zarudnutìm, Ëasto prov zen m mokv nìm, öupinatïnìm a tvorbou jantarovï zbarven ch stroupk. Postiûen k ûe je citliv, na dotek bolestiv.
23 24 Bércový vřed Mikrobiální ekzém Mikrobi lnì ekzèm je Ëastou komplikacì dermatitidy ze st zy. KromÏ Ëerven ch pupìnk uspo dan ch do skupinek se toto onemocnïnì prozradì p ÌtomnostÌ neötoviëek se ûlutav m nebo öedobìl m obsahem. Zp sobuje nep ÌjemnÈ svïdïnì. Kontaktní alergický ekzém KontaktnÌ alergick ekzèm je projevem p ecitlivïlosti k ûe na nejr znïjöì masti, krèmy a obklady, kter mi se k ûe oöet uje, nebo na obvazov materi l. MokvajÌcÌ k ûe s poruöenou barièrou se st v sn ze p ecitlivïlou neûli neporuöen koûnì povrch. EkzÈm tohoto typu se vyznaëuje sytï Ëerven mi pupìnky, p ÌpadnÏ drobn mi puch ky s tendencì k mokv nì. Šupinatá kůže se zesílenou rohovou vrstvou (hyperkeratóza) Tento stav, projevujìcì se tvorbou ztluötïl ch öupin, je reakcì k ûe na chronickou ûilnì nedostateënost. RelativnÏ malè fyzik lnì inzulty mohou naruöit rovnov hu, ve kterè se k ûe nach zì. K tïmto vliv m pat Ì nap. dlouhotrvajìcì otok, kter dr ûdì pokoûku ke zv öenèmu rohovatïnì.
24 Příčina bércového vředu 25 Tuhá kůže (dermatoskleróza) DermatosklerÛza vznik vazivovou p emïnou p vodnï mïkkèho otoku. Projevuje se ploön m, zpoë tku bolestiv m ztuhnutìm k ûe a podkoûì v dolnì t etinï bèrce, v krajinï nad vnit nìm kotnìkem. Leskl, skleroticky zmïnïn k ûe dod v l tku vzhled obr cenè lahve od öampaúskèho vìna. Bradavčité výrůstky (papilomatóza) PapilomatÛza je rovnïû odezvou na p etrv vajìcì otok. Jedn se o zbytnïnì pokoûky a ök ry s p estavbou vaziva. Na k ûi bèrc a n rt se tvo Ì bradavëitè v r stky, kterè mohou dos hnout gigantick ch rozmïr. Mezi hust mi v r stky se rohovina p sobenìm bakteriì rozkl d a je p ÌËinou nep ÌjemnÈho z pachu. Bílá atrofie (atrophia alba) BÌl atrofie se objevuje asi u 33 % nemocn ch s chronickou ûilnì nedostateënostì a je vûdy v razem z vaûnèho postiûenì ûilnìho systèmu. NejËastÏji v krajinï kotnìk se spont nnï tvo Ì lesklè, perleùovitï zbarvenè, nepravidelnï tvarovanè jizviëky s tenkou k ûì, s drobn mi prosvìtajìcìmi cèvkami, s Ëerven m nebo pigmentovan m lemem. Tyto okrsky majì tendenci k bolestivèmu rozpadu.
25 26 Bércový vřed Bércový vřed (ulcus cruris) BÈrcov v ed ûilnìho p vodu je v sledkem poruch v mïny l tkovè v k ûi a podkoûì, vznikl ch na podkladï chronickè ûilnì nedostateënosti p i prim rnìch varixech nebo u posttrombotickèho syndromu. Podle tïchto dvou p ÌËin se rozliöujì: l bèrcovè v edy varikûznì (ulcus cruris varicosum) p i prim rnìch k eëov ch ûil ch l bèrcovè v edy posttrombotickè (ulcus cruris posttromboticum) po probïhlèm z nïtu hlubok ch ûil. V öe uvedenè bèrcovè v edy se od sebe ponïkud liöì sv m vzhledem ñ klinick m obrazem. BÈrcovÈ v edy p i prim rnìch varixech jsou obvykle menöì velikosti, mïlkè spodiny, hladk ch okraj, mnohdy vìceëetnè. VyskytujÌ se vïtöinou v dolnì t etinï bèrce, Ëasto v krajinï kotnìku. Oblast vnit nìho a vnïjöìho kotnìku b v postiûena v pomïru 84:30. Na postiûenè konëetinï nach zìme r znï vinutè, modravï prosvìtajìcì ûìly a koûnì zmïny zp sobenè mïstn nìm ûilnì krve. Pat Ì k nim: otoky, zpoë tku mïkkè, pozdïji tuhè, vazivovï zmïnïnè, rozöì en ûilnì kresba p i okrajìch nohy (Ñcorona phlebectatica paraplantarisì), temnï hnïdè pigmentace v okolì v edu nebo kdekoliv v r znèm rozsahu na bèrci, such olupujìcì se k ûe, tenk nebo naopak ztluötïl k ûe (atrofickè a hyperplastickè zmïny), mokv nì, ekzèmovè projevy.
26 Příčina bércového vředu 27 BÈrcovÈ v edy posttrombotickè b vajì hlubokè, rozs hlè, Ëasto cirkul rnì s podminovan mi okraji a s povleklou, m zd itou spodinou. KoûnÌ zmïny v okolì b vajì v raznïjöì, zejmèna otok, kter se z - hy mïnì v tuh, sklerotick, tzv. skleredèm. PosttrombotickÈ bèrcovè v edy se rovnïû vyskytujì nejëastïji v dolnì t etinï bèrce, v oblasti, kter se oznaëuje jako Ñkamaöovit ì zûna a vyznaëujì se siln m mokv nìm. Jejich hojenì b v podstatnï pomalejöì neû u v ed p edch zejìcìch, coû souvisì s jejich p ÌËinou. SubjektivnÌ p Ìznaky u bèrcov ch v ed variujì od mìrn ch bolestì aû po silnou bolest, kter je Ëasto zap ÌËinÏna z nïtliv mi zmïnami v okolì, rozsahem postiûenè tk nï a mikroby, kterè se nach zejì na spodinï r ny. Bércové vředy tepenného (arteriálního) původu P ÌËinou bèrcov ch v ed tepennèho p vodu b v Ë steën nebo pln uz vïr cèv nejëastïji p ÌËiny arteriosklerotickè, spojen s poruchou prokrvenì. Vzniku tïchto ulceracì p edch zejì asi u 10 % nemocn ch bolesti p i ch zi, tzv. klaudikaënì obtìûe, zvl ötï u siln ch ku k, u nemocn ch trpìcìch vysok m krevnìm tlakem a cukrovkou. K dalöìm rizi-
27 28 Bércový vřed kov m faktor m pat Ì urëit konstituënì dispozice, onemocnïnì ledvin, poruchy metabolismu tuk, strava bohat na tuky, nespr vn zp sob ûivota, nadv - ha, stres. Muûi jsou postiûeni aû 5 ËastÏji neû ûeny. Uz vïrov m procesem mohou b t postiûeny cèvy vöech velikostì. Rozsah cèvnìch zmïn podmiúuje velikost bèrcov ch v ed a takè rychlost progrese (öì- enì). Ulcerace majì vïtöinou kruhovit nebo ov ln tvar. KromÏ lokalizace na p ednìch, vnit nìch a zevnìch stran ch bèrc se vyskytujì takè na n rtech, prstech a na pat ch. Jsou znaënï bolestivè, zejmèna v noënìch hodin ch, kdy konëetiny zaujìmajì vodorovnou polohu a jejich nedokrevnost se tak zvyöuje. Proto je pro pacienty s tepenn mi bèrcov mi v edy typickè, ûe i v noënìch hodin ch volì svislou polohu konëetin, nap. sedì v k esle nebo na posteli. CÈvnÌ uz vïr se v postiûenè oblasti projevì na k ûi nejd Ìve ËernohnÏd m p Ìökvarem odum elè tk nï (nekrûzou) a teprve po jejìm odlouëenì vznik bèrcov v ed se ûlut mi m zd it mi povlaky. Z nïtlivè zmïny, kterè se odehr vajì v nejbliûöìm okolì, jsou p ÌËinou zarudnutì, i kdyû je konëetina chladnïjöì. Puls na tepnï vinoucì se na h betu nohy b v nehmatn nebo oslaben. HojenÌ tepennèho bèrcovèho v edu je z vislè na velikosti uz vïru a pr svitu postiûenè tepny. VÏtöinou b v obtìûnè a zdlouhavè.
28 Příčina bércového vředu 29 Jin m, mènï Ëast m druhem bèrcovèho v edu podmìnïnèho cèvnìm uz vïrem, je bèrcov v ed p i BuergerovÏ chorobï (trombangiitis obliterans Buerger). ChronickÈ z nïtlivè onemocnïnì tepennèho a ûilnìho systèmu postihuje p ev ûnï muûe mezi 40ñ60 roky. HlavnÌm projevem u tèto formy cèvnìho postiûenì jsou k eëovitè bolesti v dolnìch konëetin ch a opakujìcì se z nïty ûil. Tyto okolnosti vedou ke gangrènï, nekrûze a v ed m na prstech nohou a bèrcìch a jsou Ëastou p ÌËinou amputace konëetiny. Tabulka Ë. 3 Diferenci lnì diagnostika bèrcovèho v edu ûilnìho a tepennèho p vodu V ed tepenn V ed ûilnì anamnèza bolest p i ch zi, tìha v nohou, noënì bolesti nava lokalizace prsty, chodidla, bèrce nejëastïji oblast kotnìk spodina nekrotick, such vlhk, silnï mokvajìcì okolì zarudlè, cyanotickè pigmentace, otok, ekzèm otok chybì Ëast, p Ìp. indurovan tep na periferii chybì v normï levov poloha nohy svïöenè dol poloha vleûe, nohy zvednutè
29 Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.
Bércový vřed. Alena Pospíšilová
Bércový vřed Alena Pospíšilová Tit. list VylouËenÌ odpovïdnosti vydavatele Autor i vydavatel vïnovali maxim lnì moûnou pozornost tomu, aby informace zde obsaûenè odpovìdaly aktu lnìmu stavu znalostì v
VíceTRITON. Ukázka knihy z internetového knihkupectví
TRITON Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz VylouËenÌ odpovïdnosti vydavatele Autor i vydavatel vïnovali maxim lnì moûnou pozornost tomu, aby informace zde obsaûenè odpovìdaly aktu
VíceStavebnÌ spo enì v»r. StavebnÌ spo enì v»r
Rok 23 byl v oblasti stavebnìho spo enì rokem v znamn ch legislativnìch zmïn. Po dlouh ch debat ch byla na podzim parlamentem schv lena novela stavebnìho spo enì, jejìmû cìlem bylo p iblìûit Ëesk systèm
VíceVydalo NakladatelstvÌ TRITON, s. r. o., Vyk Úsk 5, Praha 10,
VylouËenÌ odpovïdnosti vydavatele Autor i vydavatel vïnovali maxim lnì moûnou pozornost tomu, aby informace zde obsaûenè odpovìdaly aktu lnìmu stavu znalostì v dobï p Ìpravy dìla k vyd nì. I kdyû tyto
VíceLupÈnka v ot zk ch a odpovïdìch P ÌruËka pro pacienty
LupÈnka v ot zk ch a odpovïdìch P ÌruËka pro pacienty MUDr. Nina Ben kov TRITON Lupénka v otázkách a odpovědích Příručka pro pacienty MUDr. Nina Benáková Odborná léčba v moderní medicíně VylouËenÌ odpovïdnosti
VíceFyzick dostupnost byt a bytov v stavba v okresech»eskè republiky
Fyzick dostupnost byt a bytov v stavba v okresech»eskè republiky N sledujìcì sèrie mapek pod v z kladnì p ehled o fyzickè dostupnosti byt a bytovè v stavbï v okresech»eskè republiky. Data o fyzickè dostupnosti
VícePhDr. SIMONA SEDL KOV, Ph.D. Záda, která cvičí, nebolí. Cvičíme podle Ludmily Mojžíšové. VYäEHRAD
PhDr. SIMONA SEDL KOV, Ph.D. Záda, která cvičí, nebolí Cvičíme podle Ludmily Mojžíšové VYäEHRAD PhDr. Simona Sedl kov, Ph.D., 2008 Preface MUDr. Jan HnÌzdil, 2008 Photographs Richard äemìk, 2008 Illustrations
VíceHypotek rnì trh. Hypotek rnì trh
Hypotek rnì trh ObecnÏ lze Ìci, ûe rok 2 a prvnì polovina roku 24 se nesly ve svïtle rostoucìho z jmu o vïrovè produkty hypoteënìch bank, a to i p es nulovou st tnì rokovou dotaci k hypoteënìm vïr m na
VíceBÉRCOVÝ VŘED (ulcus cruris) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
BÉRCOVÝ VŘED (ulcus cruris) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Definice Defekt měkkých tkání Lokalizovaný na bérci Ulceraci způsobuje chronická žilní insuficience s městnáním žilní krve Konečný
VíceKompendium o topných kabelech Část 1: Úsporné vytápění
Kompendium o topných kabelech Část 1: Úsporné vytápění DE-VI s. r. o., Břeclav 1999 é dn Ë st z obsahu tohoto kompendia nesmì b t kopìrov na a rozmnoûov na bez pìsemnèho souhlasu vydavatele. 3 Všeobecné
VíceTELEKOMUNIKA»NÕ VÃSTNÕK
TELEKOMUNIKA»NÕ VÃSTNÕK»ESK TELEKOMUNIKA»NÕ ÿad» stka 12 RoËnÌk 2008 Praha 4. Ëervence 2008 OBSAH: OddÌl st tnì spr vy A. NormativnÌ Ë st 33. Opat enì obecnè povahy Ë. OOP/13/06.2008-6, kter m se mïnì
VíceV voj spot ebnìch v daj Ëesk ch dom cnostì
N sledujìcì grafy ilustrujì v voj ve skladbï penïûnìch v daj Ëesk ch dom cnostì v pr bïhu 90. let a na zaë tku novèho tisìciletì (do u ). V kaûdè publikaci Standard, vyd vanè s roënì periodicitou, jsou
VíceNadaЛnМ fond dпtskи onkologie Krtek. www.krtek-nf.cz
NadaЛnМ fond dпtskи onkologie Krtek www.krtek-nf.cz NadaЛnМ fond dпtskи onkologie KRTEK byl zaloыen 15. listopadu 1999 v BrnП. Jeho posl nмm je napom hat v pїeklenov nм dosavadnмch mezer ve financov nм
VíceChronická ischemická choroba dolních končetin
Chronická ischemická choroba dolních končetin je onemocnění postihující tepny. Průsvit tepen se zužuje a může dojít, až k jejich postupnému uzávěru. Následkem tohoto procesu, je ischemie neboli nedokrevnost,
VíceN VOD K POUéITÕ EXTERNÕ VENTILA»NÕ JEDNOTKY EMD 1000
N VOD K POUéITÕ EXTERNÕ VENTILA»NÕ JEDNOTKY EMD 1000 UPOZORNÃNÕ --------------------------------------------- Ods van vzduch se nesmì odv dït do potrubì, kterè slouûì k odtahu zplodin tepeln ch zdroj
VíceProvedenÌ UCNCP 9-28 E. Uspo d nì vl ken
Popis PouûitÌ UCNCP 9-28 E ProvedenÌ Univerz lnì spojky UCNCP se skl dajì z jednoho tïsnìcìho Ëela a jednoho plastovèho hrnce. TÏsnÏnÌ mezi hrncem a tïsnìcìm Ëelem je realizov no pomocì jednoho silikonovèho
VíceHYPERTENZE VYSOKÝ KREVNÍ TLAK
HYPERTENZE VYSOKÝ KREVNÍ TLAK Arteriální hypertenze (vysoký krevní tlak) patří v dnešní době k nejčastějším poruchám zdravotního stavu populace, jak v rozvojových, tak i ve vysoce vyspělých zemích. Arteriální
VíceMUDr. David Frej 99 způsobů, jak zhubnout
TRITON MUDr. David Frej 99 způsobů, jak zhubnout MUDr. David Frej 99 zp sob, jak zhubnout VylouËenÌ odpovïdnosti vydavatele Auto i i vydavatel vïnovali maxim lnì pozornost tomu, aby informace zde uvedenè
VíceKompresivní terapie je výhradně v rukách sestry
Kompresivní terapie je výhradně v rukách sestry Langová M., Nováková B., Oddělení klinické farmakologie FN PLZEŇ Kompetentní personál Druh, způsob a dobu přiložení bandáže vždy určuje lékař! Všeobecná
VíceDIABETES MELLITUS. Diabetes dělíme na diabetes mellitus 1. typu a 2. typu, pro každý typ je charakteristická jiná příčina vzniku a jiná léčba.
DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus je dnes jedním z nejzávažnějších onemocnění hromadného výskytu. Diabetiků v celém světě významně přibývá. Dnes dosahuje výskyt diabetu v České republice kolem 7 %, pravděpodobně
VíceTELEKOMUNIKA»NÕ VÃSTNÕK
TELEKOMUNIKA»NÕ VÃSTNÕK»ESK TELEKOMUNIKA»NÕ ÿad» stka 21 RoËnÌk 2006 Praha 25. Ëervence 2006 OBSAH: A. NormativnÌ Ë st 137. Opat enì obecnè povahy Ë st pl nu vyuûitì r diovèho spektra Ë. PV-P/24/07.2006-24
VíceCZ.1.07/1.5.00/34.0527
Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
VíceLymphastim. Nový lymfodrenážní přístroj pro estetickou praxi
Lymphastim Nový lymfodrenážní přístroj pro estetickou praxi Lymphastim LYMFODRENÁŽ A JEJÍ CHARAKTER Lymfatické masáže (lymfodrenáže) aktivují tok lymfy v lymfatickém systému, který je významnou součástí
VíceCeník wellness služeb
Ceník wellness služeb AROMA KOUPEL Z KAČENČINÝCH HOR voňavá lázeň v přírodní dřevěné vaně, při svíčkách a se zdravým občerstvením 20 minut.. 250 Kč HORSKÁ KOZÍ SAUNA Pro ubytované v Kozím chlívku 60 minut
Víceodst Ìk v nì mate skèho mlèka
Technika echnika odst Ìk v nì mate skèho mlèka M -li matka vìce mlèka, neû staëì dìtï vypìt, a tvorba s pot ebou dìtïte jeötï nejsou v rovnov ze, je nutnè p ebytky mlèka odst Ìk vat. TakÈ v p ÌpadÏ, ûe
VíceLegislativa k lékárničce pro práci s dětmi a mládeží
LÉKÁRNIČKA Legislativa k lékárničce pro práci s dětmi a mládeží Nařízení vlády č. 101/2005 Sb. stanovuje, že prostředky první pomoci musí být dostupné na všech místech, kde to vyžadují pracovní podmínky.
VíceCenový věstník MINISTERSTVO FINANCÕ
Cenový věstník MINISTERSTVO FINANCÕ RoËnÌk XXXI V Praze dne 28. Ëervence 2003 Ë stka 8 Cena 51 KË 1. V mïr MF Ë. 03/2003, kter m se mïnì seznam zboûì s regulovan mi cenami vydan v mïrem MF Ë. 01/2003...
VíceVÃK PÿI S ATKU A ROZDÕL MEZI VÃKEM éenicha A VÃKEM NEVÃSTY V»ESK REPUBLICE V LETECH 1991ñ2004
2006 ï RO»NÕK 48 ï»õslo 1 VÃK PÿI S ATKU A ROZDÕL MEZI VÃKEM éenicha A VÃKEM NEVÃSTY V»ESK REPUBLICE V LETECH 1991ñ2004 KRYäTOF ZEMAN Age at Marriage and Age Difference Between the Age of Groom and Age
VíceČíslo materiálu v sad :8
St ední pr myslová škola strojnická Olomouc, t. 17. listopadu 49 Výukový materiál zpracovaný v rámci projektu Výuka modern Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0205 Šablona: III/2 P írodov dné
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Mgr. Jitka Hůsková, Mgr. Petra Kašná OŠETŘOVATELSTVÍ OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY PRO ZDRAVOTNICKÉ ASISTENTY Pracovní sešit II/2. díl Recenze: Mgr. Taťána
VíceAuditorské postupy z pohledu managementu
3. KAPITOLA Auditorské postupy z pohledu managementu 3.1 Dokumentace auditorského postupu P i prov dïnì auditu je povinnostì auditora respektovat z kon Ë. 254/2002 Sb., o auditorech, ve znïnì pozdïjöìch
VíceÚPRAVA PÁNSKÉHO SAKA - ROZŠÍŘENÍ ŠÍŘKY NÁRAMENICE
ÚPRAVA PÁNSKÉHO SAKA - ROZŠÍŘENÍ ŠÍŘKY NÁRAMENICE Název úpravy v systému PGS: PS PD ZD BD 1 A-SIRKY NÁRAMENICE (obr. č.1) Název souboru: PSASN Přípona: TXT Hodnota učení: 100% 1. 1. 4. 3. 3. 4. 2. 1. 3.
Vícev mil. Kč 2000 2001 2002 2003 2004 Index 2004/2000 Druh péče (ICHA-HC)
3. Výdaje veřejných rozpočtů 3.1. Výdaje veřejných rozpočtů podle druhu péče (ICHA-HC) Veřejné rozpočty fungují jako doplňkový zdroj financování zdravotnické péče a nejinak tomu bylo i v roce 2004. Jejich
VíceCZ.1.07/1.5.00/34.0527
Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
VícePodvýživa, PaedDr. & Mgr. Hana Čechová
Podvýživa, hrozba moderní doby PaedDr. & Mgr. Hana Čechová Podvýživa je stav, kdy se tělu nedostávají základní živiny. Příčin je řada. Podobně jako obezita i podvýživa se stává strašákem moderního věku
VíceCo je to diferenciální rovnice Rovnice se separovanými proměnnými Aplikace. Diferenciální rovnice I
Co je to diferenciální rovnice Rovnice se separovanými proměnnými Diferenciální rovnice I Modelování aneb předpovídání budoucnosti ? Diferencia lnı rovnice je rovnice, v ktere roli nezna me hraje funkce
VíceMobilita po úrazu dolní končetiny
Mobilita po úrazu dolní končetiny Mgr. Iva Chwalková, Bc. Lucie Jozefáková, Mgr. Mariana Zádrapová Klinika léčebné rehabilitace, přednostka MUDr. Irina Chmelová Ph.D., MBA Fakultní nemocnice Ostrava Pacienti
VíceČtyři atesty a přece není pravá
ZNALECKÁ HLÍDKA Čtyři atesty a přece není pravá Jde o jednu z nejvzácnějších známek naší první republiky, 10 K Znak Pošta československá 1919 na žilkovaném papíru - a nadto v úzkém formátu! Zezadu je opatřena
VíceNehodovost v kraji v roce 2012
Nehodovost v kraji v roce 212 Přehled viníků a zavinění nehod v Jihočeském kraji v roce 212 Viník, zavinění nehody Řidičem motorového vozidla Řidičem nemotorového vozidla z toho dětmi Chodcem z toho dětmi
VícePREVENCE DEKUBITÙ. Mgr. Jan Mikula, Bc. Nina Müllerová. Poøadatel díla: Mgr. Jan Mikula. Recenze: Zdeòka Faltýnková
Mgr. Jan Mikula, Bc. Nina Müllerová PREVENCE DEKUBITÙ Poøadatel díla: Mgr. Jan Mikula Recenze: Zdeòka Faltýnková Grada Publishing, a.s., 2008 Cover Photo Allphoto, 2008 Vydala Grada Publishing, a.s. U
VíceOK Omega-3 Complete. o A 90 % DDD o D 3 100% DDD o E 40% DDD o Q10 má 60 mg
OK Omega-3 Complete posiluje činnost srdce - kardiovaskulární systém, je více zaměřená na srdce než Gama a Omega snižuje hladinu cholesterolu i když dokáže plně nahradit léky, nemá vedlejší účinky a nevzniká
VíceJednoduch frekvenënì mïnië ABB ACS50-0,18 aû 2,2 kw
Jednoduch frekvenënì mïnië BB CS50-0,18 aû 2,2 k Technick katalog OBCHONÕ PROFIL PRŸMYSL PROUKTY PLIKCE EXPERTIZY PRTNEÿI SERVIS Jednoduch frekvenënì mïnië BB Co je jednoduch frekvenënì mïnië BB? Jednoduché
VíceČÁST PÁTÁ POZEMKY V KATASTRU NEMOVITOSTÍ
ČÁST PÁTÁ POZEMKY V KATASTRU NEMOVITOSTÍ Pozemkem se podle 2 písm. a) katastrálního zákona rozumí část zemského povrchu, a to část taková, která je od sousedních částí zemského povrchu (sousedních pozemků)
VíceKAPITOLA 6.3 POŽADAVKY NA KONSTRUKCI A ZKOUŠENÍ OBALŮ PRO INFEKČNÍ LÁTKY KATEGORIE A TŘÍDY 6.2
KAPITOLA 6.3 POŽADAVKY NA KONSTRUKCI A ZKOUŠENÍ OBALŮ PRO INFEKČNÍ LÁTKY KATEGORIE A TŘÍDY 6.2 POZNÁMKA: Požadavky této kapitoly neplatí pro obaly, které budou používány dle 4.1.4.1, pokynu pro balení
VíceZadávací dokumentace dle ustanovení 44 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (dále jen zákon )
Vyřizuje: Milena Pecnová Telefon: 267 994 541 Fax: 272 936 383 E-mail: milena.pecnova@sfzp.cz Zadávací dokumentace dle ustanovení 44 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (dále jen zákon ) Název
Více21 SROVNÁVACÍ LCA ANALÝZA KLASICKÝCH ŽÁROVEK A KOMPAKTNÍCH ZÁŘIVEK
21 SROVNÁVACÍ LCA ANALÝZA KLASICKÝCH ŽÁROVEK A KOMPAKTNÍCH ZÁŘIVEK Pavel Rokos ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE Fakulta elektrotechnická Katedra elektrotechnologie Úvod Světelné zdroje jsou jedním
VíceBioNase - O přístroji
BioNase - O přístroji Rychlý a účinný mobilní přístroj určený k léčbě senné rýmy a rýmy alergického původu. Stop senné rýmě a rýmě alergického původu fototerapií léčbou světelnými paprsky BioNase, bez
VíceOdsavaË par ZHT 510 (610)
OdsavaË par ZHT 510 (610) N VOD K POUéITÕ Obsah» st 1: Pokyny k mont ûi... 3-4 VöeobecnÈ pokyny... 3 BezpeËnostnÌ pokyny... 3 Mont û odsavaëe par... 3 Mont û na zeô... 3 Mont û na vrchnì kuchyúskou sk
VíceVANDEX - SPECI LNÕ V ROBKY IZOLACE PROTI VODÃ SANACE BETONU SANACE STAR CH STAVEB
VANDEX - SPECI LNÕ V RBKY IZLACE PRTI VDÃ SANACE BETNU SANACE STAR CH STAVEB Jak p sobì Vandex? Cementem v zanè hydroizolaënì materi- ly Vandex se skl dajì ze speci lnìch cement, k emenn ch pìsk s optim
VíceTALISMAN. (dále také jen TAL 5.0 )
ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY PRO INVESTIČNÍ ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ AVIVA ŽIVOTNÍ POJIŠŤOVNY, A.S. TALISMAN (dále také jen TAL 5.0 ) Článek 1 Úvodní ustanovení 1. Tyto Zvláštní pojistné podmínky (dále také jen
VíceZdravotní nauka 2. díl
Iva Nováková Učebnice pro obor sociální činnost stavba lidského těla Zdravotní nauka 1. díl Učebnice pro obor sociální činnost Iva Nováková ISBN 978-80-247-3708-9 Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22,
Vícesp. zn. sukls82959/2013
sp. zn. sukls82959/2013 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Lamisil Sprej kožní sprej, roztok Terbinafini hydrochloridum Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci, protože obsahuje pro vás
Více» st B. zemì EU: Trendy, p Ìleûitosti a v zvy
» st B zemì EU: Trendy, p Ìleûitosti a v zvy 1 PodmÌnky a trendy zemnìho rozvoje v EvropskÈ unii 1.1 ZemÏpisn charakteristika EU Obr. 8: Geografick pozice EU - SpojenÈ st ty pol rnì kruh (231) Evropsk
VíceŘešení rekonstrukce a snižování energetické náročnosti domu. Hlavní kroky rekonstrukce
Řešení rekonstrukce a snižování energetické náročnosti domu S rekonstruovanými domy je v současnosti celá řada problémů. Je to způsobeno hlavně tím, že rekonstrukce nejsou komplexní, ale řeší jen jeden
VíceZákladní prvky a všeobecná lyžařská průprava
Základní prvky a všeobecná lyžařská průprava Základní prvky a všeobecná lyžařská průprava na běžeckých lyžích Základními prvky nazýváme prvky elementární přípravy a pohybových dovedností, jejichž zvládnutí
VíceEsenciální hypertenze. Vyšet ení krevního tlaku
Esenciální hypertenze Vyšet ení krevního tlaku Krevní tlak Tlak arteriální krve jak p esn definovat? Srdce je pulsní pumpa kolísání krevního tlaku b hem srde ního cyklu Systolický tlak, diastolický tlak,
VíceDOPLNÃK K INSTALA»NÕMU
DOPLNÃK K INSTALA»NÕMU A PROGRAMOVACÕMU MANU LU Pouze pro modely: S A-39 -A S P-39 -A S A-39 -B S P-39 -B S A-38 -A S P-38 -A S A-38 -B S P-38 -B Výrobce: NIVELCO Process Control Co.Ltd. H-1043 Budapest,
VíceODŮVODNĚNÍ VEŘEJNÉ ZAKÁZKY
ODŮVODNĚNÍ VEŘEJNÉ ZAKÁZKY s názvem MRAZÍCÍ BOXY PROJEKTU CEITEC IV. ČÁST 1. vyhotovené podle 156 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, 1. ODŮVODNĚNÍ ÚČELNOSTI VEŘEJNÉ ZAKÁZKY v platném znění
VícePředmět úpravy. Umístění
106/2001 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva zdravotnictví ze dne 2. března 2001 o hygienických požadavcích na zotavovací akce pro děti ve znění vyhlášek č. 148/2004 Sb., č. 320/2010 Sb. a č. 422/2013 Sb. Ministerstvo
VícePRINCIPY ŠLECHTĚNÍ KONÍ
PRINCIPY ŠLECHTĚNÍ KONÍ Úvod Chovatelská práce u koní měla v minulosti velmi vysokou úroveň. Koně sloužili jako vzor, obecná zootechnika a řada dalších chovatelských předmětů byla vyučována právě na koních
VíceCo je to FYZIOTERAPIE
Co je to FYZIOTERAPIE 1 Tato brožura vznikla jako součást bakalářské práce na téma Fyzioterapie očima laické veřejnosti. Je určena pro širokou veřejnost, která se chce dozvědět bližší informace o odbornících,
VíceCo byste měli vědět o přípravku
Co byste měli vědět o přípravku Co byste měli vědět o přípravku RoActemra Nalezení té pravé léčby revmatoidní artritidy (RA) je velmi důležité. S dnešními léky na RA najde mnoho lidí úlevu, kterou potřebují.
VíceStátní oblastní archiv v Plzni, Sedláčkova 44, 306 12 Plzeň
Státní oblastní archiv v Plzni, Sedláčkova 44, 306 12 Plzeň ČÍSLO JEDNACÍ: SOAP/002-0771/2014 TEL: 377 222 480 FAX: 377 222 486 E-MAIL: podatelna@soaplzen.cz, www.soaplzen.cz DATUM: 22.4.2014 Písemná výzva
VícePøíprava: Cvik: Pozor:
Zahajovací cvièení Monnica Hackl 27 Pøíprava: Postavte se rovně s nohama u sebe tak, aby se kotníky zlehka dotýkaly. Ruce visí volně v přirozené poloze podél těla. Jsou uvolněné, prsty zlehka rozevřeny,
VícePneumonie u pacientů s dlouhodobou ventilační podporou
Pneumonie u pacientů s dlouhodobou ventilační podporou Autor: Mitašová M Zánět plic je akutní onemocnění postihující plicní alveoly (sklípky), respirační bronchioly (průdušinkysoučást dolních dýchacích
VíceBike centrum Lázně Libverda
VÝZVA K PODÁNÍ NABÍDKY Název veřejné zakázky: Bike centrum Lázně Libverda Zadavatel Název zadavatele: Člen sdružení č. 1: Sídlo / místo podnikání: Sdružení zadavatelů Obec Lázně Libverda a Horská služba
VíceMRTNOSTNÕ TABULKY PODLE NEJVYääÕHO UKON»EN HO VZDÃL NÕ,»ESK REPUBLIKA, 2001
MRTNOSTNÕ TABULKY PODLE NEJVYääÕHO UKON»EN HO VZDÃL NÕ,»ESK REPUBLIKA, 2001 Vypracov nì mrtnostnìch tabulek podle nejvyööìho ukonëenèho vzdïl nì je moûnè pouze za rok 2001, kdy je k dispozici vïkov struktura
VíceRevmatická horečka a post-streptokoková reaktivní artritida
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Revmatická horečka a post-streptokoková reaktivní artritida Verze č 2016 2. DIAGNOSA A TERAPIE 2.1 Jak se revmatická horečka diagnostikuje? Žádný konkrétní
VíceKomunikaËnÌ a ÌdÌcÌ p Ìstroj BKS24-1B
KomunikaËnÌ a ÌdÌcÌ p Ìstroj BKS-B Řízení a kontrola požárních a odkuřovacích klapek vybavených servopohonem ve spojení s napájecím a komunikačním přístrojem. Účinnost BKS-B přijímá přes napájecí a komunikační
VíceObstrukční spánková apnoe - širší klinické souvislosti
Obstrukční spánková apnoe - širší klinické souvislosti Autor: Jakub Vaněk, Školitel: MUDr. Milada Hobzová, Ph.D. Výskyt Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA) neboli syndrom zástavy dechu ve spánku je
VíceOBCHODNÍ PRÁVO Vysoká škola ekonomie a managementu 2012
OBCHODNÍ PRÁVO Vysoká škola ekonomie a managementu 2012 Obchodní právo JUDr. Ing. Jaroslav Staněk, CSc. Copyright Vysoká škola ekonomie a managementu 2012. Vydání první. Všechna práva vyhrazena. ISBN 978-80-86730-93-6
VíceZNALECKÝ POSUDEK O CENĚ OBVYKLÉ číslo 113/2015
ZNALECKÝ POSUDEK O CENĚ OBVYKLÉ číslo 113/2015 NEMOVITÁ VĚC: Katastrální údaje : Adresa nemovité věci: Vlastník pozemku: zemědělský pozemek 108/89, zemědělský pozemek Kraj Středočeský, okres Nymburk, obec
VíceProjekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527
Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
VíceVandex chr nì pitnou vodu VANDEX BB sanační materiál roku 2002 v ČR
Vandex chr nì pitnou vodu BB 75 - sanační materiál roku 2002 v ČR Voda je z kladem vöeho ûivota pro lidi, zvì ata a rostliny, voda formovala naöì zemi, naöì evoluci a urëovala naöe kultury a spoleënost.
VíceMočopohlavní soustava
Močopohlavní soustava Do močopohlavní soustavy zařazujeme dvě samostatné soustavy vylučovací a pohlavní. Anatomie mužské vylučovací soustavy Vylučovací soustava Pro tělo jsou důležité nejen soustavy, které
VíceUNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. 2015 Nikola Beránková
UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2015 Nikola Beránková Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Využití kompresivní terapie v léčbě ran Nikola Beránková Bakalářská
VíceJe jednou z nejstarších a nejpřirozenějších léčebných metod, která může. pomoci udržovat vaše zdraví v přirozeném stavu. Díky různým formám doteků
Je jednou z nejstarších a nejpřirozenějších léčebných metod, která může pomoci udržovat vaše zdraví v přirozeném stavu. Díky různým formám doteků dochází ke zlepšení prokrvení masírovaných oblastí. Okysličují
VíceBronzový Standard SANATORY I. Zdravotnické minimum. Zdravotnické minimum:
Bronzový Standard SANATORY I. Zdravotnické minimum Zdravotnické minimum: Funkce lidského těla se zaměřením na geriatrii (anatomie, fyziologie, patologie) Nejčastější patologické stavy seniorů Vymezení
VíceDOMOVNÍ ŘÁD. Článek l Úvodní ustanovení
DOMOVNÍ ŘÁD Článek l Úvodní ustanovení Domovní řád upravuje podmínky a způsob užívání bytů, nebytových prostorů a společných částí výše uvedeného domu (dále jen dům ) včetně organizačních pravidel. Domovní
VíceMonoblokov ho k pro topn olej M 1
Monoblokov ho k pro topn olej M 1 V kon ho ku v rozmezì od 17 do 47 kw Ëel pouûitì Palivo 1. Popis VybavenÌ kotl OlejovÈ monoblokovè ho ky sèrie M 1 jsou kompaktnìmi jednostupúov mi ho ky malèho v konu,
Víceze dne 2. března 2001 o hygienických požadavcích na zotavovací akce pro děti Změna: 148/2004 Sb., 320/2010 Sb., 422/2013 Sb. Čl. 1 1 Předmět úpravy
VYHLÁŠKA 106/2001 Sb. Ministerstva zdravotnictví ze dne 2. března 2001 o hygienických požadavcích na zotavovací akce pro děti Změna: 148/2004 Sb., 320/2010 Sb., 422/2013 Sb. Ministerstvo zdravotnictví
VíceBelimo VRP-STP. Zapojení a funkce regulátorů TROX s vybavením. Obsah. Strana. Téma
Zapojení a funkce regulátorů TROX s vybavením Belimo VRP-STP Obsah Téma Strana Použití Popis funkce Regulace tlakové diference 3 Přestavení tlakové diference na stavbě 3 Objednací klíč, příklad 4 Zapojení
VíceSpolečenství vlastníků Kralovická 1450/1451 (41/43) DOMOVNÍ ŘÁD. Článek 1 Obecná ustanovení
Společenství vlastníků Kralovická 1450/1451 (41/43) DOMOVNÍ ŘÁD Článek 1 Obecná ustanovení 1) Tento domovní řád je vydáván v souladu s občanským zákoníkem a stanovami společenství za účelem zabezpečení
VíceSMĚRNICE EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY 2009/76/ES
L 201/18 Úřední věstník Evropské unie 1.8.2009 SMĚRNICE EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY 2009/76/ES ze dne 13. července 2009 o hladině akustického tlaku kolových zemědělských a lesnických traktorů působícího
VíceKrásné nohy do plavek aneb Zbavte se křečových žil bezbolestně
Krásné nohy do plavek aneb Zbavte se křečových žil bezbolestně Krása Krásné nohy do plavek aneb Zbavte se křečových žil bezbolestně Léto se kvapem blíží a je tak poslední možnost zbavit se všech estetických
VíceNÁHRADA ŠKODY Rozdíly mezi odpov dnostmi TYPY ODPOV DNOSTI zam stnavatele 1) Obecná 2) OZŠ vzniklou p i odvracení škody 3) OZŠ na odložených v cech
NÁHRADA ŠKODY - zaměstnanec i zaměstnavatel mají obecnou odpovědnost za škodu, přičemž každý potom má svou určitou specifickou odpovědnost - pracovněprávní odpovědnost rozlišuje mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem
VíceMINISTERSTVA ŠKOLSTVÍ, MLÁDEŽE A TĚLOVÝCHOVY ČESKÉ REPUBLIKY. SEŠIT 2 Vydáno: ÚNOR 2005 Cena: 100 Kč OBSAH
V ĚSTNÍK MINISTERSTVA ŠKOLSTVÍ, MLÁDEŽE A TĚLOVÝCHOVY ČESKÉ REPUBLIKY R O Č N Í K LXI SEŠIT 2 Vydáno: ÚNOR 2005 Cena: 100 Kč OBSAH» st normativnì ñ Protokol z mimo dnèho zased nì SmÌöenÈ komise, ustavenè
VíceTÉMA BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ FAKULTA STAVEBNÍ KATEDRA ZDRAVOTNÍHO A EKOLOGICKÉHO INŽENÝRSTVÍ TÉMA BAKALÁŘSKÉ PRÁCE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JMÉNO a PŘÍJMENÍ Vedoucí bakalářské práce: Tituly, jméno příjmení, titul
VíceČlánková otopná tělesa
Článková otopná tělesa Přednost v každém detailu Otopná tělesa DELTA jsou zárukou pokroku. Jsou zárukou progresivních technologií zaměřujících se důsledně na Vaše potřeby. Vnější vzhled a vnitřní kvalita
VíceNávod na montáž, obsluhu a údržbu PRESTO 1000 VENTILY PRO SPLACHOVÁNÍ WC
Návod na montáž, obsluhu a údržbu PRESTO 1000 8/2007 PRESTO 1000 MÍS 1000 M 1000 TC 1000 E 1000 A Technická data průtok vody při 300 kpa Množství vody na spláchnutí Připojení : 90 l/min (viz graf) : 9
VíceMasážní a zeštíhlovací pás H4304. Návod k použití
Masážní a zeštíhlovací pás H4304 Návod k použití Vážení zákazníci, před použitím výrobku si prosím důkladně přečtěte instrukce v tomto návodu. Najdete zde důležitá bezpečnostní upozornění ohledně používání
VíceVY_32_INOVACE_OV_1AT_01_BP_NA_ELEKTRO_PRACOVISTI. Střední odborná škola a Střední odborné učiliště, Dubno
Číslo projektu Číslo materiálu Název školy Autor CZ.1.07/1.5.00/34.0581 VY_32_INOVACE_OV_1AT_01_BP_NA_ELEKTRO_PRACOVISTI Střední odborná škola a Střední odborné učiliště, Dubno Štícha Roman Tematická oblast
VíceÁ Ý Ú Á Ě Á Ů Á Ý Ů Ú É Á
Ý Á Í ŘÁ Á Ý Ú Á Ě Á Ů Á Ý Ů Ú É Á ř ů ý Ť Ž ř ř č Í Á ď č ě ř ú ž ě ř ý ý ů řů č ú č ř ž ě ú ž ř ť č ř Ť ú ř ě š ř ý ž ú ě č ý ý ú Ř ú ěš ě ě ř ř č ž ě ř ě ř ě Í ě ý š ý ž šš ě šč ř ř š ř č ý ř ř ý ř
VíceVYUŽITÍ DISPEĆINKU PRO SNIŽOVÁNÍ ZTRÁT VODY
VYUŽITÍ DISPEĆINKU PRO SNIŽOVÁNÍ ZTRÁT VODY Abstrakt Oldřich Hladký 1 Způsob snižování ztrát vody ve vodovodní síti popsaný v příspěvku je nutno chápat jako soubor dlouhodobých opatření postupně realizovaných.
Víceа а
1 3 0 9 0 4 а 0 0 0 2 0 2 0 3 а 0 2 0 8 0 1 0 8 0 2 0 8 0 1 0 0 0 8 0 0 0 3 0 2 0 8 0 3 0 2 0 3 S 0 2 0 1 0 5 0 1 0 0 0 5 0 2 0 6 0 1_ 0 3 0 8 0 1 0 9 0 8 0 2 0 8 0 1 0 4 0 1 0 3 0 5 0 3 0 4 0 4 0 9 0
VíceTELEKOMUNIKA»NÕ VÃSTNÕK
TELEKOMUNIKA»NÕ VÃSTNÕK»ESK TELEKOMUNIKA»NÕ ÿad» stka 17 RoËnÌk 2010 Praha 17. z Ì 2010 OBSAH: OddÌl st tnì spr vy A. NormativnÌ Ë st 134. Opat enì obecnè povahy ñ» st pl nu vyuûitì r diovèho spektra Ë.
Vícevod a ediënì pozn mka 1»lenïnì 2
Obsah vod a ediënì pozn mka 1»lenÏnÌ 2» st I UZAVÕR NÕ KUPNÕ SMLOUVY 3 SouvisejÌcÌ legislativa 4 ZobecnÏnÌ dotaz a odpovïdì 4 KAPITOLA 1 P Ìprava na n kup zboûì nebo sluûby 5 Kdo je spot ebitel? 5 Uzav
VíceOrganismy. Látky. Bakterie drobné, okem neviditelné, některé jsou původci nemocí, většina z nich je však velmi užitečná a v přírodě potřebná
Organismy Všechny živé tvory dohromady nazýváme živé organismy (zkráceně "organismy") Živé organismy můžeme roztřídit na čtyři hlavní skupiny: Bakterie drobné, okem neviditelné, některé jsou původci nemocí,
VíceKritéria zelených veřejných zakázek v EU pro zdravotnětechnické armatury
Kritéria zelených veřejných zakázek v EU pro zdravotnětechnické armatury Zelené veřejné zakázky jsou dobrovolným nástrojem. V tomto dokumentu jsou uvedena kritéria EU, která byla vypracována pro skupinu
VíceMONTÁŽNÍ INSTRUKCE PRO SYSTÉM TEFOND
MONTÁŽNÍ INSTRUKCE PRO SYSTÉM TEFOND Základem systému TEFOND je profilovaná nopová fólie z vysokohustotního polyetylenu HDPE. Dle způsobu použití a umístění ve stavební konstrukci se používají následující
Více