KONTRASTNÍ LÁTKY A JEJICH NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta KONTRASTNÍ LÁTKY A JEJICH NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Aleš Bílek Vypracovala: Jitka Mazánková Radiologický asistent Brno, duben 2011

2 Anotace Bakalářská práce na téma Kontrastní látky a jejich nežádoucí účinky je rozdělena na dvě hlavní části. V první teoretické části jsou nashromáţděné informace o kontrastních látkách pouţívaných v radiodiagnostice. V této části jsou informace i o jejich neţádoucích účincích, které se objevují u kaţdé kontrastní látky. V druhé praktické části jsou zpracovány výsledky výzkumu, který byl proveden pomocí dotazníků. Zaměřila jsem se na výzkum neţádoucích účinků ultrasonografické kontrastní látky SonoVue. Obecně je tato látka povaţována za bezpečnou bez případných neţádoucích účinků. Mým cílem v této části bakalářské práce bylo zjistit, zda tato kontrastní látka vyvolává neţádoucí účinky, a které nejčastější to jsou. Annotation This bachelor thesis called Contrast Media and their undesirable effects is divided on two main sections. There are accumulate information about Contrast Media used in radiology and their undesirable effects in the first teoretical section. Every Contrast Media caused undesirable effects. I processed results of research, which was done on the basis of questionnaire, in second practical section. I focused on research undesirable effects ultrasonographicly Contrast Media SonoVue. This substance is considered as secure without undesirable effects. It was my aim to find out whether this CM cause undesirable effects and which are the most frequent. Klíčová slova Kontrastní látka Neţádoucí účinky kontrastních látek Kontrastní nefropatie Nefrogenní systémová fibróza SonoVue 2

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením vedoucího práce MUDr. Aleše Bílka, a všechny pouţité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s tím, aby moje práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne..... Jitka Mazánková 3

4 PODĚKOVÁNÍ Děkuji primáři MUDr. Aleši Bílkovi za vedení práce, poskytnutí podkladů k práci, a především cenné rady a trpělivost. Také děkuji všem zdravotníkům ve FN Brno a v Nemocnici Nové Město na Moravě, kteří se podíleli na sběru dat. 4

5 OBSAH: ÚVOD KONTRASTNÍ LÁTKY V RTG METODÁCH DEFINICE KONTRASTNÍ LÁTKY HISTORIE KONTRASTNÍCH LÁTEK VLASTNOSTI KONTRASTNÍCH LÁTEK DĚLENÍ KONTRASTNÍCH LÁTEK Dle původu Dle skupenství Dle způsobu aplikace Dle absorpce záření Dle použití Dle fyzikálně- chemických vlastností BARYOVÉ KONTRASTNÍ LÁTKY JODOVÉ KONTRASTNÍ LÁTKY Dělení JKL Vlastnosti JKL Zásady intravaskulárního podání jodové kontrastní látky NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY Nežádoucí účinky u baryových kontrastních látek Nežádoucí účinky u jodových kontrastních látek Kontrastní nefropatie KONTRASTNÍ LÁTKY POUŢÍVANÉ PŘI CT VYŠETŘENÍ Endoluminální aplikace Intravenózní aplikace KONTRASTNÍ LÁTKY POUŢÍVANÉ PŘI ANGIOGRAFII Jodové kontrastní látky Alternativní kontrastní látky KONTRASTNÍ LÁTKY POUŢÍVANÉ PŘI MAMOGRAFII KONTRASTNÍ LÁTKY PRO MAGNETICKOU REZONANCI HISTORIE KONTRASTNÍCH LÁTEK DĚLENÍ KONTRASTNÍCH LÁTEK Dělení podle způsobu aplikace Dělení podle způsobu distribuce v organismu VLASTNOSTI KONTRASTNÍCH LÁTEK DĚLENÍ KONTRASTNÍCH LÁTEK Gadoliniové cheláty extracellulární Gadoliniové cheláty s biliární exkrecí Oxidy železa Vysokomolekulární extracellulární k.l K.l. pro perorální užití NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY Nefrogenní systémová fibróza DOPORUČENÍ PRO APLIKACI GDKL

6 3. KONTRASTNÍ LÁTKY V ULTRASONOGRAFII HISTORIE KONTRASTNÍCH LÁTEK GENERACE KONTRASTNÍCH LÁTEK První generace ultrasonografických kontrastních látek Druhá generace ultrasonografických kontrastních látek Třetí generace ultrasonografických kontrastních látek NEŢÁDOUCÍ ÚČINKY CÍL PRÁCE A HYPOTÉZA METODIKA VÝSLEDKY DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK PŘÍLOHY

7 Úvod S rozvojem radiodiagnostiky a radiodiagnostických přístrojů vzrostlo i jejich vyuţívání v praxi. K častému vyuţívání radiodiagnostických přístrojů nepochybně patří i nárůst pouţívání kontrastních látek a tím i neţádoucích účinků, a to i přes to, ţe současné kontrastní látky jsou ve většině případů velmi dobře tolerovány. V radiodiagnostické historii bylo pouţíváno mnoho druhů kontrastních látek se spoustou neţádoucích účinků. I přes velký a rychlý vývoj těchto látek nebyla doposud vyrobena ţádná dokonalá kontrastní látka, která by byla naprosto neškodná a bez jakéhokoliv neţádoucího účinku. Vývoj kontrastních látek ale neustále pokračuje a moţná se jednoho dne té dokonalé kontrastní látky dočkáme jak mezi jodovými, gadoliniovými či ultrasonografickými kontrastními látkami. U jodových kontrastních látek jsou neţádoucí účinky známé a před vyšetřením na ně pacienty upozorňujeme. U některých kontrastních látek tomu ale tak není. Spousta zdravotníků a lékařů povaţuje ultrasonografickou kontrastní látku SonoVue za bezpečnou a bez neţádoucích účinků. Je tomu ale skutečně tak? Proto jsem se rozhodla v praktické části této práce zjistit, zda frekvence výskytu neţádoucích účinků je opravdu tak minimální. Cílem této práce je nashromáţdit dostatek informací o kontrastních látkách, které by měly slouţit jako studijní materiál pro studenty a dále zjistit, jaké nejčastější neţádoucí účinky k. l. SonoVue vyvolává a v praxi s jejich moţností výskytu počítat. 7

8 1. Kontrastní látky v RTG metodách Do této kategorie řadíme kontrastní látky pouţívané při skiaskopické a skiagrafickém RTG vyšetření, při CT a angiografickém vyšetření. 1.1 Definice kontrastní látky Většina tkání lidského těla absorbuje rentgenové záření téměř stejně. K tomu, abychom je odlišili nám pomůţe, kdyţ v různém mnoţství do tkání nebo orgánů vpravíme látku, která se absorpční schopností liší od absorpční schopnosti měkkých tkání. Tuto látku nazýváme kontrastní látkou. Kontrastní látky jsou látky různého skupenství a chemického sloţení, jeţ mění, zvyšují nebo sniţují, absorpci RTG záření orgánů či tkáně. 1.2 Historie kontrastních látek Vývoj kontrastních látek začíná jiţ samotným objevem paprsků X W. K. Roentgenem. Ten také poloţil základy pro výběr vhodných látek, které byly pouţity pro zvýšení nebo sníţení absorpce RTG záření. Počátky vývoje kontrastních látek můţeme rozdělit do několika období. V rozmezí let byly konány první pokusy v pouţití a vývoji k. l. Byly pouţívány hlavně těţké kovy a anorganické sloučeniny. Kontrastní látky byly zaváděny do nejsnáze přístupných orgánových soustav, jakou je například GIT. Jako k. l. byly pouţívány např. kovové piliny, rumělka, rtuť a plavená křída. Roku 1896 dva vídenští lékaři Edward Haschek a Otto Lindenthal publikovali nástřik cév amputované horní končetiny s pouţitím pasty, která obsahovala soli vizmutu, olova a barya. V souvislosti s léčbou syfilis, kdy se pouţíval jód nebo jódový olej, si doktor E. D. Osborne všiml, ţe jodid sodný se vychytává v odvodném systému ledvin a je potom patrný na rentgenových snímcích břicha. Další vývojové období je od roku Roku 1909 byl do trávicího ústrojí aplikován jemně zpráškovaný síran barnatý. Začaly také pokusy s plněním močových cest a píštělí. K tomu byly pouţity např. suspenze Vizmutu a Kolargol. Na vedlejší účinky se v této době pohlíţelo velmi shovívavě. Roku 1921 pouţili Joseph Berberich a Samson R. Hirch intravenózní aplikaci bromidu stroncia, ale původní záměr zobrazit větve plicnice se jim nepovedl. S touto prací se seznámil chirurg Barney Brooks a roku 1923 zhotovil první 8

9 angiogram s pouţitím jodidu sodného při zaklemované femorální tepně ve snaze zjistit úroveň jejího uzávěru. Rozmezí let je obdobím nástupu organických jodových sloučenin. Začínají se poţívat jodované oleje, které byly poprvé pouţity roku 1922 při bronchografii. Roku 1927 rozvinul Egas Moniz angiografie mozkových tepen s pouţitím jodidu sodného. V letech 1928 a 1929 v návaznosti na tuto práci pokračoval Reynaldo dos Santos u tepen končetin. Koncem 20. let 20. století Artur Binz a jeho spolupracovníci v Berlíně syntetizovali více jak 700 sloučenin jódu a pyridinu ve snaze navázat jód do netoxické molekuly. Z této práce vznikly jódové kontrastní látky, které byly vyrobené ve 30. letech 20. století v Berlíně firmou Schering. Nejznámější z těchto kontrastních látek byl Uroselektan. Mezi tím byl ve 30. letech pouţívám 25% oxid thoričitý v koloidní úpravě, který byl znám pod názvem Thorotrast. Thorotrast byl akutně velmi dobře tolerován, ale jeho radioaktivita a schopnost kumulace ve tkáních vedla k maligním onemocněním, zejména tumorům hepatobiliárního systému. Pouţívání Thorotrastu bylo zastaveno aţ v první polovině 50. let 20. století. Počátek jódových kontrastních látek, které jsou pouţívány dodnes, můţeme zařadit do roku 1950, kdy Wallingford pouţil nejprve aminohippuronovou kyselinu, o které věděl, ţe je velmi dobře tolerována a k aromatickému jádru této karboxylové kyseliny připojil 1 atom jódu. Krátce na to syntetizoval sloučeninu s benzenovým jádrem a 3 atomy jódu, čímţ vytvořil základ pro dnešní JKL a tím byla acetrizoová kyselina. Její benzenové jádro se 3 atomy jódu je základem ve všech dalších JKL. (4; 5) 1.3 Vlastnosti kontrastních látek Ideální kontrastní látka by měla mít dobrou absorpční schopnost při minimální toxicitě, tedy výborné snášenlivosti pro tělo. Farmakologické a biologické vlastnosti Aplikační forma - ideální kontrastní látka by měla dovolit podání jakoukoliv lékovou formou a jakýmkoliv způsobem (i.v., i.a., per os, aj.) 9

10 Eliminace kontrastní látky z těla - ideální kontrastní látka by měla v těle setrvat pouze po dobu nezbytně nutnou a poté být úplně eliminována z těla. Stálost kontrastní látky - ideální kontrastní látky by měly být naprosto stabilní. Stabilitu nesmí ovlivňovat ţádné vnější vlivy, jako je světlo, teplo, vlhkost. Nepřítomnost vedlejších účinků - ideální kontrastní látka by neměla vyvolat ţádné časné, pozdní, celkové ani místí neţádoucí účinky. Farmakodynamická netečnost - kontrastní látky nesmí ovlivňovat jakoukoliv činnost orgánu vyšetřovaného, nebo vylučujícího k. l. z těla ven. Optimální soulad s podmínkami prostředí a se specifitou vyšetřovaného orgánu - od ideální kontrastní látky je vyţadováno, aby svojí konzistencí, distribucí, rozpustností i chemickou skladbou odpovídala podmínkám prostředí i specifitě vyšetřovaného orgánu i vylučujícího ústrojů. Kontrastní látky nesmí ovlivňovat sloţení tělních tekutin, a to zejména krve. Měly by tedy být izotonické s tělními tekutinami. Dále musí být dobře transportovatelné. Toxicita - kontrastní látka by měla být pro tělo absolutně netoxická a to v jakékoliv koncentraci nebo při aplikaci jakoukoliv rychlostí a jakýmkoliv způsobem. Neměla by se objevit ţádná lokální, systémová ani celková toxicita. (1; 5) 10

11 1.4 Dělení kontrastních látek Kontrastní látky můţeme rozdělit do několika skupin Dle původu Přirozené látky, které nejsou lidskému tělu cizí, např. vzduch v plicní tkáni Umělé jsou látky tělu cizí, které jsou do těla záměrně aplikované Dle skupenství Tekuté voda, methylcelulóza, HP rozpustné ve vodě (hydrofilní) - rozpustné v tucích (lipofilní) - koloidní roztoky Plynné vzduch, oxid uhličitý (např. z effervescentního prášku) Tuhé Dle způsobu aplikace Přirozenými otvory Patologickými otvory např. píštěle Do cév ţíly a tepny Do páteřního kanálu Dle absorpce záření Pozitivní kontrastní látky zvyšují absorpci RTG záření, zobrazují se jako zastínění. Do této skupiny patří jodové a baryové kontrastní látky. Negativní kontrastní látky sniţují absorpci záření, zobrazují se jako projasnění. Řadí se sem plyny a tekutiny Dle pouţití K. l. v širším slova smyslu jsou všechny látky měnící absorpci RTG záření a jsou na tělo připevňované, nebo do těla aplikované (např. stranové značky, svorky, aj.) K. l. v uţším slova smyslu jsou vlastní k. l. 11

12 1.4.6 Dle fyzikálně- chemických vlastností K. l. s niţší molekulární váhou neţ voda plyny K. l. s vyšší molekulární váhou, neţ je váha vápníku organické, anorganické, sloučeniny kovů a nekovů (5) 1.5 Baryové kontrastní látky Zástupcem této skupiny je síran barnatý, který se pouţívá při vyšetření trávicí trubice, ale to pouze v tom případě, ţe není ţádné podezření na perforaci trávicí trubice. Při pouţití musí být naprosto čistý bez jakýchkoliv stop po chloridu barnatém, protoţe ten se ze střev vstřebává do krevního oběhu a můţe smrtelně intoxikovat. Síran barnatý je ve vodě rozpustný. Do těla je aplikován perorálně ve formě suspenze různé konzistence. Denzita kontrastní látky by měla být vysoká podle vyšetřované části zaţívacího traktu. Suspenze síranu barnatého nesmí sedimentovat a vločkovat. Stabilita závisí na velikosti částic baryového prášku. Existují univerzální baryové k.l. pro obecné uţití a speciální baryové k.l.. Speciální baryové kontrastní látky ve formě prášku jsou označovány buď HD (vysoké denzity - pro dvojkontrastní vyšetření ţaludku) nebo colon (ideální pro dvojkontrastní vyšetření tlustého střeva. Vzhledem k stále menšímu rozsahu indikací kontrastních vyšetření GITu při širokých moţnostech endoskopických metod, videokapslí a UZ, CT, MR vyšetření GITu jsou baryové k.l. stále méně pouţívány. V současné době je na českém trhu v podstatě dostupný pouze Micropaque suspenze. Baryové k.l. obsahují vedle síranu další látky, které mají zajistit vysokou přilnavost ke stěně GITu. Vzhledem k sedimentaci je třeba je před pouţitím řádně promíchat. (7) Micropaque Micropaque je téměř bílá suspenze charakterické vůně. Je univerzální k aplikaci. Tato kontrastní látka se pouţívaná k rentgenové diagnostice trávicího traktu metodou dvojího kontrastu. Během nebo po vyšetření se mohou vyskytnou komplikace. Tyto komplikace zahrnují zácpu, průjem, aţ křečovité bolesti břicha, ve vzácných případech appendicitis, tvorba baryových koprolitů a vznik střevní neprůchodnosti. (15) 12

13 1.6 Jodové kontrastní látky atomy jódu. Základem jodových kontrastních látek je benzenové jádro, na které jsou navázány Dělení JKL Jodové kontrastní látky můţeme rozdělit podle různých kritérií. 1) Dle rozpustnosti: Rozpustné v tělních tekutinách a) Nefrotropní kontrastní látky z těla se vylučují převáţně ledvinami - Ionické k. l. - disociují ve vodě na elektricky nabité kladné a záporné ionty. Z jedné molekuly jsou v roztoku dvě částice s rozdílným elektrickým nábojem. Ionická kontrastní látka obsahuje karboxylovou kyselinu. Mezi tyto kontrastní látky se řadí např. Telebrix (kyselina ioxithalamova). - Neionické k. l. - ve vodě nedisociují na elektricky nabité částice, jsou elektricky neutrální. Počet částic v roztoku je stejný jako počet molekul. Rozpustnost ve vodě je dána přítomností hydroxylové skupiny (OH). Do této skupiny patří např. Visipague (iodixamol). b) Hepatotropní kontrastní látky tyto kontrastní látky jsou z těla vylučovány převáţně játry, např. preparát Jopagnost. Nerozpustné v tělních tekutinách jsou to ethylestery 2) Dle způsobu aplikace Neintravaskulární podání - např. u RTG vyšetření trávicí trubice při podezření na perforaci, vyšetření ţlučových a močových cest, při fistulografii, aj. Intravaskulární podání při CT a angiografickém vyšetření (2) 13

14 1.6.2 Vlastnosti JKL Fyzikálně chemické vlastnosti Viskozita roste se zvyšující se koncentrací látky a sniţující se teplotou. Projeví se odporem při aplikaci kontrastní látky. Nízká viskozita znamená, ţe kontrastní látka můţe být aplikována bez většího úsilí a tlaku. Vysoká viskozita je vhodná tehdy, pokud se snaţíme zabránit rychlému zředění látky. Zahříváním kontrastní látky na tělesnou teplotu můţe být viskozita sníţena aţ o 50 %. Rozpustnost ve vodě - velmi vysoká rozpustnost ve vodě, je nezbytným předpokladem pro výrobu vysoce koncentrované kontrastní látky. Nesmí docházet k tvoření krystalů kontrastních látek ve stříkačkách, ampulích nebo lidském těle. Osmolalita při parenterální aplikaci by měli mít kontrastní látky osmolalitu co nejblíţe osmolalitě tělních tekutin. Vzhledem k tomu, ţe osmolalita je přímo úměrná počtu rozpuštěných částic, lze osmolalitu roztoků kontrastních látek sníţit zvýšením počtu atomů jódu v molekule. Rozlišujeme 4 kategorie: - Ionické monomery - charakterizované jedním triiodobenzenovým jádrem, které obsahuje jednu karboxylovou skupinu, nejuţívanější z nich je Telebrix. - Ionické dimery - charakterizované dvěma triiodobenzenovými jádry spojené uhlíkovým můstkem, jedna triiodobenzenová skupina nese karboxylovou skupinu. V dnešní době není komerčně vyuţívanou skupinou. - Neionické monomery charakterizované jedním triiodobenzenovým jádrem nesoucím více neţ tři hydroxylové skupiny, které jsou bez karboxylu nebo další ionizující skupiny. Většina dnes pouţívaných k. l. - Neionické dimery charakterizované dvěma triiodobenzenovými jádry spojené uhlíkovým můstkem, nesoucí několik hydroxylových skupin, bez ionizující skupiny. Jediným zástupcem na trhu je Visipaque. 14

15 Chemická stabilita - kontrastní látky zůstávají stabilní po několik let, pokud jsou uchovávány při pokojové teplotě a chráněny před světlem. První známky degradace kontrastních látek je uvolňování jodových iontů do roztoků. Tato reakce je usnadněna teplem, vystavením kontrastní látky světlu nebo kontaminací se stopami měděných iontů. Osmotický tlak je velice závislý na koncentraci kontrastní látky, ale není aţ tak závislý na teplotě. Vysoký osmotický tlak byl jednou z hlavních příčin vedlejších efektů při cévním zobrazování Lipofilie a hydrofilie daná chemickou strukturou látky představuje základ vylučování látky z těla eliminace ţlučí anebo glomerulární filtrací. Hydrofilie je dána rozloţením hydroxylových skupin (-OH) kolem molekuly. Elektrický náboj - ovlivňuje rozpustnost kontrastních látek Toxicita - rozeznáváme dva druhy toxicity kontrastních látek, a to chemotoxicitu a vysokou osmolalitu (1;5) Zásady intravaskulárního podání jodové kontrastní látky Kontrastní látka můţe být podávána pouze na pracovišti, které je zabezpečeno léčebnými prostředky pro léčbu neţádoucích reakcí a pro kardiopulmonální resuscitaci. Lékař aplikující JKL musí být vyškolen v léčbě neţádoucích reakcí a kardiopulmonální resuscitaci. Rizikového pacient musí být premedikován kortikoidy minimálně 6-12 hodin před aplikací JKL. Za premedikaci pacienta odpovídá indikující lékař. U pacientů rizikových s postkontrastní nefropathií (zejména diabetici, kardiaci, hypertonici, lidé nad 70 let, se známou nefropathií), uvede indikující lékař na ţádanku aktuální hodnotu sérového kreatininu. 15

16 Před aplikací JKL: - před kaţdou aplikací kontrastní látky musí být pacient poučen a je doporučeno podepsat informovaný souhlas. Bez pacientova souhlasu nelze k. l. aplikovat. - je třeba zajistit dostatečnou hydrataci pacienta p.o. nebo i.v. (u pac. se zvýšeným kreatininem vţdy i.v.) - pacient by měl alespoň 4 hodiny před výkonem začít lačnit, můţe pouze čiré tekutiny - odebereme alergickou anamnézu, zjistíme zda pacient měl v minulosti podanou JKL - z laboratorních výsledků zjistíme u rizikových skupin pacientů aktuální hladinu kreatinu v séru, jako prevenci kontrastní nefropatie - zajistíme periferní ţilní přístup pro aplikaci JKL a případné léčení komplikací - kontrola čirosti a exspirace JKL - zahřátí JKL na tělesnou teplotu Po aplikaci JKL: - po dobu alespoň 30 min pacienta sledujeme, nebo jej předáme pod dohled ošetřujícímu zdravotnickému personálu - zajistíme dostatečnou hydrataci pacienta v průběhu 24 hodin po aplikaci JKL. Pokud jsou pacienti ambulantní, tak je poučíme o nutnosti dostatečné hydratace Relativní kontraindikace podání JKL: - závaţná alergická reakce na předchozí podání JKL - těţké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 µmol/l) - mnohočetný myelom - léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné ţlázy zablokuje na měsíce příjem jodu ve štítné ţláze) Vysokoosmolální ionické JKL je moţno podat: - u nerizikových skupin nemocných bez alergické anamnézy s normální funkcí ledvin - premedikace není nutná 16

17 Nízko-/izoosmolální neionické JKL podáváme u rizikových pacientů, kam řadíme: - děti do 15 let, věk nad 70 let, diabetici, kardiaci, hypertonici - alergie nebo astma bronchiale v anamnéze (dlouhodobě bez léčby) - léčená polyvalentní alergie nebo astma bronchiale + premedikace kortikoidy - předchozí reakce na jodovou KL + premedikace kortikoidy - porucha funkce ledvin (hladina sérového kreatininu >130 µmol/l) - nestabilní klinický stav (srdeční selhávání, pooperační stavy), aj. (12) 1.7 Neţádoucí účinky Neţádoucí účinky u baryových kontrastních látek Jako kaţdá tělu cizí látka, mají i baryové kontrastní látky neţádoucí účinky. Jak jiţ bylo zmíněno, nejsou to ţádné závaţné reakce. Většinou se jedná o zaţívací potíţe, jako jiţ zmíněný průjem, zácpa a křečovité bolesti břicha. Závaţné stavy vznikají při průniku baryové k.l. mimo lumen GITu. Baryová peritonitida je velmi závaţný stav, baryová retroperitonitida je stav většinou letální Neţádoucí účinky u jodových kontrastních látek Tyto neţádoucí účinky můţeme rozdělit do skupin podle místa výskytu a časového intervalu po podání kontrastní látky. 1) Dle místa výskytu a) Lokální komplikace většinou se jedná o místo aplikace k. l., kde se můţe objevit flegmóny, abscesy, krevní výron, bolest v místě aplikace a paravazát při extravaskulárním podání. - jestliţe dojde k extravaskulárnímu podání JKL, je třeba informovat pacienta a jeho ošetřující zdravotnický personál o následné léčbě, která je závislá na druhu a především mnoţství k. l.. U malého mnoţství je bez terapie, u většího paravazátu se doporučuje studený obklad. Další moţností je chirurgická léčba, ta je ale indikována pouze ve výjimečných případech. 17

18 b) Systémové komplikace - podle příčiny vzniku je můţeme rozdělit na alergoidní a chemotoxické. Alergoidní reakce je podobná alergické reakci. Je nezávislá na mnoţství podané látky. Dochází při ní k uvolnění histaminu a serotoninu. Tato reakce můţe mít mírný stupeň, kdy dochází k mírnému poklesu tlaku a bronchospazmu, erytému kůţe. A dále můţe být těžký stupeň, kdy nastává hypotenze, tachykardie, bronchospazmus, laryngeální edém, edém plic nebo křeče. Chemotoxické reakce dochází k přímému ovlivnění určitého orgánu, např. nefrotoxicita, kardiotoxicita, neurotoxicita. Chemotoxická reakce je přímo úměrná mnoţství podané látky. Nejvíce ohroţeni jsou pacienti v nestabilním klinickém stavu. Můţe se objevit pocit horka, nauzea a zvracení. Hlavní zásadou sníţení chemotoxicity je pouţití co nejmenšího mnoţství k. l. a v případě nefrotoxicity dostatečná hydratace kaţdého nemocného před vyšetřením i po něm. 2) Dle časového intervalu a) Akutní reakce - většinou se objeví nejpozději do 20 minut po aplikaci kontrastní látky. Tyto reakce se liší intenzitou příznaků a jejich vnímáním. Pokud jsou příznaky málo klinicky významné, stačí pouze zvýšený lékařský dohled. Pokud ale nabývají na intenzitě, je nutná okamţitá léčba, u závaţných stavů aţ kardiopulmonální resuscitace. Lehké reakce - lehká nauzea bez zvracení, bronchospazmus, difusní erytém, angioedém, vazovagální reakce Těţké reakce - laryngeální edém, plicní edém, hypotenze, anafylaktický šok, zástava dechu a oběhu b) Pozdní reakce - vznik více jak jedna hodina po podání JKL Nejčastěji lehká či střední urtika v rozmezí 3-48 hodin po aplikaci. Predispozici k vzniku těchto pozdních reakcí mají nemocní s předchozím výskytem reakcí na JKL. Výskyt je velmi vzácný, léčba symptomatická. Nejčastěji se vyskytují koţní reakce (vyráţka, pruritus, edém), systémové reakce (bolest hlavy, nevolnost, nauzea, průjmy, třesavka, chřipkovité symptomy). (12;17) 18

19 1.7.3 Kontrastní nefropatie Kontrastní látkou indukovaná nefropatie (contrast medium induced nephropathy CMIN) je váţnou příčinou akutního renálního selhání. CMIN představuje váţnou komplikaci, a to proto, ţe ji provází podstatně zvýšená morbidita, zahrnující i potřebu krátkodobé hemodialýzy, prodlouţení doby hospitalizace a často i trvalé zhoršení ledvinných funkcí. CMIN je nejčastější závaţná komplikace radiologických výkonů. Není jednoduché určit příčinu vzniku CMIN. Jednou z příčin mohou být rizikové faktory, kam se řadí např. Diabetes mellitus, dehydratace, vysoký věk pacienta, renální insuficience, aj. Moţnost vzniku CMIN u zdravého člověka je velmi nízký. Hlavní opatření proti vzniku kontrastní nefropatie je nejdříve zváţit, zda je vyšetření s kontrastní látkou skutečně důleţité, to zejména u pacienta z rizikové skupiny. Pacient musí vysadit všechny neurotoxické léky jako NSAID, dipyridamol, acetaminofen a aminoglykosidy. Další opatření je dostatečná hydratace pacienta před i po podání k. l. Riziko kontrastní nefropatie ze strany kontrastní látky je její vysoká osmolalita a časté podávání k. l. a tím její kumulace v organizmu. Pouţíváme tedy neionické k. l. s nízkou osmolalitou a bráníme se opakovanému podání jodových k.l. v krátkých intervalech. (22;18) 1.8 Kontrastní látky pouţívané při CT vyšetření Kontrastní látky pouţívané při CT vyšetření dělíme podle způsobu aplikace Endoluminální aplikace Tyto kontrastní látky můţeme rozdělit na izodenzní, hypodenzní a hyperdenzní. a) Izodenzní do této skupiny se řadí voda, methylcelulóza a HP jsou to tekutiny, které neobsahují bubliny oxidu uhličitého. Pouţívají se při vyšetření trávicí trubice. Hlavní výhodou těchto kontrastních látek je dobrá tolerance pacientem a moţnost pouţití i při podezření na krvácení do dutiny břišní. Voda se nejčastěji pouţívá při vyšetření jícnu a ţaludku, methylcelulózu a HP-7000 při CT enteroklýze. b) Hypodenzní jsou negativní kontrastní látky. Patří sem tukové kontrastní látky a vzduch. - tukové kontrastní látky jsou husté suspenze a podávají se perorálně. Nevýhodou vedle vysoké ceny je hlavně špatná tolerance pacientem. Po podání 19

20 se objevují průjmy. Nejjednodušší je tučné mléko, tyto k.l. ale ve studiích neměly přínos, v podstatě se neuţívají. c) Hyperdenzní jsou pozitivní kontrastní látky, jodové či baryové - Pozitivní kontrastní látky se při CT vyšetření pouţívají nejčastěji. Běţně se pouţívají ve vodě rozpustné jodové kontrastní látky, jako je např. Telebrix. Baryové kontrastní látky se pouţívají při vyšetření trávicí trubice, jsou velmi zředěné oproti RTG uţití, např. CT - Micropaque Intravenózní aplikace Intravenózně se při CT vyšetření aplikují jodové kontrastní látky ionické (Telebrix), neionické monomery (Optiray, Iomeron, Xenetix, Omnipaque, Ultravist) a neionické dimery (Visipaque), a to buď manuálně, nebo pomocí automatické přetlakové stříkačky. (8) Xenetix Xenetix 250, 300 a 350 jsou neiontové ve vodě rozpustné trijodované kontrastní látky s nízkou osmolalitou. Vysoká hydrofilnost molekuly iobitridolu posiluje jejich stabilitu. Po intravaskulárním podání je rychle distribuován do cévního systému a intersticiálních prostor. Slabě se váţe na plazmatické bílkoviny a jeho poločas v plazmě. Je vylučován močí v nezměněné formě. Mohou se objevit přechodné a neškodné reakce, např. pocit tepla, případně velmi vzácně nevolnost, zvracení a nával horka. Telebrix Telebrix můţe být 300, 350 a 380. Je to roztok směsi megluminové a sodné soli ioxitalamové kyseliny. Atomy jodu, které jsou pevně vázány v kyselině ioxitalamové, absorbují rentgenové paprsky. Kontrastotvorný účinek je dán touto absorpcí. Vzhledem k hydrofilnímu charakteru kyseliny ioxitalamové je látka eliminována glomerulární filtrací do moče nezměněně. Po nitroţilní aplikaci přechází více 50% kontrastní látky do extravazálního prostoru. Během aplikace nebo bezprostředně po ní se mohou objevit neţádoucí účinky jako pocit bolesti, návaly tepla, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, kýchání a kašel, které však velmi rychle vymizí. 20

21 Optiray Optiray je vodný roztok k injekční aplikaci. Je čirý, bezbarvý aţ světle ţlutý. Je to neionická kontrastní látka k intravenóznímu nebo intraarteriálnímu podání. Je určen pro zobrazení cévního řečiště. Jako kaţdá kontrastní látka, má i Optiray neţádoucí účinky. Mezi nejčastější se řadí pocit horka a chladu, nevolnost, svědění, koţní exantémy a zvracení. Omnipaque Je neiontová, monomerní, trijódovaná kontrastní rentgenová látka, která je rozpustná ve vodě. Můţe být aplikován i.v., i.a., intratekálně a nebo do tělních dutin. Alergické reakce jsou vzácné. Často se projevují jako mírné koţní a respirační příznaky: dyspnoe, erytema, urticaria, pruritus, parosmie, angioneurotický edém Ultravist Je neionická jodová rentgen kontrastní látka. Substance, která vytváří kontrast v Ultravistu je derivát trijodované isophtalické kyseliny, ve které je pevně vázaný jód, který absorbuje rentgenové paprsky. Po intravaskulárním podání je Ultravist velmi rychle distribuován v extracelulárním prostoru. Neţádoucí účinky související s pouţitím této kontrastní látky jsou obvykle slabé aţ středně silné a přechodné. Byly ale hlášeny i ţivot ohroţující reakce a úmrtí. Nevolnost, zvracení, pocit bolesti a celkový pocit tepla jsou nejčastěji zaznamenané reakce. Iomeron Je trijodová neionická kontrastní látka. Pevně vázané atomy jódu v molekule iomeprolu absorbují rentgenové paprsky. Iomeron je charakteristický nízkou osmolalitou a viskozitou. Je vyráběn v široké škále koncentrací (aţ do obsahu 400 mg jodu /ml), Iomeron se neváţe na sérové proteiny a je moţné jej dialyzovat. Pouţití této kontrastní látky můţe způsobit neţádoucí účinky jako např. pocity tepla a bolesti ( v místě vpichu, na prsou a v zádech), třesavka, svalová slabost, závratě, bledost, nauzea, zvracení, pocení, hypotenze, erytém, aj. (10) 21