EEG BIOFEEDBACK TRÉNING U SUBTYPŮ ADHD Wroclav

Transkript

1 EEG BIOFEEDBACK TRÉNING U SUBTYPŮ ADHD Wroclav Prim.MUDr. Miroslav Novotný Centrum duševního zdraví EEG Biofeedback Centrum Jeseník Česká republika Tel (00420) cdz.jesenik@seznam.cz

2 Curriculum vitae 1976 Medical Faculty Universitas Palackiana Olomouc 1979 Atestation Psychiatrie I.Degree 1983 Atestation Psychiatrie II. Degree 1991 Atestation Psychiatric Rehabilitation 1996 Atestation Psychotherapy Psychotherapy training in Dynamic psychotherapy(5 years) Cognitive behavioral therapy (4 years) Supervision in psychotherapy (5 years) Hypnosis and autogenes training(l year) EEG Biofeedback (Tyl, Faber,Petránek) Workshops in EEG Biofeedback (Sterman, von Hilsheimer, Lubar,M+L.Thompson) Teacher Institut of Cognitive Behavioral therapy since 2002 Teacher Institut of EEG Biofeedback Prague (Tyl,Tylová,Faber) since 2004 Trainer of Down Hill skiing since 1999 Supervizor of European Assotiation of Integrative Psychotherapy since 2005 Profession: Head physician of Privat Psychiatric and Psychological praxis since 1993 Official appointment court expert (Soudní znalec since 1980)

3 Historie pojmu Žádná psychiatrická diagnóza neprodělala tolik změn v názvu jako hyperkinetický sy 40. léta =syndromy duševních poruch mozku 50. léta brain damage syndrom,minimal brain damage.československo-kučera=lehká dětská encefalopatie(lde) 60.léta=Denhoff+Laufer=Cerebral dysfunctions. Československo-Třesohlavá Lehká mozková dysfunkce(lmd)(mmd) 7O léta=hyperkinetický syndrom

4 Historie pojmu 80.-léta porucha pozornosti ADD=Attention deficit disorder, ADHD=Attention deficit hyperactivity disorder 90.-léta ICD 10,F 90,0=porucha aktivita a pozornosti, F 90,l=hyperkinetická porucha chování DSM-IV-TR=ADHD 3 subtypy ADHD- převážně nesoustředivý typ ADHD- převážně hyperaktivně-impulsivní typ ADHD- kombinovaný typ obou předchozích

5 HYPERKINETICKÉ PORUCHY ICD 10 diagnostikuje hyperkinetické poruchy ve všech věkových kategoriích Kojenci-porucha základních biorytmů Batolata a předškolní věk- dezinhibice Školní věk-kognitivní dysfunkce Adolescence poruchy chování Pozdní adolescence a časní dospělostsociální maladaptace často spojena s kriminalitou

6 HYPERKINETICKÉ PORUCHY EPIDEMIOLOGIE Výskyt v I. třídě od 2% do 10% Konzervativní pedopsychiatři 3-5% u dětí školního věku Chlapci versus dívky 6:2 /až 8:1/ Nejcitlivější diagnostik je škola a učitel Vysoká komorbidita s Enuresou (F 98,0) Dyslexií(F 81,0),dysgrafií(F 81,1),dyskalkulií (F 81,2),abusem návykových látek(f 10-F 19) Balbuties (F 98,5),Tikovými poruchami(f 95) Poruchami chování(až 40%) až v 50% přecházejí do dospělosti jako ADHD-RT = retardovaný typ

7 HYPERKINETICKÉ PORUCHY behaviorální hledisko Porucha exekutivních/výkonových/ funkcí =snížená schopnost analyzovat své chování,vyvářet nové formy chování,řešit úkoly. Chaotické až dezorganizované schopnosti Sebeřízení, Sebedotazování, Sebeovládání (emoce,impulsy) Sebemotivování

8 HYPERKINETICKÉ PORUCHY základní symptomy A.PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ B.PORUCHY MOTORICKOPERCEPČNÍ C.PORUCHY VIZUOMOTORICKÉ KOORDINACE

9 A.PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ 1.PORUCHA POZORNOSTI: Distraktibilita=roztěkanost, Nepozornost, Obtíže pozornosti v aspektu sluchovém a zrakovém Nežádoucí zapojení motoriky do aktivit procesu poznání

10 A.PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ 2. neschopnost selekčního procesu usměrnit pozornost k podstatným informacím z paralelního zpracování všech podnětů 3.porucha analýzy a syntézy informací 4.porucha exekutivních funkcí,tj. vytváření,sekvencování a realizace plánů,nedostatečná sebeinstrukce s minimální internalizací.

11 A.PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ 5.Porucha motivace, úsilí a vytrvalosti zvláště v aktivitách nepřinášejících okamžité uspokojení,nebo v situacích,která jsou lehce frustrující(např.zkoušení ve třídě,čekání ve frontě na oběd atd.) 6.porucha vizuálně prostorová = snížená schopnost prostorové představivosti,řešení geometrických úkolů. 7.porucha slovní a pracovní paměti

12 B.PORUCHA MOTORICKOPERCEPČNÍ 1.HYPERAKTIVITA s neschopností relaxace, sedavých aktivit, stále na pochodu,s dysforií při inaktivitě,hyperkinetický projev je dán dezorganizací a dyskontinuitou průběhu motorického jednání,vázaného na eferentní odpověď,výkon pohybu je správný,ale jeho provedení je zbrklé,nepřesné,nekoordinované.

13 B.PORUCHA MOTORICKOPERCEPČNÍ 2. NEUROLOGICKÉ soft signs (slabé, subtilní,drobné neurologické odchylky svědčící pro určité organické postižení) 3.Motorická NEOBRATNOST

14 C.PORUCHA VIZUOMOTORICKÉ KOORDINACE D.PORUCHA EMOCÍ A AFEKTŮ

15 E. IMPULSIVITA - náhlé,ukvapenéčiny, rychlé závěry k vlastní škodě,neschopnost odložit akci,jednání bez zřetele na konsekvenci =(napřed jedná a pak myslí),nepoučí se z úrazu, nepoučí se z trestu. - Chaotičnost a nepredikovatelnost sekundárně narušuje gnostické funkce, takže dítě nesplní úkol,ačkoliv má intelektové předpoklady k jeho vyřešení

16 F.SOCIÁLNÍ MALADAPTACE Pacienti jsou bez sthenických reakcí.nejsou schopni se přiměřeně kontrolovat.jsou familiární nepříslušně k věku.neschopnost souhry s vrstevníky = DĚTI S DG F 90 JSOU ODMÍTÁNY VŠUDE.(doma ve škole,ve sportu a hrách,v kolektivu dětí dospělých i rodičů FRUSTRACE ze sociální neúspěšnosti a snížená tolerance ke stresu vede k šaškování,negativismu,dysforii a později k poruchám chování(lhaní,krádeže,bláznivé sázky,agresivitě, delikvenci a zneužívání návykových látek)-všechno rozdají aby si koupili okolí,koupenou akceptaci však zničí impulzivitou

17 SUBTYPY ADHD dle DSM-IV-TR 1. -převážně nesoustředivý typ (Predominatly Inattentive Type ADHD) 2. převážně hyperaktivně-impulsivní typ (Predominatly Hyperactive/Impulsivity Type) 3. kombinovaný typ s prvky obou

18 DSM-IV Převážně nesoustředivý typ Predominatly Inattentive Type ADHD 6 nebo více následujících symptomů nesoustředivosti,které přetrvávají alespoň 6 měsíců na stupni,který zhoršuje přizpůsobivost a je nekonzistentní s vývojovým stupněm (level) a.careless-nedbalost(nesoustředí se na okrajové detaily,pracuje ledabyle s chybami,zabývá se při jednom úkolu ještě jinými aktivitami) b.difficulty sustaining attention in activity- potíže s udržením pozornosti při úkolu,nebo při hře c.doesn t listen neposlouchají instrukce,dělají zbrklé,chybné závěry. d.doesn t follow through-neschopnost trvale sledovat výklad.uspořádat si školní práci,svoje pracovní místo

19 ADHD- převážně nesoustředivý typ Predominatly Inattentive Type e.can t organize-neschopnost si něco zorganizovat,je trvale duchem nepřítomný,když mluvíme přímo k němu f.avoids/dislikes tasks requiring sustained mental effort-vyhýbají se a nemají rádi úkoly vyžadující trvalejší mentální úsilí a trpělivost g.loses important items-ztrácejí potřebné pomůcky do školy,hračky,sportovní potřeby h.easily distractible-okamžitě reagují na rozptylující podněty, nedokáží plánovat úkoly ani hry i.forgetful in daily activities-zapomínají na denní aktivity,které má plnit

20 Predominatly Inattentive Type TERAPEUTICKÁ DOPORUČENÍ Pracují-li pod kontrolou,jsou jeho výsledky daleko lepší Dospělý za něho musí dodržovat hranice Dospělý musí strukturovat jeho pracovní proces Dospělý musí eliminovat vlivy z okolí

21 Převážně hyperaktivně-impulsivní typ dle DSM-IV-TR Predominatly Hyperactive/Impulsivity Type (DSM-IV-TR symptoms) 6 nebo více následujících symptomů hyperaktivity a impulsivity,které přetrvávají alespoň 6 měsíců na stupni,který zhoršuje přizpůsobivost a je nekonzistentní s vývojovým stupněm (level)

22 DSM-IV Symptoms of Predominatly Hyperactive/Impulsivity Type a.can t stay seated-nevydrží sedět,vrtí se,hraje si s prsty na rukou nebo na nohou b.runs/climbs excessively-houpají se na židli, mají velký pocit neklidu c.can t play/work quietly-nedovedou si hrát,zvláště hry vyžadující klid a ticho d. On the go / Driven by a motor -stále jsou na pochodu, jako by byli popoháněni jsou jako rozjetí

23 DSM-IV Symptoms of Predominatly Hyperactive/Impulsivity Type e.talks excessively- stále mluví,jsou užvanění,stále se ptají. f.blurts out answers- vyhrkne odpověď dříve,než byla dokončena otázka g.can t wait turn-nevydržíčekat,až má na něho přijít řada h.intrudes/interrupts others-skáčou do řeči i.squirms and fidgets-ošívají se,opouštějí své místo,pobíhají po třídě v době,kdy se očekává, že bude sedět v lavici,obtěžují ostatní

24 DSM-IV Symptoms of Predominatly Hyperactive/Impulsivity Type TERAPEUTICKÁ DOPORUČENÍ Protože si nejsou schopni odepřít okamžitou odměnu je nutno je Ihned odměňovat Přehlížet výkyvy ve výkonech (jednou jedničky jindy čtyřky a pětky) Nekárat-paradoxně více zlobí, aby získali naši pozornost Netrestat jsou nepoučitelní z trestu

25 DSM-IV Symptoms of Combined Type(features of both) Hyperaktivita/Impulsivita+Nepozornost Musí být přítomno 6 nebo více příznaků nesoustředěnosti a 6 nebo více příznaků hyperaktivity nebo impulsivity,alespoň 6 měsíců na stupni,který zhoršuje přizpůsobivost a je nekonzistentní s vývojovým stupněm (level) ADHD symptomy jsou přítomny před 7 rokem věku ADHD symptomy jsou přítomny ve 2 nebo více prostředích(škola,domácnost,sociální prostředí)s jasným důkazem zhoršování v uvedených prostředích

26 (Nepozornost=Under arousal(nízká bdělost)=denní snění Výzkumy ukazují, že když se dítě s ADHD pokouší o koncentraci, mozek stále ještě pokračuje v produkci pomalé vlnové aktivity.ta vede k nízkému stupni bdělosti(hypo-arousal) Je to označováno jako denní snění,chytání lelků,nepřítomnost duchem,nebo znuděnost.

27 ETIOLOGIE ADHD /.Negenetické faktory:20-30%(alkohol+ nikotin+drogy v graviditě)+ perinatální komplikace=předčasný,protrahovaný, komplikovaný porod+úrazy hlavy zvláště prefrontálně 2/.Genetické faktory: sílí názory, že ADHD je polygenetická porucha vytvářená mutací více genů.díky genetické chybě nebo odchylnému embryonálnímu vývoji dochází k NEUROVÝVOJOVÉMU OPOŽDĚNÍ(oddálení maturace CNS probíhá až do třetího decenia)

28 1.Strukturované prostředí TERAPIE ADHD =dyslektické,vyrovnávaní a speciální třídy 2.Psychoterapie-nejvhodnější KBT =skupinové nácviky sociálních dovedností, včetně paralelní skupiny rodičů, trénink rodičů jak tyto děti odměňovat a smysluplně trestat. 3.Trénink vizuomotorické koordinace a všech senzorických vstupů 4.Trénink školních dovedností+rodinné poradenství 5.Ovlivnění nejčastějších komorbidit (dys-) +anxieta, deprese,porucha opozičního vzdoru

29 TERAPIE ADHD 6. BIOFEEDBACK TRÉNINK (EEG,EMG) 7.Farmakoterapie Stimulancia Metylfenidat (Ritalin co 2 hod) Atomoxetin (Strattera) Antidepresiva Thymoprofylaktika- carbamazepiny Antipsychotika atypická(risperidon,tiaprid) Nootropika (piracetam)

30 Neurobiologie ADHD Zobrazovací metody ukazují že se jedná o poruchu prefrontálně-striato-thalamokortikálního okruhu (CSTC=cortex-striatumthalamus-cortex) Porucha je modulována dopaminovou inervací z bazálních ganglií(dopamin je vyšší v mozkomíšním moku) Je zmenšen objem mozku, mozečku,bazálních ganglií (zvláště vpravo) a corpus calosum vpravo.

31 Modely tréninku ADHD odvozené od zobrazovacích metod Nepozornost je způsobená UNDER-AROUSAL (nedostatečnou excitací prefrontálního cortexu) to způsobuje DAY DREAMING (denní snění) PREFRONTÁLNÍ CORTEX je zodpovědný za EXEKUTIVNÍ(řídící funkce) ty regulují POZORNOST ORGANIZACI REALIZACI PLÁNŮ SNIŽUJÍ IMPULSIVITU

32 ADHD je boj mezi OVER & UNDER AROUSAL OF BRAIN Mozek ADHD dítěte je nedostatečně aktivován, tak se dítě snaží mít co nejvíce podnětů aby se mu mozek probudil Proto vstává ze své židle,otravuje a pokouší své spolužáky, snaží se mít co nejvíce podnětů k aktivaci vlastního mozku aby se probudil ze snění a dostal se do AROUSED STATE.

33 Nejběžnější léčba ADHD Psychostimulancia Methyphenidat = Ritalin Adderal Concerta Atomoxetin = Strattera Vedou k aktivaci mozku především prefrontálního cortexu,kterou si dítě vyrábí zlobením a protože zvyšují arousal snižují impulsivitu

34 Současná terapie ADHD v USA Psychofarmaka Rodinné poradenství Vzdělávání a trénink rodičů Úprava chování EEG biofeedback Zatímco všechny tyto způsoby léčby pomáhají k tomu,aby se člověk naučil žít s ADHD pouze EEG BIOFEEDBACK pomáhá jednotlivci ve změně a v kontrole psychofyziologických parametrů,které se nacházejí u těch kteří jsou postiženi ADHD (Lynda Kirk 2006)

35 Krátká historie léčby ADHD Dr. Charles Bradley USA poprvé použil dexamphetamine k léčbě hyperkinetických dětí byl uveden na trh Methyphenidat=Ritalin 1967-Sterman publikuje EEG studii o SMR 1976-Joel Lubar publikuje studii o použití EEG BFB se SMR tréninkem u hyperaktivních dětí 1996-FDA USA vylepšení methyphenidatu =Adderal 1998-Americká lékařská asociace charakterizuje ADHD jako jedno z nejlépe prozkoumaných onemocnění 2002-Vince Monastra- studie, že neurofeedback je stejně efektivní jako Ritalin při léčbě ADHD(Monastra 2004) 2004 FDA-USA upozornění že Atomoxetin = Strattera může způsobit poškození jater

36 Krátká historie léčby ADHD 2004-Tom Rossiter opakuje studii,která ukazuje,že neurofeedback je stejně efektivní u ADHD jako stimulancia(rossiter 2004) 2005-El Zein publikuje zjištění, že Ritalin způsobuje cytogenetické abnormality u dětí v terapeutických dávkách(el Zein et al.2005) Únor 2006-FDA USA uveřejňuje 25 úmrtí způsobených medikací určenou k léčbě ADHD Prodej léků určených k léčbě ADHD stoupl z 759 milionů USD v r na 3,1 miliardu USD v r. 2004

37 Proč hledat komorbidní poruchy? Protože neurofeedback může být ušit na míru ADHD s komorbidními příznaky Nalézání komorbidních poruch nám napomáhá dostat se za na první pohled jasnou diagnozu ADHD Nejčastější komorbidní poruchy: Anxieta Porucha opozičního vzdoru Deprese Poruchy učení( dys..poruchy) Poruchy chování Gill de la Tourette sy

38 Evidence-based practice in biofeedback and neurofeedback (Yucha +Gilbert 2003) Autoři zaznamenali 4 kontrolované studie publikované v srovnatelných časopisech Rossiter +La Vaque 1995 Linden,Habib+ Radojevič 1996 Monastra,Monastra+ Georg 2002 Fuchs,Bienbaumer,Lutzenberger,Gruzelier +Kaiser 2003 Vylučující kritéria v kontrolovaných studiích

39 Možná vylučující kriteria publikovaná v kontrolovaných studiích Tyto 4 studie zkoumaly efektivitu neurofeedbacku u pacientů s ADHD Každá z těchto studií poukázala na ziskové efekty neurofeedbacku v parametrech Intelekt ADHD hodnotících škálách Kortikálního arousalu měřeného QEEG Počítačem hodnocených testech pozornosti

40 Možná vylučující kriteria publikovaná v kontrolovaných studiích 1.Věk pod 6 let 2.Mentální retardace 3.Poruchy pozornosti způsobené anemií,onemocněním thyreoidey, hypoglykemií,diabetes mellitus, psychózami,vážnými depresemi, bipolární poruchou 4.Neurologickými poruchami včetně epilepsie, mozkovými traumaty 5.Abusem psychoaktivních látek 6.dysfunkční rodiny, které znemožňovaly účast v procesu léčby

41 Možná vylučující kriteria publikovaná v kontrolovaných studiích V praxi však běžně trénujeme děti mladší 6 let Rovněž tak děti se záchvatovitou pohotovostí a epi symptomy Trénujeme i děti s depresí a s bipolární poruchou

42 Modely neurofeedback tréninku pro 3 subtypy ADHD. V kontrolovaných studiích Rossiter +La Vaque 1995 Linden,Habib+ Radojevič 1996 Monastra,Monastra+ Georg 2002 Fuchs,Bienbaumer,Lutzenberger,Gruzelier+ Kaiser 2003 byly popsány vyzkoušené tréninkové modely pro jednotlivé subtypy ADHD

43 I.Převážně nesoustředivý subtyp (Predominatly Inattentive Type) ovlivňujeme Hypo-arousal

44 I.Převážně nesoustředivý subtyp (Predominatly Inattentive Type) Umístění elektrod: Aktivní....C3 C4 Referenční:ucho na straně aktivní elektrody Aktivační frekvence Hz(SMR) Inhibiční frekvence.4-7 Hz(Theta) Rychlost feedback reward..min 500 ms Vzorkovací frekvence:minimálně 128 za sekundu dle Rossiter +La Vaque Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně 20 za minutu (min.60/ za 3 minuty) Optimálně 80/20..80% času má být odměňováno. Jen 20% času má zůstat neodměněno

45 Feedback delivery-zprostředkování zpětné vazby Závisí na systému neurofeedbacku Auditivní odpovědi, hudba, Viditelné bodování na display(odměna na škále), animace (HRV),videohry,DVD filmy Taktilní vibrační polštáře, nebo plyšová zvířátka Vibrační ovládání videoher KLINICKÝ VÝSTUP: Redukce behaviorálních symptomů souvisejících s hyperaktivitou a impulsivitou

46 II.Převážně hyperaktivněimpulsivní typ ADHD (Predominatly Hyperactive/Impulsivity Type) ovlivňujeme Hyper-arousal

47 (Predominatly Hyperactive/Impulsivity Type) Umístění elektrod: Aktivní.... C4 Referenční:ucho na straně aktivní elektrody Aktivační frekvence Hz(SMR) Inhibiční frekvence Hz(Beta 2) Rychlost feedback reward..min 500 ms Vzorkovací frekvence:minimálně 128 za sekundu dle Rossiter +La Vaque Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně 20 za minutu (min.60/ za 3 minuty) Optimálně 80/20..80% času má být odměňováno. Jen 20% času má zůstat neodměněno

48 Feedback delivery-zprostředkování zpětné vazby Závisí na systému neurofeedbacku Auditivní odpovědi, hudba, Viditelné bodování na display(odměna na škále), animace (HRV),videohry,DVD filmy Taktilní vibrační polštáře, nebo plyšová zvířátka Vibrační ovládání videoher KLINICKÝ VÝSTUP: Redukce behaviorálních symptomů souvisejících s hyperaktivitou a impulsivitou

49 III.Kombinovaný typ s prvky obou Inattentive Type+ Hyperactive/Impulsivity Type ovlivňujeme Hypo-arousal Trénujeme vzestup BETA I+ pokles THETA Umístění elektrod: Aktivní....Cz C3 Referenční:ucho na straně aktivní elektrody Nebo FCz nebo PCz Nebo Cz nebo Pz Referenční:ucho na kontralaterální straně aktivní elektrody

50 Ovlivňujeme Hypo-arousal Aktivační frekvence Hz(Beta I) Inhibiční frekvence.4-8 Hz(Theta) Rychlost feedback reward..min 500 ms Vzorkovací frekvence:minimálně 128 za sekundu dle Rossiter +La Vaque Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně 20 za minutu (min.60/ za 3 minuty) Optimálně 80/20..80% času má být odměňováno.(paretovo pravidlo,poasonův poměr) Jen 20% času má zůstat neodměněno

51 III.Kombinovaný typ ADHD Rychlost feedback reward..min 500 ms Vzorkovací frekvence:minimálně 128 za sekundu dle Rossiter +La Vaque Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně 20 za minutu (minimálně 60 odměn za 3 minuty)

52 Feedback delivery-zprostředkování zpětné vazby Závisí na systému neurofeedbacku Auditivní odpovědi, hudba, Viditelné bodování na display(odměna na škále), animace (HRV),videohry,DVD filmy Taktilní vibrační polštáře, nebo plyšová zvířátka Vibrační ovládání videoher KLINICKÝ VÝSTUP: Redukce behaviorálních symptomů souvisejících s nesoustředěností a hypo-arousalem.jde o Dvoudílný model tréninku pro kombinovaný subtyp ADHD

53 Zobrazovací metody odhalují podstatu symptomů ADHD 1.Metabolické abnormality mozku(zametkin et al. 1990) 2.Abnormality mozkového prokrvení a cirkulace krve(amen,paldi + Thisted 1993) 3.Neuroanatomické abnormality mozku(casey et al.1997,hynd et al.1993) 4.Elektrofyziologické abnormality (Chabot et al.1996,cabot+serfontein 1996,Mann, Lubar, Zimmerman,Miller+Muenchen 1992,Monastra et al.1999,clarke,barry,mccarthy+selikowitz 2001,Monastra,Lubar+Linden 2001)

54 ADHD subtypy dg na základě Q-EEG a zobrazovacích metod Clarke et al.2001 prokázal ve svém prvním souboru ADHD subtypu kortikální hypoarousal a poměrný vzestup theta aktivity+theta/beta koeficientu a poměrný pokles beta aktivity a globální pokles delta aktivity

55 ADHD subtypy byly rozpoznány pomocí QEEG a zobrazovacích metod Clarke et al identifikoval pomocí QEEG 3 definovatelné ADHD subtypy Všichni účastníci studie vykazovali chování s prvky ADHD, ale zároveň měli rozdílné EEG profily CO JE TEDY VÝZNAMNÉ?

56 ADHD subtypy dg na základě Q-EEG a zobrazovacích metod Clarke et al.2001 prokázal ve svém druhém souboru ADHD subtypů Opožděnou maturaci EEG záznamu Vzestup delta a theta aktivity a Pokles alfa a beta aktivity

57 ADHD subtypy dg na základě Q-EEG a zobrazovacích metod Clarke et al.2001 prokázal ve svém třetím souboru ADHD subtypů poukazují na Hyper-arousal a vzestup úrovně beta aktivity jak ve frontálních,tak v occipitálních mozkových regionech Děti s tímto subtypem představují model zkratového a mrzutého chování jako doplněk k DSM IV. ADHD kombinovaný subtyp

58 CO JE TEDY VÝZNAMNÉ? Nestačí pouhé zdůrazňování důležitosti posuzování individuálních EEG mozkových profilů a výzvy k optimalizování úspěšných výstupů Například pouhé mechanistické přemýšlení v termínech beta/theta koeficient na Cz, bez rozhodnutí o jaký subtyp ADHD se jedná může být u mnoha klientů úspěšné, ale nejedná se o OPTIMÁLNÍ ŘEŠENÍ PROBLÉMU

59 SPECT+ PET metody potvrzují nálezy QEEG u ADHD subtypů Zametkin na SPECT ukázal zhoršení hypo-metabolismu během kognitivní práce u ADHD dětí To jsou souběžné nálezy ke SPECT studiím Dana Amena a QEEG studiím Joela Lubara,které popisují vzestup theta aktivity během kognitivní činnosti

60 Hughes + John dokumentují spolehlivé EEG rozdíly mezi ADHD a Non ADHD dětmi 1. identifikují ADHD subtypy 2.identifikují ADHD oproti specifickým vývojovým poruchám učení

61 Kvantitativní EEG(QEEG) Chabot+Serfontein Poukazují na možnosti QEEG rozlišit rozdíly mezi Respondéry na methyphenidat (Ritalin) a Respondéry na dextroamphetamine Oba preparáty jsou krátkodobě působící psychostimulancia

62 Proč je to důležité pro praxi? Iniciální diagnoza ADHD má být dělána včetně QEEG vyšetření Lynda Kirk(2006) tvrdí, že by tak nemuselo dojít k 25 úmrtím v souvislosti s vedlejšími účinky psychostimulační medikace Tyto výsledky vedou Chabota a další k požadavku na rutinní používání QEEG k diagnostice ADHD

63 Objektivní pohledy na mozek Mozkové funkce jsou měřitelné a hodnotitelné prostřednictvím specifických zobrazovacích metod jakými jsou MRI, fmri, PET, SPECT a QEEG Děti tak mohou být osvobozeny od školního označení jako lazy, crazy or stupid. Tyto všechny nálepky dostávají nesoustředivé děti s ADHD.

64 Co nás asi čeká v budoucnosti? Následující prezentace může být po nalezení klinických korelátů dalším východiskem pro nové NEUROFEEDBACKOVÉ tréninkové MODELY

65 Modely EEG NFB tréninku odvozené od SPECT + QEEG Amen et al.(1993) identifikoval pomocí SPECT celkem 6 subtypů ADHD SPECT měříme průtoky krve mozkem(perfusi) a tím získáváme informace týkající se mozkového metabolismu Amen (2001) pomocí SPECT vyšetření a a základě svých klinických zkušeností determinoval neurotransmiterové abnormality a specifickou léčbu pro 6 ADHD subtypů Amen rovněž představil modely EEG NFB tréninku pro 5 ze 6 identifikovaných subtypů Amen nakonec přidal 7 subtyp ADHD, který nazval traumaticky navozená ADHD

66 Amen (2001) Klasická ADHD subtypč. I. Klasická ADHD kombinovaná s pohledem ze spodiny lební na soustřeďování, se zřetelným poklesem aktivity Prefrontálního kortexu a Levého temporálního laloku

67 Amen (2001) model EEG NFB pro Amenův Klasická ADHD subtyp I Odměny za zvyšování SMR a Inhibice theta aktivity prostřednictvím ovlivnění temporálních laloků K diagnostice používáme kombinaci DSM IV,behaviorálního asssesmentu + mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku

68 Amen (2001) subtypč. II. inattentive type-nesoustředivý typ ADHD inattentive type-nesoustředivý typ s pohledem ze spodiny lební Slabá aktivita v prefrontálním a temporálním laloku Doporučeno nemedikovat

69 Amen (2001) subtypč. II. inattentive type-nesoustředivý typ Pro tento subtyp ADHD Amen doporučuje Neurofeedback trénink sestávající se z odměňování za vzestup prefrontální beta aktivita a snižování theta aktivity (Amen, 2001) K diagnostice používáme kombinaci DSM IV,behaviorálního asssesmentu + mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku

70 Amen (2001) subtypč. III. Over-focused type-nadměrně soustředivý typ ADHD Amen (2001) popisuje vzestup aktivity v předním gyrus cinguli a pokles aktivity v prefrontálním kortexu

71 Over-focused type-nadměrně soustředivý typ ADHD III. Pro tento subtyp ADHD Amen doporučuje Neurofeedback trénink sestávající se z odměňování za vzestup alfa aktivity nad předním gyrus cinguli (Amen, 2001) K diagnostice používáme kombinaci DSM IV,behaviorálního asssesmentu + mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku

72 Amen (2001) subtypč. IV. ADHD temporálních laloků Snížení, nebo vzestup aktivity v temporálních lalocích spolu se snížením prefrontální korové aktivity

73 Amen (2001) subtypč. IV. ADHD temporálních laloků Pro tento subtyp ADHD Amen doporučuje Neurofeedback trénink sestávající se z odměňování za vzestup SMR aktivity a inhibice theta aktivity nad postiženými Lobus temporalis (Amen, 2001) K diagnostice používáme kombinaci DSM IV,behaviorálního asssesmentu + mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku

74 Amen (2001) subtypč. V. Limbická ADHD Amen (2001) popisuje zřetelný vzestup aktivity v limbické oblasti, v oblasti bazálních ganglií a v oblasti gyrus cinguli.

75 Amen (2001) subtypč. V. Limbická ADHD Pro tento subtyp ADHD Amen doporučuje Neurofeedback trénink sestávající se z odměňování za vzestup beta aktivity a inhibice theta aktivity nad levým prefrontálním kortexem Amen (2001) K diagnostice používáme kombinaci DSM IV,behaviorálního asssesmentu + mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku

76 Amen (2001) subtypč. VI. Ring of Fire ADHD Amen (2001) popisuje vzestup aktivity v v oblasti gyrus cinguli,v laterálních parietálních,frontálních a temporálních lalocích

77 Amen (2001) subtypč. VI. Ring of Fire ADHD Pro tento subtyp ADHD Amen nedoporučuje žádný model Neurofeedback tréninku Pro tento subtyp ADHD není jiné řešení nežli medikace,ale mnoho dětí má paradoxní reakce na množství ordinovaných léků.rovněž dochází k mnoha změnám v medikaci, než se vybere optimální lék. V Austin Biofeedback and Neurotherapy Center sestavili speciální postupy,které se hodí jak k terapii poruch chování, tak k terapii poruch opozičního vzdoru,impulzivity a manipulativního chování, které je zahrnuto do tohoto subtypu na základě QEEG diagnostikovaných abnormalit

78 Amen (2001) subtypč. VI. Ring of Fire ADHD Austin Biofeedback and Neurotherapy Center řadí tento subtyp buď k bipolární poruše, nebo k ADHD s komorbidní bipolární poruchou (Amen 2001)

79 Amen (2001) subtypč. VII. Posttraumatická ADHD Kraniokaudální pohled ukazuje na sníženou aktivitu v levém prefrontálním, frontálním a occipitálním laloku. Boční pohled ukazuje pokles aktivity levého prefrontálního cortexu Posttraumatická ADHD se vztahuje zejména k levému dorsolaterálnímu a prefrontálnímu cortexu, Symptomy se zhoršují rok po traumatu hlavy

80 Amen (2001) subtypč. VII. Posttraumatická ADHD Amen (2001) identifikuje tento subtyp jako problém, který přichází po mozkovém traumatu a zesiluje se v následujícím roce po úrazu Amen (2001) v této indikaci používá psychostimulancia a/nebo antikonvulsiva a neindikuje zde žádný model neurofeedback tréninku

81 Závěr Neurofeedback může být volbou pro ADHD klienty, kteří s medikací, behaviorální terapií či s jinou psychoterapií nedosáhli takových výsledků jaké předpokládali Neurofeedback trénink může být přitažlivý pro ty, kteří nemají dostatečnou odpověď na psychostimulancia, nebo mají množství nežádoucích účinků,nebo jsou znepokojeni bezpečností, či dlouhodobostí užívání psychostimulancií.

82 Závěr Ačkoliv kontrolované studie ukazují, že psychostimulancia jsou efektivní v léčbě ADHD okolo 25% pacientů nemají buď žádnou odpověď na medikaci,nebo trpí nežádoucími účinky psychostimulancií. (Swanson,McBurnett,Christian+Wigel, 1995)

83 Specifické vývojové poruchy školních dovedností(dys) ICD 10 SVPŠD= sběrný pojem Dyslexie=specifická porucha čtení=vývojová dyslexie Dysortografie=porucha správného psaní slov Dyskalkulie=specifická porucha počítání Smíšená porucha školních dovedností(3xdys) Dysgrafie=potíže v grafomotorice Diagnostika=Pedagogicko-psychologická centra

84 Modely tréninků dys-poruch Nedostatečná aktivace levé hemisféry C3 nebo P3 Beta (aktivace SMR) Dyslexie Dysgrafie sémantická Dysortografie Vývojové vady řeči Špatné sekvenční zpracování Špatné chápání čteného textu Potíže s dekódováním slov Vývojové vady řeči

85 Modely tréninků dys-poruch Nedostatečná aktivace levé hemisféry C3 nebo PZ aktivace SMR(nebo Beta) Dyskalkulie PLNÁ NÁPRAVA OBVYKLE PO 40 SEZENÍCH

86 Modely tréninků dys-poruch Nedostatečná aktivace PRAVÉ hemisféry C4 NEBO P4 aktivace SMR(Beta) Poruchy učení v neverbální oblasti(někdy C4 beta) Špatná prostorová představivost P4 DYSPINXIE(porucha kreslení) P4 Neschopnost krasopisně psát P4 Chybné matematické koncepty P4 Špatné hláskování P4 Chybné vnímání při čtení P4 Špatný smysl pro směr P4 Koktavost C4 Dysgrafie motorická C4

87 REWARD Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně 20 za minutu (min.60/ za 3 minuty) Optimálně 80/20..80% času má být odměňováno.(paretovo pravidlo,poasonův poměr je empirický ale v praxi funguje) Jen 20% tréninkového času má zůstat neodměněno

88 Thank you for attending