Farmakoterapie bolesti

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Farmakoterapie bolesti"

Roman Jelínek
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Farmakoterapie bolesti Mgr. Jana Merhautová Tento soubor není oficiálním studijním materiálem. Bolest, vedení bolesti 1.) periferní nociceptory spinální ganglia bradykinin, substance P, HIS, ACh, 5-HT; ph; prostaglandiny 2.) senzorické aferentní neurony z. rohy míšní substance P, neurokinin A, glutamát možnost tlumení signálu = descendentní antinocicepční dráhy z mezimozku a mozk. kmene do z. rohů míšních (5-HT, NA, GABA, enkefaliny ) 3.) spinothalamický trakt (mícha thalamus) přes retikulární formaci, hypothalamus do limbického systému (emoce) nebo do amygdaly (strach) 4.) thalamokortikální dráhy (thalamus mozk. kůra) lokalizace, původ, zdroj bolesti + koordinace odpovědi NSAIDs nesteroidní protizánětlivá léčiva non-steroidal antiinflammatory drugs MÚ: inhibice cyklooxygenasy = tvorby prostaglandinů IND: běžná bolest, tlumení zánětlivé reakce (RA, dna ), snížení horečky, do kombinací při silnější bolesti FK: aplikace p.o., p.r., lok., parenterálně Rozdělení: vazba na proteiny plazmy interakční potenciál průnik do synoviální tekutiny, HEB, placentou dobré vstřebávání z GIT 1.) NESELEKTIVNÍ (COX1~COX2) 2.) SELEKTIVNÍ (COX1<COX2) 3.) SPECIFICKÉ (COX1<<<COX2) Cyklooxygenáza tři izoenzymy COX: fyziologická, inducibilní, CNS COX1 ochrana sliznice žaludku, vazodilatace v ledvinách, agregace trombocytů COX2 v místě zánětu působením ILs a TNF-α COX3 asi v CNS? NSAIDs COX Cyklické endoperoxidy Esenciální MK Fosfolipidy + NOXA LIPOKORTIN Fosfolipasa A2 Kyselina arachidonová LOX PROSTAGLANDINY PROSTACYKLIN bolest, zánět, vazodilatace, TROMBOXANY HCl, žal. hlen, inhibice agregace vazokonstrikce, kontrakce dělohy, trombocytů agregace prokrvení ledvin, trombocytů vylučování Na a vody ledvinami Glukokortikoidy LEUKOTRIENY alergická reakce, leukotaxe Acetylsalicylová kyselina neselektivní, ale ireverzibilní inhibitor COX plazmatické esterasy: ASA SA + octová mg antiagregans, 500 mg antipyretikum, nad 1000 mg antiflogistikum vstřebávání v žaludku, dráždění a ulcerace GIT (MÚ + kyselost), vylučování ledvinami KI: u dětí do 12 let Reyův syndrom aspirinové astma z převahy leukotrienů 1

2 Paracetamol analgetikum-antipyretikum = nepůsobí protizánětlivě, antiagregačně ani GIT-toxicky MÚ nejasný, COX3? 5-HT 3? TRPV? mg/kg často poddávkován! max mg (8 tbl à 500 mg) hepatotoxicita = NAPQI, detoxifikace glutathionem dobrý do kombinací (tramadol, kodein, propyfenazon, spasmolytika ) snížení dávek vhodný pro děti, seniory Deriváty kyseliny octové Diklofenak Pouze mírné antipyretikum, dobré analgetikum Kloubní onemocnění, RA průnik do synovia Dávkování: mg, MAX. 150 mg (také retardety) Kardiotoxicita vyšší dávky, R-KI kardiaci Indomethacin Velmi silně účinný, vhodný pouze krátkodobě gastrotoxicita, změny KO, bolesti hlavy KI u dětí Čípky 50 a 100 mg Deriváty kyseliny propionové Další důležitá analgetika Ibuprofen dobrá snášenlivost, relativně bezpečný mg analgetikum, antipyretikum, mg antiflogistikum, max. dávka 2400 mg; vhodný i pro děti Ketoprofen lokální přípravky (fototoxicita: OTC Rp.) Flurbiprofen lokální přípravky (pastilky) Naproxen relativně šetrný ke GIT, dlouhý poločas, bolesti hlavy, zubů Propyfenazon v kombinacích s paracetamolem a kofeinem Metamizol silně účinný, nepůsobí antiflogisticky NÚ: myelotoxicita pouze krátkodobé použití kombinace se spasmolytiky (pitofenon, fenpiverin) Oxikamy dlouhý biologický poločas: Piroxikam lokálně (masti), velmi dlouhý poločas (nebezpečí hromadění v organismu) Meloxikam selektivnější pro COX2, NÚ GIT 15 mg denně, degenerativní kloubní onemocnění (dobře proniká do synoviální tekutiny) Selektivní inhibitory COX2 COX1<COX2, NÚ GIT srovnatelný analgetický i antiagregační účinek Nimesulid inhibice kolagenáz a elastáz degradujících chrupavku, antioxidační působení NÚ: hepatotoxicita pouze krátkodobé užívání (14 dní) max. 200 mg denně Specifické inhibitory COX2 = koxiby COX1<<<COX2, minimum NÚ GIT KVS NÚ trombotická onemocnění (inhibice tvorby antiagregačního prostacyklinu v endotelu) KI u pacientů s KVS rizikem! některé zcela staženy z trhu (dereg.) pro závažné KVS NÚ a kožní reakce (rofekoxib) celekoxib osteoartróza, RA 2

3 Ochrana před NÚ NSAIDs dodržování bezpečného dávkování nepřehlížet nadužívání, zneužívání, návyk ochrana žaludku a ledvin inhibitory protonové pumpy žaludku omeprazol snížení kyselosti žaludku edukace pacientů i zdravotnických pracovníků pozor na interakce s dalšími léčivy! Opiodní analgetika Opiodní analgetika = anodyna OPIUM Papaver somniferum, Papaveraceae MÚ: působí na opiodní receptory aktivace mění iontovou homeostázu neuronu hyperpolarizace, neschopnost vedení vzruchu + ovlivnění neurotransmiterů v urč. oblastech OPIOIDNÍ RECEPTORY: μ [mí] supraspinální a spinální analgezie, sedace, útlum dechu, motility GIT a řasinek, mióza, euforie κ [kappa] spinální a periferní analgezie (nižší účinnost), sedace, mióza, motility GIT a řasinek, spíše dysforie δ [delta] spinální analgezie, útlum dechu, motility GIT σ [sigma] halucinace (není opioidní receptor, ale některé opioidy ho stimulují) Rozdělení opioidů Podle receptorových účinků: 1.) Čistí agonisté: a) silní (morfin, pethidin, methadon, fentanily) b) středně a slabě účinní (kodein, dextropropofyxen) 2.) Parciální agonisté (buprenorfin) a agonisté-antagonisté (butorfanol) 3.) Atypické opioidy (tramadol, tilidin) 4.) Antagonisté (naloxon, naltrexon) Podle původu: a) endogenní (peptidy enkefaliny, endorfin, dynorfin ) b) přírodní (morfin, kodein) c) polosyntetické (oxykodon, dyhydrokodein ) d) syntetické (pethidin, butorfanol, methadon, fentanily...) Účinky opioidních agonistů především μ-receptory FK: dobře vstřebatelné z GIT, ale někdy FP efekt (= není možné podat je p.o.), HEB prostupují málo (výj. fentanily), možnost biotransformace na účinné metabolity Centrální účinky: útlum CNS: sedace ospalost spánek kóma útlum dechu citlivosti dechového centra na pco2 antitusický citlivosti centra pro kašel (nižší dávky) vomitus, nauzea první dávky, drážděním area postrema mióza drážděním n. oculomotorius, nevzniká návyk = vždy je přítomna Periferní účinky opioidních agonistů tonu hladkého svalstva = obstipace, retence moči, spasmy sfinkterů GIT (koliky nepodávat opioidy) sterilita endokrinní změny, pohybu řasinek KVS: vazodilatace, možnost vyplavení HIS, ortostatická hypotenze RESP: možnost bronchokonstrikce (HIS) Návykové látky závislost, tolerance, craving, abstinenční syndrom Zákon o návykových látkách 167/1998 Sb. zvláštní pravidla pro předepisování a zacházení methadonový substituční program pro závislé 3

TEORIE PRAXE 10.11.2014 Silně účinní čistí agonisté Středně a slabě účinní agonisté MORFIN 10 mg i.m., s.c., p.o., působí 4-5 hod METHADON delší biol.

4 TEORIE PRAXE Silně účinní čistí agonisté Středně a slabě účinní agonisté MORFIN 10 mg i.m., s.c., p.o., působí 4-5 hod METHADON delší biol. poločas, odvykací léčba OXYKODON, HYDROKODON komb. s paracetamolem PETHIDIN KODEIN z 10 % mtb. na morfin antitusikum: mg snižuje sekreci bronchů analgetikum do kombinací DIHYDROKODEIN retardety, nádorová bolest DEXTROPROPOXYFEN Fentanily nejúčinnější opioidy, vysoce lipofilní = výborný průnik přes membrány, krátký účinek, anesteziologie nebo TTS (náplasti) FENTANYL, SUFENTANIL Parciální agonisté a agonisté-antagonisté Atypické opioidy BUPRENORFIN parciální agonista μ-rec. výrazný FP efekt parenterální podání (bukálně) Suboxone kombinace s naloxonem pro substituční terapii BUTORFANOL PENTAZOCIN smíšený agonista (κ a δ) a antagonista (μ) = slabý analgetický účinek aktivace σ-rec. = halucinace, divoké sny minimální riziko závislosti TRAMADOL MÚ: nízká afinita k μ-receptorům + blokáda re-uptake 5-HT a NA (neurotransmitery přenosu bolestivého signálu) max. 600 mg denně, často nauzea kapky, tablety, retardety netlumí dech. centrum, nevyvolává obstipaci, riziko závislosti je minimální TILIDIN Opioidní antagonisté mají afinitu k opioidním receptorům, ale nemají vnitřní aktivitu IND: řešení akutních intoxikací a předávkování a odvykací kúry morfinistů, heroinistů účinek se dostaví v řádu minut, trvá 2-3 hod Strategie léčby bolesti dle intenzity 1. KAUZÁLNÍ LÉČBA NALOXON FP efekt, parenterálně Suboxone 2. SYMPTOMATICKÁ LÉČBA NALTREXON 4

5 DMARDs: SULFASALAZIN ve střevě rozklad na 5-aminosalicylovou kys. a sulfapyridin SLOUČENINY ZLATA PENICILAMIN CHOLOROCHIN Antirevmatika léčba RA Imunosupresivní léčba: METHOTREXÁT antimetabolit kyseliny listové nízké dávky AZATHIOPRIN CYKLOSPORIN Cílená ( biologická ) léčba: monoklonální protilátky (-mab) nebo solubilní receptory (-cept) vážou TNF-α, blokují rec. pro IL-6, maturované B-lymfoc. nákladné, IND pouze při selhání předchozí léčby INFLIXIMAB, ETANERCEPT TOCILIZUMAB, RITUXIMAB NSAIDs: tlumení ranních ztuhlostí a bolestivosti kloubů ovlivnění zánětlivého procesu DIKLOFENAK, IBUPROFEN MELOXIKAM, CELEKOXIB Průběžná léčba Antiuratika léčba dny blokátory syntézy kyseliny močové inhibice xanthinoxidázy (ALLOPURINOL, FEBUXOSTAT) dietní opatření příjem bílkovin, solí léčba bolesti NSAIDs Léčba dnavého záchvatu KOLCHICIN vazba na tubulin fagocytů, znemožnění jejich migrace do kloubů = zánětu v kloubu vliv i na jiné buňky (epitelie) podává se do 1. průjmu GLUKOKORTIKOIDY intraartikulárně NSAIDs (např. indomethacin urikosurický účinek) 5

Podobné dokumenty

ANALGETIKA ANODYNA. MUDr. Jana Nováková, Ph.D.; PharmDr. Jan Juřica, Ph.D.; PharmDr. Jana Kučerová, Ph.D.

ANALGETIKA ANODYNA. MUDr. Jana Nováková, Ph.D.; PharmDr. Jan Juřica, Ph.D.; PharmDr. Jana Kučerová, Ph.D. ANALGETIKA ANODYNA MUDr. Jana Nováková, Ph.D.; PharmDr. Jan Juřica, Ph.D.; PharmDr. Jana Kučerová, Ph.D. Tento studijní materiál slouží výhradně pro výuku praktických cvičení předmětu Farmakologie II studentů