TWINNINGOVÝ PROJEKT EVROPSKÉ KOMISE. Vývoj národních kódovacích standardů pro český systém DRG CZ2005/IB/SO/03

Transkript

1 TWINNINGOVÝ PROJEKT EVROPSKÉ KOMISE Vývoj národních kódovacích standardů pro český systém DRG CZ2005/IB/SO/03

2 Australian Refined Diagnosis Related Groups (ARDRGs) a příslušný definičný manuál

3 Úvod Cílem této prezentace je pohovořit o systému Australian refined Diagnosis related group (ARDRG) a o souvisejícím definičním manuálu. Témata: o co vlastně jde? Co přesně znamenají? Původ těchto definic. Jak jsou přiřazeny?

4 Co je diagnostická skupina? Skupina, neboli Diagnosis Related Group (DRG) je skupina pacientů, která vykazuje podobnost z klinické stránky mají podobnou míru využití zdrojů (t.j. péče o ně stojí stejně peněz) Skupiny jsou vytvořeny tak, aby se od sebe odlišovaly (tj. vzájemně se vylučují. ) Systémy zařazování do skupin se také nazývají Sekundárními klasifikacemi. Grouping systems are often referred to a Secondary Classifications.

5 Grouping Na nejjednodušší úrovni systém typu DRG seskupuje data tak, aby se srovnatelné informace evidovali společně.

6 Grouping Rozhodování o tvorbě skupin DRG se zakládá na statistické analýze rozdílů mezi skupinami, a podobnosti prvků skupin. Rozdíly jsou definovány kritérii jako Diagnóza/výkon, věk... Diagnóza, výkon Věk

7 Jednotlivé groupery Existují různé mezinárodně užívané klasifikace DRG HDFA DRG HCFA Health Care Financial Authority (Úřad pro financování zdravotnictví) Byl nahrazen CMS CMS (Centres for Medicare & Medicaid Services) (V20.0) Nyní znovu nahrazen systémem MSDRG (V25.0) Irský systém CASEMIX používal verze 9, 12 a 16. Zaveden v Irsku s využitím software firmy 3M

8 Jednotlivé groupery IRDRG International Refined Diagnosis Related Grouper V Irsku se nepoužívá. ANDRG Australian National Diagnosis Related Grouper V Irsku se nepoužívá. Předchůdce gouperu ARDRG ARDRG: Australian Diagnosis Related Grouper Používán v Irsku. Byly používány verze 5.0 a 5.1. Zaveden v Irsku s využitím software firmy Laeta

9 DRG v Irsku Nyní používáme skupiny Australian Refined Diagnosis Related Groups (ARDRG). Používáme verzi 5.1. Tento systém diagnostických skupin navazuje na kódovací klasifikační systém MKN - 10 AM (4. vyd.). Dřívější verze ARDRG se zakládají na dřívějších kódovacích systémech. např. Verze 4.1 souvisí smkn - 10 AM (3. vyd.) Verze 5.0 byla používána v Irsku na data pro rok 2004 a 2004.

10 Přiřazování DRG všechny aktivity byly zařazeny do určité skupiny DRG. Přiřazení se zakládá na principu homogenity prvků stejné skupiny Klasifikace se dělí na Zdravotnické/Chirurgické a Ostatní Existují další podkategorie DRGs Medical Surgical Other Multiple problems Major Other problems W/O problems

11 Skupiny ADRG Sousedící skupiny DRG (angl. "adjacent DRG, ADRG) představují související klasifikaci CASEMIX. Sestávají s prvních tří znaků kódu ARDRG. Jako příklad můžeme uvést: ADRG ARDRG C63 Nemoci oka ostatní G46 Celková gastroskopie C63A Nemoci oka ostatní s komplikacemi C63B Nemoci oka ostatní bez komplikací G46A Celková gastroskopie s katastrofickými či závažnými komplikacemi G46B Celková gastroskopie bez katastrofickýmch či závažných komplikací G46C Celková gastroskopie, jednodenní hospitalizace I04 Transplantace a replantace kolene I04Z Transplantace a replantace kolene

12 Příklad kódování ARDRG První znak je buď písmeno, indikující širokou skupinu ARDRG anebo číslice 9, označující chybový kód ARDRG. Skupina ADRG J67A Dva prostřední znaky jsou číslice označující, zda skupina patří do oblasti Chirurgické, Zdravotní, anebo Ostatní. Jsou rozděleny takto Chirurgické Ostatní Posledním znakem je buď písmeno od A do D, označující míru složitosti (A je nejsložitější případ), anebo Z, označující, že neexistuje další dělení dle složitosti. Zdravotní

13 Jak je pacient zařazen do skupiny DRG? Každý pacient je jednoznačně zařazen pouze do jediné DRG Zařazení se zakládá na složitém statistickém algoritmu, do kterého vstupuje těchto šest proměnných: Věk Pohlaví Hlavní diagnóza Vedlejší diagnózy Provedené výkony Stav při propuštění

14 Hlavní diagnostické kategorie Hlavní diagnostické kategorie (MDC) jsou další agregací skupin DRG. Hodnoty MDC se zhruba kryjí s určitou orgánovou soustavou anebo částí těla. Nyní používáme 24 kategorií MDC Skupiny MDC jsou generovány během procesu přiřazení skupiny DRG To znamená, že různé metodiky DRG přiřadí pacienta i do jiné kategorie MDC. Proto musíme být obezřetní, když srovnáváme kategorie MDC založené na různých metodikách DRG.

15 Hlavní diagnostické kategorie 0 Nelze zařadit do MDC 1 Choroby a poruchy nervového systému 2 Choroby a poruchy oka 3 Choroby a poruchy uší, nosu, úst a krku 4 Choroby a poruchy dýchacího systému 5 Choroby a poruchy oběhové soustavy 6 Choroby a poruchy trávicího traktu 7 Choroby a poruchy jater a slinivky8 Choroby a poruchy pohybového aparátu a spojovacích tkání 9 Choroby a poruchy kůže, podkožní tkáně a mléčných žláz 10 Endokrinologická, nutriční, metabolická onemocnění a poruchy 11 Choroby a poruchy ledvin a močových cest 12 Choroby a poruchy mužských pohlavních orgánů 13 Choroby a poruchy ženských pohlavních orgánů 14 Těhotenství, porod a perperium 15 Novorozenci 16 Choroby a poruchy krve, krvetvorné poruchy, imunologické poruchy 17 Novotvary (hematologické a pevné novotvary) 18 Infekčné nemoci a nemoci způsobené parazity, celého organizmu anebo na nespecifikovném místě 19 Duševní choroby a poruchy 20 Požívání alkoholu a drog, organické duševní poruchy vyvolané alkoholem anebo drogami 21 Zranění, otravy a toxické účinky drog 22 Popáleniny 23 Faktory ovlivňující zdravotní stav a

16 ARDRG: Původ systému Historie ARDRG souvisí s vývojem kódovacích klasifikačních systémů. ARDRG vznikla původně v Austrálii Australané začali se systémem HCFA DRG, a s MKN -9 CM. V r. byla vydána klasifikace ANDRG V. 1.0 Tato využívala MKN-9-CM (říjen 1991) Byla aktualizována v letech 1993 a 1994, kdy došlo ke změně kódovacího schematu.

17 ARDRG: Původ systému V r Australané změnili kódovací systém MKN-9-CM a vytvořili australskou verzi. Vznikl systém ANDRG V 3.0 V r. bylo publikováno druhé vydání australské modifikace MKN -9-CM. Během dvou let byly vydány dvě verze grouperu (V3.1 a V 3.2) Následovala ARDRG V 4.0 v červenci 1998.

18 ARDRG: Původ systému V červenci 1998 přijala Austrálie systém MKN AM Tato verze byla označena jako první vydání (First Edition) V prosinci byl vydán systém ARDRG V 4.1 Australané vytvořili dvouletý cyklus aktualizace kódovacího systému a grouperu. MKN - 10 AM 2. vydání červenec 2000 ARDRG V4.2 prosinec 2000 MKN - 10 AM 3. vydání červenec 2002 ARDRG V5.0 září MKN AM 4. vydání červenec 2004 ARDRG V5.1 září 2004

19 Definiční manuál ARDRG Australský definiční manuál pro ARDRG sestává ze tří částí Manuál obsahuje tyto informace: Přehled problematiky ARDRG: Vývoj ARDRG: Časté zkratky Vysvětlení principů zařazování do skupin DRG

20 Definiční manuál ARDRG Vývojové diagramy pro každou skupinu MDC Tabulky pro podporu zařazování do diagnostických skupin V průběhu zařazování do diagnostických skupin se využívají i informace z příloh. Manuál také obsahuje CD obsahující různé tabulky Na CD je také uložena kalkulačka pro výpočet CCL (Complications and Co-morbidity levels / komorbidita a komplikace)

21 Zařazování do ARDRG: V Irsku je klasifikace do diagnóz obsaženo v software Windows HIPE, do kterého se data pořizují Pro zařazení případů do skupin využívá grouper dodaný firmou Laeta PTY z Austrálie

22 Zařazování do ARDRG: Zařazení případu do skupiny ARDRG sestává ze sedmi kroků. 1. Stanovení širší skupiny MDC pro daný případ. 2. Zjištění, zda případ splňuje kritéria pro zařazení do skupiny premdc. 3. Zařazení do jedné z oblastí Chirurgické, Zdravotnické, Ostatní. 4. Stanovení skupiny ADRG. 5. Stanovení úrovně komplikací a komorbidity (CCL) pro dané diagnózy. 6. Stanovení ukazatele PCCL (Patient Clinical Complexity level /úroveň klinické komplexity případu) 7. Přiřazení ARDRG.

23 Zařazování do ARDRG: V rámci kroku 2 se řeší fakt, že skupina devíti vysoce nákladných diagnóz ADRG je zpracovávána zvlášť Toto může způsobit pře-kvalifikaci původního stanovení MDC Kroky 6 a 7 se používají ke stanovení úrovně složitosti. Tyto nejsou vždy nutné, protože: U některých ARDRG skupin není další členění podle složitosti Jiné skupiny ARDRG využívají další faktory pro stanovení složitosti (věk, apod. )

24 Zařazování do ARDRG Hlavními pomůckami při stanovení ARDRG jsou Definiční manuály ARDRG Diagramy postupů Referenční tabulky Přílohy Softwarová kalkulačka pro výpočet CCL

25 Zařazování do ARDRG: Závažné zákroky na hepatobiliární soustavě Otevřená cholecystektomie Zhoubný novotvar, katastrofické komplikace Uzavřená cholecystektomie

26 Zařazování do ARDRG:

27 Zařazování do ARDRG: Kalkulačka CCL (úroveň komplikací a komorbidity) je cenným nástrojem pro stanovení CCL pro diagnózy, a potažmo ukazatele PCCL u konkrétního pacienta.

28 Zařazování do ARDRG: První krok, v rámci kterého grouper provádí nad daty kontroly správnosti Jedná se o kontrolu správnosti dat, ověřuje se zda v datech nejsou nesrovnalosti. V Irsku provádí většinu kontrol samotný software pro pořizování dat. Pokud vznikne problém, případu je přiřazen chybový kód ARDRG.

29 Zařazování do ARDRG: V prvním kroku se přiřadí případu MDC skupina. Toto se děje zkoumáním hlavní diagnózy, a s využitím tabulek z příloze A (po str. 5). V tabulce vyhledáme hlavní diagnózu, skupinu MDC, zjistíme pravděpodobné nechirurgické ARDRG. Pokud nenalezneme hlavní diagnózu, určí se skupina MDC jako 00, a skupina ARDRG je nastavena na hodnotu 960Z, nezařazeno.

30 Zařazování do ARDRG:

31 Zařazování do ARDRG : Druhý krok spočívá ve zkoumání případu, a zjištění, zda nelze o jeden z vysokonákladových ADRG. Mezi tyto diagnózy patří: Transplantace novorozenci pacienti s HIV polytraumata paraplegie, kvadriplegie.

32 Zařazování do ARDRG: Rozhodnutí o zařazení případu do oblasti PreMDC se opírají o několik procesových diagramů na stránkách (Svazek 1), a souvisejících referenčních tabulkách. Patří-li případ do kategorie PreMDC, je možné změnit původně stanovené skupiny MDC a ARDRG dle kroku 1.

33 Zařazování do ARDRG: Další krok spočívá ve stanovení typu případu, (Chirurgický, Nechirurgický, Ostatní) Toto zařazení se posuzuje podle přítomnosti, nebo nepřítomnosti operačních výkonů (OR procedures) Případ je považován za chirurgický, pokud se v něm vyskytne alespoň jeden chirurgický výkon. Případ je zařazen do kategorie Ostatní, pokud nejsou prováděny chirurgické výkony, ale vyskytli se jiné výkony které jsou pro případ důležité. Všechny zbývající případy patří do skupiny Nechirurgické (angl. Medical).

34 Zařazování do ARDRG: Při zařazení do MDC, použijeme Přílohu B (Svazek 3) U každého výkonu je zde uvedena MDC a pravděpodobné skupiny ARDRG Symbol po kódu výkonu znamená, že se jedná o kód nechirurgického výkonu. MDC se stanoví ve shodě s výsledkem kroků 1 a 2. Pokud se neshodují, přiřadíme chybový kód DRG.

35 Zařazování do ARDRG

36 Zařazování do ARDRG: V dalším kroku je stanoveno ADRG. Stanovení ADRG se opírá o procesový diagram, a o referenční tabulky pro danou skupinu MDC. ADRG jsou zkoumány v tom pořadí, v jakém se objeví v procesovém diagramu. Nejdříve jsou uvedeny skupiny ADRG typu Chirurgické. Jsou seřazeny sestupně dle náročnosti na hospodářské zdroje při zdravotní péči. Pak následují skupiny ADRG typu Ostatní. Jsou také seřazeny sestupně dle náročnosti na hospodářské zdroje při zdravotní péči. Diagnózy typu Nechirurgické se také objevují na konci procesových diagramů, běžně nebývají seřazeny.

37 Zařazování do ARDRG: Zvažte následující příklad

38 Zařazování do ARDRG Pozor, v této fázi je možné stanovit ARDRG aniž by se provedly kroky 5 a 6. Klasifikace složitosti se nepoužívá v každém případě. Tehdy je ARDRG rovno kódu ADRG, se znakem Z na konci. Míra složitosti může záviset i na jiných faktorech, nejenom na ukazateli PCCL.

39 Zařazování do ARDRG: V dalším kroku se stanoví ukazatel CCL(úroveň komplikací a komorbidity) pro každou vedlejší diagnózu. Toto se provádí s využitím kalkulačky CCL, která se nachází na CD-romu ARDRG přiloženému k definičnímu manuálu.

40 Zařazování do ARDRG: Ujistěte se, že verze je nastavena na 5.1 Zde zadejte vedlejší diagnózy. Zadejte vybrané ADRG. Tato hodnota byla zjištěna v kroku 4. Klikněte na vypočítat CCL. Zde budou zobrazeny detaily CCL.

41 Zařazování do ARDRG: Předposledním krokem je určení ukazatele PCCL (úroveň klinické komplexity případu) Stanovuje se dle seznamu kódů CCL, a s přihlédnutím k následujícím pravidlům: PCCL u případu bez vedlejší diagnózy je 0. Ukazatelem CCL u hlavní diagnózy se nemusíme zabývat, pokud nejsou jiné důležité důvody k opaku (např. pohlaví pacienta s dopadem na komplikovanost) Pokud se diagnóza opakuje, CCL pro druhou diagnózu je 0.

42 Zařazování do ARDRG: Zkoumáme zvlášť každou vedlejší diagnózu, abychom stanovili, zda nejsou na seznamu neslučitelných diagnóz pro předcházející diagnózu. Je-li diagnóza vyloučena, CCL se stanoví jako 0. Seřadíme kódy CCL v sestupném pořadí, a znovu zkontrolujeme vyloučené diagnózy. Na základě tabulky stanovíme PCCL.

43 Zařazování do ARDRG: Development of National Coding Standards within the Czech System Poznámky k této části procesu Uvádíme příklad tabulky PCCL. PCCL CCL1 CCL2 CCL3 CCL4 CCL5 CCL6 CCL7 CCL8 CCL9 CCL

44 Zařazování do ARDRG: Postup vylučování probíhá takto: Zkontrolujeme hlavní diagnózu, zda není na seznamu výjimek u první vedlejší diagnózy. Zkontrolujeme hlavní diagnózu a první z vedlejších diagnóz, zda nejsou na seznamu výjimek u druhé vedlejší diagnózy. Atd. Seznamy vyloučených (neslučitelných) diagnóz jsou evidovány na CD pod názvem CCEXCL.TXT

45 Krok 7 Přiřazení ARDRG Posledním krokem je stanovit ARDRG, na základě procesových diagramů z kroku 4. Je-li použit i ukazatel PCCL, rozhodování se zakládá na jednom z následujících faktorů: PCCL Popis Komplikace Mírné kompl. Komp. katastr. n závažné Závažné komplikace Katastr.komp 0 Bez komplikací 1 Mírné komplikace 2 Středně záv. 3 Závažné kompl Středně záv. Závažné kompl 4 Katastrofické kompl. Katastrofické kompl.

46 Zařazování do ARDRG: Zvažte příklad pacienta: Diagnózy Výkony K359 Akutní apendicitis, blíže neurčeno Apendiktomie N390 Zánět močového traktu, místo blíže neurčeno Všeobecná anestézie ASA 99 A498 Z8643 Bakteriální infekce ostatní Kouření v anamnéze Procházíme jednotlivé kroky, Krok 1 přiřazení MDC S použitím Přílohy A hledáme K359. Nalezneme jej na str. 37. MDC skupina je 06. Kódy ARDRG jsou G45A, G45B, G70A, G70B.

47 Zařazování do ARDRG: Krok 2 Mimořádné skupiny, angl. PreMDC. Případ nepatří do kategorie vysokonákladových premdc. Krok 3 Zařazení do MDC Výkon je chirurgický výkon. Výkon není chirurgický výkon. Jedná se tedy o Chirurgický případ. Nalezneme skupinu MDC 06, ARDRG určíme G07A a G07B Krok 4 Přiřazení ADRG Podíváme se na procesový diagram pro MDC 06 (viz str. 203). Zvolíme G07, jelikož výkonový kód jsme nalezli v referenční tabulce na str. 217.

48 Zařazování do ARDRG: Krok 5 stanovení CCL Využijeme kalkulačku CCL pro stanovení ukazatele PCCL u každé diagnózy. CCL pro N390 je 3. Ukazatele CCL u ostatních diagnóz jsou 0. Krok 6 stanovení PCCL Na základě CCL s hodnotou 3 hledáme v tabulce pro určování PCCL. PCCL CCL1 CCL2 CCL3 CCL4 CCL5 CCL6 CCL7 CCL8 CCL9 CCL PCCL je 3.

49 Zařazování do ARDRG: Krok 7 Přiřazení ARDRG Využijeme procesový diagram z kroku 4, abychom stanovili G07A.

50 Zařazování do ARDRG: Zvažte příklad pacienta: Diagnózy K823 K564 K565 I219 I501 Výkony Fistule žlučníku Cholecystektomie Ucpání střeva, ostatní Enterotomie tenkého střeva Instestinální adheze s obstrukcí Věeobecná anestézie, ASA 39 Akutní infarkt myokardu, blíže neurčeno Transfuse buněk Selhání levé plíce Podpůrná léčba, fyzioterapie K922 Gastrointestinální krvácení, blíže neurčeno E780 Z951 Čistá hypercholesterolémie Koronární bypass

51 Zařazování do ARDRG: Development of National Coding Standards within the Czech System Krok 1 Podíváme se do přílohy A (str. 39) Tudíž dostáváme: MDC JE 07. ADRG KÓDY H64A, H64B. Krok 2 Případ nepatří mezi speciální vysokonákladové MDC. viz materiál pro cvičení

52 Zařazování do ARDRG: Development of National Coding Standards within the Czech System Krok 3 vyhledáme přílohu B (strany 125, 129, 222 a 13). Dostáváme kódy: Tudíž dostáváme: MDC 07 H07A, H07B MDC 17 R01A, R01B, R02A, R02B MDC 21 W03Z, X06A, X06B MDC 06 G05A, G05B MDC 17 R01A, R01B, R02A, R02B MDC 21 W03Z, X06A, X06B MDC 05 F42B MDC 15 P65C, P66C, P67C Neuvedeno

53 Zařazování do ARDRG: Jde tedy o chirurgický případ. Mezi kroky 1 a 2 se běžně vyskytuje skupina MDC 07 Volíme skupiny ARDRG H07A and H07B. Všiměte si, že kódy ARDRG H64A and H64B nebereme v potaz, jelikož jde o nechirurgické skupiny.

54 Zařazování do ARDRG: Krok 4 Využijeme procesový diagram pro MDC 07 ze stránek Pracujeme krok za krokem, do skupin zařazujeme podle pořadí výskytu. Tudíž dostáváme: ADRG kód je H07 Je potřeba vypočítat ukazatele CCL a PCCL, jelikož stanovení ARDRG závisí na PCCL.

55 Zařazování do ARDRG: Development of National Coding Standards within the Czech System Krok 5 Stanovíme CCL pro každou diagnózu, dostáváme: Tudíž dostáváme: K823 Hlavní diagnóza K564 CCL=3 K565 CCL=3 I219 CCL=4 I501 CCL=3 K952 CCL=0 E780 CCL=0 Z591 CCL=0

56 Zařazování do ARDRG: Krok 6 Určíme PCCL. Nejdříve zkontrolujeme CCL, zda jsou některé vyloučeny Dostáváme: K823 Hlavní diagnóza K564 CCL=3 Beze změn K565 CCL=3 K564 není slučitelná s K565, tedy CCL=0 I219 CCL=4 Beze změn I501 CCL=3 Beze změn K952 E780 Z591 CCL=0 CCL=0 CCL=0

57 Zařazování do ARDRG: Nyní seřadíme kódy sestupně dle CCL, dostáváme: Tudíž dostáváme: K823 Hlavní diagnóza I219 CCL=4 K564 CCL=3 I501 CCL=3 K565 CCL=0 K952 CCL=0 E780 CCL=0 Z591 CCL=0

58 Zařazování do ARDRG: Závěrem použijeme referenční tabulku, abychom zjistili, jakou hodnotu PCCL dostáváme pro 4, 3, 3 Dostáváme PCCL 4. Nyní lze přiřadit ARDRG jako H07A