Paliativní péče v prostředí intenzivní medicíny

Transkript

1 Paliativní péče v prostředí intenzivní medicíny MUDr. Ondřej Kopecký MUDr. Kateřina Rusinová, Ph.D. KARIM VFN Praha Centrum podpůrné a paliativní péče VFN Praha

2 Kazuistiky Principy paliativní péče a východiska EBM Perspektivy

3 Pacientka JV

4 Primární plicní hypertenze sledována a léčena 6 let Přijata pro zhoršení stavu Standard ICU dobutamin ECMO Tx Sestra: má strach, co bude Psycholog: - potřebuje více informací

5 Komunikace ON/OFF Připravit obě možnosti Pacientka Všichni mi říkají, jak s tím statečně bojuji Jak to bude dál? Co když plíce pro mne nebudou? Jak na to mám připravit svého 8-letého syna? lékaři Uděláme pro vás maximum Vždycky je nějaká možnost Plíce budou, máte krevní skupinu A, horizont čekání na Tx je 2-3 týdny Operace je náročná, ale je třeba myslet pozitivně

6 Kazuistika AJ

7 anamnéza žena (r. 1970) s generalizovaným maligním melanomem, dg vyčerpaná onkologická léčba mnohočetné metastázy CNS, plíce, dutina břišní nyní ileus co dál?

8 anamnéza žena, r maligní melanom dg v péči dermatologické kliniky paliativní intervence?

9 anamnéza 2 Rodinné zázemí: 2 děti (24, 7), manžel není, rodiče 73 a 80 let Terapie: chemoterapie biologická léčba 6 let lepší paliativní intervence?

10 anamnéza 3 12/2016 meta meningy Gamma nůž paliativní intervence? 1/2017 meta dutina břišní, ileus operace paliativní intervence?

11 anamnéza 4 Pac. s generalizovaným maligním melanomem, dg Vyčerpaná onkologická léčba Mnohočetné metastázy CNS, plíce, dutina břišní nyní ileus co dál?

12 anamnéza paliativní resekce meta v mesenteriu, resekce střeva, anastomóza hospitalizace na JIP chirurgie epil. záchvat pooperačně při vysazení kortikoterapie zvracení bez p.o. příjmu, parent. nutrice progredující bolesti hlavy, dvojité vidění vlastně máme ten paliativní tým paliativní intervence?

13 paliativní konzilium 1 Konzultace s oš. lékaři dermatoonkolog / radiační onkolog, chirurg (již dříve konz. neurolog, endokrinolog) zhodnocení stavu prognóza Náhled pacientky Vím všechno Musím domů, musím rehabilitovat, naberu sílu, postarám se o rodinu Představa pacientky? Až se zlepší břicho, ozáří mi hlavu, pak se budu cítit lépe, zase se postavím na nohy

14 paliativní konzilium 1 Rozhovor s pacientkou č.1 Symptomová intervence Preference a cíle pacientky Zdroje a rodinné zázemí Sociální vazby, finanční situace Osoby důvěry? Plnoletá dcera, matka

15 paliativní konzilium 2 Rozhovor s pacientkou č.2 Prognóza je možné, že stav se nebude lepšit Chce domů, mobilní hospic lze zvažovat Zavolat rodičům pomohou finančně Říct dceři Kdo bude pečovat o malou dceru Termín s psycholožkou Symptomová intervence

16 paliativní konzilium 3 Rozhovor s dcerou informace již dostala od chirurga matka má bolesti, přestanou až umře, chce jí domů to nemůže zvládnout psycholožka co ví, co čeká, co kdyby, co ví mladší sestra, co by dělali, kdyby.. emoční porozumění, podpora, ujištění o pomoci co chce, co by chtěla maminka formulace plánu

17 paliativní konzilium 3 Plán Jak situaci vysvětlit mladší sestře Kde hledat oporu Kontaktovat domácí hospic Kontaktovat rodiče Kontakt na paliativní tým co chybí?

18 otázky Kdy je správný čas na paliativní konzilium? Jak komunikovat s pacientem, který věří? Lze komunikačně a psychologicky vyřešit osud dítěte na dálku? Kolik času potřebujeme na úspěšnou intervenci??

19 Paliativní medicína

20 Paliativní péče - definice Definice CAPC 2001 medicínský obor, který poskytuje péči pacientům se závažným onemocněním cílem je zlepšit kvalitu života pacienta a jeho rodiny úleva od symptomů a stresu spojeného se závažným onemocněním zvláštní úroveň péče v bio-psycho-socio-spirituálních potřebách je poskytována v jakémkoliv věku a v jakémkoliv stadiu onemocnění, i současně s kurativní léčbou

21 Paliativní péče časná a terminální

22 Intenzivní péče život zachraňující výkony akutní onemocnění s orgánovým selháváním zhoršení chronického onemocnění s potřebou intenzivní péče frailty syndrom s dekompenzací symptomy nezvladatelné (?) v prostředí stand. péče nesmrtelný pacient? nevyčerpatelná pokladna? ale hlavně

23 co je cílem léčby?! délka života kvalita života Co to je? Kdo to může stanovit? něco jiného

24 Co když cíle nedosahujeme? Změna léčebné strategie Změna cíle Je potřeba k dosažení cíle všech dostupných prostředků? Které jsou smysluplné a které ne? Jak rozhodovat na konci života?

25 EBM

26 Temel

27 Doporučené postupy EAPC HFSA 2006 AHA ASA srdeční selhání, stroke ESMO 2014 ASCO 2016 pokročilé nádorové onemocnění Surviving Sepsis sepse a septický šok ERC 2015 resuscitační péče integrace paliativních postupů symptomy, goals of care conversation

28 Doporučené postupy rozpoznat pacienta se závažným onemocněním mít představu o prognóze onemocnění komunikovat s pacientem stanovit cíl léčby vytvořit plán péče

29 Prognóza Prognostické nástroje prognóza po zástavě oběhu mortality risk index, palliativ prognostic index, cancer syndroms FAST (onkologie), BODE (COPD Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity), MELD (model for end stage liver disease), NYHA, Albumin, Cr cl, BNP, CO2 komorbiditní skóre názor ošetřujícího lékaře Funkční stupnice PS, Karnofski, NYHA, palliativ perfomance scale Typické trajektorie onemocnění malignity, orgánová selhání, frailty, demence

30

31 Kdy je čas na paliativní medicínu? Surprise question Byl byste překvapen, kdyby tento pacient zemřel během příštích 12 měsíců / 6 měsíců Kriteria Prognostické nástroje Indikační schémata př. SPICT (Supportive and Palliative Care Indicators Tool) Diagnóza nevyléčitelného onemocnění

32 Kurativní x paliativní terapie

33 Kurativní + paliativní terapie

34 Limitace péče

35 Omezování péče - koncepty konec 20.století nelze opodstatněně očekávat, že poskytovaná péče přinese pacientovi benefit prodlužování umírání, poškozování intervencemi, trápení v psychosociálním rozměru Marná terapie Therapy withholding zadržená terapie Therapy withdrawing odnímání terapie Limitace péče / stanovení adekvátního léčebného cíle

36 Odpojování jak to vypadá? indikované metody x neindikované metody limitace péče dříve vyslovené přání marná terapie léčebný cíl a jemu přiměřená terapie (goal concordant therapy) kontinuální metody x intermitentní metody

37 Jaké přístroje lze odpojit? nepokračování a nenasazování léčby je eticky ekvivalentní medikamentózní léčba (statiny, antikoagulancia, ATB, ) indikace k překladu do intenzivní péče dialýza katecholaminy kardioverter kardiostimulátor umělá plicní ventilace ECMO KPR

38 Limitace léčby pokročilá fáze závažného onemocnění terminální fáze

39 DNR neléčit!!! Zdravotní stav pravidelně přehodnocovat Limit péče pravidelně přehodnocovat rozšiřování zužování Cíl a plán péče stanovit reálně dosažitelnost, prostředky

40 Etika rozhodování

41 Tradiční etika Morální filosofie Deontologie Principialismus, paternalismus, autonomismus Konsekvencionalismus, utilitarismus Dopad na současnou medicínskou praxi? (pravda, milosrdná lež, informovaný souhlas, plná informace, role lékaře, technologické, diagnostické a terapeutické možnosti, zkušenost a preference lékaře, kategorizace, stratifikace a limitace péče)

42 Postmoderní etika Microethics Paul Komesaroff, 1995 Monash University Melbourne Center for ethics in Medicine and Society Etika denního kontaktu s pacientem Vliv mnoha faktorů na rozvažování lékaře a rozhodování pacienta Na pozadí tradiční etiky Vztah ke konkrétní osobě, jejímu zázemí, preferencím, životnímu postoji, dopadu na blízké osoby, na okolí, na budoucí život view from outside x view from inside

43 Postmoderní etika The view from Nowhere Thomas Nagel, 1986 New York University, Oxford, Harvard, John Rawls nemožnost neutrálního etického rozhodování Psychologie volby Amos Tversky, Daniel Kahneman 1974, 1981 decision making, behavioral economics, Nobelova cena za ekonomii 2002 vědomé i nevědomé bias v rozhodovacím procesu vliv informace na způsob rozhodování, na četnost komplikací Moral imagination Robert Truog, 2015 Center for Bioethics, Medical School of Harvard schopnost vnímat a rozpoznat způsob komunikace a způsob rozhodování v etických otázkách přiznání vlastního postoje lékaře v komunikaci?

44 Komunikace

45 asymetrie vztahu ztráta rolí hierarchie potřeb komunikace v emocích techniky komunikace

46 Technika komunikace - Čepelíková rozloučení přání zakázka shrnutí otázky? klient oslovení uvítání informace od lékaře, sestry zdroje informace od klienta orientace setkání

47 Závěrem..

48 Erudice lékaře? Komunikace Psychologie Etika Empatie Emoční zátěž pregraduálně, postgraduálně, kurzy

49 VFN Oddicus Konziliární tým Metodický pokyn limitace péče Kurzy paliativní péče a komunikace

50 děkuji za pozornost

51 zákony Zákon o zdravotní péči č. 371/2011 Sb. souhlas s výkony, léčba bez souhlasu dříve vyslovené přání, dříve vyslovené přání za hospitalizace zástupný souhlas, osoba blízká paliativní péče Občanský zákoník č.89/2012 Sb. osoba blízká předběžné opatření Úmluva o lidských právech a biomedicíně 2001 č.96/2001 Sb.m.s. práva pacienta odvolatelnost souhlasu

52 Limitace péče a status DNR metodický pokyn VFN na základě dříve vysloveného přání pacienta (toto ustanovení platí dle zákona pro nezahájení léčebného postupu, nikoliv ukončení probíhající kontinuální léčebné modality na přání pacienta) nezahájením nebo ukončením určitého léčebného postupu, který je v dané situaci odborně zdůvodněný a možný, ale neodpovídá přání nebo zájmu pacienta (dle zákona toto ustanovení platí pro nezahájení léčebného postupu, nikoliv ukončení probíhající kontinuální léčebné modality na přání pacienta zákonná formulace o neúčinnosti odvolání souhlasu s výkonem je zde ovšem v rozporu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně) z rozhodnutí ošetřujícího lékaře, pokud je terapie důvodně hodnocena jako marná a neúčelná. (viz Doporučení představenstva ČLK č.1/2010)