STRUKTURA REGISTRU MPM

Transkript

1 STRUKTURA REGISTRU MPM 1. Vstupní parametry 1. Kouření (výběr) 1. Kuřák 2. Bývalý kuřák (rok před stanovením DG - dle WHO) 3. Nekuřák 4. Neuvedeno 2. Výška [cm] (reálné číslo) 3. Hmotnost pacienta v době zahájení léčby Alimtou [kg] (reálné číslo) 4. BMI v době zahájení léčby Alimtou (reálné číslo) 5. Expozice azbestem (výběr) 1. Profesionální 2. Neprofesionální 3. Neuvedeno 6. Délka expozice azbestem v letech (reálné číslo) 7. Poslední expozice azbestem (specifikujte rok, pokud se dá získat) (číslo) 8. Performance status v době diagnózy (PS) (výběr) Performance status v době zahájení léčby Alimtou (výběr) Kód zdravotní pojišťovny (výběr) do do do do Kde byl pacient diagnostikován (výběr) 1. Ve Vašem KOC 2. Na jiném pracovišti 12. Specifikujte typ zdravotnického zařízení (např. interna, chirurgie, onkologie) (text) 13. Specifikujte město či název zdravotnického zařízení (text) 14. Okres bydliště při zahájení léčby Alimtou (text)

2 2. Diagnostika 1. Datum diagnózy maligního mezoteliomu (datum) 2. T (výběr) 3. N (výběr) M (výběr) Klinické stádium primárního nádoru (výběr) 1. Nelze hodnotit 6. Grade primárního nádoru (výběr) Nevyšetřeno 7. Histologický typ (výběr) 1. Epiteliální 2. Sarkomatoidní 3. Smíšený (bifázický) 4. Bez bližšího určení 5. Histologie neznáma Předchozí léčba 3. Terapeutická operace 1. Terapeutická operace (výběr) 1. Dekortikace 2. Dekortikace s resekcí 3. Extrapleurální pneumonektomie 2. Datum operace (datum) 4. Radioterapie 1. Radioterapie (ano/ne)

3 Linie léčby pokročilého onemocnění 5. Linie léčby 1. Linie léčby pokročilého onemocnění (výběr) 1. I. linie 2. II. linie 3. III. linie 4. Další linie 6. Průběh léčby 1. Datum zahájení léčebného úseku (datum) 2. Platinový derivát (výběr) 1. Cisplatina 2. Karboplatina 3. Bez platinového derivátu 3. Další léčivo (výběr) 1. Pemetrexed 2. Gemcitabin 3. Doxorubicin 4. Mitomycin 5. Jiné 4. Specifikujte jinou kombinaci (text) 5. Dávkování pemetrexedu (výběr) mg/m2 2. Jiné 6. Specifikujte (text) 7. Datum ukončení léčebného úseku (datum) 8. Důvod ukončení léčebného úseku (výběr) 1. Řádné dokončení léčebného úseku 2. Progrese onemocnění 3. Nežádoucí účinek 4. Odmítnutí pacientem 5. Úmrtí 6. Jiný 9. Specifikujte jiný důvod ukončení léčby (text) 10. Přerušení léčby v průběhu léčebného úseku (výběr) 1. Bez přerušení 2. S přerušením 11. Redukce dávky v průběhu léčebného úseku (výběr) 1. Dávka redukována 2. Dávka neredukována 3. Dávka zvýšena 7. Nejlepší dosažená odpověď 1. Nejlepší dosažená odpověď v této linii (výběr) 1. CR 2. PR 3. SD (trvající alespoň 6 týdnů) 4. PD 5. Nelze hodnotit 8. Progrese onemocnění 1. Progrese onemocnění v této linii? (ano/ne) 2. Datum první evidence progrese (datum)

4 Nežádoucí příhody Alimty 9. Datum a kauzalita nežádoucí příhody 1. Datum nástupu nežádoucí příhody (datum) 2. Datum odeznění nežádoucí příhody (datum) 3. Typ nežádoucí příhody (výběr) 1. Snížení počtu neutrofily 2. Snížení počtu leukocyty 3. Zvracení 4. Nauzea 5. Únava 6. Jiná - pouze při podezření na příčinnou souvislost s Alimtou 4. Specifikujte (text) 5. Grading nežádoucí příhody (výběr) Současný stav 10. Současný stav 1. Datum aktualizace (datum) 2. K tomuto datu pacient(ka) (výběr) 1. žije 2. zemřel(a) 3. neznámo 11. Žije 1. Stav (výběr) 1. Bez relapsu, eventuelně ve stabilizaci onemocnění 2. S relapsem onemocnění/primárně pokročilým onemocněním 2. Léčba Alimtou (výběr) 1. Ukončena 2. Přerušena 3. Probíhá 3. Dosavadní nejlepší odpověď na současnou léčbu (výběr) 1. CR 2. PR 3. SD (trvající alespoň 6 týdnů) 4. PD 5. Nelze hodnotit 12. Zemřela 1. Datum úmrtí (datum) 2. Příčina úmrtí (výběr) 1. Nádor a jeho komplikace 2. Komplikace protinádorové léčby 3. Bez souvislosti s karcinomem plic 4. Jiná

5 3. Specifikujte (text) 13. Neznámo 1. Datum poslední informace o pacientovi/pacientce (datum) 2. Důvod ztráty follow-up (text) 3. Při poslední kontrole (výběr) 1. Bez progrese nádorového onemocnění 2. S progresí nádorového onemocnění 14. Následná terapie 1. Následovala po terapii Alimtou další léčba? (ano/ne) 2. Následná léčba po Alimtě (výběr) 1. Biologická léčba 2. Chemoterapie 3. Datum počátku následné terapie (datum) 15. Zařazení do analýzy 1. K datu hodnocení jsou kompletně a aktuálně vyplněny všechny formuláře a pacienta/pacientku je možné zařadit do analýzy (ano/ne) 2. Poznámka (vyplňte, jen pokud to považujete za nezbytné) (text)