Diagnostika schizofrenie

Transkript

1 Diagnostika schizofrenie

2 Schizofrenní spektrum Skupina onemocnění blízkých schizofrenii s častějším výskytem v příbuzenstvu typická schizofrenie + schizotypní porucha + paranoidní porucha osobnosti + schizoafektivní porucha, depresivní typ + akutní schizoformní porucha + (afektivní poruchy s psychotickými příznaky) Podtypy schizofrenie pozitivní-negativní ( typ I vs typ II) deficitní nondeficitní familiární - sporadická

3 Schizofrenie I. a II. typu (nález na CT, negativní příznaky a špatná odpověď na AP) Skupina schizofrenií 4A: Narušení Asociací Ambivalence Oploštělý Afekt Autismus Sy PM útlumu Sy desoragnizace Sy zkreslení reality Endogenní psychozy Systematická a nesystematická sch Dementia Preacox Časný nástup, chronický průběh, deteriorace intelektu Příznaky 1. (specifické bludy a halucinace) a 2. řádu

4 Leonhardova koncepce endogenních psychóz Dělení dle: psychopatologie (hlavně objektivních znaků) průběhu poruchy jejího vyústění a rodinné anamnézy I: skupina systematické schizofrenie (pozvolný začátek, Porodní sluchové komplikace a tělové halucinace, bludy, časné oploštění afektivity, průběh substance kontinuální, bez remisí, deteriorace osobnosti) II: skupina nesystematické schizofrenie (rychlý začátek, MZ 89% relativně DZ 25% zachovalá afektivita, remitující průběh a mírné postižení osobnosti) III: skupina cykloidních psychóz (náhlý začátek, bludná nálada, MZ 39% DZ 36% multimodální halucinace, labilní afektivita, polarita nálad, typický úplná úzdrava z epizody)

5 DSM-IV kritéria pro schizofrenii: Základy Charakteristické příznaky po dobu jednoho měsíce Sociální/pracovní dysfunkce Celkové trvání > 6 měsíců Není způsobeno poruchou nálady Není způsobeno zneužíváním psychotropních látek ani somatickým onemocněním

6 Kritérium A: charakteristické symptomy Alespoň dva z následujících příznaků jsou přítomny po většinu času v období jednoho měsíce (nebo méně v případě úspěšné léčby). Bludy Halucinace Dezorganizovaná řeč (častá tangencialita nebo inkoherence) Silně dezorganizované nebo katatonní chování Negativní příznaky tzn. emoční oploštělost, alogie, abulie K diagnóze stačí pouze jeden symptom ze skupiny A, pokud jsou přítomny bizarní bludy nebo halucinatorní hlas, který komentuje chování pacienta nebo jeho myšlenky, případně pokud jsou přítomny dva hlasy vedoucí spolu dialog

7 Kritérium B: společenská/pracovní dysfunkce Jedna nebo více hlavních funkcí jako práce, mezilidské vztahy, péče o sebe jsou po většinu času od propuknutí poruchy pod premorbidní úrovní NEBO pokud porucha propukla v pubertě, nedojde k dosažení očekávaných mezilidských vztahů, akademických nebo pracovních výkonů

8 Kritérium C: Celkové trvání Příznaky poruchy přetrvávají minimálně po dobu 6 měsíců. V průběhu tohoto 6 měsíčního období musí být alespoň po dobu jednoho měsíce přítomny příznaky ze skupiny A (fáze aktivních symptomů). Trvání může také zahrnovat prodromální nebo reziduální období. Během prodromálního nebo reziduálního období se mohou vyskytovat negativní příznaky nebo 2 nebo více symptomů zahrnutých v bodu A v atenuované formě. (Počítá se tedy celkové trvání aktivního i reziduálního období).

9 MKN-10 kritéria pro schizofrenii: Základy Charakteristické symptomy přítomny po dobu 1 měsíce Pokud je přítomna porucha nálady, musí jí předcházet měsíc charakteristických symptomů není důsledkem organické mozkové poruchy nebo intoxikace alkoholem nebo jinou psychoaktivní látkou, závislostí nebo odnětím látky

10 MKN-10: charakteristické symptomy Alespoň jeden z následujících příznaků: G1 Ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek. Bludy kontrolování, ovlivňování nebo prožitky pasivity, které se jasně vztahují k pohybům těla nebo údů, nebo specifickým myšlenkám, jednání nebo cítění; bludné vnímání. Halucinatorní hlasy, které neustále komentují chování pacienta nebo o něm mezi sebou rozmlouvají, nebo jiné typy halucinatorních hlasů, přicházejících z určité části těla. Trvalé bludy jiného druhu, které jsou v dané kultuře nepatřičné a nepřijatelné, jako např. náboženská nebo politická identita, nadlidské síly nebo schopnosti

11 MKN-10: charakteristické symptomy Nebo alespoň 2 z následujících charakteristik Přetrvávající halucinace v kterékoli formě, když jsou doprovázeny buď prchavými, nebo neúplně formulovanými bludy bez jasného afektivního obsahu Neologismy, zárazy nebo vkládání do toku myšlenek a z nich vyplývající inkoherence nebo irelevantní řeč. Katatonní jednání Negativní příznaky, jako např. výrazná apatie, ochuzení řeči a oploštění nebo nepřiměřenost emočních reakcí

12 MKN 10 vs DSM IV PODOBNOSTI V obou trvání příznaků alespoň 1 měsíc V obou odkaz na negativní příznaky Obě požadují pro diagnózu schizofrenie přítomnost bludů a halucinací ROZDÍLY Charakteristické symptomy (větší důraz na PPŘ v MKN) Celková dobra trvání příznaků (1 měsíc MKN vs. 6 měsíců DSM) Specifičtější a složitější seznam symptomů v MKN V MKN jsou zahrnuty schizotypní porucha a simplexní schizofrenie

13 Jaká je pravděopodobnost, že jedinec trpí nemocí, pokud je test pozitivní Jaká je pravděopodobnost, že jedinec trpí zdráv, pokud je test negativní

14 Výskyt TBC v populaci je 1:1000 Senzitivita rtg plic je 90% (test je pozitivní u 90% s TBC, u 10% je negativní) Specificita rtg plic je 99% (jen u 1% zdravých bude pozitivní nález) Ptáme se po pozitivní prediktivní hodnotě.

15 Rtg nález Rtg norma TBC 9 1 zdráv PPH = 9/(9+110)=0,0826 Prediktivní hodnoty testu jsou silně závislé na prevalenci choroby

16 Diagnostická síla klasifikací ICD 10 DSM IV Diagnostická kritéria nebude splňovat min 25% pacientů, kteří trpí schizofrenií senzitivita 65-75% 55-65% Diagnotická kritéria bude splňovat asi 10% pacientů, kteří schizofrenii netrpí specificita 89% 93% PPH 80% 80% 20% případů, kterým dle kritérii přisouzena dg schizofrenie tuto poruchu nemají reliabilita 0,88 0,81 Jen v cca 15% se jako psychiatři neshodneme nad dg pacienta (schizofrenie ANO/NE)

17 Screening schizofrenie Hledáme jedince v riziku rozvoje schizofrenie V obecné populaci vyvine schizofrenii 1% jedinců Screeningový test, který identifikuje jedince v riziku Senzitivita 75% Specificita testu 90% 93% 99% 57% 99,7 29% % falešné pozitivity Vysoké riziko, že budeme intervenovat u jedinců, kteří nikdy schizofrenii nerozvinou

18 Epidemiologické studie psychotických příznaků v běžné populaci Studie N Soubor Nástroj Prevalence Olfson et al, US - primární kontakt s praktickým lékařem, velkoměsto (imigranti) MINI 20,9% Hanssen et al, NL stratifikovaný vzorek populace CIDI 18,1% Johns et al, UK populační vzorek z celonárodního průzkumu PSQ 5,5% King et al, UK etnické skupiny PSQ 4,7-12,1% Vega et al, US/MEX minorita? 7-17% Scott et al, AUS - populační vzorek z celonárodního průzkumu CIDI 11,7%

19 Prevalence psychotických symptomů Symptom Celoživotně V posledním roce Hypománie 5,8% 3,5% Vkládání myšlenek 3,2% 1,8% Paranoia 6,7% 4,4% Zvláštní zážitky 5,1% 3,2% Halucinace 2,1% 2,1% Alespoň 1 (kumul.) 16,6% 10,4% Mohr et al 2006

20 TABLE 1

21 Rodinná anamnéza 8-19% pacientů se schizofrenií má alespoň jednoho příbuzného prvního stupně se stejnou chorobou Pozitivní RA má dobrou PPH pro schizofrenní spektrum, nižší pro vlastní schizofrenii Negativní RA má nízkou NPH pro schizofrenní spektrum i vlastní schizofrenii (negativní anamnéza má malou diagnostikou hodnotu)

22 malý střední velký Cohen s d NOL n pro 80% Power ,

23 Percent of Nonoverlap % % % % % % % % % % % % LARGE % % % MEDIUM % % % SMALL % % % Cohen's Standard Effect Size Percentile Standing

24 Neuropsychologické vyšetření Nejvíce diferencující kognitivní testy (ES): 4365 sch a 3429 kon. (metaanalýza, Fioravanti et al 2005) Global verbal memory (1.41) Performance IQ (1.26) vs Verbal IQ (1.10) SMD Globální kognitivní výkon - IQ (WAIS-R) 1.01 CPT (1.16) Paměťové fce (AVLT, ROCF) 1.18 VFT (1.15) Baterie kognitivních testů: Řečové Stroop fce (VFT) (1.11) 1.01 Senzitivita 80% Specificita 75% Exekutivní WCST fce (0.88) (Stroop, WCST, TMT) PPH pro screening 3% 1.09 TMT (0.80) Pozornost (CPT) 1.11

25 Neurofyziologické nálezy P300 Pozdní pozitivní komponenta EP (kognitivní komponenta) Prodloužená latence (ES = ) Snížení amplitudy P300 (ES = 0.85) P50 Senzorické filtrování Chybění útlumu (ES = -1.56) marker vulnerability 87% senzitivita 96% specificita P300 PPI (prepulzní inhibice) P50 P50

26 Volumometrické metody u schizofrenie U 62% vyšetřených nelze rozhodnout Schizofrenie ANO/NE Davidson 2002

27 Funkční zobrazovací metody u schizofrenie U 53% vyšetřených nelze rozhodnout schizofrenie ANO/NE Davidson 2002

28 Proteiny mozkomíšního moku SELDI (surface-enhanced laser desorption ionisation) spektrometrie proteinů MMM fingerprint proteinů Up regulace VGF-derived peptide a down regulace transthyretinu Senzitivita 80-88% Specificita 95% PPH v případě screeningu (45-50%) odhadnutá, platila by pouze v případě, že test bude pozitivní i před propuknutím choroby Huang et al, 2006

29 Stanovení diagnózy tak stále zůstává na klinickém hodnocení psychopatologie, anamnézy a průběhu onemocnění Ostatní vyšetření jsou pro diagnózu pomocná Dobré screeningové vyšetření (zatím) neexistuje

30

31 Délka života Zkrácení délky života o 20-25% (15let) Sebevražda - původní odhad 10-15%, - metaanalýza (Palmer et al 2005) s 23tis pacienty 5.6% (CI %), 70% v prvních 5ti letech nemoci Zneužívání návykových látek (až 50% duální dg, až 85% závislost na nikotinu) Somatická komorbidita (ICHS, DM, CHOPN, obezita, metabolický sy) kombinace omezeného přístupu k adekvátní péči, omezená schopnost dodržovat léčebná opatření a nežádoucí účinky farmak

32 Neléčená schizofrenie DUP (duration of untreated psychosis) Kratší DUP je spojena s lepší odpovědí na AP terapii DUP není v korelací s mírou kognitivního deficitu DUP je v korelaci s negativními příznaky, ale nikoli s pozitivními a celkovou psychopatologií DUP nemá prokázanou souvislost s morfologickými abnormitami DUP a následující průběh onemocnění není jasný Perkins et al 2005

33 Léčba schizofrenie

34 Klinický pokus Longitudinální, prospektivní, intervenční Otevřené sledování (nekontrolovaný pokus) Naturalistické sledování (imituje reálnou klinickou praxi) Riziko bias vysoké, nižší síla důkazu, pilotní Pacienti studie se schizofrenii zařazení do RCT reprezentují asi 15% skutečné klinické populace s touto diagnózou Kontrolovaný klinický pokus (RCT = randomized controlled trial) Minimalizace bias (randomizace, restrikce, zaslepení, kontrolní skupina) někdy však za cenu snížení externí validity (omezená možnost generalizace)

35 Validita pozorování Interní (míra platnosti pozorování pro sledovaný vzorek) Externí (míra platnosti pozorování pro jiný vzorek nebo populaci) Interní validitu narušuje Náhodná chyba (chance) Systematická chyba (bias) Zavádějící faktory (confounding f.) Publikační bias Pozitivní výsledky klinických studií větší šanci publikování (dříve a s vyšším IF) Při přímém srovnávání SGA studie v 90% favorizuje preparát sponzora studie

36 Externí validita Stupeň možné generalizace výsledků pozorování vzorku na populaci Reprezentativnost vzorku nakolik vzorek odráží skutečné charakteristiky populace Náhodný výběr (prostý, mechanický, stratifikovaný) Selektivní výběr

37 Analýza kontrolovaného pokusu Snížení relativního rizika výsledek v kontrolní sk. výsledek v aktivní sk. RRR= výsledek v kontrolní sk. Snížení absolutního rizika ARR= výsledek v kontrolní sk. výsledek v aktivní sk. Number need to treat počet osob, které je nutno léčit, aby se zabránilo rozvoji jednoho následku NNT= 1/ ARR Intention to treat analýza hodnocení subjektů dle příslušnosti ke ke skupině skupině bez bez ohledu, ohledu, zda zda studii studii dokončí dokončí Intention to treat analýza hodnocení subjektů dle příslušnosti On treatment analýza hodoceny jsou pouze subjekty, které dokončily celou studii (nedoporučuje se, riziko bias)

38 Validita kontrolovaného pokusu Výběr vzorku (reprezentativnost vzorku) Velikost vzorku (omezení chyby II.typu, tj. falešně negativních nálezů) DROP OUT v : Restrikce (eliminace zavádějících faktorů, tzv. vstupní a výstupní kritéria) RCT s antipsychotiky 50-64% Kontrolní skupina (komparátor, eliminace bias) RCT s antidepresivy: 24-37% RCT u OCD 29-44% Randomizace (eliminace výběrového RCT ostatní bias) úzkostné poruchy 35-37% Zaslepení (eliminace observačního bias, jednoduché a dvojité z.) Drop out (>20% předčasných ukončení je zatíženo významným bias)

39 V RCT se obvykle nevyskytují pacienti: Starší, děti a ženy v reprodukčním věku Somaticky nemocní S jinou psychiatrickou komorbiditou (závislosti) S chronickou formou nemoci Nemotivovaní nebo nespolupracující Výsledky RCT jsou přes svoji vysokou platnost (správnost) málo informativní pro běžnou klinickou praxi

40 malý střední velký Cohen s d NOL SRD NNT n pro 80% Power ,

41 NNT Antidepresiv Dg NNT výsledek GAD 5,5 (50% redukce) OCD 3 (2,5-4) (50% redukce) PD 2,5 (2-4) (50% redukce) MB 4 (3-5) odpověď MB 9 (6-16) remise deprese 3 (2-5) (50% redukce) deprese 8 (5-11) remise

42 NNT antipsychotik (Cochrain Review) 3 (2-5) pro 40% redukci BPRS Quetiapin (nelze hodnotit pro vysoký drop out: Que 53% a Plc 61% v 12 RCT) Aripiprazol NNT 5 (4-8) proti Plc, nebyl rozdíl proti FGA Risperidon a olanzapin srovnatelně účinné (rozdíly pouze v komerčních studiích, rozdíly v n.ú.) Zotepin NNT 3 (2-6) pro 20% redukci BPRS proti Plc

43 CATIE Nelze považovat za špatnou praxi volba perfenazinu při rozumném dávkování. Je-li hlavním parametrem účinnost a riziko váhového přírůstku a negativního ovlivnění metabolismu je nízké, volte olanzapin Clozapin je masivně podužívaný. Myslete na něj u pacientů s perzistujícími příznaky. Volte quetiapin, byl-li již pacient léčen jinak a konvenční terapie selhala Volte ziprazidon je-li u pacienta vysoké riziko váhového přírůstku nebo negativního ovlivnění metabolismu Volte risperidon jako kompromis. Lieberman, 2006

44 Negativní příznaky Jaký preparát použít u pacienta s predominantními negativními příznaky? RCT obvykle u těchto pacientů chybí

45 Amisulpirid 7 DB RCT 4 AMI vs PLC, 3 AMI vs FGA ES 0,26 (NNT 7) proti PLC ES 0,08 (NNT 20) proti FGA Dávkování mg, efekt koreloval s délkou trvání negativních příznaků Clozapin 3DB, 6 NB Neprokázal účinek na primární negativní příznaky Pro ostatní AP neexistují přímé důkazy pro tuto skupinu pacientů

46 Doporučení Nízká dávka amisulpiridu jako 1.volba Aripiprazol a olanzapin jako 2.volba Clozapin není doporučen, neprokázal účinek u přetrvávajících negativních příznaků SSRI a NaSSA lze použít jako doplňkovou léčbu při rezistenci na předchozí postupy NMDA agoniste jsou ve fázi testování Doplnit psychosociální intervence, byť přímý důkaz o efektu chybí