Klinický případ. Maligní lymfom u psa. Nacionále. Klinické vyšetření. Anamnéza. Pes Maďarský ohař. 7 let Fíbí 23 kg

Transkript

1 Maligní lymfom u psa Multimediální databáze případových studií a jejich prezentace ve výuce veterinárního lékařství Autorský kolektiv: MVDr. Petra Borská, Ph.D. MVDr. Martin Faldyna, Ph.D. MVDr. Petr Fictum, Ph.D. MVDr. Roman Husník, Ph.D. MVDr. Katarína Irová MVDr. Naděžda Kružíková Tento projekt je spolufinancován n Evropským m sociáln lním m fondem a státn tním m rozpočtem České republiky. Klinický případ Pes Maďarský ohař 7 let Fíbí 23 kg Nacionále Anamnéza 7/2010 unavitelnost 8/2010 zduření MŽ, hubnutí 9/2010 zvětšení MU - na jiném pracovišti biopsie, HT, BCH, RTG, USG - do výsledků prednison 1 mg/kg/den 10/2010 VFU Klinické vyšetření Chování a vědomí normální T 38,8 C, TF 88, DF 32 Sliznice růžové, CRT do 2s Generalizovaná periferní lymfadenopatie KVS a RS bpn Abdomen hůře prohmatný, lymfadenopatie

2 Lnn. inguinales superficiales (lnn. mammarii) Lnn. poplitei superficiales Diagnostický plán HT BCH RTG hrudníku USG abdomenu Cytologické, ev. histopatologické vyš. MU Hematologické vyšetření Parametr Hodnota Ref. rozmezí Hemoglobin (g/l) Hematokrit (l/l) 0,38 0,4-0,55 Erytrocyty (10 12 /l) 5,43 5,5-8,5 Leukocyty (10 9 /l) 12, tyčky (10 9 /l) 0, ,3 -segmenty (10 9 /l) 9, ,5 -lymfocyty (10 9 /l) 0, ,8 -monocyty (10 9 /l) 0,976 0,15-1,35 -eosinofily (10 9 /l) 0,366 0,1-0,75 Trombocyty (10 9 /l) Biochemické vyšetření Parametr Hodnota Ref. rozmezí Celková bílkovina (g/l) 64, Albumin (g/l) Bilirubin (µmol/l) 5,7 0-7 Kreatinin (µmol/l) 71, Močovina (mmol/l) 5,9 2,5-7 Glukóza (mmol/l) 5,5 3,9-6,1 ALP (µkat/l) 2,01 0,1-1,5 ALT (µkat/l) 0,7 0-1 LDH (µkat/l) 1,91 0,8-1,5 Ca (mmol/l) 2,54 2,2-3 Rentgenologické vyšetření Sternální lymfadenopatie

3 Rentgenologické vyšetření Kulovitá srdeční silueta, VHS 11,5 Ultrasonografické vyšetření Mnohočetná hypoechogenní ložiska ve slezině Zvětšené lnn. iliaci mediales, lnn. lumbales aortici, ln. gastricus Cytologické vyšetření - tenkojehelná neaspirační biopsie Tru-cut biopsie Centroblast Centroblastický lymfom (? steroidy) Histopatologické vyšetření Diagnóza Maligní lymfom Klinické stadium/substadium IV B - nehodnotitelné vzorky STEROIDY!!! Anatomická lokalizace Histologický podtyp Imunofenotyp multicentrická forma high-grade susp. centroblastický nelze stanovit steroidy!! B?

4 Klinické stadium KLINICKÉ STADIUM I 1 MU/ lymfat. tkáň v 1 orgánu (kromě KD) II 2 nebo více MU v 1 oblasti regionálně (±tonsily) III Více MU/generalizované postižení MU IV V Játra a/nebo slezina (±stadium III) Postižení KD SUBSTADIUM a bez systémových příznaků b se systémovými příznaky Chemoterapie Bez terapie Terapie *monoterapie - doxorubicin *kombinovaný CHT protokol ( CHOP ) - vinkristin - cyklofosfamid - doxorubicin - prednison - L-asparagináza 2 mg/kg/den Kardiologické vyšetření EKG Sinusová arytmie AV blokáda 1. st. Zvětšené LA a LK normální nález/dcm Echokardiografie DCM (FS 23 %) insuficience mitrální a pulmonální chlopně Terapie spironolakton 1 mg/kg 1xd enap 0,3 mg/kg 1xd l-karnitin 1,5 g 2xd UW- Madison protokol: 6 měs. modif. verze 1 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV Garrett et al, Asparagináza 400 IU/kg, IM 2 mg/kg, PO SID Cyklofosfamid 250 mg/m 2, IV 1,5 mg/kg, PO SID 3 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 1 mg/kg, PO SID 4 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 0,5 mg/kg, PO SID 6 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 7 Cyklofosfamid 250 mg/m 2, IV 8 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 9 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 11 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 13 Cyklofosfamid 250 mg/m 2,IV 15 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 17 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 19 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 21 Cyklofosfamid 250 mg/m 2,IV 23 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 25 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV Podpůrná léčba Famotidin 1 mg/kg 1xd p.o. Maropitant 1 mg/kg 1xd nebo metoklopramid 0,5 mg/kg 3xd s.c. Omega 3 NMK β-glukany, inositol/ip6 n/d Hill s p.o. Chemoterapie - výpočet dávky cytostatika 23kg = 0,817 m 2 DOXORUBICIN 30 mg/m 2 24,5 mg VINKRISTIN 0,6 mg/m 2 0,49 mg

5 Výpočet povrchu těla psa Aplikace doxorubicinu Dexrazoxan: ve 200 ml H 1/1 (10x doxo, během 15 minut) minut pauza Doxorubicin: 1-h infuze Toxicita chemoterapie GI toxicita Myelosuprese Kardiotoxicita SHC Alergická reakce Hematologické vyšetření 2. týden CHT Parametr Hodnota Ref. rozmezí Před CHT 2. týden CHT Hemoglobin (g/l) Hematokrit (l/l) 0,38 0,37 0,4-0,55 Erytrocyty (10 12 /l) 5,43 5,35 5,5-8,5 Leukocyty (10 9 /l) 12,2 4, tyčky (10 9 /l) 0, ,3 -segmenty (10 9 /l) 9,882 2, ,5 -lymfocyty (10 9 /l) 0,854 2, ,8 Trombocyty (10 9 /l) Prognóza UW-M protokol 13 měsíců NEGATIVA předléčba kortikoidy! klin. st. IV b 1. kompletní remise 356 dní POZITIVA fena nepřítomnost hyperca 2+ B-fenotyp??? V době stanovení DG V 1. kompletní remisi

6 Fíbí 1. relaps aktivní, plave, běhá několik dní výtok z MŽ pravidelná kontrola na VFU Imunofenotypizace B-maligní lymfom Fíbí 1. relaps 1 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 2 mg/kg, PO SID 2 Cyklofosfamid 250 mg/m 2, IV 1,5 mg/kg, PO SID 3 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 1 mg/kg, PO SID 4 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 0,5 mg/kg, PO SID 6 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 7 Cyklofosfamid 250 mg/m 2, IV 8 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 9 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 11 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 13 Cyklofosfamid 250 mg/m 2,IV 15 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 17 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 19 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 21 Cyklofosfamid 250 mg/m 2,IV 23 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 25 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV Reindukce úvodního CHT protokolu Co bude při 2. relapsu? Rescue protokoly: 1. Lomustin (CCNU) mg/m 2 2. Lomustin + prednison + L-asparagináza 3. DMAC - dexamethason - melfalan - aktinomycin-d - cytosinarabinosid.... Závěrem Vždy určit DIAGNÓZU Vždy určit STAGE Děkuji za pozornost Vyslovit PROGNÓZU onemocnění Diskutovat s majiteli všechny TH možnosti Nepoužívat neuváženě kortikoidy!!!